AIJ

E – 14-264
Artritis idiopáticas juveniles
C. Job-Deslandre
Las artritis idiopáticas juveniles (AIJ) constituyen un grupo de enfermedades inflamatorias que comienzan antes de los 16 años de edad, tienen una duración de 6 semanas y
su causa no es identificable. Se trata de seis afecciones distintas en el aspecto clínico,
patogénico y evolutivo (clasificación ILAR [International League of Associations for Rheumatology] de 2001). La más frecuente es la oligoartritis, de comienzo precoz (2-4 años)
y predominio femenino, que en el 30% de los casos presenta una uveítis cuya latencia
impone su búsqueda sistemática con lámpara de hendidura. Las artritis con entesitis, o
espondiloartritis juveniles, predominan en el varón y comienzan en torno a los 10 años.
Al contrario que las formas del adulto, son más bien periféricas y afectan a los miembros
inferiores, sobre todo a la cadera. En el niño, las poliartritis se dividen en dos grupos: con
factor reumatoideo y sin factor reumatoideo. Las formas con factor reumatoideo equivalen a la artritis reumatoide del adulto, con algunas características propias relacionadas
con la edad de comienzo (10-12 años) en un organismo en crecimiento. La artritis juvenil
sistémica se caracteriza por una patogenia parecida a la de las enfermedades autoinflamatorias. La proporción por sexos es de 1, el comienzo es precoz y las manifestaciones
sistémicas (fiebre y erupción) son predominantes, pero la presencia de artritis es indispensable para el diagnóstico. Los tratamientos biológicos (antifactor de necrosis tumoral
alfa [anti-TNF-␣], abatacept y tocilizumab) han modificado la estrategia terapéutica de
las AIJ y deberían permitir, a medio y largo plazo, mejorar el pronóstico y disminuir la
discapacidad funcional. Esto depende no sólo de las posibles destrucciones osteocartilaginosas, sino también de los trastornos de crecimiento localizados y del posible retraso
de crecimiento estatural. En la edad adulta todavía son evolutivas alrededor del 50%
de las AIJ, pero el pronóstico depende de la forma inicial porque se mantiene inalterable durante toda la evolución (una forma no se convierte en otra). El pronóstico de las
oligoartritis es mejor, y el de las poliartritis con factor reumatoideo, más desfavorable.
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Palabras clave: Artritis idiopática juvenil; Oligoartritis juvenil; Artritis y entesitis;
Artritis juvenil sistémica; Poliartritis juvenil
Plan
■
Definición. Clasificación
Definición
Clasificación
2
2
2
■
Epidemiología
3
■
Genética
Implicación del complejo principal de
histocompatibilidad
Artritis sistémica
3
3
3
Artritis sistémica
Contexto
Signos clínicos
Signos biológicos
Signos radiológicos
Modalidades evolutivas. Complicaciones
3
3
3
4
4
4
Oligoartritis
Contexto
Signos articulares
Lesión ocular
Signos biológicos
Signos radiológicos
Evolución y pronóstico
5
5
5
5
6
6
6
■
■
EMC - Aparato locomotor
Volume 48 > n◦ 4 > diciembre 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)74983-X
■
Poliartritis con factor reumatoideo
Contexto
Signos clínicos
Signos biológicos
Signos radiológicos
Modalidades evolutivas y pronóstico
6
6
6
7
7
8
■
Poliartritis con factor reumatoideo negativo
8
■
Espondiloartritis
Contexto
Signos clínicos
Signos biológicos
Signos radiológicos
Modalidades evolutivas y pronóstico
8
8
8
9
9
9
■
Reumatismo psoriásico
Contexto
Signos clínicos
Signos biológicos
Signos radiológicos
Modalidades evolutivas. Pronóstico
9
9
10
10
10
10
■
Tratamiento
Medios
Indicaciones
Crecimiento, mineralización y artritis idiopática juvenil
10
10
12
13
1
E – 14-264 Artritis idiopáticas juveniles
Definición. Clasificación
Definición
La denominación «artritis idiopáticas juveniles» (AIJ)
(que sustituye a la de artritis crónicas juveniles) agrupa
al conjunto de las lesiones articulares inflamatorias que
comienzan antes de los 16 años de edad, tienen una duración superior o igual a 6 semanas y cuya causa no es
identificable.
Decir «idiopática» supone, por tanto, analizar y excluir
algunas afecciones (Cuadro 1).
Clasificación
La clasificación ILAR (International League Against
Rheumatism), inicialmente establecida por un grupo de
expertos (Santiago de Chile, 1996), fue revisada en 1997
y después en Edmonton [1] en 2001. Esta última revisión es la clasificación que se usa hoy en día. Se basa
en criterios clínicos y biológicos, pero está sostenida por
estudios genéticos que permiten afirmar que se trata de
afecciones distintas y no de formas clínicas de una misma
afección.
Se han identificado seis enfermedades y se menciona
un séptimo grupo para las artritis que responden a varios
criterios o a ninguno. Esta clasificación, basada en las
manifestaciones clínicas presentes en los primeros 6 meses
de evolución, incluye una definición precisa para cada
categoría y criterios de exclusión (Cuadro 2). Además, no
es modificable en el transcurso de la evolución.
La clasificación es motivo de debate respecto a varios
puntos [2] , sobre todo:
• la necesidad, respecto a las artritis sistémicas, de tener
al menos una artritis, un requisito no incluido en los
criterios de la enfermedad de Still del adulto;
Cuadro 1.
Diagnósticos diferenciales principales de las artritis idiopáticas
juveniles.
En el primer año de vida
Las formas sistémicas no se observan antes de los 3 meses
Predominio femenino antes de los 12 meses
De 1 a 6-7 años
Artritis infecciosas: bacterianas y virales
En caso de fiebre prolongada: síndrome de hiper-IgD, síndrome
de Marshall, FAPA, síndrome de Sweet
Síndrome CINCA: síndrome crónico inflamatorio, neurológico,
cutáneo, articular (NOMID)
Enfermedad de Caffey: hiperostosis cortical infantil
Lesión articular en el contexto de una deficiencia inmunitaria
(enfermedad de Bruton)
Patologías malignas: leucemias, neuroblastoma
Síndrome de Kawasaki
Artritis granulomatosa o sarcoidosis de comienzo precoz
(síndrome de Blau para las formas familiares)
A cualquier edad, pero sobre todo en la segunda infancia
Reumatismo articular agudo postestreptocócico
Infecciones virales: hepatitis, rubéola, parvovirus B19
Enfermedad de Lyme
Conectivopatías: lupus sistémico, esclerodermia,
polidermatomiositis, periarteritis nudosa y otras vasculitis
Enfermedad periódica, enfermedad de Behçet
Osteocondrosis
Distrofias sinoviales: sinovitis villonodular
Algoneurodistrofia
Osteoma osteoide
Fibromialgia, dolores de crecimiento, patomimia
Fiebres periódicas: síndrome de hiper-IgD, síndrome TRAPS
Hiper-IgD: hiperinmunoglobulinemia D; FAPA: fiebre, aftas, faringitis,
adenopatías; NOMID: enfermedad neonatal multisistémica inflamatoria; TRAPS: síndrome periódico asociado al factor de necrosis tumoral.
2
Cuadro 2.
Clasificación de Edmonton de las artritis idiopáticas juveniles.
