UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE FISIOTERAPÌA Y KINESIOLOGÌA
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO FUNCIONAL
IDENTIFICACIÓN:
Nombre de la Institución de ayuda. _________________________________________
Nombre del barrio o comunidad. _________________________ _________________
Número de grupo. ______________________________________________________
Nombre y apellido del encuestador _________________________________________
Fecha de la entrevista.
Día:
Año:
Mes:
Hora en que comenzó la entrevista ______________________________
Hora en que terminó la entrevista. _______________________________
LESIONES EN LAS DIFERENTES ARTICULACIONES:
¿Ha tenido o tiene dolores de espalda? SI
NO
Si la respuesta es afirmativa ¿este dolor se localiza en:
a) Cabeza b) cuello c) parte media de la espalda d) cintura e) cadera
¿Su dolor de espalda aumenta cuando trabaja?
SI
NO
¿Qué tipo de trabajo realiza?
¿Ha tenido o tiene dolor de hombro?
SI
NO
Especificar: ____________________________________________________________
¿Ha tenido o tiene dolor de codo?
SI
NO
¿Ha tenido o tiene dolor de muñeca?
SI
NO
¿Ha tenido o tiene dolor de manos
SI
NO
¿Ha tenido o tiene dolor de cadera?
SI
NO
¿Ha tenido o tiene dolor de rodillas?
SI
NO
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CARRERA DE FISIOTERAPÌA Y KINESIOLOGÌA
¿Ha tenido o tiene dolor de tobillos?
SI
NO
¿Ha tenido o tiene dolor en los pies?
SI
NO
¿Recibió asistencia, tratamiento médico y de fisioterapia en cualquiera de las dolencias
mencionadas anteriormente?
SI
NO
Si la respuesta es afirmativa, especifique
__________________________
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
¿Existe algún miembro con discapacidad en su familia?
SI
NO
¿Qué edad tiene y desde cuando enfermo? __________________________________
¿Su mal fue desde el nacimiento?
SI
¿Goza de la protección, atención de la familia?
NO
SI
NO
¿Es capaz de valerse por sí mismo la persona con discapacidad? SI
¿Recibió asistencia, tratamiento médico y de fisioterapia?
SI
NO
NO
¿Qué complicaciones o enfermedades tuvo hasta hoy?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Se traslada a otros lugares para compartir con personas con su misma condición o
habilidades?
_____________________________________________________________________
¿Dónde? __________________________________________
¿Puedo verlo?
PROBLEMAS PSICO MOTORES
¿Tiene usted hijos?
SI
¿Cuántos hijos tienen? _______
NO
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¿Tiene hijos(as) menores a 1 año?
SI
NO
Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántos meses tiene(n)?___________
¿Qué tipo de actividades realiza?
a) rolido) arrastre c) gateo d) se sienta e) camina con ayuda f) camina sin ayuda
¿Alguno de sus hijos(as) tiene más de 1 año y no camina? SI
¿Puedo verlo?
SI
NO
NO
Si se lo puede ver, qué características presenta:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Tiene alguna enfermedad desde que nació? SI
NO
¿Cuál? _______________________________________
POBLACIÓN GERIATRICA
¿Vive aquí en su casa un familiar cuya edad sea mayor a los 60 años?
¿Tiene alguna enfermedad?
SI
SI
NO
NO
¿Cuál?
______________________________________________________________________
En caso de tener en la casa un familiar mayor de 60 años, ¿camina este solo o con
ayuda?
SI camina solo
No, camina con ayuda
¿Tiene algún tipo de actividad?
SI
NO
¿La vida que lleva su familiar es más bien sedentaria?
CONOCIMIENTO DE LA FISIOTERAPIA
¿Sabe usted que es la Fisioterapia?
SI
NO
SI
NO
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CARRERA DE FISIOTERAPÌA Y KINESIOLOGÌA
Si conoce, anote el concepto que maneja el encuestado en sus palabras
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¿Para qué cree usted que sirve la Fisioterapia?
_____________________________________________________________________
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¿Ha recibido usted alguna vez tratamiento de Fisioterapia?
SI
NO
¿Cuando usted se lesiona o tiene algún tipo de dolencia a quien recurre primero?
a) al médico b) a la farmacia c) al centro de salud d) al hospital e) a la clínica
f) al fisioterapeuta g) al naturista h) al homeópata i) al curandero j) a ningún lado
Otros (especifique)
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué otro tipo de problema a identificado el encuestador?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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