See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/269632624 Conceptos, funciones y actividades en atención primaria. Organización asistencial Chapter · January 1997 DOI: 10.13140/RG.2.1.4530.3769 CITATIONS READS 3 63,696 2 authors: Joaquin Morera Jesus Emilio Perez Ramirez Comunidad de Madrid Comunidad de Madrid 145 PUBLICATIONS 94 CITATIONS 2 PUBLICATIONS 4 CITATIONS SEE PROFILE Some of the authors of this publication are also working on these related projects: Parálisis de la musculatura abdominal tras Herpes Zoster. Serie de casos View project investigation View project All content following this page was uploaded by Joaquin Morera on 28 May 2015. The user has requested enhancement of the downloaded file. SEE PROFILE TITULO: CONCEPTO, FUNCIONES Y ACTIVIDADES EN ATENCIÓN PRIMARIA. ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL. AUTORES: J. MORERA MONTES *, J. E. PÉREZ RAMÍREZ ** Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria Centros de Trabajo: * Centro de salud “V Centenario”. San Sebastian de los Reyes. Unidad Docente de Medicina Familiar y comunitaria. Madrid ** Gerencia de Atención Primaria. Area 8. INSALUD. Madrid. RESUMEN No hay una definición unívoca del concepto de Atención Primaria de Salud. Como todos los conceptos, éstos quedan encorsetados por las limitaciones del lenguaje, y la Atención Primaria de Salud no queda ajena a este defecto. Es más fácil definir lo que no es que lo que es: no es asistencia, sino que el concepto de Atención es más amplio abarcando a aquella, y actividades de promoción, prevención y rehabilitación; no es primitiva, sino que Primaria es sinónimo de básico y fundamental; y por último, sus ideales no están depositados en el concepto negativo de enfermedad, sino en lo positivo de la Salud, como un bien humano. Los elementos conceptuales básicos de la Atención Primaria son los siguientes: Atención Integral, Atención Integradora, Atención Permanente y Atención Accesible. Estos elementos permanecen inalterables facilitando el desarrollo y la obtención del objetivo final de la Atención Primaria cual es la contribución a la mejora de la salud del individuo y la comunidad. Los cambios sociales, políticos y económicos modulan la expresión de la Atención Primaria dentro del subsistema sanitario, y en función de sus influencias condicionarán los objetivos y la manera de conseguirlos, aunque sin alterar sus elementos fundamentales. Otros tipos de moduladores de los resultados son las herramientas de trabajo que utiliza la Atención Primaria: el trabajo en equipo, la programación, la protocolización, el control de calidad, la educación sanitaria, la formación continuada y la docencia y la investigación. Estas herramientas condicionan los resultados en los objetivos en salud, pero no alteran los pilares básicos de la Atención Primaria. Aunque se puede hacer Atención Primaria de manera individual, los elementos conceptuales de la Atención Primaria no podrían llevarse a cabo de una manera eficaz sin la participación del Equipo de Atención Primaria, conceptualizado por su tres características definitorias: grupo de profesionales, metodología de trabajo compartida, y objetivo común. CONCEPTO, FUNCIONES Y ACTIVIDADES EN ATENCION PRIMARIA. ORGANIZACION ASISTENCIAL La Atención Primaria de Salud es la provisión de servicios accesibles y cuidados integrados de salud por médicos y otros profesionales de Atención Primaria que están preparados para manejar la gran mayoría de las necesidades personales de salud a través de una adecuada relación entre profesional y paciente, y realizan su práctica en el contexto de la familia y la comunidad. (Versión modificada de la realizada por el IOM 1 (Instituto de Medicina Americano) . Atención Primaria, incluyendo en su definición criterios de calidad, es esa clase de atención capaz de producir una mejora en el nivel de salud de la población a través de una asistencia eficiente y que logra satisfacer las necesidades del paciente y de la población teniendo en cuenta el balance entre las ganancias (beneficios) y las pérdidas (riesgos) que acompañan al proceso de atención. Para dar este tipo de asistencia los profesionales deben participar con atributos como fiabilidad, responsabilidad, predisposición y aceptación del trabajo en equipo, capacidad para dar confianza, autocrítica, sentido analítico, disponibilidad, eficiencia y satisfacción por trabajar en 2 Atención Primaria . 1 En la actualidad asumimos sobre la Atención Primaria : 1.Es un sistema eficiente de cuidados de salud ya que puede manejar la gran mayoría de los problemas que afectan y preocupan a la población. 2.Es esencial para conseguir los objetivos que en si mismos son valores en los cuidados de salud: calidad de cuidados, satisfacción del paciente y uso eficiente de los recursos. 3.La interacción personal que incluye confianza y participación entre paciente y médico es el eje de la Atención Primaria. 