UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA “ANALISIS DEL LA CALIDAD DEL DISEÑO DE PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE EN MODELOS DE TRABAJO EN LABORATORIOS DEL CERCADO DE LIMA 2008” Tesis presentada por la Bachiller: Anny Valeria Chalco Valdivia Para optar el Título Profesional de: Cirujano Dentista AREQUIPA- PERÚ 2009 Lo que hacemos es el resultado directo de no solo de qué y cómo pensamos, si no también de qué y cómo sentimos. Warren Bennis ii Dedicatorias A Dios que nos da salud y protección, que es incondicional, buen amigo y buen pastor. A mis padres Roberto y Giovanna por su sacrificio, comprensión, entrega y sobre todo amor. A mis hermanas, Claudia y Vania que son mi alegría y siempre me han apoyado, en todo momento. Al Dr. Ebingen Villavicencio Caparo que con sus conocimientos contribuyo a la realización de este trabajo de investigación. A ti Daniel que con todo tu cariño, amor y confianza haces que mis días sean los más felices y que cada día me levante con muchas ganas seguir luchando. A La familia Carbonell Román por su espíritu noble y transparente. A mis tías Jacqueline, Silvia y Carolina por su comprensión y su cariño. A mi abuela Lourdes que con sus consejos hacen que vea la vida con más gratitud y alegría. iii RESUMEN Ocho Laboratorios prestigiosos del Centro de Lima, fueron evaluados en cuanto a la calidad del diseño de Prótesis Parciales Removibles, que llegaban semanalmente, identificando los factores críticos del diseño en este grupo. Los evaluados fueron calibrados de acuerdo a los criterios señalados por el método observacional, prospectiva, transversal, descriptiva y de campo. Hubo una evaluación semanal realizada en 30 días hábiles del mes de septiembre. En cada laboratorio visitado llegaban los modelos de trabajo de las cuatro clases de Kennedy de las cuales la clase l, ll, lll y IV. A cada elemento componente de la PPR se le calificó de acuerdo a las características de los componentes del diseño observándolos, evaluándolos, analizándolos relacionándolos y realizando algunas preguntas al técnico dental para mayor información, llegando a un total de 97 elementos para analizar; para luego desarrollar una ficha matriz y llegar a los resultados finales. Los resultados fueron analizados con los diferentes laboratorios visitados en el mes. Respecto a la hipótesis, fue comprobada mediante la prueba de CHI CUADRADO, lo cual significa que en algunos casos habrá una relación significativa de la variable con relación a los componentes del Diseño y en algunos otros casos no habrá una relación significativa entre la variable y los componentes de Diseño. Palabras clave: Prótesis Parcial Removible, Diseño, Análisis y Evaluación. ABSTRACT Eight prestigious laboratories of the Center of Lima were evaluated for quality of design of Removable Partial Prosthesis, arriving weekly, identifying the critical design factors in this group. The evaluated were calibrated according to the criteria identified by the method observational, prospective, transversal, descriptive and field. There was a weekly assessment of 30 days of September. In each laboratory visited arriving work patterns of the four classes of which Kennedy Class l, ll, lll and IV. Each component element of the PPR is described according to the characteristics of the design observers, evaluating, analyzing and making some of the questions relate to the dental technician for more information, reaching a total of 79 items to discuss, then develop a matrix form and reach the final results. The results were compared with different laboratories visited in the month. Regarding the hypothesis was tested by chi-square test, which means that in some cases there will be a significant variable in relation to the design of components and in some other cases there will be no significant relationship between the variable and Design components. Keywords: Removable partial dentures, Design, Analysis and Evaluation. ii INTRODUCCIÓN La ciencia y el arte de la prótesis tienen una larga y exitosa historia como una parte integral de la odontología. Esta soportada por un gran bagaje de conocimientos basados en la investigación y en la experiencia clínica. La prótesis Parcial Removible (PPR) tiene como objetivo reemplazar los dientes y las estructuras vecinas perdidas preservando y mejorando la salud de los dientes y de las estructuras remanentes asociadas. El tratamiento protésico debe conseguir la preservación duradera de lo que queda en la boca más que la restauración meticulosa de lo que falta. La PPR es ampliamente usada para el tratamiento de edéntulos parciales y es buena alternativa, económica y fácil de rehabilitar al paciente desdentado parcial; su bajo costo permite que este recurso este al alcance de una población mas numerosa en comparación con otros tipos de prótesis dentales que por su técnica requerimientos de, equipos y de materiales que se emplean resultan onerosos. La mayoría de dentaduras parciales removibles se hacen con aleaciones cromo-cobalto que fueron introducidas para este propósito en 1932, también se usan aleaciones de níquel-cromo y últimamente aleaciones de titanio. Estas aleaciones son relativamente fáciles de trabajar, tienen alta rigidez, poco peso, resistencia a la corrosión y son mas baratas que las aleaciones de oro. Muchos dentistas continúan su tratamiento en otras disciplinas, pero ellos siguen creyendo que la construcción de la PPR puede ser delegada al personal auxiliar en toda su magnitud. El diseño es un paso muy importante en el proceso de la elaboración de la PPR. Para diseñar una PPR se debe disponer de todos los datos que brinda un examen cuidadoso y ordenado el edèntulo parcial; el modelo diseñado sirve para establecer un plan de tratamiento y se usa como guía en la etapa de preparación de la boca así como para presentar alternativas de tratamiento al paciente y explicarle las implicancias de cada una de ellas incluyendo el aspecto económico. Sin embargo, un elevado porcentaje de dentistas no asume la responsabilidad del diseño y delega esta función al técnico de iii laboratorio que fabrica la estructura metálica y el no tiene la información necesaria ni el conocimiento de las condiciones de la boca que se esta tratando. Cuando el dentista asume la responsabilidad del diseño de la PPR ha dado el primer paso que le permite continuar con el respeto de los principios biológicos y mecánicos sin causar iatrogénica en la boca de los pacientes que confían en su capacidad profesional. Para este propósito, se presenta la tesis denominada “ANALISIS DEL DISEÑO DE PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE EN MODELOS DE TRABAJO EN LABORATORIOS DEL CERCADO DE LIMA 2008” que consta de tres capítulos; en el primer capítulo se hace referencia al problema de investigación mediante la delimitación del problema, luego se enuncia el problema y se describe el área al que pertenece, a continuación se hace la operacionalización de variables, se plantea interrogantes básicas, se desarrolla el marco teórico con la finalidad de explicar, y sistematizar el conocimiento al respecto de las variables, seguido del planteamiento de objetivos e hipótesis. En el segundo capítulo denominado planteamiento operacional, se presenta la técnica de investigación, los materiales y métodos, así como la formalización de la muestra, los procedimientos de recojo de datos y la estrategia de análisis de los mismos así como el cronograma de trabajo. Finalmente en el tercer capítulo se presentan los resultados, con tablas y gráficos estadísticos, analizando la conformación de la muestra y la variable diseño de PPR, con medidas de centralización, dispersión, posición y forma, ejecutando los objetivos, para dar respuesta a las interrogantes básicas y para hacer la verificación de la hipótesis, luego se presentan las conclusiones y finalmente las recomendaciones. iv CAPITULO I PLANTEAMIENTO TEÓRICO 1 I. PLANTEAMIENTO TEÓRICO 1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 Determinación del Problema En los últimos años un elevado porcentaje de dentistas no asume la responsabilidad del diseño y delega esta función al técnico de laboratorio que fabrica la estructura metálica y el no tiene la información suficiente ni el conocimiento de las condiciones de la boca que se esta tratando. Cuando el dentista asume la responsabilidad del diseño de la PPR ha dado el primer paso que le permite continuar con respeto de principios biológicos y mecánicos sin causar iatrogenia en la boca de los pacientes que confían en su capacidad profesional. El presente estudio, pretende demostrar que el buen diseño de PPR va a permitir una buena rehabilitación del paciente, o de lo contario este diseño mal elaborado conllevaría al fracaso del tratamiento. 1.2 Enunciado: “Análisis de la calidad del Diseño de la Prótesis Parcial Removible, en modelos de trabajo en Laboratorios del cercado de Lima 2008”. 1.3 Descripción del Problema 1.3.1 Área del Conocimiento a. Área General : Ciencias de la Salud. b. Área Específica : Odontología. c. Especialidad : Prostodoncia d. Línea : Diseño de PPR 2 1.3.2 Variable Única Análisis de las Variables Indicadores Sub-Indicadores Clase I Clase II -Correcto Clase III - Diseño de los Apoyos Clase IV Diseño de la Prótesis Parcial Removible -Incorrecto Acker - Diseño de los Retenedores -Incorrecto Correcto Acción Posterior Correcto Acción posterior invertido 3 - Ubicación de los apoyos en mesial de la brecha desdentada - Ubicación de los apoyos en mesial de la brecha desdentada. - Ubicación de los apoyos en distal y mesial de la brecha desdentada. - Ubicación de los apoyos en mesial y distal de la brecha desdentada. - Ausencia de Apoyos - Apoyos mal tallados - Apoyos mal ubicados - Cuando no corresponden a la clase de Kennedy. - Ubicación en extremos libres. - Usado en prótesis dentosoportadas. - En extremos libres excepto en el caso indicado. - Ubicación en Premolares y caninos. - Ubicados en dientes cortos con poca área retentiva. -Ubicados en molares por la longitud de brazo. - Ubicados en premolares con inclinación lingual en extremo libre. Incorrecto Incorrecto Ítems -Usado en Prótesis superiores por razones de fuerza. -Cuando hay ángulo retentivo por debajo del margen gingival. Variable Única Indicadores Sub-Indicadores Seccionado. Anillo Incorrecto Correcto Anzuelo o de Gossle Incorrecto Ítems - Ubicación en premolares aislados, rotados o inclinados - En pilares premolares y molares dentosoportados. - Ubicados en molares inferiores con inclinación mesial y lingual. - Ubicados en molares superiores con inclinación mesial y bucal -Cuando hay zonas retentivas severas en distal. - Cuando se usa en molares superiores con retención distobucal. -Se usa en áreas retentivas distobucales en caninos y premolares cuando el ángulo impide el uso de un retenedor tipo barra. -Cuando se requiere un brazo flexible -Cuando la longitud de la corona es suficientemente larga. -En el maxilar superior, porque puede exhibirse mucho metal - Cuando se necesita un retenedor en una parte de la boca donde no hay espacio edèntulo. - Cuando el espacio Doble Acker edèntulo. - Cuando hay suficiente retención en un solo pilar. 