non-parental affidavit - Cobb County School District

Form JBC-11
Spanish
NON-PARENTAL AFFIDAVIT
DECLARACION JURADA DE LA PERSONA QUE NO ES UNO DE LOS PADRES
Llene este formulario completamente
Por favor escriba a máquina o en letra de imprenta
ESTE FORMULARIO DEBE SER COMPLETADO POR UN ADULTO CON EL CUAL EL ESTUDIANTE ESTA VIVIENDO
Este formulario deberá ser completado para los estudiantes que viven en el Distrito Escolar del Condado de Cobb
(Distrito) pero que no viven en la casa de sus padres o tutor.
Yo, el abajo firmante, tengo más de dieciocho (18) años y estoy en capacidad para testificar sobre los hechos y asuntos
descritos en este documento.
El estudiante cuyo nombre legal es
está viviendo conmigo en la siguiente dirección:
y cuya fecha de nacimiento es
Mi nombre:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Teléfonos:
Casa:
Trabajo:
Código postal:
Celular:
1. Razón por la que el estudiante está viviendo con el adulto arriba mencionado (marque por lo menos una)
A. Muerte, enfermedad o encarcelamiento del padre o tutor legal.
B. El abandono del estudiante por parte del padre o tutor legal, siendo demostrado por el incumplimiento de proporcionar
apoyo económico considerable y orientacion paternal.
C. Abuso o negligencia por parte del padre o tutor legal.
D. La condición física o mental del padre o tutor legal es tal que él o ella no puede proporcionar supervisión y cuidado
adecuado al estudiante.
E. La pérdida o inhabitabilidad de la casa del estudiante como resultado de un desastre natural.
F. El padre o tutor es incapaz de proporcionar cuidado y supervisión al estudiante porque él o ella está sirviendo en la
milicia.
G. El estudiante está viviendo en una casa adoptiva, casa grupal u otra institución o instalación de cuidado localizada en el
condado.
H. Los padres no pueden ser localizados.
I. Certifico que a pesar de que no poseo toda la documentación necesaria para corroborar que soy el padre del
estudiante que aparece en este formulario, soy el padre natural del estudiante, hijo legitimo, y tengo los derechos de
custodia que me proporciona la autoridad legal para inscribir al niño en el Distrito Escolar del Condado de Cobb.
2.
El nombre y la última dirección de domicilio conocida del padre(s) o tutor es:
3.
Asumí la responsabilidad y me hice cargo de este estudiante 24 horas al día y 7 días a la semana el__________________
(día/mes/año)
El nombre y la dirección de la última escuela que el estudiante asistió es:
4.
5.
El Superintendente del Distrito Escolar o la persona designada puede verificar la información contenida en esta declaración
jurada y conducir una auditoría dependiendo de cada caso, después de que el niño haya sido inscrito en el Distrito. La
auditoría puede también incluír una visita personal por un oficial de asistencia del Distrito u otro empleado del mismo a la
residencia proporcionada en esta declaración jurada para verificar los hechos jurados en esta declaración. Si el Distrito
descubre fraude o mala representación, el estudiante será retirado de la escuela.
7/1/15: Student Support
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6.
Certifico que esta petición de asistir al Distrito Escolar del Condado de Cobb no está relacionada primordialmente con la
asistencia a una escuela particular en el Distrito Escolar del Condado de Cobb, ni tampoco se ha completado esta declaración
jurada con el propósito de participar en los deportes de una escuela en particular, sacando provecho de los servicios
especiales o programas ofrecidos en una escuela en particular o por ningún otro propósito similar.
7.
Tambien certifico que el estudiante ya mencionado, no se encuentra en el momento bajo suspensión a largo plazo o
expulsión de su actual escuela, ni tampoco está sujeto a recomendación por suspensión a largo plazo o expulsión de su
escuela actual.
8.
Además certifico que me han dado la responsabilidad de las decisiones educativas del estudiante, incluyendo pero no
limitadas a recibir notificaciones de disciplina, asistir a conferencias con el personal de la escuela, otorgar permiso para
actividades escolares y tomar acciones apropiadas relacionadas al expediente del estudiante.
9.
Si el padre, tutor o guardián legal es incapaz, se niega o no está disponible para firmar este formulario, debe constar que yo
he hecho todo el esfuerzo para asegurar esa firma.
10. Entiendo que si cualquier información proporcionada en esta declaración jurada cambia por cualquier razón, es mi
responsabilidad notificar inmediatamente al Distrito Escolar del Condado de Cobb.
AVISO DE PENALIDADES Y RESPONSABILIDADES:
Entiendo que:
1. Si falsifico información o defraudo al Distrito Escolar del Condado de Cobb en esta declaración jurada, estaré
obligado a pagar por los costos incurridos por el Distrito en el período en el cual el estudiante no elegible esté
inscrito y deberé remunerar al Distrito como se indica en O.C.G.A. § 20-2-133 (a).
(iniciales)
2. Si los costos incurridos por el Distrito son recaudados por un abogado, estaré obligado a pagar por todos los
gastos y honorarios del abogado incurridos por la Junta de Educación en el cobro de los mismos.
(iniciales)
3. Puedo ser enjuiciado, hallado criminalmente responsable y encarcelado por no menos de uno ni más de diez
años si se me encuentra culpable de falsificación de primer grado, conforme a O.C.G.A. § 16-9-1.
(iniciales)
4. Puedo ser enjuiciado, hallado criminalmente responsable y encarcelado por no menos de uno ni más de cinco
años si se me encuentra culpable de falsificación de segundo grado, conforme a O.C.G.A. § 16-9-2.
(iniciales)
5. Puedo ser enjuiciado, hallado criminalmente responsable y castigado con una multa de no más de $1,000.00
o encarcelado por no menos de uno ni más de cinco años, o ambos, si se me encuentra culpable de hacer
declaraciones falsas, conforme a O.C.G.A. § 16-10-20.
(iniciales)
6. Puedo ser enjuiciado, hallado criminalmente responsible y castigado con una multa de no más de $1,000.00
o encarcelado por no menos de uno ni más de cinco años, o ambos si soy encontrado culpable de juramento
falso, conforme a O.C.G.A. § 16-10-71.
(iniciales)
7. Al escribir mis iniciales al lado de cada una de las declaraciones listadas arriba, afirmo que he leído y entendido
cada una de estas estipulaciones.
(iniciales)
AFIRMO SOLEMNEMENTE BAJO LAS PENALIDADES LISTADAS ARRIBA QUE EL CONTENIDO DE ESTA DECLARACION
JURADA ES VERDADERO DE ACUERDO A MI CONOCIMIENTO, INFORMACION Y CREENCIA.
Firma del adulto con el cual el niño está viviendo
Firma del padre/tutor
Nombre del declarante (Adulto con el cual el niño está viviendo)
(Use letra de imprenta)
Firma del padre/tutor/persona que está matriculando:
FAVOR DE NOTARIZAR
Jurado y suscrito ante mi hoy día ______ de
____________________, 20____.
Notario Público :
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Firma del director/designado:_______________________________
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