RECETARIO / RECIBO ATENCIÓN AMBULATORIA SEDES: Red: SUS: Municipio: Establecimiento: Tipo Atención: PROGRAMA: FECHA DE NACIMIENTO: EN CONSULTORIO D-1 Nº RECETA: 00000000000 DOMICILIARIA INTERNACION DE TRÁNSITO VENTA: DIA MES AÑO MES AÑO OTRO REGISTRO REFERENCIA Nombre del Paciente: Cedula Identidad: Domicilio: SEXO: M F FECHA: DIA DIAGNOSTICOS: N N N N N N N N N N R R Otro Diagnóstico: N R Otro Diagnóstico: N R AMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO CANDIDIASIS VAGINAL CONJUNTIVITIS BACTERIANA C.C.D.-PREV.ANEMIA Y DESNUTRICION CONTUSIONES SUPERFICIALES CONTROL PUERPERAL: DERMATITIS DEL PAÑAL DESNUTRICION LEVE DESNUTRICION MODERADA DIARREA Y DIARREA PERSISTENTE DISENTERIA N N N N N N N N N N N N R R R R R R R R R R R R EMESIS E HIPEREMESIS DEL EMBARAZO ENF. FEBRIL EN ESTUDIO (FOD) ESTREÑIMIENTO FARINGITIS AGUDA HERIDAS INFECCION URINARIA BAJA (CISTITIS) LUMBALGIA MICOSIS CUTANEA MONILIASIS ORAL MORDEDURA DE CAN NEUMONIA NO GRAVE ONFALITIS N N N N N N N N N N N N R R R R R R R R R R R R OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA AGUDA O CRONICA OTITIS MEDIA SUPURATIVA AGUDA O CRONICA PARTO Y RN EN DOMICILIO POR PERS.SALUD PREV. ANEMIA EN EMBARAZADAS Y PUERPERAS PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA RESFRIO COMUN SARCOPTOSIS TRICOMONIASIS TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR TUBERCULOSIS PULMONAR R R R R R R R REFERENCIA OTROS SERVICIOS Y PRODUCTOS CONSULTA MEDICA (Sin medicamentos): CCD DEL NIÑO (Sin medicamentos): TOMA DE PAP E IVAA: MEDICAMENTOS E INSUMOS (Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) CONTROL PRENATAL: CONTROL PRENATAL A.R.O.: CURACION PEQUEÑA: SUTURA: RETIRO DE PUNTOS: VACUNACION PVTE-OPV-ARV: INDICACIONES PARA EL PACIENTE (Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Vía de administración) VAC.(SRP-SR-ANTIAM.-BCG-DT): INTERNACION DE TRÁNSITO: CANTIDAD VALOR Recetada Dispensada Unitario Total COSTO TOTAL : COSTO TOTAL AL USUARIO : SELLO ESTABLECIMIENTO Recetado por: Dispensado por: Sello y firma El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal Nombre y Firma del(la) paciente/acompañante C.I. RECETARIO / RECIBO ATENCION DEL PACIENTE INTERNADO SEDES: Red: Nº RECETA: 00000000000 VENTA: SUS: Municipio: D-2 PROGRAMA: Establecimiento: Apellido Paterno: FECHA NACIMIENTO: Apellido Materno: Nombres: DIA MES SEXO: Cedula Identidad: AÑO M F Domicilio: INGRESO POR: Referencia Servicio de Emergencia Trabajo de Parto Consultorio Externo OTRO REGISTRO Servicio de ingreso: FECHA DE INGRESO: DIA MES AÑO Servicio de alta: FECHA DE EGRESO: DIA MES AÑO DIAGNOSTICOS DE EGRESO CODIGOS CIE-10 Diagnóstico Principal: 1.2.Diagnósticos secundarios: 3.4.5.