4 Variable Única Indicadores Sub-Indicadores Incorrecto Correcto Roach Incorrecto Retenedores tipo Barra Diseño de la Prótesis Parcial Removible - Diseño de los Retenedores Tipo “T” Incorrecto En “C” Incorrecto En “I” Correcto 5 Ítems -Cuando no hay espacio para que el conector menor cruce la superficie oclusal. - Ubicados en incisivos laterales superiores que son pilares de una clase lll o el lado dentosoportado de una clase ll. - Cuando se ubica en extremos Libres - En dientes no bien preparados. - Ubicado en extremo libre cuando los pilares tienen su retención distal. - En pilares posteriores con zonas retentivas adyacentes al espacio edèntulo - Zonas retentivas profundas - Caninos y premolares superiores donde el conector menor es visible. - Es mas estético - Se usa a menudo en premolares superiores para mejor resultado estético. -Igual que retenedor en “T” -En dientes con el ecuador muy cerca a oclusal. - En extremo libre, en premolares inferiores. - En bocas con caries rampantes. - En situaciones donde la estética es muy importante. Variable Única Indicadores Sub-Indicadores - Correcto - Diseño de los Conectores Mayores - Incorrecto Diseño de la Prótesis Parcial Removible - Diseño de los Conectores Menores - Correcto - Diseño de los Conectores Menores - Incorrecto - Diseño de las Bases - Correcto - Incorrecto 6 Ítems - Insuficiente profundidad del vestíbulo. - Cuando el pilar tiene una severa inclinación a lingual - Cuando el piso de la boca es alto. - Cuando hay ángulos retentivos severos. - Rígido - Ubicados a 5 o 6 mm del reborde gingival - Perfecta adaptación a los tejidos adyacentes - Tienen forma de Barra, Placa y Bandas - Flexible - Si terminan sobre tejido gingival - Si cubren caras linguales - Si se ubican en zonas retentivas - Si interfieren con tejidos móviles y duros. - Rígidos - Voluminoso - Están ubicados en la tronera interdental - Están en intimo contacto con planos guías y pilares - Los ángulos que se forman entre conector mayor y menor deben ser redondeados. - Si están ubicados en caras convexas - Si son gruesos. - Si tiene buena adaptación - Si tiene bordes Gruesos - Deben ser redondeados y lisos. - Sin adaptación. - Con bordes delgados. 1.3.3 Interrogantes Básicas 1) ¿Cómo fue la calidad del diseño de los Apoyos Oclusales, para la confección de Prótesis Parcial Removible? 2) ¿Cómo fue la calidad del diseño de los retenedores para la confección de Prótesis Parcial Removible? 3) ¿Cómo fue la calidad del diseño de los Conectores Mayores para la confección de Prótesis Parcial Removible? 4) ¿Cómo fue la calidad del diseño de los Conectores Menores para la confección de Prótesis Parcial Removible? 5) ¿Cómo fue la calidad del diseño de las bases para la confección de Prótesis Parcial removible? 1.3.4 Tipo de Investigación Esta Investigación es observacional-transversal y de campo. 1.3.5 Nivel de Investigación El nivel de la siguiente investigación es Descriptivo. 7 1.4 JUSTIFICACIÓN Esta investigación se justifica por las siguientes razones: Actualidad: se considera este trabajo de actualidad porque en nuestro medio laboral y de desarrollo profesional es importante saber cuáles son las falencias que debemos conocer en nuestro ámbito, para poder mejorar nuestra calidad de trabajo, y que sea de beneficio también para el tratamiento odontológico. Relevancia Científica: por la importancia que tiene el diseño protésico para la confección de una prótesis parcial removible, que mantenga y promueve la salud oral. Contemporánea: este requerimiento se cumple en cuanto que es un problema muy antiguo que a pesar de la amplia literatura se sigue haciendo con negligencia y que además se suscita en nuestra localidad. Social: por que la población de altos y bajos recursos, merecen un tratamiento basado en una buena planificación protésica compatible con principios biológicos Interés personal: el interés personal de la siguiente investigación es la obtención del título profesional de cirujano dentista. Además porque considero que es muy importante ahondar en los conocimientos en cuanto al Diseño de Prótesis Parcial Removible, para que de esta manera poder mejorar nuestra calidad profesional. 8 2. OBJETIVOS a. Analizar si la calidad en el diseño de los apoyos oclusales, fue buena o deficiente en los modelos de estudio para la confección de la Prótesis Parcial Removible b. Analizar si la calidad en el diseño de los Retenedores, fue buena o deficiente en los modelos de estudio para la confección de la Prótesis Parcial Removible c. Examinar si la calidad en el diseño de los conectores mayores, fue buena o deficiente en los modelos de estudio para la confección de la Prótesis Parcial Removible d. Analizar si la calidad en el diseño de los conectores menores, fue buena o deficiente en los modelos de estudio para la confección de la Prótesis Parcial Removible e. Examinar si el diseño de las bases, fue buena o deficiente en los modelos de estudio para la confección de la Prótesis Parcial Removible 9 3. MARCO TEÓRICO 3.1 PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE 3.1.1 CONCEPTO La PPR tiene relación con el reemplazo de los dientes y de sus estructuras vecinas para los pacientes edéntulos parciales mediante sustitutos artificiales que son fácilmente insertados y removidos de la boca1. EI servicio de la PPR tiene el potencial de cumplir con una meritoria función en el programa de salud bucal con la actitud correcta de la profesión, la PPR es un buen recurso para restaurar al edentulo parcial. El éxito de estas restauraciones protésicas están basadas en un cuidadoso examen clínico complementado con exámenes auxiliares en los que se incluye el uso de los modelos montados en el articulado en relación céntrica y en adecuada dimensión vertical. Los modelos permiten el examen con el paralelígrafo, el análisis de la oclusión, la articulación de los dientes en relación oclusal decidida, visualizar los desgastes y modificaciones a realizarse en los dientes y guían en la preparación de los dientes. Por consiguiente, el modelo final, la dimensión vertical, la relación oclusal, la estética y el diseño de la PPR, esta disponible para el técnico del laboratorio dental2. 3.2 REQUISITOS PARA EL DISEÑO DE UNA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Para diseñar una prótesis parcial removible, se debe tener en cuenta tres factores muy importantes: 1 2 Van Blarcom CW. Glossary of Prosthodontics Terms. J Prosthet Dent 1994; 71: 50-112. Ferrari JL. Rational for fabrication of combination dentures Cal Prosthese 1991 Jun. 1991; 74: 72-82. 10 a) Retención b) Soporte c) Estabilidad 3.3 ELEMENTOS CONSTITUTUVOS PARA EL DISEÑO DE UNA PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE Los elementos constitutivos de una PPR que deben considerarse en secuencia al momento del diseño son los apoyos, retenedores, conectores mayores, conectores menores, retenciones para la base de acrílico, extensión de las bases y dientes de artificiales. APOYOS El apoyo es una extensión rígida de la estructura metálica que transmite las fuerzas funcionales a los dientes y previene el movimiento de la prótesis hacia los tejidos blandos. Ha sido demostrado que por una carga positiva de la PPR son trasmitidas a los pilares a través de los apoyos oclusales. El apoyo es uno de los componentes más importantes porque brinda soporte y controla la posición de la prótesis con relación a los dientes y los tejidos, además el apoyo sirve para restaurar el plano oclusal o para ferulizar dientes periodontalmente comprometidos. Los apoyos deben estar localizados en las superficies oclusales de los dientes posteriores o en las superficies linguales o incisales de los dientes anteriores. Estas superficies dentarias con las cuales toma contacto el apoyo reciben el nombre de Descansos oclusales, los mismos que se preparan sobre el esmalte. Es eficaz e ideal ubicar cuatro apoyos oclusales ubicados bilateral y diagonalmente opuestos. Es indispensable colocar como mínimo dos apoyos bilateralmente opuestos. Los apoyos hay que ubicarlos lo más cerca de la brecha 11 desdentada, excepto en los extremos libres en los que se colocara lo más lejos posible de la brecha. No se debe alterar la altura dentaria, el plano oclusal, la curva de Spee, ni la curva de Wilson. Deben tener un grosor adecuado para evitar fracturas, en el momento de ejercer la función masticatoria; además se deberá transmitir las fuerzas de la masticación a lo largo del eje longitudinal del diente pilar. 3.4 RETENEDORES Son los elementos de una prótesis que ofrecen la resistencia al desplazamiento de la misma fuera de su sitio. Las bases de la prótesis, cuando tienen una extensión adecuada así como una buena adaptación a los tejidos subyacentes, contribuyen significativamente a la retención como resultado de la adhesión, la cohesión presión atmosférica y la gravedad considerados en la retención para dentaduras completas. Esto es también valedero para prótesis parciales removibles de bases amplias o para el extremo libre. 3.4.1 REQUISITOS DE UN RETENEDOR Un retenedor bien diseñado debe ofrecer las siguientes características: a. Soporte, evita el movimiento de la prótesis hacia los tejidos. Esta función la cumple principalmente el apoyo oclusal. Con el soporte hay protección de las estructuras periodontales y una mejor distribución de las fuerzas oclusales. b. Retención, es la resistencia al deslizamiento de la prótesis en sentido oclusal. Esta función la cumple las puntas de los retenedores que penetran en la zona retentiva dl pilar. La flexibilidad del metal determina el ángulo retentivo que se 12 usa. La forma, el volumen, la longitud y el metal que se emplea determinan la flexibilidad del retenedor. c. Estabilidad, es la resistencia que ofrece al componente horizontal de fuerzas. Esta función la cumplen los elementos rígidos del retenedor como so el cuerpo del retenedor, el brazo de oposición, los apoyos oclusales, los conectores menores y las placas de contacto proximal. Todos estos elementos rígidos toman contacto con el pilar en la zona no retentiva del mismo. d. Reciprocación, significa que la fuerza ejercida sobre el pilar por el brazo retentivo del retenedor debe ser neutralizada por una fuerza igual y opuesta. Esta función la cumple el brazo opositor o reciproco del retenedor que no debe penetrar dentro de la zona retentiva. La reciprocación también se consigue con otros elementos como son los conectores menores, la placa de contacto proximal, el gancho continuo etc. e. Circunvalación, se refiere a la extensión del perímetro del pilar que debe ser cubierta por el retenedor. Este debe cubrir 180 grados, es decir, más de la mitad de la circunferencia del pilar. De esta manera se evita el movimiento del pilar fuera de la estructura del retenedor así como el deslizamiento del retenedor fuera del diente. f. Pasividad, significa que cuando un retenedor está en su sitio sobre el diente, no debe ejercer fuerza activa sobre el pilar; la función retentiva se ejerce solo cuando hay una fuerza que desplza a la prótesis de su sitio.3 3 PROSTODONCIA PARCIAL REMOVIBLE, David Loza Fernández Cap.2 Pág. 10- 21 13 3.4.2 FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FLEXIBILIDAD DE UN RETENEDOR 1. El diámetro del brazo retentivo. Cuanto mayor es el diámetro, menor es su flexibilidad. 2. La forma del brazo, el alambre redondo es más flexible que el de media caña. 3. La longitud del brazo. Cuanto más largo, más resilentes. 4. El adelgazamiento del brazo. Un brazo de igual espesor en toda su longitud es menos flexible Que aquel que se adelgaza hacia su punta. 5. El tipo de metal. Las aleaciones de cromo cobalto no son tan flexibles como las aleaciones de oro. Los ganchos de alambres son más flexibles.4 3.4.3 ELEMENTOS DE UN RETENEDOR Todo retenedor para cumplir con eficiencia su función debe tener los siguientes elementos: a. Brazo Retentivo, tiene una forma que le permite ser flexible, e su inicio es rígido y se ubica por encima del ecuador cerca al cuerpo del retenedor, la punta es más delgada y se ubica en la zona retentiva por debajo del ecuador, esta forma de ir adelgazando le da cierta flexibilidad y debido a esta propiedad este brazo se deforma para pensar sobre el ecuador ofreciendo resistencia cuando la prótesis es desplazada en sentido oclusal. Este brazo, por lo general se ubica en la cara bucal del pilar. b. Brazo opositor o reciproco, está ubicado en la cara opuesta al brazo retentivo y sobre el ecuador dentinario; tiene un 4 PRINCIPIOS BASICOS Y ESENCIALES DE DENTADURAS PARCIALES, Roach Cap. 17 Pág. 124-138 14 espesor uniforme en toda su extensión y es más grueso que el brazo retentivo. Su forma y su volumen le dan la rigidez que le permite neutralizar las fuerzas generadas por el brazo retentivo contra el diente. Por su rigidez, contribuye a dar estabilidad. c. Apoyo Oclusal, es la porción del retenedor que descansa sobre la superficie del diente (superficie oclusal, cíngulo o borde incisal) y evita el desplazamiento del retenedor en sentido gingival; trasmite fuerzas oclusales que actúan sobre la prótesis a lo largo del eje longitudinal de los pilares; mantiene la relación de posición del los brazos del retenedor con respecto al ecuador y también contribuye a dar estabilidad. El apoyo debe tener un volumen adecuado si interferir con la oclusión del antagonista. d. Cuerpo del Retenedor, es el lugar donde nacen todos los elementos constitutivos del retenedor, debe ser rígido y estar ubicado por encima del ecuador de la lada cara proximal vecina al espacio edèntulo, no debe interferir con la oclusión del antagonista. Contribuye a dar estabilidad a la Prótesis. En el retenedor tipo barra este cuerpo no existe porque los elementos del retenedor nacen de la base. e. Conector Menor o conector del retenedor, es el que une el retenedor al esqueleto metálico.5 3.4.4 TIPOS DE RETENEDORES Los retenedores de dividen en: 5 PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE, Miller Cap. 15 Pág. 34-35-36. 