EXÁMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO: EXÁMEN GENERAL DEL PACIENTE, EXPLORACIÓN FÍSICA DE LOS PARES CRANEALES Y EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA MOTILIDAD. VIYEI ESPINOSA CADRASCO LAURA VEGA SÁNCHEZ DANIEL TORREZ BELEÑO MEDICINA II B CONTENIDO EXÁMEN GENERAL DEL PACIENTE EXÁMEN GENERAL DEL PACIENTE El exámen general del paciente se compone de una serie de ítems que pueden parecer arbitrarios o desconectados entre sí, pero tienen por finalidad elaborar rápidamente una primera apreciación del Estado neurológico del paciente para luego proseguir con la sistemática del exámen físico. IMPRESIÓN GENERAL La apariencia general del paciente es de crucial importancia. Se deben buscar manifestaciones de enfermedades agudas y crónicas, en especial fiebre, dolor o astenia. Además se debe evaluar la presencia de signos de pérdida de peso, emaciación, caquexia, la apariencia de debilidad o disminución de la fuerza, la posición y la forma del tronco, la cabeza y las extremidades. Debe registrarse el grado de cooperación y, fundamentalmente, el estado de conciencia para poder evaluar las respuestas del paciente. ESTADO DE CONCIENCIA Se define la conciencia como el correcto conocimiento que el sujeto posee de su realidad perceptiva y emocional actual y de su pasado, que le permite la proyección ponderada al futuro, y que se caracteriza secundariamente por actos significativos de conducta. ESTADOS DE LA CONCIENCIA La lucidez implica que el paciente se halla Vigil, orientado autopsíquicamente y alopsíquicamente; y es el estado de la conciencia. La confusión es una alteración de los contenidos de la conciencia. Su nivel de conciencia es la vigilia pero se caracteriza por déficit en la orientación autopsíquica y en especial, con profunda desorientación temporoespacial. La obnubilación es la reducción del contenido de la conciencia, que se caracteriza por la disminución de la atención. ¿CÓMO EVALUAR EL NIVEL DE CONCIENCIA? El nivel de conciencia se valúa por la inspección; así el nivel más alto se denomina vigilia, en el que el paciente se haya despierto; el segundo nivel es el paciente somnoliento; si hay mayor deterioro, el paciente se haya dormido pero se despierta transitoriamente con un estímulo nociceptivo, y se llama estupor; y por último, cuando no se despierta, se denomina coma. ¿CÓMO EVALUAR EL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA? Para evaluar el contenido de la conciencia debe haber una conexión de dialogo con el paciente que implica la conservación de la orientación autopsíquica y alopsíquica del individuo. La primera se refiere al correcto conocimiento de quién es incluye su historia personal: nombre, edad, estado civil, profesión, etc. Mientras que la orientación alopsíquica hace referencia el reconocimiento de los demás, a la orientación espacial, es decir, del lugar donde se haya (dirección, ciudad, provincia, país), y a la temporal (hora del día, día de la semana, el día del mes, estación, año). EXPLORACIÓN La valoración global de la conciencia se realiza de manera práctica mediante la llamada escala de Glasgow, que explora y cuantifica las respuestas motoras verbal y de apertura palpebral, otorgando un puntaje dado a la mejor respuesta obtenida en cada ítem. FACIES La evaluación de las facies, o de la expresión facial, puede ayudar en el diagnóstico neurológico. Debe tenerse en cuenta las anormalidades que se pueden presentar en la configuración de la cara y que la orientarían al diagnóstico como en el caso de la acromegalia, cretinismo, hipertiroidismo y síndrome de Down. Pueden notarse, también, cambios en la coloración o sudoración, lágrimas, dilatación pupilar, temblor o manifestaciones de ansiedad. TIPOS DE FACIES Facies parkinsoniana. Facies asociada con la parálisis de alguno de los nervios craneales. Facies de Hutchinson o astrónomo. Parálisis facial periférica. Diplejía facial. Facies de la miastenia grave. Facies del síndrome de Claud Bernard Horner. Facies del síndrome pseudobulbar. Facies de las distrofias musculares. Facies de la hemorragia cerebral. Facies de la encefalitis. Facie de Wilson. Facies tetánica. ACTITUD PARES CRANEALES PARES CRANEALES Los pares craneales, también llamados nervios craneales, son 12 pares de nervios que surgen directamente del cerebro o a nivel del tronco del encéfalo para distribuirse a través de los agujeros de la base del cráneo en la cabeza, cuello, tórax y abdomen. Los nervios craneales tienen un origen aparente que es el lugar donde el nervio sale o entra en el encéfalo. El origen real es distinto de acuerdo a la función que cumplan. CLASIFICACIÓN Los pares craneales se clasifican en: 1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el óptico (II par) y el vestibulococlear o estatoacústico (VIII par). Recordemos que los pares I y II no son, verdaderos nervios, de aquí que sus características se aparten de las consideraciones generales que estamos exponiendo. 