ALCALDÍA DE BARRANQUILLA BAJO MEDIO ALTO Distrito Especial, Industrial y Portuario SEDE BARRANQUILLA 1. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN PASO FICHA NÚMERO VISITAS POR MES CAMINO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC DÍA VIVIENDA FAMILIA AÑO DIRECCIÓN O UBICACIÓN DE LA VIVIENDA TELÉFONO BARRIO NIVEL DE SISBEN LOCALIDAD M DÍA F MES AÑO DOC. IDENTIFICACIÓN ESCOLARIDAD AFILIACIÓN S.G.S.S.S. ETNIA EDAD DISCAPACIDAD OCUPACIÓN TIPO NÚMERO SI TIPO NOMBRES Y APELLIDOS UNIDADES SEXO FECHA NACIMIENTO COD. PARENTESCO FAMILIAR 2. PERSONAS DE LA FAMILIA NO NOMBRE ENTIDAD TIPO DE AFILIADO SI GRUPO DE ATENCIÓN ESPECIAL TIPO NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 3. VIVIENDA TIPO DE VIVIENDA 3. IMPROVISADA El servicio sanitario que usan es: El tipo de alumbrado utilizado es: Cuantas personas ocupan cada dormitorio Presencia de Roedores DESCRIPCIÓN 1. Tanque 2. Alberca 3. Planta Acuatica 4. Otros Cuál? NO NO SI SI Existen depositos de agua almacenada SI ANIMALES DENTRO DE LA VIVIENDA Cuantos Vacunados 1. 2. 3. 4. 5. La basura es Gatos Perros Otros animales dentro de la vivienda Descripción del animal Cuantos SI NO 1. Clorada 2. Filtrada 3. Hervida 1. Acueducto 2. Pozo 3. Lluvia 4. Tanques 5. Otros 2. CUARTO(S) Hay humo dentro de la vivienda Tratamiento del agua La fuente de agua para el consumo humano es 1. CASA, APTO. Vacunados NO Nº DESCRIPCIÓN 1. Tanque 2. Alberca 3. Planta Acuatica 4. Otros Cuál? Recogida Quemada Enterrada Tirada Otro SI Presencia de larvas en estos depositos NO Nº SI Hay actividad productiva en la vivienda NO Cuál? 1. 2. Observe si hay 3. 1. 2. 3. 4. 5. 4. SI NO DESCRIPCIÓN Iluminación Adecuada Techo Adecuado Ventilación Adecuada Pisos Adecuados Paredes adecuadas SI Presencia de basureros cerca de la vivienda CRECIMIENTO Y DESARROLLO 4. NIÑOS(AS) MENORES DE UN AÑO (0 A 12 MESES ) COD Control de Crecimiento y Desarrollo NOMBRES SI Valoración Nutricional Lactancia Exclusiva ( 6 Meses ) NO SI Peso (Kgs.) Al nacer NO Actual Al nacer Valoración del Desarrollo Cinta (6 o más meses) Talla (cm.) Actual V A Lenguaje R SI Motora NO SI Conducta NO SI PARA RECORDAR Al nacer, el niño(a) recibirá la dosis para el Recién Problemas NO Visuales Auditivos Nacido de las vacunas contra la BCG Dosis Unica, SI SI Hepatitis B y Polio. Promover la leche materna NO NO como el primer y único alimento que el bebé debe 1 2 3 4 5 recibir los primeros 6 meses de vida. A los 2 meses de edad se debe colocar la Primera dosis de Pentavalente, Polio y Rotavirus. A los 4 meses la VACUNACIÓN COD NO Presencia de arroyos cerca de la vivienda Carné SI BCG NO Polio HEP-B RN 2 1 3 Pentavalente 1 2 3 SEÑALES DE MALTRATO Otras (Cuál) SI REMISION A: 1. Médico Crecimiento y Desarrollo NO 1 segundas dosis de estas vacunas. A los 6 meses el 2. Programa de 3. Vacunación 2 niño(a) debe recibir las terceras dosis de las vacunas 3 Pentavalente, polio y la primera dosis de Influenza. 1 2 3 4 5 A los 7 meses el niño(a) debe recibir la segunda dosis de Influenza. Los alimentos suplementarios pueden empezar a partir del 6º mes. 5. NIÑOS(AS) DE 1 A 4 AÑOS (12 a 59 meses) CRECIMIENTO Y DESARROLLO Control de Crecimiento y Desarrollo NOMBRES COD SI Valoracion Nutricional Peso (Kgs.) Cinta Talla (cm.) NO V A Lenguaje Motora SI SI R NO Conducta NO SI SALUD ORAL Problemas Valoración del Desarrollo Visuales NO SI NO Auditivos SI Caries NO SI NO No. Cepillado Por Dia Consulta odontológica últimos 6 meses. SI NO 1 2 3 4 5 6 