15 a. Retenedores Directos Los retenedores directos son los elementos que como su nombre lo indica, dan retención directa al removible para evitar que este sea desalojado por las fuerzas masticatorias. Los retenedores directos pueden ser Intracoronarios y extracoronarios.6 b. Retenedores Indirectos Los retenedores indirectos son los que crean la retención en un sitio alejado de la base de la dentadura, su indicación más precisa es en el extremo libre. c. Retenedor Intracoronario Es el que se ubica dentro de la corona del pilar para crear retención por fricción de sus elementos. Se le conoce con el nombre de Atache de Precisión o de Semipresición. d. Retenedor Extracoronario Es el que se ubica alrededor del pilar en una zona próxima a gingival con respecto a la mayor convexidad o ecuador dentario; la parte que penetra en esa zona infraecuatorial es el brazo retentivo del retenedor el mismo que es flexible y es forzado a deformarse cuando la prótesis se desplaza en sentido oclusal; esta deformación del brazo retentivo, cuando se mueve hacia el ecuador es la que crea la resistencia que produce la retención. Los retenedores extracoronarios se dividen en: - Retenedores Circunferenciales: vistos desde oclusal tienen una forma de circunferencia; el cuerpo de estos retenedores esta generalmente en la cara proximal 6 SIMPLIFICACION DE DENTADURAS PARCIALES DISEÑADAS PARA UNA MAXIMA FUNCION, Steffel Cap. 32 Pág. 1093-1100 16 vecina al espacio edèntulo en la zona supraecuatorial y desde allí, sus elementos constitutivos se distribuyen alrededor del pilar de acuerdo a la localización del ecuador. Estos retenedores van desde oclusal hacia cervical. - Retenedores Tipo Barra: sus elementos constitutivos nacen de la estructura metálica de la prótesis, cruzan el margen gingival del pilar y toman contacto con ella según la ubicación del ecuador. Son retenedores que van de gingival hacia cervical y toman el nombre de “tipo barra” por la barra que las une a las base de la dentadura. 3.4.5 RETENEDORES CIRCUNFERENCIALES Dentro los más usados están:7 Retenedor Acker: Calibración de 0.010`` a 0.020`` Indicaciones: - Prótesis dentosoportada; en estos casos es retenedor de elección. - En extremos libre, cuando la zona retentiva es muy pequeña que no se puede usar un retenedor más largo. Cuando haya que hacer una elección entre este retenedor y otro de la misma capacidad, el retenedor tipo Acker debe ser elegido. Contraindicaciones: El extremo libre, excepto en el caso señalado. Ventajas: - Buen soporte y estabilidad. 7 PROSTODONCIA PARCIAL REMOVIBLE, David Loza Fernández Cap. l Pág. 13-22 17 - Diseño simple y fácil de construir. - Fácil de reparar cuando se rompe y readaptar cuando se doble. - No se deforma fácilmente. - Se puede usar con base de metal y acrílico. - El cuerpo del retenedor y sus elementos van por encima del ecuador, brindando soporte conjuntamente con el apoyo oclusal. Desventajas: - Debido a que contacta la superficie del diente en toda la longitud de sus brazos puede favorecer a la caries dental. - Puede ser menos estético que lo deseable en algunos casos. - Limitada posibilidad de variación en su diseño. - Su poder de retención es menor que los de tipo barra. Retenedor de Acción Posterior Calibración: 0.210``-0.020`` Indicaciones: - En premolares y caninos en el extremos libre cuando la retención en la superficie distal de estos dientes no es usable y hay adecuado espacio en mesial para el cuerpo y conector del retenedor. - En dientes cortos con poca área retentiva mesiobucal y distal. - En los casos donde el retenedor tipo barra no está indicado ni deseado y la estética ocupa un lugar menos importante. - En pieza anteriores de prótesis dentosoportadas cuando el pronóstico de los pilares posteriores no son buenos. Contraindicaciones: - En molares, por la longitud del brazo. 18 Ventajas: - Puede usarse en áreas retentivas pequeñas. - La longitud del retenedor produce resiliencia y efecto de rompefuerzas sobre los pilares en el extremo libre. Desventajas: - De fácil distorsión por su longitud. - Difícil de ajustar. - El área retentiva que cubre es grande. - Poca resistencia a las fuerzas laterales. - Retención de alimentos entre el brazo lingual y el conector mayor. Retenedor de Acción posterior invertido Calibración: 0.010``-0.020`` Indicaciones: - Premolares inferiores con inclinación lingual en extremo libre. Contraindicaciones: - Prótesis superiores por razones estéticas - Cuando existe un ángulo retentivo severo en los tejidos blandos por debajo del margen gingival. Ventajas: - Tiene acción rompefuerza. Desventajas: - Cruza por tejidos blandos. - Excesivamente largo, se distorsiona con facilidad. - Difícil de ajustar. - Contacta demasiada superficie dentaria. 19 Retenedor Seccionado (Mitad y Mitad) Calibración 0.010`` Indicaciones: - En premolares aislados, rotados o inclinados - Pilares premolares y molares en el extremo libre y en dentosoportadas. - En dientes aislados que no pueden unirse al arco dentario con una prótesis fija. Contraindicaciones: - Ninguna. Debe ser construido para evitar trauma en los pilares en el extremo libre. Ventajas: - Buen soporte y estabilidad. - Fácil de ajustar. - Contacta poca área dental. - Buena estética. Desventajas: - Puede producir retención de alimentos entre el brazo lingual y el conector mayor. Retenedor tipo Anillo Calibración Mesiolingual 0.020``-0.030`` Mesiobucal 0.020``-0.030`` max.sup. Indicaciones: - En molares inferiores que tienen inclinación hacia mesial y lingual con el Mesiolingual. 20 ángulo retentivo en la superficie - En molares superiores que tienen inclinación hacia mesial y bucal con el ángulo retentivo en la superficie mesiobucal. - En pilares molares posteriores clase lll o en el lado dentosoportada en la clase ll. Contraindicaciones: - No es satisfactorio cuando existen zonas retentivas severas en distal. - En molares superiores con retención disto-bucal a menos que no sea muy marcada. Ventajas: - Estabilidad y estabilidad Desventajas: - Se deforma fácilmente y es difícil de ajustar. - Contacta con áreas dentales grandes. - La estética es pobre si se usan áreas retentivas linguales en el maxilar superior. - Los brazos accesorios pueden causar irritación del margen gingival y favorece la retención de los alimentos. Retenedor en Anzuelo o Goslee Calibración 0.010``- 0.020`` Indicaciones: - Áreas retentivas distobucales en caninos y premolares cuando un ángulo retentivo en los tejidos blandos impiden el uso de un retenedor tipo barra. - Cuando se requiere un brazo flexible y la zona retentiva esta debajo del apoyo oclusal en molares. 21 - Cuando la longitud de la corona del pilar es lo suficientemente larga que brinda espacio para que el retenedor de la vuelta. Contraindicaciones: - En el maxilar superior; porque puede exhibirse mucho metal. Ventajas: - Permite usar áreas retentivas próximas al espacio edèntulo sin tener que cruzar los tejidos blandos con conectores menores. - Buen soporte y estabilidad - Puede usarse en extremo libre o clase lll. Desventajas: - Estética pobre. - Cubre mucha área dental - Posibilidad de atrapar alimentos. Es un retenedor que puede usarse en lugar de retenedores tipo barra en premolares y caninos y en lugar del retenedor en anillo en molares. Se debe confeccionar manteniendo el volumen mínimo. Retenedor tipo Jackson o Doble Acker Calibración, generalmente se usa más de un área retentiva. El número y la profundidad de las zonas retentivas dependen de cada situación. Indicaciones: - Cuando hay necesidad de usar un retenedor en una parte de la boca donde no hay espacio edèntulo. 22 - Cuando el espacio edèntulo entre dos dientes naturales es pequeño para un diente artificial se usa este retenedor para dar retención y para llenar el espacio. - Cuando no existe suficiente retención en un solo pilar. Contraindicaciones: - No debe usarse cuando el retenedor v traumatizar el pilar - Cuando no hay espacio para que el conector menor cruce la superficie oclusal. Ventajas: - Buen soporte y estabilidad - Distribuye el soporte, la retención y la estabilidad a varios dientes remanentes. Desventajas: - La retención puede ser excesiva. - El conector menor delgado se rompe fácilmente. - Hay necesidad de desgastar los pilares para crear espacio para el conector menor en oclusal y no producir interferencias oclusales. Solo se debe usar este retenedor cuando ya no se puede usar en su reemplazo satisfactoriamente otro retenedor. Retenedor Mesiodistal de Roach Calibración, la retención se logra por el paralelismo de las caras proximales y la fricción. Indicaciones: - En incisivos laterales superiores que son los pilares de una clase lll o en el lado dentosoportada de una clase ll. 23 Contraindicaciones: - Extremo libre. - En dientes no bien preparados. Ventajas: - Buena estética. - Buen soporte y estabilidad Desventajas: - El diente debe ser preparado para conseguir el paralelismo de las caras proximales. - Este retenedor traumatiza el pilar si se usa en extremo libre. Debe ser usado solo si hay pilar posterior. Retenedor tipo Barra Retenedor tipo “T” Calibración, 0.010- 0.020 Indicaciones - En el extremo libre cuando los pilares tienen su retención en distal. - En pilares posteriores con zonas retentivas adyacentes al espacio edèntulo. Contraindicaciones: - Zonas retentivas profundas en los tejidos blandos adyacentes al pilar. - Caninos y premolares superiores donde el conector menor parece ser muy visible. Ventajas: - Al utilizar una zona retentiva del pilar en el extremo libre evita que aquel se traumatice. 24 - Buena estética en caninos y premolares inferiores. - Contacta poco con la superficie dentaria. - Más versátil para el diseño. Desventajas: - Difícil de ajustar - La estabilidad no es tan buena como la de los retenedores circunferenciales. - La estética es pobre en maxilar superior. - El brazo opositor puede ser en “T” o un brazo circunferencial colado. Cuando hay brazo reciproco es circunferencial, su diseño es más simple y le da confort al paciente con menos posibilidad de retener alimentos; esta combinación es una de las más usadas entre los retenedores tipo barra. RETNEDOR EN “C” Calibración, 0.010``- 0.020`` Indicaciones: - Tiene las mismas indicaciones que un retenedor en “T”. - Se usa más a menudo en premolares superiores para mejores resultados estéticos. Contraindicaciones: - Las mismas que las del retenedor tipo “T” - En dientes que tienen el ecuador muy cerca de la cara oclusal porque crean un espacio debajo del conector del brazo retentivo. Es un problema común en retenedores tipo barra. Ventajas: - Igual que el retenedor en “T” 25 Desventajas: - Igual que el retenedor en “T” Este retenedor es una modificación del retenedor tipo “T” Retenedor en “I” o de Kratochvil o DPI Se llama retenedor DPI, por que consta de un descanso oclusal (D), una placa de contacto proximal (P), y un brazo retentivo en “I” (I). El descanso oclusal se prepara con una fresa redonda en mesio oclusal del pilar del extremo libre y recibe un apoyo oclusal cuyo conector menor ocupa la abrazadura mesio lingual del pilar, este apoyo debe permitir que la prótesis se mueva sin traumatizar el pilar. La placa de contacto proximal, se ubica en distal del pilar. En esta cara se debe preparar un plano guía de 2 a 3 mm de altura en sentido ocluso gingival donde contactara la placa proximal para dar reciprocación y estabilidad. Por debajo del plano guía no debe existir contacto entre la placa proximal del retenedor y la superficie del diente. Esto evita, que durante el movimiento de inclinación distal del extremo libre, la placa proximal empuje al pilar en sentido mesial traumatizándolo y presionando el margen gingival en esa zona, La barra en “I” es la que da retención Calibración 0.010`` Indicaciones - En el extremo libre, sobre todo en premolares inferiores - En bocas con caries rampantes porque cubre el mínimo de esmalte. 