1. LISTADO DE PROBLEMAS Y OBJETIVOS TERMINALES Motivo de Consulta: “Me siento solo, soy muy inseguro. Mi familia me afecta mucho y no sé qué hacer” Descriptores Objetivo general Objetivos específicos Indicadores de progreso Fisiológicos: Taquicardia Sensación de vacío en el pecho Sudoración Temblores en las manos Cognitivos: “Me siento solo porque no he logrado hacer amigos cercanos en la universidad” “Me pongo a pensar mucho qué decirle a los demás, pero después de pensarlo suelo no hacerlo” “Nunca comienzo una conversación, espero a que otros me hablen” “A veces me pongo a pensar qué pensarán los demás de mí, pues, casi nunca hablo en clase ni con ellos” Motores: Jugar videojuegos No hacer nada, procrastinación: escape y evitación “Quiero tener amigos cercanos y pareja” Establecer relaciones de amistad en la universidad Objetivo del terapeuta: Establecer relaciones sociales Disminuir rumiación de inseguridad relacionada a la posibilidad de interacción social Cumplir con el 90% de retos semanales enfocados en la interacción social Problemas Dificultad para establecer relaciones sociales Leonidas Castro Camacho © 2016 Aumentar interacciones sociales asertivas iniciadas por él Disminuir conductas de escape y evitación: jugar videojuegos en vez de ir a fiestas, procrastinar la interacción social….. Disminuir rumiación de inseguridad en un 90% a través del registro de pensamientos. Aumento del 80% de interacciones sociales asertivas en el registro de asertividad. Disminuir conductas de escape y evitación en un 80%, evidenciado en el registro semanal. Dificultad en la convivencia y relación con su familia Fisiológico: Taquicardia Sensación de vacío en el pecho Cognitivos: “Odio llegar a mi casa, sé que mi mamá me va a atacar” “Mi mamá y mi hermana me atacan por todo” “Nunca hay paz en mi casa” “Mi papá es muy pasivo” Motores: Evitación Respuestas poco asertivas Otros problemas identificados Leonidas Castro Camacho © 2016 “Quiero aprender a saber qué hacer cuando pasan cosas difíciles en casa” Mejorar su capacidad de comunicación en situaciones familiares difíciles Aumentar en un 80% las comunicaciones asertivas, a través del registro de asertividad. Aceptar la dificultad…. Reconocer, aceptar, y tolerar la falta de control sobre las reacciones de su familia Tolerar el malestar emocional cuando se enfrente a reacciones incómodas o molestas por parte de su familia (aumento de tolerancia de 8/10). Establecer límites con su familia, qué debe hacer y qué no Aumentar en un 80% el establecimiento de límites en el registro. 3 Instrucciones. Esta es la primera Guía que busca servir de orientación inicial para determinar las áreas generales que se van a trabajar en el proceso. El objetivo de esta primera actividad NO es explicar. Se trata de guiar al paciente en definir áreas en las que va a trabajar y que puedan traducirse en objetivos concretos que el paciente quiere lograr al finalizar el proceso terapéutico. ● En la primera fila, Motivo de consulta, describa un listado de los motivos de consulta tal y como los presenta el paciente. ● Una vez el paciente describe el/los motivo/s de consulta, es importante formularlos como problema. Es decir, si el paciente los ha planteado como objetivo, v.g., “quiero volverme más organizado” o como situación “la situación en mi familia es insoportable”, es necesario llevar al paciente a describirlos como problema, v.g., “Dejo las cosas para última hora” o “tengo muchas peleas y altercados con mis padres”. Un problema es una discrepancia entre la situación actual y lo que se quisiera que fuera e implica que haya la posibilidad de control. La determinación de objetivos debe hacerse desde el comienzo para guiar la totalidad del proceso. ● Siguiendo el método del “embudo” en evaluación conductual, y antes de hacer los análisis funcionales, trate de hacer un “barrido” para explorar las diferentes áreas globales en las que el paciente desea trabajar. Estás áreas están definidas tanto por los intereses del paciente como por áreas de trabajo que el terapeuta detecta como relevantes. No necesariamente deben corresponder con rótulos diagnósticos, y si se usan, solamente deben ser descriptivos. Lo más importante es que las categorías que se usan simplemente resumen un área que quiere trabajar el consultante. Por ejemplo, “problemas en relaciones interpersonales”, “sentimientos de inseguridad”, “ansiedad”, “explosiones de ira”, “problemas de pareja”, etc. Escriba la lista de categorías en la columna “Problemas”. Si identifica otra área, que no haya mencionado el paciente, pero que considera pertinente, escríbala en “Otros problemas identificados”. Se trata de identificar el menor número de categorías que incluyan la mayor cantidad de quejas. ● Trate de describirlos en términos específicos. Pida ejemplos de descripciones de conductas o de contextos para ilustrar lo que manifiesta verbalmente el paciente: reacciones específicas fisiológicas (p.ej., taquicardia, sudoración), verbales/cognoscitivas (p.ej., pensamientos automáticos) o motoras, (p.ej., lavarse las manos, golpear), o elementos contextuales específicos. Escríbalos en la columna Descriptores. ● Una vez definidas en conjunto con el paciente las áreas en las que se va a trabajar, trate de determinar los Objetivos. El establecimiento de los objetivos en la fase inicial ayuda direccionar el plan y le comunica al paciente la naturaleza de una intervención dirigida a objetivos. Recuerde que el Objetivo es lo que el paciente quiere lograr con el proceso, por ejemplo, sentirse más tranquilo, disfrutar más lo que hace, tener mejores relaciones, etc. y no se refiere a cómo se va a lograr. En los Objetivos Generales, escriba lo que el paciente pretende lograr, es decir, cómo quisiera ser o sentirse diferente y en los específicos determine con base en los descriptores los cambios específicos que se lograrían, por ejemplo, enfrentar situaciones específicas que le producen temor, aumentar la cantidad de actividades, etc. . Los objetivos constituyen los criterios para evaluar en forma permanente el tratamiento. ● Finalmente, en la columna Indicadores de Progreso, trate de especificar en, lo posible, en forma cuantitativa los criterios que permiten medir o evaluar el proceso de cambio. Leonidas Castro Camacho © 2017 2. ÁREAS DE AJUSTE, OBJETIVOS Y VALORES DE VIDA ÁREA Salud/auto-cuidado Estudio/Trabajo Relaciones interpersonales (amigos, compañeros, otros) Relaciones de pareja Relaciones con familia Aficiones/Hobbies/Intereses Desarrollo personal/espiritual Otros Leonidas Castro Camacho © 2017 ESTADO ACTUAL ¿Cómo está actualmente? VALOR ¿Cómo quisiera ser? OBJETIVOS ESPECÍFICOS ¿Qué quisiera lograr? 