Restauración adhesiva tipo maryland

Facultad: 0dontología
Campus Minatitlán
Escuela Técnica Prótesis Dental
Restauración Adhesiva “Tipo Maryland”
MONOGRAFIA
P R E S E N T A
Ana Luz Portilla Rodríguez
Diciembre 2008
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Facultad: Odontología
Odontología
Escuela Técnica
Técnica Prótesis Dental
Dental
Campus Minatitlán
Restauración Adhesiva “Tipo Maryland”
MONOGRAFIA
Para obtener el Título de
Técnico Prótesista Dental
P R E S E N T A
Ana Luz Portilla Rodríguez
Asesor:
Dr. Jorge Alberto Guerrero del Rivero
Diciembre 2008
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Los ideales son costosos, pesados, complican la vida, plantean
exigencias, reclaman determinadas limitaciones, son deberes para consigo
mismo. Pero en pago de los sacrificios que imponen dan una conciencia
más alta de la propia personalidad.
William Stekel
-3-
ÍNDICE
Introducción………………………………………………………………..….8
Capitulo I
Antecedentes Históricos
Antecedentes históricos de Prótesis Adhesivos………………………10
Capitulo II
Generalidades
1. Tipos de prótesis por adhesión……………………………………….…13
2. Retención……………………………………………………….………….23
3. Grabado en metal……………………………………………….….……..32
4. Grabado en esmalte…………………………………………….…..…….32
Capitulo III
Consideraciones
1. Consideraciones para realizar una prótesis tipo Maryland….….……34
2. Indicaciones………………………………………………….…………...35
3. Contraindicaciones…………………………………………….…………35
4. Ventajas………………………….…………………………….………….36
5. Desventajas…………………………………………………….…………36
6. Consideraciones para preparación dentaria…….………….…………38
Capitulo IV Procedimiento en el laboratorio
1. Análisis del modelo del trabajo……………………….…………………57
2. Diseño de la estructura…………………………………..………………58
3. Duplicado del modelo………………………………………………….…59
-4-
4. Fabricación de la cofia de resina…………………….…………………64
5. Patrón de cera…………………………………………………….………69
6. Revestimiento y colado……………………………….…………………73
7. Propiedades de la porcelana……………………………………………79
8. Agente de enlace ………………………………………………………..81
9. Control de la humedad y condensación……………….………………85
10. Proceso de cocción de la porcelana…………………………………..91
11. Instrumentación básica para construcción de porcelana…….…….. 97
12. Oclusión…………………………………….……………………………..99
Temas anexos
1. Maryland diagnostico en prótesis………………………………………105
Conclusiones y Propuestas…………………………………….…………………..111
Bibliografía……………………………………………………….…………..………112
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Justificación
Uno de los inconvenientes de una prótesis parcial fija con retenedores con
corona de recubrimiento completa o parcial es la destrucción de estructura dentaria.
¿Es realmente necesario tallar todo el diente sano? Esto ha turbado a dentistas a la
hora de sustituir un diente ausente
pues se intenta equilibrar los beneficios
periodontales, oclusales y estéticos de la prótesis con el daño a los dientes pilares.
Durante años han probado diversas soluciones para atajar el problema, con la
introducción de agentes adhesivos directos al esmalte y la técnica de grabado ácido
del esmalte; ambas introducidas por el Dr. Bounocore de la Universidad de
Rochester en 1955.
La prótesis adhesiva puente Maryland, abre una nueva perspectiva dentro del
campo de la odontología reconstructiva, ya que se pueden restituir un diente
haciendo férulas conservando casi intacto el esmalte de los dientes, además de ser
un procedimiento reversible o sea puede ser reemplazada por otro tipo de prótesis.
Por lo tanto ésta prótesis ha sido especialmente para el tratamiento de
pacientes médicamente comprometidos. Esta modalidad se ha convertido en
alternativa para las dentaduras parciales fijas convencionales, por que son
económicas, conservadoras y funcionales, y no irritan tejido blando ni el duro.
El propósito de esta monografía es proporcionar información básica e
indicaciones y contraindicaciones específicas para la aplicación de prótesis unidas
con resinas, dicho también prótesis adhesivas. Proporcionando también ventajas y
desventajas para su aplicación. Dando también pasos en su elaboración que es tan
indispensable para el técnico.
El éxito de la restauración colada grabada adherida con resina depende en
gran parte del diseño correcto del esqueleto. Por lo tanto el técnico dental deberá
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tomar en cuenta la micro retención, estética y por lo tanto y no menos importante la
funcionalidad.
-7-
Introducción
Primero que hablar de la técnica de Maryland, es necesario tener un estudio
básico de las prótesis adheridas con resina, ya que esta técnica se deriva de este tipo
de prótesis. La prótesis adhesiva ha estado interactuando por mucho tiempo, desde
las aportaciones de los precursores Bounocore, Livaditis, Thompson, Tanaka entre
otros, en este campo. La prótesis Maryland se empieza a desarrollar en la
Universidad de Maryland, por lo cual de aquí es que lleva su nombre.
Cuando hablamos de prótesis adherida con resina, hablamos de la adhesión,
por lo cual importante saber que el esmalte dentario es susceptible al grabado y de
sus identaciones no paralelas pueden entrar resina compuesta. El grabado
transforma la superficie lisa del esmalte y lo convierte en una irregular, lo cual
duplica su superficie de energía libre. La resina introducida le imprime energía
libre y se ve atraída hacia las micro- porosidades por atracción capilar. Esto
provoca una trava mecánica entre el esmalte y la resina.
Antes de la introducción de la prótesis Maryland se inicio con otros tipos de
prótesis, estos tuvieron que pasar por pruebas de durabilidad en boca del paciente.
En un principio se utilizaron el tipo Cantilever, este parecía ser una buena solución
en la reposición de un solo diente, la desventaja, es que como su forma de apoyo es
en un solo pilar, producía un efecto de palanca, que resultaba destructivo.
Posteriormente se empezó a clasificar los tipos de prótesis por medio de la
Adhesión con resina. Todos estos con el fin de sustituir un solo diente.
ɝ Puente de Rochette
ɝ Puente Maryland
ɝ Puente con Malla Metálica
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ɝ Puente de Virginia
Estos están clasificados a su vez por medio del tipo de retención.
Macro-retenciones
Micro-retenciones
Técnica de Rochette
Mallas: a) plásticas
b) metálicas
Perlas: a) solubles
b) insolubles
Perforaciones internas
Combinadas
Pins
Rielera
Corona
Incrustación
Técnica de grabado – Puente MarylandArenado con oxido de Aluminio
Atachada
Sistema UDA
En la introducción de estos tipos de restauración, la prótesis menos invasiva
resulta ser la tipo Maryland, ya que en su preparación dentaria es la menos
destructiva, y en este caso es la prótesis reversible
Sus indicaciones deben ser tomadas en cuenta ya que de esto depende en
mucho la durabilidad en boca del paciente. Las ventajas y desventajas que tiene es
por medio de la cual la utilización de la prótesis. El dentista deberá de ser
precavido a la hora de elegir el tipo de restauración.
En lo que compete al laboratorista, la manipulación y fabricación de la
estructura esquelética en metal deberá tener buen ajuste. El paso por la colocación
de la porcelana es indispensable que el técnico tenga la habilidad y dedicación.
-9-
Capitulo I Antecedentes históricos de prótesis adhesivos
Para poder adentrarnos a la prótesis adhesiva es necesario saber que el
esmalte dentario es susceptible a ser grabado y en sus identaciones no paralelas
pueden penetrar resinas compuesta, sobre este principio se elabora el puente colado
grabado, el cual previo diseño se va adherir sobre las caras linguales y proximales
de los dientes pilares.
Los precursores en prótesis adhesivos toman un gran papel en la historia
de prótesis unida con resina. El más destacado es Bounocore, él desarrolló el
grabado ácido del esmalte para lograr la retención de la resina, descrito por primera
vez en 1955. Su técnica de acondicionamiento ácido fue vista con mucho
escepticismo, tanto por la comunidad académica, como por los
dentistas. El
procedimiento desafiaba los conceptos tradicionales usados en la odontología.
Fueron necesarios varios años y muchos esfuerzos de investigadores y clínicos para
integrar los nuevos y conservadores métodos de adhesión. Lamentablemente,
Bounocore no vivió lo suficiente para ver la grandeza de su descubrimiento, más
sin embargo su visión creativa y su entusiasmo que llevó a otros a desarrollar su
trabajo.
Hoy en día, la odontología adhesiva es globalmente aceptada y
ampliamente aplicada. (9)
Otro precursor fue Bowen, quien desarrollo las resinas composite BISGMA, el cual Rochette sugirió una prótesis perforada para inmovilizar los dientes
comprometidos periodontalmente, usando la técnica del grabado ácido y las resinas
composite. Este procedimiento fue mejorado por Howe y Denehy, pero por lo
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común, el tratamiento estaba limitado a pacientes jóvenes con mordidas abiertas
anteriores.
También Dunn, Reisbick y Tanaka, fueron los primeros en usar de
manera exitosa los micro-poros para la retención de la resina con el colado. Pero el
procedimiento fue refinado por Thompson et al, con grabado electrolítico de los
metales base.
Simonsen et al, indico posteriormente que la base de unión de la resina al
metal colado excedía sustancialmente a la fuerza de la unión entre la resina y el
metal grabado.
Otro colaborador también como Barrack refinó las operaciones dentales
hasta reducir de manera dramática la incidencia del desalojamiento y enfatizo las
ventajas del marco metálico grabado. Con los avances recientes han simplificado
el tratamiento del colado metálico y se han centrado en la sensibilidad de los
procedimientos de unión.
Otros precursores importantes son Livaditis y Thompson, ellos
postularon que los remaches de resina retentiva que salían a través de la estructura
perforada estaban expuestos a una gran tensión, abrasión y filtración que disminuía
su longevidad. Adaptaron una técnica de corrosión electroquímica que habían
utilizado Dunn y Reisbick en un estudio sobre adhesión de cerámica a aleaciones
de metal base.
Tanaka y Cols, habían empleado una técnica similar para producir
corrosión alveolar del metal con el fin de retener recubrimientos de resina acrílica
sobre cofias de metal.
Jordan, colaboró con un articulo con el nombre de Temporary fixed
partial dentures fabricated by means of the acidetch resin technique; en donde
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describe 86 casos de prótesis parciales de una y varias unidades que se habían
mantenido en boca hasta tres años seguidos. Las únicas diferencias importantes en
la técnica de Jordan era que él utilizaba resinas auto-polimerizables en vez de
materiales polimerizados por luz ultravioleta y en vez de surcos retentivos lingual,
efectuaba preparaciones clase III cortadas en pónticos. Jordan informó de un éxito
excelente cuando se eliminaban los contactos prematuros laterales y protusivos
antes de despedir al paciente. Las fracturas producidas, casi invariablemente
correspondieron a fracasos de cohesión en la resina compuesta.