- PRESTACIONES Y PROCEDIMIENTOS REALIZADOS ANEST. GENERAL: CONIZACION: INTUBACION ENDOTRAQUEAL RN: ANEST. DE CORTA DURACION: CURACION GRANDE (Nº): INTUBACION ENDOTRAQUEAL ADULTOS: ANEST. PEDIATRICA: CURACION MEDIANA (Nº): L.U.I. ANEST. NEONATAL: CURACION PEQUEÑA (Nº): NUTRICION PARENTERAL Nº: ANEST. REGIONAL: CATETERISMO CENTRAL: MANTENIMIENTO DE VIA VENOSA (Días): ANALGESIA ORAL RN (Días): EXANGUINEOTRANSFUSION (Nº): ANALGESIA ENDOV. RN (Días): RETIRO DE PUNTOS: REPOSICION HIDROEL. Y ACIDO BASE Nº: AMEU: DIALISIS PERITONEAL: FISIOTERAPIA (Días): CESÁREA: FOTOTERAPIA (Días): SALPINGOCLASIA: SEDACION PEDIATRICA (Nº): CIRUGIA MENOR: HISTERECTOMIA OBSTÉTRICA: SOPORTE PARENTERAL R.N. (Días): CIRUGIAS MAYORES: HISTERECTOMIA POR CaCU: SOPORTE OXIGENO R.N. (Días): CIRUGIA ODONTOLOGICA: CIRUGIA OFTALMOLÓGICA: INCUBADORA NEONATOLOGIA (Días): SUTURA: INCUBADORA EN UCIN (Días): TOMA DE PAP E IVAA: CIRUGIA TRAUMATOLOGICA: INTERNACION SALA COMUN(Días): VACUNACION PVTE-OPV-ARV: CPAP (Días): INTERNACION EN CUNA DE U.C.I.N. (Días): COLPOSCOPIA: INTERNACION EN U.T.I. (Días): VACUNACION (SRP-SR-ANTIAM.-BCG-DT): OTRAS……………………………………………………………. : MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN LA INTERNACION (Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) CANTIDAD Recetada Dispensada VALOR Unitario Total COSTO TOTAL : COSTO TOTAL AL USUARIO : SELLO ESTABLECIMIENTO Médico Responsable: VºBº Farmacia Sello y firma Sello y firma El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal Nombre y Firma del (la) paciente o acompañante RECETARIO / RECIBO HOJAS ADICIONALES Establecimiento: SEXO: Servicio: Nombres y Apellidos: M F Cedula Identidad: Diagnóstico Secundario: Procedimiento Complementario: HOJA Nº….....…DE RECETA Nº …...……….…. D-2a MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN LA HOSPITALIZACION CANTIDAD (Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Recetada Dispensada VALOR Unitario Total COSTO TOTAL HOJA ANTERIOR : COSTO TOTAL HOJA ACTUAL : SELLO ESTABLECIMIENTO COSTO TOTAL : COSTO TOTAL AL USUARIO : Médico Responsable: VºBº Farmacia Sello y firma Sello y firma El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal Espacio destinado a conformidad del paciente o autorización del Director RECETARIO / RECIBO ATENCION ODONTOLOGICA SEDES: Red: Municipio: Establecimiento: D-3 Nº: 00000000000 SUS: Nombre del Paciente: PROGRAMA: VENTA: Cedula Identidad: SEXO: Domicilio: FECHA NACIMIENTO: DIA MES AÑO FECHA: DIA MES M OTRO REGISTRO F FECHA: AÑO MES AÑO DIAGNOSTICOS y PROCEDIMIENTOS: ABSCESO PERIAPICAL AGUDO ALVEOLITIS CARIES DE DENTINA CARIES DE ESMALTE K047 K103 K021 K020 ENDODONCIA EXODONCIA FLUORACION TOPICA PROFILAXIS LIMPIEZA DENTARIA Concen. Agujas cortas para Carpule Pieza Agujas largas para Carpule Pieza Amoxicilina Comprimido 500mg Amoxicilina Suspensión 250 mg/5 ml Eritromicina estearato Cápsula 500 mg Eritromicina etilsuccinato Suspensión 250 mg/5 ml Hoja de bisturí Nº 15 Pieza Jeringa descartable 10ml c/aguja Nº 21G X 1 1/2" Pieza Jeringa descartable 20 ml. c/aguja No. 21 G 1 1/2 Pieza Cartucho Lidocaina clorhidrato dental Cartucho Lidocaina clorhidrato + Epinefrina dental Comprimido Paracetamol (Acetaminofeno) SELLADO DE FOSAS Y FISURAS PC30 OTRO DIAGNÓSTICO: INDICACIONES MEDICAMENTOS E INSUMOS NO FRACCIONABLES Form. Farm. K040 PC28 PC29 PC31 (Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Vía de administración) CANTIDAD Recetada VALOR Dispensada Unitario 0.02 2% / 1:200.000 100 mg Paracetamol (Acetaminofeno) Jarabe 120 mg/5 ml Paracetamol (Acetaminofeno) Comprimido 500 mg Seda quirúrgica "3/0" Sobre Solución Fisiologica Infusor 0,9% (500 ml) COSTO TOTAL : COSTO TOTAL AL USUARIO : INSUMOS FRACCIONABLES Y DE USO MUY FRECUENTE UTILIZADOS DURANTE LA ATENCION Amalgama 30g - limadura de plata Algodón Barbijo Bicarbonato de sodio Cemento Oxifosfato Conos de gutapercha (120 piezas) Eugenato (Eugenol x 30ml) 1oz Fluoruro de sodio 2% 200ml Guantes descartables Hidroxido de calcio 12g Polvo Unidad Polvo Polvo Unidad Solució Gel Par Polvo Ionomero de vidrio de obturacion 15g Líquido revelador 500ml Mercuro metalico fresco Nitrato de plata Oxido de zinc x 500 g Papel articulador 10 block x 12 hj Parafina solida 1 kg Paramonoclorofenol 15 ml Pasta endodóntica 15g Solución Frasco Perla Frasco Polvo Unidad Pasta/Hojue Solución Pomo Pasta profilactica 10g Peróxido de hidrógeno 1000ml Piedra Pomez 10g Radiografías periapicales Resina autopolimerizable Sellador de fosas y fisuras 5g Tiras de Celuloide x 50 Tiras de lija x 100 Yodoformo 10g Pasta Solución Sobre Placa Pasta Pasta Unidad Unidad Solución SELLO ESTABLECIMIENTO VºBº FARMACIA ODONTOLOGO Sello y firma Sello y firma Firma del usuario/acompañante C.I.____________________ El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal El usuario certifica haber recibido los medicamentos señalados en este documento médico legal Total RECETARIO / RECIBO SERVICIOS Y PRODUCTOS ESPECIALES SEDES: Municipio: Red: Nº RECETA: 00000000 D-4 SUS: Establecimiento: OTRO REGISTRO Apellido Paterno Apellido Materno: Nombres: SEXO: M Cedula Identidad: Dirección Servicio de ingreso: FECHA: DIA MES FECHA NACIMIENTO: DIA MES AÑO FECHA DE ALTA: DIA MES AÑO AÑO Diagnóstico Principal: DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS: 1 2 3 MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA MATERIAL DE OSTEOSINTESIS MEDICAMENTOS E INSUMOS UTILIZADOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES MEDICAMENTOS E INSUMOS (Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) Nº CANTIDAD Recetada Dispensada VALOR Unitario Total 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 COSTO TOTALHOJA ANTERIOR : COSTO TOTAL HOJA ACTUAL : SELLO ESTABLECIMIENTO Médico Responsable: VºBº Farmacia Sello y firma Sello y firma El prescriptor y dispensador certifican la veracidad de la información declarada en este documento médico legal El Director del Hospital autoriza con su sello y firma el uso de las prestaciones declaradas en este documento médico legal. COSTO TOTAL : AUTORIZACION DIRECTOR DEL HOSPITAL F DESCARGO Y SOLICITUD BOTIQUIN DE SERVICIO SEDES: Red: D-5 Municipio: PROGRAMA: Establecimiento: Nombre del Servicio: Nº FECHA: FORMA FARMACÉUTICA MEDICAMENTOS E INSUMOS CONCENTRACION SUS: DIA VENTA: MES CANTIDAD UTILIZADA AÑO CANTIDAD SOLICITADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 SELLO ESTABLECIMIENTO O SERVICIO Responsable Descargo/Solicitud VºBº Responsable FIM SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA DESCARGO DE TRASLADO DE EMERGENCIAS SEDES: Municipio: Red: D-6 Establecimiento Responsable del Traslado: Nº DIA NÚMERO DE REGISTRO Mes: APELLIDOS PATERNO MATERNO NOMBRES EDAD AÑOS MESES SEXO M F PROCEDENCIA ESTABLECIMIENTO DE DESTINO KILÓMETROS RECORRIDOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 TOTAL PÁGINA : TOTAL PÁGINA ANTERIOR : MONTO TOTAL A COBRAR : Nombre completo del responsable de la información Firma Año: MONTO EN Bs.