1 Tema | Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: seguridad clínica y tratamiento del dolor Módulo | Últimos avances en anestesiología Carmen Gomar Sancho INTRODUCCIÓN Los anestesiólogos tenemos una visión de nuestra especialidad científica, organizativa, profesional y de resolución de los riesgos y situaciones difíciles. Sin embargo, desde afuera, la visión de la misión y contenido de la especialidad es con frecuencia poco entendida por los pacientes e incluso por otros colegas a quienes no hemos hecho entender la complejidad de nuestro campo de trabajo. Así ha sido durante largos años y persiste a pesar de los esfuerzos realizados en la mayoría de los países1. La escasa presencia de la anestesiología en los programas de licenciatura de medicina ha sido una de las razones de la ignorancia por parte de nuestros colegas, pero lo que siempre nos ha preocupado más a los anestesiólogos es la visión que los pacientes han tenido de nuestro trabajo, una visitón técnica y muchas veces no identificada como actividad médica sino de enfermería. Se han hecho muchos esfuerzos por revertir esta situación pero con éxito moderado. Hay que reconocer que nuestro trabajo en el ámbito de la anestesia quirúrgica, a pesar de su complejidad, no nos ha hecho visibles, porque nuestra actuación es facilitadora de otro proceso, que es la cirugía, aunque durante ella mantengamos la vida y salud de los pacientes en condiciones extremas. En España, además, existe otro factor que diluye nuestra visibilidad; la coincidencia entre áreas de anestesiología y de la especialidad de Medicina Intensiva, que dificulta identificar a los numerosos anestesiólogos que trabajan en este campo. La visibilidad dentro del sistema sanitario y los pacientes la estamos obteniendo los anestesiólogos por nuestro trabajo fuera de los quirófanos: organización de la Cirugía Mayor Ambulatoria, el tratamiento del dolor agudo intrahospitalario y crónico, la sedación-anestesia para procedimientos no invasivos y de screening y últimamente en los programas de pre-habilitación quirúrgica. Lo que caracteriza a estos campos de acción del anestesiólogo es que se actúa sobre las perspectivas de los pacientes respecto a la globalidad de sus procesos médicos. Es decir, en aquellos campos de nuestra especialidad que nosotros consideramos de profunda complejidad y riesgo, no hemos podido hacernos visibles y valorados adecuadamente por los pacientes, pero aquellos que sí se adaptan a lo que los individuos de nuestra sociedad exigen de la medicina nos podrían hacer visibles si nosotros somos capaces de gestionar su valor. Aunque la Anestesiología es poco visible en la práctica médica, en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos y en muchos de los médicos, hace posible su realización y determina la seguridad y previsibilidad. Su fallo o complicaciones inutilizan el resto de los elementos. A partir del núcleo de la Anestesiología y los avances y capacidades de los anestesiólogos se han desarrollado áreas de la salud, del bienestar y de la seguridad de los pacientes, que han permitido una mejor medicina, más supervivencia y más salud, y se ajustan como ninguna otra especialidad a las condiciones que los pacientes, en la actualidad, exigen a la medicina: seguridad y confort. Contenido Introducción La seguridad del paciente: liderazgo del anestesiología en la estrategia de salud mundial El tratamiento del dolor posquirúrgico como exigencia de los pacientes y factor de mejora de la calidad y eficiencia asistencial Bibliografía Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 2 seguridad clínica y tratamiento del dolor. La seguridad la entendemos como la falta de daño por la intervención médica y sanitaria en general, y también como la previsibilidad y consecución de los resultados del tratamiento. Como confort, entendemos la ausencia de dolor o molestias en los procesos y procedimientos médicos. En este capítulo se intentará describir, de una manera objetiva y medible, las aportaciones e influencia de la Anestesiología y del trabajo de los anestesiólogos para alcanzar estas dos exigencias por parte de los pacientes, de la sociedad, del sistema de salud y del resto de las especialidades. En resumen, la Anestesiología contribuye al bienestar y calidad de vida de la sociedad y a la previsibilidad y calidad del sistema sanitario. LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: LIDERAZGO DEL ANESTESIOLOGÍA EN LA ESTRATEGIA DE SALUD MUNDIAL Antes de describir las contribuciones de los anestesiólogos a la seguridad de los pacientes, es conveniente hacer algunas consideraciones generales sobre este tema. Desde los años noventa se reconoce ampliamente que, a pesar de las grandes logros alcanzados por la medicina moderna, los hospitales no son lugares en absoluto seguros, más bien al contrario, siempre está presente el daño al paciente. A finales de 1999, el Institute of Medicine publicó el informe “To err is human”, “Errar es humano”, que se puede considerar el “big bang” en el desarrollo de la cultura de seguridad del paciente2. Este informe estimaba que en los hospitales de Norteamérica cada año se producían unas 98.000 muertes por errores médicos a los que había que sumar los errores no mortales pero que causaban daños. Estas cifras han sido confirmadas por otros informes oficiales en otros sistemas de salud y estudios en diferentes países europeos3. Todos los datos disponibles señalan una incidencia de efectos adversos en pacientes ingresados en hospitales del 9,2% y, aunque más de la mitad de estos pacientes no termina sufriendo ninguna consecuencia, el 40% sí tienen morbilidad consecuente y en el 7,5% son causa de muerte4. Casi la mitad de los efectos adversos con resultado de muerte se producen por operaciones quirúrgicas y otro 15% están relacionados con la medicación. Si tenemos en cuenta que el periodo intraoperatorio y postoperatorio