En una publicación hecha en Quintessence, en Chicago Illinois, por
Simonsen, en el año de 1978, con el articulo clinical aplications of the acidetch
technique, se describe la utilización de dientes artificiales como pónticos, también
informó del empleo de pónticos de resinas compuestas. La utilización de resina
compuesta (autopolimerizable o polimerizable con luz ultravioleta) evita un grado
de fracaso en la interface de resina compuesta de acrílico.
Para
1973,
Rochette, implementó la utilización de retenedores tipo alas con perforaciones en
forma de embudo para mejorar la retención de la resina, éste combino la retención
mecánica con un recubrimiento de silano para producir adhesión al metal. El
retenedor perforado se convirtió en el diseño estándar durante varios años
utilizándose tanto para prótesis parciales fijas anteriores como posteriores.
- 12 -
Capitulo II
Tipos de Prótesis por Adhesión
La prótesis parcial fija ha tenido un problema, ya que los retenedores con
corona con recubrimientos completo o parcial es la destrucción de estructura
dentaria, necesaria para la preparación de los pilares sobre los que se colocan los
retenedores. Tal cuestión de tallar el diente sano sea realmente necesario, esto ha
provocado a los dentistas a equilibrar los beneficios periodontales, oclusales y
estéticos de la prótesis con el daño a los dientes pilares.
Durante años se ha buscado diversas soluciones para atajar el problema.
Algunos dentistas han intentado minimizar el problema eliminando uno de los
dientes pilares y realizando una prótesis parcial fija en “Cantilever”.
La prótesis fija tipo “Cantilever” es aquella que cuenta con un pilar
apoyado exclusivamente en un extremo del póntico, mientras que el otro no
presenta ninguno. Se trata de un diseño potencialmente destructivo, ya que el brazo
de palanca creado por el póntico, que con frecuencia se utiliza de forma incorrecta.
En cuanto a las prótesis parcial fija rutinaria de 3 unidades, la fuerza
aplicada al póntico se distribuye por igual a los dientes. En cuanto si exista un
único póntico cerca del eje que une los pilares, se aplica una menor fuerza de
palanca a los dientes pilares y a los retenedores que con un Cantilever. Cuando se
usa un póntico en Cantilever para sustituir un diente ausente, las fuerzas aplicadas
al póntico, tiene un efecto completamente diferente sobre el diente pilar. El póntico
actúa como una palanca que tiende a deprimirse bajo las fuerzas con un vector
oclusal fuerte.
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Los futuros dientes pilares para prótesis Cantilever deben evaluarse
teniendo en cuenta la existencia de raíces largas con una configuración favorable,
de coronas clínicas largas, de proporciones corona-raíz óptimas, a fin de un
periodonto sano. Por regla general, las prótesis Cantilever deben sustituir a un
único diente y como mínimo 2 pilares.
Dado que este tipo de restauración se da en situaciones muy
seleccionadas, su uso indiscriminado puede dar lugar a fracasos costosos tanto en
términos económicos por la ulterior sustitución posterior que conllevan, como
desde el punto de vista de la perdida de soporte periodontal alrededor de dientes
previamente sanos que ello supone.
En el año 1955, el colaborador Bounocore, demostró que el grabado
acido del esmalte mejora la retención de resina; este ha demostrado ser un medio
efectivo para aguantar prótesis parciales fijas a los dientes utilizando medios
menos destructivos.
Estructura de Metal
Cuando se le añade una subestructura de metal y “alas” o retenedores que
se extienden a los dientes pilares, fue una progresión lógica en el desarrollo de la
restauración.
Posteriormente se hizo una clasificación de las prótesis fijas adheridas
con resinas:
*Puente de Rochette
*Puente Maryland
*Puente con Malla Metálica
*Puente de Virginia
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Por lo tanto las prótesis adhesivas es un reflejo de la técnica de acabado de la
superficie de metal. Dichas restauraciones han seguido evolucionando durante casi
veinticinco años.
Puente de Rochette
En la utilización de retenedores tipo alas con perforaciones en forma de
embudo para mejorar la retención de la resina, se le atribuye a Rochette en 1973,
que combino la retención mecánica con un recubrimiento de Silano para producir
adhesión al metal. El retenedor perforado se convirtió en el diseño estándar durante
varios años, utilizándose como para anteriores como posteriores.
Puente Maryland
Esta prótesis es una manera de reemplazar un diente. Esta técnica se
empezó a desarrollar en la universidad de Maryland, y aquí es donde se pone el
nombre.
(19)
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Un Maryland consta de una estructura metálica con un diente de
porcelana en la parte labial del marco. El marco lingual termina con un falso diente
de metal con dos alas a los lados. Estas alas de metal están dispuestas a tener una
superficie porosa par que pueda recibir un agente adhesivo, las alas son el medio
retentivo para con los dientes pilares.
En cuanto para Livaditis y Thompson postularon que los “remaches” de
resina retentiva que salían a través de la estructura perforada estaban expuestos a
una gran tensión, abrasión y filtración que disminuía su longevidad. Adaptaron una
técnica de corrosión electroquímica que habían utilizado Dunn y Reisbick en un
estudio sobre adhesión de cerámica y aleaciones de metal base. Por consiguiente
Tanaka y Cols, habían empleado una técnica similar para producir corrosión
alveolar del metal con el fin de retener recubrimientos de resina acrílica sobre
cofias de metal.
Los colaboradores de Livaditis y Thompson utilizaron una solución de
acido nítrico al 3.5% con una corriente de 250 mA/cm² durante 5 minutos, seguida
- 16 -
de la inmersión, en una solución de acido clorhídrico al 18% en un aparato
limpiador por ultrasonidos durante 10 minutos, con el objetivo de grabar la
superficie interna de los retenedores de metal base sólido para prótesis parciales
fijas adhesivas con resina.
En la prótesis parcial fija adherida con resina del tipo Maryland, posee
retenedores de metal sólidos basándose para su retención en la superficie interna
grabada del esmalte.
Al puente tipo Maryland, sus autores midieron la fuerza de adhesión
resina-adhesión, en 27.3 mpa (3.960 psi) en comparación con las uniones resinasesmalte de 8.5 a 9.9 mpa (1.200 a 1.400psi). En tanto la solución ácida como la
técnica era específica para la aleación de cromo-níquel sin berilio que ellos
estudiaron.
Posteriormente, los precursores Thompson y Cols, colaboraron con una
publicación acerca del acido sulfúrico empleado al 10% a 300 mA/cm², estos
seguidos por los mismos procedimientos de limpieza, se conseguían resultados
similares a una aleación de cromo-níquel con berilio. En tanto que Dhillon y Cols
encontraron que una superficie grabada electrónicamente era aproximadamente 2.9
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veces mas retentiva que una perforada. En otra parte Sloan y Cols, detectaron una
tendencia hacia una mayor retención en retenedores grabados, aunque también
encontraron una tremenda variabilidad entre un laboratorio y otro, de un retenedor
a otro. Y esto posteriormente fue confirmado por Hussey y Cols.
Hay una técnica mucho mas rápida propuesta por Mclaughin, para grabar
retenedores, esto se basa sumergiéndolos a una solución combinada de acido
sulfúrico y clorhídrico en un aparato de ultrasonido durante 99 seg., mientras que
una corriente eléctrica pasaba a través de la prótesis parcial y la solución.
Posteriormente su estudio in Vitro de las muestras tratadas por las técnicas en uno
y dos pasos demostraron que los retenedores tratados con la técnica de un paso
resultaban tan retentivos como los tratados con el método de dos pasos.
En cuanto al grabado electroquímico es sensible a la técnica. Cuando se
graba en exceso se produce una superficie electro pulida, mientras que la
contaminación de la superficie reduce la fuerza de adhesión. Debido a la
impredictibilidad de la técnica de grabado y a su dependencia de uso de ciertas
aleaciones de metal base, durante los últimos años ha surgido interés por medios
alternativos para crear superficies de metal capaces de retener metales mediante la
adhesión con resina.
Al desarrollo de otras técnicas, Livaditis publicó
unos resultados
aceptables con un técnica no electrolítica, que precisa colocar una aleación cromoniquel-berilio en una solución de grabado durante una hora en un baño de agua a
70°C (158°F).
A partir de esta técnica, el investigador Doukoudakis sustituyo el
grabado electroquímico con un gel agua regia estable.
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En cuanto a estas técnicas se refiere una retención ligeramente menor o
ligeramente mayor común tratamiento químico del gel acido que con la alcanzada
mediante al grabado electroquímico. Otros encontraron que los metales grabados
electro-químicamente resultaban todavía más retentivos.
El uso del gel acido no requiere un equipo especial; la gran ventaja de
este tipo de prótesis es que se fabrica y se adhiere en solo dos sesiones clínicas.
Por otra parte, existe la posibilidad de que este no produzca los resultados ofrecidos
por otros grabadores con resina composite sin/con relleno.
Los retenedores recubiertos con Silano pirolizados (Silicoater, Kulser,
Iryine,LA) han demostrado ser entre un 47 y un 104% mas retentivos que los
retenedores tratados solo con el grabado, y de un 23 a un 124% que los retenedores
adheridos con otros sistemas de adhesión composite-a-metal, la abrasión por aire
del metal con un abrasivo de 250m aumenta la fuerza de adhesión de forma
notable cuando se utiliza junto con el Silano.
Una de las mejores ventajas del puente tipo Maryland es que no es
necesario prácticamente tallar demasiado el esmalte y en consecuencia se empleara
menos tiempo en clínica, y será económica. (5)
Prótesis con Malla Colada
Para la restauración de un diente también se han usado técnicas que
producen rugosidades antes del colado de la aleación o que emplean un método de
no-grabado después de él. Se puede colocar una malla de nylon tipo red (Klett-OBond, Ddenerica, Northfield, IL), sobre la superficies linguales de los dientes
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pilares sobre el modelos de trabajo. Posteriormente se recubre y se incorpora al
patrón del retenedor, convirtiendo la cara inferior de este en una superficie tipo
malla cuando se lleva a cabo el colado del retenedor. Con ello elimina la necesidad
del grabado y permite el uso de aleaciones de metales nobles. El material tiende a
ser rígido lo cual dificulta la adaptación al detalle del diente pilar. Por lo tanto si la
cera fluye demasiado libre dentro de la malla, bloqueando sus irregularidades, su
capacidad retentiva queda completamente comprometida.
El puente encolado con mallas Klett-o-bond de Renfert, hay una gran
responsabilidad del técnico de que las partes interiores de los brazos metálicos
estén
preparadas con retenciones sobre las cuales se adhiera con seguridad
absoluta el composite. Debido a que no tiene lugar una adhesión química entre el
brazo metálico y el diente, por lo tanto la llave del éxito es la formación de
retenciones mecánicas.
