FORMATO SOLICITUD DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL - PILOTO

Número único de Noticia Criminal
000 1 4 2 4 0 2 0 2 1 4 5 7
Radicado Interno
Entidad
1 1 0 0 1 6 0 0 0 0 9 6 2 0 2 1 0 0 0 0 1
Dpto
Municipio
Entidad
Unidad Receptora
Año
Consecutivo
amento
SOLICITUD DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL FPJ- 39
Este formato será diligenciado por Policía Judicial exclusivamente para la valoración
de las víctimas
Departamento
Cundinamarca Municipio Bogotá
Fecha 2021 01
01 Hora 11.00 am
Artículo
Conducta punible
1. Homicidio Culposo
109
Señores
Instituto Nacional de
Medicina legal
Centro Médico
x
Hospital
Simón Bolívar
Cuál:
De conformidad con la ley procesal penal, se solicita valoración médico legal a:
Nombres y Apellidos
Pedro Pablo Escobar Gaviria
Dirección
Carrera 23 #12F - 2
Barrio
Antonio Nariño
Identificación
266432001
Municipio
Bogotá
Edad
32
Teléfono
3132234561
Aspectos a Valorar (señale con una X)
x
Lesiones Personales: Descripción de aquellas, instrumento c o n e l q u e f u e r o n c a u s a d a s ,
determinación de la incapacidad y secuelas que se generen. Si se sugieren exámenes específicos y
demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial.
Se anexa resumen o copia de Historia Clínica S I (x) NO ()
Presunta responsabilidad médica: SI () NO (x) (anexar cuestionario)
Examen Sexológico Forense: Exam en sexo lóg ico, desc r ipción de h al la zg os y
r ecolecció n de e vid encias. Determinar lesiones personales, situación clínica de embriaguez. Si
se sugieren exámenes específicos y demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial
x
Valoración de Embriaguez u otras sustancias. Descripción del estado de la persona si se encuentra
bajo influjo de bebida embriagante o de droga o sustancia que produzca dependencia física o síquica,
Grado de la misma, exploración practicada. Si se sugieren exámenes específicos y demás que
considere importante, indíquelo en su informe pericial
Alcoholemia:
SI (x) NO ()
Otras sustancias: SI (x) NO () Cuáles: Sustancias Alucinógenas.
Obtención de muestras para perfil genético con fines de identificación
x
Determinación de e dad clínica: Características de la persona, exploración física y odontológica. Si
se sugieren exámenes específicos y demás que considere importante, indíquelo en su informe pericial
Versión: 01
Aprobación: 2018-09-06 CPJ
Publicación: 2018-12-27
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Otro: ¿Cuál? ________________________________________________________________
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Así mismo, se solicita se haga la recolección, aseguramiento, registro y documentación de
evidencia física, biológica o elementos materiales probatorios relevantes para la investigación y se
determine la necesidad de realizar valoraciones, exámenes o tratamiento especial a la víctima.
Dejar constancia y anexar el acta de consentimiento informado.
Entidad solicitante: Policía Judicial.
Unidad
Investigación criminal
Dirección Cll 86 # 53ª - 32
Departamento Cundinamarca
Nombre
Ginna Paola Solano Buitrago
Correo electrónico [email protected]
Firma de quien recibe
Nombre y apellidos
Identificación
Teléfono
Cargo
Fecha y hora
Correo electrónico
Despacho
Teléfono
Municipio
Cargo
Firma
3
3237645644
Bogotá
Investigadora
Andrea Alejandra Urrego Gil.
1006824479
3102373059
Fiscal
02/ 01/2021 a las 9:00 am
[email protected]
El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.
Versión: 01
Aprobación: 2018-09-06 CPJ
Publicación: 2018-12-27
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