Amnesia del Desarrollo

dificultades del aprendizaje y neurodesarrollo
Amnesia del desarrollo como secuela cognitiva focal
de patología neonatal
Anna Sans, Roser Colomé, Anna López-Sala, Cristina Boix, Jordi Muchart, Mónica Rebollo, Montse Guitet,
Laura Callejón-Póo, Jaume Campistol
Introducción. La amnesia del desarrollo es una entidad de reciente conocimiento que se presenta como secuela de eventos hipóxico-isquémicos en la etapa perinatal. Se trata de un déficit específico de la memoria episódica con mejor preservación de la memoria semántica y otros componentes de la memoria, como son la memoria inmediata y la de trabajo.
Se presenta en pacientes sin secuelas neurológicas aparentes, con un desarrollo psicomotor y una inteligencia general
normales. La amnesia del desarrollo se ha asociado a la afectación bilateral del hipocampo, evidente en algunos casos en
la resonancia magnética en forma de alteración de la señal y signos de atrofia, o bien disminución del tamaño del hipocampo en estudios volumétricos cerebrales.
Servicio de Neurología (A. Sans,
R. Colomé, A. López-Sala, C. Boix,
M. Guitet, L. Callejón-Póo,
J. Campistol); Servicio de
Radiodiagnóstico (J. Muchart,
M. Rebollo); Hospital Sant Joan
de Déu; Universitat de Barcelona.
Esplugues de Llobregat, Barcelona,
España.
Pacientes y métodos. Se presentan seis observaciones de amnesia del desarrollo, su cuadro clínico, exploración neuropsicológica y hallazgos de neuroimagen.
Correspondencia:
Dra. Anna Sans Fitó. Servicio de
Neurología. Hospital Sant Joan
de Déu. Pg. Sant Joan de Déu, 2.
E-08950 Esplugues de Llobregat
(Barcelona).
Resultados. Todos ellos muestran una alteración de la memoria episódica con preservación de la memoria semántica.
Presentan una inteligencia general normal y siguen una escolarización ordinaria con necesidades educativas especiales.
Conclusiones. Es necesario tener presente esta entidad en el seguimiento de los recién nacidos de riesgo por sus antecedentes perinatales e incluir la exploración de la memoria en el estudio neuropsicológico de estos sujetos. Por otra parte,
se señala la especificidad del cuadro clínico y del perfil neuropsicológico para el diagnóstico de la amnesia del desarrollo
aun en ausencia de lesiones del hipocampo en la resonancia magnética convencional.
E-mail:
[email protected]
Palabras clave. Amnesia del desarrollo. Exploración neuropsicológica. Hipocampo. Hipoxia-isquemia perinatal. Memoria
episódica. Memoria semántica.
Cómo citar este artículo:
Sans A, Colomé R, López-Sala A,
Boix C, Muchart J, Rebollo M, et
al. Amnesia del desarrollo como
secuela cognitiva focal de patología
neonatal. Rev Neurol 2011;
52 (Supl 1): S29-38.
Introducción
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) perinatal es una de las causas más frecuentes de secuelas
neurológicas, tanto en el recién nacido a término
como en el prematuro. Las secuelas más frecuentes
a largo plazo son los déficit motores (parálisis cerebral infantil), la epilepsia y los déficit cognitivos.
Entre estos últimos se ha prestado poca atención a
los déficit cognitivos focales, al considerar, por el
contrario, la discapacidad intelectual global como
la forma habitual de secuela [1]. El déficit cognitivo
no asociado a trastorno motor o epilepsia a me­
nudo no se considerada que pudiera atribuirse a la
EHI [2,3]. En 1997, y posteriormente en el año 2000,
Vargha-Khadem et al describieron bajo el término
‘amnesia del desarrollo’ (AD) a un grupo de pacientes con un nivel normal de inteligencia general y
que sufría un trastorno de la memoria, en especial
de la memoria episódica (ME) con preservación de
la semántica (MS), atribuible a patología hipóxicoisquémica neonatal [4,5]. La ME es aquella que se
refiere a la evocación de datos autobiográficos para
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acontecimientos acaecidos en un determinado contexto de lugar y tiempo [6,7]. Por MS se entiende la
adquisición, retención y utilización de conocimientos acerca del mundo en el sentido más amplio, es
decir, de hechos, conceptos y vocabulario aunque
no estén contextualizados en la experiencia individual. Este tipo de memoria está desprovista de referencias espaciales y temporales [8].
Con posterioridad, se han publicado otras observaciones con el mismo cuadro clínico también relacionadas con el antecedente de EHI neonatal [9,10].
El trastorno de la ME presente en los sujetos descritos se correlaciona, según los autores, con una
afectación específica y bilateral del hipocampo visible por la existencia de lesión o alteración cuantitativa en los estudios volumétricos con resonancia
magnética (RM) cerebral [4-5,9-10].
