Caso clinico

CASO CLÍNICO
• Varón de 34 años que acude a urgencias por dolor abdominal difuso no irradiado en hemiabdomen superior
de 3-4 días de evolución, que no ha cedido a pesar de analgesia oral.
• Refiere hiporexia, náuseas, vómitos, sensación de plenitud. No hay alteración del ritmo deposicional. Heces
normales (no presenta melena ni rectorragia). No coluria ni acolia.
• Episodio anterior de proceso catarral hace 10-12 días. Pérdida de peso intencionada tras seguimiento de
dieta.
• Ingreso en 2014 por sospecha de obstrucción del intestino delgado; posterior diagnóstico de gastroenteritis
aguda. No refiere alergias medicamentosas hasta la fecha.
• Se le realizan las pruebas diagnósticas pertinentes y se lleva a cabo abordaje terapéutico.
• ANTECEDENTES
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Personales: fractura de 5º metacarpiano
Familiares: no conocidos.
• EXPLORACIÓN FÍSICA
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Signos vitales:
TA 153/84 mmHg
Tª 36ºc
FC: 111 ppm
O2: 98%
Exploración abdominal: Peristaltismo presente. Distendido, timpánico. Dolor difuso a la palpación. No signos de
irritación peritoneal. Murphy y Blumberg negativos.
Pruebas complementarias:
Analitica sanguinea: Leucocitos 9,200/mm3, Neutrofilos: 40.1% 3,700/mm3, Linfocitos: 48.3% 440/mm3, glucosa 121
mg/dl, PCR 1.45 mg/dl, amilasa normal, lipasa elevada, coagulación normal (salvo fibrinógeno 196 mg/dl), suero
ictérico (bilirrubina total estimada 2.23) y hemolizado.
DIAGNOSTICO PROBABLE:
• Pancreatitis aguda
• Colelitiasis
• ECO ABDOMINAL: hígado de tamaño normal con ecoestructuras dentro de la normalidad, con aumento de
la ecogenicidad y probable relación con esteatosis hepática. No se identifican lesiones focales en sus
porciones accesibles.Vesícula biliar alitiásica.Vía biliar intrahepática y extrahepática no dilatada. Porción de
páncreas visible de ecoestructura normal. Recto normal. No se visualiza líquido libre intraabdominal.
• RX TÓRAX PA Y LAT: sin alteración.
• RX ABDOMINAL simple, decúbito y bipedestación: normal
• TAC ABDOMINAL: la glándula pancreática muestra un parénquima homogéneo de tamaño normal, con
realce normal; pero con presencia de edematización de la grasa peripancreática y una pequeña colección mal
defina, no encapsulada en localización anterior y caudal al cuerpo pancreático.
• Sugiere proceso inflamatorio en relación con pancreatitis intersticial aguda (grada D de Balthazar). No se
reconoce otra localización de líquido libre abdominal. Presencia de pequeña adenopatía subcentrimétricas de
aspecto reactivo a nivel pancreático.
DIAGNOSTICO:
• Los resultados obtenidos tras la realización de las pruebas pertinentes confirman el diagnóstico de
pancreatitis intersticial aguda con edematización de grasa peripancreática y presencia de colección única
mal definida; así como hepatomegalia con esteatosis parcheada con granulomas calcificados puntiformes
hepáticos.
MANEJO:
• Se determina que el paciente debe ser ingresado en la unidad de
hospitalización de medicina interna para tratamiento con nolotil, paracetamol y
omeprazol IV.