inmediato es cuando el paciente recibe más fármacos, vemos que los pacientes quirúrgicos ocupan el primer lugar en la escala de riesgo de efectos adversos graves causados por los cuidados médicos. Este problema preocupa a los profesionales sanitarios pero también, y mucho, la sociedad. Una encuesta realizada en 2005 a 25.000 ciudadanos de la Unión Europea mostró que el 80% clasificaba los errores médicos como un problema importante en sus países, el 23% manifestaba que ellos o personas cercanas habían sido víctimas de un error médico y casi la mitad pensaba que cuando se ingresa en un hospital hay muchas posibilidades de sufrir un error médico5. El Dr. Liam Donaldson, director de la Alianza para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud afirma que “cuando un ciudadano es ingresado en un hospital de cualquier país del mundo, tiene un 10% de probabilidades de sufrir algún error debido a la asistencia sanitaria, y en uno de cada 300 casos puede conducir a la muerte. Teniendo en cuenta que el riesgo de morir en un accidente aéreo es muchísimo menor, una probabilidad entre 10 millones, se evidencia que la atención sanitaria, en general, en todo el mundo aún tiene un largo camino por recorrer”. Los datos disponibles en España, a partir de los estudios ENEAS y APEAS en centros públicos y privados, demuestran que cada año en España hay 4.800 muertes al año por errores médicos y si dividiéramos esta cifra por comunidades autónomas, en una de 7 millones de habitantes, supone alrededor de 650 muertes al año6,7. La Anestesiología es la especialidad médica que tradicionalmente ha liderado los avances en la seguridad del paciente. Así lo reconoció el informe citado “Errar es humano”2. Las reducciones en la mortalidad relacionada con la anestesia que se han producido en las últimas décadas, han convertido a esta especialidad en la que es más cerca de alcanzar el objetivo de calidad que se conoce como “Seis sigma”, utilizado en la industria americana. Este parámetro lo introdujo en la década de los noventa el fabricante de teléfonos móviles Motorola, que estableció como objetivo de calidad en su proceso de fabricación una cifra de defectos que fuera inferior a seis desviaciones estándar o, expresado de otra manera, una cifra interior a 3,4 defectos por millón de oportunidades. Los datos recientes demuestran que, en los pacientes sin enfermedades asociadas significativas, las muertes por causa anestésica directa se sitúan entre 2 y 4 muertes por millón de anestesias8,9. Sin embargo, este optimismo debe ser contenido porque los pacientes y las cirugías que se anestesian tienen cada vez más complejidad y riesgo, además, el plazo para considerar una causa anestésica o quirúrgica de muerte se desplaza al postoperatorio y son más difícil de registrar10. Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 3 seguridad clínica y tratamiento del dolor. Hitos en la estrategia de seguridad del paciente iniciados y liderados los anestesiólogos La historia del movimiento de la seguridad del paciente en la Anestesiología comienza en 1950 con la publicación en Norteamérica del estudio de Beecher y Todd que fue seguido por otros similares en la misma época11. La mortalidad global de la anestesia era de una muerte por cada 1.561 anestesias, causadas de forma primaria por la anestesia o en las que la anestesia era un factor contribuyente importante. Esta frecuencia hizo que, en ese país, las muertes por anestesia fueran declaradas endemia, y problema de salud pública general. La situación para los anestesiólogos americanos empeoró en los años 70 y 80. El precio de las pólizas de seguros de responsabilidad profesional alcanzó unos niveles tan altos que se hacía difícil que un profesional o un centro las pudiera asumir. Esta crisis galvanizó los anestesiólogos de todos los niveles con un sentido de urgencia porque había que ayudar a identificar maneras de mejorar la seguridad12. Para mejorar la seguridad en la anestesia, se iniciaron dos líneas, que han sido los pilares de la estrategia de seguridad que actualmente afecta a toda la medicina. Una línea fue la realización de estudios sobre los riesgos y la seguridad y la otra línea, consecuencia de la anterior, la búsqueda de soluciones concretas para hacer frente a los problemas detectados en los estudios. El liderazgo de la Anestesiología en la seguridad del paciente no ha sido solo porque fue la primera especialidad en afrontarla sino también por la novedosa y revolucionaria forma y metodología con que lo hizo. Los anestesiólogos fueron los primeros en reconocer que el error humano y la organización del trabajo son las principales causas de efectos adversos y que la mayoría son previsibles. En 1978, la revista Anesthesiology, la de más prestigio de la especialidad, publicó el artículo de un líder de la Anestesiología de la época, el profesor Jeffrey Cooper del Massachusetts General Hospital de Boston, que se titulaba “Preventable Anesthesia Mishaps: A study of human factores”(Accidentes evitables en anestesia: estudio de los factores humanos)13. Este artículo se considera el detonante del movimiento de seguridad del paciente en anestesia y al mismo tiempo en toda la medicina. El profesor Cooper obtuvo información de un gran número de anestesiólogos americanos sobre incidentes adversos ocurridos e intercambió información con líderes europeos, clasificó las causas de estos accidentes e impulsó una línea prospectiva de recogida de datos para poder diseñar medidas que mejorarían los resultados. Desde el primer momento, reconocidas autoridades científicas y clínicas de la Anestesiología se implicaron y, así, se fortaleció el movimiento colectivo de la profesión hacia la seguridad. El éxito de la seguridad en anestesia es porque contó con los principales líderes de opinión americanos y europeos y por un apoyo de las compañías de seguros americanas que tenían los mismos intereses que los anestesiólogos en disminuir las demandas. Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 4 seguridad clínica y tratamiento del dolor. Metodología introducida por la Anestesiología para la investigación en seguridad del paciente Aunque como ya hemos dicho que desde los años cincuenta disponemos de estudios epidemiológicos del tipo tradicional sobre accidentes en la anestesia, la Anestesiología introdujo en medicina herramientas y metodología de investigación epidemiológica diferentes de las tradicionales. Dada la imposibilidad de conocer la incidencia real de accidentes que se producían porque dependía (y depende) de la comunicación individual, la búsqueda se dirigió a descubrir las características de aquellos accidentes conocidos y de las situaciones de riesgo que podían producirlos y de acuerdo con estos análisis sugerir medidas de mejora. La otra herramienta utilizada fue el análisis por expertos de las reclamaciones legales ya cerradas por mala praxis en Norteamérica, Reino Unido y Australia14. Pero además del análisis de los accidentes ocurridos, Cooper trasladó al Anestesiología las técnicas de investigación de incidentes críticos que se utilizan en la aviación, es decir, el análisis de aquellos episodios detectados que, aunque que en esa ocasión no hayan producido daño en el paciente, son susceptibles de producirse en caso de que se repitieran. Fue la primera aproximación de la anestesiología a métodos de la aviación que posteriormente fueron seguidos por el uso de checklist y por la simulación. Esta metodología del análisis sistemático de los incidentes críticos y accidentes ha enmarcado las estrategias de seguridad del paciente seguidas actualmente en toda la medicina. El Health System del Reino Unido la utilizó para disminuir la mortalidad materna intrahospitalaria. En algunas comunidades autónomas se está trabajando en el proceso de implantación de un sistema voluntario y no punitivo de comunicación de errores e incidentes críticos en una única plataforma para los hospitales públicos. Este sistema es frecuente encontrarlo en muchos países europeos, especialmente los países nórdicos. En España, desde hace años, las dos especialidades hospitalarias pioneras en disponer de uno de estos sistemas a nivel nacional han sido Anestesiología y Reanimación y Farmacia Hospitalaria. Para todos es evidente que la comunicación de accidentes, errores e incidentes críticos de forma anónima y fácil de analizar, ha recibido un gran impulso gracias a las tecnologías de la información y comunicación. El Sistema Español de Notificación en Seguridad y Anestesia y Reanimación SENSAR permite analizar esta información por comunidad autónoma y por institución y dentro de cada uno de los servicios de Anestesiología que se hayan adherido de forma voluntaria 15,17. El SENSAR desarrolla proyectos de investigación y formación en el área de la seguridad del paciente y, en la actualidad, es el sistema de comunicación y análisis de incidentes más desarrollado de España en el área quirúrgica. La comunicación de incidentes y complicaciones individuales es la esencia de estos sistemas y es necesario facilitar y fomentar la comunicación voluntaria de los errores por parte de los profesionales y de las instituciones y para ello es necesario desarrollar una cultura de seguridad que redirija la percepción de los errores hacia la obtención de un beneficio para mejorar la seguridad general y no hacia un castigo individual. En la literatura actual, se toma como modelo habitualmente la especialidad de Anestesiología como el patrón a seguir18. La seguridad desde el punto de vista del sistema y la organización, otra aportación de la Anestesiología Los anestesiólogos también han sido líderes en considerar la seguridad desde el punto de vista del sistema y no solo desde el de los individuos. En 1987, se aplicó la teoría del comportamiento y desarrollo organizativo de Charles Perrow a la Anestesiología. Este sociólogo en 1970 defendió que es normal que haya accidentes en los trabajos complejos, dado que la interacción de procesos sociales y culturales con la tecnología puede provocar fallos impredecibles19. Por ello, es mucho más efectivo focalizar las acciones de mejora en la estructura y organización que únicamente sobre los individuos. Este concepto fue reforzado poco después por la teoría de James Reason sobre “accidentes por error latente del sistema”20. Su teoría del modelo del queso suizo, en el que compara los sistemas humanos con varios cortes de queso suizo puestos en hilera, en los que la coincidencia de uno de los agujeros de todos los cortes causa del accidente, se aplica en ingeniería, aviación y medicina. Esta manera de afrontar los errores y accidentes en medicina ha tenido el efecto saludable de redirigir parte de la carga punitiva personal hacia la mejora de la organización del trabajo, que debemos fortalecer entre todos los individuos que formamos parte de ella. En 1985, basándose en esta teoría y con su experiencia, los anestesiólogos crearon en Norte América la primera organización fundada para la seguridad de los pacientes, la Anesthesia Patient Safety Foundation. Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 5 seguridad clínica y tratamiento del dolor. Todas las agencias y fundaciones desarrolladas posteriormente en diferentes países para la seguridad del paciente se fundamentan en el modelo de aquella primera organización que emergió de la Anestesiología. Estrategias de mejora A medida que los mencionados estudios de análisis de incidentes críticos y accidentes fueron definiendo los diferentes problemas que afectan a la seguridad de los pacientes en anestesia, se iban desarrollando estrategias de mejora centradas en dar soluciones tecnológicas, definir estándares y guías de actuación basados en evidencias científicas y en considerar los factores humanos integrados en el sistema. Entre las soluciones tecnológicas originadas en la Anestesiología con gran impacto en la seguridad de los pacientes en el medio sanitario se cuentan la monitorización electrónica y clínica de los pacientes en tiempo real. En los años ochenta la electrocardiografía continua, la oximetría del pulso y la capnografía se convirtieron en el estándar de control de los pacientes en el quirófano y al poco, junto con los ventiladores originados en la máquina de anestesia, desarrollaron las unidades de cuidados críticos y urgencias. Se considera que estas tecnologías, originadas en la anestesia, han contribuido sustancialmente a la disminución de la mortalidad en el quirófano y en muchas otras áreas aunque no se pueda demostrar científicamente, dado que ya nadie plantearía estudios donde se incluyeran pacientes sin estos controles, como tampoco se pretende demostrar científicamente la utilidad de medidas de seguridad utilizadas en la aviación o en la industria de riesgo. Otra estrategia tecnológica ha sido el diseño del equipamiento con dispositivos de seguridad que prevengan los errores o que hagan una doble comprobación ante el error. Algunos ejemplos son los sistemas de conexión incompatibles de los diferentes gases medicinales o de los dispositivos para la medicación parenteral, el diseño de las máquinas de anestesia y los ventiladores o la plétora de dispositivos para salvar las dificultades de mantener permeable la vía aérea, los códigos de colores del etiquetado de los fármacos, etcétera 21,22. La Anestesiología también fue la primera especialidad en dictar protocolos estándares internacionales y guías de actuación para diferentes situaciones clínicas23 los check-lists24 de comprobación y en aplicar la ingeniería de los factores humanos en procesos y entornos determinados y más concretamente dentro del sistema donde se trabaja18,25. La simulación para la mejora de la seguridad de los pacientes: un hito de los anestesiólogos La mejora del comportamiento humano dentro del sistema ha sido una de las más poderosas estrategias desarrolladas para la prevención de los errores médicos. El informe Errar es Humano señaló un dato importantísimo, que el 80% de los errores médicos se pueden evitar y son consecuencia de fallos en la comunicación e interacción de los equipos y de estos con el sistema2. La toma de conciencia de este hecho ha impulsado la simulación clínica para la formación y entrenamiento de individuos y equipos multidisciplinares y se considera una estrategia clave para la seguridad de los pacientes. El nivel más complejo de este tipo de enseñanza y que tiene una potencia formativa insustituible en este momento es la simulación clínica de realidad virtual también denominada de alta fidelidad. Fue introducida en la medicina por dos anestesiólogos: David Gaba y Joachim Gravenstein, profesores de Anestesiología de las Universidades de California y Stanton, respectivamente. David Gaba era además piloto de aviación. Su objetivo inicial fue exponer los anestesiólogos a circunstancias que eran poco frecuentes pero potencialmente mortales y entrenarlos para manejar las situaciones críticas inesperadas. Estos pioneros trasladaron al Anestesiología la metodología del manejo de crisis utilizado en la aviación. La simulación de realidad virtual compleja, introducida por la anestesiología ya es utilizada por muchas especialidades médicas, como la neonatología, urgencias y cuidados críticos que comparten estas circunstancias26,27. La anestesiología y los anestesiólogos siguen actualmente siendo la especialidad que más utiliza la simulación y que la aplica a más campos28. Los hitos de la anestesiología se siguen produciendo Desde la anestesiología se siguen liderando avances en seguridad del paciente que se adoptan de forma rápida en ciencias de la salud. Ha liderado la introducción de checklist técnicos para mejorar la seguridad de la tecnología24. La anestesiología ha seguido desarrollando el método de manejo de crisis, introducido y difundido por David Gaba tan temprano como en los años 1990 29. La estrategia actual de seguridad de los pacientes, la cual consiste no solo en evitar el efecto adverso sino en que, cuando ocurra, Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 6 seguridad clínica y tratamiento del dolor. se actúe rápido y se “rescate” a los pacientes de un curso nefasto proviene de la iniciativa de Gaba26,30. Las herramientas actuales son las ayudas cognitivas “cognitive aids”, que se están difundiendo rápidamente en los servicios de anestesia para la actuación segura en las emergencias31,32. Las sociedades científicas de anestesia del mundo han elaborado checklist y guías cognitivas destinadas a al seguridad de los pacientes. La SENSAR ha editado una versión de ayudas cognitivas, actualmente difundiéndose ampliamente para que este disponible fácilmente en todas las áreas de trabajo del anestesiólogo o del médico de urgencias y que no se encuentra en otras especialidades33. Situación actual de la Anestesiología en los programas de seguridad mundial en la medicina En octubre de 2004, la OMS creó una iniciativa especial denominada Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (World Alliance for Patient Safety) con el deseo de establecer las políticas necesarias globales para mejorar la seguridad de los pacientes en todo el mundo. La primera acción de la Alianza fue promover una campaña mundial para disminuir las infecciones nosocomiales. Se desarrollaron estrategias centradas en especial en la higiene de manos para disminuir en un 30% las infecciones nosocomiales, un problema de terribles consecuencias y que cada año afecta a millones de personas en todo el mundo. En esta línea, ha sido otro anestesiólogo, el Dr. Peter Pronovost del Johns Hopkins Hospital, quien ha desarrollado un método científicamente probado para reducir las infecciones mortales relacionadas con los catéteres venosos centrales