6 Instrucciones. Aunque el paciente consulta por un motivo específico, eso no quiere decir que la intervención se limite a un “síntoma” o a un problema particular. Se busca empoderar a la persona para que desarrolle su potencial de acuerdo con sus propios valores y preferencias. En esta segunda Guía, se busca contextualizar el motivo de consulta en el marco de las diferentes áreas de funcionamiento de la persona, y ayudarle en el proceso de definir lo que valora como importante en diferentes áreas de su vida. La discrepancia entre lo que está ocurriendo actualmente en su vida y lo que quisiera lograr, va a contribuir a realzar su motivación para el tratamiento. ● Siguiendo el método del “embudo” en evaluación conductual, es decir, comenzando por aspectos más generales y estrechando gradualmente la información, y antes de hacer los análisis funcionales, trate de hacer un “barrido” para explorar las diferentes áreas globales en las que el paciente desea trabajar. Aunque se han establecido las áreas de funcionamiento que más impacto tienen, hay espacio para personalizar áreas específicas que quiera desarrollar la persona. ● En la primera columna, ESTADO ACTUAL, describa en forma específica la forma en la que está funcionando actualmente. Esta información puede ser similar a la consignada en la Guía 1, pero está organizada alrededor de las áreas. Por ejemplo, “tengo relaciones tensas con mi hermano”, o “no tengo muchas cosas que hacer fuera de mi estudio”, etc. ● En la columna VALOR, trate de determinar con la persona lo que valora como importante en su forma de ser en cada una de las áreas. En este contexto, el valor no corresponde a valores morales, sino a lo que la persona considera como valioso en su forma de ser. Por ejemplo, “ser organizado y cumplido en el trabajo”, “ser una pareja afectuosa y apoyadora”, “ser empático y pensar en los demás”, etc. El Valor es lo que Guía la forma de vivir. Esta información va ser de utilidad para determinar metas consistentes con valores. ● De forma similar a la Guía 1, en la columna OBJETIVOS ESPECÍFICOS, especifique objetivos específicos que la persona quisiera lograr en cada una de las áreas. A diferencia de los valores, que nunca se pueden completar, los objetivos específicos se pueden cumplir en términos concretos. Para ayudar a determinar los objetivos en términos concretos, ayude al paciente a responder a la pregunta de “¿Cómo haría para saber que se cumplieron esos objetivos” en cada una de las áreas? 3. ANÁLISIS FUNCIONAL – CLASES DE RESPUESTA Conducta problema Procrastinación y rumiación exacerbada en situaciones sociales ANTECEDENTES Contexto Evento Externo Clase en la universidad: Actividad en parejas. Faltaban 2 días para acabar semestre Interno Sensación de cansancio por fin de semestre Externo Compañero lo presiona a hablarle a una niña bonita y le da consejos de cómo hacerlo Interno Cognición Leonidas Castro Camacho © 2017 RESPUESTAS Rel C D M Componentes antecedentes Componentes consecuentes [ 2] Fisiológico [ 3 ] Motor/conductual Aumento del ritmo cardiaco Temblores en las extremidades superiores [ 1 ] Cognoscitivo “Podría hablarle de esto y aquello” “Podría preguntarle esto” “No sé si pueda hacer esto, no sé si quiero” “Mejor le compro una gomita” “Bueno, igual quedan 2 días de semestre, mejor le hablo el próximo, no me apresuro”. Compra una gomita a la niña y vuelve a enfocarse en su actividad CONSECUENCIAS Rel Inmediatas R+ RFB Demoradas Externas El compañero se decepciona Externas Problemas para entablar relaciones con otros Internas Reducción del malestar Internas El malestar se mantiene a largo plazo “No era el momento adecuado” “Soy incapaz de hablarle a una niña bonita” Conducta alternativa Rel ANTECEDENTES En clase, un compañero lo presiona para hablarle a una niña bonita Leonidas Castro Camacho © 2017 RESPUESTAS C D M Hablarle a la niña sobre sus gustos….. Rel R+ RC FB CONSECUENCIAS Inmediatas Aumento del malestar Demoradas Reducción del malestar a largo plazo “Tal vez no sentía “Si soy capaz de que era el momento hablarle a una adecuado pero que niña” bueno que lo hice” 3. ANÁLISIS FUNCIONAL – CLASES DE RESPUESTA Conducta problema Comunicación poco asertiva con familiares ANTECEDENTES Contexto Evento Externo En casa un fin de semana. Encuentra cosas de su mamá en el comedor cuando va a tomar un desayuno tardío. Interno Sensación de cansancio por no haber dormido bien esa noche Externo El paciente va y le dice a su mamá que si puede recoger sus cosas. Ella se molesta y le dice que no la moleste, que está ocupada. Busca apoyo en el papá pero este lo ignora Interno Ira Cognición “Pero si fueran mis cosas ya me habrían echado de la casa” Leonidas Castro Camacho © 2017 RESPUESTAS Rel C D M Componentes antecedentes Componentes consecuentes [ 2] Fisiológico [ 3 ] Motor/conductual Aumento del ritmo cardiaco Se dispone a quitar y organizar las cosas de su mamá del comedor CONSECUENCIAS Rel Inmediatas R+ RFB Externas Su padre lo ignora Demoradas Externas Problemas con su familia Le organiza a su mamá y ella no tiene que hacerlo Al preguntarle a su padre, este le dice que: “es mejor no meterse con ella y generar problemas”. [ 1 ] Cognoscitivo “No debería alterarme” “Estas cosas nunca se resuelven, no sé porqué lo intento”. Internas Reducción del malestar “Estoy cansado de pelear, mejor hago caso y no digo nada” Internas El malestar se mantiene a largo plazo Sensación de ira no resuelta con su familia “No tengo ningún control sobre mi familia, caminan sobre mí” Conducta alternativa Rel ANTECEDENTES En su casa, le dice a su mamá que hay cosas en la mesa y ella reacciona con ira Leonidas Castro Camacho © 2017 RESPUESTAS C D M Aceptar la emoción en lugar de suprimirla Comunicar de forma asertiva sus emociones a su padre y madre. Tolerar el malestar que podría provenir de la respuesta de su familia. Rel R+ RC FB CONSECUENCIAS Inmediatas Aumento del malestar “Es importante dar a conocer mis emociones en mi familia” Demoradas Reducción del malestar a largo plazo “Siento que tengo un mayor control sobre lo que hago, así mi familia no cambie, al menos sé que estoy dando todo de mi” Instrucciones. Con el fin de especificar en términos concretos los problemas, en esta segunda guía se trata de comenzar el análisis funcional. Para cada categoría de problema, seleccione conductas específicas a las cuales les va a realizar un análisis funcional. Para poder realizarlo, la conducta debe ser discreta, y debe ser posible delimitarla en el tiempo. No se puede hacer análisis funcional a patrones de conducta ni a categorías generales o rótulos diagnósticos, como “Depresión” o “Ansiedad”. En los casos en los que los