Fast Track

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Tema | Fast Track
Módulo | Últimos avances en anestesiología
Ignacio Garutti
INTRODUCCIÓN
El término “Fast-track” fue acuñado a principio de la década de los 90 por el
cirujano Henrik Kehlet1,2. También existen otras denominaciones para este concepto como son programas de rehabilitación multimodal o, como usaré en adelante,
programas ERAS (Enhanced Recovery After Anesthesia). Bajo estas denominaciones se incluyen una serie de medidas conjuntas, las cuales tienen como principal
objetivo disminuir la disfunción del órgano y las complicaciones en el postoperatorio, y por tanto mejorar la recuperación postoperatoria. Los protocolos fast-track
revisan las prácticas tradicionales perioperatorias, valorando los puntos clave
específicos de cada cirugía y analizando la evidencia científica de las maniobras
perioperatorias de las que disponemos para el manejo de los pacientes sometidos
a cirugía mayor. Constituyen una guía que contribuye a ayudar a los equipos coordinados a mejorar los cuidados postoperatorios. El objetivo de estos programas
es la temprana deambulación, temprana alta al domicilio y temprano reinicio de
la productividad.
Los centros hospitalarios que han puesto en marcha estos programas y que
han recogido información de la eficacia de los mismos muestran mayoritariamente una importante reducción de la estancia hospitalaria y la morbilidad quirúrgica.
En el año 2014 Nicholson y cols publican un meta-análisis sobre la eficacia de la
aplicación de los programas de rehabilitación multimodal3, sobre 38 estudios que
incluían más de 5000 pacientes y muestran un acortamiento de la estancia hospitalaria junto con una disminución de las complicaciones postoperatorias en las
diferentes especialidades quirúrgicas donde se aplicaron.
Estos programas están siendo aplicados en distintas especialidades quirúrgicas, pero se desarrollan exclusivamente para un tipo de cirugía, así se han desarrollado programas para la hepatectomía, pancreatectomía, resección colorrectal,
lobectomía pulmonar, cistectomía radical, etc. Aunque tienen muchos puntos en
común, cada programa específico de una cirugía con los de otra, también existen
particularidades específicas para cada procedimiento.
Hay suficiente conocimiento en la actualidad para poder afirmar que los cuidados que se proporcionan en el periodo perioperatorio no son exclusivos de una
única especialidad médica y que la relación entre cirujanos y anestesiólogos, o
cualquier otra especialidad, puede mejorar el pronóstico. Para la creación de un
programa de rehabilitación multimodal es preciso, inicialmente, formar un equipo
multidisciplinar. Este equipo compartirá la responsabilidad de revisar y adoptar
las mejores prácticas que han sido demostradas en la literatura. La flexibilidad e
individualización son necesarias en el desarrollo de los protocolos. No es aconsejable una misma talla para todos los tamaños, por ejemplo, usar la misma técnica
analgésica para cualquier cirugía. El anestesiólogo en los programas ERAS debe
iniciarse en el preoperatorio y extenderse hasta el postoperatorio. Pero para la
aplicación de estos cuidados deben estar necesariamente incluido el personal
Contenido
Introducción
Preoperatorio
Manejo intraoperatorio
Manejo postoperatorio
Pronóstico e
implementación de
programas de fast-track
Bibliografía
Últimos avances en anestesiología 2
de enfermería. Los cuidados diarios de enfermería
deben corresponderse con lo que se haya marcado
en el programa ERAS, así estos profesionales animarán al paciente a realizar las medidas de rehabilitación programadas para ese día y darán apoyo y continuidad a la implementación de estos protocolos.
Las actuaciones sobre el paciente en los programas ERAS los distribuiré en los tres clásicos apartados en los que el anestesiólogo interviene necesariamente: pre, intra y postoperatorio.
PREOPERATORIO
La disfunción de órganos y las complicaciones están relacionadas fundamentalmente con la
co-morbilidad preoperatoria. La valoración preoperatoria permite la estimación del riesgo y es un
momento clave para intentar estabilizar enfermedades co-existentes y optimizar la función de los
órganos antes de la cirugía. También proporciona un
buen momento para la educación del paciente.
Una vez que el cirujano haya determinado la indicación quirúrgica, valorará la posibilidad de incluir
al paciente en el programa ERAS. A esos pacientes
se les proporciona información previa acerca de
estos programas y de cual va a ser su manejo durante el curso postoperatorio. No será necesario que el
paciente firme ningún consentimiento para participar en el programa. Seguidamente se le proporcionará un documento (folleto) en el que se desgranan
las medidas que se le van a aplicar y las recomendaciones a seguir durante todo el perioperatorio.
Esta información se considera fundamental, ya que
reduce la ansiedad perioperatoria e, incluso, algunos autores muestran como disminuye los requerimientos analgésicos.
PREMEDICACIÓN
En estos programas, el objetivo de la premedicación es reducir la respuesta al estrés. Por ejemplo, se
ha propuesto el uso de beta-bloqueantes, alfa2-agonistas (clonidina, dexmetomidina) que también
son útiles para disminuir la aparición de náuseas y
vómitos postoperatorios (NVPO). Sin embargo, no se
recomienda la utilización sistemática de ansiolíticos
de corta o larga acción antes de la cirugía (dentro de
las 12 horas previas), sobre todo en los pacientes de
mayor edad, dado que pueden interferir con el nivel
de conciencia postoperatorio y de este modo dificultar la colaboración del paciente para iniciar la rehabi-
litación en el postoperatorio inmediato. Se reconoce
que las necesidades de premedicación disminuyen
en el paciente bien informado y colaborador activo.
AYUNO PREOPERATORIO E INGESTA DE
CARBOHIDRATOS
En el manejo clásico de muchos hospitales, los
pacientes guardan ayuno desde la noche antes de la
cirugía para reducir el riesgo de aspiración, lo que
puede conllevar algún grado de deshidratación. Se
ha visto que la deshidratación se relaciona con el
dolor y náuseas postoperatorias. Además, la sed es
una sensación desagradable que frecuentemente
aquejan a los pacientes que van a ser intervenidos.
Una de las innovaciones que implementan los programas ERAS es la inclusión de las recomendaciones
que sobre el ayuno postoperatorio se han desarrollado en los últimos años y que chocan con el tradicional manejo de no tomar nada desde la noche antes
de la cirugía4.