Exclusiones:
– a. Psoriasis o antecedente de psoriasis en un familiar de
primer grado
– b. Artritis que comienza después de los 6 años de edad en un
varón HLA-B27
– c. Espondilitis anquilopoyética, artritis y entesitis, sacroilitis
con enteropatía inflamatoria, uveítis anterior aguda o
antecedente de una de estas patologías en un familiar de primer
grado
– d. Presencia de factor reumatoideo IgM en dos análisis
efectuados con 3 meses de intervalo
– e. Artritis sistémica
Artritis sistémica
Definición: artritis que afecta una o más articulaciones,
precedida o acompañada por fiebre diaria de ≥ 2 semanas de
duración y de uno o varias de las manifestaciones siguientes:
erupción fugaz, adenopatías, hepatoesplenomegalia, derrames
serosos
Exclusiones: a, b, c, d
Oligoartritis
Definición: artritis en 1-4 articulaciones durante los primeros
6 meses de la enfermedad. Se identifican dos subgrupos:
– oligoartritis persistente
– oligoartritis extendida a 5 articulaciones o más después de
6 meses
Exclusiones: a, b, c, d, e
Poliartritis sin factor reumatoideo
Definición: artritis que afecta a 5 o más articulaciones desde el
principio. Ausencia de factores reumatoideos
Exclusiones: a, b, c, d, e
Poliartritis con factores reumatoideos
Definición: artritis que afecta a 5 o más articulaciones desde el
principio. Presencia de factores reumatoideos en dos pruebas
efectuadas durante los primeros 6 meses
Exclusiones: a, b, c, e
Artritis relacionada con entesitis (ERA) (corresponde a la
denominación francesa de espondiloartropatía)
Definición: artritis y entesitis o artritis y al menos dos de los
criterios siguientes: dolores sacroilíacos y/o raquialgia
inflamatoria, uveítis anterior aguda, presencia del Ag HLA-B27.
Antecedentes familiares de: uveítis, espondiloartropatía,
sacroilitis con enteropatía inflamatoria en un familiar de primer
grado
Exclusiones: a, d, e
Artritis psoriásica
Definición: artritis y psoriasis o artritis y dos de los criterios
siguientes: dactilitis, punteado ungueal u onicólisis,
antecedente de psoriasis en un familiar de primer grado
Exclusiones: b, c, d, e
Artritis que se clasifican en dos o más categorías o no
corresponden a ninguna
Ig: inmunoglobulina; Ag: antígeno.
• la heterogeneidad de las poliartritis sin factor reumatoideo (FR). En este sentido, al lado de auténticas
poliartritis de «tipo reumatoideo», en este grupo se
encuentran las «oligoartritis extensas precoces». Esta
dualidad probablemente sea responsable de la diversidad de los patrones evolutivos que se observan en
este grupo. Tener en cuenta la edad de comienzo
y la presencia o ausencia de factores antinucleares podría contribuir a formar grupos homogéneos
en su presentación clínica y en sus modalidades
evolutivas [3] ;
• la presencia de psoriasis, criterio de exclusión para las
oligoartritis y las artritis con entesitis, cuando los reumatismos psoriásicos de comienzo precoz son idénticos
a las oligoartritis [4, 5] .
Es probable que en los próximos años, gracias a los
avances en el campo de la genómica y la proteómica, se
EMC - Aparato locomotor
Artritis idiopáticas juveniles E – 14-264
pueda validar y mejorar la clasificación actual, así como
reducir, incluso hacer desaparecer, el grupo de las «artritis
no clasificadas».
Epidemiología
Las cifras sobre la prevalencia y la incidencia de la AIJ
son muy variables debido a las dificultades diagnósticas
(ausencia de datos biológicos específicos y variación de los
criterios diagnósticos con el paso de los años) y a los métodos (estudio de población o estudio de casos clínicos).
En una revisión reciente de los estudios epidemiológicos (1972-2001) [6] se comprueba que la prevalencia es
de 19,4/100.000 en las mujeres y de 11,0/100.000 en los
varones, mientras que las cifras de la incidencia son de
10,0/100.000 en las mujeres y de 5,7/100.000 en los varones. En Europa, en 2010, el número de casos incidentes
se estimó en 6.896 y el de casos prevalentes en 59.177. En
el estudio francés [7] , efectuado en 1987 en las regiones
parisina y bretona, la prevalencia respectiva fue de 7,7 y
10,0 cada 100.000 niños, con una incidencia de 1,9 y 1,3
cada 100.000 niños por año. Los datos estadounidenses
[8]
señalan valores de 1,3-22,6/100.000 para la incidencia y de 7-148/100.000 para la prevalencia. Además de
los factores citados, el origen étnico desempeña un papel
considerable, con un riesgo relativo de 3,12 para los niños
de origen europeo y de 0,43 para los no europeos. El riesgo
para los niños estadounidenses es de 1,72. La oligoartritis
es la AIJ más común (el 45-50% de los casos), la artritis
sistémica representa el 10-15%, la poliartritis con FR el
5-10% y la poliartritis sin FR el 10-15%. Las artritis representan el 15-20%, y el reumatismo psoriásico, el 5% de los
casos.
Genética
Implicación del complejo principal
de histocompatibilidad
En numerosos estudios se han establecido las relaciones entre algunos polimorfismos del complejo principal
de histocompatibilidad y la susceptibilidad a una AIJ. En
los estudios de asociación del genoma completo (GWAS)
se han demostrado asociaciones con los SNP (polimorfismos de un solo nucleótido) PTPN22, PTPN2, IL2RA,
TNFAIP3, C0G6, ADAD1-IL2-IL21 y STAT4. De forma
más reciente, se aisló un locus de susceptibilidad en el
cromosoma 3q13 [9] . En un estudio de cohorte de oligoartritis y poliartritis sin FR se encontraron asociaciones con
HLA-DRB1 0801 y 1 103/04 y un efecto protector de HLADRB1 501 [10] con un locus de susceptibilidad parecido
a D6S2447 (marcador similar a DQB1 y DRB1). Para las
poliartritis con FR, al igual que en el adulto, se comprueba
un nexo con los antígenos HLA-DR1 y DR4. En las artritis
con entesitis se observa una relación con el antígeno HLAB27 (al igual que en las espondiloartropatías del adulto)
en el 70% de los casos.
Artritis sistémica
Se distingue de las otras AIJ en que no se ha identificado ningún nexo con los antígenos del sistema HLA.
En cambio, esta enfermedad se relaciona con polimorfismos de promotores de genes que codifican las citocinas
proinflamatorias, sobre todo interleucina 6 (IL-6), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-␣) y el factor inhibidor
de la migración de los macrófagos (MIF). De esos polimorfismos, algunos son responsables de un aumento de
la expresión de los genes que codifican esas citocinas y,
además, provocan altas concentraciones séricas de IL-6 y
TNF-␣ en la fase evolutiva de una artritis sistémica [11] . La
EMC - Aparato locomotor
Figura 1. Fiebre característica en la artritis sistémica, con grandes oscilaciones en el nictámero.
interleucina 1 (IL-1) también desempeña un papel principal: las anomalías se producirían en la regulación de la
secreción de IL-1 a través de la activación de la caspasa1 (enzima implicada en la división de la pro-IL-1␤). Así,
el mecanismo patogénico de la artritis sistémica sería
el de una enfermedad autoinflamatoria (EAI) poligénica,
parecida a las EAI monogénicas como la fiebre mediterránea familiar y el síndrome CINCA (crónico, infantil,
neurológico, cutáneo, articular)/NOMID (neonatal onset
multisystem inflammatory disease, enfermedad neonatal
multisistémica inflamatoria).