descriptores no permiten hacer análisis funcional, es posible buscar conductas relacionadas con ese descriptor. Por ejemplo, “Sensación de soledad” o de “Vacío existencial”, pueden requerir la identificación de otras conductas relacionadas, ya que en ambos casos se trata de un resultado. ● En primer lugar, defina claramente la conducta problema específica sobre la cual va a hacer el análisis funcional. Escríbala en la fila Conducta Problema. Recuerde que debe ser una conducta discreta y no una categoría general como “depresión” o “inseguridad”. ● Los antecedentes de la respuesta están dados por dos factores: El contexto y un evento antecedente. ● El primer paso en el análisis funcional es describir el contexto en el que ocurre la conducta. El contexto puede ser externo, en cuyo caso puede tener varias dimensiones: (1) Física, por ejemplo, un ambiente físico particular, como la oficina o la sala de la casa, o la calle, etc. (2) Social. Se refiere a la presencia de otras personas cuando se dio la conducta. (3) Temporal. Puede darse a cierta hora del día o de la noche, o en cierto momento de la semana. (4) De actividad. Se puede dar cuando se realizan ciertas actividades, como trabajar, etc. Además, el contexto puede ser interno, es decir, el estado fisiológico de la persona. Por ejemplo, estar nervioso, con estrés, de mal genio, con dolor, etc. En general, el contexto es constante, no discreto. Describa en la columna Contexto, las diferentes dimensiones que puede identificar. ● El evento antecedente corresponde a un cambio en al ambiente externo o interno que antecede en forma cercana en el tiempo a la conducta. A diferencia del Contexto que es constante, el Evento Antecedente implica un cambio. Los eventos antecedentes pueden ser de tres tipos: Exteroceptivos, es decir en el ambiente externo de la persona. Por ejemplo, una estimulación sensorial (ver u oír algo) , una interacción social, etc. Interoceptivos, es decir, una sensación fisiológica, dolor, presión, cambio de temperatura, etc. O pueden ser Cognitivos o representacionales, un recuerdo, pensamiento o una imagen. ● La respuesta puede tener tres componentes: Señales fisiológicas, pensamientos o cogniciones y conductas o acciones. En la columna Componentes antecedentes de Respuesta, describa, si es el caso, las sensaciones fisiológicas y los pensamientos o cogniciones que son desencadenadas por los antecedentes y anote el orden de presentación en los paréntesis. Marque con una X en el cuadro correspondiente, si observa una interacción o retroalimentación entre los componentes fisiológico y cognitivo. Escriba en la columna Componentes consecuentes las acciones o componentes conductuales que están dirigidas a una consecuencia. En el caso de las reacciones emocionales, corresponden a las conductas impulsadas por emociones (CIEs). Cuando no son emocionales, es posible que no se puedan identificar componentes fisiológicos ni cognitivos, Leonidas Castro Camacho © 2017 ● ● ● ● como cuando hay respuestas automáticas ante estímulos discriminativos. Simplemente describa las acciones. Describa la relación antecedente-respuesta o relaciones entre los antecedentes y los componentes antecedentes de la respuesta. Pueden ser de tres tipos: Condicionada, en la cual el antecedente funciona como Estímulo Condicionado en forma directa y automática. Es decir, señala la presencia de otro estímulo, que puede ser un estímulo incondicional externo o interno. Esta relación suele ser estable, es decir que siempre que se presenta el Antecedente se va a dar la respuesta. Este tipo de reacción ocurrir a través de vías emocionales directas (talámico-amigdalinas) y sin mediación cognitiva. Se presenta con mayor frecuencia en fobias específicas o en otras reacciones emocionales como la ira. Por lo general se identifica cuando el canal fisiológico es el primero en ocurrir. En segundo lugar, puede ser Discriminativa. En este caso, a diferencia de la condicionada, es probabilística, y señala no un estímulo sino una relación de contingencia. Es decir que en su presencia, se va a dar una consecuencia por la respuesta. Un ejemplo de este tipo de relación se da en la conducta “manipulativa”, en la cual se da cierta reacción ante cierto antecedente para lograr una consecuencia. Por lo general se puede identificar cuando el canal motor/conductual es el primero en ocurrir puede no involucrar componentes fisiológicos ni cognitivos. El tercer tipo de relación es Mediada, es decir, depende de un proceso valorativo o cognitivo. Ocurre cuando el primer componente que se observa es el cognitivo. Es importante resaltar, que estos tipos de relación no son excluyentes, y hay casos en los que se pueden dar simultáneamente. Consecuencias Describa en la columna correspondiente, la consecuencia inmediata del componente consecuente de la respuesta, es decir, lo que pasó tan pronto se dio la respuesta. Al igual que en los antecedentes, las consecuencias pueden ser Externas, como cambios en el ambiente físico o social, o Internas, como disminución del malestar o sensación de alivio. Consecuencias demoradas. Con el fin de comenzar a evaluar la dimensión molar, escriba también las consecuencias demoradas de la conducta. Por lo general, las consecuencias demoradas están relacionadas con la naturaleza misma del problema, ya que una respuesta específica puede tener consecuencias valoradas como positivas a nivel inmediato pero con efectos negativos a largo plazo, como ocurre en las adicciones o en las conductas de evitación.. Relación Respuesta-Consecuencia. Las relaciones entre el componente consecuente y las consecuencias están definidas por contingencias, como Refuerzo +/-, o Castigo +/-. Sin embargo, aparte de las contingencias inmediatas, la relación de Feedback puede hacer que se mantenga el comportamiento en dos circunstancias. Primero, cuando hay contingencias demoradas, y los estímulos inmediatos proporcionan información sobre tales contingencias. Segundo, cuando la ocurrencia de la conducta es consistente con valores, reglas o creencias, como cuando una persona se siente bien o mal de haber reaccionado de cierta forma porque es consistente/inconsistente con sus valores o creencias. Marque si es el caso la casilla correspondiente. Leonidas Castro Camacho © 2017 ● Conducta alternativa. Con el fin de continuar hacia un análisis molar, realice el mismo análisis funcional sobre una conducta funcionalmente alternativa a la que presenta la persona con el fin de determinar las alternativas de escogencia, y los posibles blancos de intervención. Es posible que la conducta problema esté mantenida por consecuencias aversivas, es decir castigo, de la respuesta