4.Es un instrumento importante para marcar el énfasis en las necesidades de salud y las necesidades de cuidados - prevención, promoción, atención a grupos con enfermedades crónicas -. 5.Es un sistema de cuidados con permanente adaptación a los cambios. Como el antiguo concepto de salud formulado por la OMS, la definición de Atención Primaria de Salud puede ser conceptualmente definida desde la perspectiva de lo que no es. Así, Atención no es sólo asistencia, sino que integra junto a la asistencia, otras dimensiones sanitarias como la educación y promoción de la salud, la captación activa, actividades de salud pública, vigilancia epidemiológica, cuidados materno infantiles, tratamiento básico, abastecimiento de fármacos, etc.3 Primaria no es sinónimo de primitiva, de menor calidad, sino de principal, básica o esencial, eje fundamental y primer contacto del individuo con el sistema sanitario. Y salud no es antónimo de enfermedad; la salud no debe ser vista desde un concepto utópico, subjetivo, estático y negativista, sino 1 como un bien realista, objetivo, relativo y multidimensional, como un producto cotidiano 4 y no como la base de la vida . La definición de Atención Primaria nos aporta tanto aspectos conceptuales básicos a este tipo de atención sanitaria ( tal es el caso de los cuidados integrados de salud), como otros aspectos relacionados con el tipo de profesional que realiza la atención o provee de esos cuidados, y aspectos relacionados con un modelo de práctica basado fundamentalmente en la relación interpersonal y humana pero en ningún caso exclusivo de este nivel de atención sanitaria. Cuando intentamos analizar cuales son los elementos conceptuales básicos e inherentes a la Atención Primaria, exclusivos o predominantes de este modelo de atención, habitualmente nos encontramos que se describen como tales aspectos que en ocasiones son funciones, en otros casos herramientas o destrezas y en algunos casos los propios objetivos definidos como cualidades de la Atención Primaria. En cualquier caso intentar ordenar estos conceptos no es fácil y con toda seguridad puede ser, ha sido y será sometido a importantes y continuos debates. Para nosotros los elementos conceptuales básicos de la Atención Primaria son los siguientes: • • • • Es una atención integral Es una atención integradora Es permanente Es accesible Por atención integral entendemos el modelo de atención capaz de comprender al individuo y considerarlo en íntima relación con todos sus aspectos biopsicosociales. No se puede negar la influencia que sobre el individuo y sobre su estado de salud/enfermedad tienen los aspectos biológicos, sociales (relaciones con la familia, la comunidad), culturales, medioambientales, económicos, etc. Es lógico en la sociedad actual considerar al núcleo familiar como el primario o básico de cualquier persona y por lo tanto con gran poder de influencia en estos aspectos, en esencia los mismos para todos los componentes del grupo familiar. Pero igualmente los aspectos culturales, económicos y sociales de cada comunidad afectan e influyen sobre los núcleos familiares o sobre cada individuo miembro de dicha comunidad. La Atención Primaria es integradora y debe reunir los aspectos de promoción de salud, prevención curación y rehabilitación de la enfermedad en su actividad. Una Atención Primaria dedicada parcialmente a estas actividades, pierde gran parte de sus contenidos y no desarrolla todas sus habilidades. La Atención Primaria debe actuar e intervenir para evitar que la enfermedad aparezca o retrasar su aparición mediante educación sanitaria individual y colectiva y mediante otras estrategias de promoción de la salud, o mediante actuaciones de prevención. Solo se justificaría la actuación en Atención Primaria en aspectos aislados que no permitieran esta actuación integradora (por ej. realizando exclusivamente estrategias de promoción y prevención), ante la falta absoluta de recursos y la necesidad de priorización de los mismos, como puede ocurrir en el caso de los países subdesarrollados, donde quedan relegadas otras actuaciones a la 2 disponibilidad de recursos. La Atención Primaria también se considera integradora porque dispone y coordina los recursos y las actuaciones que necesita cada individuo y la comunidad en cada momento. La Atención Primaria es permanente. Actúa de forma continua con la comunidad y de forma intermitente en su atención con cada individuo concreto, pero siempre permanente en su responsabilidad y en la oferta de cuidados hacia dicho individuo. La Atención Primaria ha de proporcionar y promover cuidados de salud a lo largo de la vida de la persona, es una atención longitudinal. Esta característica diferencia a la Atención Primaria de otros niveles asistenciales donde la atención al individuo es transversal, un corte, en un