La ingesta de líquidos claros (agua, zumos de
fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, té y café) se
debe permitir hasta dos horas antes de la inducción
de la anestesia, ya que se ha demostrado que no tienen efecto sobre el volumen y el pH gástrico y por
tanto no afectarán al riesgo y complicaciones de la
broncoaspiración. Además, el paciente recibirá 2-3
horas antes de la cirugía un suplemento dietético
preoperatorio mediante soluciones orales de carbohidratos, lo que ha demostrado que reduce la resistencia a la insulina, el catabolismo muscular perioperatorio y mejoran el resultado tras la cirugía. Estas
bebidas hidrocarbonatadas, proporcionadas por el
Servicio de Nutrición, reducen la sensación de sed y
hambre e incluso de ansiedad.
Su utilización en pacientes diabéticos no está
completamente aceptada. En las guías para cirugía
de colon se recomienda, en los pacientes diabéticos
tipo II, la administración de soluciones hidrocarbonadas junto con la medicación para la diabetes
porque el vaciamiento gástrico suele ser normal.
Sin embargo, el grado de evidencia es muy bajo y
en las guías para cirugía de recto se considera que
estas soluciones estarían indicadas en los pacientes sin diabetes. Por ello, y hasta que no haya más
evidencia científica, no se recomienda la administración sistemática de bebidas hidrocarbonadas en los
pacientes diabéticos. En aquellos pacientes en los
que el vaciamiento gástrico puede estar retrasado
por obstrucción del tubo digestivo (obstrucción duodenal etc.) se deben tomar las habituales medidas
específicas para disminuir el riesgo de broncoaspiración y no se darán las bebidas carbohidratadas.
Últimos avances en anestesiología 3
La preparación del colon con soluciones evacuantes, especialmente en cirugía colorrectal está
desaconsejada, al menos para resecciones segmentarias, ya que pueden agravar la deshidratación
preoperatoria e incluso el riesgo de complicaciones
sépticas.
NUTRICIÓN
Es bien conocido que los pacientes con neoplasias, sobre todo las que afectan al tubo digestive,
suelen presentar en el momento del diagnóstico
estados de riesgo nutricional/desnutrición, existiendo cada día mayor información sobre la importancia
del estado nutricional preoperatorio y el pronóstico
de los pacientes quirúrgicos. Así, se ha observado
que la desnutrición preoperatoria es un factor independiente predictivo de la aparición de complicaciones postoperatorias. La desnutrición comporta
un agotamiento tisular progresivo junto con un peor
funcionamiento de diferentes órganos y sistemas
como el cardiopulmonar renal y digestivo. Además,
se relaciona con la inmunodepresión y, por tanto,
con la aparición de complicaciones infecciosas
postoperatorias. Dada la menor masa muscular de
estos pacientes y el intenso catabolismo postoperatorio, se facilitará la aparición de complicaciones
respiratorias postoperatorias. Pero incluso el enfermo preoperatoriamente bien nutrido puede sufrir las
consecuencias desfavorables derivadas de un ayuno
perioperatorio excesivo o un soporte nutricional
inadecuado5. Es por ello que una adecuada intervención metabólico-nutricional perioperatoria incide
favorablemente sobre la morbimortalidad6,7.
ahorro de sangre. Estados de anemia menores (Hb
<12 g/dl en la mujer y <13 g/dl en el varón) deben
ser corregidos, pues se ha demostrado que la anemia es el principal factor predictivo de la necesidad
de transfusión en cirugía mayor. Si los valores de
hemoglobina estuvieran por debajo de 10 gr/dl, sin
conocer la causa, se enviará a la consulta de Medicina Interna para estudio etiológico de la causa de
la anemia. Para la corrección de la anemia preoperatoria, se ha extendido el uso de hierro intravenoso (sacarosa o, mejor aún, carboximaltosa) ya que
el tratamiento mediante hierro oral es un proceso
lento y poco eficaz. Se han visto incrementos de
los valores medios de hemoglobina de dos puntos
en pacientes que van a ser intervenidos de tumores
colorrectales. La utilización de técnicas (farmacológicas, físicas o quirúrgicas) que permitan disminuir
el consumo de hemoderivados también son ampliamente recomendadas en los programas ERAS, dado
que de este modo evitamos los efectos indeseables
de las transfusiones sanguíneas.
OTRAS MEDIDAS PREOPERATORIAS
Como en el resto de pacientes, es necesario realizar, antes de la cirugía, una optimización médica
de cualquier enfermedad asociada que presente el
paciente. Si es fumador, se le aconsejará que deje
de fumar cuatro semanas antes de la cirugía. A los
pacientes con un consumo importante de alcohol se
les debe recomendar su abandono un mes antes de
la cirugía. Asimismo, se recomendará el incremento
del ejercicio físico preoperatorio para mejorar la condición física antes de la cirugía.
Para ello, se recomienda realizar un cribado
nutricional preoperatorio en todos estos pacientes
mediante herramientas validadas, como es el Nutritional Risk Stratification (NRS). En los casos que sea
afirmativa alguna pregunta de los tests de cribado realizados en la consulta de cirugía, se remitirá
el paciente a la unidad hospitalaria de nutrición,
dependiente del servicio de Endocrinología, de
manera preferente para su optimización previa a la
cirugía. Si en el NRS la puntuación final es ≥ 3, se iniciará soporte nutricional específico preoperatorio.
La cirugía inexorablemente conlleva a un cierto grado de respuesta al estrés del organismo que
comienza incluso antes de iniciarse la intervención.
Uno de los objetivos fundamentales de estos programas es la aplicación de medidas de reconocida
eficacia que disminuyan esta respuesta al estrés
quirúrgico.
HEMOGLOBINA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En los programas ERAS, se incluyen todas las
medidas encaminadas a la optimización de los niveles de hemoglobina peroperatoria y a las técnicas de
La cirugía minimamente invasiva reduce este
componente de estrés, con menor dolor y menor
estancia hospitalaria cuando se compara con ciru-
MANEJO INTRAOPERATORIO
Últimos avances en anestesiología 4
gías abiertas. Por ello, se prefiere el empleo de laparoscopia, videotoracoscopia o cualquier otra técnica
quirúrgica que se haya demostrado que reduzca el
estrés perioperatorio.
EVITAR EL USO DE SONDA NASOGÁSTRICA
(SNG)
La SNG ha sido parte de los cuidados de rutina
tras la cirugía abdominal mayor, sin embargo, en
la actualidad se desaconseja su uso rutinario, ya
que no existe evidencia de su utilidad y prolonga el
ileo paralítico. Distintos metaanálisis demuestran
menos tiempo hasta la aparición de ruidos intestinales, menos infecciones respiratorias, complicaciones pulmonares y menor estancia cuando se evita la
sonda. La sonda aumenta la ansiedad y el disconfort
del paciente y facilita las náuseas y vómitos cuando no es necesaria. Únicamente debe colocarse
para evacuar el aire que pueda entrar al estomago
durante la ventilación con mascarilla facial y debe
ser retirada antes de revertir la anestesia. De igual
manera, los drenajes quirúrgicos pueden enlentecer
la recuperación del intestino y además incrementan
el dolor postoperatorio.