alternativa, como ocurre en el caso de la conducta de evitación. En ese caso la respuesta alternativa da lugar a la consecuencia que está evitando o de la que está escapando. Leonidas Castro Camacho © 2017 3. ANÁLISIS FUNCIONAL – CLASES DE RESPUESTA Conducta problema Escape de contacto social ANTECEDENTES Contexto Evento RESPUESTAS Rel Componentes antecedentes Externo Saliendo de la universidad, está esperando el bus y ve a una compañera sentada en la misma parada Interno Externo Se sienta cerca y cruzan sus miradas C D M [ 2] Fisiológico Aumento del ritmo cardiaco CONSECUENCIAS Rel Componentes consecuentes Inmediatas [ 3 ] Motor/conductual Mirar a otro lado, pensar en otra cosa. R+ RFB Demoradas Externas La compañera se puede extrañar de que no la haya saludado Externas Dificultades en la interacción con otros Internas Reducción del malestar Internas El malestar se mantiene a largo plazo Interno Cognición “Debería hablarle” Leonidas Castro Camacho © 2017 [ 1 ] Cognoscitivo “¿Será que le hablo?”, “¿Debería saludarla?” “No, ya que, se perdió el momento” “Qué incómodo” “No quiero forzar las cosas” “Después en clase la saludo” “No era el momento adecuado” “No me siento satisfecho con mis relaciones” Conducta alternativa Rel ANTECEDENTES En la parada de bus se encuentra con la compañera. Leonidas Castro Camacho © 2017 RESPUESTAS C D M Saludar y acercarse a su compañera, así no “sea el momento”. Rel R+ RC FB CONSECUENCIAS Inmediatas Aumento del malestar Demoradas Reducción del malestar a largo plazo “Tal vez no sentía que era el momento “Si soy capaz de adecuado pero que hablarle a otros” bueno que lo hice” 4. INTEGRACIÓN DE ANÁLISIS FUNCIONAL – CLASES DE RESPUESTA CONDUCTAS PROBLEMA VARIABLES CONTROL ANTECEDENTES Interoceptivos Exteroceptivos Situaciones en las que puede acercarse y hablar con compañeros de la universidad Cognitivo/verbales Interoceptivos Exteroceptivos Situaciones de conflicto familiar CLASES DE RESPUESTA FUNCIÓN Antecedentes Cogniciones enfocadas a rumiar en exceso sobre qué le puede decir a la otra persona. Cogniciones de “no es el momento adecuado”. Sensaciones fisiológicas de aumento del ritmo cardíaco, sudoración y temblores musculares Consecuentes Conductas de escape y evitación R– FB Cogniciones derrotistas e invalidantes con sus propias emociones. Sensaciones fisiológicas de aumento del ritmo cardiaco Supresión de emociones y conductas de evitación RFB VARIABLES CONTROL CONSECUENTES Inmediatas Demoradas Internas Internas Reducción del Aumento del malestar malestar Confirma Déficit en creencias habilidades sociales Externas Insatisfacción Dificultades con Externas compañeros Dificultades con compañeros Internas Internas Reducción del Aumento del malestar malestar Insatisfacción Externas personal y familiar Cognitivo/verbales Externas Refuerza dinámicas familiares inadecuadas Leonidas Castro Camacho © 2017 Dificultades con la familia CONDUCTAS ALTERNATIVAS CONTROL ANTECEDENTE RESPUESTAS ALTERNATIVAS RPR (S/N) FUNCIÓ N CONTROL CONSECUENTE Situaciones en las que puede acercarse y hablar con compañeros de la universidad Acercarse e interactuar con compañeros S C R+ Inmediato Aumento del malestar Demorado Reducción del malestar Situaciones de conflicto familiar Expresar de forma asertiva lo que siente, tolerar el malestar. N C R+ Aumento del malestar Reducción del malestar Leonidas Castro Camacho © 2017 Instrucciones. En esta Guía se comienza a ampliar el rango de análisis de lo molecular a lo molar. Con base en los resultados de integrar la información de los diversos análisis funcionales, con el fin de identificar los factores comunes y finalmente las clases de respuesta y variables control se sientan las bases para identificar algunas hipótesis de mantenimiento a través de las variables control . Se trata de consignar en cada casilla los factores comunes a los diferentes elementos: antecedentes, respuestas y consecuencias. En la columna VARIABLES CONTROL ANTECEDENTES, describa los elementos que son comunes o que se repiten en varios análisis funcionales. Estos elementos pueden ser interoceptivos, como sensaciones cardiovasculares, o gastrointestinales, o dolor, tensión muscular, malestar fisiológico, etc.; exteroceptivos, como situaciones de evaluación percibida, “situaciones de difícil escape”, “situaciones en las que hay percepción de poco aire”, “perros grandes”, “animales inquietos”: o verbales-Cognitivos, como, imágenes repugnantes o pensamientos de anticipación de resultados negativos, etc. Las Clases de respuesta son categorías o conjuntos de respuestas específicas que comparten una variable control común. Las clases antecedentes son conjuntos de respuesta que pueden ser diferentes, pero están relacionadas con (o comparten) la misma variable antecedente. Ésta ocurre antes de la respuesta y la desencadena. Por lo general, estas clases corresponden a reacciones fisiológicas y pensamientos que interactúan incrementando la intensidad de la respuesta. Por ejemplo, aceleración del ritmo cardíaco, manos frías y sudoración. Aunque son distintas, todas se tienden a presentar repetidamente ante la misma variable control. En la columna CLASES DE RESPUESTA ANTECEDENTES, escriba en cada casilla la lista de respuestas que conforman la clase, que tienden a covariar y que son comunes a varios análisis funcionales. De forma similar, las CLASES DE RESPUESTA CONSECUENTES son conjuntos de respuestas instrumentales que buscan lograr un cambio en el ambiente o en la experiencia interna o en el pensamiento. Por lo general, pero no siempre, son el resultado de las clases antecedentes, sensaciones físicas o pensamientos, es decir, conductas impulsadas por emociones, por ejemplo, búsqueda de atención, distracción, consumo de sustancias, hacer cosas para no sentir sensaciones, explosiones de ira, o conductas auto-lesivas. En la casilla correspondiente enumere las respuestas que corresponden a las CLASES DE RESPUESTA CONSECUENTES, y que comparten consecuencias comunes. En la columna FUNCIÓN, escriba la o las funciones que relacionan la respuesta con las consecuencias: Refuerzo positivo (R+), Refuerzo negativo (R-), Castigo (C) o Estímulos Feedback (FB). En cuanto a Refuerzo, positivo o negativo, se observa un aumento de la frecuencia de respuesta por la presentación (Refuerzo Positivo) o finalización (Refuerzo Negativo) de un estímulo. Aunque el Castigo (C), por definición, no mantiene el comportamiento, puede actuar a través de conductas opuestas. Es decir, una conducta se puede dar en alta frecuencia, porque la conducta opuesta recibe castigo, y no necesariamente por reforzadores positivos de la conducta problema. En ese caso, podemos suponer que la conducta