La codificación, almacenamiento y recuperación
de la información depende de una red de sistemas
interactivos que implican al lóbulo temporal y otras
estructuras corticales. El lóbulo temporal medial,
formado por el hipocampo, el parahipocampo y estructuras entorrinales, interviene en la consolida-
Aceptado tras revisión externa:
20.01.11.
© 2011 Revista de Neurología
S29
A. Sans, et al
Figura 1. Corte coronal del lóbulo temporal izquierdo. a) Hipocampo;
b) Parahipocampo.
a
b
ción de los recuerdos y su almacenamiento (Fig. 1).
El córtex prefrontal está implicado en la recuperación de la información. La memoria, por tanto, depende de la integridad de estas estructuras cerebrales [11-14].
El hipocampo es una estructura muy vulnerable
al daño en etapas precoces del desarrollo, y concretamente en el período pre y perinatal. Esta vulnerabilidad se ha relacionado con el metabolismo del
glutamato. La hipoxia-isquemia produce una liberación presináptica excesiva de glutamato. El glutamato tiene una gran afinidad por los receptores de
N-metil-D-aspartato, de los cuales existe una gran
cantidad en el hipocampo. La unión persistente del
glutamato a dichos receptores tiene un efecto citotóxico que conduce a la muerte neuronal [9]. En la
AD, en la que existe una inteligencia general preservada, se ha postulado que el grado de hipoxiaisquemia tal vez sea suficiente para producir un
daño selectivo en el hipocampo, pero no para ocasionar un daño cerebral más grave y generalizado
que provoque un déficit global de las funciones
cognitivas [4,5].
Las cinco observaciones de Gadian et al [5] presentaban de forma específica una alteración de la
ME con relativa preservación de la MS. La exploración neurológica mostraba únicamente torpeza y
descoordinación motriz, y uno de los pacientes padecía epilepsia. El desarrollo psicomotor fue normal y también la inteligencia general se situaba en
todos ellos dentro del rango de la normalidad.
Acudían a una escuela ordinaria y tenían un nivel
de conocimientos generales y de lectura en la me-
S30
dia o ligeramente inferiores al resto de alumnos.
En el estudio neuropsicológico presentaban todos
ellos una grave afectación de la ME con preservación de la MS. La preservación de la MS permite a
los niños con AD seguir el currículo académico de
la escuela ordinaria, aunque en algunos casos presentan dificultades significativas. La alteración de
la ME conlleva dificultades importantes para las
actividades cotidianas, pudiendo limitar la vida independiente.
La demostración de la afectación estructural del
hipocampo apoya que éste sea un área crítica para
el desarrollo de la ME y, en cambio, que estructuras
subyacentes al hipocampo (especialmente el para­
hipocampo) son fundamentales en la formación de
la MS [4].
Distintos autores apoyan esta disociación tanto
en el desarrollo como en las estructuras cerebrales
implicadas en la MS y ME [15-18]. Otros, como
Squire [13], defienden un modelo unitario en cuanto a que la ubicación de la ME y MS estaría sustentada por las mismas estructuras cerebrales, y defiende además que la ME es la única ruta de entrada
a la MS.
El objetivo de este artículo es presentar el cuadro
clínico, el perfil neuropsicológico y la repercusión
en los aprendizajes escolares de seis observaciones
de AD. En esta serie no se dispone de un estudio
volumétrico cerebral, que será el objetivo de un segundo trabajo.
Pacientes y métodos
Muestra
Observación 1
Paciente de 6 años de edad y sexo femenino que
consultó por dificultades escolares. Le costó el
aprendizaje de los colores y el nombre de las letras
y números. Le cuesta evocar los nombres y también
algunas palabras. A menudo contesta a las preguntas diciendo: ‘No me acuerdo’. Tiene dificultad para
retener la información y olvida algunas consignas,
de tal manera que a veces no sabe qué hacer en clase o en cualquier otro ámbito. Con frecuencia no
recuerda si ha almorzado. Acude a una escuela ordinaria con refuerzo escolar y extraescolar.
Antecedente de gestación gemelar con parto a
las 34 semanas de gestación. Peso: 1.810 g, Apgar:
4-8-9 y pH de la arteria umbilical: 6,96. A los 5 días
de vida presentó un cuadro compatible con enterocolitis necrotizante que requirió intervención quirúrgica con amplia resección intestinal. Recibió el
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Dificultades del aprendizaje y neurodesarrollo
alta a los 2 meses de edad. Desarrollo psicomotor y
exploración física neurológica normal.
Observación 2
Paciente de 7 años de edad y sexo masculino, que
consultó por dificultad en el aprendizaje. Nació por
parto vaginal, domiciliario, aparentemente sin incidencias. Ingresó al quinto día de vida por un cuadro
de onfalitis que evolucionó a una fascitis necrotizante, sepsis y fallo multiorgánico. Precisó oxigenación por membrana extracorpórea durante 8 días
con buena evolución posterior. El desarrollo psicomotor y del lenguaje fue normal.