en las unidades de cuidados críticos. Su protocolo y check-list, simple y efectivo, eliminó prácticamente estas infecciones en el estado de Michigan, salvando 1.550 vidas y ahorrando 100 millones de dólares en un año34,35. Este beneficio persiste y su protocolo se está aplicando en la actualidad en las unidades de cuidados intensivos de Europa. La revista The New Yorker afirmó que el anestesiólogo intensivista Dr. Pronovost había salvado más vidas en la última década que cualquier científico investigador de laboratorio y que si un nuevo fármaco hubiera mostrado una eficacia semejante habría lanzado en Estados Unidos una campaña colosal de marketing para hacer que todos los médicos lo utilizaran36. El segundo tema que ha encarado la OMS, ha sido la seguridad en los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica. Dado que los errores en cirugía afectan a millones de personas, en 2008, bajo el lema: “La cirugía segura salva vidas” (Safe surgery saves lives), se implementó un programa mundial para disminuir los errores en cirugía y se difundieron las guías para poder alcanzar este objetivo (WHO guidelines for safe surgery). Las principales estrategias difundidas por la OMS están centradas en reducir los errores en el quirófano y cabe destacar la implementación de un listado de seguridad quirúrgica (Surgical Safety Checklist) que ya ha demostrado de forma evidente sus beneficios37. Los anestesiólogos son elementos clave para implementar y cumplir este programa de seguridad quirúrgica en los quirófanos del mundo. Otra actividad de la Alianza han sido los proyectos de investigación dirigidos a reducir los errores en medicina. De los siete proyectos de investigación que actualmente impulsa la Generalidad de Cataluña en el marco de la Alianza para la Seguridad de los Pacientes, tres son del campo de la Anestesiología y el tratamiento del dolor. Otra acción de la Anestesiología a nivel mundial ha sido la “Declaración de Helsinki sobre la seguridad del paciente en Anestesiología”, que cubre todas las medidas que afectan a la seguridad de los pacientes, desde la industria y las organizaciones sanitarias hasta cada departamento de Anestesiología38,39. Esta declaración se ha firmado por todas las sociedades científicas de Anestesiología del mundo y por más de 25.000 anestesiólogos a título individual y es el compromiso global más extenso de la medicina actual en pro de la seguridad. En la Anestesiología se sigue trabajando para descubrir las áreas y causas de efectos adversos. Un ejemplo es la reciente investigación sobre la transferencia de pacientes entre profesionales como causa de efectos adversos detectada en la comunicación de incidentes y efectos adversos40,41. Cómo seguir avanzando en la seguridad de los pacientes Los anestesiólogos nos sentimos justificadamente orgullosos de haber sido los primeros en considerar la seguridad del paciente dentro de los objetivos de la profesión y satisfechos de los avances que hemos obtenidos. Seguimos liderando en este campo con fuerza. Sin embargo, el vaso de la seguridad en Anestesia, y en la medicina en general, Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 7 seguridad clínica y tratamiento del dolor. se puede considerar medio lleno, en todo caso más lleno que nunca y más en estos campos, pero también medio vacío con muchas cosas que todavía hay que mejorar y para ello hay que estar vigilante por varios motivos. • El informe “Errar es humano” ya tiene más de 30 años y calculaba 98.000 muertes al año por errores evitables2. Las estimaciones actuales calculan que en EEUU, entre 2008 y 2011, se produjeron 210.000-400.000 muertes al año por daños evitables producidos en los hospitales42. • La complacencia en los resultados obtenidos en la disminución de la morbi-mortalidad lograda por la anestesia tiene el riesgo de relajar la vigilancia y amenaza con perder a seguridad alcanzada durante décadas43. • Aunque la comunicación de incidentes ha aumentado y las herramientas tecnológicas la facilitan, todavía es deficiente44. • El concepto de seguridad de la organización y responsabilidad de esta puede hacer perder el análisis y autorreflexión individual imprescindible para evitar errores. • El error se acepta como inevitable en la naturaleza humana y en nuestro sistema, los esfuerzos deben ir dirigidos a evitar las consecuencias del error más que los errores, y, si tienen consecuencias, en salvar al paciente de las mismas 16,17. • Los errores y accidentes se siguen produciendo en Anestesiología y en toda la medicina a pesar de los avances tecnológicos y los equipos sofisticados y por tanto, la tecnología no debe hacer bajar la guardia, porque ser el “monitor de los monitores” sin criterio clínico puede llevar a errores mayores. • La escala de frecuencias de los errores en anestesia persiste a pesar de los años y de las medidas tomadas. Un ejemplo son los errores de medicación que persiste como la causa más frecuente de errores en anestesia, en los que siguen interviniendo los mismos factores, y en el que se han hecho esfuerzos de educación, alertas y etiquetados45,46. • La población envejece y la cirugía avanza y, a pesar de ello, la mortalidad anestésica global en países desarrollados ha seguido mejorando, pero no así en los de menor desarrollo. La inclusión de pacientes de más edad y más enfermos en la cirugía, en los cuidados críticos y en las operaciones más agresivas no da las mismas cifras de mortalidad que las conocidas en los pacientes con una morbilidad menor47,48. • La participación de los pacientes en el conocimiento de los errores e incidentes es todavía muy limitada porque el aumento de la comunicación de incidentes no se ha acompañado de una cultura de discusión de los mismos con los pacientes y sus familias. Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 8 seguridad clínica y tratamiento del dolor. Esto no favorece la conciencia social del problema ni a los pacientes como fuente de información de la situación real. Los anestesiólogos somos especialmente proclives a no participar con los cirujanos en la discusión y aclaración con los pacientes y familia de los incidentes o efectos adversos49 y esto no contribuye a una visión positiva de la especialidad. • La enseñanza sobre la seguridad y el entrenamiento con simulación solo benefician todavía a un número limitado de profesionales. Por lo tanto, necesitamos seguir trabajando, educando e investigando50. tiene el tratamiento del dolor en hacer posible una gestión de la actividad quirúrgica más eficiente y aceptada por los pacientes, ya que facilita la recuperación post quirúrgica y disminuye las complicaciones. Centraremos los comentarios en esta función moderna del tratamiento del dolor en la gestión de la cirugía y sus complicaciones. En este momento, la mejora de la calidad asistencial se debe hacer a la vez que se reducen los costes, pero debemos ser conscientes de que aunque ambos conceptos vayan ligados, la mejor manera de reducir costes es poniendo primero el foco en la calidad, otro concepto del campo de la ingeniería que hay que aplicar a la medicina. A la justificación inicialmente humanitaria del tratamiento del dolor postoperatorio siguió una finalidad fisiopatológica: evitar complicaciones post operatorias asociadas al dolor no controlado, especialmente cardiovasculares y respiratorias. Pero, actualmente, el control del dolor en nuestra sociedad es una exigencia de los pacientes, la tolerancia de los cuales a experimentar el dolor es muy limitada. La sublimación del dolor como mérito moral y religioso ha desaparecido de la mentalidad occidental. La forma en la anestesia ha desarrollado la seguridad sigue poniéndose como ejemplo de organización de los sistemas para mejorar la seguridad. La resilencia o aptitud para funcionar en condiciones variables, previstas o no, reside en la capacidad de los operadores del sistema para articular la gestión de los riesgos del sistema, con la gestión de sus propios recursos25, pero la propia definición de resiliencia conlleva que los temas de seguridad del paciente deben ser permanentemente analizados y adaptados a los cambios en la medicina y en las instrucciones y por los anestesiólogos, si queremos mantener el liderazgo en seguridad del paciente que hasta ahora ha sido indiscutible51. EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POSQUIRÚRGICO COMO EXIGENCIA DE LOS PACIENTES Y FACTOR DE MEJORA DE LA CALIDAD Y EFICIENCIA ASISTENCIAL Junto con la seguridad, el otro aspecto de la anestesiología que supone una gran contribución a las expectativas de los pacientes y a la calidad de la asistencia médica que reciben, es el tratamiento del dolor. Es evidente que el beneficio humanitario del alivio del dolor se justifica en sí mismo. También es conocido por todos que el objetivo de la anestesia desde un principio ha sido evitar el dolor de la cirugía que ha permitido los avances actuales en los tratamientos quirúrgicos y endoscópicos. Sin embargo, es menos conocida la importancia que actualmente Importancia actual del tratamiento del dolor agudo postoperatorio El tratamiento del dolor agudo y específicamente postoperatorio es, desde hace algún tiempo, objetivo fundamental en la calidad asistencial hospitalaria y en la percibida por el paciente. Pero en la visión actual, el control del dolor es un factor determinante del éxito o el fracaso de las dos estrategias del proceso quirúrgico con mayor impacto social y económico: la Recuperación Rápida postquirúrgica del paciente ingresado y la Cirugía Mayor ambulatoria, ambas encaminadas a mejorar los resultados y a reducir la necesidad de camas hospitalarias y las listas de espera quirúrgicas, en suma a hacer la cirugía más eficiente y segura. La recuperación rápida, Fast-track, se aplica en procedimientos de cirugía mayor y se basa en intensificar los cuidados postoperatorios en pacientes de cirugía mayor ingresados, simplificándolos y acortándolos, lo que en la práctica significa que el paciente recupere la ingesta oral y deambule a la vez que se retiran drenajes, sondas, etc. tan pronto como sea posible después de la operación, por lo general al cabo de unas horas52. La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) se aplica a operaciones que tradicionalmente necesitaban ingreso hospitalario y muestra un crecimiento constante, suponiendo más del 55% de la cirugía en España y casi el 70% en otros países53,54. Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 9 seguridad clínica y tratamiento del dolor. Se dispone de evidencias contundentes de la eficacia, seguridad y eficiencia de estas dos estrategias organizativas y de cuidados postoperatorios, CMA y Fast Track, que son posibles gracias a avances en las técnicas anestésicas y quirúrgicas y a la mejora en las comunicaciones y educación sanitaria de la población, pero el control del dolor postoperatorio es el factor imprescindible sin el cual fracasarían. Si el dolor postoperatorio no está controlado, el paciente no podrá iniciar la rehabilitación postoperatoria después de una cirugía mayor o se negará a ser dado de alta domiciliaria después de una cirugía mayor ambulatoria. De hecho, el dolor es la causa principal que impide esta alta en cirugía ambulatoria y ocasiona la mayoría de las consultas del paciente después del alta55,56. Así, el tratamiento del dolor postoperatorio es una herramienta de gestión de los procesos quirúrgicos y forma parte de las expectativas del paciente, de los cirujanos y de la organización sanitaria. Pero, además, se añade un objetivo que concierne a la calidad de vida del paciente mucho después de la cirugía: la persistencia del dolor meses o años después de la operación, es decir el crónico postquirúrgico (DCP)57. Relevancia clínica y social del dolor crónico posquirúrgico El DCP ha sido definido