SONDA VESICAL
El valor clínico de la monitorización de la diuresis durante la cirugía está basado en evidencias
de baja calidad y no es un predictor del daño renal
agudo o la función renal. Es deseable que la duración del sondaje vesical sea breve (<24h) para disminuir el riesgo de infección urinaria y facilitar la deambulación. Aunque se ha recomendado que la sonda
vesical es necesaria cuando se utiliza anestesia epidural, la tasa de retención urinaria no difiere cuando
se retira la sonda en el día de la cirugía o al 3er día.
Se recomienda mantener la sonda uretral durante
1-2 días y se puede retirar en función del empleo de
anestesia/analgesia epidural torácica y la duración
de la misma. En caso de ser necesario el sondaje
vesical para mejorar la visualización del campo quirúrgico, se retirará al final de la cirugía. Idealmente,
se debe retirar la sonda al día siguiente de la cirugía
o en las primeras 48 horas. La retirada precoz de la
sonda el 1er día se recomienda en cirugía pélvica en
pacientes seleccionados con bajo riesgo de retención urinaria. Si es necesaria la sonda durante > 4
días en el postoperatorio, puede ser indicación de
un catéter suprapúbico.
TÉCNICA ANESTÉSICA
Esta debe ir encaminada a permitir una rápida
recuperación, basado fundamentalmente en el ahorro de opioides. Por esta razón, se usan anestésicos
de corta duración de acción y fármacos que puedan
ser eliminados rápidamente o que dispongamos de
algún reversor eficaz.
Tipo de anestesia
Para la inducción anestésica se administrarán
anestésicos de corta acción, como propofol combinado con algún opiáceo de corta acción, puede ser
fentanilo o remifentanilo en infusión. El mantenimiento de la anestesia se realizará con anestésicos
inhalatorios (sevoflurano o desflurano) en mezcla
O2 /aire o mediante anestesia iv total (TIVA). Esta
última está especialmente indicada en pacientes
con susceptibilidad para náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO).
En determinadas cirugías, como la laparosocopia, cobra un papel crucial obtener un campo quirúrgico óptimo para facilitar la manipulación del
cirujano y poder realizar la cirugía de forma segura
y rápida, además hay intervenciones en las que en
determinados momentos debemos asegurar la absoluta inmovilidad del paciente para facilitar que el
cirujano manipule estructuras altamente delicadas.
El mantenimiento de un bloqueo neuromuscular profundo (BNP) durante la cirugía laparoscópica puede
incrementar la complianza abdominal por relajar el
diafragma y los músculos de la pared abdominal.
Varios estudios han demostrado la utilidad del BNP
al facilitar la mecánica pulmonar y mejorar las condiciones de visibilidad y acceso al campo quirúrgico en
la cirugía laparoscópica. Sin embargo, un BNP favorecerá la presencia de un bloqueo neuromuscular
residual (BNMr) al final de la intervención. Para evitar el BNMr se aconseja la monitorización del grado
de relajación neuromuscular mediante la acelerometría y la reversion del BNM cuando el TOF sea menor
del 90%. Dado que la neostigmine no debe ser utilizada hasta que aparezca la 1-2 respuesta en el TOF,
puede estar indicado el uso de un fármaco específico (sugammadex), si se ha utilizado rocuronio, que
revierte el BNP de forma rápida y segura lo que permite mantener el BNP hasta el final de la cirugía. Los
pacientes deben ser extubados al finalizar la cirugía
comprobando que no existe BNM residual, con lo
que evitaremos problemas relacionados con la falta
de permeabilidad de la vía aérea y con la incomplete
recuperación de la función pulmonar.
Últimos avances en anestesiología 5
En pacientes ancianos hay evidencia de que el
nivel de anestesia demasiado profundo puede ser
perjudicial y puede incrementar el riesgo de confusión postoperatoria. En estos pacientes, la monitorización del índice biespectral (BIS) ayuda a ajustar
la profundidad de la anestesia evitando niveles profundos (BIS<35-40).
ANALGESIA INTRAOPERATORIA
Como se comentó inicialmente, la minimización
de uso de opioides es una premisa constante en los
programas ERAS. Por tanto, se prefieren técnicas en
las que la analgesia sea fundamentalmente proporcionada a través de algún tipo de anestesia regional
(AR), asociadas o no a la anetesia general (AG). La
AR proporciona numerosas ventajas sobre la AG en
cuanto a la rápida recuperación postoperatoria, por
lo que tendrá un papel determinante en el éxito de
los programas ERAS.
En el contexto de una cirugía abierta mayor
abdominal o torácica, existe abundante evidencia
para asociar a la anestesia general algún tipo de
analgesia regional perioperatoria (epidural o paravertebral). En el caso de que la cirugía se realice por
laparoscopia o toracoscopia, la evidencia es menor,
y se recomiendan estos bloqueos, especialmente
en los casos de enfermedad respiratoria preoperatoria o cuando sea probable la reconversión a cirugía abierta. La AR y subsiguiente prolongación en el
postoperatorio puede producir múltiples beneficios:
mejor control del dolor, disminución del consumo de
opioides y sus efectos secundarios, disminución de
las NVPO, mejoría en la movilización y recuperación
de la función gastrointestinal, más rápida movilización, disminución de la estancia hospitalaria, de
la respuesta al estrés quirúrgico, y potencialmente
menor morbimortalidad8.
Dadas estas ventajas, su uso se ha incluido en
la mayoría de los protocolos ERAS. Esta mejoría en
los resultados de variables intermedias pueden trasladarse seguidamente a variables pronósticas de
mayor relevancia: estancia hospitalaria, reingresos
hospitalarios y otras complicaciones postoperatorias. En un reciente estudio se ha demostrado el
impacto positivo de la AR sobre los cuidados globales de salud en los programas ERAS valorados por
el triple objetivo de mejoría del pronóstico de salud,
mejoría de la experiencia del paciente y menores
costes asociados al procedimiento quirúrgico(8).
También, en algunas ocasiones, puede realizarse la
cirugía infraumbilical bajo anestesia espinal, dada
la supresión de la respuesta al estrés durante el
intraoperatorio, disminuyendo o incluso eliminando
el consumo de opioides intraoperatorio.