Desde el inicio de la educación primaria presenta dificultad en la adquisición de la lectura y refieren acerca de él inquietud motriz y fácil distractibilidad. Requiere adaptación curricular individualizada (ACI) y refuerzo extraescolar. Los padres observan que se pierde en lugares nuevos; si se levanta
durante la comida, posteriormente no recuerda cuál
era su asiento, y se equivoca a menudo de puerta en
lugares a los que acude con frecuencia. Cuando juega al escondite, él mismo ha creado la estrategia de
apuntarse dónde se ha escondido para no repetir el
lugar. En la exploración neurológica no se observan
hallazgos significativos.
Observación 3
Paciente de 9 años de edad y sexo femenino, que
consultó por dificultades escolares. Antecedente de
parto por cesárea urgente por sufrimiento fetal secundario a rotura uterina materna. Apgar: 3-4. Depresión neurológica; precisó fármacos vasoactivos.
Ventilación mecánica durante 8 días. Recibió el alta
hospitalaria a los 14 días de vida con exploración
neurológica dentro de la normalidad. Presentó un
desarrollo psicomotor normal. Tuvo dificultad para
el aprendizaje desde la etapa preescolar. Los maestros la describen como muy tímida e insegura. A
menudo no presta atención. Se olvida con frecuencia del material que necesita; se esfuerza en ser ordenada y se apunta en un papel las cosas que necesita, pero luego no se acuerda de mirarlo. Cuando
le preguntan sobre actividades que ha realizado
tiende a contestar: ‘No me acuerdo’. A menudo no
recuerda lo que ha comido; le cuesta saber la fecha
y cuándo debe entregar los trabajos. Utiliza mucho
una agenda donde lo apunta todo. Acude a una escuela ordinaria con refuerzo escolar y extraescolar.
La exploración física neurológica es normal.
Observación 4
Paciente de 9 años de edad y sexo femenino, que
consultó por dificultad de aprendizaje y del lengua-
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je. Antecedente de cardiopatía congénita cianosante
(transposición de grandes vasos). Al tercer día de
vida se le practicó un cateterismo cardíaco con atrio­
septostomía, y al mes, cirugía cardíaca reparadora
con circulación extracorpórea. Permaneció con ventilación mecánica 8 días y precisó tratamiento para
trastornos del ritmo cardíaco. Posteriormente tuvo
una buena evolución desde el punto de vista cardiológico. Presentó un desarrollo motor dentro de los
parámetros de la normalidad y un retraso del lenguaje. El rendimiento escolar siempre ha sido inferior a la media. Acude a una escuela ordinaria con
ACI y precisa apoyo extraescolar. Los padres refieren que es incapaz de retener el lugar donde se encuentran objetos de uso común y a menudo emplean
etiquetas para facilitarle el funcionamiento cotidiano. Exploración física neurológica normal.
Observación 5
Paciente de 10 años de edad y sexo masculino, que
consultó por dificultad de aprendizaje, del lenguaje
y del habla. Los padres referían que le costaba memorizar y le suponían un esfuerzo las asignaturas
de lengua. Además contaban que a menudo no era
capaz de recordar lo que había comido o si se había
lavado los dientes. Podía explicar varias veces la
misma anécdota cambiando los detalles y acabar
dudando de lo que había pasado realmente. Llegó a
comprar dos regalos para la misma persona por no
recordar que ya lo había comprado.
El embarazo y el parto transcurrieron con normalidad. Presentó una parada cardiorrespiratoria a
las 48 horas de vida. Permaneció ingresado un mes
en la unidad neonatal. Tuvo convulsiones tratadas
con fenobarbital sin recurrencia posterior. Inició la
marcha autónoma a los 2 años y presentó un retraso del lenguaje. Asistió a logopedia con buena evolución. En el momento de la consulta destaca un
trastorno del habla en parte condicionado por una
estenosis subglótica secundaria a la intubación durante el período neonatal. Presentaba una actitud
dispersa en clase y cuando realizaba las tareas escolares en casa, motivo por el que se ensayó un tra­
tamiento con metilfenidato con muy buena respuesta en cuanto a la atención. Muestra torpeza
motriz como hallazgo más significativo en la exploración neurológica.
Observación 6
Caso ya publicado [18]. Paciente de 11 años de edad
y sexo masculino, que consultó a los 6 años por dificultad para los aprendizajes escolares. Referían aumento de la actividad motriz, impulsividad y dificultades atencionales.
S31
A. Sans, et al
Entre sus antecedentes destacaba un parto a término, con sufrimiento fetal por circular de cordón.
Apgar: 4-5 y pH de la arteria umbilical: 6,84. Presentó depresión neurológica y convulsiones neonatales. Permaneció ingresado durante un mes. Durante los primeros meses de vida mostró una hipertonía transitoria de extremidades inferiores. El desarrollo motor y del lenguaje fue normal.
