HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE Frecuente Primer trimestre Implantación (menstruación) Implicaciones patológicas Modificaciones del cuello (exposición) Síntomas concomitantes TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 CONCEPTOS BÁSICOS CAUSAS Aborto Embarazo Ectópico Enfermedad Trofoblástica Gestacional TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 ABORTO Causa más frecuente OMS: EXPULSION O EXTRACCION DE EMBRION O FETO PESO DE 500 G MENOR DE 20 SEM X FUM TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 INCIDENCIA ANTES •25% • 50% aborto •12-20% Dg tv, BHCG oportuno •Ultrasonografía cuantitativa, fertilización in vitro 90% •Antes de la semana 12 TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 CAUSAS Trastornos genéticos Edad avanzada infecciones Enfermedades crónicas Trastornos endócrinos Anomalías uterinas e incompetencia cervical TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 Factores Inmunológicos Rechazo inmunológico Reconocimiento Relacionados con los Anticuerpos Antifosfolípidos Anticuerpos Anticardiolipinas Anticoagulante Lúpico TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 SANGRADO GENITAL+ DOLOR EN HIPOGASTRIO Amenaza de Aborto Aborto en Evolución Aborto Completo Aborto Incompleto Aborto Diferido Aborto Inevitable Aborto Séptico TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 Amenorrea y síntomas precoces EF: cuello de longitud normal, OCE cerrado Hb, Hcto, EMO Ecosonografia (viabilidad, bienestar) Vigilancia clìnica, Ecosonografia, reposo, analgesia TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 ASPECTOS DIAGNÓSTICOS- CLÍNICO Interrogatorio: FUM, regularidad, ACOS. Estimación hemodinámica Duración de síntomas y signos Tamaño de útero (mayor o menor). Causas orgánicas TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 ECOSONOGRAFIA Características •Valioso •Viabilidad y pronóstico Visibilidad •6 semanas: integridad de saco gestacional, saco vitelino y fcf •Ausencia de fcf, deformación de sg, ausencia de embrión Exámenes recomendados •HCG determinación cuantitativa •Hb y HCTO TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 ABORTO SÉPTICO Asociado a infección Restos ovulares, diseminadas, se disemina a paredes uterinas Fiebre, endometritis, parametritis y septicemia Aerobios gram positivos, negativos, Chlamydia Trachomatis y Neisseria gonorrhoeae aborto es clandestino muerte materna obstétrica directa 22,9% TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 CLÌNICA Signos de etiología infecciosa Criterios de aborto séptico • Hipertermia, restos ovulares fétidos, dolor a la movilización de útero y anexos • Temperatura > 38,5ºC • Maniobras abortivas • Drenaje purulento • Leucocitosis : 15000 con netrofilia • Hipersensibilidad abdominal • Hipotensión no acorde con el sangrado genital TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 EMBARAZO ECTÓPICO Es aquel embarazo que se implanta fuera de la cavidad endometrial Cuadriplicado desde 1970 Dg precoz: disminución de casos TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 MORTALIDAD OMS el EE provoca cerca del 5% de las muertes maternas en los países desarrollados CONCEPTOS BÀSICOS ETIOLOGÍA • Alteración del transporte del embrión • Las alteraciones en el medio ambiente de las trompas permitiendo la implantación temprana Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy J.L.V. Shaw Human Reproduction Update, Vol.16, No.4 pp. 432–444, 2010 FACTORES DE RIESGO FACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO Embarazo ectópico previo 3-13 Cirugía correctiva de trompas 4 Ligadura de trompas 9 DIU 1-4.2 Patología tubarica demostrada 3.8-21 Infecundidad 2.5-3 Tecnología de reproducción