2. Pares motores o eferentes. El motor ocular común u oculomotor (III par), el patético o troclear (IV par), el motor ocular externo, abductor o Abducens (VI par), el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par). 3. Pares mixtos. El trigémino (V par), el facial (VII par), el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico (X par). PARES CRANEALES Y SU ORIGEN PAR CRANEAL ORIGEN APARENTE I. Olfatorio. Bulbo olfatorio. II. Óptico. Globo ocular. III. Motor ocular común. Mesencéfalo cara anterior, surco interpeduncular. IV. Troclear. Mesencéfalo cara posterior. V. Trigémino. Cara anterolateral del puente, entre el puente y el pedúnculo cerebeloso medio. VI. Abducens. Surco pontobulbar. VII. Facial. Surco pontobulbar. VIII. Auditivo. Surco pontobulbar. IX. Glosofaríngeo. Bulbo raquídeo surco postolivar. X. Vago. Bulbo raquídeo surco postolivar. XI. Accesorio craneal. Bulbo raquídeo surco postolivar. XII. Hipogloso. Bulbo raquídeo surco preolivar. I PAR - NERVIO OLFATORIO Los nervios olfatorios transmiten información del olfato. Las neuronas sensoriales que intervienen en la olfación están ubicadas en los cornetes superiores, en el piso de la cavidad nasal y en el septum nasal superior. EXPLORACIÓN Se realiza para cada fosa nasal por separado. Se le solicita al paciente que con un dedo tape la fosa contralateral, mientras se expone la sustancia para identificar frente a la otra: se requiere que inhale profundamente tres o cuatro veces. Debe permanecer con los ojos cerrados. El paciente debe contestar sí huele o no, si el olor es agradable o desagradable y por último si lo identifica. La sustancias que se pueden utilizar para su evaluación son el café, la esencia de vainilla y el chocolate. ALTERACIONES Las alteraciones del olfato pueden consistir en: Anosmia: Ausencia de olfación, independientemente de la intensidad del estímulo utilizado. Hiposmia: Elevación del umbral olfatorio discriminatorio (reducción de la olfación). Parosmia: Percepción distorsionada de los olores (distintos de los reales). Cacosmia: Percepción de malos olores. Alucinaciones olfatorias: Percepción de olores sin que existan estímulos olorosos. Hiperosmia: Exageración del olfato. II PAR – NERVIO ÓPTICO Es un nervio sensitivo. Origen real: Células preganglionares de la retina. Origen aparente: Ángulo anterior del quiasma óptico. EXPLORACIÓN La exploración del nervio óptico comprende cuatro aspectos distintos: 1. Agudeza visual. De lejos y de cerca. 2. Perimetría y campimetría. 3. Visión de los colores. 4. Exámen del fondo de ojo. EXPLORACIÓN 1. Agudeza visual. De lejos y de cerca. ALTERACIONES La disminución de la agudeza visual se denomina ambliopía, se puede deber a vicios de refracción (miopía), opacidad del cristalino (catarata), o alteraciones en la retina (retinitis pigmentaría). ALTERACIONES La ceguera o pérdida de la visión se denominada (amaurosis), puede estar originada por lesión del nervio óptico, de las 10 o de la corteza visual (causas vasculares, metabólicas, traumáticas, neoplásicas, degenerativas, infecciosas, inflamatorias, tóxicas y nutricionales). Se denomina amaurosis fugaz a la pérdida transitoria unilateral de la visión, producida por una ateroembolia de la arteria Oftálmica originada en placas carotideas. Ocurre en adultos mayores y suele preceder a un accidente isquémico mayor contralateral (hemiplejia). EXPLORACIÓN 2. Perimetría y campimetría. ALTERACIONES HEMIANOPSIAS: El defecto compromete la mitad del campo visual. HOMÓMINA: Cuando corresponde a los homólogos (ambos lados izquierdos o ambos derechos). HETERÓNIMA: Cuando involucra lados distintos (una mitad izquierda y una derecha). CUADRANTOPSIAS: Cuando comprometen un cuadrante del campo visual. CEGUERA O AMAUROSIS HOMOLATERAL: La lesión del nervio óptico. EXPLORACIÓN 3. Visión de los colores. Test de Ishihara. ALTERACIONES Daltonismo. Acromatopsia. Metacromatopsia. Monocromatopsia EXPLORACIÓN 4. Examen del fondo de ojo. ALTERACIONES El edema de papila: Es la hinchazón de la papila óptica. Atrofia de papila: La atrofia del nervio óptico ocasiona que la visión se opaque y se reduzca el campo visual. III PAR – NERVIO OCULOMOTOR. EXPLORACIÓN ALTERACIONES IV PAR – NERVIO TROCLEAR. EXPLORACIÓN ALTERACIONES V PAR – NERVIO TRIGÉMINO. EXPLORACIÓN ALTERACIONES VI PAR – NERVIO ABDUCENS . EXPLORACIÓN ALTERACIONES VII PAR – NERVIO FACIAL. EXPLORACIÓN ALTERACIONES VIII PAR – NERVIO AUDITIVO. El nervio auditivo, también llamado nervio