Artritis sistémica
Se caracteriza por la intensidad de las manifestaciones
extraarticulares que dominan el cuadro clínico.
Contexto
La enfermedad comienza casi siempre entre los 3-5 años
y afecta a las niñas y a los varones por igual (excepto
durante el primer año de vida, en que el 90% de los casos
corresponde a las niñas). Esto la distingue de las otras AIJ,
al igual que la patogenia, que es similar a la de las EAI.
Signos clínicos
A menudo se inicia de forma repentina con:
• fiebre elevada y oscilante durante el día, con picos
de 39 ◦ C (incluso más) y caída rápida dentro de las
2-3 horas siguientes (Fig. 1). Los picos siempre se producen a la misma hora en un paciente dado y se asocian
a un desequilibrio de las citocinas (aumento de la concentración de IL-6 al subir la temperatura y de IL-1-Ra
al descender) [12] ;
• exantema maculopapuloso difuso, que aparece de
forma concomitante con los picos febriles y desaparece con ellos. La erupción también puede adoptar un
aspecto seudourticante (Fig. 2).
Las manifestaciones extraarticulares incluyen una
hipertrofia ganglionar relacionada con una hiperplasia linfoide inespecífica y hepatoesplenomegalia. Pueden
presentarse manifestaciones viscerales con afectación
cardíaca, pulmonar o abdominal y, de forma más excepcional, renal y neurológica. La lesión cardíaca es la más
frecuente y se revela como una pericarditis sintomática
o se descubre en una ecografía de rutina. La miocarditis
es mucho más infrecuente. En el aspecto pulmonar sólo
se detecta una lesión serosa, a menudo acompañada por
una pericarditis. Así mismo, en el abdomen, una serositis
peritoneal puede provocar dolores abdominales.
Las manifestaciones articulares pueden aparecer con la
fiebre o de forma secundaria, y su presencia es necesaria
3
E – 14-264 Artritis idiopáticas juveniles
Figura 3. Coxitis bilateral en el contexto de una artritis
sistémica: osteopenia intensa con atrofia de las corticales, pinzamiento completo de las articulaciones coxofemorales, protrusión
acetabular predominante en el lado derecho y remodelaciones
de tipo osteonecrosis en ambas cabezas femorales.
Figura 2.
febril.
Exantema seudourticante difuso durante un pico
para el diagnóstico. La lesión articular es variable: mono,
oligo o poliartritis que afecta a las grandes y pequeñas
articulaciones de manera más o menos simétrica. Hay tres
localizaciones articulares con una incidencia pronóstica y
terapéutica particular:
• la lesión de la cadera, con riesgo de evolución hasta
la coxitis destructiva y que a largo plazo es una causa
mayor de discapacidad;
• la lesión de la columna cervical, que avanza hacia la
anquilosis parcial o total de los procesos articulares;
• la lesión de la articulación temporomandibular, a veces
latente, responsable de un trastorno de crecimiento de
la rama ascendente del maxilar inferior con desarrollo
progresivo de una microrretrognatia.
Signos biológicos
No existe ningún parámetro biológico específico de la
forma sistémica.
El síndrome inflamatorio es intenso, con una velocidad de sedimentación globular (VSG) cercana a 100 mm
en la primera hora y una concentración de proteína C
reactiva que a menudo supera los 100 mg/l. La leucocitosis suele ser muy elevada y puede alcanzar los
20.000-30.000/mm3 . Se asocia a anemia inflamatoria,
trombocitemia de 600.000/mm3 o más e hipergammaglobulinemia. La concentración sérica de ferritina está muy
elevada, y la de ferritina glucosilada, disminuida (pero no
es específica).
La intensidad del síndrome inflamatorio se explica por
la presencia de una concentración muy elevada de IL6 sérica, mientras que las concentraciones de IL-1␤ y
de TNF-␣ son comparables a las que se observan en las
otras AIJ. La IL-6 induce (in vivo) la producción de IL1Ra (presente durante el descenso de la temperatura) y de
sustancia amiloide AA.
La búsqueda de factor antinuclear y de FR, negativa en
esta forma, debe ser sistemática.
Ante la menor duda (tríada clínica incompleta), se
recomienda efectuar un mielograma para excluir con
certeza una hemopatía (leucemia aguda) cuyo cuadro clínico inicial puede ser bastante parecido. Asimismo, deben
tomarse muestras para estudio bacteriológico y descartar
una enfermedad infecciosa.
4
Figura 4.
Lesión cervical articular posterior C4-C5.
Signos radiológicos
Las radiografías iniciales de las articulaciones afectadas
por el proceso inflamatorio suelen ser normales.
Con la evolución pueden aparecer una osteoporosis
localizada, un trastorno de crecimiento localizado con
hipertrofia de la epífisis y aspecto irregular del cartílago
de conjunción o incluso un pinzamiento del espacio articular y geodas subcondrales. La lesión de la cadera puede
provocar una coxitis grave (Fig. 3). En la columna cervical
suele ser más frecuente la lesión posterior (Fig. 4) que una
luxación C1-C2.
En las formas graves, a la lesión articular puede asociarse
de forma secundaria una desmineralización que es posible
medir con densitometría ósea bifotónica.
Modalidades evolutivas.
Complicaciones
Pueden observarse cuatro esquemas evolutivos [13] :
• un solo acceso durante varios meses, sin secuela ni recidiva (30% de los casos);
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Artritis idiopáticas juveniles E – 14-264
• accesos inflamatorios recurrentes, separados por fases
de remisión (20% de los casos);
• la evolución persistente de una poliartritis sin manifestación sistémica (25% de los casos);
• la evolución persistente de las manifestaciones sistémicas y articulares (25% de los casos).
La evolución puede presentar algunas complicaciones:
• el síndrome de activación macrofágica (SAM) es el
resultado de la proliferación y la activación de las
células macrofágicas y los linfocitos T. Las similitudes entre SAM y linfohistiocitosis familiar serían un
indicio del papel de las células citolíticas naturales
(NK) (disminuidas en número y/o actividad) y/o de
un déficit de perforina [14] . De aparición espontánea o
secundaria a una infección viral o al consumo de un
medicamento (aspirina, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], sulfasalazina), presenta trastornos de la
regulación térmica, hepatoesplenomegalia, trastornos
de la hemostasia (coagulación intravascular diseminada) y signos neurológicos centrales (alteración de
la conciencia que puede llegar al coma). Las pruebas de laboratorio revelan un descenso brusco de los
leucocitos y las plaquetas, de la VSG, de los factores de la coagulación VII y X y del fibrinógeno, y un
aumento de las transaminasas y los triglicéridos. El
mielograma es uno de los elementos del diagnóstico:
presencia de numerosas células macrofágicas que han
fagocitado células hematopoyéticas. En las formas graves, este síndrome puede comprometer el pronóstico
vital y necesita tratamiento de urgencia en una unidad de cuidados intensivos (corticoides a dosis altas y
ciclosporina) [15] ;
• la amiloidosis secundaria, de tipo AA, es infrecuente
(el 1-2% de los casos) y se observa sobre todo en
las formas graves. Es una amiloidosis hepatorrenal
con síndrome nefrótico. El diagnóstico se establece al
demostrar los depósitos de sustancia amiloide por biopsia rectal o renal. El pronóstico se ha modificado gracias
a los inmunosupresores [16] : supervivencia actuarial a
5 años del 80%, frente al 30% con los otros tratamientos. Se encuentran en estudio los anti-TNF-␣ y el
tocilizumab;
• el retraso de crecimiento ponderoestatural es frecuente
y multifactorial: por la corticoterapia, pero también y
sobre todo por la inflamación, que por efecto de las concentraciones elevadas de IL-6 reduce la concentración
de los factores de crecimiento de tipo insulina 1 (IGF1)
y de IGF BP-3, sin déficit de secreción de la hormona de
crecimiento (GH) [17, 18] ;
• la osteoporosis es consecuencia de la corticoterapia y de
la inflamación crónica a través de la IL-6 y la hiperacti-
A
vación osteoclástica. En las formas graves es necesario
un seguimiento con densitometría ósea.
