MISC-COVID EN PEDIATRIA EXPOSITOR: LLONTOP SERNAQUE ALI INTRODUCCION El primer informe del síndrome respiratorio agudo severo coronavirus-2 (SARS-CoV-2) provino de Wuhan, China, en noviembre de 2019. En abril de 2020, Verdoni et al. informó un aumento de 30 veces en la incidencia de KD de Bérgamo, Italia, desde el inicio de esta pandemia. También ha habido un aumento notable en la incidencia de la 'enfermedad similar a Kawasaki' en asociación con la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Se informo que la exposición de los niños al SARS-CoV-2 provoca el desarrollo del denominado síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C) en algunos de ellos. MIS-C y KD, s difieren en varias características clínicas. Las complicaciones gastrointestinales, el shock y la coagulopatía son más comunes en pacientes con MIS-C, pero son inusuales en la KD clásica. EPIDEMIOLOGIA La KD clásica es común en los países del noreste de Asia, mientras que la MIS-C se ha informado con mayor frecuencia en pacientes de etnia africana, hispana o latina. KD es común en niños menores de 5 años, mientras que MIS-C es más común en niños mayores. MIS-C se ha informado con mayor frecuencia después de 2 semanas de infección por SARS-CoV-2. Durante los primeros días de la pandemia de COVID-19, se sugirió que los niños no son susceptibles a la infección por COVID-19. Sin embargo, durante el curso de la pandemia en curso, ha quedado claro que los niños también pueden contraer la infección por COVID-19, aunque con mucha menos frecuencia. Kabeerdoss, Jayakanthan et al. “COVID-19 grave, síndrome inflamatorio multisistémico en niños y enfermedad de Kawasaki: mecanismos inmunológicos, manifestaciones clínicas y manejo”. Reumatología internacional vol. 41,1 (2021): 19-32. doi:10.1007/s00296-020-04749-4 FISIOPATOLOGIA Se ha informado que los niños con infección leve por COVID tienen un mayor número de células B productoras de IgG, así como niveles más bajos de reactivos de fase aguda, como la proteína C reactiva (PCR) y la IL-6 . La linfocitopenia, por otro lado, es más común en pacientes adultos con infección grave por COVID-19 en comparación con los niños . Los niños con neumonía en el contexto de COVID-19 tienen niveles bajos de IgA sérica y células T reguladoras (CD4 + CD25 +).Por lo tanto, esto puede sugerir que la IgA sérica amortiguada y la disminución de las células T reguladoras circulantes contribuyen a la respuesta inmunitaria alterada contra el SARS-CoV-2. FISIOPATOLOGIA Proteina S. ACE2 TMPRSS2 IgA CEL T Comparación de alteraciones inmunitarias entre COVID-19 pediátrico y adulto Parámetro COVID-19 pediátrico Adulto COVID-19 expresión ACE2 Niveles bajos Niveles altos Interferón tipo I Rápidamente elevado tras la infección Respuesta tardía linfocitos Conteos normales o altos Disminuido Células T citotóxicas Niveles normales o altos Disminuido Anticuerpos anti-SARS-CoV-2 títulos altos Títulos relativamente bajos Infiltración de neutrófilos Bajo Elevado Tormenta de citocinas No es común Visto en pacientes con enfermedad moderada y grave Citoquinas antiinflamatorias y células T reguladoras Elevado Bajo Enfermedad severa 1% 10-20% CLINICA La fiebre es una característica universal en pacientes con MIS-C. Otros hallazgos clínicos asociados incluyen manifestaciones cutáneas, síntomas abdominales y colapso cardiovascular. La inestabilidad hemodinámica está presente en el 60-80% de los pacientes. Las manifestaciones gastrointestinales son muy comunes e incluyen dolor abdominal, diarrea y vómitos. Las características neurológicas (por ejemplo, dolor de cabeza, signos meníngeos y alteración del sensorio) también son comunes. Tambien se evidencia trastornos de la coagulación. CRITERIOS CLINICOS POR WHITAKER I. Fiebre persistente y marcadores inflamatorios elevados: Estos pacientes no tenían características de disfunción orgánica, KD o síndrome de shock tóxico (TSS) II. Fiebre junto con colapso cardiovascular y biomarcadores cardíacos elevados: Estos pacientes tenían manifestaciones cardíacas predominantes que incluían disfunción ventricular izquierda y arritmias. La troponina cardíaca y el pro-BNP estaban significativamente elevados en estos pacientes III Pacientes que se presentan como síndrome de shock KD o KD (KDSS): Estos pacientes cumplieron con los criterios de diagnóstico de la American Heart Association para KD Características clínicas de 58 niños con síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente al SARS-CoV2.Whittaker, PIMS-TS Study Group y EUCLIDS y PERFORM Consortia. JAMA. 21 de julio de 2020; 324(3):259-269. CLINICA Características MIS-C Edad de presentación Por lo general, en niños de 8 a 10 años KD TSS Por lo general, en niños menores de 5 años (un poco mayores en KDSS) Diferencia de género hombre > mujer hombre > mujer Etnia afectada Hispano/Latino/Afroa asiático del este mericano > Blanco Fiebre