Las retenciones deben ser controlables. En lo óptimo de este caso se han
conseguido cuando el dentista, antes de la incorporación, se puede cerciorar de la
formación correcta de la retención por medio del control visual. Debido a que
trabajando con mallas klett-o-bond se evita la corrosión de los metales, y su
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aplicación se realiza como en los puentes convencionales. En cuanto a retención se
han efectuado varias pruebas dando una óptima retención.
Puente de Virginia
Los colaboradores Moon, Hudgins y Cols, produjeron retenedores hechos
rugosos con partículas incorporando cristales de sal a los patrones del retenedor,
con el objetivo de provocar rugosidad en la superficie interna. A este modo es
conocido como la técnica de la sal perdida para producir los puentes Virginia. En
este caso la estructura se perfila sobre el troquel con un lápiz de cera mientras que
la zona para la adhesión se recubre con spray al primer modelo y con lubricante
después. Se espolvorea sobre la zona perfilada los cristales de sales cúbicos
tamizados (NaCl), cuyo tamaño varia entre 149 y 250 µm (Virginia Technique kit,
Richmond, VA). Los patrones de los retenedores se fabrican con resina dejando un
margen de 0.5 a 1.0 mm de ancho sin cristales alrededor de la zona perfilada.
Para cuando la resina ha polimerizado, se retiran los patrones del modelo,
se limpian con un disolvente, se colocan en agua dentro de un aparato de
ultrasonidos para disolver los cristales de sales. En ello deja unos vacíos cúbicos en
la superficie que se reproducen en los retenedores colados, consiguiendo la
retención para prótesis parcial fija.
Investigaciones posteriores han demostrado que los retenedores
fabricados con esta técnica podrían ser de un 30 a un 150% mas retentivos, que
según la resina utilizada por los retenedores preparados con el procedimiento
electroquímico.
A pesar de todo se ha usado la abrasión por aire con oxido de aluminio
como único método de tratamiento de la superficie.
- 21 -
Tanaka y Cols, utilizaron la abrasión por aire con oxido de aluminio
para preparar colados de cobalto-cromo para adhesión con resina 4-meta.
Por lo tanto, se produjo una diferencia tanto en el tratamiento de la
superficie de metal como en las propiedades adhesivas del cemento. Las aleaciones
cromo-niquel precisaron
oxidación mediante una solución diluida de acido
sulfúrico y manganato de potasio.
Posteriormente, Tanaka y Cols, también fueron capaces de crear una
superficie adecuada para la adhesión con la misma resina 4-meta, induciendo un
deposito de oxido de cobre acumulado por calor sobre las aleaciones de metales
nobles junto con abrasión por aire con oxido de aluminio de 50µm.. Por otra parte
Wiltshire utilizó abrasión por aire con oxido de aluminio de 250µm, hallando que
no era diferente del grabado electroquímico en cuanto a su efectividad. (5)
- 22 -
2. Retención
El requisito más importante de las prótesis adhesivas consiste en lograr
que las partes en contacto –metal y diente- no se separen. Esta unión intime entre
ambas partes se denomina adhesión. En tanto que para las prótesis adhesivas se
rigen los mismos conceptos que para el resto de las restauraciones.
En cuanto a retención, se puede comprender en los siguientes cuatro
tipos:
*Retención macro-mecánica
*Retención micro-mecánica
*Retención o Interacción Química
*Retención combinada
Retención Macro-mecánica
Este tipo de retención es aquella en la cual una superficie más grande
contiene a otra más chica, que quedará atrapada por traba mecánica. Este sistema
es común, además de ser el mas antiguo. (Por ejemplo: amalgama, incrustaciones o
ataches).
Retención Micro-mecánica
El tipo de retención micromecánica es la que se produce por acción del
grabado acido sobre el esmalte, utilizado en las restauraciones con resinas. La
acción del acido crea irregularidades u oquedades microscópicas, donde quedará
atrapada la resina que se unirá químicamente al composite.
- 23 -
Retención Química
Esta retención es también la adhesión específica, ya que esta
representada por la atracción o generación de fuerzas intermoleculares, es decir, la
interacción entre átomos y moléculas que forman uniones químicas primarias o
secundarias. Dentro de este grupo, encontramos los llamados adhesivos específicos,
agentes de enlaces o adhesivos para dentina, cuyo objetivo es interactuar a nivel
molecular con la hidroxi apatita, con el colágeno de la dentina y con los grupos
vinílicos de la resina para las restauraciones (de ahí el nombre de agentes de
enlace). Ya existen en el comercio numerosos productos con este tipo de acción,
en diferentes formulaciones, que mejoran día a día las expectativas de la aplicación
de la adhesión específica.
Retención Combinada
La retención combinada es utilizada por varios de los mecanismos
anteriormente expuestos, como por ejemplo una restauración con resina reforzada;
se utiliza una cavidad (retención macro-mecánica), se graba el esmalte (retención
micro-mecánica), se aplica un agente de enlace (o adhesión para dentina) y se
concluye con la restauración.
En cuanto en las prótesis adhesivas se busca idealmente la retención
combinada para lograr el máximo de seguridad en la adhesión de oquedades
microscópicas, donde quedará atrapada la resina que se unirá químicamente al
composite de las estructuras coladas al diente. Si se efectúa un buen diseño de un
puente adhesivo, donde se incorpore el concepto del abrazamiento, con el uso
adecuado de apoyos y rielas siempre que sea posible, se obtendrá entonces una
pieza colada ajustada y bien adaptada que por si sola tendrá incorporada la
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retención macro-mecánica; luego al realizar una correcta técnica de grabado acido,
lavado y secado, más la aplicación del agente adhesivo, se acerca al concepto de
retención combinada. Esta ofrece mejores posibilidades de éxito para el uso de
prótesis adhesivas.
Técnicas indirectas o con expectativas de permanencia
Tanto las técnicas directas como las indirectas se
experimentaron
simultáneamente en el campo odontológico. Con estas técnicas se tratan de evaluar
diferentes métodos o sistemas para producir, además de una buena retención de la
resina (composite) a la estructura metálica, métodos o simples de elaboración.
Por tal motivo las técnicas indirectas se dividen en 2 grupos.
Como ya se menciono anteriormente son la macro-retención y micro-retención.
Posteriormente se desglosa la división de las técnicas.
Macro-retenciones
Micro-retenciones
Técnica de Rochette
Mallas: a) plásticas
b) metálicas
Perlas: a) solubles
b) insolubles
*Perforaciones internas
Combinadas
Pins
Rielera
Corona
Incrustación
Técnica de grabado – Puente Maryland*Arenado con oxido de Al
Atachada
Sistema UDA
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Macro-retenciones
Técnica de Rochette
La técnica de Rochette
aleaciones
de
metal
noble
con
en la confección de casquetes colados en
perforaciones
para
retener
la
resina.
Lamentablemente este procedimiento no tuvo mayor difusión debido a que las
aleaciones nobles utilizadas necesitaban un gran espesor para obtener resistencia.
En cuanto a Howe y Denehy perfeccionaron la técnica de Rochette en el
empleo de aleaciones no nobles del tipo níquel-cromo y obtuvieron en pequeños
espesores mayor resistencia y retención por las perforaciones, por lo cual lograron
resultados favorables con una duración de hasta 24 meses.
Solo se podía objetar el posible ataque de la saliva al composite expuesto
en las perforaciones. Pero sin embargo este no es motivo suficiente para descartar
el uso de la técnica.
Estructura metálica perforada. Las perforaciones deben de ser pequeñas
para no debilitar el metal.
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Mallas
Mallas plásticas
El sistema comienza a comercializarse en el año de 1983. Presentando
como variante principal el empleo de mallas de nylon o plásticas preformadas para
utilizar de acuerdo con cada forma de diente.
Un laboratorio alemán, Reinfert, realizó un sistema parecido con telas de
nylon preformadas y ya recortadas con formas parecidas a las caras del diente a
adherir. Para este caso, el procedimiento es obtener el modelo de trabajo y recubrir
con acrílico Duralay o Resinalay; luego se incluye en revestimiento y se cuela
como en todos los casos con una aleación de níquel-cromo. Tanto el sistema
Ribbond y otros, son mallas de plásticos o fibra que permiten adaptarse a las
superficies de los dientes pilares y adherirlos con composite. Estos son indicados
especialmente para ferulizaciones en tratamientos periodontales y como prótesis
adhesiva temporaria.
Mallas Metálicas
La proposición de Costa y Celestini, se basaba en el reemplazo de las
redes de nylon, soldar mallas metálicas en la cara interna del metal por adherir.
Para esto se confecciona la aleta en acrilico duralay sonde se realizó un alivio
interno con una hoja de cera de 0.15 mm de espesor para soldar una malla de metal,
después del colado, como las utilizadas en los braquets de ortodoncia. También se
hace con soldadura de puntos; de esta forma se crea un alivio tridimensional para
la resina.
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Perlas
a) Perlas Solubles:
Los diferentes autores propusieron el empleo de perlas de retención como
medio de retención metálica. Para ello se utilizan las perlas solubles en el patrón de
cera, que luego se transforman en perlas metálicas coladas. Mondelli, Valera y
Ishikiriama, realizaron un alivio con cera entre el modelo de trabajo y el acrílico del
patrón para crear un espacio que será rellenado luego por las perlas de retención.
En las pruebas de tracción de estos autores comprobaron que se duplico la
resistencia tradicional, comparada con los mecanismos de grabado electroquímico
de Maryland.
b) Perlas Insolubles:
Sistema Cristal-Bond. Este sistema fue desarrollado con la incorporación
de cristales irregulares solubles e insolubles alternativamente. De esta manera, listo
ya el patrón para colar, se enjuaga con agua corriente y quedarán formas expulsivas
por cristales insolubles, y también en retenciones internas por los cristales solubles
que dejan impresionada la cera de patrón a colar.
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Perforaciones Internas
Otra forma simplificada de lograr la retención en la cara interna del metal
para prótesis fijas adhesivas indirectas es por medio de perforaciones pero que no
atraviesen totalmente el metal para no dejar composite al descubierto como en la
técnica de Rochette. La técnica es similar a la que utilizan perlas de retención, es
decir, se elabora un patrón de cera o acrílico, y con la cera milimetrada se
interpuesta para crear espacio, la cual no se retira, sino que se le perfora con una
aguja con una jeringa Luer, cortada con un disco perpendicular al eje de la aguja,
verificando que al realizar las perforaciones a luz que la aguja no se obture. Luego
se realiza la inclusión del colado.
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Micro-retenciones
Técnica tipo Maryland
Cuando se habla de la técnica de tipo Maryland es hablar del grabado
acido en el metal, parecido al que se obtiene en el esmalte. Van Thompson,
Livaditis y del Castillo, basados en los trabajos anteriores de Tanaka, marcaron un
nuevo rumbo al desarrollar una técnica sistematizada se electro grabado
electroquímico de las caras internas de los metales. Este grabado crea miles de
retenciones u oquedades irregulares de muy poco espesor, lo que permiten y
facilitan una buena adaptación del metal colado y ala vez una buena retención del
composite a la parte interna del metal.