Debido a estas complicaciones, antes de la aparición de
las bioterapias el pronóstico a largo plazo era reservado,
con riesgo vital en las formas graves (mortalidad de 814%) [19] y refractarias al tratamiento. En el 50% de los
casos, el pronóstico funcional es grave debido a las destrucciones osteoarticulares (caderas, rodillas, manos) y del
retraso de crecimiento.
Oligoartritis
Es la más frecuente de las AIJ y tiene la particularidad
de exponer al riesgo de iridociclitis paucisintomática, descrita como «uveítis con ojo blanco» (30% de los casos).
Contexto
La enfermedad comienza casi siempre entre los 2-4 años
y afecta más a menudo a las niñas (80% de los casos).
Los estudios genéticos han permitido identificar genes de
susceptibilidad: HLA A2 (clase I), HLA-DR8, DR11, DR13 y
DP B1*0201 (clase II).
Signos articulares
Por definición, esta forma presenta una lesión inicial
de cuatro articulaciones como máximo. Las artritis predominan en los miembros inferiores, son asimétricas y,
por orden de frecuencia decreciente, afectan a las rodillas (70% de los casos), los pies (40%) y las muñecas
(20%) (Fig. 5A, B). El dolor es inconstante, y el motivo
de consulta más común es un aumento de volumen de la
articulación y/o una cojera, incluso una desviación irreducible en flexión o rigidez articular. En el 70% de los casos
se presenta al principio de forma monoarticular. Esto conduce a considerar la hipótesis de una artritis infecciosa en
las formas de comienzo agudo del niño menor de 4 años.
En la exploración física puede detectarse una amiotrofia (de aparición rápida en el cuádriceps) o incluso una
asimetría de longitud de los miembros inferiores en los
pacientes que consultan de forma tardía.
Lesión ocular
El examen oftalmológico con lámpara de hendidura
debe ser sistemático en la primera exploración física en
busca de la iridociclitis subaguda asintomática con ojo
blanco, que además puede preceder a la lesión articular. El
B
Figura 5.
A. Artritis de la rodilla izquierda con leve postura fija en flexión y quiste poplíteo.
B. Lesión del pie en la que se asocia una artritis de la articulación tibiotarsiana y de la subastragalina, con riesgo de deformación rápida en
pie plano valgo.
EMC - Aparato locomotor
5
E – 14-264 Artritis idiopáticas juveniles
Figura 6. Oligoartritis de la rodilla derecha con 1 año de
evolución: hipertrofia epifisaria femoral inferior derecha, en comparación con el lado izquierdo, predominante en el cóndilo
interno derecho (fuente de trastornos posturales raquídeos).
riesgo es mayor cuando el niño es más joven y la búsqueda
de factores antinucleares es positiva (el 90% de los casos
frente al 50% en caso de negatividad para todas las oligoartritis). Recientemente se ha demostrado una asociación de
esta uveítis con HLA-DRB1*13 [20] .
El examen oftalmológico debe repetirse con regularidad cada 3 meses durante 4 años, después cada 6 meses
entre 4-6 años y, por último, cada 12 meses debido a las
frecuentes discordancias entre las progresiones articular y
oftalmológica [21] .
Signos biológicos
El síndrome inflamatorio es inconstante (el 50% de los
casos), pero su búsqueda mediante hemograma y VSG
debe ser sistemática. La prueba de laboratorio concluyente
es la investigación de factores antinucleares (de especificidad indeterminada): presentes en el 70% de los casos,
permiten confirmar el diagnóstico, aunque su ausencia
no basta para descartarlo. En cambio, la búsqueda del
FR es inútil y siempre negativa. El líquido articular es de
tipo inflamatorio: menos de 1.000 células/mm3 (predominio de linfocitos o neutrófilos) y cultivo estéril. Aunque
se hayan demostrado algunas relaciones con los antígenos del sistema HLA, la tipificación HLA carece de valor
diagnóstico o pronóstico.
Signos radiológicos
Las radiografías de las articulaciones afectadas y de las
contralaterales deben ser sistemáticas. Al principio sólo
existe una tumefacción de los tejidos blandos. Cuando
la lesión tiene varios meses de evolución, puede haberse
producido una desmineralización locorregional o un trastorno de crecimiento localizado con hipertrofia de la
epífisis de la articulación afectada por el proceso inflamatorio (Fig. 6). De forma secundaria pueden producirse
lesiones destructivas (Fig. 7), básicamente en las formas
extensas (Fig. 8A, B).
Figura 7. Oligoartritis de evolución oligoarticular persistente,
con lesión destructiva del codo derecho: pinzamiento articular,
destrucción del cartílago de conjunción y remodelación de la
epífisis articular.
inicial de más de una articulación, la lesión del miembro
superior y el aumento de la VSG serían factores desfavorables para el pronóstico articular (riesgo de extensión y
destrucción) [24, 25] .
El pronóstico oftalmológico depende de la precocidad
del tratamiento y de la gravedad de la iridociclitis, que
pese al tratamiento puede complicarse con sinequias posteriores, queratopatía en banda, edema macular cistoide,
glaucoma y catarata (complicaciones de la enfermedad
y del tratamiento tópico con corticoides). El 12% de los
casos avanza hacia la ceguera definitiva por ambliopía [21] .
Al igual que en las AIJ sistémicas, estos datos pronósticos no incluyen la mejoría observada en los últimos
15 años gracias a las bioterapias.
Poliartritis con factor
reumatoideo
Es la misma enfermedad que la artritis reumatoide del
adulto.
Contexto
La enfermedad comienza entre los 4-16 años, con un
pico de frecuencia alrededor de los 10-12 años, y afecta
más a menudo a las niñas (80% de los casos). En los
estudios genéticos se revelan nexos con los antígenos
HLA-DR4 y HLA-DR1, lo que permite afirmar que se trata
de la misma enfermedad que la artritis reumatoide del
adulto.
Evolución y pronóstico
Signos clínicos
Por lo general, evoluciona por accesos de duración y
frecuencia variables. Las remisiones son posibles: el 36%
de los casos a 8 años y el 50% de los casos a 26 años
en un estudio [22] . Durante la evolución, la enfermedad
puede seguir siendo oligoarticular y de buen pronóstico
(riesgo de asimetría de longitud de los miembros en caso
de artritis persistente de la rodilla o de pie plano valgo) o
se extiende, volviéndose poliarticular (el 40% de los casos)
y potencialmente más grave: riesgo de lesiones osteocartilaginosas y menor frecuencia de remisión [23] . La lesión
Las manifestaciones sistémicas no son comunes en
estas formas. La patología articular suele ser bilateral
y simétrica, con lesión de las muñecas y las pequeñas
articulaciones de los dedos (Fig. 9), los tobillos y las articulaciones metatarsofalángicas, pero también las rodillas,
las caderas, las articulaciones temporomandibulares y la
columna cervical. Las artritis son en su mayoría exudativas con sinovitis y derrame, aunque a veces la lesión
articular cursa con hidrartrosis leve o sin hidrartrosis, pero
con rigidez y retracción musculotendinosa.