26 - Cuando la zona retentiva es muy pequeña porque obliga a usar un retenedor poco resilentes. - En situaciones donde la estética es la primera consideración. Contraindicaciones: - Insuficiente profundidad del vestíbulo para permitir a la base del brazo en “I” tener por lo menos 3mm de separación del margen gingival. - Cuando el pilar tiene una severa inclinación a lingual que no presenta retención en bucal. - Cuando el pilar esta severamente desplazado en sentido bucal o lingual. - Cuando el piso de la boca es alto y no deja espacio para hacer contacto en proximal. En este caso se hace una placa lingual. Ventajas: - Permite que la prótesis se mueva durante la función sin traumatizar al pilar. - Buena estética. - Evita hiperplasia del tejido gingival distal al pilar. - Mínimo contacto con la superficie dentaria. - No altera el contorno anatómico normal Desventajas: - No es muy buena la estabilidad. - El pilar debe ser preparado por el odontólogo. - Se necesita la colaboración de un técnico para la confección de la base metálica. Hay un retenedor que es una modificación del DPI, es el retenedor DPA porque en lugar de la barra en “I” tiene un brazo 27 circunferencial del retenedor Acker. Es un retenedor que se emplea en extremo libre cuando el surco vestibular es poco profundo o cuando los tejidos blandos de esa zona tienen un ángulo retentivo pronunciado. El apoyo oclusal y la placa proximal son iguales al retenedor DPI. 3.5 CONECTORES: Son los elementos encargados de unir partes separadas de una prótesis parcial removible. Se dividen en conectores mayores y menores. 3.5.1 CONECTORES MAYORES Son componentes importantes de una PPR que unen elementos separados de una prótesis parcial removible, además de unir partes de la misma y se encuentran en ambos lados del arco dentario. El conector mayor brinda soporte, estabilidad y retención. Los conectores mayores deben tener ciertas características, para ser eficaces: Deben ser rígidos para evitar la torsión y las fuerzas de la palanca sobre las piezas pilares y garantizar una mejor distribución de fuerzas sobre los tejidos de soporte disponible. No deben ubicarse en la encía marginal tampoco deben ubicarse en zonas retentivas, para no causar daños durante la instalación y la remoción de la prótesis. No deben terminar en tejidos gingivales ya que la encía marginal es muy sensible y puede dar lugar a zonas inflamadas y enrojecidas; es preferible que se ubiquen alejados de 3 a 5 mm del margen gingival. Todas las partes metálicas tendrán ángulos suaves, evitando ángulos agudos y las aristas. El conector mayor no debe interferir con los tejidos blandos ni duros de la boca, si el contacto es inevitable se debe aliviar la zona.8 Los conectores mayores superiores se dividen según su forma en barras y bandas. La diferencia entre ambas está en la forma y tamaño; hasta 5 o 6 mm de de ancho son barras y por encima de esta dimensión son 8 PROSTODONCIA PARCIAL REMOVIBLE, David Loza Fernández Cap. l pág. 1-2 28 barras. Si el tamaño es de tal magnitud que ocupad todo el paladar recibirá el nombre de Placa.9 Se debe evitar la compresión de los tejidos gingivales. En el caso de que el diseño de los conectores mayores precise recubrir la encía marginal, existen dos opciones aliviar o no aliviar: • La encía no adherida responde bien al aliviado y no se hipertrofia (en el caso de colocar barras linguales y las barras subyacente no se hipertrofia) • En cambio tanto la encía marginal como la encía adherida se hipertrofian siempre que se alivian, por lo que en ellas lo ideal será que exista un contacto intimo con la PPR. Así se hará cuando se trate de un conector mayor que recubre la superficie lingual de los dientes o cuando cualquier otro elemento como un conector menor cruce la encía marginal en casos dentosoportados. Será necesario sellado periférico en los conectores mayores para evitar que puedan ingresar restos de comida entre él y la mucosa. Desde el punto de vista Periodontal, el conector mayor Periodontal más idóneo es la barra lingual ya que cubre mínimamente los tejidos orales y como su diseño es simple reduce los depósitos de de placa bacteriana y agrupamiento de alimentos. En dientes que sean remanentes y tengan movilización y precise ser ferulizados y estabilizarlos la barra lingual no será capaz de aportar estos requisitos por lo que debemos optar por otro tipo de conector, en este caso será la placa lingual. Al momento de elegir una barra lingual, será necesario conocer la posición de esta con respecto a la línea de fulcro y valorar la morfología de la cresta ósea por lingual de los dientes anteriores, todo 9 PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE, Ernest Mallat Desplast Cap.2 Pág. 17-18 29 esto con el fin de evitar que clave la barra a la encía. Si la barra se sitúa por delante o la cresta presenta concavidad el alivio podrá ser menor. 3.5.1.1 Conectores Mayores del Maxilar Superior En el maxilar superior debe tener una anchura de 8 mm más o menos por lo tanto las barras de ( 5-6 mm o menos) quedaran descartadas ya que para aumentar la rigidez deberán tener mayor grosor y causaran molestias para la lengua. 10 En la mandíbula al disponer menos espacio serán más estrechos, pero mucho más gruesos para conseguir la rigidez necesaria. Se debe dejar de 5 a 6 mm de distancia entre la encía marginal y los límites del conector mayor, si esa distancia fuera menor dificultaría el aporte sanguíneo por la presión ejercida y de ser así, favorecería a la retención de los alimentos y el acumulo de la placa bacteriana., condicionando a la formación de procesos inflamatorios gingivales.11 En la mandíbula no es posible mantener esos 5 o 6 mm ya que la proximidad del suelo de la boca, limita el espacio disponible aun así debemos asegurar un 3 0 4 mm de distancia entre el conector mayor y la encía marginal. Dentro de los conectores mayores tenemos: a.- Barra palatina simple b.- Barra palatina doble c.- Franja o cinta palatina d.- Placa palatina en herradura e.- Placa palatina parcial f.- Placa palatina total a. Barra Palatina Simple Es el conector más simple y erróneamente el mas usado en el maxilar superior. 10 11 PROSTODONCIA PARCIAL REMOVIBLE, David Loza Fernández Cap. l Pág. 2 CONECTORES MAYORES, Henderson D. Cap. 2 Pág. 532-548. 30 Tiene la forma de una media caña con la parte plana en íntimo contacto con la mucosa palatina. Se debe ubicar entre el nivel de la cara de la cara distal del primer molar y las fóveas palatinas, debe tener una ligera curvatura de concavidad anterior, no debe formar ángulos, debe ser rígida, más ancha que alta y que no ocasione molestias al portador. Está indicada en prótesis dentosoportadas de brechas posteriores cortas, en la clase ll de Kennedy con un buen soporte mucoso en el extremo libre donde se va a reemplazar solo una o dos piezas dentarias o cuando la oclusión antagónica es débil como es el caso de una prótesis total inferior. b. Barra Palatina Doble Es un conector más rígido que el anterior porque consta de una barra palatina anterior y otra posterior que une las bases por ambos extremos. Su uso permite, que en la mayoría de los casos respetar las consideraciones periodontales aplicables a la prótesis parcial removible. La barra palatina posterior tiene las mismas características que la barra palatina simple. La barra palatina anterior es mas plana como una cinta que reproduce la configuración de las rugas palatinas y sus bordes anterior y posterior están ubicados en las depresiones de las rugas y nunca en la cresta de la misma. Esta indicado en casos de dentosoportados con brechas largas, en casos de torus palatinus inoperable y en caso donde sea necesario reemplazar piezas anteriores. En caso de torus palatino inoperable. Está contraindicada en la bóveda palatina alta porque la barra palatina anterior interfiere la fonación. c. Cinta o Franja Palatina Remplaza satisfactoriamente a la barra palatina simple, dando rigidez a la prótesis y comodidad al paciente. Tiene la forma de una 31 franja que generalmente se ubica en la parte central del paladar, que cruza la línea media palatina en ángulo recto. Está indicada en prótesis dentosoportadas con espacios edéntulos bilaterales posteriores, clase lll de brecha ancha, clase l y ll con buenos rebordes residuales con paladares en V o U con pilares fuertes sin problemas de retención directa. Debe tener íntimo contacto con la mucosa palatina. d. Placa Palatina en Herradura Es un conector en forma de U por sus características no es un conector satisfactorio y por consiguiente tampoco debe ser usado arbitrariamente, si no en los siguientes casos: - Cuando se sustituyen dientes anteriores. - Cuando existe Torus Palatino que se extiende demasiado hacia la porción posterior de modo que no permita el uso de una barra palatina, de una cinta o placa palatina. Este no es un conector rígido, el borde anterior debe estar por lo menos a 6 mm del margen gingival de los dientes anteriores, su posición anterior está ubicada sobre las rugas palatinas, las mismas que deben ser reproducidas en el metal para evitar dificultades fonéticas, aunque esto al mismo tiempo disminuya la rigidez. e. Placa Palatina Parcial Cubre una zona más extensa del paladar que los anteriores ya descritos, contribuyendo a darle más soporte a la prótesis y al mismo tiempo aumentar la extensión de la zona cubierta, contribuye a darle estabilidad porque ofrece mayor resistencia al movimiento horizontal cuando la prótesis funciona. Este conector debe ser delgado y debe reproducir la anatomía del paladar. La placa palatina parcial está indicada en la clase l de Kennedy, en el extremo libre bilateral donde se deben reemplazar, además dientes anteriores; en paladares en forma de U o V cuando 32 hay más de seis dientes anteriores remanentes, cuando los rebordes residuales han sufrido reabsorción vertical no muy extensa y ofrecen un buen soporte y cuando los pilares son adecuados para la retención directa. Esta placa no necesita de alivio, salvo en casos donde exista un rafe medio prominente. f. Placa palatina total Es un conector que cubre todo el paladar, es como la placa palatina parcial pero más extensa. La porción anterior se apoya sobre descansos preparados sobre las piezas anteriores y toma contacto casi con todos los dientes remanentes. El borde posterior termina en la unión del paladar duro con el paladar blando cruzando la línea media en ángulo recta y llega hasta el nivel de ambos surcos hamulares. Esta placa está indicada en la clase l de Kennedy donde los remanentes son todos o algunos de los dientes anteriores. En la clase ll donde se tenga que remplazar algunos dientes anteriores además de algunas piezas posteriores del lado opuesto del extremo libre. 