En el momento de la primera consulta cumplía
criterios –según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto
revisado (DSM-IV-TR)– para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH),
por lo que a los 7 años inició tratamiento con metilfenidato con respuesta favorable en la hiperactividad, impulsividad y capacidad atencional, pero sin
una mejora paralela y significativa en los aprendizajes. Los padres y maestros referían que olvidaba actividades cotidianas. Actualmente él mismo escribe
un diario personal para acordarse de ‘sus cosas’.
Exploración física neurológica: hiperreflexia generalizada como único hallazgo.
Técnica de resonancia magnética
Las RM se realizaron con un equipo de 1,5 T (Signa ®
Excite, GE) con un protocolo específico que incluyó
las siguientes secuencias y proyecciones:
– Sagital en T1 FLAIR (TR: 2.100 ms, TE: 24 ms,
TI: 750 ms, y grosores de corte de 5 mm).
– Axial en T2 FSE doble eco (TR: 3.300 ms, TE: 25 ms,
2.º TE: 85 ms, y grosor de corte de 5 mm).
– Coronal en T2 FLAIR (TR: 9.000 ms, TE: 120 ms,
2.º TE: 85 ms, y grosor de corte de 3 mm).
– Axial SPGR 3D (TR: 13,3 ms, TE: Min Full, y
grosor de corte de 1,4 mm).
– Imágenes axiales de difusión ponderada (tres direcciones, valor b = 1.000 s/mm2).
Todos los cortes coronales se adquirieron paralelos
al eje más largo del hipocampo y todas las secuencias cubrieron el cerebro completo.
Batería neuropsicológica
Se realizó una valoración del rendimiento cognitivo
global a través de la escala de inteligencia Wechsler
para niños IV (WISC-IV) y la escala de inteligencia
de Wechsler para preescolar y primaria III (WPPSIIII) [19,20]. Se obtuvieron puntuaciones del cociente intelectual total (CIT) y de los diferentes subín­
dices: compresión verbal (CV), razonamiento perceptivo, memoria de trabajo (MT) y velocidad de
procesamiento.
S32
El subíndice de CV, compuesto por los subtests
de semejanzas, vocabulario y comprensión, se eligió
para objetivar la MS.
Para evaluar la memoria inmediata verbal se escogió el span de dígitos directos y el primer intento
del listado de palabras del CAVLT-2 (Children’s Auditory Verbal Learning Test-2) [21] o TAVECI (test
de aprendizaje verbal España-Complutense infantil)
[22]. Se utilizó el subtest de memoria abstracta de la
batería del TOMAL (Test of Memory and Learning)
[23] para valorar la memoria inmediata visual.
La ME verbal se valoró a través del CAVLT-2/TAVECI. Se eligieron como índices más significativos la
memoria a corto y largo plazo, y el reconocimiento.
Para valorar la ME visual se utilizó la memoria a corto plazo de la figura compleja de Rey (FCR) [23].
La puntuación de la MT se obtuvo a través del
span de dígitos inversos.
La visuoconstrucción se midió con la FCR [24].
Las funciones atencionales se valoraron a través
del test de percepción de diferencias ‘caras’ [25] y el
test de Toulouse-Piéron [26] de acuerdo con la edad
de cada sujeto.
De las habilidades académicas se valoraron la
mecánica, velocidad y comprensión lectora, la escritura y el cálculo mental. Las pruebas utilizadas
fueron el TALEC (test de análisis de lectura y escritura en catalán)/PROLEC-SE (evaluación de los procesos lectores en alumnos de tercer ciclo de primaria y secundaria), la PROESC (evaluación de los procesos de escritura) [27-29] y el subtest de aritmética
de la WISC-IV.
Resultados
Estudio neuropsicológico
Los resultados del estudio neuropsicológico mostraron cifras de CIT (WISC-IV, y la WPPSI-III en la
observación 1) dentro de la normalidad. Todas ellas
en la franja media y uno (el caso 4) en la franja baja.
Todas las observaciones puntuaron dentro de la
normalidad en tareas de visuoconstrucción.
En tres de los seis pacientes se detectaron dificultades atencionales (caso 2, 5 y 6). El perfil atencional de estos sujetos fue heterogéneo. Se evaluaron con el test de percepción de diferencias de caras
y el test de Toulouse-Piéron.
En relación con las habilidades académicas, en
cinco de los seis casos se detectaron importantes dificultades en la comprensión lectora y velocidad;
cuatro de los seis sujetos presentaron dificultades en
la adquisición de la lectura mecánica y la ortografía.
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Dificultades del aprendizaje y neurodesarrollo
Tabla I. Resultados de la exploración neuropsicológica.