Las aletas del retenedor
deben de superar los 180°
(Abrazamiento)
El eje de inserción que debe de
poseer la estructura metálica.
- 30 -
Atachada
En el campo odontológico resurgió un sistema de origen holandés
llamado UDA (United Dental Anchored) (UDA Dental Research Holland), que
consiste básicamente en la colocación de ataches machos en las piezas sanas
vecinas a la brecha, y luego la realización del tramo colado con la hembra de este
atache. Existen cuatro variedades de ataches: cilíndricos horizontales y verticales,
polígonos y en forma de pins; que se adecuaran al caso por tratar, considerando las
variables de espacio oclusal, paralelismo, etc. los ataches se cementación la técnica
de grabado acido y cemento composite de alta adhesión tipo Pranavia 21, Enforce o
bien ionomeros vítreos híbridos con resina.
Con respecto al puente adhesivo tipo Maryland el sistema UDA ofrece
las ventajas de no sobre contornear las piezas dentarias y de que no deben
efectuarse preparaciones extensas. Las desventajas serian, por un lado, la necesidad
de la compra de un avió especial y por otro, la alta precisión y sensibilidad que
requiere la técnica. (3)
- 31 -
3. Grabado en Metal
Como anteriormente se describió acerca del grabado en metal o grabado
electrolítico fueron estudiados por Tanaka y cols. Su estudio se basó en un método
para obtener cavidades retentivas microscópicas por medio de electrolisis en
aleaciones de níquel (84%), cromo (8%) y cobre (5%), usando una solución de
cloruro de sodio al 5% y una corriente eléctrica de 175 mA/cm² durante 30
minutos.
Una de las grandes ideas de Thompson y cols, era transferir la tecnología
de la aleación grabada a la prótesis fija grabada a la prótesis parcial fija como
medio de unión a los dientes pilares, esto trajo como consecuencia la obtención de
estructuras microscópicas a lo largo de la superficie interna de los retenedores de
la estructura metálica de la prótesis fija. Este procedimiento se fundamenta en
sumergir la prótesis en una solución grabadora del metal ayudado por una corriente
eléctrica en un tiempo determinado, creando ciertas expectativas en la aceptación
de este proceso inovativo y a la vez conservador.
Lo descrito aquí se llevo acabo hace muchos años, lo cual en la
actualidad esta técnica muy poco se usa. Ya que los metales vienen en mejores
condiciones. (15)
4. Grabado en Esmalte
Este proceso se refiere al acondicionamiento ácido del esmalte, este
transforma la superficie lisa de dicho tejido y lo convierte en una irregular, lo que
duplica su superficie de energía libre. Una resina de baja viscosidad humedece esta
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superficie, le imprime alta energía libre y posteriormente se ve atraída hacia las
micro-porosidades por atracción capilar. Una vez que ha polimerizado, las
porciones que penetraron en las micro-porosidades forman una traba micro
mecánica resistente entre el esmalte y la resina. Se ha recomendado utilizar acido
fósforico al 35-40%. Como alternativa también se puede utilizar acido maléico al
10%, acido nítrico al 10%, acido oxálico al 2.5% y acido nítrico al 2.5%, aunque el
uso de estos agentes es controversial ya que existen pocos estudios que
comprueben sus efectos duraderos como acondicionadores ácidos.
Por los tanto se puede concluir que el grabado acido se constituye en un
mecanismo que proporciona una vía directa de entrada para las sustancias
adhesivas hacia el complejo dentino/pulpar ya que aumenta la permeabilidad de la
dentina. (6)
- 33 -
Capitulo III
Consideraciones
1. Consideraciones para realizar una prótesis tipo Maryland
En el aspecto protésico la nueva técnica de las restauraciones adheridas
coladas grabadas nos da la pauta para la elaboración de férulas o reponer dientes
ausentes teniendo que hacer muy poca definición dentaria. Quedando abiertas todas
las otras opciones de tratamiento por ser reversible, tomando en cuenta que el
dentista y el técnico tienen el deber de ofrecer primero las técnicas más
conservadoras para el paciente y a que el éxito de esta técnica con la confección de
un esqueleto metálico grabado, podría ser un tratamiento de elección.
El éxito de la restauración colada grabada adherida con resina depende
en gran pare del diseño correcto del esqueleto. En la fase del laboratorio, en el paso
esencial del procedimiento del grabado, no dejando de importar la fase de adhesión.
En tal caso existen situaciones en las que se pueden utilizar o no las prótesis
adhesivas. Por esta razón, a la hora de decidir si este tratamiento es adecuado para
sustituir un diente perdido conviene tener en cuenta algunas consideraciones.
En cuanto a estas prótesis se han hecho más populares, especialmente
para el tratamiento de pacientes médicamente comprometidos. Adolescentes. Ya
que esta modalidad se ha convertido en alternativa para la prótesis removible y
prótesis fija convencional, por que la resina adhesiva es económica, conservadora y
funcional, y no irrita al tejido blando ni al duro.
Los retenedores grabados con acido, unidos con resina, tienen bastante
aceptación estética, pero esto se le puede atribuir únicamente a los técnicos
dentales, cada vez mas diestros y capacitados.
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2. Indicaciones
1.Debe tener retenedores la prótesis para ser anclaje, con suficiente
espacio para ser grabado para efectos de retención.
2. El ferulizado de dientes comprometidos periodontalmente.
3. Estabilización de dientes después de tratamiento de ortodoncia.
4. Su colocación puede ser prolongada como prótesis provisional para
aumentar procedimientos quirúrgicos por ejemplo anomalías cráneofaciales.
5. Se debe evitar a los dientes pilares con caries.
6. Únicamente en la sustitución de un solo diente.
3. Contraindicaciones
1. Para pacientes con una sensibilidad reconocida a las aleaciones de
metal base.
2. Cuando la estética facial de los anclajes requiere la mejoría.
3. Cuando es insuficiente el espacio o luz oclusal como para
proporcionar 2 a 3 mm de retención vertical, por ejemplo dientes con
abrasión.
4. Cuando hay superficies adamantinas inadecuadas para la unión por
ejemplo cuando hay caries o restauraciones existentes.
5. Con los incisivos con dimensiones facio-linguales extremadamente
delgadas.
6. cuando existen caries extensas.
7. cuando presenta sobre mordida profunda.
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4. Ventajas
1.No invasivos para la dentina con preparación dentaria proximal y
lingual incluyendo los asientos oclusales.
2. Es un procedimiento conservador, con una innegable aceptación por
parte del paciente.
3. Hay tolerancia tisular, a causa de los márgenes supra- gingivales sin
irritación pulpar.
4. Modelos inalterados sin troqueles removibles.
5. Su costo es reducido, y con menos tiempo en silla de la unidad dental.
6. No es necesario el uso de anestesia.
7.Con posibilidad de volver a adherir la prótesis.
5. Desventajas
1. Se requiere el estudio acerca de los conceptos de la microrretencion.
2. Con técnica y preparación exigentes con diagnostico claro.
3. El tratamiento competente de los metales colados y el encerado
selectivo, con el fin de evitar sobre contorneado, existe una pesada
dependencia del laboratorio.
4. La acumulación de placa es prohibida, por que el diseño se sale de las
dimensiones de los dientes naturales y los contornos abultados o
voluminosos son intolerables para algunos pacientes específicos.
- 36 -
5. Las expectativas de los pacientes con respecto a la estética son altas,
pero los resultados rutinarios van de regulares a buenos. No
sobresalientes.
6. Esta limitada al reemplazo de un solo diente. (un sólo póntico).
7. Toma un tono grisáceo en los dientes pilares que son delgados labio
lingualmente en su tercio incisal.
(9)
- 37 -
6. Consideraciones para la preparación dentaria.
Al principio del uso de las prótesis parciales fijas adheridas con resina y con
grabado acido se realizaban sin preparación de los dientes pilares. Aunque muchos
autores defienden tal procedimiento para este tipo de prótesis, enfatizando su
reversibilidad, muchos otros utilizaban cierta preparación para favorecer la
resistencia de las prótesis parciales adheridas con resina.
Cabe señalar que son solo un par de dientes, los cuales son los pilares que se
deben preparar. La tabla posterior muestra los grosores del esmalte sobre las
superficies linguales de los dientes antero superior en milímetros.
Se deben colocar topes verticales en todas las preparaciones, tres avellanados
planos sobre la superficie lingual de un incisivo en un apoyo en el cíngulo del
canino o en un apoyo oclusal en un premolar o un molar.
- 38 -
Wikes consideraba que los apoyos son un rasgo dominante de la preparación que
contribuye a la resistencia y la rigidez. El apoyo oclusal dirige la fuerza aplicada
desde el póntico a los pilares. En tanto que Barraca recomienda el uso de dos
apoyos.
(5)
Aunque no se dispone de estudios de apoyo a largo plazo, la tasa de éxito para
prótesis adhesivas es impresionante, especialmente cuando tienen la resistencia y
retención prescritas en la forma de:
1. Paredes opuestas casi paralelas. Por ejemplo, el punteado (estrechamiento) de 6°.
- 39 -
Preparación de la superficie proximal y lingual incluyendo
acomodación para movimientos protusivos.
Preparación de las superficies proximal y
lingual en un premolar con un plano guía
ocluso-gingival de 2mm.
7. Una vía especifica de inserción
Vía de inserción de retenedor inferior en una dirección
rotatoria con un plano guía paralelo o ligeramente
socavado.
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Retenedor anterior reemplazando un incisivo lateral con
“aletas” proximales, inserción rotatoria (socavados sobre distal
del central) y un recubrimiento máximo de la superficie
lingual.
Vista incisal de la inserción de prueba de metal sin porcelana,
para demostrar tanto los 180°, como el recubrimiento metálico
facial.
3. Suficiente luz (espacio o claridad) oclusal.
4. Cubrimiento máximo del esmalte virgen.
- 41 -
El cubrimiento lingual máximo para los retenedores o “alas” es fundamental, los
diseños obsoletos que no proporcionan cubrimiento máximo son propensos al
fracaso.
R
R
5. Topes verticales.
La posición de los descansos oclusales y alcance 0° de
reducción de la superficie lingual de un premolar A y un
molar B.
La vía de inserción se desarrolla en combinación con el diseño de
envoltura circular de 180°, para prevenir el desplazamiento de un mango rígido.
Las altas tensiones flexibles durante la función han apoyado las sugerencias y
- 42 -
Stanlee de una preparación mínima de la caja de los descansos oclusales y volumen
aumentado (por lo menos 0.6 mm) del marco. Por lo tanto los contornos naturales
de los dientes de anclajes son alterados para condicionar o acomodar el diseño
metálico apropiado.