- FIRMA DEL PACIENTE O ACOMPAÑANTE REFERENCIA D-7a NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE: RED DE SERVICIOS: FECHA: DIA MES HORA: AÑO HH MM SS FICHA DE IDENTIFICACIÓN AP. PATERNO: EDAD: AP. MATERNO: NOMBRES: AÑOS MESES SEXO: CEDULA IDENTIDAD: M DOMICILIO: DATOS CLINICOS SIG. VITALES: F.C.: F.R.: P.A.: TEMP: PESO: RESUMEN DE ANANMESISI Y EXAMEN CLINICO RESULTADOS, EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS: a) b) TRATAMIENTO INICIAL CONCENTIMIENTO INFORMADO Yo ……………………………………………………………………………….. mayor de edad, habiéndoseme informado sobre el cuadro clínico , autorizo la referencia, teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre los riesgos y beneficios que se pueden presentar. FIRMA USUARIO: …………………………………………………………………. FIRMA ACOMPAÑANTE: ………………………………..………………. NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENVÍA AL USUARIO O RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE REFIERE FIRMA Y SELLO MOTIVO DE REFERENCIA URGENCIA / EMERGENCIA : ESTUDIO DE GABINETE : TRATAMIENTO : FECHA ENVIO: DIA MES AÑO LABORATORIO : INTERCONSULTA : OTROS : HORA ENVIO: HH MM SS ESTABLECIMIENTO DE SALUD RECEPTOR NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO : NIVEL : SUBSECTOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA : PÚBLICO : NOMBRE DE QUIEN RECIBE : CARGO DE QUIEN RECIBE: SEGURO : OTRO : FECHA RECEPCIÓN: DIA MES AÑO HORA LLEGADA: HH MM SS HORA RECEPCIÓN: HH MÉDICO RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD RECEPTOR : Firma del Médico Responsable: Original, para Establecimiento que realiza la REFERENCIA 1ra copia, Amarilla para la Historia clínica del estabelecimento RECEPTOR. 2da Copia, Verde para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SELLO ESTABLECIMIENTO MM SS F CONTRAREFERENCIA ESTABLECIMIENTO AL QUE RETORNA EL USUARIO D-7b ESTABLECIMIENTO DE SALUD: SERVICIO REFERENTE: FECHA: RED: se contacto al establecimiento DIA MES AÑO HORA: HH MM SI: SS NO: NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTADA: IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO AP. PATERNO: EDAD: AP. MATERNO: NOMBRES: AÑOS MESES SEXO: CEDULA IDENTIDAD: M DOMICILIO: DATOS CLINICOS DÍAS DE INTERNACIÓN: PESO: T°: P.A.: FC: FR: DIAGNOSTICO(S) DE INGRESO 1) 2) DIAGNOSTICO(S) DE EGRESO SEGÚN CIE - 10 1) 2) 3) EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS DE DX. a) b) c) OTROS EXÁMENES E INTERCONSULTAS TRATAMIENTOS REALIZADOS SEGUIMIENTO A TRATAMIENTO RECOMENDACIONES PARA EL USUARIO LA REFERENCIA FUE ESTABLECIMIENTO DE SALUD QUE SE REALIZA LA CONTRAREFIERE ESTABLECIMIENTO DE SALUD : MUNICIPIO: RED DE SERVICIOS NOMBRE DE ACOMPAÑANTE, FAMILIAR Y OTRO : CONTACTO DEL ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA CONTRAREFERENCIA: Firma del Médico Tratante: Original, para Establecimiento que realiza la CONTRAREFERENCIA 1ra copia, Amarilla establecimiento que realizó la REFERENCIA. 