Cuando se decide usar anestesia epidural, como
la principal técnica analgésica intraoperatoria, se
debe ser muy preciso en el nivel apropiado para la
punción epidural, de tal manera que alcance a los
dermatomas incluidos en la incisión quirúrgica. En la
mayoría de los casos, se puede evitar que la extensión del anestésico local inunde a las raíces L2-L3, lo
que proporcionará debilidad en los MMII y por tanto
dificultad para la deambulación. En esas circunstancias dificultaremos la movilización autónoma del
paciente y aumentaremos el riesgo de retención urinaria, con lo que obstruiremos el curso del programa
ERAS. Habitualmente en cirugía abdominal se recomienda el abordaje epidural a través de los espacios
78-T9 o adyacentes. En la cirugía abdomino-perineal
de recto la inserción del catéter epidural debe ser
más baja para cubrir la región perineal.
La mayoría de los catéteres epidurales pueden
ser retirados a las 48-72h. Esto también ha sido
motivo de controversia en los programas ERAS, ya
que algunos autores proponen una retirada más precoz de los catéteres (primeras 24h) para introducir la
analgesia oral postoperatoria, con la que finalmente
será dado de alta. El riesgo de infección del catéter
puede incrementarse a partir del 4º día. El dolor de
hombro que puede aparecer en cirugía laparoscópica o en cirugía torácica necesitará la administración
de fármacos intravenosos, idealmente paracetamol
o AINEs, aunque no es raro tener que recurrir a los
opioides para poder controlarlo adecuadamente.
Lidocaina IV
Diferentes estudios han demostrado la utilidad
del empleo de IV de lidocaína (1-2 mg/kg/h) durante el intraoperatorio e incluso en el postoperatorio
para mejorar la analgesia postoperatoria, fatiga, y la
rápida recuperación de la función intestinal, estos
beneficios se relaciona con una reducción de la
duración de la estancia hospitalaria, por lo que su
empleo pueda ser muy atractivo en los programas
ERAS9. También, a nivel experimental, se ha demostrado una disminución de la respuesta inflamatoria
pulmonar y sistémica durante la cirugía de resección
pulmonar10.
Vigneault y cols mostraron en un meta-análisis
de 29 estudios que incluían a 1750 pacientes como
el uso perioperatorio de la lidocaína IV durante el
perioperatorio se relacionaba con una disminución
Últimos avances en anestesiología 6
de la intensidad del dolor postoperatorio y de las
necesidades de opioides, así como una disminución
del ileo paralítico, estancia hospitalaria postoperatoria y NVPO. Esta efectividad fue mayor en cirugía
abdominal. Sin embargo, hay que tener precaución
con los niveles plasmáticos de este fármaco, ya que
pueden alcanzar niveles tóxicos, aunque no se haya
observado que aumente la incidencia de efectos
adversos relacionados con la lidocainemia11.
En el momento actual, el uso de lidocaína IV para
proporcionar analgesia perioperatoria se considera
como la “hermana menor” de la analgesia epidural y
su uso puede ser considerado en aquellas situaciones en las que o bien no podamos utilizar la epidural
o bien no creamos que ésta proporcione suficiente
beneficios para asumir los riesgos inherentes a la
técnica.
Otras técnicas regionales
La anestesia local se debe incorporar al manejo multimodal analgésico en los programas ERAS.
La anestesia local puede hacerse por infiltración de
la herida quirúrgica o mediante el uso de bombas
(digitales o elastoméricas) que proporcionen una
perfusión continua de anestésicos locales en el área
dañada, además pueden ser mantenidas en las primeras 24-48h. Mejoran la analgesia, la satisfacción
del paciente e incluso las NVPO y acortan la estancia
hospitalaria.
MANEJO VENTILATORIO
En las cirugías de larga duración y/o en los
pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias, cobra especial
importancia proporcionar una ventilación pulmonar de protección. La ventilación pulmonar con un
volumen corriente de 6 ml/kg para limitar la presión
meseta en la vía aérea a <30 cm de H2O disminuye
la respuesta inflamatoria pulmonar producida por la
ventilación mecánica. Además, específicamente en
los pacientes sometidos a laparoscopia, la posición
de Trendelenburg y la insuflación del abdomen producirá un aumento de las presiones de la vía aérea,
disminución de la complianza pulmonar y la aparición de atelectasias en las bases, por este motivo,
se requerirá la realización de maniobras de reclutamiento pulmonar periódicas junto con la búsqueda
de la PEEP óptima.
ELEVADA CONCENTRACIÓN DE OXÍGENO
El oxígeno es requerido por las células polimorfonucleares para producir radicales libres de oxígeno que son una importante línea de defensa contra
los patógenos. Además, juega un papel importante
en la síntesis de colágeno para la cicatrización de las
heridas y para la angiogénesis. En cirugía abdominal, se ha observado que elevadas concentraciones
de oxígeno en el intra y en el postoperatorio inmediato mejoran la perfusión del área anastomótica y
reducen el riesgo de infecciones quirúrgicas12. También existen datos que indican que podrían reducir
la incidencia de NVPO13,14. Con base a estos datos,
se ha recomendado el empleo de elevadas concentraciones de oxígeno (80%) durante el intra y en el
postoperatorio inmediato en los programas ERAS.
PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
La profilaxis tromboembólica es también recomendada en estos programas, aunque el paciente
inicie la deambulación rápidamente tras la cirugía.
Una simple dosis diaria de heparinas de bajo peso
molecular es útil para prevenir la aparición de trombosis venosa profunda y conlleva un bajo riesgo de
complicaciones de sangrado. Estas deberían ser
usadas junto con medias de compresión gradual o
intermitentes, ya que incrementan la eficacia de la
tromboprofilaxis. Se sabe que el riesgo de desarrollar complicaciones trombóticas postoperatorias
está aumentado hasta un mes después del alta hospitalaria, debido al estado de hipercoagulabilidad
postoperatoria, por lo que se deberían mantener la
profilaxis durante este periodo, especialmente en
pacientes oncológicos o que tuvieran antecedentes
trombóticos.15,16
MANEJO DE FLUIDOS PERIOPERATORIO
Un aspecto muy importante en los programas de
rehabilitación multimodal es el manejo de fluidos
perioperatorio. Se considera que es una parte vital
para el resultado óptimo de la cirugía17. El volumen
intravascular es un factor clave del gasto cardiaco
(GC) y, por lo tanto, del aporte de O2 a los tejidos.