como aquel dolor que persiste más allá de los dos-tres meses después de la cirugía sin otra causa que lo justifique y que afecta del 0,5% al 1,5% de los pacientes postoperados o traumáticos, quienes sufren de un nivel de dolor que afecta su calidad de vida después de un año y esta frecuencia supone un problema clínico importante; de hecho, el 25% de los pacientes que se visitan en la actualidad en las clínicas del dolor crónico lo hacen por presentar DCP y otro 15% por dolor crónico post-traumático. El 50% de las consultas en Atención Primaria en España están relacionadas con el dolor crónico. El DCP es más frecuente en determinados tipos de cirugía58. Las incidencias alcanzan el 83% después de la amputación de miembros, el 67%, tras toracotomía; el 57%, después de mastectomía; el 26%, tras esternotomía, y un 56%, después de cirugía vesical. En cirugías tan prevalentes como la ortopédica mayor o la herniorrafia inguinal, la incidencia publicada oscila entre el 5 y el 30% y el DCP se considera el problema a largo plazo más frecuente y más serio de la reparación de la hernia inguinal. Estas frecuencias publicadas engloban niveles de dolor variables, pero si nos centramos en el DCP de moderado a severo que afecta la calidad de vida de los pacientes y precisa tratamiento, la incidencia promedio se considera del 10%. El dolor crónico es un grave problema de salud, social, laboral y económico, y cualquier causa que lo incremente debe ser abordado como un macro problema social59. Consideremos ahora cuánta población sufre DCP. En los Estados Unidos de América, con 40 millones de operaciones al año, se considera que cada año aparecen medio millón de nuevos casos de DCP moderado-severo. En Europa, las estadísticas de algunos países nórdicos lo sitúan entre el 18% y el 22%60 . En España no se dispone de estadísticas sobre el tema, pero en el año 2003, el estudio ANESCAT, un estudio epidemiológico sobre la anestesia en Cataluña61,62, reveló que el 8,5% de la población catalana se sometía a cirugía con anestesia cada año, lo que equivalía según el censo del momento a medio millón de anestesias quirúrgicas al año. Una incidencia del DCP en el 10% de esta población hacía calcular que, en esa población, alrededor de 5.000 pacientes / año sufrirán DCP. El dolor crónico posquirúrgico, ¿es un problema médico nuevo? La cirugía ya tiene más de cuatro siglos y en cambio una de sus complicaciones, el DCP, recibe atención desde hace menos de 20 años. ¿Es que entonces el DCP es un problema nuevo? Las revisiones de la literatura demuestran poco interés por el DCP hasta el año 2011 y, curiosamente, el interés se suscitó por una intervención sencilla pero muy prevalente: la herniorrafia, que abrió el campo de la investigación clínica sobre esta complicación. Se ha expresado que el DCP es un elefante que ha estado siempre en la habitación, del que todo el mundo se da cuenta pero que solo recientemente ha sido reconocido explícitamente63. Una demostración rotunda de esta reflexión es la evolución de la percepción de la comunidad médica del DCP después de la amputación de extremidades. Terminada la Segunda Guerra Mundial, los estudios más citados sobre el DCP post-amputación daban una incidencia inferior al 5% y la atribuían a alteraciones psicosociales concurrentes. En la actualidad, la incidencia del DPC después de la amputación se sitúa entre el 50 y el 80% de manera constante en todas las revisiones. Un resultado similar ha ocurrido con el DCP tras las mastectomías y otras cirugías. Parte de esta incidencia tan dispar comunicada a lo largo del tiempo se debe a la frecuencia y al método de Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: |10 seguridad clínica y tratamiento del dolor. seguimiento de los pacientes pero también, y es un fenómeno muy interesante, a que las expectativas de los pacientes y de la sociedad ante la cirugía han cambiado. A pesar del incremento constante del número de operaciones, la mortalidad quirúrgica y anestésica continúa bajando también de manera constante, y por tanto complicaciones de menor importancia vital, como el DCP, adquieren pata el paciente una importancia que antes focalizaba en las complicaciones graves. Por otra parte, los pacientes actuales son diferentes de los de hace diez años. Consideran la cirugía muy segura y eficaz, y su expectativa ha pasado de simplemente sobrevivir y curarse a exigir no sufrir, sentirse confortables, salir del hospital lo antes posible y poder hacer una vida activa. El dolor limita esta actividad y se les hace más perceptible. Sin embargo, sin duda, el factor más importante para percibir que el DCP ha aumentado ha sido la atención que los profesionales sanitarios y el sistema de salud han concentrado en el tratamiento del dolor. Tanto las UDC como las del UDAP son ahora una estructura obligada en los centros sanitarios y han proporcionado información y educación en el resto de las unidades del hospital y los médicos de primaria. El dolor ha dejado de ser un síntoma de menor consideración que acompaña a la enfermedad y ha pasado a que su control sea uno de los objetivos del tratamiento. Así pues, el DCP ha existido siempre, aunque en este momento haya más postoperados, pero ahora se detecta más y se tolera menos. La gran cantidad de pacientes quirúrgicos que hay hace que sea imposible considerar un seguimiento del DCP para todos o la aplicación de un tratamiento preventivo: la relación coste-beneficio no sería asumible y conllevaría otras complicaciones propias del tratamiento. Podemos comparar el DCP con la otra complicación inherente a la cirugía: las infecciones. La profilaxis antibiótica en cirugía solo debe hacerse en las operaciones y pacientes en los que existe un riesgo demostrado de infecciones, hacerlo en más circunstancias no representaría ningún beneficio y aumentaría las resistencias. Por ello, el interés de todos los que trabajamos en