Edad
Observación
Observación
1a
2a
Observación 3 a
Observación 4 a
Observación
5b
Observación 6 b
6 años
7 años
9 años
9 años
10 años
11 años
Curso
CI c
Visuoconstrucción d
Atención
Lectoescritura e,f
Cálculo g
1.º Primaria
CIT: 90
CIV: 108
CIM: 104
PT: 119
Aciertos: 3, PT: 110
Aciertos: 6, PT: 99
ICI: 3, PT: 100
ICI: 6, PT: 103
Mecánica: −2
Velocidad: −2
Comprensión: −2
Ortografía: −2
PT: 100
2.º Primaria
ICG: 109
CV: 108
RP: 109
MT: 85
VP: 97
PT: 87
Aciertos: 3, PT: 81
Aciertos: 6, PT: 92
ICI: 3, PT: 46
ICI: 6, PT: 80
Mecánica: −1
Velocidad: −1
Comprensión: −2
Ortografía: −2
PT: 110
3.º Primaria
CIT: 90
CV: 85
RP: 105
MT: 82
VP: 102
PT: 88
Aciertos: 3, PT: 93
Aciertos: 6, PT: 89
ICI: 3, PT: 101
ICI: 6, PT: 96
4.º Primaria
CIT: 84
CV: 85
RP: 100
MT: 82
VP: 91
PT: 94
Aciertos: 3, PT: 84
Aciertos: 6, PT: 81
ICI: 3, PT: 107
ICI: 6, PT: 111
Mecánica: −2
Velocidad: −1
Comprensión: −2
Ortografía: −2
–
5.º Primaria
CIT: 89
CV: 107
RP: 89
MT: 91
VP: 82
PT: 110
PT: 76
35% de omisiones
Mecánica: −2
Velocidad: −2
Comprensión: −2
Ortografía: 0
PT: 90
6.º Primaria
CIT: 101
CV: 107
RP: 100
MT: 102
VP: 99
PT: 110
PT: 84
14% de omisiones
Mecánica: 0
Velocidad: −1
Comprensión: 0
Ortografía: −2
PT: 100
Mecánica: 0
Velocidad: 0
Comprensión: −2
Ortografía: 0
PT: 76
a Evaluadas
con el test de percepción de diferencias de caras; b Evaluadas con el test de Toulouse-Piéron; c Las escalas de CI (cociente intelectual) utilizadas fueron la WPPSI-III (escala de inteligencia de Wechsler para preescolar y primaria III) para la observación 1 y la WISC-IV (escala de inteligencia de Wechsler para niños IV) para las restantes observaciones. d Todas las observaciones
se evaluaron mediante la copia de la figura compleja de Rey. e Las observaciones 1-5 se evaluaron con el TALEC (test de análisis de lectura y escritura en catalán) y la observación 6 se valoró con
la PROLEC-SE (evaluación de los procesos lectores en alumnos de tercer ciclo de primaria y secundaria) y la PROESC (evaluación de los procesos de escritura). f Rendimiento: −2, dos cursos por
debajo; −1, un curso por debajo; 0, adecuado al curso actual. g Evaluado con el subtest de aritmética de la WISC-IV/WPPSI. CIM: cociente intelectual manipulativo; CIT: cociente intelectual total;
CIV: cociente intelectual verbal; CV: comprensión verbal; ICI: índice de control inhibitorio; MT: memoria de trabajo; PT: puntuación típica (media de 100 ± 15); RP: razonamiento perceptivo;
VP: velocidad de procesamiento.
El cálculo, valorado a través del subtest de aritmética de la WISC-IV, se situó dentro de la normalidad en cuatro de los cinco sujetos a los que se administró (Tabla I).
Analizando más específicamente el perfil de memoria de nuestra serie (Tabla II), en las pruebas de
MT (dígitos inversos), en las de memoria inmediata
verbal (primer intento de la prueba de aprendizaje
verbal y dígitos directos) y visual (memoria abstracta del TOMAL), todos los casos obtuvieron resultados superiores a una puntuación típica (PT) de 80,
a excepción de las observaciones 3 y 4, que rindieron por debajo en el primer intento del CAVLT-2.
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La MS, valorada a través del subíndice de CV de
la WISC-IV o el índice de cociente intelectual verbal de la WPPSI-III en la observación 1, resultó en
todos los casos superior a una PT de 80.
En las pruebas de ME visual y verbal (FCR y TAVECI/CAVLT-2, respectivamente) y memoria a
corto y largo plazo, cinco sujetos presentaron puntuaciones por debajo de la normalidad, −2 desviaciones estándares (DE). El sujeto 2 obtuvo una puntuación de −1 DE en la memoria a corto plazo verbal. En cuanto al reconocimiento, a pesar de encontrarse alterado, se observó una ligera mejoría respecto a la evocación espontánea.
S33
A. Sans, et al
Tabla II. Perfil de memoria.