momento o periodo de su vida. Esta característica, el ser permanente, dota a la Atención Primaria de uno de sus máximos valores: el tiempo en el seguimiento de cada individuo, facilitando la interrelación personal, la comunicación y la relación médico-paciente, necesarias para sentar una base de confianza y seguridad que son imprescindibles para el correcto conocimiento de la persona y de aquellas circunstancias con las que mantiene sus principales interacciones y ámbitos de influencia. Una tendencia reciente es considerar la integración abarcando los conceptos de integralidad (entendimiento y comprensión del individuo en relación con su contexto) , continuidad en la atención y coordinación en la utilización y disposición de los recursos 5 atendiendo a las necesidades de salud de cada individuo . A nosotros nos sigue pareciendo mucho más didáctico la separación e identificación de cada una de estas cualidades de la Atención Primaria de forma independiente. Por último, la Atención Primaria es accesible. Accesibilidad que debe ser bidireccional, tanto desde el punto de vista del usuario como del proveedor de los cuidados. Para el usuario la accesibilidad debe pretenderse evitando las barreras geográficas y arquitectónicas, así como las organizativas (accesibilidad de recursos, turnos, horarios, etc.). Para el proveedor, entendiendo a éste como el Centro de Atención Primaria y los profesionales que realizan en él sus funciones, la accesibilidad debe establecerse de forma activa para el individuo y la comunidad. Debe acceder con criterios de igualdad y equidad en la distribución y la utilización de los recursos de salud (cuidados de salud, actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación). Debe evitar el que su acceso este restringido a las poblaciones que acuden demandando sus servicios. Debe ser accesible porque atiende y actúa también, sin ningún tipo de discriminación, sobre las poblaciones marginales y de riesgo, posiblemente las más enfermas y las que más requieren de sus cuidados para la mejora del nivel de salud individual y colectivo. Debe ser accesible también a las iniciativas y necesidades del usuario y a la expresión de las mismas, de forma que el usuario pueda ser partícipe tanto de la responsabilidad en la salud como de las actuaciones que sean necesarias para la mejora o la promoción de la misma. Estos conceptos básicos de la Atención Primaria y su adecuado desarrollo facilitarán la obtención del objetivo final de la Atención Primaria: la contribución a la mejora de la salud del individuo y la comunidad. Contribución porque son otros muchos los factores que actúan sobre el nivel de salud de las poblaciones y que desde hace años han intentado ser medidos y analizados (estilo de vida, medio ambiente, biología y sistema sanitario) y que permanentemente son debatidos en cuanto a su poder de influencia 3 6,7 sobre el nivel de salud . Pero si el objetivo último de la Atención Primaria es esta contribución a la mejora del nivel de salud, existen unos objetivos que podríamos considerar intermedios sobre los que se sustenta el objetivo último. Estos objetivos o quizás premisas sin las que será difícil alcanzar un mejor nivel de salud son: La calidad de los cuidados, la satisfacción del usuario y la eficiencia. Estos tres aspectos deberán estar en continuo equilibrio. Cualquier disbalance en uno u otro sentido irá en detrimento de los resultados en salud. Si lo que se pretende es que predomine la satisfacción del usuario, hay que vigilar que no se logre en detrimento de la calidad de cuidados. No es infrecuente que se oferten a la población más servicios de los que el sistema sanitario puede realmente dar garantizando unos mínimos de calidad (calidad profesional, tiempo mínimo de consultas, no generación de listas de espera, etc.). Con actitudes que no tengan en cuenta este aspecto sólo se consigue que los resultados en salud sean inferiores a los que se conseguirían manteniendo el equilibrio entre estos factores. Por otra parte conseguir como único objetivo la satisfacción del usuario puede resultar poco eficiente (necesitando cada vez mayor número de recursos para obtener los mismos resultados) y a la larga consumir los recursos que los mismos usuarios han depositado en el sistema sanitario. Igualmente el garantizar la eficiencia, es decir que siempre se consiga el mejor resultado posible con los medios disponibles, sin tener en cuenta la calidad de los cuidados o la satisfacción del usuario podría dar lugar a actuaciones teóricamente perfectas en su diseño pero nada útiles ni eficaces por no ser aceptadas por el paciente al que van dirigidas. Por último, el intentar conseguir la máxima calidad teórica sin tener en cuenta la eficiencia y la satisfacción del usuario, es si mismo es una pérdida de calidad. Si calidad es el hacer las cosas lo mejor posible contando con los