asistida 2-8 Infección genital previa Chlamydia Salpingitis 2-4 2 1.5-6.2 Tabaquismo 1.7-4 Aborto previo 0.6-3 Parejas sexuales múltiples 1.6-3.5 Cesárea previa 1-2.1 Datos obtenidos de Bakken (2007), Barnhart(2006), Bouyer (2003), Gala (2008), Karaer (2006), Virk (2007) ASPECTO DIAGNOSTICO- CLÌNICO Retraso menstrual: sin dolor ni sangrado hasta shock hipovolémico 90% dolor abdominal pélvico Triada: amenorrea, sangrado genital irregular y dolor abdominal 50% 75- 80% amenorrea 20-40% masa anexiales TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 LABORATORIO HCG: 8 DIAS POSTERIOR A RS FECUNDANTE (precoz) Normal: HCG: duplicación 1,4 a 2,1 días, pico máximo entre semana 8 y 12 y cae entre la 16 y 24 EE: HCG aumenta mas lentamente, falta de duplicación: EE (10000) PROGESTERONA TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 LABORATORIO Desventaja Lapso de 2 días Especificidad del 10-15% BHCG Variación HCG > 10000 mUI/ml TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 ECOGRAFÍA Embrión o saco vitelino fuera de CU Anillo o halo anexiales (edema tubarico, liquido libre) HCG 1600 mUI/ ml= SG TV TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 FONDO DE SACO DE DOUGLAS La presencia de líquido libre peritoneal sugiere hemorragia intraabdominal La detección de líquido peritoneal combinada con la presencia de una tumoración anexiales es altamente predictivo de EE Williams Obstetricia, CUNNINGHAM, LEVENO, 23ª EDICIÓN, 2008 METOTREXATO Antagonista del ácido fólico Se ha utilizado durante más de 40 años para el tto de la EE Se usa también para interrumpir embarazos durante el primer trimestre Williams Obstetricia, CUNNINGHAM, LEVENO, 23ª EDICIÓN, 2008 CONDICIONES 1.Paciente termodinámicamente estable. 2.Sin presencia de dolor pélvico. 3.Niveles de B-hCG inferiores a 3000 UI/L. 4.En la evaluación ecográfica ausencia de actividad cardiaca fetal, sin signos de ruptura (ausencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas) y masa de tamaño inferior a 3.5 cm. 5.Paciente en quien de garantice el cumplimiento de los esquemas de seguimiento. 6.Uso de anticoncepción por 3 a 4 meses posteriores al tratamiento. 7.Paciente con deseo de fertilidad futura. 8.Sin condiciones médicas severas preexistentes. 9.Sin alteraciones en la función hepática, renal o de la medula ósea. 10.Sin contraindicaciones para el uso del Metotrexato. R. GUILLERMO VERGARA SAGBINI.protocolo de embarazo ectópico 2006 CONCENTRACIÓN INICIAL DE BHCG Mejor indicador para el pronóstico del tto Menon (2007) publicó un índice de fracaso de: 1,5% < 1000 mIU/ml hCGβ 5,6% 1000 a 2000 mIU/ml hCGβ 3,8% 2000 a 5000 mIU/ml hCGβ 14,3% 5000 a 10000 mIU/ml hCGβ Williams Obstetricia, CUNNINGHAM, LEVENO, 23ª EDICIÓN, 2008 CIRUGÍA TUBARICA Conservadora: cuando se acompaña de rescate tubarico (salpingostomía, salpingotomía, compresión de la fimbria) Radical: Salpingectomía Williams Obstetricia, CUNNINGHAM, LEVENO, 23ª EDICIÓN, 2008 DEFINICIÓN Condiciones benignas o malignas Mujeres en edad reproductiva Aumento de producción de BHCG Genoma paterno Buena respuesta a quimioterapia Degeneración del corion TINEO Rafael, TineoIsaac Benjamín, Hemorragia del primer trimestre , capitulo 18, 2006 MOLA TOTAL O COMPLETA Común Degeneración hidrópica de las vellosidades Grado variable de proliferación trofoblastica. HTTP://WWW.UV.ES/~JVRAMIRE/APUNTES/CURS%202011 12/TEMA%20O-15.PDF MOLA PARCIAL Existe evidencia fetal junto mezcla de vellosidades trofoblastica normales y otras anómalas. Se evidencia tejido embrionario Material genético materno y el cariotipo es triploide, 69XXY, 69XYY nunca YYY H T T P : / / W W W. U V. E S / ~ J V R A M I R E / A P U N T E S / C U R S % 2 0 2 01 1-12/TEMA%20O-15.PDF DIAGNOSTICO