vestibulococlear o nervio estatoacústico, es el octavo de los doce nervios craneales. Es responsable del equilibrio y la función auditiva. Es un nervio aferente de tipo sensorial. Posee dos ramas, la coclear, relacionada con la audición y la vestibular, con el equilibrio orientación en el espacio tridimensional. EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN DE LA RAMA COCLEAR EXPLORACIÓN DE LA RAMA VESTIBULAR EXPLORACIÓN DE LA RAMA COCLEAR En la anamnesis, el paciente con alteraciones de la rama coclear referirá la reducción de la audición o hipoacusia, así como ausencia de ella, denominada anacusia o sordera. Se denomina hipoacusia de conducción a la producida por el compromiso del oído externo y o medio. Las hipoacusias de percepción se deben a la alteración del oído interno o del nervio coclear. PRUEBA DE WEBER La prueba de Weber es una prueba rápida de la audición que puede detectar la hipoacusia o sordera conductiva unilateral (pérdida de audición del oído medio) y la hipoacusia o sordera neurosensorial unilateral (pérdida de audición del oído interno). PRUEBA DE RINNE La prueba de Rinne es una prueba sencilla, que forma parte de la exploración neurológica general, y sirve para valorar la audición mediante un diapasón. Compara la transmisión de sonidos por el aire, con la que se produce por el hueso. PRUEBA DE SCHWABACH La prueba de Schwabach valora la conducción ósea. Se coloca el diapasón en la mastoides del paciente que bebe decir en qué momento deja de percibir el sonido. Inmediatamente después, se aplica el diapasón en la mastoides del explorador (normoyente) y se verifica si éste percibe o no el sonido. AUDIOMETRÍA Este examen evalúa su capacidad para escuchar sonidos. Los sonidos varían de acuerdo con el volumen o fuerza (intensidad) y con la velocidad de vibración de las ondas sonoras (tono). POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS No requiere la colaboración del paciente y permite determinar a qué nivel está comprometida la vía auditiva. ALTERACIONES Los trastornos de la rama coclear podrán ser unilaterales o bilaterales, permanentes o transitorias. Estas alteraciones deberán confirmarse mediante la ejecución de una audiometría, una logoaudiometría, pruebas de reclutamiento y los potenciales evocados auditivos, todas ellas llevadas a cabo por un especialista. Es de buena práctica antes de iniciar las pruebas realizar una copia para descartar un tapón de cera o cerumen. EXPLORACIÓN DE LA RAMA VESTIBULAR IX PAR – NERVIO GLOSOFARÍNGEO. EXPLORACIÓN ALTERACIONES IX PAR – NERVIO NEUMOGÁSTRICO O VAGO. Es como el glosofaríngeo, un nervio que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas. Las fibras motoras surgen de las célula motoras del núcleo ambiguo en su parte medial, entre las que dan origen IX y XI pares. EXPLORACIÓN Se le pide al paciente que diga AAA, mientras se observa el movimiento de la úvula. Se le indica al paciente que va a proceder a la exploración del reflejo de arcada. Toque la pared posterior de la faringe con un aplicador mientras observa el paladar, los músculos faríngeos y la úvula. Nervio aaccesorio o espinal XI Este es un nervio únicamente motor. Las fibras motoras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos: la médula espinal y la médula oblongada. Las fibras de origen medulospinal constituyen la rama externa del accesorio. Se originan en las células del asta anterior de la médula desde el primer hasta el quinto o sexto segmentos cervicales. Exploración Valora la fuerza del músculo trapecio(encogimiento de hombros contra resistencia). Valora la fuerza del músculo esternocleidomastoideo (gire la cabeza hacia cada lado en contra de una resistencia). Nervio hipogloso XII un nervio motor. Sus fibras emanan de dos núcleos situados en el piso del IV ventrículo: el núcleo principal y el accesorio. El núcleo principal forma en el suelo del IV ventrículo sus fibras recorren un trayecto intrabulbar hacia delante y afuera para emerger del neuroeje por el surco preolivar de la médula oblongada. Exploración Examine la lengua en la boca y en protrusión para valorar simetría, temblores y atrofia. Examine el movimiento de la lengua hacia la nariz y la barbilla. GLOSARIO Reflejo: Se define como la respuesta automática del ser humano ante cualquier estimulo, lo cual necesariamente es un acto involuntario que carece de control. Laringoscopio: Instrumento médico que sirve principalmente para examinar la glotis y las cuerdas vocales. Oftalmoscopio: Instrumento óptico que permite el examen del interior del globo ocular. Úvula: Un pequeño músculo fusiforme que cuelga del borde inferior del paladar blando por encima de la raíz de la lengua. EXPLORACIÓN FISICA DE LA MOTILIDAD