3.5.1.2 Conectores Mayores del Maxilar Inferior a. Barra Lingual b. Doble Barra Lingual c. Placa Lingual d. Barra Labial a. Barra Lingual Es el conector más sencillo del maxilar inferior y se usa cuando no existe suficiente espacio entre el piso de la boca y el margen gingival lingual de los dientes anteriores. Tiene la 33 forma de media caña o de media pera con su borde inferior más grueso; el borde superior debe ser paralelo al margen gingival de los dientes anteriores inferiores con una separación mínima de 3 mm. La barra lingual no debe contactar, con la mucosa lingual, para lo cual la zona cubierta debe ser aliviada. Esta barra está indicada en la clase lll de Kennedy y en la clase l y ll con rebordes prominentes, pilares fuertes que ofrecen buena retención directa y cuando no se pueden emplear retenedores indirectos con apoyos que nacen de la misma barra lingual. b. Doble Barra Lingual Es una combinación de una barra lingual con las características descritas y una barra de Kennedy o gancho continuo. Se dice que se emplea este sistema para dar estabilidad a la prótesis, para ferulizar las piezas anteriores inferiores y para brindar retención indirecta de la prótesis. La barra superior o barra de Kennedy debe descansar sobre el cíngulo; sus bordes no deben hacer mucho relieve sobre la superficie del diente y en cada extremo debe tener topes oclusales, para evitar su desplazamiento y que ejerza la acción ortodoncico sobre los dientes anteroinferiores. Este conector está indicado cuando existen diastemas entre los dientes anteroinferiores que contraindican el uso de la placa lingual; en prótesis dentomucosoportadas donde es necesario la retención indirecta y cuando los tejidos blandos alrededor de los dientes anteroinferiores no son firmes ni saludables y se necesita alguna ferulizacion de los mismos. 34 c. Placa Lingual Llamada también barra cerrada de Kennedy, banda lingual o cubierta lingual. Es un conector en forma de placa que se extiende desde el cíngulo de los dientes anteriores hasta el surco lingual que forman los tejidos del suelo de la boca con la mucosa alveolar lingual. El borde superior de la placa debe contactar íntimamente con la superficie lingual de los dientes por encima del cíngulo para evitar atrapar alimentos. El borde inferior es mas grueso se extiende entonces al vestíbulo lingual anterior y se continúa con una transición suave con el borde lingual de la base posterior existente. Cuando hay recensión gingival o diastemas en las piezas antero inferiores, para que la placa lingual no sea visible, esta debe cubrir solo la superficie lingual sin pasar sobre los espacios interproximales. Esta indicado en la clase l de Kennedy con reabsorción alveolar vertical que no ofrece una buena resistencia a los movimientos horizontales de la base, cuando hay poco espacio entre el margen gingival y el surco lingual alveolar que no permite el uso de una barra lingual, cuando hay necesidad de ferulizar los dientes anteriores, inferiores en presencia de torus mandibular, cuando hay zonas retentivas severas en la mucosa lingual que no permite el uso de la barra lingual; cuando el pronóstico de las piezas anteroinferiores remanentes es dudoso, de modo que puedan ser extraídas posteriormente y ser agregadas con piezas artificiales sobre retenciones hechas en metal. d. Barra Labial Es muy parecida a la barra lingual, solo que se ubica en la parte Bucal. Su forma preferida es de madia caña. Debe ser 35 hecha tan rígida como la barra lingual y ubicarse sobre la cresta del hueso alveolar labial. No es necesario mucho alivio porque tampoco comprime fácilmente los tejidos blandos cuando la prótesis funciona. Esta indicado en casos donde los dientes inferiores están fuertemente inclinados hacia lingual. Es un conector muy flexible por la mayor longitud que tiene en comparación a la barra lingual. 3.5.2 CONECTORES MENORES Los conectores menores deberán seguir la trayectoria perpendicular al margen gingival siempre que lo crucen. Al pasar sobre él se dejara un alivio muy ligero y siempre se originaran del conector mayor al menos a 5ºo 6 mm del margen gingival. Esto será factible en el maxilar superior, en cambio en el maxilar inferior la distancia será de 3 o 4 mm de distancia como ya está citado anteriormente. Su superficie deberá estar bien pulida y no ofrecerá bordes afilados.12 Este componente brinda estabilidad por su contacto con las superficies proximal del pilar. Deben ser rígidos y tener suficiente volumen sin llegar a causar molestias con su presencia.13 La superficie de los conectores menores deberán estar bien lisos y bien pulidos nunca se dejaran ángulos agudos si no que se suavizaran. (La superficie interna se pulirá por medio de un pulido electrolítico). Su ubicación debe ser en la tronera interdental para no molestar la lengua, la parte más profunda del espacio interproximal debe ser bloqueada con cera para evitar interferencia durante la colocación y la remoción de la prótesis. 12 13 PROOSTOSONCIA PARCIAL REMOVIBLE, David loza Fernández Cap.1 Pág. 10 PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE, Ernest Mallat Desplast Cap. 25 Pág. 39-41-42 36 Los conectores menores deben tener un íntimo contacto con los planos guías de los pilares y su unión con el conector mayor debe ser en ángulo recto cubriendo lo menos posible al tejido gingival; estos ángulos unión de los conectores mayores y menores deben ser redondeados. Cuando se usan dos o más conectores próximos entre si, debe haber una separación mínima de 5 mm entre ellos. Deben ser rígidos y deben tener el suficiente volumen sin llegar a causar molestias con su presencia. 3.6 DISEÑO Diseñar es determinar la forma y los detalles estructurales de una prótesis parcial removible. La prótesis parcial removible debe ser diseñada en los modelos de estudio antes de iniciar cualquier procedimiento restaurativo o la modificación de la boca del paciente y especialmente, antes de tomar la impresión definitiva. Cuando se diseña una prótesis se debe tener en cuenta la retención el soporte y la estabilidad. 3.7 CLASIFICACION DE KENNEDY O DEL EDENTULO PARCIAL - Clase I: Áreas desdentadas bilaterales ubicadas posteriormente a los dientes naturales remanentes. El soporte principal para las bases protésicas debe provenir de los rebordes residuales; el soporte dentario de los apoyos oclusales es efectivo tan sólo en la porción anterior de cada base. Según el numero de espacios desdentados existentes entre los dientes remanentes se subdivide en la Clase l modificación l, ll, lll o lV. (Dentomucosoportadas). - Clase II: Un área desdentada unilateral y posterior a los dientes naturales remanentes. También presenta cuatro variantes de modificación igual a la anterior. (Dentomucosoportadas). 37 - Clase III: Un área desdentada unilateral con dientes naturales remanentes anteriores y posteriores a ella. Presenta cuatro tipos de modificaciones según el número de espacios desdentados que haya en la zona dentada (Dentosoportada). - Clase IV: Un área desdentada única pero bilateral (por atravesar la línea media), ubicada en posición anterior con respecto a los dientes naturales remanentes. Es el elemento rígido por excelencia, localizado a nivel central, al cual se unen todos los demás componentes de la prótesis parcial removible, su función es distribuir las fuerzas a los demás componentes de la prótesis durante la masticación. Son los encargados de brindar estabilidad, soporte y retención. - Appelgate sugiere variaciones de la clase lll de Kennedy y las denomina: - Clase V: Área edèntula limitada por dientes anteriores y posteriores donde el diente anterior no es adecuado para ser usado como pilar. - Clase Vl: Área edèntula limitada por dientes anteriores y posteriores capaces de asumir el soporte total de la prótesis. El Doctor Appelgate añadió, en 1960 las clases V y VI a la clasificación de Kennedy.14 3.8 REGLAS DE APPELGATE Appelgate añadió igualmente ocho reglas para que fueran aplicadas a la mencionada clasificación de Kennedy. - Regla l: toda clasificación se confeccionara después de efectuar las extracciones. - Regla ll: si un tercer molar está ausente y no se le reemplaza, no debe ser considerado en la clasificación. - Regla III: si un tercer molar está presente, y vamos a utilizarlos como pilar debe considerársele en el momento de la clasificación. 14 PROSTODONCIA PARCIAL REMOVIBLE, David Loza Fernández, Cap. 4 Pág. 56 38 - Regla lV: si un segundo molar está ausente y no va ser reemplazado por falta de antagonista no se le considerar en la clasificación. - Regla V: el área o áreas desdentadas posteriores serán las que determinen la clasificación. - Regla Vl: las zonas desdentadas distintas a las que determinan la clasificación del caso recibirán el nombre de zonas de modificación y serán designadas por su número. - Regla Vll: solo se considera el número de zonas desdentadas no su extensión. - Regla Vlll: en la clase Vl no habrá zonas de modificación. Cualquier zona edèntula posterior llevara consigo el cambio de clase. 3.9 LINEA DE FULCRUM Es una línea imaginaria que une los apoyos oclusales de los pilares principales que dan la mayor retención .En el extremo libre, esta línea pasa por los apoyos más próximos al espacio edèntulo. En una clase lll, la línea de fulcrum une los apoyos oclusales de los dos pilares más fuertes diagonalmente opuestos. En la clase ll, la línea de fulcrum pasa por los apoyos oclusales de la pieza vecina al extremo libre y por la pieza diagonalmente opuesta a esta. En la clase lV la línea de fulcrum une los apoyos oclusales más anteriores. 3.10 SECUENCIA DEL DISEÑO DE LA DENTADURA PARCIAL REMOVIBLE El diseño deberá ser lo más simple posible, no debe agregársele ningún otro elemento a menos que sea estrictamente necesario, es preferible usar un lápiz afilado y marcar suavemente y borrar con facilidad los errores cometidos 39 En el diseño se deberá seguir siempre una secuencia para no olvidar detalles, se sugiere seguir el siguiente orden.15 1. Diseño de los apoyos oclusales 2. Diseño de los retenedores 3. Diseño de los conectores mayores 4. Diseño de los conectores menores 5. Diseño de las bases. 3.11 DISEÑO DE LOS APOYOS OCLUSALES Estos se ubican con ayuda del modelo antagonista en sitios donde no interfiera la oclusión. En la clase I los apoyos oclusales se sitúan en la fosa mesial de las piezas vecinas a los rebordes edéntulos, la línea que une estos apoyos oclusales será la línea de fulcrum para ese caso. En la clase ll se coloca un apoyo en mesial de la pieza vecina al extremo libre y otro en la pieza diagonalmente opuesta al primer apoyo. La línea que se une a estos dos apoyos será la de fulcrum, alrededor de la cual gira la prótesis durante su función. Un tercer apoyo se ubica sobre la pieza anterior vecina al espacio edèntulo del lado opuesto al extremo libre, si este espacio no existe, entonces el tercer apoyo se ubica en la hemiarcada dentada sobre la pieza más distante de la línea de fulcrum. En la clase lll se coloca un apoyo en cada pieza vecina al espacio edèntulo. La fosa que se elige es la más próxima a dicho espacio. En este caso la línea de fulcrum une los apoyos oclusales de los pilares más fuertes diagonalmente opuestos. En la clase IV, los apoyos oclusales se marcan sobre las piezas anteriores vecinas al espacio edèntulo. A nivel de los molares se colocan bilateralmente un apoyo oclusal a cada lado que mas que apoyo 15 PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE, David Loza Fernández Cap. 4 Pág. 58 40 oclusal, las hace a veces de retenedor indirecto. En esta clase lV la línea de fulcrum pasa por los dos apoyos anteriores. 3.12 DISEÑO DE LOS RETENEDORES No se puede solucionar todos los casos con un solo tipo de retenedor. Para cada caso hay varios tipos de retenedores. Para cada caso hay varios retenedores que pueden emplearse correctamente. La clase de edèntulo parcial también influye en la elección del tipo de retenedor. La clase l de Kennedy se usa en cada pilar vecino al espacio edèntulo un retenedor de preferencia tipo barra por tener mayor flexibilidad que los retenedores circunferenciales. En la clase ll se usa retenedor tipo barra en el pilar vecino al extremo libre y en las piezas diagonalmente opuestas a este pilar, si no hay espacio edèntulo, se usa un retenedor que pase por el punto de contacto de dichas piezas. Este punto puede ser el primer y segundo molar o el segundo premolar y el primer molar; si hubiera espacio edèntulo en este zona se emplearía un retenedor Acker en cada pieza vecina del espacio edèntulo. En la clase lll, se emplea un retenedor donde la ubicación del ecuador lo permita sobre cada pilar vecino a la brecha desdentada. En la clase lV, solía emplearse un retenedor convencional en las piezas vecinas a la brecha anterior con el consiguiente resultado antiestético. Es preferible usar la cara mesial de estos pilares para diseñar sobre ellas un retenedor rígido en íntimo contacto con la cara mesial y a nivel de los molares en ambos lados. Independientemente del tipo de retenedor seleccionado se debe respetar los siguientes principios. 