6
EMC - Aparato locomotor
Artritis idiopáticas juveniles E – 14-264
A
B
Figura 8. Oligoartritis con evolución extensa y destrucción osteocartilaginosa de las manos y los antepiés.
A. Radiografía de las manos: carpitis bilateral desmineralizante con pinzamiento radiocarpiano y geodas en los huesos del carpo.
B. Desmineralización de los antepiés sin lesión erosiva de las metatarsofalángicas y desviación por hallux valgus bilateral con predominio
izquierdo.
Figura 9. Artritis idiopática juvenil poliarticular con factor
reumatoideo: lesión bilateral y simétrica de las muñecas y las
articulaciones interfalángicas proximales.
Las manifestaciones extraarticulares son poco comunes: uveítis (< 5%) y nódulos reumatoides.
Signos biológicos
Por lo general, existe un síndrome inflamatorio de
intensidad variable, con aumento de la VSG y de la proteína C reactiva pero, a diferencia de la forma sistémica,
sin leucocitosis.
Los anticuerpos antinucleares (AAN) se detectan algunas veces, pero el FR siempre está presente (criterio
diagnóstico).
Los anticuerpos anti-CCP (antipéptidos cíclicos citrulinados) se detectan en el 54-70% de los casos, pero casi
siempre son negativos en las otras AIJ [26] . No tienen un
EMC - Aparato locomotor
Figura 10. Poliartritis con factor reumatoideo: carpitis bilateral con evolución destructiva en el carpo y las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas proximales.
valor pronóstico propio, pero a través del FR aumentan el
riesgo de destrucción osteoarticular [27, 28] . El valor diagnóstico tampoco está confirmado.
Signos radiológicos
Al principio, se advierte una hipertrofia de los tejidos
blandos y una desmineralización locorregional. De forma
secundaria se producen lesiones destructivas que afectan
a las muñecas (carpitis), las pequeñas articulaciones de los
dedos, las articulaciones metatarsofalángicas, las caderas,
la columna cervical (anquilosis de los procesos articulares
con posibilidad de luxación atlantoaxoidea) y las articulaciones temporomandibulares (trastorno de crecimiento
de la rama ascendente del maxilar inferior) (Figs. 10 a 12).
La ecografía y la resonancia magnética (RM) pueden
ayudar a determinar la presencia de derrame y/o sinovitis
7
E – 14-264 Artritis idiopáticas juveniles
Figura 13. «Perfil de pájaro» clásico con retrognatismo por
insuficiencia de crecimiento de la rama ascendente del maxilar
inferior.
Figura 11. Lesión metatarsofalángica del primer dedo del pie
y de la cabeza del quinto metatarsiano derecho, erosiva en el
contexto de una artritis idiopática juvenil poliarticular con factor reumatoideo, de 6 años de evolución, en una paciente de
15 años.
Poliartritis con factor
reumatoideo negativo
Se trata de un grupo heterogéneo que incluye:
• auténticas poliartritis de tipo «reumatoide» con signos
clínico-radiológicos y un patrón evolutivo totalmente
comparables a las poliartritis con FR, pero sin la presencia del FR en el plano biológico;
• oligoartritis rápidamente extensas en los primeros
meses de evolución (< 6 meses), a menudo con la presencia de AAN y posible desarrollo de uveítis; estas
formas tienen un patrón evolutivo parecido al de las
oligoartritis extensas [3] ;
• formas que predominan en los varones, poco hidrartrósicas, rigidizantes y mal caracterizadas.
Espondiloartritis
Figura 12. Coxitis bilateral avanzada con pinzamiento de la
articulación coxofemoral y remodelación del hueso subcondral.
en una articulación profunda de difícil acceso mediante
la palpación (cadera, pie), sobre todo antes de decidir un
tratamiento local [29] .
Al igual que en las poliartritis sistémicas, de forma
secundaria se puede desarrollar una osteopenia que se evalúa mediante osteodensitometría bifotónica, únicamente
en las formas graves, muy inflamatorias y/o que han necesitado tratamiento prolongado con corticoides.
Modalidades evolutivas y pronóstico
Evoluciona por accesos sucesivos o de una sola vez. De
forma progresiva puede aparecer una rigidez articular por
retracción capsuloligamentosa y/o destrucción osteocartilaginosa. Las localizaciones más frecuentes son las manos,
los pies, las caderas, las articulaciones temporomandibulares (provoca retrognatismo) (Fig. 13) y la columna
cervical.
La discapacidad es considerable en el 20-30% de los
casos (clases III y IV de Steinbrocker) [30] .
Además, un retraso ponderoestatural (en relación con
la enfermedad y la corticoterapia) puede agravar el pronóstico funcional.
El uso precoz de las bioterapias debería permitir en el
futuro reducir la discapacidad de estos pacientes.
8
Este término corresponde a la denominación de artritis
con entesitis de la clasificación de Edmonton [1] . Es igual
a las espondiloartritis del adulto, pero el comienzo en el
niño tiene algunas especificidades clínicas particulares [31] .
A la lesión reumática pueden asociarse manifestaciones
extraarticulares, oculares, cardíacas, cutáneas, sistémicas
o digestivas.
Contexto
Las espondiloartritis juveniles afectan principalmente a
los varones (80% de los casos) y la edad de comienzo ronda
los 10 años. Al igual que en el adulto, están vinculadas a la
presencia del antígeno HLA-B27 (70-80% de los casos) [32] ,
y en un tercio de los casos existen antecedentes familiares
de espondiloartritis, uveítis o enteropatía inflamatoria.
Signos clínicos
En general, la enfermedad comienza con una monoartritis del miembro inferior que afecta a la rodilla o más a
menudo al pie, aunque la cadera puede ser la primera articulación afectada. De forma secundaria, las artritis pueden
volverse oligo o poliarticulares. Se mantienen asimétricas
y prevalecen en los miembros inferiores, con una lesión
particular y típica de los dedos del pie a modo de una
tumefacción global del dedo (dedo en «salchicha»). Esto
se debe a lesiones de las vainas tendinosas y las articulaciones interfalángicas, que confieren al dedo gordo un
aspecto seudogotoso (Fig. 14). La lesión del esqueleto axial
debe investigarse con la anamnesis: raquialgias dorsales o
EMC - Aparato locomotor
Artritis idiopáticas juveniles E – 14-264
Figura 14. Lesión «seudogotosa» de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo.
Figura 15. Tarsitis anquilosante bilateral en un varón de
16 años con calcaneítis izquierda.
lumbares destacables por su ritmo inflamatorio, a veces
asociadas a rigidez matinal; dolor glúteo uni o bilateral,
sintomático de una lesión sacroilíaca (pero presentes sólo
en el 20-30% de los casos).
Las entesopatías, muy características de las espondiloartritis, afectan con más frecuencia a la aponeurosis plantar
(talalgia) y al tendón rotuliano, desarrollando un cuadro
de seudosíndrome de Osgood-Schlatter con dolor en la
tuberosidad tibial anterior.
Las manifestaciones extraarticulares son escasas: la fiebre suele estar ausente y en las formas de comienzo agudo
con síndrome inflamatorio intenso puede observarse alteración del estado general con astenia y pérdida de peso.
