GERENCIA REGIONAL DE SALUD GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VIRUS HERPES SIMPLE I. FINALIDAD La elaboración de la presente guía se justifica por la alta incidencia de patología oftálmica debida al virus del herpes simple (VHS) en nuestra región; así como, la gran variabilidad en el manejo con medicamentos. En esta patología el diagnóstico es fundamentalmente clínico y se debe basar en una anamnesis y exploración minuciosa. II. OBJETIVO Establecer un referente para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia posible. Es necesario estandarizar conceptos de las distintas formas de presentación de la infección de segmento anterior por el VHS, para así poder plantear un diagnóstico adecuado y preciso; e indicar el tratamiento específico. III. ÁMBITO DE APLICACIÓN El ámbito de aplicación es el Instituto Regional de Oftalmología y los Hospitales de la ciudad de Trujillo de la Región La Libertad que cuentan con oftalmólogo. IV. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN OFTÁLMICA POR HERPES VIRUS SIMPLE Infección ocular primaria por VHS Blefaroconjuntivitis por VHS Queratitis epitelial por VHS Queratitis estromal por VHS Queratitis endotelial por VHS Iridociclitis por VHS Queratopatía neurotrófica CÓDIGO CIE 10: B00.5 H03.1* H13.1* H19.1* H22.0* Oculopatía herpética Compromiso del párpado en enfermedades infecciosas clasificadas en otra parte Conjuntivitis en enfermedades infecciosas y parasitarias clasificadas en otra parte Queratitis y queratoconjuntivitis por herpes simple Iridociclitis en enfermedades infecciosas y parasitarias clasificadas en otra parte Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 1 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. DEFINICIÓN Infección de los tejidos del segmento anterior del ojo debida a los VHS tipo 1 y 21. 5.2. ETIOLOGÍA El Virus del Herpes Simple es un virus ADN que pertenece a la familia Herpesviridae y la subfamilia Alpha herpesviridae, conformados por un núcleo electro-opaco que contiene el genoma viral, una cápsula con un tegumento adherido que contiene las proteínas esenciales para la sobrevida en el huésped y una envoltura, consistente en una bicapa lipídica embebida en glicoproteínas que facilitan su adherencia, fusión y penetración2. El subtipo VHS – 1 es el más relacionado a infecciones oculares, y su replicación toma entre 18 y 20 horas, causando usualmente la muerte de la célula huésped, sin embargo, la replicación en las neuronas es limitada y menos destructiva, permitiendo al virus quedar en un estado de inactividad o latencia siendo posible su posterior reactivación3. 5.3. FISIOPATOLOGÍA El VHS puede ser adquirido por contacto directo con secreciones orales o genitales cargadas de virus o con lesiones oro-genitales activas, de portadores asintomáticos o sintomáticos. 4 Luego del contacto, ocurre una replicación viral activa en piel o mucosas y generando lisis de las células infectadas, se disemina a las células subyacentes y terminaciones nerviosas que las inervan y produce una reacción inmune en cascada con afluencia de leucocitos polimorfonucleares, macrófagos, células natural killer y Langerhans al estroma subyacente, donde liberan citoquinas proinflamatorias, quimioquinas y factores de crecimiento que inicialmente ayudan en la eliminación del virus, pero luego causan destrucción de tejido y cicatrización. El tejido cicatrizal es remodelado, sin embargo, la reorganización de las lamelas estromales no vuelve a ser la misma, generando pérdida de la transparencia corneal5. Los ganglios trigeminales son los principales reservorios del VHS, donde permanece en estado de latencia, transportándose al ojo de forma retrógrada a lo largo de los axones sensoriales6. La reactivación del virus puede ser desencadenada por estímulos traumáticos y quirúrgicos de la córnea, exposición al sol, estrés emocional, fiebre y menstruación; y es más frecuente en pacientes con atopía, operados de trasplante corneal y diabéticos 7, 8. Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 2 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD 5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS La infección ocular por VHS es la principal causa de morbilidad visual en el mundo, con aproximadamente 500 000 casos activos al año y una prevalencia de seropositividad que incrementa con la edad, alcanzando hasta 90% en adultos en los Estados Unidos9. Las manifestaciones clínicas se desarrollan en 20 a 30% de personas portadoras, usualmente con compromiso ocular unilateral, siendo de presentación binocular hasta en 12% de los casos adultos, generalmente gente joven, inmunodeprimidos, portadores de VIH o con atopía10, 11. La primoinfección suele manifestarse como conjuntivitis, blefaritis, e infrecuentemente como queratitis, mientras que las formas recurrentes generalmente afectan los anexos, la córnea, úvea y retina. El VHS puede comprometer una o todas las capas de la córnea. La afección epitelial es la más frecuente, a diferencia de la queratitis estromal que ocasiona 2% de los episodios iniciales, sin embargo, es responsable de 20 a 48% de episodios recurrentes que, junto a la endotelitis, son responsables del mayor compromiso visual, secundario a la cicatrización y neovascularización12, 13. La queratitis herpética en niños difiere de la del adulto por cursar con compromiso bilateral concomitante o secuencial hasta en 25% de los casos, siendo más susceptibles a episodios recurrentes (50% dentro del primer o segundo año), desarrollando una respuesta inflamatoria agresiva, que genera cicatrización corneal importante, astigmatismo y ambliopía14-16. 5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1. Medio ambiente La infección por Herpes Virus Simple es más frecuente en poblaciones que viven en condiciones de hacinamiento e higiene precaria10. 5.5.2. Estilos de vida Una conducta sexual de riesgo está asociada a mayor incidencia de herpes genital por VHS tipo 2. Poblaciones con pobre higiene personal presentan hasta 90% de anticuerpos anti VHS después de los 60 años. La condición socioeconómica baja está relacionada a tasas más altas para VHS en menores de 5 años, elevándose hasta 70 u 80% en la adolescencia10, 17, 18. Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 3 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD 5.5.3. Factores asociados a recurrencia o severidad Se han investigados varios factores asociados, así el estudio HEDS no encontró asociación entre alto estrés psicológico y recurrencia de la enfermedad herpética ocular; así mismo el rol de los posibles factores desencadenantes: enfermedad sistémica, uso de lente de contacto, exposición a luz ultravioleta y trauma ocular nopudo concretarse19. Por el contrario, la inmunosupresión por uso prolongado de corticoesteroides en receptores de trasplantes sí estuvo relacionada a infección o recurrencias virales20. La atopía está relacionada a queratitis más severas, presentaciones bilaterales y menor respuesta al tratamiento tópico21. Algunos fármacos tópicos como los análogos de prostaglandinas y los corticoesteroides, incluso de uso intravítreo, se asociaron a la aparición de queratitis epitelial o reactivaciones virales durante su uso. Se han reportado recurrencias de queratitis epitelial después de procedimientos láser en córnea o estructuras del segmento anterior, así como de intervenciones quirúrgicas intraoculares22, 23. VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 6.1. CUADRO CLÍNICO Infección ocular primaria La infección primaria a menudo ocurre en la niñez, pasando desapercibida en la mayoría de casos. Se caracteriza por afectación palpebral o conjuntival monocular, cursando con dolor, prurito y enrojecimiento que se autolimita24. Blefaroconjuntivitis Aparición de pequeñas vesículas sero-purulentas en el párpado que se rompen y forman costras, que curan sin dejar huella, con inflamación e hiperemia conjuntival leve e incremento de secreción acuosa, que compromete generalmente un solo ojo. Se puede acompañar de linfadenopatía preauricular e infección de vías respiratorias alta24. Queratitis epitelial Cursa con sensación de cuerpo extraño, fotofobia, enrojecimiento y visión borrosa. Se manifiesta con afectación típicamente unilateral, con hiperemia conjuntival difusa leve. En estadíos tempranos aparecen puntos granulares finos o gruesos formando una queratopatía Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 4 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD epitelial puntiforme. Durante las primeras 24 horas ocurre una replicación viral abundante dentro de las células infectadas, que liberan su contenido infectando áreas adyacentes y se manifiesta como lesiones sobre-elevadas con patrón lineal ramificado que termina en bulbos distales (patrón dendrítico), que desplazan la fluoresceína (tinción negativa). La