1) El apoyo oclusal debe ser lo suficientemente grueso para soportar las fuerzas de masticación. Cuando el apoyo oclusal es muy delgado generalmente se rompe a nivel del reborde marginal. 2) Un apoyo nunca debe ser colocado sobre un plano inclinado, como la superficie lingual de los dientes anteriores a menos que estas superficies hayan sido preparadas. 41 3) Cuando se va a reemplazar un diente anterior, se debe preparar un descanso lingual o incisal sobre el diente adyacente al área edèntula para mejorar el soporte. 4) Siempre que sea posible, la flexibilidad debe ser aumentada con una mayor curvatura para incrementar la longitud del brazo retentivo. 5) Un adelgazamiento uniforme del grosor del brazo retentivo es esencial. El grosor del brazo en su origen debe ser el doble del grosor de la punta del mismo. 6) Los brazos del retenedor no deben tener zonas delgadas y gruesas que le den un aspecto dentado. En las zonas delgadas se rompen fácilmente. 7) Cuando un brazo del retenedor cruza un surco sobre la cara bucal o lingual de un molar, su contorno externo debe seguir la anatomía del diente para mantener un grosor uniforme del metal de lo contrario el brazo será muy grueso a nivel del surco. 3.13 DISEÑO DE LOS CONECTORES MAYORES La función del conector mayor es unir las bases de una prótesis parcial removible. En el lado lingual las bases comienzan en el lugar de unión entre el metal de la estructura y el acrílico. Por consiguiente, antes de diseñar el conector mayor se debe dibujar en el modelo esta línea, que marca el límite entre el conector y la base de la dentadura. Esta línea se traza en forma paralela a la cima del reborde alveolar y alejada del nivel lingual de los dientes remanentes y luego se une haciendo una curvatura, al ángulo que forma la cara lingual del pilar con la superficie proximal vecina al espacio edèntulo. El extremo libre inferior se traza la línea en forma oblicua desde distal de la pieza vecina al espacio edèntulo hasta el fondo del surco lingual: la dirección de la línea es hacia abajo y distal para terminar en el surco lingual donde se sitúa el borde inferior de la barra o de la placa lingual. 42 En el extremo libre superior la línea de unión con una dirección antero posterior, debe estar a la altura de la cara distal del incisivo lateral y llegar, formando una curvatura hasta el surco hamular. Una vez hecha esta línea demarcatoria, se procede al diseño de los conectores mayores. El primer requisito del un conector mayor es que debe ser rígido, para una mejor distribución de las fuerzas sobre los tejidos remanentes de soporte. No debe interferir con la función de los tejidos móviles. Un conector mayor nunca debe terminar sobre el margen gingival, sus bordes se deben de separar de dicho margen 6 mm en el maxilar superior y unos 3 mm en el maxilar inferior para evitar su irritación. Cuando el borde del conector tenga que descansar en el cíngulo de las piezas anteriores o sobre el ecuador de las piezas dentarias posteriores, entonces en su superficie interna no debe tener prolongaciones que entren en el surco gingival porque estas presionaran los restos alimenticios y los fluidos orales contra estos surcos causando la irritación de los tejidos gingivales y la formación de bolsillos periodontales. Para evitar esto, el área de los surcos gingivales debe ser bloqueada con cera en los modelos de trabajo antes de duplicarlos en modelos refractarios. El conector mayor no debe invadir zonas retentivas en los dientes y en los tejidos blandos. En el maxilar superior el borde anterior de los conectores debe terminar en un surco entre dos rugas palatinas. Los conectores mayores deben cruzar la línea media del ángulo recto y ejercer ligera presión sobre la mucosa palatina para evitar la acumulación de alimentos. La extensión del conector depende de los siguientes factores: a) Condición Periodontal: - Si es buena, se hace una barra - Si es regular, se hace una cinta - Si es mala, se hace una placa 43 b) Tipo de reborde Alveolar - Si es prominente, barra - Si es normal, barra o cinta - Si es reabsorbido, placa c) Tipo de mucosa alveolar - Si es firme y resilentes, barra - Si es delgada y desplazable, placa d) Extensión del espacio edèntulo - Si es corta, barra - Si es extenso, placa e) Tipo de dentadura en el maxilar opuesto - Dientes naturales: placa - Dientes artificiales: menor cobertura necesaria f) Fuerza de la Mordida - Mordida fuerte: amplia cobertura (placa) - Mordida débil: barra Los factores mencionados son importantes, ya que deberán ser considerados por el odontólogo para determinar, cuando emplea un conector amplio, angosto o uno de extensión intermedia. 3.14 DISEÑO DE LOS CONECTORES MENORES Estos tienen la función de unir el conector o a base de la prótesis con un retenedor directo con un indirecto. Estos conectores menores deben ser rígidos. Desde su origen en el conector mayor el menor debe ir reduciendo suavemente su diámetro hacia oclusal, hasta terminar en un apoyo oclusal o uniendo los brazos de un retenedor directo. Su unión con el conector mayor no debe ser formando ángulos rectos si no líneas curvas. Su espesor debe ser lo suficiente para que sea rígido, pero sin 44 llegar a alterar el contorno anatómico de la pieza dentaria o a interferir con la lengua. Para que su volumen no cause ningún problema es preferible ubicar el conector menor en los espacios interproximales lingual de dos piezas dentarias contiguas y darle la forma triangular con la base en el conector mayor y el ápice hacia oclusal para terminar en el ángulo de la línea proximal lingual. De este modo se evita atrapar alimentos y su volumen no interfiere con la lengua. Cuando hay un plano guía en el pilar, el conector menor se debe trabajar en el tercio oclusal o en la mitad oclusal de dicho pilar, estableciendo intimo contacto con el plano guía y en la parte cervical debe estar aliviado para no comprimir el tejido gingival. El contacto con el plano guía permite al conector menor inmovilizar la prótesis contra los movimientos laterales. 3.15 DISEÑO DE LAS BASES Para diseñar la base hay que considerar si esta es dentosoportada o dentomucosoportadas; luego hay que tener presente los requerimientos estéticos, el número y tipo de dientes artificiales que llevara la base y la facilidad con la que el material de la base pueda estar preparado. En prótesis dentosoportadas la base cumple poca o ninguna función de soporte, por consiguiente, no necesita ser amplia. En cambio, en los casos se debe usar una base de cobertura más amplia. En el extremo libre, el soporte es dentario y mucoso, la base debe cubrir el área máxima dentro de los limites de tolerancia de los tejidos; en el maxilar superior se debe cubrir completamente la tuberosidad, llegando siempre hasta los surcos hamulares y en el maxilar inferior debe cubrir la papila retromolar, y por lingual y bucal, extenderse hasta los limites señalados para una dentadura total. 45 Las bases pueden ser de metal o de acrílico, o una combinación de ambos que es lo que más se usa, esto obliga a emplear una red de metal unida a la estructura metálica para dar retención mecánica al acrílico de la base. Cuando se diseña esta red metalica hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: - Conforme se menciono al tratar el diseño de los conectores mayores, la unión entre el metal y el acrílico se hace una línea de acabado; esta línea siempre debe ubicarse en posición alejada del nivel lingual de los dientes remanentes de modo que el acrílico que va de la línea de unión a la cara lingual de los dientes artificiales presenta una superficie externa con una inclinación moderada; si la línea de unión se coloca a la altura de la cara lingual de las piezas remanentes, se tendrá como resultado un ángulo retentivo por lingual de las piezas artificiales donde se acumulan los alimentos y molestias en la lengua. - En el extremo libre inferior, como ya se menciono esta línea es oblicua y va hacia abajo y hacia distal, terminando en el surco lingual donde se sitúa el borde inferior de la barra lingual o de la placa lingual. Para que la unión entre la estructura metálica y la base sea fuerte, la primera porción de la redecilla metálica debe ser solida sin barras ni espacios. - En el extremo libre superior, la cobertura debe ser amplia y la línea de acabado debe estar a la altura de la cara distal del incisivo lateral con una dirección anteroposterior. Esto permitirá posteriormente hacer rebasados de la base de acrílico sin tener que cubrir interiormente el metal del conector mayor. - La redecilla metálica del extremo libre inferior debe tener topes distales con contacto directo con el yeso del modelo para mantener la estructura metálica en su posición correcta cuando se empaqueta el acrílico en la mufla. - Cuando se diseña la redecilla metálica, esta debe llegar hasta el lado bucal del reborde, si el espacio con el antagonista lo permite. Si el 46 espacio es insuficiente, la redecilla se debe detener a lingual de la cima del reborde. Nunca el borde de la redecilla debe terminar en la cima del reborde porque reducirá el espesor del acrílico y causara la fractura de la base. 3.16 PRINCIPIOS DEL DISEÑO La PPR puede restaurar el confort la función y la estética de los pacientes edéntulos parciales. Para lograr estos objetivos se requiere de un plan de tratamiento y el diseño de la dentadura parcial removible en la ayuda de los modelos de diagnóstico paralelizados. La boca debe ser previamente llevada a una condición periodontal sana y la oclusión debe ser analizada y ajustada. Esto es seguido por una cuidadosa preparación de la boca que incluye la preparación de descansos oclusales, recontorneo de coronas naturales o confección de coronas para preparar planes guía y áreas retentivas donde sea necesario y además la modificación de las cúspides opuestas para brindar espacio para un adecuado diseño de la estructura metálica. Sin la aplicación de un plan de tratamiento, sin el respeto de principios sanos aceptados para el diseño ni de una preparación cuidadosa de la boca y sin instrucciones para el cuidado post-inserción de la PPR en el hogar, la PPR puede causar molestias, dañar las estructuras orales y descontentar al paciente. Todos los autores están de acuerdo que el diseño de la PPR es un procedimiento obligatorio como parte del examen del paciente para poder establecer con propiedad alternativas de tratamiento que cumplan con el propósito de restaurar la función, la estética y la conservación de las estructuras orales remanentes con comodidad para el paciente. Hay pocas 5 contraindicaciones para el uso de este tipo de aparatos siempre que estén adecuadamente diseñados. Según Kratochvil una filosofía 47 básica para el tratamiento de un arco edèntulo parcial es planear el "mejor" diseño de la PPR y preparar la boca para una prótesis ideal.16 La articulación de los modelos de diagnóstico del edèntulo parcial y la disponibilidad de un paralelìgrafo o tangenciómetro son requisitos adicionales cuando se diseña una dentadura parcial removible. Los modelos de diagnóstico articulados permiten la evaluación del plano de oclusión, observar la disponibilidad del espacio interoclusal y la localización de los topes céntricos. Un paralelizado topográfico de los modelos edéntulos parciales es necesario para evaluar los contornos dentarios y de los tejidos, para planear el eje de inserción y remoción de la prótesis y para guiar la modificación de los pilares. El primer y más importante principio del diseño es restaurar la integridad del arco dental mutilado. Esto es valido para PPR dento o mucosoportadas. Este principio se cumple con el uso de los apoyos oclusales de las placas proximales y de los conectores mayores rígidos. La posición de todos los dientes no capaces de soportar fuerzas laterales debe ser controlada con apoyos oclusales y/o placas proximales. El segundo principio del diseño es diseñar los retenedores para prótesis dentomucosoportadas de modo que reduzcan la transmisión de la fuerza masticatoria a los pilares. El tercer principio del diseño es preservar los contactos céntricos para mantener la máxima intercuspidacion en oclusión céntrica cuando la PPR no esta en la boca. Una causa común de fracaso de la PPR es la 16 PROSTODONCIA PARCIAL REMOVIBLE, Kratochvil F.J Cap. 13 Pág. 114-124 48 inhabilidad del dentista restaurador para controlar los contactos inter arcos.17 Debido al soporte desigual, la remonta de las prótesis dentomucosoportadas es necesaria para equilibrar la oclusión. Los apoyos oclusales distales son aceptables cuando los contactos estables son interferidos por el apoyo mesial con la condición de que se mantenga un óptimo soporte para la base. 3.17 PRINCIPIOS BASICOS DEL DISEÑO18 1. Todos los retenedores deben ser construidos con apoyos oclusales colocados sobre las superficies, especialmente preparadas de modo que dirijan las fuerzas masticatorias en una dirección paralela al eje longitudinal de los pilares y lo más cerca posible del centro del diente. 