La lesión ocular de tipo iritis es muy distinta a la uveítis
anterior de las oligoartritis juveniles. Los signos son marcados (ojo rojo y doloroso), tiene una evolución aguda y
es muy accesible a los tratamientos tópicos. Con todo, es
infrecuente (menos del 20% de los casos).
Signos biológicos
El síndrome inflamatorio es variable e inconstante.
El estudio del producto de la punción articular, que en
general se aprovecha para efectuar una infiltración, revela
un líquido inflamatorio con predominio de linfocitos o
neutrófilos y estéril en cultivo.
La búsqueda del antígeno HLA-B27 es útil pero no determinante: su presencia es un argumento adicional para el
diagnóstico, pero su ausencia no lo excluye.
Signos radiológicos
La radiografía de la pelvis se practica de forma sistemática en busca de una lesión sacroilíaca, que la mayoría de
las veces aparece algunos años después del comienzo de la
enfermedad. La RM permite detectar de forma más precoz
una sacroilitis inflamatoria, pero sólo se la solicita en caso
de duda diagnóstica, máxime cuando la interpretación
puede ser difícil en el adolescente en fase de crecimiento.
De forma sistemática se efectúan radiografías bilaterales y comparativas de las articulaciones afectadas por
la artritis. Al principio, se advierte una desmineralización inespecífica e hipertrofia de los tejidos blandos. En
algunas articulaciones pueden aparecer lesiones erosivas
secundarias: interfalángicas de los dedos del pie, caderas,
zonas de inserción tendinosa, sobre todo el talón (erosión de la parte posteroinferior del calcáneo que precede
al desarrollo de un espolón calcáneo). En las formas graves
puede evolucionar hacia una tarsitis (Fig. 15).
En la cadera se observa un espacio articular relativamente conservado y el desarrollo de un osteofito
circunferencial en la cabeza femoral (Fig. 16).
EMC - Aparato locomotor
Figura 16. Lesión coxofemoral izquierda en un varón de
17 años: hipertrofia de la cabeza femoral (coxa magna), con
relativa conservación del espacio articular, y sacroilitis bilateral.
Modalidades evolutivas y pronóstico
En general, evoluciona mediante accesos constituidos
por artritis periféricas, signos axiales (a menudo de aparición tardía) y entesopatías.
El pronóstico funcional es bastante bueno en su conjunto. Por una parte, prevalecen las talalgias, fuente de
discapacidad funcional (ya que a veces son resistentes al
tratamiento) y, por otra, el riesgo de coxitis destructiva
uni o bilateral (20-30% de los casos).
Al cabo de 3 años de evolución, el 80-90% de los
niños presenta una molestia mínima o nula. A 10 años,
el 40% presenta una molestia moderada, pero con una
vida cotidiana normal. Alrededor del 40% se encuentra
en remisión tras 25 años de evolución [22, 33] . Las bioterapias deberían permitir mejorar el pronóstico funcional,
pero no reducirían el riesgo de recaída.
Reumatismo psoriásico
Se trata de una enfermedad heterogénea en el plano
clínico y definida por la asociación de psoriasis y artritis
[1]
. El diagnóstico se dificulta por la aparición secundaria
de manifestaciones cutáneas en casi el 40% de los casos.
Contexto
Comienza a los 6 años de edad de promedio, con predominio del sexo femenino. En realidad, se observan dos
picos de frecuencia: el primero entre los 2-5 años con
9
E – 14-264 Artritis idiopáticas juveniles
Más tarde, la sacroilitis es infrecuente, la osteólisis distal
de las falanges es menos común que en el adulto, y en los
dedos de las manos puede observarse una artritis erosiva
con periostitis.
Modalidades evolutivas. Pronóstico
La lesión articular evoluciona por accesos y es independiente de la evolución cutánea.
En el 60% de los casos avanza hacia la lesión poliarticular, pero el pronóstico global es bueno: a 10 años, el
40% de los niños son asintomáticos [34] . Cabe señalar que
la presencia de AAN en niñas de corta edad parece definir
un grupo de peor pronóstico, con mayor riesgo de uveítis
y una discapacidad funcional más marcada.
Figura 17.
gica.
Psoriasis ungueal difusa y oligoartritis interfalán-
Tratamiento
Medios
predominio de las niñas y el segundo entre los 12-13 años
con predominio de los varones. Los estudios genéticos
revelan un aumento de frecuencia del antígeno HLA-B27
y HLA-A2 y una disminución de HLA-DR4. En el 30-50%
de los casos se recaban antecedentes familiares de psoriasis
que, si no se manifiestan en el niño, a menudo permiten
orientar el diagnóstico.
Signos clínicos
La lesión articular precede a la cutánea sólo en el 40% de
los casos. La lesión ungueal también puede ser un argumento diagnóstico (Fig. 17). La mayoría de las veces, se
trata de una oligoartritis asimétrica de los miembros inferiores o de un dedo de la mano o del pie en «salchicha»
muy típico [34] por lesión de la articulación interfalángica
distal.
En el 6-20% de los casos se asocia a una uveítis que se
detecta en un examen sistemático con lámpara de hendidura.
Signos biológicos
Ningún signo es específico. El síndrome inflamatorio es
inconstante. La búsqueda de FR es negativa (criterio de
exclusión). En el 20-60% de los casos se detectan AAN (la
mayoría de las veces en las formas de comienzo precoz en
las niñas, posiblemente con uveítis), y en el 11-28%, el
antígeno HLA-B27 (sobre todo en las formas más tardías
de los varones).
Signos radiológicos
Al igual que en las otras AIJ, las primeras radiografías
son normales o sólo muestran una hipertrofia de los tejidos blandos.
Estas artritis pueden tratarse con diversos medios terapéuticos, sean o no medicamentosos [35] .
Tratamientos antiinflamatorios
Los AINE (Cuadro 3) suelen tener una tolerabilidad
satisfactoria sin necesidad de tratamiento gastroprotector sistemático. La eficacia ha sido motivo de numerosos
estudios, la mayoría de ellos controlados pero sin placebo.
Globalmente, el índice de respuesta es bajo (25-33%) y el
lapso mínimo para juzgar la eficacia es de 2-4 semanas.
Corticoides
Se usan con distintas modalidades: bolos intravenosos iniciales, tratamiento diario o alternado, éste deseable
para reducir los efectos secundarios pero rara vez posible [36] .
Tratamientos de fondo convencionales
Comprenden la sulfasalazina, el metotrexato, la leflunomida y la ciclosporina (Cuadro 4). El metotrexato es
el que más se usa. Su eficacia se ha demostrado en varios
estudios abiertos y aleatorizados [37] . La tolerabilidad hepática es satisfactoria a medio plazo (estudio histológico),
siempre que se respeten las reglas de vigilancia (transaminasas una vez por mes durante 3-6 meses y después
cada 3 meses) y de la posible suspensión de tratamiento
(si la concentración de las transaminasas supera el doble
de la concentración normal). La dosis es de 0,5 mg/kg por
semana. Dosis más elevadas no han demostrado ser más
eficaces [38] . En algunos casos, la vía parenteral puede ser
más eficaz que la oral [39] .
La sulfasalazina ha sido objeto de un estudio controlado en las AIJ oligo y poliarticulares, con una
eficacia significativa en comparación al placebo, pero
con una tolerabilidad moderada (33% de efectos
adversos con interrupción del tratamiento) [40] . En las
Cuadro 3.
Tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos con autorización de comercialización para uso pediátrico.