Memoria inmediata verbal a
Memoria de
Memoria
trabajo (span de (span de dígitos directos b de
inmediata visual
b
Wechsler y primer intento
dígitos inversos
(abstracta, TOMAL)
de Wechsler)
con el TAVECI/CAVLT-2)
Memoria
semántica
(Wechsler)
Memoria episódica
Memoria
verbal (curvas de episódica visual c
aprendizaje)
(corto plazo)
Observación 1
PT: 83
PT: 94
PT: 85
PT: 90
CIV: 108
MCP, PT < 70
MLP, PT < 70
Rec., PT < 70
–
Observación 2
PT: 98
PT: 87
PT: 100
PT: 105
CV: 108
MCP, PT: 85
MLP, PT: 70
Rec., PT: 70
PT < 70
Observación 3
PT: 91
PT: 83
PT < 55
PT: 95
CV: 85
MCP, PT < 70
MLP, PT < 70
Rec., PT < 85
PT < 55
Observación 4
PT: 109
PT: 83
PT: 55
PT: 85
CV: 85
MCP, PT < 70
MLP, PT < 70
Rec., PT < 85
PT < 40
Observación 5
PT: 101
PT: 95
PT: 70
PT: 85
CV: 107
MCP, PT < 70
MLP, PT < 70
Rec., PT < 85
PT 42
Observación 6
PT: 98
PT: 108
PT: 85
–
CV: 107
MCP, PT: 70
MLP, PT < 70
Rec., PT: 55
PT < 79
a Las observaciones 1, 2, 6 se evaluaron con el TAVECI (test de aprendizaje verbal España-Complutense infantil), y las observaciones 3-5, con el CAVLT-2
(Children’s Auditory Verbal Learning Test-2); b Subtest de dígitos, observación 1 (WPSSI-III) y observaciones 2-6 (WISC-IV); c Figura compleja de Rey. CIV:
cociente intelectual verbal; CV: comprensión verbal; MLP: memoria a largo plazo; MCP: memoria a corto plazo; PT: puntuación típica (media de 100±15);
Rec.: reconocimiento; TOMAL: Test of Memory and Learning.
Resonancia magnética
No se encontró ninguna alteración en la RM en las
observaciones 1, 3, 4 y 5.
En la observación 2 se apreció una ligera alteración de la señal de los dos hipocampos en T2 (Fig. 2).
En la observación 6 la RM mostró un aumento
de señal en T2 y disminución del tamaño de ambos
hipocampos (Fig. 3).
No se realizaron estudios volumétricos.
Discusión
Las seis observaciones que se describen presentan
un cuadro clínico y un perfil neuropsicológico compatibles con el diagnóstico de AD. Todas ellas tienen una inteligencia general dentro de la franja de
la normalidad, una alteración de la ME con mejor
preservación de la MS e indemnidad de la memoria
inmediata y MT. En todos los sujetos existe el antecedente de patología hipóxica peri o posnatal. Cinco de ellos fueron recién nacidos a término y uno
S34
pretérmino (observación 1). La observación 4 sufría una grave cardiopatía cianosante. Las distintas
patologías de nuestra serie –EHI en recién nacidos
a término (observaciones 3, 5 y 6), complicaciones
relacionadas con prematuridad (observación 1),
sepsis (observación 2) y cardiopatía congénita (observación 4)– han aparecido todas ellas referidas en
las series publicadas [5-7]. La observación 1 presentó como complicación de la prematuridad una
enterocolitis necrotizante, el mismo cuadro clínico
que el paciente, también prematuro, de la serie de
Vargha-Khadem et al [4,5].
Como los pacientes publicados, cuatro de los de
nuestra serie tuvieron un desarrollo psicomotor
normal, pero en dos hubo un retraso del lenguaje
(observaciones 4 y 5) y en uno de los dos, además,
un retraso motor (observación 5). Estas dos observaciones con un retraso en el desarrollo motor y del
lenguaje son las que obtienen las cifras más bajas
de CIT: 84 y 89, respectivamente. En nuestra serie,
y también en la bibliografía, el motivo de consulta
es la dificultad para el aprendizaje a partir de final
de preescolar o el inicio de la educación primaria.
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Dificultades del aprendizaje y neurodesarrollo
En la anamnesis, en todas las observaciones los padres refieren alteración de la ME, como se detalla
en las observaciones clínicas. Es habitual, además,
que los padres y los maestros expresen su desorientación ante un niño que puede aprender con relativa normalidad un poema o una canción (MS) y que,
en cambio, es incapaz de acordarse de que el día
anterior salieron de excursión (ME). No es raro que
este dato se atribuya a un déficit de atención; sin
embargo, los olvidos de los niños con déficit de
atención son de unas características distintas a los
de la AD. Este dato en la anamnesis es fundamental
para sospechar una AD. Son sorprendentes las estrategias que los niños desarrollan espontáneamente para compensar su déficit (como la observación
2, que apunta dónde se ha escondido para no repetir el mismo lugar cuando juega al escondite). El desarrollo de estas estrategias también ha sido señalado por otros autores [5].