2. El máximo soporte mucoso es necesario para el extremo libre a fin de distribuir fuerzas sobre la mayor área posible al igual que en las dentaduras totales. 3. Las fuerzas horizontales y verticales deben ser controladas para conservar los dientes naturales, sus estructuras relacionadas y los rebordes alveolares. A. Las fuerzas verticales son resistidas por los siguientes elementos: - Las partes de los rebordes edéntulos llamadas aéreas de soporte primario. - Apoyos oclusales adyacentes de los rebordes edéntulos. - Apoyos oclusales auxiliares adyacentes al área edèntula. B. Las fuerzas horizontales son resistidas por los siguientes elementos: - Lados de rebordes edéntulos. 17 18 PROSTODONCIA PARCIAL REMOVIBLE, David Loza Fernández Cap. 4 Pág. 70 DISEÑO DE DENTADURAS PARCIALES ,McCraken W.L Cap.8 Pág. 71 49 - Varias partes de retenedores directos (cuerpo, brazo opositor etc.) - Apoyos oclusales auxiliares - Retenedores indirectos. 4. La retención indirecta debe ser usada para prevenir la rotación de la base fuera de sus estructuras de soporte. La retención indirecta se unas en las Clases I, II, y IV de Kennedy, y en la clase III que no tiene retenedor directo posterior. 5. Los retenedores directos deben mantener la retención al nivel mas bajo posible consistente con las fuerzas desplazantes: Alimentos adhesivos - Movimientos de los tejidos blandos (lengua, labios, frenillos) - Fuerza de gravedad (prótesis superior) Expulsión Brusca del aire; tos, estornudo. 6. En la clase IV se debe considerar la retención indirecta posterior adecuadamente distal a la line a de fulcrum para neutralizar el desplazamiento anterior durante la incisión. 7. Retenedores directos deben ser usados en el lado opuesto del arco dentario en la clase lll para resistir y controlar las fuerzas horizontales. 8. Los conectores mayores deben ser rígidos y nunca deben terminar a nivel del margen gingival.19 19 DISEÑO DE DENTADURAS PARCIALES ,McCraken W.L Cap.8 Pág. 72 50 3.18 ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS Autor: Guillermo Benavides Quiroga Tesis: Estudio Descriptivo de la confección de Prótesis Parciales Removibles realizadas en el año académico 1998 en la clínica odontológica de la Universidad Católica de Santa María de Arequipa. Autor: María Teresa Navarro Villanueva Tesis: Estudio comparativo de los diseños de Prótesis Parciales Removibles realizados por odontólogos en las zonas periféricas de la ciudad de Arequipa 2006. Autor: Cinthia Salcedo Pezo Tesis: Evaluación de la características del diseño en laboratorios de la centro de la ciudad de Arequipa 2002 4. HIPOTESIS: Dado que: la mayoría de los dentistas delegan la responsabilidad del diseño al técnico dental, por falta de conocimiento Es probable que: un gran porcentaje de estos modelos diseñados no tengan la calidad suficiente, para lograr una buena rehabilitación del paciente. 51 CAPITULO II PLANTEAMIENTO OPERACIONAL 52 II. PLANTEAMIENTO OPERACIONAL 1. TECNICAS, INSTRUMENTOS Y MATERIALES DE VERIFICACION 1.1 Técnica a) Precisión de la Técnica Se utilizó la Técnica observacional para la variable Diseño de Prótesis Parciales Removibles. b) Esquematización de la relación Variable-Técnica Variable investigativa Indicadores Técnica Instrumento Ítem Apoyos 1 Retenedores 2 Diseño de Conectores Prótesis mayores Observación Ficha de Parciales Conectores Laboratorio Observación Removibles menores 3 4 Bases 5 c) Procedimiento Teniendo todos los detalles y materiales procedí a la elaboración. Paso 1 En este primer paso se procedió a visitar los laboratorios más “prestigiosos” del Centro de Lima. Paso 2 En cada visita, se llevó una hoja de evaluación la cual se llenó para cada prótesis revisada en cada laboratorio escogido para tal fin. 53 Paso 3 Se procedió a la evaluación de los modelos de trabajo que se escogieron como unidades de estudio, las cuales corresponden a cada laboratorio. Paso 4 Se anotó todos los datos observados en la correspondiente hoja/ficha evaluativa, tomando en cuenta algunos aportes dados por el técnico dental. Paso 5 Se volvió diariamente y por espacio de 4 semanas, hasta llegar al número de modelos que fueron determinados para que conformaran la muestra. d) Diseño Investigativo El diseño investigativo es Descriptivo. Modo de Empleo Paso 1 Explicando previamente al técnico dental el procedimiento que realizaremos, se procedió a la evaluación de los modelos de trabajo. Paso 2 Se le pidió al técnico dental, que colabore con algunas preguntas, que el investigador le realizo. Paso 3 Se procedió a llenar la ficha evaluativa de acuerdo a los datos obtenidos, tanto los observados y también los cuestionados. 54 Paso 4 Se procedió a hacer el análisis respectivo de los datos. e) Diagramación Operativa La siguiente investigación es de corte descriptivo más no experimental. 1.2 Instrumentos a) Instrumento Documental a.1 Nombre y Tipo Se utilizó una Ficha de Observación de Datos que servirá para la evaluación del análisis del diseño de la Prótesis Parcial Removible. a.2 Estructura Nº de ficha, nombre de laboratorio, análisis de los componentes del diseño. a.3 Modelo del Instrumento Ficha de Observación b) Criterios de Inclusión • Laboratorios que cuente con un técnico dental con 5 o más años de experiencia. • Modelos correspondientes a edéntulos Parciales Superior e Inferior. • Modelos en buen estado;(bien zocalados, sin fracturas, etc.) • Modelos de las clases correspondientes a las de Kennedy I, II, III y IV. • Diseños completos • Autorización de los laboratorios. 55 c) Criterios de Exclusión • Laboratorios que no autoricen la evaluación de los modelos de trabajo. • Modelos de trabajo que presente burbujas, fracturas. • Diseños incompletos. • Laboratorios que no cuenten con técnicos con menos de 5 años de experiencia d) Instrumentos Mecánicos - Cámara Digital Lumix 8.7 Píxeles.- Panasonic - Impresora Epson 440. 1.3 Materiales - Hojas Bond tipo A4 - Mandil - Guantes 2. CAMPO DE VERIFICACIÓN: 2.1. Ubicación Espacial: Se realizó en el ámbito específico de los Laboratorios del Centro de la Ciudad de Lima. 2.2. Ubicación Temporal El presente trabajo se realizó, en su totalidad, durante los meses de agosto, setiembre, octubre, noviembre y diciembre del 2008, por tanto se trata de una investigación actual de corte transversal. 2.3. Unidades de Estudio: Se optó por la alternativa de casos. 2.4. Universo Cuantitativo Respecto al universo cuantitativo, se estimó que semanalmente cada laboratorio manejada 4 modelos que reunían los criterios de inclusión y 56 exclusión planteados en al presente investigación. Por tanto el universo total de estudio asciende a: Nº= 160 2.5. Universo Formalizado Nombre de Nº de Modelos de Trabajo Laboratorio Semanales Bright Dent 5 20 Lima Dent 5 20 Cese Dent 5 20 Prosil 5 20 Mili Dent 5 20 Villanueva 5 20 Valery 5 20 Nova Dent 5 20 TOTAL 40 160 Nª de Modelos en Total 3. TAMAÑO MUESTRAL: En la presente investigación de nivel perceptual se utilizará una muestra, en la modalidad de grupos. Considerando un grupo experimental de 40 unidades de estudio y un grupo control con 160 unidades de estudio. La formula es: n= Zα 2 ⋅ p ⋅ q ⋅ N (N - 1) E 2 + Zα 2 ⋅ p ⋅ q Donde: Z= 1.96 E = 10% 57 P= 80% q= 20% N=160 Reemplazando: n= (1.96) 2 ⋅ 80 ⋅ 20 ⋅ 128 (128 - 1) 102 + (1.96) 2 ⋅ 80 ⋅ 20 Operando n = 100 Entonces, de acuerdo a nuestra fórmula, el tamaño de muestra total que necesitamos para que nuestra investigación sea representativa, es de 40 modelos de estudio durante 30 días. El tamaño muestral se distribuirá de manera equitativa entre los laboratorios del Centro de Lima, es decir, se eligieron 5 modelos de estudio por cada laboratorio seleccionado para el presente trabajo. 4. ESTRATEGIA DE RECOLECCIÓN DE DATOS. 4.1. ORGANIZACION: Solicitud a los diferentes Laboratorios del Centro de Lima. 4.2. RECURSOS: a) Recursos Humanos: - Investigadora : Anny Valeria Chalco Valdivia - Asesor : Dr. Carlos Jiménez Orbegozo b) Recursos Físicos: Laboratorios del Cercado de Lima. 58 c) Recursos Económicos: Autofinanciado d) Recursos Institucionales: Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Estomatología Universidad Católica de Santa María. 4.3. Validación del Instrumento: Se realizó la validación del instrumento en 97 unidades de estudio, para hacer los ajustes correspondientes de la valoración de los modelos. 5. Estrategia para manejo de resultados. 5.1. Nivel de sistematización de los datos. Variable Tipo de var Escala de Estad Prueba estadística medición descriptivos estadística ANALISIS Cualitativa DEL Nominal Frecuencias y porcentajes DISEÑO DE CHI PROTESIS Cuantitativa PARCIALES Intervalo Frecuencias y CUADRADA porcentajes. REMOVIBLES a) Tipo de Procesamiento Se opto por el procesamiento manual b) Plan de operaciones b.1 Plan de Clasificación La información proveniente de los instrumentos documentales, fue ordenada en una matriz de sistematización en consideración del carácter descrito de la investigación. 59 b.2 Plan de Codificación No se empleo codificación en razón que el número de unidades de estudio no precisa este recurso computarizado. b.3 Plan de Recuento Se empleo el recuento manual precisando matrices de conteo en número equivalente de los cuadros y un esquema tabular semejante. b.4 Plan de Análisis Sera univariado y cuantitativo en consideración al número de variables y a su naturaleza. b.5 Plan de Tabulación Los cuadros son de tipo numérico doble entrada. b.6 Plan de Graficación Se emplea grafico de Sectores. 5.2. Nivel de estudio de los datos a) Metodología de la Interpretación a.1 Jerarquización de Datos a.2 Comparación de Datos b) Modalidad Previsible Se utiliza la interpretación subsiguiente a cada cuadro. c) Operaciones por interpretar cuadros Se emplea la Chi Cuadrado. d) Niveles de interpretación Se apelo a niveles descriptivos y deductivos en la interpretación de los cuadro. 