recursos que la sociedad dispone para que sean utilizados en la obtención del mejor nivel de salud posible, el no tener en cuenta estos recursos es disminuir la calidad, además de una utopía a la que frecuentemente nos aferramos los profesionales tras una formación eminentemente clínica y que no suele tener presente todas las dimensiones que la calidad contempla. Como podemos ver en la figura 1 existen unos moduladores de los objetivos. En unos casos estos moduladores son condicionantes externos, que no afectarán a las características básicas de la Atención Primaria pero si a sus objetivos y/o a la manera de conseguirlos. Estos condicionantes son políticos, económicos y sociales. No cabe duda que la política influye en el desarrollo de diferentes modelos sanitarios aunque se garanticen los principios de la Atención Primaria establecidos por Organizaciones Internacionales. Entre estos principios destacamos la accesibilidad que, al estar condicionada por criterios de equidad, es donde se encuentra la mayor diferencia entre los sistemas sanitarios dependiendo del modelo político que la desarrolle. Es evidente que el nivel económico de un país y lo que decide y puede destinar para atención sanitaria condicionará tanto los resultados como los medios y recursos de que dispondrá para conseguirlos. Es inseparable de los criterios políticos, ya que lo que cada país destina a su sanidad esta mediado por la distribución que se decide en dicho país del 4 destino de sus recursos. También la sociedad, su cultura, su religión, su hábitat, condicionan su concepto sobre lo que es o no patológico o perjudicial, influyendo sobre la percepción de salud o enfermedad y por lo tanto sobre la necesidad de cuidados. De esta percepción cada grupo social estima lo que considera debe ser destinado para cubrir sus necesidades sanitarias, o en que parte debe contribuir a la mejora de sus salud la parte destinada al cuidado sanitario. Una sociedad puede considerar mejor destinar más recursos a la construcción de buenas carreteras, por considerar que esto mejora notablemente su nivel de salud al disminuir la mortalidad del grupo poblacional joven y sano, en detrimento de 8 los recursos destinados al cuidado sanitario . Otro tipo de moduladores internos de los resultados que pueda obtener la Atención Primaria son lo que podemos considerar sus herramientas de trabajo. El que existan en mayor o menor grado hará o facilitará la consecución de nuestros objetivos. Estas herramientas son: • • • • • • • • El trabajo en equipo. La actuación mediante programas. La protocolización de actividades. El control de calidad. La educación sanitaria. Las actividades docentes. Las actividades de investigación. Los sistemas de información y registro. Se ha pretendido equiparar en ocasiones la Atención Primaria con el trabajo en equipo, entendiendo este como el realizado por un grupo de personas de diferente categoría profesional, con carácter multidisciplinar, trabajando en un mismo centro. Si bien es más fácil desarrollar la Atención Primaria y sus conceptos, fundamentalmente el proporcionar una atención integral al individuo, mediante el trabajo en equipo, el hecho de no hacerlo en un mismo local no impide, ni ha impedido durante años, el realizar un trabajo de colaboración con otros profesionales en el cuidado de la salud de la comunidad. Pero que duda cabe que el ubicar en un mismo espacio a aquellos profesionales que participan de los cuidados de la salud del individuo y la comunidad convierte en más accesible este modelo de atención, y trabajar en equipo significa mucho más que compartir un espacio común9 La programación permite en Atención Primaria el actuar sobre la población de la manera más racional posible dedicando los esfuerzos en razón a los recursos y medios de que se dispone, de una forma priorizada para obtener los mejores resultados en salud posibles. Es la mejor manera de hacer de forma eficiente el trabajo en Atención Primaria. El protocolo es un conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos diagnósticos a utilizar ante todo enfermo con determinado cuadro clínico, o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clínico o un problema de salud. Esta herramienta, además de ser útil para unificar criterios, da seguridad al aplicar unos procedimientos consensuados y facilita el proceso de la toma de decisiones. Es una metodología de trabajo que favorece aunque no garantiza la calidad en la asistencia ante 5 los diferentes problemas de salud que se pueden presentar en Atención Primaria. El control de calidad o mejor la garantía de la calidad debe ser una de las herramientas permanentemente aplicadas e integradas en el funcionamiento de la Atención Primaria, y en cualquier nivel donde se preste y por tanto deba evaluarse la atención que reciben los pacientes. En Atención Primaria además deben ser evaluadas