Las observaciones 2, 5 y 6 presentan una alteración de las funciones atencionales en la valoración
neuropsicológica. En la observación 5, desde el
punto de vista clínico, existía una baja capacidad
atencional en clase y en casa para la realización de
tareas escolares. La observación 6, además, cumplía
criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR [30] para
el diagnóstico de TDAH combinado. En los dos el
tratamiento con metilfenidato tuvo un efecto positivo con mejoría en el rendimiento escolar en el primero y mejoría en la sintomatología nuclear del
TDAH (hiperactividad, impulsividad e inatención)
en el segundo, que, aunque aparentemente no tuvo
una repercusión clara en los aprendizajes, sí que
mejoró su conducta adaptativa. Ya hemos mencionado la necesidad de un diagnóstico diferencial entre la AD y el TDAH. En la AD los olvidos se relacionan con la ME. En el TDAH la ME no está alterada y los olvidos se relacionan fundamentalmente
con una disfunción ejecutiva [31]. El perfil neuro­
psicológico de las distintas funciones atencionales
en nuestras observaciones no es homogéneo; sin
embargo, en nuestra opinión creemos que es necesario, además del diagnóstico diferencial entre las
dos entidades, descartar que las dos puedan presentarse de forma comórbida. La alteración de la
atención mantenida, la memoria inmediata y MT
habitual en el TDAH probablemente empeore el
rendimiento escolar de los pacientes con AD. Es conocida la mayor incidencia de TDAH cuando existen antecedentes de patología hipóxico-isquémica
perinatal y de prematuridad [32]. Por otra parte,
también se ha comunicado la utilidad del metilfenidato en el tratamiento del déficit de atención que
con frecuencia se presenta en las secuelas de daño
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Figura 2. Observación 2. Proyección coronal; secuencia FLAIR T2. Aumento de señal bilateral en el hipocampo.
Figura 3. Observación 6. Proyección coronal; secuencia FLAIR T2. Aumento de señal sugestiva de atrofia y esclerosis bilateral del hipocampo.
cerebral adquirido, como es el caso de traumatismos
craneoencefálicos graves [33].
El perfil de memoria de nuestras observaciones
–caracterizado por un predominio de afectación de
la ME en relación con la MS, la memoria inmediata
y la MT– coincide con el perfil de memoria referido
en la literatura [4,5,10]. Este perfil de afectación se
justifica por el sustrato anatómico relacionado con
las distintas modalidades de memoria. El hipocampo se considera el área crítica para el desarrollo de la
ME, mientras que las áreas circundantes (parahipocampo y áreas ento/perirrinales) sustentarían la MS,
S35
A. Sans, et al
y en la memoria inmediata y MT intervendrían, además, estructuras extratemporales [4,5,8,10].
A la disociación existente en la AD entre la afectación de la ME y MS hay que añadir la disociación
descrita entre la recuperación espontánea y el reconocimiento de la información [34]. Se entiende por
reconocimiento cuando se compara la información
que es capaz de evocar o recuperar espontáneamente un sujeto en pruebas como el recuerdo de un listado de palabras (p. ej., en la prueba CAVLT-2 [20]),
en las que puede evocar o reconocer si le facilitamos la tarea al nombrarle las distintas palabras del
listado mezcladas con otras que no se encuentran
en él. En la AD, tanto en los pacientes descritos en
la literatura como en los de nuestra serie, existe una
alteración de la recuperación espontánea que mejora, pero no se normaliza, con el reconocimiento.
Se ha postulado que mientras que el hipocampo es
la estructura que sustenta la recuperación espontánea, el reconocimiento estaría sustentado por las
regiones circundantes como el parahipocampo y la
región perirrinal. Los hallazgos de neuroimagen de
Gadian et al [5] en la AD relacionados con afectación del hipocampo e indemnidad de las estruc­
turas colindantes, así como modelos lesionales en
adultos [35] y en experimentación animal [36], apoyan esta hipótesis.
Como se ha indicado, en cinco de las seis observaciones se detectaron importantes dificultades en
la comprensión lectora y velocidad, y cuatro de los
seis sujetos presentaron dificultades en la adquisición de la lectura mecánica y la ortografía. El paciente del que informan Bindschaedler et al [10]
manifiesta también una alteración de la lectura y la
escritura, de manera que evolutivamente a los 14
años presenta un perfil que sería el adecuado para
un alumno entre dos y tres años menor. Una evolución similar se observó en este caso en cuanto a la
escritura. En los pacientes descritos por Gadian et
al [5] el perfil es heterogéneo. En alguno de los casos se encuentran alteraciones de predominio ortográfico, mientras que en otro la afectación predominaba en la comprensión lectora. En nuestra serie,
el perfil de lectura sugiere que en edades tempranas
se ve más afectada la mecánica, y con los años este
aspecto tiende a normalizarse, aunque la ortografía
sigue estando alterada.
