Registro de
temperatura
AUTOEVALUACION DE SINTOMAS COVID-19
NOMBRE
RUT
FECHA
SINTOMAS (MARQUE CON UNA X)
SI
EDAD
NO
SINTOMAS (MARQUE CON UNA X)
¿Se siente afiebrado o ha tenido fiebre
¿Tiene escalofrios?
¿Ha presentado tos seca en la ultima semana?
¿Tiene dolor de cabera?
¿Tiene dificultad para respirar?
¿Tiene diarrea?
¿Tiene dolor toracico? (Pecho)
¿Siente una perdida brusca del olfato?
¿Tiene dolor de garganta al comer o tragar fluidos?
¿Siente una perdida brusca del gusto?
¿Tiene dolores musculares?
¿Ha estado en contacto con una persona con sintomas, caso sospechoso o
confirmado COVID-19
SI
NO
Declaro no tener alguno de los sintomas indicados anteriormente, declaro no ocultar informacion y en este momento sentirme apto para
trabajar. Estoy comprometido con mi salud y la salud de mis compañeros.
Si presunta alguno de los sintomas ya mencionados
DEBE AVISAR DE MANERA INMEDIATA A SU JEFATURA DIRECTA Y NO INGRESAR AL PROYECTO
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