Vista oclusal del retenedor de 3
unidades, demostrando una
extensión de 180° de los
ganchos retentivos, el contorno
y como será posible el
desplazamiento lingual previo
a la cimentación.
“Envolvimiento total” lingual
y póntico sanitario con 3 mm
por encima del tejido del área
edéntula.
Posición de los descansos
relacionada con la altura del
área edéntula.
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Consideraciones para prótesis adhesivas en Posteriores.
1. Seleccionar la reducción axial lingualmente a la altura del contorno.
A
B
Preparación de la superficie lingual proximal con la posición de los
descansos oclusales para los topes verticales de los premolares A y molares B. (4)
2. Los descansos oclusales deben estar a 1 mm de profundidad inclinados hacia el
centro de los dientes de anclaje.
3. “Extensiones” proximales de 180°, de un grosor aprox. de 0.6 mm.
4. Tener en cuenta una vía de inserción prediseñada.
5. Retención facio-proximal sobre el anclaje posterior
- 44 -
Ejemplo de la preparación
utilizada en un 2do.
premolar superior
Preparación de un 2do
premolar inferior
La preparación de un primer premolar es ligeramente diferente de las
preparaciones de otros premolares. Dado que en muchos premolares la colocación
de un apoyo dejará muy poca estructura dentaria sólida en la pequeña cúspide
lingual, se procede a reemplazar el recubrimiento de toda la pequeña cúspide
lingual. Cuando no interfiere con la oclusión el recubrimiento de la cúspide lingual
constituye un medio excelente para aumentar la superficie y reforzar el retenedor.
- 45 -
En la preparación de un molar, tanto en la arcada superior como en la
inferior es muy similar a la utilizada en un premolar.
Molar superior
- 46 -
Molar inferior
Tal como se describe para los premolares, la estructura se puede
completar con el recubrimiento de las cúspides linguales lo cual produce rigidez.
Hay configuraciones para la prótesis adhesiva posterior como son:
Estándar. Existen dos surcos, uno cerca del cíngulo vestíbulo proximal
adyacente al espacio edéntulo y otro en el ángulo linguo proximal opuesto con más
de 180° de recubrimiento de la pared axial.
- 47 -
Dos apoyos. Esta es una variación sugerida por Barraca, cuenta con un
recubrimiento axial de ambas paredes proximales y dos apoyos localizados cerca
del surco central en mesio oclusal y disto oclusal. Ambos resisten al
desplazamiento por las fuerzas oclusales.
- 48 -
Bucles. Estos componentes están formados por las incrustaciones
oclusales que se unen con el surco en una superficie lingual o proximal. Estos
rodean los brazos.
- 49 -
Recubrimiento de la cúspide lingual. Las cúspides linguales de los
molares y premolares inferiores pueden recubrirse para proteger el retenedor contra
la deformación.
- 50 -
Molares inclinado. Para mejorar la oclusión y eliminar el atropamiento
de alimentos subo-clusales pueden recubrirse las cúspides mesial, particularmente
la mesio lingual de los molares inferiores que están inclinados y que dan fuera de
oclusión. (5)
Consideraciones para prótesis adhesivas en Anteriores.
1. luz o espacio lingual suficiente de 0.6 a 0.8 mm para la oclusión (lo óptimo es
1.0 mm).
A: Modificación dental, lingual y proximal del canino superior necesario
para la resistencia al desplazamiento.
B
- 51 -
B: Modificación facial, lingual y proximal del central superior sin
exhibición metálica.
2. Se debe desarrollar un descanso en el cíngulo.
3. Se crea una vía de inserción de la superficie proximal, inciso gingival
identificable, aprox. 1 mm de la cresta del tejido.
4. Se debe dar 0.2 mm adicionales para ajustarse a la excursiones protusivas de la
mandíbula.
5. Aconsejable tener extensiones faciales-proximales para retención sin exhibición
de metal.
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A:Vista facial de la prótesis ilustrando las “aletas” sobre el póntico
engarzando las superficies proximales de los dientes de anclaje.
B: Diseño y cubrimiento apropiado de la superficie lingual, resiste al
desplazamiento lingual de la prótesis.
- 53 -
6. Preferible vía de inserción rotatoria con una superficie proximal ligeramente
socavada.
A: Vía de inserción rotatoria oblicua
que permite que la prótesis se ajuste
en su sitio para resistir el
desplazamiento.
B:
la prótesis resiste al
desplazamiento a lo largo de
otras vías.
(4)
- 54 -
Preparaciones utilizadas en Anteriores
Preparación sugerida de un pilar adherido con resina en un incisivo superior.
Preparación de un pilar adherido con resina en un incisivo inferior.
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Preparación de un pilar adhesivo con resina en un canino superior.
De todas formas convenientes se deberá preparar las zonas de contacto del
metal con el diente, tallando pequeños nichos para los apoyos oclusales (en piezas
posteriores) o en el cíngulo (en anteriores), o bien distalmente para una mejor
adaptación de las bandas metálicas.
Por otro lado el dentista deberá atacar las superficies dentarias que
soportarán la estructura metálica, conocido este procedimiento como técnica de
grabado acido.
En
este procedimiento la superficie dental se descalcifica
superficialmente, formándose unos microsurcos de hasta 2.5 µ, permitiendo una
unión íntima y firme por el trabajo mecánico de la placa al diente. (5)
- 56 -
Capitulo IV
Procedimiento en laboratorio
1.- Análisis del modelo de trabajo
Una vez que se ha obtenido unas buenas impresiones de los dientes
preparados, es de suma importancia manejarlas con todo el cuidado para asegurar
unos modelos exactos y detallados. Las impresiones perfectas exigen mucho
tiempo y esfuerzo del operador y son, sin duda, molestas para el paciente. Para
adquirir dichas impresiones hay que seguir unos pocos y simples pasos con cuidado
y se tendrá la seguridad de no tener que hacer costosas y molestas repeticiones. La
calidad del modelo influye muchísimo en la facilidad con que va a confeccionarse
la restauración y su ajuste en boca.
Una impresión para una restauración colada debe cumplir las siguientes
condiciones:
1. Este debe ser un duplicado exacto del diente preparado, e incluir toda la
preparación y suficiente superficie del diente no tallada para permitir al
dentista y al técnico ver con seguridad la localización y configuración de la
línea de terminación.
2. Los dientes y los tejidos contiguos al diente preparado deben quedar
exactamente reproducidos para permitir una precisa articulación del modelo
y un modelado adecuado de la restauración.
- 57 -
3. La impresión de la preparación debe estar libre de burbujas, especialmente
en el área de la línea de terminación.
En cuanto al modelo, este debe de cumplir tres condiciones:
1. Tiene que estar libre de burbujas, especialmente a lo largo de la línea de
terminación de los dientes preparados.
2. Todas las partes del modelo deben estar libres de deformación.
3. Los modelos deben ser recortados para tener buen acceso al modelado del
patrón de cera.
Debe tener un centro liso
y completo
No debe tener
protuberancia de yeso
(13)
2. Diseño de la estructura
En cuanto al diseño de la estructura de la prótesis parcial fija adherida con
resina constituye un paso importante. Es imposible separarlo de la preparación ya
- 58 -
que las extensiones de los retenedores vendrán determinadas por ésta. En la
restauración colada acabada se hace necesaria la presencia de un grosor adecuado
de metal que la haga inmune a la distorsión y/o al desplazamiento.
3. Duplicado del modelo
El patrón en cera de la estructura se termina sobre un modelo refractario
realizado mediante la duplicación del modelo maestro de yeso de toda la arcada.
Obtenido a partir del primer vaciado de la impresión. Para duplicar los modelos
deben estar en buenas condiciones y deben contar con las características
previamente descritas.
Para evitar zonas socavadas se recorta la periferia del modelo de tal modo
que sus lados queden paralelos a la base.
Si se recortan de forma que converja hacia la base el socavado resultante
interferirá cuando se retire el modelo del material de duplicar.
- 59 -
Posteriormente se describirá una serie de pasos para realizar el
duplicado.
Rellene los espacios vacíos y cualquier socavación de tejido profundo en la
zona vestibular con cera para modelar. Posteriormente se mete un pinblock-out que
es un formador de jito de metal con superficie plana.
Sumerja la base del modelo en agua durante unos treinta minutos. Ya que
sumergirlo en su totalidad podría desgastar la superficie del mismo en la zona de
las preparaciones de los pilares cuya reproducción precisa es esencial.
- 60 -
Para realizar un duplicado los tipos de hidrocoloides que se emplean en el
laboratorio se utilizan para fabricar aparatos protésicos, así como aparatos de
ortodoncia. El hidrocoloide reversible también llamado Agar es más común por que
puede emplearse varias veces. Los materiales para duplicado de tipo hidrocoloide
tiene la misma composición que los materiales de impresión, pero su contenido en
agua es mayor. La consecuencia es que en contenido en agar o en alginato es
menor, lo que influye en su gran resistencia a la compresión y en el porcentaje de
fraguado permanente.
Se sitúa el modelo sobre la base de la caja duplicadora y se fija con el
hidrocoloide reversible.
Una vez colocado el modelo en la base y cubierto por la parte superior de la
duplicadora, se sella la orilla de ésta. Posteriormente se vierte el agar por los
orificios superiores de la duplicadora. El preparado desde la trituración hasta la
preparación del hidrocoloide deberá tomarse en cuenta en la especificación del
fabricante.
- 61 -
Posteriormente se dejará para su endurecimiento también tomando en cuenta
la especificación del fabricante. Aconsejable dejar la caja en un baño de agua
circulante y dejar que se enfríe aproximadamente en un tiempo de 45 minutos.
Una vez fraguado el material para duplicar, retire la base de la parte inferior
de la caja y separe el modelo del hidrocoloide.
Se hace el mezclado del revestimiento, en tal caso en que se considere
pertinente y compatible al metal a vaciar. Previamente ponga el formador del jito
de metal cónico dentro de la depresión cónica creada en la zona de palatino del
molde del duplicado.
Vacíe el revestimiento dentro del molde y deje que fragüe durante 60
minutos aproximadamente.
- 62 -
Una vez fraguado el yeso, quite el material de duplicar y quite el formador
del jito del centro del modelo. Proceda a recortar el modelo en la recortadora.
Si el revestimiento usado fue a base de alcohol, el modelo se coloca en una
hornilla a fuego para que esta se queme, esto debido a que se evapore el alcohol del
revestimiento, y posteriormente es bañado en cera caliente liquida para que obture
los poros, proporcionándole una superficie lisa y densa para el encerado.
- 63 -
Posteriormente deposite el modelo refractario e n un sitio seguro para evitar
fracturarlo, y ya puede iniciar el patrón de cera.
4. Fabricación de la cofia de Resina
Se realiza un segundo vaciado en yeso (o modelo) solo de los dientes pilares
preparados en la impresión master.