problema se da para evitar una consecuencia negativa (C) de la conducta opuesta. En ese sentido, es necesario consignar las contingencias para las conductas opuestas, ya que la conducta disfuncional se puede mantener por contingencias que operan en otras conductas. La relación de retroalimentación (Estímulos Feedback), se basa en la información que un estímulo particular proporciona sobre una relación de contingencia que no es suficientemente Leonidas Castro Camacho © 2017 saliente, ya sea porque es distante en el tiempo, o porque hay otras relaciones temporalmente contiguas que pueden disminuir el grado de información sobre las contingencias reales. Los estímulos FB, pueden dar información sobre la relación entre la respuesta específica y variables de mantenimiento distantes en el tiempo, o de naturaleza verbal, como reglas, valores o creencias. En la columna VARIABLES CONTROL CONSECUENTES INMEDIATAS, describa los efectos o consecuencias comunes inmediatas de las clases de respuesta consecuentes. Estos efectos pueden ser exteroceptivos, como atención social, logro de objetivos, etc.; pueden ser interoceptivos, como alivio de malestar, sensación de placer, etc. o pueden ser cognitivos/verbales, como ocurre con los estímulos FB o la consistencia con valores o con metas a largo plazo. De forma similar, en la columna VARIABLES CONTROL CONSECUENTES DEMORADAS, describa las consecuencias a largo plazo de las clases de respuesta consecuentes. Con frecuencia, suelen ser opuestas a las inmediatas, lo cual genera un problema de auto-control. Es importante identificar la consistencia o inconsistencia con consecuencias valoradas y con metas a largo plazo. Escriba las CONDUCTAS ALTERNATIVAS a las conductas problema y especifique los antecedentes que se deben dar para que se produzcan. De igual forma determine si están o no dentro del repertorio con miras a entrenarlas en caso de que no estén. Especifique las consecuencias que dichas conductas pueden tener a corto y a largo plazo así como la función de dichas consecuencias. Leonidas Castro Camacho © 2017 5. ANÁLISIS MOLAR LONGITUDINAL: HIPÓTESIS DE ADQUISICIÓN Problemas 1. Dificultad para establecer relaciones sociales 2. Dificultad en la convivencia y relación con su familia 3. Leonidas Castro Camacho © 2017 Fecha inicio Siempre ha experiment ado “timidez” pero se torna problemáti ca en el xx año, cuando ingresa a la universidad Desde que tiene memoria, pero se agudiza cuando ingresa a la universidad en xx año Factores precipitantes Llegar una ciudad nueva, donde no conoce a nadie. Empieza la universidad. Le dice a una compañera que tiene sentimientos románticos por ella, ella lo rechaza y lo aísla del grupo de amigos en el que estaban en primer semestre. Vulnerabilidades Biológicas No se evidencia Psicológicas Pautas de crianza de pasividad Secuelas del uso del castigo físico por parte de su madre Factores protectores Biológicos Paciente con capacidad cognitivas adecuadas, ubicado en 3 esferas, sin ningún tipo de enfermedad conocida Psicológicos Motivación hacia el cambio Gusto por el estudio Relación conflictiva con madre y hermana, madre ejerce castigos físicos a lo largo de su infancia. Se agudiza cuando empieza a vivir en Bogotá con la hermana, y luego cuando tiene que volver a su ciudad natal en vacaciones, se le dificulta volver a ajustarse a la vida familiar. Ambientales/Contextuales Vivir solo en una ciudad desconocida Pocas relaciones cercanas Relaciones conflictivas con la familia-Castigo físico en la infancia Ambientales/Contextuales Comunicación con amigos de ciudad natal. Buena relación con tío. 4. Hipótesis de Adquisición: CITAS Es probable que el estilo de crianza de sus padres (sobreprotectores y controladores por un lado, pero pasivos frente a las preocupaciones y emociones del px) haya influenciado la forma en la que se expresó toda su vida. En el pasado, el manejo familiar, aunque le había causado problemas, no lo había afectado de una manera fuerte. Desde que su hermana mayor comienza a vivir con él en Bogotá, el px tuvo que vivir con estos conflictos diariamente, y tuvo que enfrentarse a las consecuencias que estos tenían en su familia. Lo anterior, más el aislamiento social producto de mudarse a Bogotá, hizo que el px se sintiera solo. Esto, sumado a sus problemas familiares, ha comenzado a afectar otras áreas de su vida, entre ellos la motivación para estudiar. Asimismo, aunque parece que el paciente posee habilidades sociales, estas se han visto afectadas por la ansiedad de conocer personas nuevas, y el miedo de que le pase lo mismo que le pasó con una compañera en primer semestre. Leonidas Castro Camacho © 2017 Instrucciones. Continuando con el análisis molar y la descripción de la dimensión temporal de la formulación, en esta Guía se consigna la información sobre la historia de inicio de cada problema, así como de las vulnerabilidades y factores protectores a partir de la historia del paciente. Para cada problema, establezca, si es posible, la fecha de inicio y los factores precipitantes o desencadenantes, los estresores que dispararon el inicio del problema. En la columna de Factores Precipitantes, escriba, si ha sido posible identificarlos, los eventos estresores a partir de los cuales se comenzó el problema. Por lo general estos eventos son únicos y no repetitivos. Por ejemplo, la muerte de alguien cercano, la pérdida de un empleo, el diagnóstico de una enfermedad, un evento traumático, etc. Aunque no son causales en sí mismos, sí pueden activar una serie de mecanismos que pueden volverse causales o mantenedores. En la columna Vulnerabilidades, describa las vulnerabilidades que facilitaron la aparición del problema. Por ejemplo, en las biológicas, se pueden incluir, factores genéticos y de temperamento, condiciones médicas o evolutivas, efecto de medicamentos o secundarios de enfermedad crónica. En las psicológicas, se pueden incluir características individuales como carencia de ciertas habilidades, estilos de pensamiento, etc. y en las contextuales se incluyen factores históricos del contexto, tales como estilos de crianza sobreprotectores, ambientes de violencia/abuso, etc. En la columna Factores Protectores es necesario identificar aquellos que pueden utilizarse como recurso para la intervención. Al igual que las vulnerabilidades, es importante identificar factores protectores biológicos o temperamentales, como capacidad intelectual, talento artístico, sociabilidad, etc., factores individuales o psicológicos, como la presencia de ciertas habilidades, o factores contextuales protectores históricos, como estilos de crianza, ambientes que han favorecido el control y el afrontamiento, etc. Al final, en la última columna, escriba un párrafo en el que resume sus hipótesis que integran los diferentes mecanismos de adquisición descritos en la parte superior de la Guía. Leonidas Castro Camacho © 2017 6. Análisis molar transversal: Relación entre problemas y áreas de ajuste Problemas 1. Dificultad para establecer Precedenci a 1 relaciones sociales 2. Dificultad en la convivencia y relación con su familia 3. 