La hipovolemia puede conducir a hipoperfusión de
órganos vitales y del intestino, lo cual puede llevar
a la aparición de complicaciones. Además, la sobrecarga de líquidos se asocia con un aumento de la
mortalidad18 y evitarla puede mejorar el pronóstico
en cirugía gastrointestinal o torácica19. Diferentes
Últimos avances en anestesiología 7
estudios han mostrado que la restricción intraoperatoria de fluidos disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias20. También, el exceso
de líquidos administrados se relaciona con el ileo y
la prolongación de la estancia hospitalaria21. La pérdida de fluidos debe ser disminuida, en lo posible,
minimizando la manipulación y la exteriorización del
intestino fuera de la cavidad abdominal y empleando técnicas farmacológicas o físicas que disminuyan
las pérdidas de sangre.
Durante la cirugía, la administración de fluidos
debe reponer únicamente las pérdidas debidas a la
evaporación insensible (2ml/kg/h suele ser suficiente), la diuresis y las pérdidas de sangre. En general,
se recomienda mantener una perfusión continua de
3 ml/kg/h en el intraoperatorio y administrar cantidades puntuales de líquidos (cristaloides o coloides)
cuando el paciente presente signos de hipovolemia.
Se recomienda emplear soluciones de cristaloides
balanceadas (plasmalyte) en el intraoperatorio, que
han demostrado ser superiores al salino 0,9% para
mantener el balance de electrolitos.
El propósito de la fluidoterapia perioperatoria es
mantener un balance neutro en el que no exista una
ganancia de peso postoperatorio. Se ha descrito que
un aumento de más de 3Kg de peso en el postoperatorio tras la cirugía de colon se asocia a ileo y un
aumento de las complicaciones y de la estancia hospitalaria22. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica no necesariamente estarán hipovolémicos,
por lo que inicialmente será preferible el tratamiento
con fármacos vasoactivos. La frecuencia cardíaca,
tensión arterial, volumen de la diuresis y la presión
venosa central, no son marcadores precisos del
estado de la volemia.
Existen estudios que demuestran que la fluidoterapia dirigida por objetivos reduce la incidencia de
complicaciones gastrointestinales y la estancia hospitalaria en los pacientes que siguieron un protocolo
ERAS23. Por el contrario, en intervenciones quirúrgicas menores, se ha observado que una fluidoterapia
liberal, disminuye la incidencia de NVPO.
En el postoperatorio hay que animar tempranamente a los pacientes a que comiencen a beber y
comer, ya que esto se relaciona con un menor riesgo
de infección y un acortamiento de la estancia hospitalaria sin aumentar el riesgo de dehiscencias22.
En el periodo postoperatorio los fluidos iv deben
ser minimizados para mantener la normovolemia y
evitar el exceso de fluidos. La ruta enteral es de preferencia para la administración de fluidos y debe ser
iniciada tan pronto como sea posible en las primeras
4-6 horas, retirando los fluidos vía IV en cuanto se
compruebe la correcta tolerancia por vía enteral24. La
oliguria postoperatoria no debería ser un signo que
disparara la administración de líquidos, ya que es
una respuesta fisiológica neurohormonal al estrés
quirúrgico.
En cirugías de riesgo intermedio o mayor hay
clara evidencia de que la administración de fluidos
intraoperatorios (cristaloides y coloides) se debe
realizar guiada por la optimización del GC con el fin
de evitar la hipovolemia. Se recomienda emplear la
monitorización no invasiva del GC si el paciente tiene
riesgo alto con comorbilidad, pérdida de sangre > 7
ml/kg o procedimiento prolongado. La terapia de
fluidos por objetivos en cirugía mayor ha demostrado asociarse a menores complicaciones y estancia,
menor tiempo hasta recuperar la función intestinal,
menos infecciones, náuseas, vómitos, daño renal e
incluso mortalidad en los pacientes de alto riesgo25.
En resumen, en el desarrollo del protocolo ERAS
se deberá recomendar un manejo consensuado de la
fluidoterapia ajustado al tipo de intervención quirúrgica específica para ese protocolo ERAS.
Las guías británicas recomiedan la monitorización mínimamente invasiva del GC mediante el
doppler esofágico para ajustar la administración de
fluidos basada en objetivos. En nuestro medio disponemos más habitualmente de otros monitores no
invasivos, igualmente eficaces, que miden el GC y
utilizan variables dinámicas como la variación del
volume sistólico (VVS) o la variación de la presión
del pulso (VPP) calculadas a partir del análisis de la
onda arterial, y que han demostrado su utilidad para
predecir la respuesta a los fluidos.
Una pauta habitual para la administración de
fluidos por objetivos consiste en administrar un bolo
de 200 cc de coloides y observar si se produce un
aumento del VS ≥ 10%. Se repite la carga de volumen
(200 cc) cada 15 min hasta que no hay incremento
del VS. En este punto se considera que el VS esta
optimizado. El catéter venoso central no se debe
utilizar de rutina para monitorizar la presión venosa central (PVC). Solo está justificado si existe necesidad de acceso central para la administración de
fármacos, ya que la PVC es un predictor muy pobre
de la respuesta a fluidos. En los protocolos ERAS no
se suele recomendar la canalización venosa central,
dada la morbilidad asociada a esta técnica y su limitada utilidad en pacientes no críticos.
Prevención de las náuseas y vómitos
postoperatorios
Últimos avances en anestesiología 8
Las NVPO causan disconfort y estrés al paciente
y retrasan el reinicio de la dieta oral y de la administración de analgésicos por esa vía. Las estrategias
multimodales se dirigen a reducir la incidencia de
NVPO mediante adecuada hidratación, analgesia
balanceada, evitar opioides y anestésicos inhalatorios, óxido nitroso, reducir al mínimo el ayuno
preoperatorio manteniendo el aporte de carbohidratos y una adecuada hidratación.
En los programas ERAS se recomienda estratificar a los pacientes del riesgo de desarrollar NVPO
según la escala de Apfel (mujer, historia de NVPO en
otras cirugías, cinetosis, no fumadores y la administración de opiáceos, considerando que la presencia
de dos de estas variables clasificaría a los pacientes
como de moderado riesgo y 3 o más serían riesgo
alto). En ausencia de factores de riesgo, no se recomienda la utilización de estas medidas.
En los protocolos ERAS se recomienda usar
dexametasona en la inducción o un antagonista de
los receptores 5HT3 (ondasentron) al final de la cirugía en pacientes de moderado riesgo. Los pacientes
de alto riesgo recibirán anestesia intravenosa más
dexametasona en la inducción y un inhibidor 5HT3 o
droperidol o metoclopramida poco antes de terminar
la cirugía. Si aparecen las NVPO, deberían tratarse
tan rápida y agresivamente como sea posible, debido al impacto que pueden tener sobre la recuperación postoperatoria. Es decir, de los tres fármacos
útiles para la profilaxis de NVPO es mejor emplear
la dexametasona o el droperidol y reservar el ondansetron para un posible fracaso, ya que es el fármaco
más eficaz (y caro) para el tratamiento. Si a pesar de
la profilaxis las NVPO están presentes en el postoperatorio, pueden añadirse los fármacos que no se
hayan empleado en la profilaxis para maximizar la
eficacia del tratamiento.