Regalo Regalo Signos cutáneos Similar a KD pero Signos típicos rango completo de observados en la espectro visto en < mayoría de los 50% pacientes Generalmente en niños mayores de 10 años linfadenopatía Inestabilidad hemodinámica y soporte en UCI Menos común Generalmente presente No es común Inestabilidad hemodinámica presente en casi todos los pacientes Más común Menos del 5% de los pacientes tienen KDSS Hombre < mujer No se conoce variación étnica Regalo Por lo general, eritrodermia y petequias COVID-19 grave en niños sin MIS-C Generalmente en adolescentes COVID-19 grave en adultos Tasas de mortalidad más altas en la edad avanzada hombre = mujer Ninguna diferencia hombre > mujer Ninguna diferencia Regalo Generalmente ausente; en raras ocasiones, se han informado lesiones similares a sabañones en los dedos de los pies (dedos de los pies COVID) en adolescentes No conocida Visto en pacientes con disfunción multiorgánica Regalo Acroisquemia en dedos de manos y pies, cianosis, ampollas cutáneas, gangrena seca y erupción maculopapular Menos común 5-12% de todos los casos Complicaciones cardiovasculares La disfunción cardíaca se observa en la presentación; la miocarditis y la pericarditis graves son más comunes; Las CAA suelen estar restringidas a dilataciones leves y aneurismas de pequeño tamaño. La miocarditis sintomática no es común; se observan dilatación de la arteria coronaria y aneurismas Manifestaciones predominantes Las manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal, diarrea) son prominentes y están presentes en > 80% de los pacientes; algunos presentan abdomen quirúrgico agudo Los síntomas Erupción, hipotensión gastrointestinales generalmente no son prominentes. Marcadores inflamatorios Niveles marcadamente La leucocitosis aumentados de marcadores neutrofílica es inflamatorios en comparación habitual. con la KD clásica; linfopenia común; la tormenta de citoquinas es más severa; niveles extremadamente altos de NT-proBNP, troponinas y D -dímeros La leucocitosis neutrofílica es habitual. Se puede observar linfopenia y neutropenia en 1/3 los de pacientes; sin embargo, también se puede observar un aumento en el recuento de linfocitos. Se elevan los marcadores inflamatorios; la linfopenia es común Disfunción de órganos Disfunción multiorgánica observada La afectación renal y del SNC es común. SDRA; MAS, shock son comunes El SDRA, la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal, el daño hepático, el shock y la falla multiorgánica son comunes. La disfunción multiorgánica no es común La disfunción miocárdica, las CAA y la regurgitación valvular generalmente no se observan. La disfunción miocárdica, las CAA y la regurgitación valvular generalmente no se observan. Se informa disfunción miocárdica, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias y eventos tromboembólicos venosos Puede haber tos, Tos, dificultad dificultad respiratoria; los respiratoria es común síntomas gastrointestinales son menos comunes LABORATORIO Los estudios de laboratorio de referencia deben incluir hemogramas completos, pruebas de función hepática, pruebas de función renal y un ensayo de marcadores inflamatorios. La mayoría de los pacientes con MIS-C parecen tener un estado hiperinflamatorio que se manifiesta como leucocitosis neutrofílica, tasas de sedimentación globular elevadas, hiponatremia, hipertrigliceridemia, niveles elevados de PCR, procalcitonina, dímero D y ferritina sérica. Los pacientes con MIS-C suelen tener recuentos de plaquetas más bajos y niveles de ferritina más altos en comparación con los pacientes con KD. También se deben analizar los biomarcadores cardíacos, incluidos NT-pro-BNP y troponinas. Tanto el NT-pro-BNP como los niveles de troponina cardíaca son extremadamente altos en pacientes con MIS-C en comparación con KD .W Se debe realizar una ecocardiografía 2D para la identificación de miocarditis, pericarditis, anomalías valvulares y CAA. TRATAMIENTO el American College of Rheumatology (ACR) ha publicado directrices para el tratamiento de MIS-C: Ha recomendado el uso de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y/o corticosteroides en dosis altas como terapia de primera línea en estos pacientes. Aproximadamente el 30-80 % de los pacientes no responden a la IgIV sola y pueden requerir una terapia inmunomoduladora complementaria para controlar la inflamación. Se ha encontrado que la metilprednisolona en pulsos intravenosos (10 a 30 mg/kg/día durante 3 a 7 días seguidos de una disminución gradual de la prednisolona oral) es útil. Otras modalidades terapéuticas que se han utilizado en estos pacientes incluyen una segunda dosis de IgIV, anakinra, tocilizumab e infliximab TRATAMIENTO SEGÚN LA GUIA CHILENA 2021 PARA MISC. Protocolo de sospecha diagnóstica y manejo del Síndrome Inflamatorio Multisistémico (SIMCOVID-19) en niños, niñas, adolescentes y jóvenes. CHILE 2021
