PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Protocolo diagnóstico del paciente con insuficiencia cardíaca aguda en urgencias J.D. Sánchez Vega, M.C. Amores Luque y G.L. Alonso Salinas Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Palabras Clave: Resumen - Insuficiencia cardíaca aguda La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) es un síndrome clínico cada vez más frecuente en nuestro medio. La heterogeneidad de este, consecuencia de múltiples mecanismos fisiopatológicos, hace difícil la creación de un protocolo de consenso para su tratamiento. Existen múltiples desencadenantes y mecanismos hormonales amplificadores que pueden actuar sobre un sustrato anatómico de base, debiendo ser ambos adecuadamente explorados para llegar a un diagnóstico adecuado que repercutirá en el manejo y pronóstico del paciente. Dentro del diagnóstico, la anamnesis y la exploración física, orientadas a detectar datos de congestión (lo más frecuente) o hipoperfusión, siguen siendo una herramienta fundamental. A su vez, existen pruebas complementarias tradicionales (radiografía simple, electrocardiograma) y otras más avanzadas (ecografía cardíaca y pulmonar, tomografía computarizada, péptidos natriuréticos) que son de gran utilidad para establecer el diagnóstico, orientar el tratamiento y establecer el pronóstico de estos pacientes. - Urgencias - Diagnóstico Keywords: Abstract - Acute heart failure Diagnostic protocol for patients with acute heart failure in the emergency department - Emergency department - Diagnosis Acute heart failure (AHF) is an increasingly frequent clinical syndrome in our setting. The heterogeneity of this syndrome, a consequence of multiple pathophysiological mechanisms, makes it difficult to create a consensus protocol for its treatment. There are multiple triggers and hormone amplification mechanisms that can act on a basic anatomical substrate, both of which must be adequately explored to reach an accurate diagnosis that will affect the patient’s management and prognosis. As part of diagnosis, the clinical history and physical examination, aimed at detecting signs of congestion (most frequent) or hypoperfusion, remain fundamental tools. In turn, there are traditional complementary tests (plain x-ray, electrocardiogram) and other more advanced tools (heart and lung ultrasound, computed tomography, natriuretic peptides) that are very useful to establish a diagnosis, guide treatment and determine these patients’ prognosis. Introducción La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) supone una de las principales causas de hospitalización en todo el mundo, sien- *Correspondencia Correo electrónico: [email protected] do una condición al alza que ha triplicado su incidencia en las últimas tres décadas, condicionando un gran gasto sanitario. Este síndrome clínico consiste en la aparición o recurrencia de síntomas y/o signos de insuficiencia cardíaca que precisan tratamiento médico urgente e incluso hospitalización. Actualmente, en torno al 20% de los cuadros que acuden con insuficiencia cardíaca a los Servicios de Urgencia serían pacientes sin antecedentes, frente a un 80% que ya ha presentado descompensaciones previas (fig. 1)1,2. Medicine. 2021;13(35):2045-9 2045 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I) Paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda Historia clínica Síntomas de congestión Pulmonar: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, intolerancia al ejercicio, tos y secreciones, autopercepción de sibilancias Sistémico/periférico: dolor e hinchazón en piernas y tobillos, plenitud e hinchazón abdominal Síntomas de hipoperfusión: fatiga, alteración del nivel de conciencia, inantención mareos o síncopes Exploración física Establecer el fenotipo clínico (fig. 2) Signos muy específicos de incuficiencia cardíaca: presión venona yugular elevada, el reflujo hepatoyugular, el ritmo de galope con tercer tono y el desplazamiento lateral del impulso apical Análisis de laboratorio Evaluación de péptidos natriuréticos: alto valor predictivo negativo (> 90%): < 100 pg/ml en el caso de BNP, < 300 pg/ml en el caso del NT-pro-BNP y < 120 pmol/l para el MR-pro-ANP Otras variables analíticas de interés: troponinas cardíacas, función renal, iones y equilibrio ácido basico, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas y glicemia, hemograma Pruebas de imagen Radiografía simple de tórax Ecografía pulmonar y cardíaca ECG Alterado en el 90% de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, pero poco sensible PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda en urgencias. Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca aguda La insuficiencia cardíaca en su conjunto representa una serie de condiciones clínicas heterogéneas, que pueden consistir en múltiples mecanismos fisiopatológicos que dificultan el crear un protocolo asistencial único e inamovible. Una manera sencilla de clasificar todos estos componentes sería la siguiente: Sustrato anatómico Es importante valorar si el paciente tiene un corazón previamente sano o con cardiopatía estructural establecida. La situación clínica más habitual es que el paciente ya tenga un corazón con alteración de su normal funcionamiento e insuficiencia cardíaca crónica, ya que estos suelen ser más sensibles a cambios menos importantes en los mecanismos desencadenantes y, a su vez, tienen menor capacidad adaptativa a los mismos. Desencadenantes Se han descrito múltiples desencadenantes de insuficiencia cardíaca. Si bien algunos de ellos pueden surgir del propio órgano cardíaco, la mayor parte son agentes externos que afectan a su normal funcionamiento. Es fundamental en todo 2046 Medicine. 2021;13(35):2045-9 paciente que acude a urgencias con sospecha de insuficiencia cardíaca aguda el estudiar y descartar todos los posibles desencadenantes del cuadro, para poder realizar un abordaje etiológico adecuado al margen del tratamiento descongestivo y filiar el origen del mismo. Entre todos los desencadenantes conocidos, se podrían destacar los siguientes: 1. Cardiopatía isquémica aguda y crónica. 2. Hipertensión arterial descontrolada. 3. Arritmias cardíacas (con especial énfasis en taquicardias supraventriculares muy frecuentes en la población adulta, especialmente la fibrilación auricular). 4. Cardiopatía estructural degenerativa (enfermedad degenerativa de las válvulas cardíacas). 5. Tromboembolismo pulmonar. 6. Transgresiones dietéticas importantes. 7. Mala adherencia terapéutica. 8. Condiciones clínicas extracardíacas: anemia, hipertiroidismo, infecciones (en especial infecciones respiratorias) y otras situaciones que supongan un alto gasto cardíaco, enfermedad renal. La Sociedad Europea de Cardiología propone el acrónimo CHAMP como método útil para el estudio de posibles desencadenantes: síndrome coronario agudo, hipertensión, arritmias, complicaciones mecánicas (del infarto, valvulopatías) y tromboembolismo pulmonar. Es relevante que una proporción importante, en torno al 40%-50% de los pacientes no tienen un precipitante claro, y se puede encontrar una combinación de los mismos hasta en el 20%3. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA EN URGENCIAS Extremidades calientes Adecuada diuresis Buena función renal Normotermia Frialdad acral Oliguria Fracaso renal Hipotermia – Congestión + Congestión No hipoperfusión Fanotipo caliente seco Fenotipo caliente y húmedo Hipoperfusión (gasto cardíaco disminuído) Fenotipo frío y seco Fenotipo húmedo y seco No disnea Sin sobrecarga hídrica en radigrafía o ecografía pulmonar Disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, asma cardial, tos y secreciones Datos de sobrecarga radiología o ecografía pulmonar Fig. 2. Fenotipos de insuficiencia cardíaca aguda. Mecanismos amplificadores Se encuentran todos aquellos que, una vez iniciado el proceso fisiopatológico, serían responsables de perpetuar y contribuir al episodio de descompensación. Entre ellos se encontrarían factores miocárdicos (disfunción diastólica, insuficiencia mitral funcional, taquicardia), factores renales (fracaso renal por congestión venosa renal), vasculares (disfunción endotelial) y neurohormonales (activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona —RAAS—, mecanismos inflamatorios). Presentación clínica Síntomas La mayoría de los pacientes que consultan con clínica de ICA lo hacen en relación con los síntomas de congestión. Estos pueden presentarse bien a nivel sistémico/derecho, a