4. Leonidas Castro Camacho © 2017 1 Áreas de ajuste afectadas Variables control comunes Cuando tiene que hablar con compañeros de clase que no conoce Cuando tiene conflictos familiares, discusiones, o está en desacuerdo Salud Estudio /trabajo Social Pareja Familia Recreació n/aficione s 2 4 5 5 2 5 3 4 2 2 5 2 Instrucciones. El nivel molar transversal de la formulación busca tener una visión panorámica de la relación entre los distintos problemas que se presentan y la forma en la que inciden en diversas áreas de ajuste. Para resumir esta información, en la primera columna escriba el listado de problemas que se enumeró en la Guía 1. En la siguiente columna, Precedencia, escriba frente a cada problema el número que corresponde a la precedencia. Por ejemplo, si el problema 3, es el primero en la cadena causal de los otros problemas, escriba el número 1, y así sucesivamente. Es posible que haya más de un problema que tiene la misma precedencia, es decir, el mismo peso causal. En ese caso se le asigna el mismo número a los problemas correspondientes. De igual forma, puede haber problemas que no parecen estar relacionados con los otros. En ese caso se le asigna un valor de 0 en precedencia. En la siguiente columna, con base en la información de la Guía 4, escriba las variables control antecedentes o consecuentes que son comunes a distintos problemas. Finalmente, en la segunda parte, asigne un valor de 1-5 sobre el grado en que estima que el problema está afectando a la persona en distintas áreas de ajuste. Hay problemas que son restringidos a ciertas áreas específicas, mientras que otros tienen a afectar una gran cantidad de áreas. Leonidas Castro Camacho © 2017 7. HIPÓTESIS DE MANTENIMIENTO Factores contextuales Madre y hermana con posible trastorno psicológico de personalidad Fuente causal Biológico Hipótesis de mantenimiento Conducta blanco Conductas alternativas No se evidencia No se evidencia Aprendizaje: Condicionamiento Repertorios Señalización por condicionamiento pavloviano Déficit en repertorio de solución de problemas, conflictos y comunicación asertiva Aprendizaje: Cognitivo Sesgos atencionales Errores de procesamiento (Fallas en procesamiento): Baja percepción de control Inflexibilidad cognitiva: Reglas/Esquemas- Hacer las cosas en el “momento adecuado” Flexibilidad atencional Refuerzo -: Escape/evitación Feedback Bajo estado de ánimo Castigo: Experiencia negativa lo previene de ser más espontáneo en sus interacciones Refuerzo +: Buscar refuerzos en el ambiente Castigo: Castigar conductas de escape y evitación y reforzar conductas de exposición y tolerancia al malestar Motivacional Flexibilidad cognitiva Integración de Hipótesis de mantenimiento: CITAS El px ha aprendido por condicionamiento pavloviano que ciertos estímulos pueden generar ciertas respuestas condicionadas, por ejemplo, que debe solamente hablarle a otros bajo ciertas circunstancias. Esto ha generado dificultades para practicar sus habilidades sociales y ha generado una respuesta de ansiedad que previene dichas interacciones. El no poder hacer esto le ha generado insatisfacción al px. Asimismo, los problemas del paciente también se mantienen por su baja percepción de control, su Leonidas Castro Camacho © 2017 inflexibilidad cognitiva (reglas de hacer las cosas en los momentos adecuados). Este problema también se ha mantenido por refuerzo negativo, que ha generado el aprendizaje de escape y evitación, que a su vez ha disminuido el estado del ánimo. En cuánto a las dificultades familiares, es claro que su madre y hermana sufren de algún tipo de trastorno psicológico, y aunque eso no se puede controlar, si se puede controlar la forma en la que el paciente se dirige a ellas. Se entiende entonces que hay un déficit de solución de problemas, conflictos y asertividad que al ser modificados generarán un cambio conductual importante. Instrucciones. En esta Guía se consigna la información de las anteriores y, en general, de todo el proceso de formulación, sobre las hipótesis de mantenimiento. Como la formulación no es un proceso lineal, en la medida en la que se va reuniendo información de evaluación y entrevista, se van formulando hipótesis de mantenimiento que provienen tanto del análisis funcional molecular como del análisis molar y que progresivamente se van consignando en esta Guía. Como el comportamiento está mantenido por múltiples factores, antecedentes y consecuentes, proximales y distales, es importante integrar la información de una manera ordenada. En la columna Factores Contextuales, describa los factores del contexto actual, externo o interno, que contribuyen ya sea a facilitar la aparición del problema actual o a interferir con conductas alternativas, o a modular, como evento disposicional, la relación entre el problema y las variables de mantenimiento actuales. Los factores contextuales internos, pueden ser condiciones biológicas, como dolor, enfermedad o discapacidad, o también estados emocionales o afectivos negativos que impulsan conductas disfuncionales para escapar o ponerle fin a las sensaciones internas. Aunque estos factores por sí solos no constituyen un factor de mantenimiento, pueden desencadenar conductas disfuncionales que mantienen el problema. Los factores contextuales externos pueden estar relacionados, por ejemplo, con ambiente violento, contexto laboral estresante, conflicto marital, grupos de pares, etc. Al igual que los internos, aunque en sí mismos no constituyen factores de mantenimiento, pueden facilitar la aparición de conductas disfuncionales o interferir con factores de mantenimiento de conductas opuestas. En la columna Hipótesis de Mantenimiento, describa en detalle las hipótesis de mantenimiento identificadas a lo largo del proceso de formulación. Como el análisis molar permite identificar otras conductas alternativas, está dividida en dos partes. En la primera columna describa las hipótesis de mantenimiento de la conducta blanco. En la siguiente, escriba las hipótesis de mantenimiento de conductas opuestas. Es importante describir estas hipótesis en forma específica y concreta, de tal forma que tengan utilidad clínica para formular metas terapéuticas y actividades clínicas. En esta Guía, las Hipótesis de Mantenimiento están organizadas