Control de la temperatura
La prevención de la hipotermia es importante
para minimizar la respuesta al estrés. La hipotermia
se asocia a un aumento de la incidencia de infecciones de herida, pérdidas sanguíneas y eventos
coronarios, además de aumentar el disconfort de los
pacientes. Las catecolaminas y el cortisol aumentan
en respuesta al frio. Se recomienda la monitorización continua de la temperatura durante la intervención quiúrgica y el uso de calentadores intravenosos
o externos en los programas ERAS.
MANEJO POSTOPERATORIO
ANALGESIA POSTOPERATORIA
La analgesia postoperatoria ideal debe proporcionar buen alivio del dolor, permitir la movilización
temprana y la rehabilitación de los órganos que puedan comprometerse durante el perioperatorio, permitir una efectiva fisioterapia respiratoria postoperatoria, la recuperación precoz de la función intestinal
y de la ingesta, y no causar complicaciones. De este
modo facilitaremos la recuperación postoperatoria y
que el paciente pueda estar en condiciones de reiniciar rápidamente la actividad que desarrollara antes
de la intervención quirúrgica. La correcta analgesia
es una piedra angular de los programas ERAS y descansa en el empleo de una analgesia balanceada o
multimodal postoperatoria. El principio de esta técnica es obtener los efectos analgésicos aditivos de
cada una de las modalidades analgésicas empleadas
e intentar disminuir los efectos colaterales del uso
de otros analgésicos (en particular los opioides). Es
crucial en un programa ERAS mantener la confianza
del paciente en cuanto al alivio del dolor para facilitar que pueda iniciar precozmente la deambulación.
Es necesaria la implicación directa del anestesiólogo en la confección de estos programas de
rehabilitación multimodal, tanto para el desarrollo
de protocolos analgésicos específicos para cada tipo
de cirugía como para el posterior control de la eficacia de esos programas26, 27. Existen recomendaciones
específicas para el manejo del dolor perioperatorio
en la página de internet Prospect (www.postoppain.
org), que son una útil guía para poder confeccionar
protocolos analgésicos específicos para cada intervención quirúrgica.
La elección de la mejor técnica analgésica para
el manejo de dolor postoperatorio en los programas
ERAS no está completamente resuelto y continúa
siendo analizado en la actualidad. En general, en
estos programas se requiere la minimización perioperatoria del uso de opioides para proporcionar
analgesia. A pesar de que estos fármacos son muy
eficaces para aliviar el dolor, sus efectos secundarios (somnolencia, letargo, dificultad para la movilización activa, náuseas y vómitos, prolongación del
ileo) hacen que no sean los de elección en los programas de rehabilitación multimodal28. Por este motivo,
la analgesia se debe intentar basar en el empleo de
técnicas regionales junto con la administración de
paracetamol y/o AINES y reservar los opioides para
los casos en los que las técnicas anteriores no hayan
sido eficaces29.
Últimos avances en anestesiología 9
Además de continuar en el postoperatorio con
la técnica que hubiéramos elegido en el intraoperatorio, se pueden emplear técnicas que permitan la
administración de anestésicos locales en la herida
quirúrgica asociados al uso de paracetamol o AINEs
y otros agentes, tales como gabapentina y ketamina. Usando este manejo se reduce la necesidad de
opioides, con lo que minimizaríamos los efectos
secundarios indeseables (ileo, retención urinaria,
excesiva sedación que dificulte la deambulación y la
nutrición enteral). Tras la retirada del catéter epidural los pacientes deben recibir AINEs y paracetamol
preferiblemente por vía oral y disponer de algún otro
fármaco de rescate, como tramadol o morfina; aunque esto parezca una contradicción con lo que previamente se ha señalado sobre el efecto de los mórficos, hay que saber que el dolor severo aumenta la
incidencia de complicaciones y que todos nuestros
esfuerzos deben dirigirse hacia el alivio de dolor,
aunque resignadamente en algún momento puntual
haya que usar opioides.
Tras la cirugía mayor abierta, la AET es la técnica analgésica optima, ofreciendo mejor analgesia
que la intravenosa en las primeras 72 h y una recuperación más temprana de la función intestinal. El
empleo de bajas dosis y concentraciones de anestésico local, combinado con bajas dosis de opiáceos
de corta acción por vía epidural ofrece la mejor
combinación de analgesia, minimizando el riesgo
de bloqueo motor e hipotensión por bloqueo simpático. Para tratar los incrementos transitorios de
dolor se pueden emplear opiáceos de rescate. Un
análisis de la Cochrane30 y un posterior meta-análisis31, comparando la analgesia opioide intravenosa con la analgesia epidural torácica, demuestra el
efecto beneficioso de la epidural para prevenir el
ileo postoperatorio. Algunos estudios observan un
efecto positivo de la epidural sobre el pronóstico en
la cirugía abdominal abierta32,33. Pero su papel en
cirugía laparoscópica está menos claro34. En cirugía
mayor laparoscópica, se ha demostrado que la duración del dolor que requiere analgésicos mayores es
más corta que en la cirugía abierta.
Los requerimientos analgésicos en las primeras
24 h del PO a menudo son cubiertos suficientemente
con analgesia oral sin necesidad de opiodes o bloqueos regionales, permitiendo dar antes de alta al
paciente. Sin embargo, incluso en la laparoscopia es
necesario realizar una pequeña incisión abdominal
para sacar la pieza quirúrgica, por lo que ha ganado
interés la analgesia espinal que permite una movilización más temprana o el bloqueo del plano transverso (TAP) para cubrir la incisión abdominal más
baja. En cirugía laparoscópica hay algunos resultados contradictorios respecto a las ventajas de epi-
dural sobre el uso de mórficos intravenosos en cuanto al momento del alta y recuperación de la función
intestinal. Todo esto hace que la AET no parece que
sea tan esencial en cirugía laparoscópica como en
cirugía abdominal abierta.