VACUNACIÓN COD Carné SI NO BCG Polio RN 1 2 Pentavalente 3 1 2 3 Fiebre Amarilla Triple Viral Desparasitado en el último año (No. Veces) Otras (Cual) SEÑALES DE MALTRATO SI NO REMISIÓN A: 1. Médico 2.Odontólogo 3. Programa de Crecimiento y Desarrollo 4. Vacunación 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 CRECIMIENTO Y DESARROLLO EDAD 6. NIÑOS(AS) DE 5 A 14 AÑOS NOMBRES COD Control de Crecimiento y Desarrollo SI Valoracion Nutricional Peso (Kgs.) Talla (cm.) I. M. C. NO SALUD ORAL Problemas Visuales Auditivos SI SI NO PARA RECORDAR Registre el peso y la talla del niño(a), según la evaluación consignada en el carné de Crecimiento y Desarrollo. Para evaluar la agudeza visual y auditiva utilice objetos de colores y emita sonidos con un sonajero o con las manos, sin que el niño(a) vea de donde provien el sonido. Verifique si busca el origen del ruido. NO De Conducta SI NO Caries SI NO Consulta odontológica Ultimos 6 meses. SI No. Cepillado Por Día NO SEÑALES DE MALTRATO O ABUSO SI NO CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SI Desparasitado en el último año (No. Veces) NO 1 2 3 4 5 6 COD Embarazo en Adolescentes SI 1 2 3 4 5 6 NO Vacunación TD /TT SI NO Vacunación SARAMPIÓN RUBEOLA SI NO SI PLANIFICA METODO Tiempo con el método (Meses) Asistió a controles último año SI NO NO PLANIFICA MOTIVO REMISION A: 1. Médico 2. Odontólogo 3. Programa de Crecimiento y Desarrollo 4. Planificación Familiar 5. Control Prenatal 6. Atención al joven 1 2 3 4 5 6 METODOS DE PLANIFICACIÓN MOTIVOS PARA NO PLANIFICAR Hormonales: Píldora Hormonales: Inyectable DIU Ritmo Qirúrgico Condón Otros Gestación Relaciones sexuales ocasionales Sin compañero(a) Creencias religiosas y/o culturales Contraindicaciones Desconocimiento Otras razones 7. HOMBRES Y MUJERES (De 15 a 44 años) SI PLANIFICA Tiempo con el método (Meses) METODO NOMBRES COD EDAD NO PLANIFICA Asistió a controles último año SI ADULTO JOVEN 15 a 29 Años Exámen Médico MOTIVO SI NO NO CITOLOGIA CERVICO VAGINAL (último año ) SI N A EXÁMEN DE SENO (último año ) SI N A NO VIOLENCIA INTRA FAMILIAR NO TD/TT Triple Viral NO D1 D2 D3 D4 D5 SI NO SI NÚMERO DE: VACUNACION SARAMPION RUBEOLA SI NO Hijos Nacidos Vivos Abortos 1 2 3 4 5 6 7 8 COD Sintomático Respiratorio SI PARA RECORDAR REMISION A: 1. Médico 2. Odontólogo 3. Citología cervico vaginal Sintomático 4. Planificación Familiar 5. Control Prenatal 6. Atención al joven de Piel 7. Vacunación NO SI NO 1 2 3 4 5 6 La citiología cervicouterina debe ordenarse según el esquema 1-1-3. El examen de seno es practicado por el médico o profesional de la salud, para la detección precoz de cáncer de seno o de alguna anormalidad. Cuando logre confirmar si un miembro de la familia (hombre o mujer) ha sufrido alguna agresión física, psicológica, sexual u otra, registre una (X) en la columna SI de Violencia Intrafamiliar. Personas mayores de 15 años que presenten tos con expectoración mayor de 15 días son consideradas sintomáticos respiratorios. Las personas con lesiones en la Piel, indoloras, incoloras e irregulares son consideradas sintomáticas de piel. 7 1 2 3 4 5 6 7 8 8. GESTACIÓN PARTO Y POST PARTO NOMBRES COD GESTACIÓN Riesgo Materno Control Prenatal SI EDAD Carnet de Control Prenatal NO ALTO BAJO SI Fecha de la Última Menstruación (dd/mm/aaaa) NO Número de Controles Prenatales (por Trimestre) VALORACIÓN NUTRICIONAL Fecha Probable del Parto (dd/mm/aaaa) Gestación en Semanas Peso Inicial Peso Actual 1 2 3 EXÁMENES V.I.H. ODONTÓLOGIA