las actuaciones encaminadas a mejorar la salud y que no son exlusivamente las actividades de curación; es decir, deben también evaluarse las actividades de promoción, prevención y rehabilitación. Siempre conlleva dos fases, la evaluación de la calidad y la mejora de la misma mediante las medidas correctoras oportunas y que hayan sido valoradas como 10 necesarias tras el proceso de evaluación . La educación sanitaria, tanto individual como a grupos ha sido considerada una de las principales funciones de los EAP como herramienta de promoción de la salud. Suele formar parte integrante de las actividades incluidas en los diversos programas que se aplican desde los EAP. Para que esta actividad tenga utilidad debe ser plenamente aceptada por los usuarios. De forma ideal incluso debería ser demandada por los futuros receptores. De otro modo los resultados pueden ser desalentadores, al requerir de un esfuerzo importante de los profesionales que no se ve compensado con una clara mejora en el nivel de salud de la población a la que se dirige. Igualmente la docencia y la investigación son elementos claves en el desarrollo de la Atención Primaria y el mantenimiento de la calidad. Debe ser una actividad más, integrada en todo el conjunto de actividades y tareas del EAP. La formación continuada es una de las herramientas fundamentales en cualquier sistema sanitario. Mantiene por un lado la calidad asistencial a través de la cualificación y competencia profesional, de la adaptación a las nuevas situaciones, la incorporación de nuevos conocimientos y aplicación de tecnologías y el uso racional de los recursos de forma permanente. Por otro lado mantiene el estímulo y la satisfacción de los componentes del equipo de Atención Primaria. Los sistemas de información y registro han sido claves en el desarrollo de un modelo ‘diferente’ de Atención Primaria y son claves para poder llevar a cabo todas las funciones y actividades que le son propias a este nivel asistencial. Son la base de la calidad asistencial, al permitir las labores tanto de seguimiento y continuidad de la atención como aquellas actividades de evaluación y control de calidad. • EL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA. Para poder llevar a cabo una Atención Primaria de Salud integral, integradora, permanente y accesible es necesario la aportación que, de un modo complementario, realizan los distintos profesionales de la salud que participan en el proceso sanitario. Aunque se puede hacer Atención Primaria de manera individual, los elementos conceptuales de la APS que hemos analizado anteriormente no podrían llevarse a su fin de manera eficiente sin la participación del Equipo de Atención Primaria (EAP). Pritchard define el EAP como ‘un grupo de personas que efectúan contribuciones 11 distintas para la consecución de una meta común’ . 6 Otros expertos en la APS han aportado diferentes definiciones del EAP. Pero todas ellas comparten, como podemos apreciar en la tabla I, unas características definitorias comunes que podríamos resumir en: • Objetivo común. • Metodología de trabajo compartida. • Grupo de profesionales. En la cultura de las organizaciones, para que un grupo de profesionales funcione es necesario tener un objetivo común, válido y alcanzable. La razón de su composición, de su actuación etc., siempre se encuentra mediatizada por el objetivo. Las metas no son sino objetivos parciales, cuantificados en el tiempo, para conseguir el objetivo final. Para que el equipo funcione, es necesario definir junto a los objetivos, las metas, los roles y los procedimientos; esto es ¿qué?, ¿quién?, y ¿cómo hacemos las cosas?. La formación de un equipo requiere tiempo. Es necesario un período de clarificación de ideas, de puesta en común, por parte de los profesionales que conforman el EAP. Este período servirá para conocer a los compañeros, sentar las bases de nuestra colaboración y definir las estrategias de acción para la consecución de estos objetivos.. Todos los profesionales que conforman el EAP comparten una metodología de trabajo común. Las diferentes actividades que realizan los distintos profesionales del Equipo tienen como base el método científico y se caracteriza por un trabajo programado y evaluable, coordinado y participativo. La agrupación de personas tiene como finalidad la mejora de las condiciones de trabajo. Sin embargo, lo que caracteriza un equipo de un grupo es la complementariedad de sus componentes. La variedad de profesionales enriquece al grupo al aportar diferentes ópticas para entender el problema. Lo que cohesiona al grupo son los valores compartidos: la creencia en la APS, su importancia como nivel de asistencia, la participación comunitaria, etc. Sus actividades son la promoción, prevención, etc. Sus resultados son las metas marcadas: vacunaciones, atención domiciliaria, planificación familiar, etc. Su