● ● CÁP 23: NEOPLASIAS PROSTÁTICAS La próstata es el órgano masculino más afectado en neoplasias benignas y malignas Anatomía zonal: -Periférica 70%---Carcinomas prostáticos 60-70% -Central 25% -Transición 5%---Hiperplasia prostática benigna HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA ● Tumor benigno más común en hombres ● Incidencia relacionada con la edad, riesgo desde los 40 años, > en 80 años ● Síntomas de obstrucción prostática relacionada con la edad, desde 55 años ● Factores de riesgo: -Predisposición genética, hasta en un 50%, son AD, 4 veces más con familiares de 1° grado -Raza: negros ● Etiología: multifactorial y de control endocrino -Castración: regresión -Testosterona y estrógenos: >riesgo (envejecimiento causa su aumento) -5alfa reductasa: >riesgo ● Integrada por elementos estrómicos y epiteliales -Estroma: colágeno + músculo liso. Alfa-bloqueadores: músculo liso -Epitelio: inhibidores de 5alfa-reductasa ● Se desarrolla en la zona de transición, proceso hiperplásico=aumento de cantidad de células (crecimiento nodular tanto de estroma como epitelio) ● Conforme crece, comprime las zonas externas de la próstata, formando la cápsula quirúrgica, que separa la zona de transición de la periférica y sirve como plano de división para enucleación abierta en prostatectomías abiertas simples ● 3 lóbulos: mediano y 2 laterales. El mediano no se palpa ● Fisiopatología: -Componente obstructor de próstata 1) Obstrucción mecánica: conforme crece comprime la luz uretral o cuello vejiga= >resistencia en la salida orina de vejiga 2) Obstrucción dinámica: explica los síntomas que presenta el px. El estoma además de tener colágeno y músculo liso, tiene abundante inervación adrenérgica, por tanto, la estimulación autonómica produce un aumento del tono en la uretra prostática, reducida por alfa-bloqueadores y también la resistencia a la salida -Respuesta de vejiga ante aumento de la resistencia en salida chorro: produce micción irritable= por la hipertrofia e hiperplasia del detrusor (trabeculación, herniación y divertículos falsos por solo tener mucosa y serosa) + depósito de colágeno (principal causa de la reducción función vejiga) ● Síntomas -Obstrucción: dificultad para iniciar micción, reducción fuerza y calibre chorro, sensación de vaciado incompleto vejiga, doble vaciado antes 2h de micción previa, esfuerzo al orinar, goteo posterior tras micción -Irritación: polaquiuria, tenesmo vesical, nicturia -IPSS: única herramienta más importante para evaluar a los px. Califica 7 elementos con una escala del 0-5=0-35 puntos. De la mano con los antecedentes 1) 0-7: LEVE ● ● ● ● ● ● ● 2) 8-19: MODERADO 3) 20-35: GRAVE Signos: exploración física + DRE/examen rectal digital + exploración neurológica. Tamaño, consistencia= agrandamiento liso, suave, elástico. Induración indica posibilidad de cáncer (hacer APS, ecografía transrectal/TRUS y biopsia Laboratorio: EGO (excluir infección o hematuria) + creatinina sérica (evaluar función renal, 10% hay insuficiencia renal y prostatismo). Px con insuficiencia renal están en >riesgo de desarrollar complicaciones tras cx. PSA opcional Imagenología: TRUS- determina tamaño Cistoscopia: ayuda a elegir el método qx, y descartar otras patologías según los síntomas Otras: -Cistometrografías y perfil urodinámicos: sospecha de enf neurológica o mala respuesta a cx -Medición velocidad chorro, determinación orina residual posmiccional, flujo de presión Dx diferencial: estenosis uretral, constricción cuello vesical, cálculos vesicales o CaP, ITU, carcinoma vejiga, vejiga neurogénica Tto: -Síntomas leves 0-7: espera atenta o vigilante -Alfa bloqueadores: la próstata y base vejiga tienen alfa1-adrenorreceptores, mostrando próstata una respuesta contractil ante agonistas (mediado por alfa1a receptores). Acción prolongada=1 vez al día -Alfa bloqueadores no selectivos: 1) Fenoxibenzamina 10mg 2 por día -Alfa1 bloqueadores de corta acción 1) Prazosina 2mg 2 por día -Alfa1-receptores de acción prolongada 1) Terazosina: 1mg al día por 3 días, luego 2mg al día por 11 días y luego 5mg/día, máx 10mg/día 2) Doxazosina: 1mg al día por 7 dias, luego 2mg por 7 días hasta 4mg/día, máx 8mg/día Con efectos de hipotensión ortostática, mareo, cansancio, eyaculación retrógrada, rinitis, cefalea -Alfa1a-receptores: producen menos efectos secundarios sistémicos, sobretodo cardiovasculares, pero sí eyaculación retrógrada 1) Tamsulosina 0.4 o 0.8 mg/día 2) Alfuzosina 10mg/día 3) Silodosina 8mg/día -Inhibidores de 5alfa-reductasa: 1) Finasterida: bloquea la conversión de testosterona en dihidrotestosterona. afecta el componente epitelial= reducción del tamaño. Por 6 meses. Produce disminución libido, menor volumen eyaculado e impotencia, reduce PSA. 5mg/día 2) Dutasterida: inhibe las isoenzimas de 5alfa-reductasa, reduce PSA y volumen prostático total. Produce disfunción erectil, libido disminuido, ginecomastia, trastornos de eyaculación. 0.5mg/dia -Tratamiento de combinación: dixazosina y finasterida ● -Fitoterapia: uso de plantas o extractos naturales medicinales. 1) Serenoa repens 320mg/día (palma enana americana o saw palmetto) Tratamiento quirúrgico: -Resección transuretral de la próstata/TRUP: riesgo de eyaculación retrógrada 70%, impotencia e incontinencia. Sx de TUR (por estado hipervolémico e hipoNa): náusea, vómito, confusión, hipotensión, bradicardia, alt visuales, >riesgo con tiempo de resección >90min en hombres de edad avanzada, tto con diuresis y administración solución salina hipertónica. -Incisión transuretral de la próstata: menor eyaculación retrógrada -Vaporización transuretral de la próstata/TUVP: técnica de ablación para quitar el tejido obstructor con ND:YAG y KTP. Mayores síntomas de micción irritable -Enucleación de la próstata con láser de holmio/HOLEP: disección anatómica entre zona central y periférica, proporciona el defecto más grande y mayor durabilidad -Prostatectomía simple/subtotal: enucleación abierta si próstata es muy grande >100g o divertículo/cálculo vesical grande. Por método suprapúbico+ o retropúbico -Termoterapia transuretral con microondas: hipertermia CARCINOMA DE PRÓSTATA ● Cáncer no cutáneo más común en hombres ● Mueren con mayor frecuencia por enfermedades cardiovasculares ● Su prevalencia e incidencia aumenta con la edad ● Factores de riesgo: edad, raza negra, antecedentes familiares positivos y la edad de inicio, dieta rica en grasa y de origen animal, obesidad, vitamina D y Ca (licopeno, selenio, omega 3 y vitamina E son protectores), vasectomía ● Patología: ->95% son adenocarcinomas -5% restante puede surgir de células estrómicas, epiteliales o ectópicas. -Las variantes epiteliales son endometrioides, mucinosas, en signo de anillo, quísticas adenoides, adenopavimentosas, de células pavimentosas, de células de transición, neuroendocrinas y comedocarcinomas. -Las variantes no epiteliales son rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, osteosarcoma, angiosarcoma, carcinosarcoma, linfoma canceroso y neoplasias metastásicos ● Características citológicas: núcleo hipercromático y agrandado, nucleolo prominente, citoplasma abundante y teñido de azul/basófilo. Capa de células basales ausente ● Dx: inmunohistoquímica de queratina de alto peso molecular ya que tiñe las células basales las cuales están ausentes en la tinción del cáncer. ● Lesiones precursoras: -Neoplasia prostática intraepitelial/PIN -Proliferación atípica de células acinares pequeñas/ASAP++ ● 60-70% de este se da en la zona periférica, 10-20% en transición y 5-10% central ● Penetración de la cápsula prostática, invasión de vesículas seminales, invasión de trígono (obstrucción), afectación rectal, metástasis linfática del obturador e ilíacas externas ● Huesos de cabeza y tronco son los sitios más comunes de metástasis distantes. Siendo la espina lumbar la más afectada. Las lesiones óseas son osteoblásticas. Si afecta huesos largos lleva a fracturas patológicas, o metástasis en vértebras causa ● ● ● ● ● ● ● compresión médula, metástasis en vísceras más en pulmón, hígado y glándulas suprarrenales. Metástasis craneal lleva afectación SNC Biopatología y genética molecular: -Anormalidades en 8p, 10q, 11q, 131, 16q, 17p, 18q. Pérdida en 8p23.2 y ganancia en 11q13.1=progresión cáncer -Inflamación está relacionada. RNASEL y MSR1 genes con susceptibilidad. Lesiones atróficas proliferativas inflamatorias son precursoras -ERG y EtV1 son factores de transcripción sobreexpresados por la fusión con TMPRSS2. Mutaciones BRCA1/2 - 8q, 3p, 7p/q, 9q, 10q, 11q, 17q y 22q como genes que albergan posible predisposición en quienes tienen antecedentes familiares Síntomas: en etapa temprana son asintomáticos, la presencia de síntomas sugiere avance o metástasis. Micción obstruida o irritante por el crecimiento del tumor o su extensión, osteodinia por metástasis en hueso, síntoma de compresión de médula (parestesia y debilidad en extremidades inferiores) por metástasis en columna, incontinencia urinaria o fecal Signos: exploración física + DRE anormal= induración o nodularidad. Linfoedema en extremidades inferiores, debilidad y espasticidad de extremidades inferiores, reflejo bulbo cavernoso hiperrefléxico Laboratorio: azoemia (obstrucción bilateral), anemia (metástasis), fosfatasa alcalina elevada (metástasis ósea), fosfatasa ácida elevada PSA elevado: -PSA se usa como herramienta diagnóstica/detección y como medio de estratificación de riesgo. Normal <=4ng/ml, positivo=4-10 ng/ml. Cuanto más elevado mayor es el riesgo de cáncer. Inhibidores de 5alfa-reductasa y obesidad lo disminuyen -Cinética PSA/PSAV: velocidad de cambio del PSA sérico y PSADT es el tiempo de duplicación de PSA. En cáncer hay un aumento más rápido en la elevación de PSA y por tanto mayor riesgo (ojo que también en prostatitis) -Densidad de PSA: relación de PSA y volumen glandular. >0.1-0.15 -Formas moleculares de PSA: 90% de PSA está unido a alfa1-antiquimiotripsina, es decir, tienen <% de PSA libre (<25%) -PCA3/antígeno 3 de cáncer de próstata: se expresa en exceso, predice la presencia de cáncer al hacer biopsia Diagnóstico y evaluación: -Biopsia de próstata: bajo guía de TRUS a través de la zona periférica, tomando 6 o >10 muestras por la línea parasagital, mediante anestesia local y profilaxis con fluoroquinolona. Se puede presentar hematospermia, rectorragia y hematuria, riesgo de septicemia. -Graduación y estadificación: escala de gleason basada en el aspecto microscópico de su arquitectura. Grado primario al patrón más frecuente + grado secundario al 2° patrón más frecuente. 2-4= diferenciación adecuada, 5-7=diferenciación moderada y 8-10=diferenciación deficiente. 3=grado bajo, 4=grado intermedio y 5= grado alto Imagenología: -TRUS. guía las biopsias, ayuda en la estadificación local mejor que DRE. Lesión hipoecoica en zona periférica, hipervascularidad con Doppler o ambas. Criterios para extensión extracapsular: abultamiento del contorno próstata o aspecto angulado del margen lateral ● ● ● Criterios para invasión vesículas seminales: bulto osterio en base vesícula o asimetría en la ecogenicidad vesícula en relación con áreas hipoecoicas próstata -Elastografía: tejido canceroso y benigno -MRI/RM endorrectal: mejora detección y estadificación, pero depende del operador y su experiencia. Bajos niveles de citrato