2da Copia, Verde para Comité de REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Firma y Nombre de Usuario o Acompañante: SELLO ESTABLECIMIENTO Frecuencia de radio[], teléfono, Emergencia, Fax, Dirección, email. F SOLICITUD DE EXÁMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA / GABINETE O SERVICIOS DE SANGRE Red: D-8 Municipio: Establecimiento: Fecha de Solicitud: Nº Registro: Edad: Nombres: Sexo: Cedula Identidad: Diagnóstico Clínico Principal: LABORATORIO.- SIRVASE REALIZAR: Inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA Baciloscopia seriada Bilirrubinas totales y fracciones Coproparasitológico Simple Coproparasitológico Seriado Creatinina en orina Creatinina sérica Cultivo p/germenes comunes y antibiograma Examen general de orina Factor Reumatoide Fosfatasa alcalina y acida Frotis tinción Gram Moco fecal Nitrogeno ureico sérico y úrea Proteina C Reactiva - PCR Proteinuria de 24 horas Prueba de Coombs directa/indirecta Prueba rápida para sífilis Tiempo de coagulación y tiempo de sangría Tiempo de protrombina/TPP Tinción PAP Transaminasas TGO-TGP Test de embarazo en sangre/HCG Reactantes de fase aguda (VES, Fibrinogeno y PCR) Grupo sanguineo y factor Rh Glicemia Gota gruesa y frotis sanguineo + tinción Hemoglobina y hematocrito Hemograma completo Reaccion Widal RPR para Sífilis - VDRL IMAGENOLOGIA.- SIRVASE REALIZAR: Otros estudios de laboratorio o gabinete: Ecografía 1.- Rayos X 2.- TAC 3.- Endoscopía 4.- SERVICIO DE TRANSFUSIÓN: Solicitud de la transfusión : Unidad /Servicio: URGENTE PROGRAMADA SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- SIRVASE OTORGAR: Test de COOMBS Directo Test de COOMBS Indirecto Nº Sangre Total Paquete Globular Plasma Fresco Congelado Concentrado de plaquetas Aféresis GRUPO SANGUINEO y FACTOR Rh: Nº Crioprecipitados Anticuerpos Irregulares Plasma Normal Glóbulos Rojos Lavados Sangría Otros (Especificar) Firma y Sello del solicitante SELLO ESTABLECIMIENTO REPORTE DE RESULTADOS DE EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA / GABINETE SERVICIO DE SANGRE Red: D-9 Municipio: Servicio: Fecha Registro: Nº Registro: Nombres: Edad: Sexo: Cedula Identidad: Establecimiento Solicitante: Médico Solicitante: Informe de Laboratorio o del Servicio de Imagenología / Gabinete: SERVICIO DE TRANSFUSIÓN: TRANSFUSION (ES) REALIZADA (S): TIPO DE HEMOCOMPONENTE: Nº DE BOLSA: SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.- BOLSAS EFECTIVAMENTE ENTREGADAS O SERVICIOS PRESTADOS: Test de COOMBS DIRECTO Grupo sanguíneo y factor Rh: Test de COOMBS INDIRECTO Cantidad Sangre Total Paquete Globular Plasma Fresco Congelado Concentrado de plaquetas Aféresis Cantidad Nº de Bolsa(s) Crioprecipitados Anticuerpos Irregulares Plasma Normal Glóbulos Rojos Lavados Sangría Otros Firma y Sello del responsable del reporte o de la entrega SELLO SERVICIO Nº de Bolsa(s) DESCARGO DE SERVICIOS COMPLEMENTARIOS (LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA/GABINETE Y BANCO DE SANGRE) Mes: Municipio: D-10 Año: Red: Nivel de Atención: Establecimiento: Servicio: CANTIDAD REALIZADA Baciloscopia seriada Bilirrubinas totales y fracciones Coproparasitológico Simple Creatinina en orina Creatinina sérica Examen general de orina Grupo sanguineo y factor Rh Glicemia Hemoglobina y hematocrito Hemograma completo Moco fecal Nitrogeno ureico sérico y úrea Proteina C Reactiva - PCR Proteinuria de 24 horas Prueba rápida para sífilis Tiempo de coagulación y tiempo de sangría Tiempo de protrombina/TPP Tinción PAP Transaminasas TGO-TGP Reaccion Widal RPR para Sífilis - VDRL Ecografía (cualquier sistema) Mamografía Placa radiográfica 18 x 24 cm Placa radiográfica 24 x 30 cm Placa radiográfica 32 x 40 cm Placa radiográfica 35 x 35 cm Aféresis (incluye costo del equipo + ACD+Suero fisiologico de 2 vías + pruebas de tamizaje obligatorias) Investigación e identificación de Anticuerpos Irregulares y subgrupos sanguíneos Concentrado de plaquetas por cada unidad Crioprecipitados (Factor VIII) por cada unidad Glóbulos Rojos Lavados + Suero fisiologico +equipo de venoclisis Paquete globular Plasma Fresco Congelado Plasma Normal Sangre Total Test de COOMBS (directo ) Test de COOMBS (indirecto) Determinación de Grupo Sanguíneo ABO y Factor Rh Extracciones terapueuticas (Sangrias) con suero fisiologico de reposición Acto transfusional + Pruebas de Compatibilidad + Tipificación de Grupo Sanguíneo ABOy Factor Rh + Equipo Transfusor OTROS EXAMENES SERVICIO DE SANGRE SEGURA (BANCO DE SANGRE Y SERVICIO DE TRANSFUSIÓN) IMAGENOLOGÍA / GABINETE LABORATORIO EXAMENES REALIZADOS O HEMOCOMPONENTES ENTREGADOS Responsable del Servicio: Elaborado por: Fecha de elaboración FIRMA RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO D-14 SEDES: Red: Localidad: Nivel de Atención: Municipio: Mes: Establecimiento: Año: MATERNO SEXO Meses PATERNO EDAD NOMBRES DIA NUMERO DE REGISTRO Años APELLIDOS Nº SERVICIOS Y PRODUCTOS Servicios y Productos en Salud Realizados M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Total pág. Actual : Total pág. Anterior : Nombre del responsable de la información Firma TOTAL : CONSULTA N R REPORTE DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS REALIZADOS A OTROS MUNICIPIOS ( REC - IM ) Municipio: Establecimiento: Servicio: Responsable: Año: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 PATERNO MATERNO EDAD NOMBRES Años CEDULA IDENTIDAD Meses APELLIDOS Nº SEXO M F CONSULTA N R D-21 Mes: DATOS DEL SOLICITANTE MUNICIPIO ESTABLECIMIENTO DE DIA SALUD CÓDIGO EXÁMEN COMPLEMENTARIO LISTA DE PACIENTES DE OTRAS JURISDICCIONES TERRITORIALES ATENDIDAS POR URGENCIAS, EMERGENCIAS O PATOLOGÍAS CRÓNICAS D-22 Departamento: Establecimiento: Municipio: Responsable: Año: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 PATERNO MATERNO EDAD NOMBRES Años CEDULA IDENTIDAD Meses APELLIDOS Nº SEXO M F Mes: TIPO DE ATENCIÓN (urgencia - emergencia o patología crónica) DATOS DE LA JURISDICCION TERRITORIAL (Departamento - Municipio - Establecimiento de Salud)