objetivo es su fin primordial: contribuir a la mejora del nivel de salud individual y colectivo de la población asignada. Otros aspectos importantes que caracterizan al EAP son el número (generalmente pequeño), su composición (profesionales sanitarios y no sanitarios), su autonomía (capacidad de autogestión), su ámbito de actuación (Zona Básica de Salud). Por todo lo anterior, el EAP puede ser definido como el conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que, de manera complementaria, realizan diferentes aportaciones con el objetivo común de “proveer en cualquier ámbito a los pacientes y familias la atención más integral de salud posible”, y cuyo ámbito de actuación es la Zona Básica de Salud. Existen sin embargo, obstáculos para el trabajo en Equipo. Los profesionales médicos se han caracterizado, aunque cada vez en menor intensidad, por la independencia de su ejercicio. La cultura médica, la formación recibida, y la falta de entendimiento del papel que juegan el resto de profesionales en el proceso sanitario, son aspectos negativos que actúan en contra del trabajo en equipo. Aun hoy, y dentro de Equipos de Atención Primaria, existen profesionales que trabajan de manera individualizada. Existen profesionales que desconocen cual es su posición dentro del equipo. El hecho de que varios profesionales trabajen juntos les lleva a saber cuál es la labor de los otros, lo que evita ciertos estereotipos negativos ya conocidos9. La percepción del papel de cada miembro, el compromiso por parte de todos en las actividades del equipo, la 7 aceptación de igualdad dentro del grupo, y la confianza mutua entre sus miembros, son pilares en los que se sustenta el trabajo en equipo. La comunicación es importante para un buen funcionamiento del Equipo. La falta de líneas organizativas, de canales fluidos donde expresar las diferentes visiones del problema, o de receptores donde aniden estas ideas contribuyen a la mala eficacia del grupo. La comunicación abierta, fluida y recíproca favorece la eficacia del grupo. El número de profesionales es un factor limitante para el buen funcionamiento del EAP. Los equipos grandes presentan mayores dificultades para llegar a un entendimiento. Los equipos muy pequeños pueden no llegar a satisfacer todas las funciones y actividades correctamente. Por último, las malas relaciones interpersonales, subyacen en los malos resultados del equipo. La falta de escucha, de comprensión hacia los errores del compañero son, muchas veces las causas de la desintegración de muchos grupos. Otros aspectos que influyen en el funcionamiento del Equipo son la diferente formación de los profesionales que lo constituyen, su origen (médicos con diferentes especialidades, enfermeros procedentes de hospitales sin vocación por la Atención Primaria…) e inclusive su creación (concurso oposición frente agrupación de profesionales interesados). No podemos olvidar que el Equipo de Atención Primaria se encuentra inmerso dentro de una organización mayor (a nivel de área, comunidad autónoma, sistema nacional), cuyos objetivos y estrategias inciden en la actuación del grupo. Cuando se habla de autonomía e independencia en la gestión como una de las características esenciales del trabajo en equipo, no significa desinterés por él. Los que organizan y planifican la prestación de los servicios deberán estar preparados y formados en organización y dirección de empresas, planificación, sistemas de información y evaluación, técnicas de resolución de conflictos o aplicación de mecanismos de incentivación 2 Como bien expresa A. Sanchez12, para que funcione un EAP es necesario querer, saber y poder trabajar en equipo. Querer trabajar en equipo implica creer en el trabajo en equipo y respetar a sus integrantes. Por su parte, saber trabajar en equipo requiere un buen nivel técnico de sus miembros, una formación continua según sus necesidades, un reparto de roles y la puesta en marcha de técnicas para el trabajo en equipo. Para poder trabajar en equipo, por último, tiene que existir un apoyo administrativo, una infraestructura y un acercamiento de la asistencia a la razón. • Funciones y actividades del Equipo de Atención Primaria Aunque conceptualmente función es el ejercicio de un cargo o empleo y actividad el conjunto de operaciones o tareas propias de una persona o entidad, en la práctica ambos términos parecen confundirse entre ellos; y así se habla de función de promoción, función de educación, actividades de investigación, etc. Quizás la diferencia radique más en la temporalidad de la actividad (o tarea) frente a la intemporalidad de la función. Pero en el fondo, no hay función sin actividad. Se definen cuatro grandes funciones íntimamente interrelacionadas y necesarias pare el desarrollo de una atención integral, que habrán de ser realizadas por todos los miembros del Equipo de Atención Primaria13 (Tabla II): • Función de Atención Directa (asistencial). • Función Formativa. 