SECRETARIA DE SALUD SUB SECRETARIA DE REDES INTEGRADAS DE SALUD DIRECCION GENERAL DE REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE PRIMER NIVEL DE ATENCION FICHA FAMILIAR DE SALUD Nombre del Entrevistador Fecha entrevista dia Establecimiento de salud Sede del Equipo Región de Salud: mes año Sector 1. DATOS GENERALES Número de Identidad del Jefe(a) de la Familia No de celular y/o Fijo Nombre completo del jefe (a) de la familia: Estado Civil Aldea, Barrio, Colonia Caserio ó Sector: Area: Urbana Distancia y tiempo para llegar a la Unidad de Salud más cercana: No de Vivienda Referencia Vecinal Rural Kilometros Municipio: Nombre del establecimiento de salud mas cercano Tiempo (horas y minutos) 2. INFORMACIÓN DE HOGAR A. Higiénicos - Sanitarios Observaciones: * Aquellas viviendas con más de tres personas en promedio por cuarto, utilizado para dormir. Letrina Servici Letrina de o de foso cierre sanita simple hidráuli rio co Aire Libre Quema /inciner a rr a Aire libre Eliminacion de la Basura En ti e or ad a Eliminación de excretas ➁ Cl H Conexi Corrie Pozo Pozo ntes Carro Llave ón o No llave públic domi super cister públic tratad en o cilio ficiale na a a domicil s io er vi da Agua para consumo ② ltr ad a Abastecimiento de agua ② ló n Piso tierra Animales Criaderos dentro de de la vectores vivienda B. Económico Fi Techo Paredes con con material material es es desecho desecho Fogón sin chimenea dentro de la vivienda Bo te l Caracteristicas de la vivienda ① Tren aseo * Energía Bono/ Hacinam eléctrica Remesa iento ③ 3. INFORMACIÓN DE LA FAMILIA No Nombres y Apellidos Sexo Parent esco fecha nacimiento Edad Etnia Escolar idad ④ *Ocupaci ón # de Trabaja dependie Vacuna actual Completa mente ntes ➄ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 4. MORTALIDAD EN EL ULTIMO AÑO No Nombre y Apellido 1 2 3 Observaciones: Edad Causa Tratamie nto por ***PF enf. **GR. Cronicas Clasifiacion por grupos de riesgo Riesgos Observación 5. EVALUACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR A) Biológicos B) Higiénicos- Sanitarios C) Socio-económicos ① La vivienda tiene características físicas inadecuadas. I. El (Los) miembro(s) está(n) en el Grupo III de Riesgo I. Con dos(2) ó mas condiciones inadecuadas(Según sección No 2) II. El (Los) miembro(s) está(n) en el Grupo II de Riesgo II.Con una(1) condición inadecuada(Según sección No 2) ② La vivienda tiene servicios inadecuados. III. El (Los) miembro(s) está(n) en el Grupo I de Riesgo III.Con ninguna condicion inadecuada(Según sección No 2) ③ El hogar se encuentra en un estado de hacinamiento crítico. IV. El (Los) miembro(s) está(n) en el Grupo IV de Riesgo IV. Está en otra condición inadecuada ④ En el hogar existen niños (as) que no asisten a la escuela. ⑤ El hogar tiene una alta dependencia económica. 6. FAMILIOGRAMA 35 Hombre y edad 21 Mujer y edad 59 Hombre muerto y edad 21 35 Observaciones: Pareja casada 32 Hijo, hombre y edad 33 Pareja no casada 2 Hijo/a, gemelos, y 38 edad 23 44 Pareja divorciada 23 38 16 56 Embarazo y edad Pareja no casada,con conflicto de pareja. 40 17 30 Aborto Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) La definición establece a un hogar como pobre si presenta una de las condiciones, ó en situación de extrema pobreza si presenta dos o más de las condiciones de C) Socio-económicos. Hija Adoptada Jefe de familia Aborto Hija Adoptada Jefe de familia 7. SEGUIMIENTO A LA FAMILIA 1.FECHA (Programada/ Realizada) 2. MOTIVO DE LA VISITA 3. ACTIVIDAD REALIZADA 4. NOMBRE QUE HACE LA VISITA 5. NOMBRE Y FIRMA QUIEN RECIBE VISITA
