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Fecha_________________ INFORMACIÓN PERSONAL (niños y adolescentes) NOMBRE DEL PACIENTE___________________________________________________________ REFERIDO POR___________________________________________________________________ SEGURIDAD SOCIAL (EPS)____________________ TIPO DE AFILIACIÓN: contribuyente____ beneficiario____ FECHA DE NACIMIENTO: día___ mes___año____ EDAD____ LUGAR DE NACIMIENTO______________________ SEXO: Masculino_____ Femenino_____ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: R.C.___ T.I.___ C.C. ___ NÚMERO:__________________ LUGAR DE RESIDENCIA: DEPARTAMENTO______________ CIUDAD____________ BARRIO_______________ ZONA: Urbana___Rural___ DIRECCIÓN____________________________________________________ OCUPACIÓN____________________________COLEGIO_______________________________________________ E-MAIL__________________________________ TELÉFONO________________CELULAR____________________ RESPONSABLE_______________________________________________DOCUMENTO______________________ PARENTESCO_________________ DIRECCIÓN______________________________________________________ TELÉFONO FIJO_____________ TELÉFONO CELULAR ____________________ ACOMPAÑANTE____________________________ PARENTESCO ____________ TELÉFONO__________________ EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A______________________________________________________________ MOTIVO DE CONSULTA (explique con sus palabras el problema que usted tiene)______________________________ ________________________________________________________________________________________________ ENFERMEDAD ACTUAL_____________________________________________________________________________ FAMILIA NOMBRE PADRE MADRE No.HERMANOS OCUPACIÓN TEL OFICINA Y CELULAR LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS SOCIAL ¿Tiene mascota?______________________ ¿Tiene algún hobbie o interés especial?________________________ POR FAVOR MARQUE TODAS LAS PALABRAS QUE AYUDEN A DESCRIBIR AL PACIENTE ___ Activo ___ Amistoso ___ Calmado ___ Compulsivo ___ Cooperador ___ Desafiante ___ Hablador ___ Inquieto ___ Temeroso ___ Tímido ___ Temperamental ANTECEDENTES FAMILIARES Enfermedades hereditarias______________________________________________________________________ HISTORIA MÉDICA ANTECEDENTES MÉDICOS Médico____________________________________ Teléfono____________________ Peso________Kg. Talla_______Mt. Grupo sanguíneo_______ Salud general: Buena ___ Regular ___ Mala ___ ¿Padece alguna enfermedad?________________________________________________________________________ ¿Está recibiendo algún medicamento?_________________________________________________________________ ¿Reacciones alérgicas a algún medicamento?___________________________________________________________ ¿Ha sido hospitalizado?_____________________________________________________________________________ ¿Le han realizado cirugías? ¿De qué? ¿Cuándo?___________________________________________________ ¿Fuma?_________ SEÑALE CON UNA X SI EL PACIENTE SUFRE O HA SUFRIDO DE: Alcoholismo Bulimia Drogadicción Hemorragias Probl. renales Alergias Cáncer Enf. eruptivas Hepatitis Probl.psiquiátrico Amigdalitis Cardiopatías Epilepsia Hipertensión Tuberculosis Anemia Déficit de atención Fiebre reumática Probl. articulares SIDA Asma Diabetes Herpes Probl. crecimiento Úlceras Paciente mujer: ¿A qué edad comenzó a menstruar?____________________________ ¿Está embarazada?_______ Otra____ HISTORIA ODONTOLÓGICA Nombre y teléfono de su odontólogo tratante______________________________________________________ ¿Cuándo fue su último control dental?____________________________________________________________ ¿Cuántas veces al día se cepilla los dientes? ______ ¿Usa seda dental? Siempre____ A veces___ Nunca___ ¿Ha tenido enfermedad en las encías? Sí___ No___ ¿Ha tenido algún traumatismo dentario? Sí___ No___ Causa, edad y dientes involucrados: ____________________________________________________________________________________________ ¿Ha identificado Ud. la ausencia de alguna pieza dentaria? Sí___ No___ ¿Ha tenido tratamiento con aparatos en la boca u Ortodoncia? ¿Cuándo?________________________________ Comentarios_________________________________________________________________________________ TRATAMIENTO DE ODONTOPEDIATRÍA, DE APARATOLOGÍA O DE ORTODONCIA Preocupación del paciente por el problema de sus dientes y/o de sus maxilares y/o de su mordida ___Muy preocupado ___ Preocupado ___Indiferente ___ No sabe Preocupación de los padres por el mismo problema ___Muy preocupado ___ Preocupado ___ Indiferente ___ No sabe ¿Cómo cree Ud. que reaccionará frente al tratamiento que solicita? ___Excelente ___ Bien ___ Regular ___ Mal ___No sé ¿Alguien en su familia presenta un problema de sus dientes y/o de sus maxilares y/o de su mordida similar al suyo? Sí___ No___ ¿Quién? ___________________________________________________________________ ¿Aprieta sus dientes en la noche? Sí___ No___ ¿Aprieta sus dientes en el día? Sí___ No___ ¿Tiene dolor en algún lugar de la cara cuando despierta? Sí___ No___ ¿Tiene dolor en sus articulaciones al abrir y cerrar la boca? Sí___ No___ ¿Tiene dolor de cabeza? _______________________________________ Sí___ No___ ¿Ha notado que sus dientes se han desgastado? Sí___ No___ ¿Ronca? Sí___ No___ ¿Tiene sensaciones de ahogo en la noche? Sí___ No___ ¿Tiene fracturas en los dientes frecuentemente? Sí___ No___ ¿Tuvo el paciente alguno de los siguientes hábitos después de los dos años y medio? ___ Morder o comerse las uñas ___ Chuparse el dedo ___ Chupo ___ Interposición lingual ___ Respiración bucal ___ Morderse el labio OTRO: ¿Hay alguna otra información que usted crea importante de mencionar?____________________________ Nos comprometemos a no difundir la información consignada aquí, que es necesaria para cumplir con las exigencias del Ministerio de Salud y para brindarle mayor seguridad clínica y atención personalizada. Muchas gracias. Firma paciente_____________________________ Persona responsable_____________________________________