8 • Función Investigadora. • Función de Administración. La función de Atención Sanitaria representa el núcleo básico de la existencia del EAP. Como en la APS, aquella es integral, integradora, accesible, continua y permanente. Se dirige a todas las personas, sanas y enfermas, individualmente y de manera colectiva. Abarca actividades de Promoción y Educación para la Salud, Prevención, Curación y Rehabilitación. Intimamente relacionado con la atención sanitaria, las actividades de relación con niveles asistenciales secundario y terciario son de capital importancia para poder realizar una atención continuada de la población mediante el seguimiento y participación en las decisiones que incumben en su asistencia sanitaria. El usuario requiere de su médico que se convierta en el eje de sus decisiones en salud, en el referente que le lleve a través del laberinto que constituye el sistema sanitario; y esto sólo es posible mediante la asunción del papel de coordinador en las decisiones sanitarias de su paciente y su relación con los otros niveles asistenciales. A su vez, la sociedad requiere de nosotros que seamos los ‘guardianes’ de la entrada al sistema de servicios sanitarios, que seamos los moduladores de las expectativas del paciente individual; en definitiva, que distribuyamos equitativa y eficientemente los recursos de los que se dispone14 La función Docente tiene como finalidad la mejora de las actividades de atención sanitaria. La docencia se realizará en todos los niveles: pregrado, postgrado, y formación continuada. Esta función se fundamenta en la necesidad de mejorar la eficiencia de la atención prestada a la población, y secundariamente en el reconocimiento y credibilidad de la actividad desarrollada por los profesionales que trabajan en el primer escalón sanitario. Por ello la formación continuada debe servir para responder a las necesidades de la comunidad, para solucionar sus problemas de salud, para poder desempeñar el trabajo en equipo y entre niveles asistenciales, para enseñar y educar a la comunidad, para establecer y llevar a cabo programas de salud y en suma para proporcionar unos cuidados adecuados15. En la actualidad existen tímidos pasos, aunque importantes, en la integración de la APS en el curriculum docente universitario. La función Investigadora se encuentra íntimamente unida a la función docente, y permite una mejora en las actividades asistenciales al dar respuesta a los múltiples problemas y necesidades de salud que preocupan a la población y que tradicionalmente han sido olvidados por los otros niveles asistenciales. La investigación debería en la actualidad desarrollarse fundamentalmente en relación a los contenidos de la Atención Primaria, el proceso, incluyendo en este las relaciones médico-paciente o entre niveles asistenciales y las medidas de efectividad y eficiencia de las actuaciones, la metodología para la investigación en Atención Primaria, y la educación sanitaria1, sin olvidar la investigación permanente sobre los diferentes modelos organizativos, adaptados a cada momento, como forma de asegurar los principios básicos de la Atención Primaria. Por último, y no por ello menos importante, la función Administrativa tiene como finalidad la organización interna y externa del Equipo; comprende actividades de registro, evaluación y control de las actividades anteriores y sus resultados con la Gestión. • Composición del Equipo de Atención Primaria. Diversos factores influyen en la composición del EAP: el subsistema sanitario y las funciones atribuidas al primer escalón, las necesidades de salud de la población y su composición y la disponibilidad de profesionales. 9 El factor limitante es, sin duda la situación política y económica del país, ya que influye en el subsistema sanitario y en el concepto de Atención Primaria. Las disposiciones legales españolas incluyen dentro de la composición de los Equipos de Atención Primaria a los Médicos, de Medicina General y Pediatría, Puericultura de Zona, Ayudantes Técnicos Sanitarios o Diplomados en Enfermería, Matronas y Practicantes de Zona y Auxiliares de Enfermería, Funcionarios Técnicos del Estado al servicio de la Sanidad Local, Farmacéuticos, Trabajadores Sociales o Asistentes Sociales, personal Administrativo y en función del desarrollo de los Equipos, podrán incorporarse al mismo otros profesionales16. Existen pequeñas variaciones en función de las Comunidades Autónomas. La composición de un EAP debe de adaptarse a las características (problemas y demandas) de la comunidad a la que atienden117. No tiene sentido, o mejor dicho, la eficacia y eficiencia del equipo se verían mermadas si de la composición rígida que dan las disposiciones legales, no se evolucionara a una composición más flexible en la que se tuvieran en cuenta las necesidades