Metrorragia: Ruptura de vasos maternos al separarse las vesículas de la decidua. Nauseas y vómitos: ↑tejido trofoblástico =↑(H.C.G.). Pre eclampsia: Aparición precoz es muy sugestiva de gestación molar HTTP://WWW.UV.ES/~JVRAMIRE/APUNTES/CURS%202011 12/TEMA%20O-15.PDF Expulsión de vesículas: patognomónico, aunque es tardío Signos de hipertiroidismo: producción de un compuesto similar a la tirotropina por el tejido molar. ↑HCG en plasma se une al receptor de TSH estimulando la función tiroidea. Signos de insuficiencia respiratoria aguda: embolia de tejido trofoblàstico. HTTP://WWW.UV.ES/~JVRAMIRE/APUNTES/CURS%202011 12/TEMA%20O-15.PDF EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA Cérvix cerrado, sangrando en cantidad variable, expulsión de vesículas. AFU: Desproporción entre el tamaño uterino y EG. Aparición de tumoraciones ováricas (30%), son quistes tecaluteínicos, bilaterales y multiloculares( H.C.G. ↑) Ausencia de FCF con Doppler, a partir de la 12 semana H T T P : / / W W W. U V. E S / ~ J V R A M I R E / A P U N T E S / C U R S % 2 0 2 01 1 -12/TEMA%20O-15.PDF I trimestre sospecha ETG: Hemorragia uterina anormal Crecimiento uterino > EG FCF (-) Quiste tecaluteínicos Hiperémesis HTA gestacional 20 sem BHCG ↑ FACTORES DE RIESGO CONFIRMADOS NO CONFIRMADOS Edad ( < 15 años o ˃ 40 años). La consanguinidad A. de mola Hidatifome anterior. A. de aborto espontâneo anterior. Uso prolongado de anticonceptivos. Edad paterna superior a los 45 años: riesgo relativo (RR) = 3 a 5. X Inseminación artificial Nuliparidad Antecedente de mola 10 veces + riesgo de embarazo molar Mola previa 50% Aborto previo 25 % E. ectópico previo 0.5 % E. previo de término 20% Edad 40 y 50 incidencia 40% y 50% PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Ecografía Determinaci ón de H.C.G., HTTP://WWW.UV.ES/~JVRAMIRE/APUNTES/CURS%202011 12/TEMA%20O-15.PDF TRATAMIENTO CORRECCIÓN INICIAL DE TRASTORNOS ASOCIADOS •Anemia •Alteración hidroelectrolítica •Coagulopatía •Alteraciones cardio-respiratorias •Pre eclampsia. TRATAMIENTO ESPECIFICO: EVACUACIÓN DE LA MOLA •AMEU HTTP://WWW.UV.ES/~JVRAMIRE/APUNTES/CURS%202011 12/TEMA%20O-15.PDF SEGUIMIENTO Exploración ginecológica en cada consulta BHCG semanal hasta (-) y mensual hasta los 6 meses post evacuación Rx de tórax en busca de metástasis. Anticoncepción 6 a 12 meses remisión completa CORIOCARCIONOMA Tumor epitelial Altamente maligno Proliferación de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto y no se identifican vellosidades corionicas TUMOR TROFOBLASTICO DE LECHO PLACENTARIO Neoplasia compuesta Benigno /maligno No se observa vellosidades coriales Trofoblasto infiltra endometrio y miometrio del lecho placentario 5-10% Vellosidades hidrópicas con hiperplasia trofoblástica invaden el miometrio, vasos, asociándose Hemorragia y necrosis tisular. Atravesar pared uterina y romper ligamento ancho o cavidad pélvica Metastizar vagina, pulmones, cerebro y médula espinal Involuciona espontáneamente junto a sus metástasis. CORIOCARCINOMA Tumor maligno 50 % sigue embarazo molar 25 % E. ectópico o E. normal. Masa rojo oscuro, friable y muy sangrante invade músculo uterino y vasos Diseminación hematógena metástasis pulmón, tracto genital bajo, cerebro, hígado, riñón, tracto gastrointestinal. CLÌNICA HCG= amenorrea = embarazo precoz Eco: aborto incompleto altamente vascularizado Hemorragia intraperitoneal por rotura hepática, quiste teca-luteìnico metástasis ovárica Diseminación pulmonar: tos, hemoptisis, disnea, ins. Respiratoria. Afectación gastrointestinal melenas, hemorragias masivas. Afectación cerebral tumor cerebral o accidente vascular Metástasis hepáticas: ictericia, dolor en cuadrante abdominal supero- derecho GRACIAS