en los procesos básicos transdiagnósticos que dan lugar a diferentes clases de respuesta. Proceso Biológico. Si es pertinente, describa hipótesis de mantenimiento de la conducta blanco a nivel biológico, como disfunción metabólica, por ejemplo, hipotiroidismo, psicosis, etc., efecto de condiciones médicas que afectan el comportamiento, el sistema emocional o el estado de ánimo, o efecto de la acción de medicamentos o de sustancias psicoactivas. Es importante diferenciar las hipótesis biológicas que contribuyen al mantenimiento del problema de los correlatos biológicos que se dan en cualquier tipo de comportamiento. Por lo tanto, la activación fisiológica de la respuesta emocional, no es en sí un factor de mantenimiento sino una propiedad biológica de la conducta en sí misma. No en todos los casos es pertinente identificar un factor causal biológico que sea susceptible de modificación. Proceso de Aprendizaje. Las hipótesis de mantenimiento relacionadas con el proceso de aprendizaje tienen que ver con la adquisición de conductas a través de diferentes mecanismos: condicionamiento y repertorio conductual. Por ejemplo, en la ansiedad, las respuestas se desarrollan a través de la interacción de reacciones Leonidas Castro Camacho © 2017 biológicas de defensa y la experiencia, mediante condicionamiento clásico, como ocurre en los procesos de señalización en respuestas emocionales condicionadas. Cuando se describen estas hipótesis de mantenimiento, es necesario especificar en detalle la naturaleza de la relación del aprendizaje asociativo, por ejemplo, “Señalización por condicionamiento pavloviano”, etc. En el caso de repertorio, es necesario describir detalladamente tanto las respuestas que se han aprendido por observación, contingencias directas o instrucciones, o las carencias de repertorio que contribuyen al problema actual. Cuando hay un déficit, es posible que la hipótesis de mantenimiento se deba plantear en términos de la conducta opuesta, por ejemplo, déficit en habilidades. Por ejemplo, presencia de repertorio de respuestas de agresividad o carencia de habilidades sociales o de solución de problemas. El análisis funcional y la determinación de clases antecedentes de respuesta contribuye a la identificación de hipótesis de mantenimiento relacionadas con el proceso de aprendizaje. Proceso de Aprendizaje/Cognoscitivo. Las hipótesis de mantenimiento relacionadas con los procesos verbales, simbólicos y cognitivos se desprenden del análisis funcional y permiten identificar reglas, creencias y estilos de pensamiento que contribuyen al mantenimiento del comportamiento problema. En la descripción de estos factores de mantenimiento, es necesario especificar con el máximo detalle tanto la etapa en el procesamiento de información como la naturaleza de la regla. Por ejemplo, no basta simplemente con formular la hipótesis de que hay “distorsiones cognitivas”. Es necesario especificar, si la hipótesis se puede ubicar en procesos de entrada, como sesgos atencionales, o en procesos de comparación, como ideas o esquemas, o en procesos de transformación como fallas en las operaciones lógicas. Proceso motivacional. Las hipótesis de mantenimiento a nivel motivacional, por lo general, se desprenden de las variables control en clases funcionales y tienen que ver con las contingencias positivas o negativas, tanto a nivel inmediato como a nivel demorado, y teniendo en cuenta no solamente la conducta problema bajo análisis sino también las conductas alternativas. Al igual que en los procesos anteriores, es necesario especificar detalladamente la naturaleza de la contingencia. No basta simplemente con describir una relación de refuerzo negativo o una conducta de evitación. Se requiere especificar con precisión a qué característica de estímulos exteroceptivos, interoceptivos o verbales se está dando la respuesta de evitación y cuál es la naturaleza de la misma. De la misma forma, es necesario describir los factores que mantienen la conducta alternativa. Integración de Hipótesis de Mantenimiento. En la sección final de la Tabla, integre en un texto la descripción de las hipótesis de mantenimiento y la forma en la que están relacionadas. Establezca el orden de precedencia, es decir, de todo el listado de HM, cual puede tener una precedencia causal sobre las otras, y cuál sería el orden en el que están relacionadas, lo cual lleva a decisiones sobre el orden de intervención. Por ejemplo, si en un problema de ansiedad social hay tres hipótesis de mantenimiento: señalización, distorsiones cognoscitivas y déficit en habilidades, claramente la última tiene una precedencia causal, ya que si no abordo el déficit en habilidades primero, es poco probable que tenga resultados cuando controlo las otras dos hipótesis a través de exposición y reestructuración cognitiva. Leonidas Castro Camacho © 2017 8. INTEGRACIÓN DE HIPÓTESIS DE MANTENIMIENTO Y METAS TERAPÉUTICAS Hipótesis de mantenimiento Proceso Aprendizaje Adquisición Aprendizaje: Información Factor de mantenimiento Señalización antecedente Déficit en habilidades Información insuficiente/Inadecuada Sesgos atencionales Reglas: Comparadores inflexibles/Esquemas Errores en el procesamiento (Distorsiones/Trampas) Refuerzo negativo Estímulos feedback Contexto Metas Terapéuticas Madre y hermana con posible trastorno psicológico de personalidad Instrucciones. Puesto que las Hipótesis de Mantenimiento constituyen la base para el plan de intervención, esta Guía busca establecer una relación entre las Hipótesis de Mantenimiento y las Metas Terapéuticas. Para cada hipótesis de mantenimiento puede haber varias metas clínicas, y a su vez, una meta clínica puede cubrir varias hipótesis de mantenimiento. Como continuación de la anterior Guía, frente a cada Hipótesis de Mantenimiento, describa con detalle la correspondiente Meta Terapéutica para el caso particular que está formulando especificando las metas sugeridas en la Guía. Por ejemplo, si es exposición, debe especificar a qué estímulos en concreto, y si son exteroceptivos, interoceptivos o si es a imágenes o a contenidos verbales. De igual forma, no basta con describir como meta “Entrenamiento en Habilidades”. Es preciso describir en concreto, en qué tipo de habilidades, v.g., sociales, regulación emocional, solución de problemas, etc. A diferencia de los Objetivos de intervención para el paciente que se Leonidas Castro Camacho © 2017 Exposición Entrenamiento en habilidades Psicoeducación Flexibilización de atención Mindfulness Revaloración/Reestructuración Flexibilidad cognitiva Exposición (Experimentos conductuales) Defusión Exposición Refuerzo demorado/Autocontrol Programación de feedback