en salud de la población a la que se atiende. Un equipo que atiende a una población mayoritariamente anciana puede requerir la participación de un geriatra entre sus miembros. Si las demandas de la población se inclinan a la salud buco dental de sus componentes, puede ser pertinente la integración de un odontoestomatólogo entre sus miembros. Sin embargo, son los profesionales médicos, de enfermería, trabajadores sociales y profesionales administrativos los que constituyen el núcleo básico del EAP, sin cuya participación sería imposible la realización de las funciones y actividades anteriormente señaladas. El resto de profesionales constituyen elementos de apoyo en la realización de las actividades de la APS, pero en ningún momento su núcleo básico. Organización del Equipo de Atención Primaria Pritchard* define la existencia de varios equipos funcionales dentro del EAP en función de las necesidades y tareas a llevar a cabo dentro de la Atención Sanitaria. Así, define el Equipo Intrínseco como la unidad básica de trabajo, formada por el profesional médico, la enfermera de la consulta y el paciente. Se caracteriza por ser la unidad básica de atención, constituida en respuesta a la demanda del paciente, orientada a la atención sanitaria individual y finalizada cuando termina la tarea por la que se formó (prevención, curación, fallecimiento…). Es flexible, al permitir la entrada de otros profesionales en función de problemas puntuales del equipo (Trabajador social ante problemas sociales, Pediatra ante problemas en niños, Psicólogos o Psiquiatras ante problemas de salud mental, etc.) constituyéndose los denominados Equipos funcionales. El conjunto de todos los profesionales que trabajan en el EAP o Equipo Completo en la terminología de Pritchard se constituiría para tratar temas que competen a todos los profesionales (objetivos anuales, presupuestos, memoria, relaciones con otros niveles sanitarios o interinstitucionales etc. De la Revilla18, define la Unidad de Atención Familiar (UAF) como elemento básico de la 10 Atención Sanitaria en el Centro de Salud. Estaría constituido por el profesional médico y de enfermería y prestaría atención integral a la población adscrita a estos profesionales. Estaría configurado como un triángulo asistencial constituido por el médico, la enfermera y el paciente (o por la familia demandante de atención). Corresponde al equipo intrínseco de Pritchard, aunque con algunas características diferenciadoras en función de actividades dirigidas a la comunidad de la zona básica de salud a la que atiende, aspecto este último no valorado en las características del equipo intrínseco pero inherentes a la labor comunitaria del médico de familia. En analogía a los equipos funcionales y al equipo completo estarían la UAF ampliada y el Equipo del Centro de Salud. El Equipo de Atención Primaria se organiza bajo la responsabilidad del Coordinador Médico. Tiene como función la disposición ordenada de los medios y recursos al alcance de manera que sean compatibles, en tiempo y/o espacio, para la obtención de unos objetivos o resultados previamente definidos. El coordinador debe ser un verdadero director del equipo, con capacidad decisoria en aspectos de administración sanitaria. Esto es, aspectos de Planificación, Organización, Dirección y Control de los profesionales, funciones y actividades desarrolladas por el Equipo de Atención Primaria. Su perfil profesional debe caracterizarse por conocimientos en dirección y gestión y por las habilidades necesarias en recursos humanos que le permitan liderar un equipo de profesionales hacia la consecución de los objetivos de la Organización. 11 Tablas Objetivo común Metodología compartida Grupo de profesionales complementarios Pros Mejor calidad Mejor eficacia Mayor eficiencia Mayor satisfacción Para el profesional Para el individuo Para la comunidad Contras Falta de experiencia Independencia profesional Organización errónea Número inadecuado Relaciones interpersonales Formación Origen Creación Apoyo institucional Tabla I: Características del Equipo de Atención Primaria Funciones Atención directa Formativa Investigadora Administrativa Actividades Promoción y Educación para la salud Educación individual Educación colectiva Lucha contra factores riesgo Nutrición adecuada Ejercicio Prevención Inmunizaciones Quimioprofilaxis Diagnótico precoz Asistencia en consulta en domicilio urgente Rehabilitación Pacientes crónicos Social Psicológica Pregrado Postgrado Formación continuada Sesiones clínicas Interconsultas docentes Clínica Prevención Educación sanitaria Salud Pública Organización interna Registros Control de calidad Certificación Prestación sanitaria Tarjeta sanitaria individual Tabla II: Funciones y actividades del Equipo de Atención Primaria 12 BIBLIOGRAFÍA 1.- Donaldson MS, Vanselow NA. 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