60 5.3. A Nivel de Conclusiones Se planteó 5 conclusiones 5.4. A Nivel de Recomendaciones Se planteó 5 recomendaciones 61 CAPITULO III RESULTADOS 62 CAPITULO III RESULTADOS Tabla Nº 1 ARCOS Válidos Porcentaje Porcentaje válido acumulado 52,6 52,6 52,6 46 47,4 47,4 100,0 97 100,0 100,0 Frecuencia Porcentaje Inferior 51 Superior Total Fuente: Elaboración propia. Interpretación: El siguiente cuadro nos dice que el 52.6% está relacionado con una mayor cantidad de prótesis parciales inferiores a comparación del 47.4% de prótesis parciales superiores. Gráfico Nº 1 ARCOS ARCOS 63 Tabla Nº 2 CLASES DE KENNEDY Válidos Porcentaje Porcentaje válido acumulado Frecuencia Porcentaje l 35 36,1 36,1 36,1 ll 33 34,0 34,0 70,1 lll 29 29,9 29,9 100,0 Total 97 100,0 100,0 Fuente: Elaboración propia. Interpretación: El siguiente cuadro nos dice que el 36.1% de las clase l de Kennedy es mas preponderante seguida de la clase ll con un 34.0% y finalmente la clase lll con un 29.9%. Gráfico Nº 2 CLASES DE KENNEDY CLASES DE KENNEDY 64 Tabla Nº 3 SUBDIVISIONES Válidos Porcentaje Porcentaje válido acumulado Frecuencia Porcentaje 0 43 44,3 44,3 44,3 1 29 29,9 29,9 74,2 2 22 22,7 22,7 96,9 3 3 3,1 3,1 100,0 Total 97 100,0 100,0 Fuente: Elaboración propia. Interpretación: El siguiente cuadro nos dice que el 44.3% indica que no encontramos subdivisiones en los modelos de prótesis parciales removibles, que el 29.9% esta relacionado con la subdivisión 1, el 22.7% relacionada con la subdivisión 2 y finalmente el 3.1% relacionada con la subdivisión 3. Gráfico Nº 3 SUBDIVISIONES SUBDIVISIONES 65 Tabla Nº 4 DISEÑO DE LOS APOYOS Frecuencia Porcentaje Válidos Porcentaje Porcentaje válido acumulado Incorrecto 55 56,7 56,7 56,7 Correcto 42 43,3 43,3 100,0 Total 97 100,0 100,0 InterpInterpretación: El siguiente cuadro nos dice que en cuanto al diseño de los apoyos, el 56.7% es incorrecto, mientras que el 43.3% es incorrecto. Gráfico Nº 4 DISEÑO DE LOS APOYOS DISEÑO DE LOS APOYOS 66 Tabla Nº 5 DISEÑO DE LOS RETENEDORES Frecuencia Porcentaje Incorrecto Válidos Correcto Total Porcentaje Porcentaje válido acumulado 16 16,5 16,5 16,5 81 83,5 83,5 100,0 97 100,0 100,0 Interpretación: El siguiente cuadro nos dice que el 83.5% del diseño de los retenedores se realizaron de forma correcta y un 16.5% fueron realizados de forma incorrecta. Gráfico Nº 5 DISEÑO DE LOS RETENEDORES DISEÑO DE LOS RETENEDORES 67 Tabla Nº 6 DISEÑO DE LOS CONECTORES MAYORES Porcentaje Porcentaje Frecuencia Porcentaje Válidos Incorrecto válido acumulado 59 60,8 60,8 60,8 Correcto 38 39,2 39,2 100,0 Total 97 100,0 100,0 Interpretación: En el siguiente cuadro podemos observar que el 60.8% con relación al diseño de los conectores mayores es incorrecto, mientras que el 39.2% se ejecuto de manera correcta. Gráfico Nº 6 DISEÑO DE LOS CONECTORES MAYORES DISEÑO DE LOS CONECTORES MAYORES 68 Tabla Nº 7 DISEÑO DE LOS CONECTORES MENORES Frecuencia Porcentaje Incorrecto Válidos Correcto Total Porcentaje Porcentaje válido acumulado 42 43,3 43,3 43,3 55 56,7 56,7 100,0 97 100,0 100,0 Interpretación: En el siguiente cuadro deducimos que en relación al diseño de los conectores menores es correcto un 56.7%, y un 43.3% se realizo de manera incorrecta. Gráfico Nº 7 DISEÑO DE LOS CONECTORES MENORES DISEÑO DE LOS CONECTORES MENORES 69 Tabla Nº 8 DISEÑO DE LAS BASES Frecuencia Porcentaje Incorrecto Válidos Correcto Total Porcentaje Porcentaje válido acumulado 14 14,4 14,4 14,4 83 85,6 85,6 100,0 97 100,0 100,0 Interpretación: En el siguiente cuadro, el 85.6% con relación al diseño de las bases es correcta, mientras que un 14.4% del diseño del mismo es incorrecto. Gráfico Nº 8 DISEÑO DE LAS BASES DISEÑO DE LAS BASES 70 Tabla Nº 9 RELACIÓN ENTRE LAS CLASES DE KENNEDY Y EL DISEÑO DE LOS APOYOS Clase Kennedy Incorrecto APOYOS Correcto Total I II III Recuento 16 22 17 55 % de Clase Kennedy 45,7% 66,7% 58,6% 56,7% Recuento 19 11 12 42 % de Clase Kennedy 54,3% 33,3% 41,4% 43,3% Recuento 35 33 29 97 % de Clase Kennedy 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Total Chi cuadrado p=0.212 N.S. Interpretación: No hay relación entre el tipo de caso (clase de Kennedy y el diseño adecuado de los apoyos oclusales. Tabla Nº 10 PRUEBAS DE CHI CUADRADO Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 3.099(a) 2 0,212 Razón de verosimilitudes 3,114 2 0,211 N de casos válidos 97 a. 0 casillas (.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 12.56. 71 Tabla Nº 11 RELACIÓN ENTRE LA CLASE DE KENNEDY Y EL DISEÑO DE LOS RETENEDORES Clase Kennedy Total Incorrecto Retenedores Correcto I II III Recuento 7 5 4 16 % de Clase Kennedy 20,0% 15,2% 13,8% 16,5% Recuento 28 28 25 81 % de Clase Kennedy 80,0% 84,8% 86,2% 83,5% Recuento 35 33 29 97 % de Clase Kennedy 100,0% Total 100,0% 100,0% 100,0% Chi cuadrado p=0.212 N.S. Interpretación: No hay relación entre el tipo de caso (clase de Kennedy y el diseño adecuado de los retenedores. Tabla Nº 12 PRUEBAS DE CHI CUADRADO Valor Gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 0.509(a) 2 0,775 Razón de verosimilitudes 0,501 2 0,778 N de casos válidos 97 a. 1 casillas (16.7%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 4.78. 72 Tabla Nº 13 RELACIÓN ENTRE LA CLASE DE KENNEDY Y EL DISEÑO DE LOS CONECTORES MAYORES Clase Kennedy Total Recuento Incorrecto % de Clase CONECTORES Kennedy MAYOR Recuento Correcto % de Clase Kennedy Recuento Total % de Clase Kennedy I II III 20 20 19 59 57,1% 60,6% 65,5% 60,8% 15 13 10 38 42,9% 39,4% 34,5% 39,2% 35 33 29 97 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Chi cuadrado p=0.212 N.S. Interpretación: No hay relación entre el tipo de caso (clase de Kennedy y el diseño adecuado de los conectores mayores. Tabla Nº 14 PRUEBAS DE CHI CUADRADO Sig. asintótica Valor gl Chi-cuadrado de Pearson .468(a) 2 0,791 Razón de verosimilitudes 0,470 2 0,791 N de casos válidos 97 (bilateral) a. 0 casillas (.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 11.36. 73 Tabla Nº 15 RELACIÓN ENTRE LAS CLASES DE KENNEDY Y EL DISEÑO DE LOS CONECTORES MENORES Clase Kennedy Total Recuento Incorrecto % de Clase CONECTORES Kennedy MENORES Recuento Correcto % de Clase Kennedy Recuento Total % de Clase I II III 14 15 13 42 40,0% 45,5% 44,8% 43,3% 21 18 16 55 60,0% 54,5% 55,2% 56,7% 35 33 29 97 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Kennedy Chi cuadrado p=0.212 N.S. Interpretación: No hay relación entre el tipo de caso (clase de Kennedy y el diseño adecuado de los conectores menores. Tabla Nº 16 PRUEBAS DE CHI CUADRADO Valor Gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 0.245(a) 2 0,885 Razón de verosimilitudes 0,246 2 0,884 N de casos válidos 97 a. 0 casillas (.0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 12.56. 74 Tabla Nº 17 RELACIÓN ENTRE LAS CLASES DE KENNEDY Y EL DISEÑO DE LAS BASES Clase Kennedy I BASES Incorrecto Recuento % de Clase Kennedy Correcto Total 4 4 14 17,1% 12,1% 13,8% 14,4% 29 29 25 83 82,9% 87,9% 86,2% 85,6% 35 33 29 97 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Recuento % de Clase Kennedy Total III 6 Recuento % de Clase Kennedy II Chi cuadrado p=0.212 N.S. Interpretación: No hay relación entre el tipo de caso (clase de Kennedy y el diseño adecuado de las Bases. Tabla Nº 18 PRUEBAS DE CHI CUADRADO Valor Gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson .361(a) 2 0,835 Razón de verosimilitudes 0,358 2 0,836 N de casos válidos 97 a. 2 casillas (33.3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 4.19. 75 CONCLUSIONES Primera: En el diseño de los apoyos realizados en los modelos de trabajo, se llego a la conclusión que un 56.7%, del diseño fueron ejecutados incorrectamente. Así mismo la relación que hay entre las clases de Kennedy y el diseño de los apoyos, arrojaron resultados similares, pero con una prueba estadística no significativa. Segunda: En el diseño de los retenedores realizados en los modelos de trabajo, un 83.5% fueron ejecutados correctamente. Así mismo la relación que hay entre las clases de Kennedy y el diseño de los retenedores, arrojaron resultados similares, pero con una prueba estadística no significativa. Tercero: En el diseño de los conectores mayores, realizados en los modelos de trabajo un 60.8% se ejecuto de manera incorrecta. Así mismo la relación que hay entre el las clases de Kennedy y el diseño de los conectores mayores, arrojaron resultados similares, pero con una prueba estadística no significativa. Cuarto: En el diseño de los conectores menores, realizados en los modelos de trabajo arrojaron un resultado que el 56.7% de estos diseños se ejecutaron de manera correcta. Así mismo la relación que hay entre las clases de Kennedy y el diseño de los conectores menores, arrojaron resultados similares, pero con una prueba estadística no significativa. Quinto: En el diseño de las bases, realizadas en los modelos de trabajo, dio como resultado que el 83.1% de estos trabajos se realizaron de forma correcta. Así mismo la relación que hay entre las clases de Kennedy y el diseño de las bases, arrojaron resultados similares, pero con una prueba estadística no significativa. 76 RECOMENDACIONES Primera : Se recomienda a la facultad de Odontología debe propiciar la capacitación constante de los alumnos en el área de prótesis parcial removible, específicamente en la línea de Diseño. Segunda : Se sugiere a la facultad de odontología, realizar charlas anuales dictadas por un especialista en el tema del Diseño, para que de esta manera se pueda enriquecer los conocimientos de los alumnos, y también de esta manera puedan mejorar su trabajo en la clínica Odontologica. Tercera : Se recomienda al colegio Odontológico, implementar talleres de capacitación en prótesis. Cuarto : Se recomienda a los profesionales en salud oral, realizar el diseño de prótesis parciales removibles y enviar los modelos con diseño al especialista, para garantizar la calidad del tratamiento protético. 77 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS APPLEGATE OC. STRESS INDUCED BY A PARTIAL DENTURE UPON ITS SUPPORTING STRUCTURES AND PRACTICAL METHODS OF CONTROL PROC D CENTENARY. 1940. FERRARI JL. RATIONAL FOR FABRICATION OF COMBINATION DENTURES Cal Prosthese 1991 Jun. 1991. HENDERSON, D. CONECTORES MAYORES PARA DENTADURAS PARCIALES REMOVIBLE INFERIORES: Diseño y Función J.Prothet Dent 1973. KRATOCHVIL FJ. 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Apoyos Retenedores Conectores Conectores Mayores Menores Bases 1 1 III 1 0 1 0 0 1 2 1 l 1 0 0 1 0 1 3 0 lll 0 0 1 1 1 1 4 0 lll 0 1 1 1 1 1 5 1 lll 2 0 0 1 0 1 6 1 ll 2 0 0 1 0 1 7 0 lll 0 1 1 1 1 1 8 1 ll 1 0 1 1 1 1 9 0 ll 1 1 0 1 0 1 10 1 l 1 0 0 0 0 0 11 0 l 1 0 1 0 0 1 12 0 l 0 0 1 1 1 1 13 1 ll 0 0 1 1 1 1 14 0 l 1 0 1 0 0 0 15 1 ll 2 0 1 1 1 1 16 0 l 0 1 1 0 1 1 17 1 lll 0 0 1 0 0 1 18 0 l 2 1 1 0 0 1 19 1 l 0 0 1 0 0 1 20 1 ll 0 1 1 0 1 1 21 0 ll 1 0 0 0 0 1 22 1 lll 2 0 1 1 0 0 23 0 ll 2 1 0 1 0 1 24 0 ll 2 0 1 0 1 1 25 1 ll 0 0 1 0 1 1 26 0 lll 0 0 1 0 1 1 27 0 lll 1 0 1 0 0 1 82 Nombre Laboratorio Arcos Clase Kennedy Subd. Apoyos Retenedores Conectores Conectores Mayores Menores Bases 28 1 l 1 1 1 0 1 1 29 0 lll 0 1 1 0 1 0 30 1 l 1 0 0 0 0 0 31 1 lll 2 1 1 0 0 1 32 0 lll 0 0 1 0 1 1 33 0 l 0 1 1 0 1 1 34 0 ll 1 0 1 0 0 1 35 0 ll 1 1 1 1 1 0 36 1 l 1 1 0 1 0 1 37 0 ll 1 0 0 0 0 1 38 0 l 0 0 1 0 1 1 39 1 ll 1 1 0 0 1 1 40 0 l 1 1 1 1 0 1 41 0 ll 0 1 1 0 0 0 42 1 l 0 1 1 0 0 1 43 1 lll 2 0 0 0 0 0 44 0 l 0 1 0 1 1 1 45 1 l 0 0 1 0 1 1 46 1 ll 1 0 1 0 0 1 47 1 lll 1 0 1 0 1 0 48 1 lll 1 0 1 0 0 1 49 0 ll 1 1 0 1 1 1 50 0 ll 0 0 1 0 0 1 51 1 ll 0 0 1 0 1 1 52 0 lll 0 1 1 0 0 1 53 1 lll 1 1 0 1 1 1 54 1 l 1 1 1 0 0 0 83 Nombre Laboratorio Arcos Clase Kennedy Subd. Apoyos Retenedores Conectores Conectores Mayores Menores Bases 55 0 lll 0 1 1 0 0 1 56 0 ll 0 0 1 0 1 1 57 1 lll 2 1 1 1 1 1 58 0 lll 0 0 1 0 1 1 59 0 l 0 0 1 0 1 1 60 0 l 0 0 1 0 0 1 61 0 ll 1 0 1 1 0 1 62 1 l 1 1 0 1 0 1 63 1 l 1 0 1 1 1 1 64 0 l 0 0 1 1 1 1 65 1 ll 0 1 1 1 0 1 66 0 l 2 1 0 1 1 1 67 0 ll 2 1 1 0 0 1 68 1 l 0 1 1 0 1 1 69 1 lll 0 0 1 0 1 0 70 0 l 3 1 1 1 0 1 71 0 l 0 0 1 0 0 1 72 1 ll 0 0 1 0 1 1 73 1 lll 2 0 1 0 1 1 74 1 ll 2 0 1 1 0 1 75 0 ll 2 1 0 1 0 1 76 0 ll 2 0 1 0 1 0 77 1 ll 0 0 1 0 0 1 78 0 lll 0 0 1 0 1 1 79 1 lll 2 0 0 1 0 1 80 1 l 2 1 1 0 1 1 81 0 lll 0 1 1 0 0 1 84 Nombre Laboratorio Arcos Clase Kennedy Subd. Apoyos Retenedores Conectores Conectores Mayores Menores Bases 82 0 ll 0 0 1 0 0 1 83 1 lll 3 1 1 1 1 1 84 0 lll 0 0 1 0 1 1 85 0 l 0 1 1 0 0 0 86 0 ll 1 0 1 0 0 1 87 0 ll 2 0 1 1 1 1 88 1 l 2 1 0 1 1 1 89 1 l 2 0 1 0 1 1 90 0 l 0 0 1 0 0 1 91 1 ll 0 0 1 0 0 1 92 0 l 2 0 0 1 1 1 93 0 ll 2 0 1 0 1 1 94 1 lll 0 1 1 0 0 1 95 1 l 3 0 1 0 1 1 96 0 l 0 1 1 1 0 0 97 1 ll 1 0 1 1 1 1 98 0 ll 1 0 0 0 0 1 99 0 lll 1 1 1 0 0 1 100 1 l 2 1 1 1 1 1 85 FOTOGRAFIAS FOTO 1 CASO 2 86 FOTO 2 CASO 8 87 FOTO 3 CASO 11 88 FOTO 4 CASO 21 89 FOTO 5 CASO 27 90 FOTO 6 CASO 30 91 FOTO 7 CASO 33 92 FOTO 8 CASO 37 93 FOTO 9 CASO 43 94 FOTO 10 CASO 60 95 96