Esto se hace, para recortar los troqueles. Podrán ser separados por una sierra
un disco separador. Se quita el yeso apical a las líneas de acabado gingival sin
producir concavidades marcadas en la zona.
Se añade separador en los troqueles a cada uno de ellos y se retira el exceso.
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Aplique una o dos gotas de monómero Duralay a cada troquel. Espolvoree
suficiente polímero para cubrir la superficie de la preparación. Añada otra gota de
monómero y repita el proceso hasta que la superficie lingual del troquel este
cubierta con resina.
- 65 -
Sumerja los troqueles en agua para que la polimerización se produzca sin
evaporación del monómero.
Siguiendo el procedimiento retire la cofia de resina del troquel. Elimine la
zona delgada marginal frotándolo con el dedo.
En cuanto a las áreas demasiadas gruesas deberán ser eliminadas con un
disco de papel lija.
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Es necesario recortar los márgenes de 0.5 a 1.0 mm, de modo que no se
extiendan hasta las líneas de acabado. Posteriormente ello permitirá sellar los
márgenes con cera sobre el modelo refractario una vez que se halla terminado todo
el patrón. Vuelva a colocar las cofias sobre sus respectivos troqueles para
asegurarse que se han aliviado suficientemente los márgenes.
Se procede a colocar separador en el modelo master de nuevo en los
troqueles. Construya una pequeña proyección hacia el espacio edéntulo desde la
superficie proximal de cada cofia, sumergiendo primero el pincel en el monómero y
repitiendo la acción en el polímero.
En este paso evite reconstruir los contactos. Deje un rato el modelo para que
polimerice la resina. Ello permitirá que se produzca gran parte de la distorsión
antes de unir los retenedores en una pieza cuando la contracción podrá distorsionar
la estructura de la prótesis parcial fija.
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Con ojo crítico examine el grosor de las cofias de resina y de la barra de
unión.
Compruebe la oclusión con el modelo antagonista y si son demasiado
gruesos elimine el exceso con una fresa gruesa para acrílico.
- 68 -
Hay que retirar el patrón del modelo y comprobar el grosor de la superficie
lingual de las cofias de resina de los retenedores con un medidor de grosores
Iwason (o calibrador). Dicha anchura no debe ser menor de 0.4 mm, acercándose
preferiblemente a los 0.6 mm.
5. Patrón de cera
Para crear el patrón de cera añada cera para incrustación azul a la barra de
resina que conecta a los dos retenedores. Moldee la cera con todo el contorno del
póntico final.
- 69 -
Se modela la
superficie lingual
Se recorta sobre la superficie lingual, de tal forma que coincida con la
superficie lingual fresada de la barra de resina.
Si existen espacios vacíos en la resina, rellénelos con cera y recórtelo para
que queden nivelados.
Posteriormente con un escavador de cuchara o recortador discoide para tallar
los surcos de 1.00 mm de profundidad sobre la superficie labial, lingual y gingival
del póntico. Los surcos sobre el reborde incisal deben tener una profundidad de 1.5
mm.
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En cuanto a los surcos, éstos aseguraran un grosor adecuado de la porcelana
cuando se añada posteriormente a la estructura metálica. Se recorta la cera hasta la
profundidad de los surcos y duplique los contornos externos del póntico a tamaño
completo en la versión recortada.
Para asegurar un espacio uniforme para la porcelana bajo el póntico y evitar
el acortamiento de la estructura de metal de soporte en la zona gingival, es preciso
que no exista espacio visible bajo el póntico cuando se mire desde la superficie
vestibular.
No obstante, cuando el modelo se inclina, debe existir espacio bajo el
póntico, este se vea desde una inclinación gingivo vestibular o inciso lingual.
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El paso siguiente debe coger el modelo refractario, y sin colocar separador
sobre el, transfiera el patrón sobre éste, con un instrumento PKT nº 2 añada cera
alrededor de todo la periferia de las cofias de los retenedores.
El patrón de cera no se retirara de este modelo, realizándose el revestimiento
sobre él. Hay que hacer un pequeño recorte con cuidado a los márgenes de las
superficies labiales y linguales con un bruñidor en cola de castor con borde romos
calentados.
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6. Revestimiento y colado
Una vez obtenidos el patrón de cera y colocado en el modelo refractario
coloque un jito de cera del calibre 8 en la superficie lingual del póntico, recórtelo
sobre el agujero del paladar donde ira el formador del jito de metal cónico.
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Posteriormente se deberá colocar el formador del jito por el agujero hasta
que el cono este completamente asentado. Este debe contactar con el extremo del
jito de cera o quedar cerca de el. Se debe unir el jito de cera al formador de metal.
El revestimiento a utilizar debe de ser de acuerdo al tipo de metal a utilizar.
En este caso utilizaremos un revestimiento duro a base de fosfato.
La mezcla del revestimiento debe efectuarse al vacío, para evitar atrapar
burbujas.
Hay diferentes técnicas para realizar el revestido. Con un cepillo ancho, haga
que fluya el material sobre la superficie lingual del patrón. Pinte de revestimiento
tanto alrededor de todos los márgenes como bajo el jito de cera.
Asegúrese de pintar con revestimiento debajo del póntico de tal modo
que el espacio quede lleno de éste.
Para el revestido completo se deberá colocar el modelo refractario por su
parte inferior en una superficie plana o en loseta, y fijarla con cera. Se deberá
centrar el modelo en el anillo de colado o cubilete, también se sella el borde
- 74 -
exterior del anillo y la loseta con cera. El revestimiento es colocado dentro del
anillo usando un vibrador para evitar que atrape burbujas. Se debe procurar que el
modelo no se mueva. Éste debió haber quedado paralelo a la loseta. Se llena hasta
la superficie y se deja fraguar.
El procedimiento de revestimiento puede variar de acuerdo al conocimiento y
practica del técnico, ya que este procedimiento es como se elabora las prótesis, ya
sea prótesis parcial removible como ejemplo.
Una vez que el revestimiento ha fraguado completamente retire el cubilete
relleno de su base. Utilice un cuchillo para biselar hacia la base del formador del
jito de metal, y se procede a retirarlo.
Calcine el patrón revestido en un horno para des-cencerado que pase de una
temperatura ambiente a una de 732°C (1.350°F) en 45 minutos. Ponga el anillo a
esa temperatura durante 90 minutos. (5)
Posteriormente transfiéralo al soporte de la maquina de colado (centrifuga).
Previamente se hace un precalentado al crisol y al metal, y se procede al vaciado.
El metal a vaciar deberá ser en lingotes para que el metal se derrita armónicamente.
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Una vez vaciado, hay que esperar que el cubilete se enfríe a temperatura
ambiente.
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Obsérvese la aleación vaciada con un mínimo de oxido en la porción del
botón, el cual debe ser lo mas pequeño posible. (8)
Se procede a retirar en trozos grandes de revestimiento con instrumentos
afilados, sugeridamente con pinza de cangrejo,
quite la capa final mediante
abrasión por aire con oxido de Aluminio.
Posteriormente se hace le ajuste de la estructura metálica, el ajuste de la
aleación requiere una fuerza manual, mas de la usualmente se utiliza; por esta
razón, es necesaria la completa coordinación de ambas manos y dedos.
Se recorta el excedente de metal del esqueleto de la prótesis.
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Durante esta operación, debemos prevenir dañar la restauración colada por la
rotación del disco. Una vez separado del metal basura, se pasa a terminar y ajustar,
con las distintas variedades de piedras.
Aunque es necesario un ajuste interno de la estructura de metal, la precisión
de los procedimientos de los colados minimiza la necesidad de subsecuentes
ajustes. Los ajustes en el lado interno de la prótesis tienen que mantenidos a un
mínimo.
En el proceso de ajuste de las áreas de soporte es necesario comprobar el
grosor apropiado del colado con un calibrador.
Es recomendable utilizar una lupa de mesa para tener más precisión.
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La prótesis se prueba sobre el troquel para confirmar su adaptación exacta.
En este momento es posible añadir la porcelana; sin embargo se le
recomienda al profesional principiante que antes de proseguir con el proceso
pruebe el colado en boca del paciente para asegurarse que ajusta. Incluso si ya se ha
probado la estructura de metal será preciso realizar una prueba más una vez añadida
la porcelana, con el fin de asegurar el máximo resultado estético.
7. Propiedades de la porcelana
Algunas de las propiedades de la porcelana dental son:
1. La porcelana es compatible con los tejidos gingivales.
2. La superficie de la porcelana puede terminarse muy lisa.
3. La porcelana es resistente a la abrasión y no absorbe el agua.
4. La porcelana tiene excelente apariencia estética.
Para realizar la colocación de la porcelana es necesaria el conocimiento de la
anatomía y la oclusión de los dientes.
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Previamente se muestra la demarcación llamadas rebordes esqueléticos
standards. Después de estos puntos standards, se usa porcelana para llenar los
espacios vacíos entre el componente del esqueleto, de manera de crear los tres
planos básicos que componen la forma de la corona.
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8. Agente de enlace
La manipulación del agente de enlace de unión entre le metal y la porcelana
puede ser de cualquier tipo o una combinación de ellos, entre los cuales están los
siguientes:
1. Unión mecánica
2. Unión química (unión química entre la superficie metálica y los óxidos
contenidos en la porcelana).
3. Unión a través de la fuerzas de Van der Waals (atracción mutua de los
electrones del metal y de la porcelana.
4. Unión compresiva (a través de la fuerza compresiva de la porcelana).
El tratamiento térmico del metal, previo a la colocación de la porcelana,
funciona como un desgasificante y tratamiento de oxidación. El grado de
oxidación juega un papel muy importante en este tipo de unión. Es
extremadamente difícil producir el nivel de oxidación deseada en una rata
constante. En algunos casos, la porcelana puede separarse de la aleación
metálica, debido a la unión suficiente.
La restauración debe limpiarse con un aparato a vapor a alta presión.
Después de la limpieza, la restauración no debe contaminarse con el contacto
de los dedos.
Y posteriormente se coloca en la navecilla para después
colocarla en el horno.
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De manera de eliminar irregularidades y quemar impurezas, la
restauración debe tratarse con calor. El metal se trata con calor y se expone
al aire a una temperatura de 1.066º C por 15 o 20 minutos.
Aquí se muestra el resultado del tratamiento térmico. Como la temperatura
de fusión del metal es de 1.460º C, la restauración no sufre cambios dimensionales
por calor.
Antes de aplicar el agente de enlace o unión al colado, el metal se calienta
sobre la llama del mechero Bunsen.
El agente de enlace o unión se obtiene en forma de pasta. Este contiene oro,
platino y una resina de pino con aceite graso. Debido a los aceites la pasta no se
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adhiere al metal, si este no alcanza una temperatura suficientemente alta, es
necesario calentar el agente de enlace adecuadamente, de manera de obtener
suficiente adhesión.