este campo es detectar los pacientes de riesgo para concentrar las medidas preventivas y para investigar los factores de riesgo y los mecanismos del DCP; los anestesiólogos han tenido y tienen una intervención destacada en este campo. Contribuciones desde la Anestesiología al problema sanitario del dolor Actualmente, el tratamiento del dolor agudo y crónico es uno de los focos de atención de la comunidad médica como demuestra el número de publicaciones. Por ejemplo, buscando en Pubmed en el año 2010 más de 32.000 en su referencia el dolor y ya habían 30 guías publicadas64. La contribución de la Anestesiología al dolor, además de en el abordaje clínico y en la investigación, ha sido organizativa. Las estructuras iniciadas por la anestesiología para el dolor agudo y crónico han tenido una implantación universal en los países desarrollados, España es un ejemplo. Las UDAP y las UDC nacieron de la sensibilidad por el dolor y las competencias clínicas técnicas y en farmacología de los anestesiólogos, pero pronto fueron contempladas como estructuras donde la multidisciplinareidad es la base de la calidad y la eficiencia. Todas las estructuras científicas y organizativas que abordan el dolor han nacido de la Anestesiología. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, International Association for the Study of Pain) tiene como objetivo principal elevar el nivel de formación en el campo del dolor. Se fundó en1973 bajo el liderazgo y visión del Profesor John Bonica, anestesiólogo experto en anestesia regional y pionero en el tratamiento del dolor crónico65. Desde su inicio se dio cabida, en igualdad de condiciones, a profesionales de múltiples disciplinas e investigadores. La revista oficial de la IASP, Pain, es una de las más leídas y citadas con un Factor de Impacto casi de 6. La Sociedad Española del Dolor (SED), iniciada por anestesiólogos y multidisciplinar, constituye un capítulo de la IASP66. En el momento actual, la conexión de las UDC hospitalarias con la Atención Primaria aborda el primer escalón de la detección y tratamiento el dolor en la organización sanitaria. Las instituciones sanitarias han sido absolutamente conscientes de los beneficios de las UDAP y las UDC y las han potenciado. Estas unidades han hecho una labor extensa de difusión y formación a todo el personal sanitario sobre tratamiento del dolor. El crecimiento de la atención al dolor no ha sido acompañada suficientemente de formación de los médicos y se detecta actualmente cierto riesgo perder la calidad alcanzada por un planteamiento superficial del tratamiento del dolor en algunos centros de atención primaria. Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: | 11 seguridad clínica y tratamiento del dolor. Pero las lagunas de formación sobre el dolor ya se deberían corregir a nivel de los estudiantes de medicina y de enfermería que con frecuencia solo reciben una visión simplista y superficial, limitada generalmente a una lista de tratamientos farmacológicos para enfermedades concretas. En las universidades, el mayor o menor contenido de formación en dolor es proporcionada por los profesores de anestesiología. Este es un escalón fundamental, previo al de formar a los médicos de Atención Primaria, que se facilitaría mucho si hubiera el antecedente en los estudiantes67. En 1985, la IASP diseñó un currículo de dolor para las facultades de Medicina, ya que la formación del dolor debe ser parte integral de cualquier rama de la clínica y que ha sido la base para adaptaciones posteriores68,69. Como demostración de forma en que el tratamiento del dolor va más allá de la asistencia clínica para enfocar la calidad de vida de los pacientes en la sociedad, es la estrategia actual de los expertos de la SED que defienden que a las personas con dolor crónico se les debe dar “empoderamiento” de su proceso, evitando el paternalismo y proporcionándoles las habilidades necesarias para dejar de ser un paciente, siendo, en su lugar, una parte activa del proceso67. Una de las nuevas vías de tratamiento no farmacológico a la hora de gestionar el dolor es la aplicación del “mindfulness” en pacientes con dolor crónico para ayudarles a aceptar el dolor y por tanto reducir la evitación, y a tener más control sobre sus procesos de fijación de la atención tan ligados a la percepción del dolor. En el abordaje del dolor actual, al igual que en el resto de la medicina, ya no se entiende la eficiencia sin el empoderamiento del paciente en los procesos. El dolor es un problema sanitario global y se debe atender en todos los países. La situación el tratamiento del dolor en los países de bajo desarrollo es terrible por la falta de recursos sanitarios. El abordaje allí debe ser distinto pero es necesario afrontarlo. La IASP ha desarrollado una valiosa guía para poder tratar las situaciones con dolor cuando los recursos en personal y fármacos son muy limitados70. El dolor agudo postoperatorio ha proporcionado una herramienta única de investigación sobre el dolor en general, es el único dolor cuyo inicio es perfectamente previsible y donde se puede estudiar a los pacientes siendo su propio control basal. Las aportaciones sobre los mecanismos de dolor crónico y la farmacología, desde el campo del dolor agudo postoperatorio han sido cruciales para el conocimiento actual, todavía limitado, de los mecanismos del dolor y su tratamiento. Aportaciones de la anestesiología a las expectativas actuales de los pacientes: |12 seguridad clínica y tratamiento del dolor. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Garcia-Marcinkiewicz AG, Long TR, Danielson DR, RoseSH. Health literacyand anesthesia: patients’ knowledge of anesthesiologist roles and information desired in the preoperative visit. J Clin Anesth 2014; 26:375-82. Kohn LT. To err is human: building a safer health care system. Institute of Medicine. 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