Analgesia IV
El paracetamol iv (1gr/6h) es una parte clave
en el manejo multimodal de la analgesia en el PO,
para tratar de evitar el empleo de opioides. Los
AINES son también un elemento importante de la
analgesia multimodal. Aunque se ha sugerido que
los AINES podrían aumentar la dehiscencia anastomosis, actualmente no hay suficientes evidencias
para dejar de utilizar AINES como un componente
de la analgesia en el PO. Antes de la retirada de la
AET se debe comenzar la administración de AINES y
paracetamol. Dado que en el momento del alta el
paciente no recibirá analgésicos por vía intravenosa,
se debe hacer la transición en el primer-segundo día
de postoperatorio hacia la vía oral y comprobar que
el paciente tiene buen control analgésico con estos
fármacos antes de que abandonen el hospital.
NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA
La ingesta oral clásicamente ha sido desaconsejada en el postoperatorio inmediato y, cuando se
permite, se aconseja un progresivo y gradual cambio
de líquidos a sólidos. Sin embargo, la nutrición adecuada es importante para mejorar la cicatrización
de las heridas, reducir las infecciones y mantener
una fuerza muscular suficiente para la movilización
y evitar la aparición de fatiga, La ingesta reducida
contribuye al catabolismo muscular. Se debe tener
en cuenta en las cirugías digestivas, particularmente
en presencia de una anastomosis que la temprana
nutrición enteral reduce la permeabilidad intestinal
comparada con la alimentación enteral tardía, con lo
que se dificultará la translocación bacteriana y las
infecciones. Algunos estudios han mostrado que
la ingesta temprana es segura, incluso después de
resecciones intestinales. El ileo postoperatorio es
común después de cirugía abdominal, aumentando
el dolor y el disconfort, dificultando la movilización y
retrasando la ingesta oral.
Últimos avances en anestesiología 10
CONTROL PERIOPERATORIO DE LA
GLUCEMIA
El incremento de la resistencia a la insulina y de
los niveles de glucemia en el día de la cirugía y en el
1er día PO con mínima ingesta, se ha relacionado con
más complicaciones y mortalidad PO tras la cirugía
abdominal mayor. Aunque hay pocos datos sobre el
control de la glucosa en el contexto de los programas ERAS cuando los pacientes están comiendo, se
ha descrito que los pacientes con niveles más altos
de Hb glicosilada preoperatoria tienen más complicaciones postoperatorias. Algunas de las medidas
incluidas en el protocolo de ERAS (evitar ayuno prolongado, tratamiento con carbohidratos, AET, movilización precoz) permiten reducir la resistencia a la
insulina y controlar mejor la glucemia sin riesgo de
causar hipoglucemia. Se sabe que el tratamiento de
la hiperglucemia reduce las complicaciones y mejora
el resultado en el paciente quirúrgico. En niveles de
glucemia > 180-210 mg/dl existe riesgo de diuresis
osmótica que altera el balance de fluidos, por lo que
se recomienda mantener niveles de glucosa < 180
mg/dl.
trabajo. Por el contrario, la movilización temprana
reduce las complicaciones pulmonares, contrarresta la resistencia a la insulina por la inmovilización,
y mejora la fuerza muscular en la fase precoz del
postoperatorio cuando se combina la movilización
forzada con el soporte nutricional. Por todo ello, los
pacientes deben ser movilizados de forma precoz. La
estancia en cama prolongada es indeseable en este
tipo de programas, ya que aumentan la pérdida de
masa muscular y la debilidad, predisponen la estasis
venosa y tromboembolismo y empeora la disfunción
respiratoria postoperatoria. La deambulación puede
aumentar la movilidad intestinal y, por tanto, reducir
el ileo. También la adecuada analgesia es vital para
permitir la movilización. La imposibilidad de movilización el 1er día puede deberse a un inadecuado
control del dolor, continuación de fluidos iv, presencia de drenajes o sonda vesical, falta de motivación
del paciente o presencia de comorbilidad previa. El
fracaso para movilizar al paciente es uno de los motivos más comunes para incumplimiento de los programas de fast-track y se asocia con prolongación de
la estancia hospitalaria.
TEMPRANA MOVILIZACIÓN
PRONÓSTICO E IMPLEMENTACIÓN DE
PROGRAMAS DE FAST-TRACK
La inmovilización prolongada en cama incrementa el riesgo de neumonía, la resistencia a la insulina
y la debilidad muscular, reduciendo la capacidad de
Cuando se utilizan estos programas observamos
sistemáticamente una disminución de la estancia
hospitalaria. La preocupación proviene de poder
Últimos avances en anestesiología 11
incrementar el número de reingresos previo al que
teníamos antes de implementar el protocolo.
La implementación requiere la colaboración
del equipo multidisciplinario entre anestesiólogos,
cirujanos, enfermeras (de quirófano, unidades de
cuidados postoperatorios y planta), fisioterapeutas
y nutricionistas. Esto requiere un manejo de equipo
en todos los ámbitos donde transcurra el proceso.
Todo el personal relacionado con el programa debe
estar motivado por el beneficio perioperatorio que
supondrá para el paciente el cumplimiento de las
medidas adoptadas con base a la evidencia científica disponible.
AUDITORIA DE LOS PROGRAMAS ERAS
El establecimiento de medidas de criterios de
calidad y de un sistema de auditoria es esencial
para conocer los resultados clínicos y la medida del
cumplimiento, para así establecer con éxito la implementación del protocolo de cuidados del programa
ERAS y conducir a una mejora continua de la práctica
clínica. La auditoria del programa aporta información relevante sobre los resultados clínicos que son
importantes para los pacientes, los profesionales
sanitarios y la toma de decisiones de los gestores.
La auditoria debe incluir tres aspectos: medida de
resultados clínicos (estancia, readmisiones y complicaciones), determinar la recuperación funcional y
cómo ha sido la experiencia del paciente, y por último la medida del grado de cumplimiento o desviación del protocolo del programa ERAS que se haya
aplicado. Un alto nivel de cumplimiento de un protocolo ERAS se asociará a una menor morbilidad PO y
menor estancia hospitalaria.
Para auditar el cumplimiento y resultados de
un programa ERAS es necesario establecer un sistema de recogida de la información en una base
de datos que incluya los datos demográficos de los
pacientes, tratamiento y resultado. Además, se debe
registrar el cumplimiento del protocolo usando una
serie de intervenciones de tratamiento basadas en
la evidencia que hayan demostrado que influyen en
el resultado.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical
care and the evolution of fasttrack surgery. Ann
Surg. 2008;248:189–98.
2. Kehlet H, Wilmore DW.Multimodal strategies
to improve surgical outcome.Am J Surg.
2002;183:630–41.