Nombre
Autorización de comercialización
Posología
Indometacina
Sin autorización de comercialización, pero figura en los PDT para la AIJ
2-3 mg/kg/día en 2-3 tomas
máx. 150 mg/día
Ibuprofeno
Sin autorización de comercialización para las dosis recomendadas
30-40 mg/kg/día en 2-3 tomas
máx. 2.400 mg/día
Naproxeno
Peso > 25 kg
Sin autorización de comercialización para las dosis recomendadas
20-30 mg/kg/día en 2-3 tomas
máx. 2.400 mg/día
Diclofenaco
Peso > 16 kg
2-3 mg/kg/día en 2-3 tomas
máx. 225 mg/día
PDT: protocolo de diagnóstico y tratamiento; AIJ: artritis idiopáticas juveniles.
10
EMC - Aparato locomotor
Artritis idiopáticas juveniles E – 14-264
Cuadro 4.
Tratamientos de fondo.
Nombre
Dosis
Vigilancia
Sulfasalazina
30-50 mg/kg/día v.o.
Transaminasas-H
Metotrexato a
0,5 mg/kg/semana
o 15 mg/m2 /semana
Transaminasas-H
Etanercept a si fracasa MTX
0,4 mg/kg × 2/semana o 0,8 mg/kg/semana s.c.
Infecciones
Adalimumab a si fracasa MTX
2-12 años: 24 mg/m2 cada 2 semanas
20 mg cada 2 semanas, P < 30 kg; 40 mg cada 2 semanas,
P > 30 kg
Infecciones
Abatacept a si fracasa DMARD y un
anti-TNF-␣
10 mg/kg las semanas 0, 2, 4 y después cada 4 semanas i.v.
Infecciones
Tocilizumab a AIJ sistémica y poliarticular
8 mg/kg cada 4 semanas AIJ poliarticular
8-12 mg/kg cada 2 semanas AIJ sistémica
H-Transaminasas
Anakinra
1-2 mg/kg/día s.c.
Infecciones
Canakinumab a AIJ sistémica si fracasan
AINE y/o corticoides
4 mg/kg cada 4 semanas
Infecciones
Ciclosporina
2-5 mg/kg/día v.o.
Creatinina- H-presión arterial
v.o.: vía oral; H: hemograma; MTX: metotrexato; P: peso del niño; DMARD: medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; i.v.: por
vía intravenosa; AIJ: artritis idiopáticas juveniles; s.c.: vía subcutánea; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Tratamiento con autorización de comercialización para uso pediátrico.
a
espondiloartropatías juveniles, un estudio controlado no
ha permitido demostrar una eficacia significativa, sin
duda debido al bajo número de participantes [41] .
Los datos sobre la leflunomida indican que los
resultados del estudio aleatorizado controlado frente a
metotrexato revelan una eficacia un tanto inferior y una
tolerabilidad satisfactoria [42, 43] .
La ciclosporina ha sido objeto de pocas publicaciones,
antes de la aparición de las bioterapias anti-IL-1, en las
formas sistémicas refractarias a todos los otros tratamientos [44] .
Bioterapias
Al igual que en el adulto, antes de iniciar una bioterapia es necesario descartar una patología infecciosa y
una tuberculosis latentes. La verificación de la cartilla de
vacunación y de un antecedente de varicela debe ser sistemática. En el caso contrario, es necesario actualizar la
vacunación antes del tratamiento y se recomienda la vacunación contra la varicela.
De los anti-TNF-␣, el etanercept y el adalimumab tienen autorización de comercialización para uso pediátrico
(Cuadro 4).
La eficacia y la tolerabilidad del etanercept han
sido demostradas en estudios controlados y sus extensiones [45–48] . También se han determinado factores
predictivos de remisión: ausencia de lesión de la muñeca
y edad menor de 3,6 años [49] .
El adalimumab también ha sido objeto de un estudio controlado, con o sin asociación de metotrexato.
Los resultados revelan una eficacia y una tolerabilidad
satisfactorias. La comparación de los grupos con y sin
metotrexato está a favor de la mayor eficacia de la asociación, pero la diferencia no es significativa [50] .
El estudio controlado del infliximab no ha producido resultados suficientes para obtener la autorización
de comercialización (ninguna diferencia entre el grupo
tratado y el grupo con placebo, sin duda debido a un
esquema de estudio criticable) [51] .
El abatacept (por vía intravenosa) ha demostrado ser eficaz en el contexto de un estudio aleatorizado controlado
con placebo en las AIJ con evolución poliarticular, con o
sin metotrexato, sin tratamiento previo con anti-TNF-␣
o refractarias a él [52] . La autorización de comercialización
atañe a las AIJ de evolución poliarticular, tras el fracaso de
un anti-TNF-␣ a la dosis de 10 mg/kg las semanas 0, 2 y 4,
y después cada 4 semanas. La vía subcutánea se encuentra
en estudio.
EMC - Aparato locomotor
La eficacia del tocilizumab se ha demostrado inicialmente en las AIJ sistémicas [53] y después en las AIJ de
evolución poliarticular. Tiene una autorización de comercialización en las AIJ sistémicas, tras el fracaso de los AINE
y los corticoides, a la dosis de 8 mg/kg cada 2 semanas, que
puede aumentar a 12 mg/kg por semana en los niños que
pesan menos de 30 kg. En las AIJ de evolución poliarticular, tras el fracaso del metotrexato, la dosis es de 8 mg/kg
cada 4 semanas, en monoterapia o asociado al metotrexato [54] .
La IL-1 es una diana interesante en las AIJ sistémicas [12] .
La anakinra (1-2 mg/kg/día) ha demostrado ser eficaz en
un estudio aleatorizado con pocos participantes [55] , pero
todavía no tiene autorización de comercialización.
El canakinumab ha sido objeto de estudios aleatorizados controlados en la AIJ sistémica, con resultados
satisfactorios en términos de eficacia y tolerabilidad [56] .
En 2013 obtuvo una autorización de comercialización en
las AIJ sistémicas, pero su uso es limitado por razones de
coste.
De un modo general, la eficacia de estos tratamientos de
fondo y de las bioterapias debe evaluarse de forma rigurosa
y con regularidad a partir de criterios clínicos: número de
articulaciones dolorosas, número de sinovitis, valoración
del dolor (escala visual analógica [EVA]), apreciación global por parte de los padres y/o del niño y del médico (EVA),
índice funcional (childhood health assessment questionnaire
[CHAQ]) [57] y biológicos (VSG, proteína C reactiva). En
caso de remisión y después de un período suficiente (612 meses), debe intentarse una interrupción progresiva,
teniendo en cuenta que la recaída se produce sólo en 50%
de los casos [58] .
Tratamiento del dolor
En la mayoría de los casos, el dolor se combate con analgésicos de nivel I o II. Los analgésicos de nivel III se usan
de manera excepcional y por un tiempo limitado [59] .
Fisioterapia
La fisioterapia se dirige a mantener la troficidad muscular y la movilidad articular (rehabilitación activa, pasiva,
ortesis).
Tratamientos locales
Consisten en la inyección intraarticular de derivados
cortisónicos (básicamente, hexacetonida de triamcinolona, cuya eficacia es superior a la de los otros
corticoides [60] ). La dosis se ajusta al peso del niño y al
11
E – 14-264 Artritis idiopáticas juveniles
volumen de la articulación, y se asocia sedación con
MEOPA (mezcla equimolecular de oxígeno y protóxido
de nitrógeno).