y elevación colina y creatina. -Imagenología axial (TAC o RM): -Gammagrafía ósea: no usarla en px con bajo riesgo -Imagenología con anticuerpos: ProstaScint es anticuerpo para PSA ayuda e estadificación y exploración Evaluación de riesgo: -Variables críticas para la estratificación del riesgo: concentración PSA, puntaje Gleason, medida de volumen del tumor, etapa T clínica -Grupos de riesgo: 1)Bajo riesgo: PSA <10, Gleason <6, etapa T1 o T2a 2)Riesgo intermedio: PSA 10-20, Gleason 7 o etapa T2b 3)Alto riesgo: PSA >20, Gleason 8-10 o etapa T2c o T3a -Cuadros de búsqueda o nomogramas: modelos de regresión -Puntuación de CAPRA: combina exactitud de nomogramas con cálculo de riesgo. 0-2 bajo riesgo, 3-5 riesgo intermedio, 6-10 alto riesgo. Predice metástasis y mortalidad. Tiene exactitud. Indica el riesgo de recurrencia o progresión. Detección y quimioprevención: -Detección: PSA, DRE desde 40 o 50 años según los antecedentes -Quimioprevención: inhibidor 5alfa-reductasa=finasterida o dutasterida Tratamiento Cáncer localizado: 1) tumores de bajo: riesgo-vigilancia activa 2) bajo riesgo a intermedio: monoterapia local (cx o radiación) 3) alto riesgo: tto multimodal (radiación con tto hormonal o cx con radiación) -Espera atenta y vigilancia activa: riesgo de progresión relacionado con el grado de cáncer (en 2-6 es bajo). Seguimiento con DRE y PSA y biopsias guiadas por TRUS. Se tratan ante el 1° signo de progresión subclínica -Prostatectomía radical/RP: complicaciones de incontinencia e impotencia. Mediante laparoscopía (reduce hemorragia) extra o transperitoneal. Tras el procedimiento la PSA debe caer a concentraciones indetectables tras 6 semanas. Se hace también linfadenectomía ante metástasis ganglios. Seguido de radiación -Radioterapia: 6500-7000 cGy y privación de andrógenos -Radioterapia=braquirradioterapia: implantes/semillas de radioterapia temporales o permanentes. Privación de andrógenos antes para reducir la próstata -Criocirugía: congela la próstata para destrucción del tejido. Riesgo de disfunción eréctil -Tratamiento focal: tratar un solo tumor mientras se cuida la próstata y estructuras circundantes Cáncer recurrente -Revisión: PSA elevada tras cx o radioterapia -Tras prostatectomía radical: radioterapia, privación de andrógenos -Tras radioterapia: privación de andrógenos Metástasis -Tto endocrino inicial: testosterona (principal andrógeno en circulación, producida por células de Leydig en testículos) dentro de próstata se convierte en dihidrotestosterona (principal andrógeno intracelular) uniéndose a proteínas nucleares de manera que modula la transcripción. Por tanto privación de andrógenos es tto de elección aquí 1)Agonistas de LHRH: acetato de goserelina, pamoato de triptorelina, acetato de histrelina y acetato de leuprolida. En inyecciones mensuales o depósitos de 3-6 meses, o implante subcutáneo. Antagonistas de LHRH: evitan el fenómeno de llamarada relacionado con los agonistas, en donde la testosterona aumenta antes de caer. Degarelix 2) Estrógenos: inhiben el eje hipot-hipof. Riesgo cardiovascular. 3) Ketoconazol o abiraterona: en cáncer avanzado con compresión médula o CID. Inhiben la biosíntesis de andrógenos en todo el cuerpo (testículos y glándula suprarrenal y dentro de células tumorales) -Bloqueo completo de andrógenos= antagonista receptor de andrógenos (flutamida, bicalutamida o nilutamida) + agonistas LHRH o oquiectomía -Efectos sec: bochornos, anemia, pérdida libido y función sexual, reducción densidad mineral huesos, aumento peso y masa corporal, cambios cognitivos, aumentos de grasas del cuerpo -Suplementos de Ca y vitamina D, bifosfonatos: evitan pérdida ósea -Eritropoyetina recombinante: trata anemia -Acetato de medroxiprogesterona 300-400mg IM/mes: trata bochornos