3. Nicholson A, Lowe MC, Parker J, Lewis SR,
Alderson P, Smith AF. Systematic review and
meta-analysis of enhanced recovery programmes
in surgical patients. Br J Surg 2014; 101: 172–88
4. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan
G, Søreide E, Spies C, in’t Veld B; European
Society of Anaesthesiology. Perioperative
fasting in adults and children: guidelines from
the European Society of Anaesthesiology. Eur J
Anaesthesiol. 2011; 28:556-69.
5. Fearon KCH, Luff R. The nutritional management
of surgical patients: enhanced recovery after
surgery. Proceedings of the Nutrition Society
2003; 62: 807-11.
6. Rham D. A Guide to Perioperative Nutrition.
Anesthetic Surg J 2004; 24: 385-90.
7. Huhmann MB, August DA. Perioperative nutrition
support in cancer patients. Nutr Clin Pract 2012;
27:586-92.
8. McIsaac DI, Cole ET, McCartney CJ. Impact of
including regional anaesthesia in enhanced
recovery protocols: a scoping review Br J
Anaesth. 2015; 115 Suppl 2:ii46-56
9. Weibel S, Jokinen J, Pace NL, Schnabel A,
Hollmann MW, Hahnenkamp K, Eberhart LH,
Poepping DM, Afshari A, Kranke P. Efficacy and
safety of intravenous lidocaine for postoperative
analgesia and recovery after surgery: a
systematic review with trial sequential analysis.
Br J Anaesth. 2016 Jun;116(6):770-83
10. Garutti I, Rancan L, Simón C, Cusati G, SanchezPedrosa G, Moraga F, Olmedilla L, Lopez-Gil MT,
Vara E. Intravenous lidocaine decreases tumor
necrosis factor alpha expression both locally and
systemically in pigs undergoing lung resection
surgery. Anesth Analg. 2014;119:815-28.
11. Vigneault L, Turgeon AF, Côté D, Lauzier F,
Zarychanski R, Moore L, McIntyre LA, Nicole
PC, Fergusson DA. Perioperative intravenous
lidocaine infusion for postoperative pain control:
a meta-analysis of randomized controlled trials.
Can J Anaesth. 2011; 58:22-37.
12. Qadan M, Akça O, Mahid S S, Hornung C A,
Polk HC Jr. Perioperative supplemental oxygen
therapy and surgical site infection: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch
Surg. 2009; 144:359-66.
13. Greif R, Laciny S, Rapf B, Hickle R S, Sessler D.
Supplemental oxygen reduces the incidence
of postoperative nausea and vomiting.
Anesthesiology 1999; 91: 1246–52.
Últimos avances en anestesiología 12
14. Orhan-Sungur M, Kranke P, Sessler D, Apfel C.
Does supplemental oxygen reduce postoperative
nausea and vomiting? A meta-analysis of
randomized controlled trials. Anesth Analg.
2008;106:1733-8.
15. Rasmussen MS, Jørgensen LN, Wille-Jørgensen
P. Prolonged thromboprophylaxis with Low
Molecular Weight heparin for abdominal or
pelvic surgery. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004318.
16. Huo M H, Muntz J. Extended thromboprophylaxis
with low-molecular-weight heparins after
hospital discharge in high-risk surgical and
medical patients: a review. Clin Ther. 2009;
31:1129-41.
17. Gupta R, Gan TJ. Peri-operative fluid management
to enhance recovery. Anaesthesia. 2016 Jan;71
Suppl 1:40-5
18. Lowell JA, Schifferdecker C, Driscoll DF, Benotti
PN, Bistrian BR. Postoperative fluid overload:
not a benign problem. Critical Care Medicine
1990; 18: 728–33.
19. Slinger PD. Perioperative fluid management
for thoracic surgery: the puzzle of
postpneumonectomy pulmonary edema. J
Cardioth and Vasc Anesth 1995; 9: 442–51.
20. Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R,
et al. Effects of intravenous fluid restriction on
postoperative complications: comparison of
two perioperative fluid regimens: a randomized
assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg
2003; 238: 641–8.
21. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC,
Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water
balance on recovery of gastrointestinal function
after elective colonic resection: a randomised
controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812–8.
22. Miller TE, Roche AM, Mythen M. Fluid
management and goaldirected therapy as an
adjunct to Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS). Canadian Journal of Anesthesia 2015;
62: 158–68.
23 Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, et al. Goal-directed
intraoperative fluid administration reduces
length of hospital stay after major surgery.
Anesthesiology 2002; 97: 820–6.
24. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, et al. The effects
of balanced versus saline-based hetastarch
and crystalloid solutions on acid-base and
electrolyte status and gastric mucosal perfusión
in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001;
93: 811–6
25. Garutti I, de Nadal M, Schiraldi R, Acosta F,
Aldecoa C. Guías clínicas para la optimización
hemodinámica perioperatoria de los pacientes
adultos durante la cirugía no cardíaca. Cryre
Marketing Solutions. España. 2015
26. White PF, Kehlet H, Neal JM, Schricker T, Carr
DB, Carli F: The role of the anesthesiologist in
fast-track surgery: from multimodal analgesia
to perioperative medical care. Anesth Analg
2007;104:1380–96.
27. Carli F, Baldini G: Fast-track surgery: it is time for
the anesthesiologist to get involved! Minerva
Anestesiol 2011;77:227–30.
28. Kehlet H: Epidural analgesia and postoperative
outcome. Lancet 2008;372:2109
29. Sim R, Cheong DM, Wong KS, Lee BMK, Liew QY:
Prospective randomized, double-blind, placebocontrolled study of pre- and postoperative
administration of a COX-2-specific inhibitor as
opioid-sparing analgesia in major colorectal
surgery. Colorectal Dis 2007;9:52–60.
30. Jørgensen H, Wetterslev J, Møiniche S, Dahl
JB: Epidural local anaesthetics versus opioidbased analgesic regimens on postoperative
gastrointestinal paralysis, PONV and pain after
abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev
2000;CD001893.
31. Marret E, Remy C, Bonnet F: Meta-analysis of
epidural analgesia versus parenteral opioid
analgesia after colorectal surgery. Br J Surg
2007;94:665–73.
32. Kehlet H: Epidural analgesia and recovery after
abdominal surgery. Am J Surg 2007;193:291.
33. Carli F, Kehlet H, Baldini G, Steel A, McRae K,
Slinger P: Evidence basis for regional anesthesia
in multidisciplinary fast-track surgical care
pathways. Reg Anesth Pain Med 2011;36:63–72
34. Levy BF, Fawcett WJ, Scott MJP, Rockall TA. Intraoperative oxygen delivery in infusion volume
optimized patients undergoing laparoscopic
colorectal surgery within an enhanced recovery
programme: the effect of different analgesic
modalities. Colorectal Dis 2012; 14: 887-92.