Cirugía
Consiste en una sinovectomía o incluso un reemplazo
protésico (tras el final del crecimiento).
Tratamiento del retraso de crecimiento
y de la osteoporosis secundaria
En la actualidad, los tratamientos del retraso de crecimiento con hormona de crecimiento [61–63] y de la
osteoporosis secundaria con bifosfonatos [64] están en fase
de estudios y de protocolos.
Contención de la discapacidad
La contención de la discapacidad (en la familia, la
escuela) y las medidas sociales son necesarias en las formas
graves.
Indicaciones
Difieren según las AIJ. En 2011 [65] se publicaron recomendaciones que fueron actualizadas en 2013 para las
formas sistémicas [66] .
Artritis sistémica
Poliartritis con o sin factor reumatoideo
La estrategia terapéutica es más compleja [65] . Asocia
antiinflamatorios, si es posible no esteroideos, y un
«tratamiento de fondo»: metotrexato como primera elección, seguido de bioterapias en caso de fracaso o de
progresión de las lesiones estructurales. Los tratamientos
locales, la fisioterapia, los analgésicos y la vigilancia del
crecimiento ponderoestatural y del estado óseo (densitometría) deben asociarse de forma sistemática.
El tratamiento global del niño y de la familia es necesario para evitar o limitar la repercusión psicológica y escolar
de la enfermedad.
Los tratamientos quirúrgicos pueden ser necesarios de
forma complementaria (sinovectomía, bastante rara vez
indicada, artroplastia si es necesario tras el final del crecimiento).
[65]
El tratamiento suele comenzar con AINE. La corticoterapia (prednisona, 1-2 mg/kg/día) se reserva para los fracasos
de los AINE (administrados durante 2-6 semanas por lo
menos). Puede asociarse a los bolos iniciales de metilprednisolona.
También se usaron el metotrexato y la ciclosporina [44] ,
con los que se ha obtenido una buena tolerabilidad pero
con una eficacia inconstante. En teoría, el etanercept no
está autorizado (reglas de prescripción de la autorización
de comercialización) mientras persistan los signos sistémicos (fiebre, erupción). Comparado con las otras AIJ,
su eficacia en las formas sistémicas es menor [47] . La talidomida se usaba sobre todo antes de la aparición de las
bioterapias. Hoy su prescripción es excepcional debido al
riesgo de neurotoxicidad [67] . Las bioterapias dirigidas a la
IL-6 (tocilizumab) o a la IL-1 (anakinra, canakinumab) son
los tratamientos de referencia de las formas refractarias a
los AINE y/o los corticoides. Algunos datos recientes parecen demostrar que la anakinra podría usarse como primera
elección para evitar la corticoterapia [68] .
Si la enfermedad inflamatoria está controlada pero persisten algunas artritis, puede estar indicado su tratamiento
local. La fisioterapia y las medidas sociales son necesarias.
La vigilancia del crecimiento estatural y de la mineralización ósea es fundamental.
Oligoartritis
Los AINE se prescriben como primera elección, pero rara
vez son eficaces. Las inyecciones locales deben prescribirse
dentro de un lapso razonable para evitar los trastornos
de crecimiento localizados y una deformación fija en flexión [69] .
Los tratamientos de fondo sólo se prescriben en las formas con evolución persistente y/o recaída, y sobre todo
en las formas extensas poliarticulares. El metotrexato sería
uno de los tratamientos de base. Si fracasa, el etanercept
es eficaz en casi el 75% de los casos, pero en presencia de
uveítis se prefiere el adalimumab [70] . Si también fracasa,
puede prescribirse otra bioterapia (anti-TNF-␣, abatacept
o tocilizumab) con buenos resultados. La corticoterapia
debe evitarse por los efectos deletéreos sobre el crecimiento.
Al tratamiento reumatológico y sistémico debe asociarse una vigilancia oftalmológica sistemática especia-
12
lizada (trimestral durante los primeros 4 años y después
más espaciado) [21] . La iridociclitis se trata con colirio
midriático y corticoide o AINE. En las formas graves
puede considerarse la corticoterapia sistémica. Entre los
«tratamientos de fondo», el metotrexato podría tener
alguna eficacia [21] . El efecto de los anti-TNF-␣ es discutido:
posible acción agravante del etanercept, posible eficacia
del adalimumab [71] .
Espondiloartritis y reumatismo psoriásico
Los AINE siempre se usan como primera elección.
En caso de resultados insuficientes al cabo de algunas
semanas, pueden proponerse inyecciones locales intraarticulares.
La sulfasalazina se reserva para las formas de evolución prolongada, parcialmente resistentes a los AINE y a
los tratamientos locales, aunque su eficacia no está bien
demostrada [41] .
El metotrexato y/o la azatioprina no se han revelado eficaces (casos esporádicos publicados). Los anti-TNF-␣ son
eficaces en las entesitis con artritis, tanto en lo que se
refiere al etanercept como al adalimumab [70, 72] .
La fisioterapia se propone de forma sistemática en caso
de defectos de posición y para preservar la troficidad muscular. Además, deben proponerse medidas de higiene de
vida para evitar el desarrollo de posturas anormales de la
columna vertebral.
“ Puntos esenciales
• La AIJ no es una enfermedad, sino un grupo
de seis afecciones distintas, definidas por la
clasificación ILAR (International League Against
Rheumatism).
• La oligoartritis comienza de forma específica en
la infancia. En el 30% de los casos incluye una
uveítis «con ojo blanco» cuya evolución puede
comprometer la agudeza visual.
• Las poliartritis con factor reumatoideo son las
únicas comparables a la artritis reumatoide del
adulto, con mayor riesgo de coxitis.
• En todas las AIJ son posibles los trastornos de
crecimiento mandibular y, por tanto, el desarrollo
de retrognatismo.
• Alrededor del 50% de las AIJ son evolutivas en
la edad adulta. Las AIJ constituyen un grupo heterogéneo de afecciones que han sido objeto de
clasificaciones sucesivas.
EMC - Aparato locomotor
Artritis idiopáticas juveniles E – 14-264
Crecimiento, mineralización y artritis
idiopática juvenil
La AIJ puede ser responsable de retraso de crecimiento
y de osteopenia relativa debido a la inflamación biológica y la corticoterapia. La vigilancia de forma regular
(en las formas graves) del crecimiento estatural y de la
mineralización ósea (mediante densitometría) es necesaria. Gracias a un control más preciso de la inflamación, el
etanercept permitiría recuperar un crecimiento normal y
evitar la osteopenia [73] .
Las medidas terapéuticas todavía son limitadas. La hormona de crecimiento se ha revelado eficaz para aumentar
la velocidad de crecimiento, pero no siempre favorece la
recuperación en caso de déficit considerable. Puede usarse
básicamente en los protocolos dirigidos a establecer la
mejor estrategia de administración para alcanzar una estatura final satisfactoria. También resulta interesante para
mejorar la mineralización ósea y restaurar una relación
normal entre masa grasa y masa magra [62] . Respecto a
los bifosfonatos, aunque se han publicado algunos estudios, su uso sigue siendo controvertido en el niño y se
desconocen los riesgos a largo plazo.
Bibliografía
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Service de rhumatologie A, Hôpital Cochin, Université Paris V, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Job-Deslandre C. Artritis idiopáticas juveniles. EMC - Aparato
locomotor 2015;48(4):1-15 [Artículo E – 14-264].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
EMC - Aparato locomotor
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complementarias
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Aspectos
legales
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Informaciones
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Caso
clinico
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