Consistencia con valores/creencias Intervención en familia fijaron en la primera Guía, al iniciar el proceso de formulación, las Metas Terapéuticas corresponden a lo que pretende lograr el terapeuta para llegar a los objetivos finales del paciente. Es decir, la meta terapéutica constituye el vehículo o el medio que va a usar el terapeuta para lograr los objetivos e intervenir sobre las hipótesis de mantenimiento. Las metas terapéuticas deben describirse en términos de métodos de intervención. Por ejemplo: “Entrenamiento en solución de problemas”, “Información y psicoeducación sobre la naturaleza de las emociones”, “Revaloración cognitiva”, “Entrenamiento en regulación emocional”, etc. La especificación clara de las metas terapéuticas en función de las hipótesis de mantenimiento sirve de base para la siguiente fase, es decir, la descripción de las actividades clínicas específicas a través de las cuales se van a lograr las metas terapéuticas, y que constituyen el plan de tratamiento. Leonidas Castro Camacho © 2017 9. INTEGRACIÓN DE ACTIVIDADES TERAPÉUTICAS En sesión Descripción de la actividad Psicoeducación/Información Brainstorming creativo y análisis de las posibles soluciones y opciones. Lectura de un capítulo de Develop your Assertiveness y aplicación de habilidades in vivo. Psicoeducación: función de los pensamientos y la relación con el ciclo entre estos, las emociones y las conductas. EXPLICAR HS Fuera de sesión Entrenamiento ENSAYO CONDUCTUAL EXPOSICIÓN EN VIVO EXPOSICIÓN VIRTUAL Práctica con la familia Autorregistros de pensamientos Revaloración cognitiva - Ampliar interpretaciones frente a resultados de una situación - No juzgar, aceptar sus emociones. Ejercicios de atención Plena: - Identificar pensamientos, así como emociones y sensaciones asociadas. Esto también se hará mediante el registro de emociones en contexto. Leonidas Castro Camacho © 2017 Metas terapéuticas Autorregistros de atención plena Entrenamiento en habilidades de solución de problemas y conflictos Entrenamiento en comunicación asertiva Entrenamiento en flexibilización cognitiva frente a creencias de victimización e inadecuación. - Realizar ejercicios de mindfulness, con el objetivo de que el paciente se mantenga en el aquí y en el ahora, sin rumiar ni preocuparse por su desempeño social. - Registro y Programación de Actividades semanales, por medio de autorregistros se instruye al paciente a que incurra en actividades placenteras, que a su vez estén relacionadas con sus valores. Autorregistros de objetivos semanales de interacción social Aumento de fuentes de refuerzo y de actividades placenteras, en relación con sus valores. -Planteamiento y registro de objetivos semanales, en relación a su baja interacción social. Lo anterior con el objetivo de aumentar sus fuentes de refuerzo. -Ejercicios de exposición en los que tenga que hacer actividades que lo remuevan de su zona de confort, sin tener la oportunidad de pensar sobre las mismas. Leonidas Castro Camacho © 2017 Ejercicios de exposición constantes Entrenamiento en exposición, conciencia plena y en la habilidad de espontaneidad. Instrucciones. La planeación del tratamiento implica el diseño de actividades terapéuticas que integren las diferentes metas clínicas y por lo tanto que estén dirigidas a validar las Hipótesis de Mantenimiento. En esta fase, más que aplicar técnicas estándar de intervención, se busca diseñar un conjunto de actividades que potencien mediante la aplicación simultánea diferentes procedimientos de intervención. Por consiguiente, se busca que en lo posible una actividad permita el logro de varias metas terapéuticas simultáneamente. Por ejemplo, en un caso de ansiedad social, una actividad en la cual se realiza exposición, puede incluir revaloración cognitiva y entrenamiento en habilidades en forma simultánea. La potenciación de la actividad se refiere a que el efecto sinérgico de las diferentes actividades en forma simultánea puede ser más que separarlas en diferentes procedimientos en forma sucesiva. En la columna, Descripción de la Actividad, describa brevemente la naturaleza integrada de la actividad. En la columna En Sesión, describa las diferentes modalidades de intervención, ya sea información o psicoeducación, o entrenamiento (exposición, habilidades, revaloración, monitoreo, etc.). en la columna correspondiente a Fuera de Sesión, describa los ejercicios o tareas correspondientes a cada entrenamiento para práctica entre sesiones. Finalmente, como se trata de que en una actividad clínica se cumplan varias metas terapéuticas, en la última columna, describa las metas clínicas que pretende lograr con esa actividad. Leonidas Castro Camacho © 2017 10. CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO Con base en la información consignada en el anterior formato, el objetivo de este formato es el de organizar las actividades clínicas en forma tentativa a lo largo de las sesiones de tratamiento. Inicialmente se planearán 16 sesiones. Se espera que este sea el tiempo límite para cumplir los principales objetivos de intervención de acuerdo con la disponibilidad de la práctica. Actividad clínica. En la primera columna escriba las actividades clínicas específicas. Recuerde que éstas no son metas clínicas ni contenidos. Las actividades clínicas se miden en cantidad de tiempo y se pueden dar a lo largo de una sesión, como por ejemplo, explicación al paciente de un procedimiento terapéutico, modelamiento, ensayo conductual, entrenamiento en relajación, exposición, etc. O también se pueden realizar en el tiempo que transcurre entre sesiones, como por ejemplo, Registros de pensamiento, prácticas de comunicación, etc. Precedencia. En esta columna escriba el número de orden en el cual planea realizar las actividades clínicas. Puesto que puede haber varias actividades clínicas que se realizan simultáneamente, es posible que éstas compartan el mismo número de orden. Sesiones. Marque con una X la casilla correspondiente a la sesión en la cual planea realizar la actividad clínica. De esta forma, en el número correspondiente a cada sesión, ya tendrá especificadas las actividades lo cual le permitirá establecer de antemano la agenda de intervención. Es importante tener en cuenta que esta es una planeación tentativa, y que debe haber flexibilidad para hacer las modificaciones necesarias en la planeación de acuerdo a la respuesta al tratamiento Leonidas Castro Camacho © 2017 10. CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO ACTIVIDAD CLINICA .001.Psicoeducación sobre emociones Mindfulness EXPOSICIÓN Leonidas Castro Camacho © 2017 PR 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 x x x x x x 12 13 14 15 16