Para la aplicación del agente de enlace o unión, se recomienda un pincel
duro. El agente de enlace se aplica únicamente en la superficie de metal que
recibirá la porcelana. Cuando el agente de enlace se aplica muy grueso, puede
acumularse en forma de gotas en la región de cervical y ser inefectivo. Se debe
evitar mantener el colado en su área marginal.
Una vez colocado el agente de unión, el calentamiento del agente de enlace
toma 15 minutos a una temperatura de 1.066º C. Esta temperatura debe mantenerse
a través de todo el proceso, de manera de garantizar una adecuada adhesión de la
porcelana al colado de metal. Si la temperatura es mas baja las partículas de platino
no se adhieren a la superficie lo suficientemente firmes para producir la fuerza de
unión deseada. A esta temperatura, la resina de pino y otros ingredientes de la pasta
se queman completamente.
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En su porción superior, en la figura posterior muestra la superficie metálica
de un colado con el agente de enlace o unión aplicado uniformemente. La vista
inferior muestra una superficie terminada solamente con una piedra. Nótese la
distribución pareja de las partículas de platino en la superficie superior cocida.
Ya que la aleación es de naturaleza no oxidante, no se espera que la unión
química a partir de una película de oxidación entre el metal y la porcelana; pero es
esencial usar algún tipo de agente de unión para la aleación, de manera de obtener
la resistencia necesaria. Si esto se descuida, la porcelana se puede exfoliar tal como
se muestra en el lado derecho.
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9. Control de la humedad y condensación
La condensación incompleta de la porcelana ocurre por una distribución
irregular de las partículas en el agua; por lo tanto, cualquier porcelana secada y
cocida, que haya sido condesada incorrectamente, será muy porosa. Similarmente,
se reducirá marcadamente la resistencia y transparencia y ocurre una gran
contracción térmica, que contribuirá a una superficie final rugosa en la porcelana.
Esas porosidades causaran luego, fracturas bajo tensiones.
Las técnicas de condensación, garantizan una porcelana densa. Deben
mantenerse los siguientes lineamientos:
1- La superficie lisa de la porcelana obtenida por un auto glaseado garantiza
auto-limpieza. La superficie lisa minimiza los daños de los dientes
adyacentes y opuestos.
2- El contacto cercano entre las porosidades residuales y las partículas de
porcelana, reduce y aumenta la resistencia de la porcelana después de
fundida.
3- A través de un aumento de la transparencia se logra un buen efecto de
contraste entre las porcelanas de dentina y una apariencia natural.
4- Esto reduce la contracción térmica a un mínimo, lo cual resulta en una
formación de porcelana predecible y precisa y una reducción de los ciclos
térmicos.
5- Esto contribuye a una cohesión más cercana entre el metal y el opacador, con
el benéfico adicional de un aumento de resistencia.
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El color de la porcelana se determina básicamente por el tipo del elemento
colorante y el polvo de porcelana. La reflexión del elemento colorante y el
polvo de porcelana. La reflexión del elemento colorante constituye el tono del
color de la porcelana. Por esta razón, la vibración que es demasiado rápida
tiende a mover las partículas de porcelana, pudiendo resultar en dispersión del
color.
La condensación deficiente puede causar porosidades entre el metal y el
opacador. Es necesaria una condensación adecuada, no solo para una superficie
lisa, resistente y apropiada contracción térmica, sino también, para una armonía
entre el metal y el opacador.
Para la colocación de la porcelana siempre deberá ser en posición vertical, es
posible prevenir la posibilidad de distorsión. Cuando la prótesis se vibra en
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posición horizontal, la posibilidad de distorsión aumenta.
El colado metálico se mantiene con presión y se añade suficiente humedad a
la superficie con un pincel de manera de producir un contacto armonioso entre le
metal y el opacador. Debe cuidarse que no exista contacto del agua con el interior
de la corona.
El opacador naranja cervical se aplica a la subestructura y con la vibración,
el color se absorbe de la superficie húmeda. El opacador se guía con el pincel, de la
porción cervical a la región proximal, de manera de modificar el contorno bajo
vibración.
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Mientras la humedad permanece en la superficie del opacador, el opacador
coloreado central se coloca sobre la porcelana cocida. El pincel se usa para apoyar
la vibración ultrasónica.
En este estado, la humedad no se ha absorbido completamente. Durante el
proceso de contorneado del opacador, el agua se absorbe gradualmente. Cuando se
coloca la porcelana sobre un opacador sin tratamiento térmico, la humedad no
necesita absorberse; la condensación se competa sobre la superficie húmeda.
Durante la colocación de la porcelana de dentina incisal, después del cocido
inicial, su superficie debe humedecerse suficientemente. Luego la porcelana se
condesa con un ligero vibrado.
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Después de cocida la porcelana de dentina, el siguiente paso es la
condensación de la porcelana de esmalte. El procedimiento se repite. Cada vez que
la porcelana de esmalte se condensa, la humedad debe extraerse a la superficie.
Si se dificulta la vibración por la cantidad de porcelana, se usa un martillo o
mazo, alternándolo con la vibración. Así el tiempo de trabajo se reduce y resulta un
condesado satisfactorio.
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La corona se mantiene con las pinzas o en su troquel, así cualquier retoque
adicional sobre el diente adyacente puede completarse, después de la humedad
aparece en la superficie.
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10. Proceso de la cocción de la porcelana
Comercialmente existen muchos hornos de porcelana. Algunos hornos
sofisticados incorporan un pequeño computador, el cual expulsa automáticamente
la porcelana cocida; otros usan rayos ultra-rojos. No importa que tipo de horno se
utilice, las siguientes áreas deben examinarse para un manejo mejor y más seguro.
1. Pueden existir diferencias entre la temperatura indicada por el calibrador
de temperatura y la temperatura real dentro del horno. Es claro que la
temperatura del medidor y la interna deben calibrarse. Puede usarse oro
cohesivo puro para este propósito.
2. La distribución de la temperatura dentro del horno debe ser uniforme.
Determinado las diferencias entre el centro de apertura y ambos lados de
la mufla, tendremos una idea justa de cómo esas diferencias de
temperatura pueden afectar el proceso de cocción.
3. Mientras
la
porcelana
se
procesa,
pueden
observarse
algunas
irregularidades en el aumento incremental de la temperatura (50-70º
C/min. Bajo condiciones ordinarias). Si esto ocurre, la corriente eléctrica
debe rectificarse. Este problema se elimina usando un horno con ajuste
automático computarizado.
4. Cuando la mufla se ha usado por mucho tiempo, las diferencias de
temperatura se presentan entre la temperatura indicada por el calibrador y
la interna del horno, retardando el aumento de la temperatura. Esto puede
provocar una fractura de la porcelana, por lo cual, es necesario una
verificación periódica de la temperatura.
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5. Cuando se usa un horno o mufla nueva para la cocción de la porcelana,
los botones de verificación de los fabricantes, de opacador y varios
colores de porcelana, deben usarse para verificar el resultado del proceso.
En el sistema PI (un sistema en el cual la aleación de metal PI y la porcelana
PI, se emplean con un punto de fusión mayor que los ordinarios) la fusión y la
temperatura de cocido son los siguientes:
(1)- Estado de porcelana no-cocida.
(2)- Estado de porcelana medio-cocida.
(3)- Estado de la porcelana completamente cocida.
(4)- Estado de la superficie fundida de la porcelana cocida.
Las categorías de (1) a (3) son llamadas cocido bizcocho (primer horneado) y
el (4) es el cocido glaseado (segundo horneado). Es sugerido usar una fresa Fisher,
para retocar el contorno en (1) mientras es blanco, después con la cocción del
opacador y la porcelana incisal en (2), después de la cocción de la porcelana de
esmalte en (3) y luego del auto-glaseado en (4).
(1)
(2)
(3)
(4)
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Una vez cocida la porcelana se hacen los ajustes de las áreas de contacto
proximal y oclusales.
En anteriores
Se efectúa rebajes en las zonas altas, checando la oclusión.
Finalmente, después de haber hecho los ajustes se procede con el glaseado.
La figura siguiente muestra
desarrollado por
un medio repulir porcelana, “Dia Glaze”,
Masahiro Kuwata de Tokio, Japón. Luego del glaseado, los
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ajustes se hacen generalmente con piedras, pero con este medio de pulir es posible
restaurar una superficie lustrosa sin tener que repetir un procedimiento de glaseado.
Este agente de pulido consiste de un gramo de diamante ultra fino, algunos
polvos inorgánicos (más duros que la porcelana) y una pasta matriz.
Los procedimientos de pulir difieren de acuerdo al tamaño de lso puntos
negros y porosidades, del área donde ocurren y el grado de ajuste necesario. Pero
ello se realiza esencialmente en la siguiente secuencia:
1. Ajuste con piedra de carborundum shofu.
2. Ajuste con un rueda de silicona
3. Pulido con un medio de pulir Dia Glaze, utilizando un cono o rueda de
fieltro.
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Posteriormente se compara las prótesis de ceramo-metal, la izquierda fue
ajustada con una piedra de carborundum. La de la derecha con una rueda de
Silicon P2 y se pulió con Dia Glaze. Para la cual la superficie queda más semejante
a un diente natural.
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Luego de la aplicación de la porcelana, si es necesario se realiza
caracterización. El glaseado se basa en el principio de auto glaseado, no en el
polvo de glasear que contiene grandes cantidades de bórax. Por lo tanto, el polvo
no se usa en áreas en las cuales debe permanecer lisa, incluyendo las regiones
cervicales y los contactos proximales y oclusales.
Los tintes naranja se aplican a lo largo de la ranura principal de la superficie
oclusal del molar.
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11. Instrumentación básica para la construcción de porcelana.
Mantenimiento del mesón de trabajo usado para los procedimientos.
Como cualquier técnico dental debe saber, el mantenimiento adecuado del
mesón de trabajo es uno de los aspectos más importantes de organización. De
manera de realizar los procedimientos de la porcelana fácilmente, los materiales
necesarios, instrumentos y accesorios deben colocarse en la mesa de trabajo al
alcance del técnico. Un proyecto sofisticado no puede realizarse en un ambiente de
trabajo amontonado y no higiénico.
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Un numero mínimo de instrumentos y materiales adecuadamente colocados,
señalan un buen comienzo para un procedimiento previamente planeado. En este
caso particular, todos los instrumentos se colocaron en secuencia para un operador
derecho: (1) pinceles para la construcción de la porcelana, (2) instrumentos de
mano, (3) pincel para terminado, (4) martillo o mazo. La loseta de vidrio, papel
absorbente y un recipiente con agua se colocan juntos, en frente en la mesa de
trabajo. En el lado izquierdo están (5) los recipientes de porcelana, (6) las guías de
colores y (7) la pinza que se usará con la mano izquierda; el vibrador electrónico se
encuentra en el centro.