El cálculo, valorado a través del subtest de aritmética de la WISC-IV, se situó dentro de la normalidad
en cuatro de los cinco sujetos a los que se administró. Este aspecto no se ha valorado en las observaciones de los dos últimos trabajos citados [5,10].
Las funciones visuoconstructivas fueron normales en todas nuestras observaciones.
S36
En la exploración de RM cerebral se encontró alteración de la señal bilateral en el hipocampo en las
observaciones 2 y 6 (Figs. 2 y 3) y fue normal en el
resto. En la observación 6, además de la alteración
de señal, hay una disminución de tamaño de la región hipocampal (Fig. 3). En nuestras observaciones no se realizó un estudio volumétrico cerebral, y,
por tanto, no podemos saber si existe una disminución del volumen del hipocampo en aquellos casos
en los que la RM convencional no detectó alteraciones, como en todos los pacientes descritos por
Gadian et al [5] y Bindschaedler et al [10]. No obstante, en nuestra opinión, no contar con la evidencia de alteración del hipocampo en las pruebas de
neuroimagen no impide el diagnóstico de AD. Los
antecedentes perinatales, la historia clínica y el perfil neuropsicológico de afectación de la memoria en
presencia de una inteligencia normal son lo suficientemente característicos como para poder rea­
lizar el diagnóstico de AD. El estudio volumétrico
cerebral de nuestra serie está siendo el objetivo de
otro trabajo.
En conclusión, en aquellos pacientes que han sufrido episodios de hipoxia-isquemia perinatal, las secuelas cognitivas pueden presentarse en forma de
déficit de funciones específicas, como la AD, en
presencia de una inteligencia general conservada.
Es necesario tener en cuenta este aspecto en el seguimiento de estos pacientes y buscarlo sistemáticamente en la anamnesis. El desconocimiento de
la AD, de reciente descripción, posiblemente sea la
causa de que se infradiagnostique. De igual manera
creemos que hay que valorar sistemáticamente la
memoria en sus distintas modalidades en la exploración neuropsicológica de estos pacientes. También, en nuestra experiencia, en presencia de un
TDAH (más prevalente cuando ha existido una patología perinatal) hay que descartar otros trastornos comórbidos si la inteligencia general es normal
y el paciente no evoluciona favorablemente en el
aprendizaje, a pesar de mejorar el resto de la sintomatología del TDAH con el tratamiento farmacológico. Todas nuestras observaciones y las de la literatura asisten a escuelas ordinarias, pero precisan
de adaptaciones y ayudas psicopedagógicas significativas. El diagnóstico de la AD lo más precoz posible permitiría poner en marcha las medidas educativas y de reeducación específicas. El seguimiento
sistemático de los recién nacidos de riesgo neurológico hasta edades que superen los 4-6 años habituales en nuestro medio, así como la valoración de todas las funciones cerebrales superiores, mas allá de
la práctica de una psicometría aislada, posiblemen-
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Dificultades del aprendizaje y neurodesarrollo
te permitiría el diagnóstico de déficit neuropsicológicos específicos como la AD. Su conocimiento y la
puesta en marcha de las medidas psicoeducativas
necesarias tienen que revertir en un mejor progreso y conducta adaptativa de estos pacientes.
Por último, en nuestra opinión, la ausencia de
una alteración en la RM convencional no impide el
diagnóstico de AD ante una historia clínica y un
perfil neuropsicológico característico. La RM volumétrica, al alcance de pocos, probablemente deba
limitarse a los estudios de investigación y no para la
práctica clínica diaria.
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Developmental amnesia as a focal cognitive sequela of a neonatal pathology
Introduction. The developmental amnesia is a recently known entity that occurs as a consequence of hypoxic-ischemic
events in the perinatal period. This is a specific deficit of episodic memory with greater preservation of semantic memory
and other memory components such as the immediate and working memory. It occurs in patients without apparent
neurological sequelae, with normal psychomotor development and general intelligence. The developmental amnesia has
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been associated with bilateral involvement of the hippocampus, which is evident in some cases on magnetic resonance
imaging (MRI) as signal disturbance and signs of atrophy, or reduced size of the hippocampus in brain volumetric studies.
Patients and methods. We present six observations of developmental amnesia, their clinical, neuropsychological and
neuroimaging findings.
Results. All of them show impaired episodic memory with preservation of semantic memory, have a normal general
intelligence and follow a regular school with special educational needs.
Conclusions. It is necessary to keep in mind this entity in monitoring risk newborns by their perinatal history and include the
exploration of memory in neuropsychological study of these subjects. On the other hand, we highlight the specificity of
the clinical and neuropsychological profile for the diagnosis of developmental amnesia even in the absence of hippocampal
lesions on conventional MRI.
Key words. Developmental amnesia. Episodic memory. Hippocampus. Neuropsychological assessment. Perinatal hypoxiaischemia. Semantic memory.
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