nivel pulmonar/izquierdo o en ambos. La disnea presente en el 90% de los pacientes puede aparecer durante el ejercicio, al conciliar el sueño (ortopnea) o en fases más avanzadas incluso durante el reposo. La bendopnea (disnea en los primeros 30 segundos de inclinar el tronco hacia delante) es un síntoma específico, asociado a mayor mortalidad y reingresos. Esta disnea puede acompañarse de tos y de un aumento de secreciones blanquecinas, así como de autopercepción de sibilancias (asma cardial). La intolerancia al esfuerzo y la fatiga también son habituales. Síntomas frecuentes a nivel sistémico pueden ser el dolor y la sensación de molestia e hinchazón en piernas y tobillos, así como la plenitud abdominal y ano/hiporexia4,5. Otros pacientes, habitualmente en situación clínica de mayor gravedad, pueden presentarse con síntomas en relación con hipoperfusión tisular: fatiga, alteración del nivel de conciencia, confusión, falta de atención y dificultad para la concentración, así como mareos y síncopes. Otros síntomas habituales en los pacientes con ICA pueden ser la depresión, los trastornos del sueño y las palpitaciones. Exploración física A pesar de los múltiples avances en técnicas diagnósticas disponibles actualmente, la exploración física sigue teniendo un papel fundamental en el diagnóstico de la ICA. En función de los datos de congestión e hipoperfusión, podremos clasificar a los pacientes de forma que nos oriente sobre qué tipo de terapias y abordaje más o menos invasivo vamos a necesitar, así como su pronóstico (fig. 2). Con respecto a los signos en relación con la congestión cardíaca, los más específicos serían la presión venosa yugular elevada, el reflujo hepatoyugular, el ritmo de galope con tercer tono y el desplazamiento lateral del impulso apical. Otros signos menos específicos serían la ganancia ponderal (más de 2 kg por semana), los soplos cardíacos, el edema periférico (tobillos, muslos o escrotal), los crepitantes húmedos en la auscultación pulmonar, la taquicardia, el pulso irregular, la hepatomegalia o la ascitis6. En relación con los signos físicos o el bajo gasto cardíaco de hipoperfusión, nos encontraríamos la palidez y frialdad de las extremidades, la oliguria y el bajo nivel de conciencia o incapacidad para mantener la atención durante la anamnesis. Pruebas diagnósticas Pruebas de laboratorio Los péptidos natriuréticos suponen una herramienta muy valiosa para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en la urgencia. El límite de la normalidad varía en función de la molécula utilizada, siendo menos de 100 pg/ml en el caso del BNP, menos de 300 pg/ml en el caso del NT-pro-BNP Medicine. 2021;13(35):2045-9 2047 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I) (siendo además en este caso variable con la edad) y menos de 120 pmol/l para el MR-pro-ANP, los puntos de corte con un elevado valor predictivo negativo, (entre el 94%98%). En cualquier caso, estos péptidos son útiles para el diagnóstico de descarte de la insuficiencia cardíaca, pero no para establecer el diagnóstico. Estos valores se pueden encontrar falsamente disminuidos en el caso de pacientes obesos o en situaciones de ICA. Pese a que los valores suelen ser menores en cuadros de ICA con fracción de eyección preservada, no sirven de manera fiable para discernirla de la ICA con fracción reducida6. Otras pruebas de laboratorio son útiles para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, a la vez que nos ayudan a elegir de manera más adecuada los tratamientos a instaurar: Función renal, iones y equilibrio ácido-basico El fracaso renal puede ser tanto causa como un mecanismo amplificador de la insuficiencia cardíaca y siempre debe ser valorado en los síndromes de ICA. El nitrógeno ureico en sangre elevado se relaciona directamente con la gravedad del cuadro. La hiponatremia hipoosmolar hipervolémica suele ser la alteración iónica más frecuente en los pacientes hipervolémicos, aunque también se puede relacionar con el uso de diuréticos tiazídicos. Las alteraciones del metabolismo del potasio suelen estar presentes en estos pacientes, sobre todo en aquellos con alteraciones de la función renal previa que usan diuréticos, y fármacos que afecten al RAAS o