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12. Oclusión
Posteriormente se hace un énfasis en la colocación de la oclusión de función
de grupo. Nuestros objetivos de relación oclusal en las regiones anteriores y
posteriores se describen en los siguientes términos:
1. Los dientes se llevan a contacto en RC/OC tanto como sea posible.
2. La dirección de la carga oclusal se dirige en el eje mayor de los dientes, de
manera que se distribuyan equitativamente.
3. En el movimiento anterior, los dientes anteriores están en contacto tan
uniformemente como sea posible, ya que los premolares y molares no
contactarán en el movimiento protusivo.
4. Durante el movimiento lateral, tantos dientes como sea posible, (desde el
canino, pero excluyendo el 2do. molar) se llevan a contacto en el lado de
trabajo, pero nunca en el lado de balance.
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Ilustración esquemática de la
oclusión en función de grupo.
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Requisitos de la oclusión en función en grupo:
1.
Tantos dientes como sea posible hacen contacto uniforme con
CR/CO, de manera que la carga oclusal se distribuya igualmente en
todos los dientes involucrados.
2.
Los contactos en céntrica de los dientes posteriores son básicamente
contactos en cúspide fosa.
3.
Los contactos en céntrica durante los movimientos masticatorios y
las cargas oclusales deben dirigirse a lo largo de los ejes mayores de
los dientes evitando tensiones laterales excesivas.
4.
Durante el movimiento anterior, tanto dientes como sea posible
deben contactar, pero los dientes posteriores no deben nunca
contactar.
5.
Durante el movimiento anterior, los bordes incisales de los bordes
inferiores y los rebordes marginales lingual superiores deben
contactar d manera uniforme.
6.
Durante el movimiento lateral, tantos dientes como sea posible
deben contactar en el lado de trabajo. No debe haber contacto en el
lado de balance.
7.
Durante el movimiento lateral, el área de contacto en el lado de
trabajo es generalmente más pequeña y más cercana al centro de la
fosa en la región molar.
8.
Los planos inclinados de los molares en el lado de trabajo se
establecen en dos planos diferentes de varios ángulos con un
aumento de la desoclusión de las cúspides opuestas bucales hacia
distal.
- 102 -
9.
Los 2do y 3er molares se dejan fuera de contacto durante el
movimiento lateral y protusivo.
10.
Las ranuras secundarias se establecen en los molares superiores para
evitar los contactos oclusales en céntrica y excursiones.
De manera de obtener esos objetivos, es necesario modificar loso molares
inferiores adecuadamente.
Ilustración esquematizada
de oclusión orgánica.
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Una vez obtenida la oclusión y haberle dado los detalles finales, la prótesis
está lista para ser entregada el dentista. Este deberá entregarse en una bolsa de
celofán para evitar que se contamine. (10)
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Maryland - Importancia del diagnostico en prótesis
En este caso se describen las distintas posibilidades diagnosticas y los
motivos que llevaron a la solución elegida una vez valoradas las ventajas y
desventajas de cada una de ellas.
Introducción
La paciente tiene alrededor de 18 años y fue referida por un ortodoncista para
restituir las piezas ausentes 12 y 22 una vez cerrado el diastema entre 11 y 21.
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Las soluciones posibles eran:
1. Prótesis Parcial Removible.
Descartada de entrada por la edad del paciente. El hecho de colocar una prótesis
removible habría obligado, debido a la pronunciada supra oclusión y al resalte, a
buscar retención indirecta a nivel de los molares en lugar de basarnos sólo en los
caninos premolares. De haber buscado la retención indirecta en estos dientes más
anteriores, habría acabado apareciendo cierta movilidad a la profusión y a las
lateralidades a causa de esas relaciones oclusales.
2. Prótesis Fija Ceramometálica.
En este caso eran viables cuatro posibilidades:
• Dos puentes 13-12 y 22-23 con los pónticos 12 y 22 e extensión. Se
descartó esta opción ya que la supra oclusión habría acarreado con el
tiempo una giro versión de las piezas 13 y 23 con la consiguiente
vestibulacion.
• Un
puente
excesivamente
13-12-11-21-22-23.
Este
tratamiento
habría
sido
agresivo ya que falta paralelismo de los incisivos
centrales con los caninos habría obligado a endodoncia los incisivos,
rectificar su inclinación mediante espigas-muñones colados y conseguir
hacerlos paralelos a los dientes 13 y 23. considerando la edad de la
paciente pensamos que era una solución excesivamente agresiva y la
reservaríamos si acaso para cuando llegara a edad adulta.
• Un puente Maryland. Lo que finalmente se hizo.
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3. Prótesis Implanto Soportada
Dos implantes en las zonas de 12 y 22. Debido a la ausencia congénita de ambos
dientes la cresta ósea presentaba una atrofia, con ausencia total de alvéolos. El
riesgo de aparición de dehiscencias por vestibular habría planteado problemas
estéticos al emerger demasiado vestibulizado. Además, la supra-oclusión
generaría brazos de palanca considerable que facilitarían el desatornillado de la
prótesis e incluso llegar a hacer fracasar el propio tratamiento.
Presentación del caso
La solución mediante un puente Maryland era la menos agresiva, menos
costosa a todos los niveles y nos dejaría la puerta abierta en el futuro de cara a optar
por alguna otra solución. Viendo el resultado del tratamiento y la satisfacción de la
paciente (el puente se colocó en 1992 y sigue estando todo bien) podemos estar
satisfechos del resultado.
Las fases de la confección de la prótesis.
• Impresiones para modelos de estudio y diseño del puente Maryland. Las
preparaciones se reducirían al grosor del esmalte e incluirían surcos en las
caras proximales y a nivel del cíngulo.
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• Colado del puente de una sola pieza en Cr-Co. No utilizamos Cr-Ni debido
por la posible alergia al níquel (en estudios realizados en EE.UU. se ha
hallado una mayor frecuencia de las mismas en las mujeres). Lo más
importante es la utilización de metales no nobles ya que los grosores de que
podíamos disponer eran pequeños y los metales nobles exigen un mínimo de
0.5mm a la vez que presentan un menor módulo de elasticidad, una menor
resistencia a la deformación y ala fractura y un menor límite elástico.
• Prueba de la estructura. Puede observarse en ellas como manteníamos la
ferulización con composite para evitar la recidiva del diastema durante el
tratamiento protésico.
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• Cementado con cemento de resina previo arenado con partículas de oxido de
aluminio de 50 micras. Siendo un puente en el cual la retención a expensas
de los pilares es menor de lo deseable, deberemos suplementar esa retención
mediante cementos que se puedan adherir al diente. En este sentido, lo ideal
es utilizar de resina y técnica adhesiva. Se ha demostrado que de esta manera
se consigue la mayor retención de la prótesis.
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En las revisiones posteriores hemos comprobado como el tratamiento seguía
siendo satisfactorio y se mantenía en perfecto estado. (21)
Dr. Ernest Mallat Desplasts
Clinical Dental Drs.
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Conclusiones
En cuanto a las prótesis adheridas con resina, esta dicho que el tipo de
prótesis será elegido al tipo del caso a evaluar. También se señala el tipo de
restauración a elegir será el menos invasivo y destructivo a la porción dentaria.
Desde el tipo Rochette al tipo Maryland, la elección será evidente, ya que teniendo
en cuenta las contraindicaciones y desventajas del tipo Rochette, el tipo Maryland
alcanza una mejor aceptación y durabilidad.
Con la prótesis Maryland no hay necesidad de tallar mucho la pieza dentaria,
por lo tanto hay un ahorro de tiempo, dinero y esfuerzo, y por esto resulta ser la
más económica y menos invasiva.
Una vez dado las ventajas e indicaciones para la utilización de este tipo de
restauración, las técnicas indirectas para la realización son de suma importancia
para el laboratorista dental. La aplicación de conocimientos de la anatomía, de los
materiales dentales, de la instrumentación será la base para dar un buen diseño, ser
estético y sobre todo funcional.
Propuestas
Una vez haber obtenido los conocimientos acerca de las restauraciones
adheridas con resina. El técnico dental tendrá las armas necearías para prevenir y
modificar los posibles problemas en cuanto a las restauraciones futuras. La prótesis
Maryland como bien se describió es una restauración que puede ser cambiada al
paso del tiempo por otra prótesis Maryland y en su defecto por otro tipo de prótesis
ya sea fija convencional o Removible.
En la realización de esta monografía se hace énfasis a las técnicas ya
utilizadas desde el principio de su introducción. Una parte muy importante es que
con el paso de los años, la introducción de la tecnología en el campo de la
odontología y sobre todo en el área de laboratorio, se ha ampliado las técnicas y
materiales. Unos de los cuales más novedosos es la Zirconia sustituyendo la
estructura metálica, dando la consecuencia a una restauración libre de metal.
Si bien el laboratorista dental deberá ampliar sus conocimientos con cursos,
congresos, etc. Será de gran ayuda para el crecimiento tanto personal como laboral.
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Referencias Bibliográficas
Libros
(1) Anusavice, Kenneth/Phillips ciencia de los materiales dentales
(2) 57,Baratieri, Luiz, Estética
(3) 1103-1119, Mooney, Barrancos/Operatoria dental
(4) 219-227, Koth, David, Tylman´s/Teoría y práctica en prostodoncia
(5) Shillingburg, Herbert T./Fundamentos Esenciales en Prótesis Fija
(6) 155,Schwartz, Richard/Fundamentos en Odontología Operatoria
(7) 185-186, Kenneth, W. Aschheim/Odontología estética
(8) Medina, Eduardo/Prótesis Fija Bucal/Sistema metal porcelana
(9) 4-9, 54-64, Ruiz Jiménez, Ma. Del Carmen/Prótesis fija por adhesión (puente Maryland)
(10) Kuwata, Masahiro/Atlas a color tecnología en metal cerámica
(12)Rivas Torres, Francisco/Metodología dental básica
(13)169, Shillingburg/hobo/whitset/ Fundamentos de prostodoncia fija
Internet
(14) 4,Mejia Molina, Roberto/ Retención de preparaciones con y sin surcos para puentes
Maryland/ [email protected]
(15) 2-3, Medina Satine. Jorge/ Grabado electrolitico/
www.actaodontologica.com/ediciones/1997/2/resistencia-traccion.asp
(16)
Puente Maryland / www.monografias.com/trabajos16/puentedental
(17)
Apoyo Maryland/ www.tuotromedico.com/odontologia/apoyomaryland.htm
(18)
Puente Maryland –caso en paciente. Tecnica LiWa.
www.pereestrada.web/bob/news/files/20.pdf
(19) puente Maryland/ www.mynewsmile.com/maryland-bridge.htm
(20) Ponce, andrea/ Adhesivo dental/ www.dentsply.es/noticias/clinica2303.htm
(21) Prótesis Maryland –caso clínico/ www.geodental.net/article-5638.html
(22) Diagnostico de la prótesis / geodental.net/article-5638.html
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