VDRL SI NO SI SI NO NO 1 2 3 4 5 GESTACIÓN COD Vacunación TD / TT (No. De Dosis) PARTO HABITOS Multi vitaminicos Sedentarismo SI NO SI NO Consume Bebidas SI NO Fuma SI NO POSTPARTO Atención Institucional Tipo de Parto Vaginal Cesarea SI MORBILIDAD Consulta de Control (8 Días) NO SI NO REMISIÓN A: 1. Médico 2. Odontólogo 3. Control Prenatal 4. Control post parto 5. Otra Gestación Parto PostParto 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 OBSERVACIONES 9. Adulto Mayor (Hombres y mujeres de 45 años y más) Valoracion Nutricional SEXO NOMBRES COD EDAD Consumo de Consumo de cigarrillo o alcohol u otras tabaco o sustancias exposición al Psicoactivas humo Peso (Kgs.) Talla (cm.) M F I. M. C. SI NO SI NO Realiza actividad Física / Recreativa SI Sintomático Respiratorio NO SI NO Sintomático de Piel SI NO CITOLOGIA CERVICO VAGINAL (último año ) EXÁMEN DE SENO (último año ) SI N A SI N A NO NO EXÁMEN DE PROSTATA (último año ) SI N A EXÁMEN DE AGUDEZA VISUAL (último 2 años) SI N A NO NO RECIBE SUBSIDIO DISTRITAL SI NO 1 2 3 4 5 ENFERMEDAD CRÓNICAS COD SI INFLUENZA ENFERMEDAD 1 CONTROLADA SI NO REMISIÓN A: 1. Médico PARA RECORDAR 2. Odontólogo 3. Citología Las enfermedades crónicas son aquellas de larga duración. Los adultos mayores pueden cervico vaginal 4. Otro presentar más de dos enfermedades crónicas tales como Hipertensión Arterial, diabetes, 1 EPOC, etc. Escriba el nombre de la enfermedad en la columna SI, cuando la persona RECIBE VACUNACION ENFERMEDAD 2 CONTROLADA SI NO NO SI NO OTRAS 2 3 4 1 2 3 4 5 atención médica, pero si NO ha recibido dicha atención escriba el nombre de la enfermedad en la columna NO. La citología cervicouterina debe ordenarse según el esquema 1-1-3. Si el resultado es normal, explicar el esquema, de lo contrario verificar si la paciente se encuentra en tratamiento ó remitir al PASO más cercano. 10. MORBILIDAD GENERAL ENFERMEDAD CRONICA Controlada Nombre de la Enfermedad NOMBRES COD MORBILIDAD (ULTIMOS 15 DIAS) ENERO - FEBRERO EDAD SI NO Enfermedad Tratamiento MARZO - ABRIL Evolución Enfermedad Tratamiento MAYO - JUNIO Evolución Enfermedad Tratamiento Evolución 1 2 3 4 5 MORBILIDAD (ULTIMOS 15 DIAS) SEPTIEMBRE - OCTUBRE JULIO - AGOSTO COD Enfermedad Tratamiento Evolución Enfermedad Tratamiento Evolución PARA RECORDAR Reporte los nombres y las edades de los miembros de la familia que han estado enfermos en las dos(2) semanas anteriores a su visita. Seguidamente registre el nombre de la enfermedad que tiene o tuvo NOVIEMBRE - DICIEMBRE Enfermedad Tratamiento Evolución la persona. Describa si recibió tratamiento por médico, enfermera, 1 2 3 4 5 auxiliar de enfermería u otra persona. Registre en la evolución si la persona mejoró, se mantiene igual, empeoró o murió. 11. FACTORES PROTECTORES DE LA FAMILIA Sanción o Supresión Castigo Verbal Castigo Otras Físico SI NO NS/NR SI NO NS/NR Consume Tranquilizantes SI NO NS/NR SI NO NOMBRES Y APELLIDOS SEXO M NOMBRE DEL CAMINANTE F EDAD Unidades 12. MORTALIDAD (En los últimos 12 Meses) 13. OBSERVACIONES CAUSA MES / AÑO NOMBRE DEL DIGITADOR NS/NR Participa en Grupos Organizados SI NO Relaciones con los miembros de la familia Malas Dialogo FUMA No Aplica Consume otras sustancias psicoactivas Regulares FORMAS Tiene problemas con el consumo de bebidas alcohólicas Buenas ALGUIEN DE LA FAMILIA CÓMO CORRIGE USTED A SUS HIJOS (AS) ? Padre Soltero Madre Soltera Extensa / Compuesta Nuclear TIPO DE FAMILIA Comparten actividades favorables para la unión familiar SI NO