inhibidores de neprilisina. Para una adecuada evaluación del gasto cardíaco y de la función renal, es conveniente un análisis del equilibrio ácido-básico mediante gasometría en la urgencia. Hemograma La anemia y la infección pueden ser desencadenantes de ICA de alto gasto cardíaco. Otros marcadores de lesión miocárdica Las troponinas cardíacas pueden elevarse en el contexto de alteración hemodinámica cardíaca en situación de ICA, o bien en relación con posibles desencadenantes como el síndrome coronario agudo o la miocardiopatía de estrés. Enzimas hepáticas La hepatopatía congestiva suele manifestarse con hiperbilirrubinemia no conjugada leve (bilirrubina total inferior a 3 mg/dl) y elevación leve de las enzimas hepáticas, especialmente la gamma glutamil transpeptidasa (GGT), 2-3 veces por encima de su valor de referencia. La hepatitis isquémica puede aparecer en situaciones de bajo gasto cardíaco, con elevación significativa de las enzimas de citolisis y lactato deshidrogenasa. Hormonas La función tiroidea debe evaluarse siempre ante un primer episodio de insuficiencia cardíaca, ya que el hipertiroidismo puede ser causa de arritmias incontroladas (desde fibrilación auricular hasta fibrilación ventricular en caso de tirotoxicosis) y de insuficiencia cardíaca de alto gasto. La hiperglucemia y la diabetes deben descartarse de igual manera. 2048 Medicine. 2021;13(35):2045-9 Pruebas de imagen La radiografía de tórax convencional, pese a sus limitaciones, se sitúa como una herramienta diagnóstica muy útil, sobre todo en los casos de presentación clínica ambigua. La cardiomegalia se suele a unir otros signos de sobrecarga hídrica como el patrón alveolar típico en «alas de mariposa», el edema intersticial en forma de líneas B de Kerley, la redistribución venosa vascular hacia campos pulmonares superiores (cefalización) o el derrame pleural (de predomino derecho). La prueba de mayor utilidad y ampliamente generalizada para ayudar al diagnóstico de insuficiencia cardíaca es el ecocardiograma transtorácico. Con esta herramienta, podemos hacer un análisis minucioso de la función sistodiastólica, así como el estado de las válvulas cardíacas, la presencia de hipertensión pulmonar y de otra patología estructural intra- o extracardíaca (por ejemplo, derrame pericárdico). En los últimos tiempos, la ecografía pulmonar se ha establecido como un método accesorio para valorar el grado de congestión y diferenciar el cuadro de ICA de otras patologías, de gran utilidad y accesibilidad en los Servicios de Urgencias7. Electrocardiograma Un electrocardiograma anormal incrementa la probabilidad de diagnóstico de insuficiencia cardíaca, pero carece de una adecuada sensibilidad. En torno al 90% de los pacientes que ingresan por ICA presentan alguna anormalidad en el electrocardiograma, por lo que siempre debe ser analizado con interés. La presencia de arritmias, alteraciones en relación con sobrecarga de cavidades o isquemia han de ser descartadas, ya que condiciona el tratamiento y las pruebas diagnósticas sucesivas. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA EN URGENCIAS Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Felker M, Teerlink J. Diagnosis and management of acute heart failure. En: Braundwald´s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Vol 1. 10th ed. New York: Elsevier Saunders; 2015:484509. 2. Tomasoni D, Adamo M, Lombardi CM, Metra M. Highlights in heart failure. ESC Heart Failure. 2019;6(6):1105-27. ✔ 3. • Arrigo M, Jessup M, Mullens W, Reza N, Shah AM, Sliwa K, et al. ✔ Acute heart failure. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):16. 4. Sinnenberg L, Givertz MM. Acute heart failure. Trends Cardiovasc Med. ✔ 2020;30(2):104-12. 5. Baeza-Trinidad R, Mosquera-Lozano JD, El Bikri L. Assessment of ben✔ dopnea impact on decompensated heart failure: Assessment of bendopnea impact on decompensated HF. Eur J Heart Fail. 2017;19(1):111-5. 6. •• Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats ✔ AJ, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200. 7. Platz E, Campbell RT, Claggett B, Lewis EF, Groarke JD, Docherty KF, et al. Lung ultrasound in acute heart failure. JACC: Heart Failure. 2019;7(10):849-58. ✔ Medicine. 2021;13(35):2045-9 2049