destrucción de la membrana basal prosigue, generando ulceración en el centro de la dendrita, cuya base tiñe con fluoresceína, manteniendo tinción negativa en sus bordes edematizados, los que sí tiñen con Rosa de Bengala o Verde de Lisamina. Puede producirse un agrandamiento de la úlcera, adoptando un patrón geográfico hasta en 25% de lesiones. Las lesiones epiteliales pueden curar espontáneamente hasta en la cuarta parte de los casos, sin embargo, puede persistir una queratopatía epitelial puntiforme o erosiones recurrentes por largo tiempo, así como una reacción estromal anterior leve debajo del área epitelial comprometida3, 25, 26. Queratitis estromal Queratitis estromal no necrotizante (intersticial): puede aparecer sin antecedente de queratitis epitelial, y cursa con epitelio intacto. Se debe a una reacción inflamatoria a los antígenos del VHS que puede ser focal, multifocal o difusa, generando cicatrización, adelgazamiento, neovascularización y depósitos lipídicos. La neovascularización puede ser sectorial o difusa y afectar capas profundas del estroma. Se puede asociar a uveítis anterior3, 25. Queratitis estromal necrotizante: se presenta con necrosis, ulceración e infiltración estromal asociada a defecto epitelial subyacente, secundario a la presencia de VHS y sus antígenos. Pueden aparecer abscesos blanco-grisáceos en el estroma, edema, precipitados retroqueráticos, iridociclítis severa e hipertensión ocular. La respuesta inflamatoria desencadenada es agresiva produciendo destrucción tisular con adelgazamiento e incluso perforación corneal3, 25. Queratitis endotelial o endotelitis herpética: Cursa con fotofobia, dolor, inyección conjuntival y disminución de la visión debido a inflamación de las células endoteliales y su subsecuente disfunción, con tres patrones de presentación: disciforme, difuso o lineal. La queratitis disciforme es la más común, se presenta como un área redondeada de edema estromal central o paracentral, generando un aspecto de vidrio esmerilado, con algunos precipitados retroqueráticos a ese nivel. En la endotelitis difusa los precipitados retroqueráticos aparecen dispersos en toda la córnea con edema corneal suprayacente. Una leve a moderada iritis está usualmente presente y en casos severos se puede apreciar una Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 5 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD densa placa retrocorneal inflamatoria acompañada de hipopion. La endotelitis lineal se caracteriza por un área de edema corneal demarcado por una línea de precipitados retroqueráticos finos blanquecinos, que progresa centralmente desde el limbo, pudiendo quedar esa área con descompensación endotelial permanente3, 25-28. Iridociclitis La Iridociclitis acompaña a la queratitis necrotizante estromal o aparece de manera independiente de la enfermedad corneal. Puede cursar con presión intraocular elevada provocada por una trabeculitis o dispersión pigmentaria, ocasionando defectos en la transiluminación del iris21, 28. 6.2. DIAGNÓSTICO 6.2.1. Criterios de diagnóstico: Principalmente clínico. Se basa en una anamnesis detallada buscando información sobre primoinfección y posibles reactivaciones previas, así como un examen oftalmológico minucioso23. a) Valoración de agudeza visual b) Examen externo: presencia de lesiones en piel, aspecto facial, adenopatías preariculares, aspecto de pestañas y párpados, tipo de secreción conjuntival y sensibilidad corneal. c) Biomicroscopía en lámpara de hendidura: - Estado de los márgenes palpebrales: vesículas, ulceración, hiperemia, edema. - Conjuntiva: tipo de secreción, quemosis, hiperemia, presencia de folículos y papilas, defectos epiteliales focales o geográficos. - Esclera: inflamación, presencia de nódulos. - Córnea: tipo de defecto epitelial (patrón dendrítico, geográfico, punctata) y presencia de edema. Se debe hacer uso de tinciones vitales como fluoresceína o Rosa de bengala para determinar lesiones epiteliales. En estroma, presencia de edema, cicatrices, ulceraciones, perforación, adelgazamientos, infiltrados (localización, densidad, tamaño, forma, profundidad, características de sus bordes y color). En endotelio: edema (patrón difuso, disciforme o lineal) y precipitados retroqueráticos29. - Transiluminación de iris para determinar zonas de atrofia. - Cámara anterior: presencia de celularidad o proteínas, hipopion o hifema. - Vítreo anterior: celularidad Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 6 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD 6.2.2. Diagnóstico diferencial En el caso de la queratitis epitelial, está dado por otras queratitis infecciosas como la originada por Acanthamoeba, queratitis epitelial por virus varicela zóster, virus Epstein Barr, adenovirus, queratitis epitelial por Chlamydia y algunas queratitis bacterianas. Algunas lesiones dendritiformes y ulceraciones epiteliales geográficas no infecciosas como las secundarias a procesos regenerativos luego de abrasiones, queratopatías neurotróficas de otro origen, defectos epiteliales persistentes, erosiones epiteliales recurrentes, queratopatías por exposición, queratitis punteada superficial de Thygeson, insuficiencia de células limbares, Enfermedad de Fabry, córnea verticillata secundaria a consumo de amiodarona, tirosinemias y defectos epiteliales secundarios a uso tópico de betabloqueadores23, 27. El diagnóstico diferencial de la queratitis estromal no necrotizante está dado por la queratitis intersticial de cualquier etiología (sífilis, síndrome de Cogan, virus varicela zóster, virus Epstein Barr, virus de sarampión y parotiditis, enfermedad de Lyme, entre otras), mientras que el tipo ulcerativo puede confundirse con cualquier tipo de queratitis microbiana (bacteriana, micótica, parasitaria, viral), queratolisis estériles secundarias a quemaduras químicas o procesos autoinmunes, queratopatías por exposición y queratopatías neurotróficas23, 27, 29. Las endotelitis e iridociclitis pueden confundirse con cualquier queratouveítis, sindrome de Posner Schlossman, endotelitis por citomegalovirus, rechazo de trasplante lamelar profundo, sindrome iridocorneal endotelial e iridociclítis heterocrómica de Fuchs23, 27, 29. 6.3. EXÁMENES AUXILIARES Otras pruebas diagnósticas realizables en casos atípicos son: a) Cultivo celular: alta especificidad y baja sensibilidad, resultados en 10 días, requiere laboratorio especializado para su ejecución30. b) Reacción en cadena de polimerasa: sensibilidad 100%, especificidad 67.9%, rápida, pero requiere laboratorio especializado31. c) Anticuerpos directos fluorescentes: Sensibilidad 87.5%, especificidad 85.3%, prueba rápida, requiere alta especialización en laboratorio31. Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 7 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD d) Pruebas serológicas de neutralización de inmunoglobulinas o fijación del complemento: aumento de títulos de anticuerpos durante la infección primaria, pero no ayudan al diagnóstico durante los episodios de recurrencia (baja especificidad)23. e) Citología: luego de raspados de la base de las vesículas se puede hacer un estudio citológico para determinar la presencia del antígeno del VHS (baja especificidad y sensibilidad)23. f) Test de Tzank: muestras de córnea o conjuntiva obtenidas mediante raspados o citología de impresión se puede teñir con Giemsa o Papanicolao y analizar bajo microscopía de luz (alta especificidad, baja sensibilidad)31. 6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1. Medidas generales y preventivas En los cuadros donde hay afectación de piel se puede aplicar compresas frías en zona afectada e indicar analgésicos en caso de dolor. Evitar el contacto con secreciones o lesiones oculares de los pacientes. Realizar buenas prácticas de higiene, como lavado de manos y limpieza de equipos después de la evaluación de un paciente con sospecha de infección por VHS13. 6.4.2. Terapéutica El tratamiento dependerá del tipo Infección por herpes virus simple: Infección ocular primaria - Blefaroconjuntivitis Estos cuadros generalmente son asintomáticos o de curso autolimitado, pero en algunas situaciones se podría utilizar antivirales sistémicos como el aciclovir vía oral a una dosis de 400 mg 5 veces al día o Famciclovir vía oral a una dosis de 500 mg 3 veces al día ambos durante un periodo de 7 a 10 días; con la finalidad de acortar el periodo de enfermedad5. Queratitis epitelial Puede resolverse en forma espontánea en inmunocompetentes, no obstante, el tratamiento acorta la evolución clínica y reduce la neuropatía asociada. El desbridamiento mínimo en seco con hisopo o esponja de celulosa como tratamiento único no está recomendado por su frecuente recurrencia en los primeros 7 días, sin embargo, sumado al tratamiento farmacológico, acelera la resolución del cuadro32, 33. Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 8 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD Tratamiento farmacológico: No existe evidencia que el uso simultáneo de un antiviral tópico y uno sistémico acelere la curación de la queratitis epitelial. Se ha demostrado que debe evitarse el uso de corticoesteroides tópicos en este tipo de lesiones 23. Lesiones con patrón dendrítico: Aciclovir al 3% en ungüento oftálmico, aplicado 5 veces al día durante 7 a 14 días, de acuerdo a la remisión de las lesiones epiteliales, para evitar la toxicidad sobre la superficie ocular34. Ganciclovir 0.5% gel oftálmico, aplicado 5 veces al día hasta la curación de la úlcera, luego 3 veces al día por 7 días. Aciclovir 400mg por vía oral (VO), 5 veces al día por 7 a 10 días, el cual es tan efectivo como la vía tópica careciendo de la toxicidad del Aciclovir tópico. 32, 34 Valaciclovir 500mg VO, 2 veces al día por 7 a 10 días. Lesiones con patrón geográfico: Aciclovir 800mg VO, 5 veces al día, por 14 a 21 días Valaciclovir 1g VO, 3 veces al día, por 14 a 21 días Aciclovir al 3% en ungüento oftálmico, aplicado 5 veces al día durante 7 a 14 días, de acuerdo a la remisión de las lesiones epiteliales, para evitar la toxicidad sobre la superficie ocular. Ganciclovir 0.5% gel oftálmico, aplicado 5 veces al día hasta la curación de la úlcera, luego 3 veces al día por 7 días. Queratitis estromal El uso de corticoides tópicos junto a un antivírico oral a dosis profilácticas reduce la persistencia o progresión de la inflamación del estroma y acortan la duración de la queratitis estromal. 13 La aplicación de más de un fármaco antiviral no ha mostrado beneficio frente al uso de uno sólo sumado a los corticoides tópicos. Los antivirales sistémicos están recomendados sobre los de uso tópicos por alcanzar mejor penetrancia corneal y menores efectos adversos con el uso prolongado35, 36. Queratitis estromal intersticial: Prednisolona 1%, una gota 6 a 8 veces al día, con descenso escalonado a lo largo de 10 semanas, más aciclovir 400 mg VO, 2 veces al día, o valaciclovir 500 mg VO una vez al día. El antivírico oral se usa para prevenir la aparición de queratitis epitelial mientras se utilizan corticoesteroides tópicos, y debe mantenerse hasta que los Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 9 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD corticoesteroides sean suspendidos, o se emplee menos de 1 gota de prednisolona al día23, 35, 37. En los casos con glaucoma inducido por esteroides y queratitis estromal no ulcerativa, se ha demostrado que el uso de ciclosporina tópica (0.05% a 2%) es una alternativa de tratamiento coadyuvante para remplazo o reducción de los corticoides tópicos36. Queratitis estromal necrotizante: Se requerirán dosis limitadas de corticosteroides (prednisolona 1% 2 veces al día) sumado a antiviral sistémico a dosis terapéuticas (aciclovir 800mg 5 veces al día o valaciclovir 1g VO, 3 veces al día) por 7 a 10 días, luego se reducirá a dosis profilácticas mientras se siga aplicando corticoesteroide tópico, el cual se reducirá lentamente de acuerdo a evolución23, 35, 37. Queratitis endotelial o endotelitis herpética El tratamiento se lleva a cabo con dosis terapéuticas de antiviral (aciclovir 400mg vo 5 veces al día o valaciclovir 500mg vo 2 veces al día, por 7 a 10 días) sumado a dosis terapéuticas de corticoesteroide tópico (prednisolona al 1%, 6 a 8 veces al día). la frecuencia de aplicación de la prednisolona irá disminuyendo lentamente según la mejoría del cuadro clínico, junto a dosis profilácticas de antiviral sistémico 23, 27, 38. Iridociclitis Aciclovir 800 mg VO, 5 veces al día, junto a corticoesteroides de uso tópico27. Hipertensión ocular Los casos de iridociclitis se pueden acompañar de trabeculitis, la cual se manifiesta como una aguda elevación de la presión intraocular, por lo que puede ser necesario el uso de medicamentos antihipertensivos tópicos o sistémicos sumados al tratamiento de fondo. El mecanismo de la hipertensión es la reacción inflamatoria que obstruye la malla trabecular, la cual disminuirá cuando se controle el desorden primario con corticoesteroides27. Casos especiales La queratitis por VHS puede ser más agresiva en pacientes pediátricos y atópicos, requiriendo mayores dosis de antivirales sistémicos14, 15. Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 10 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD Pacientes con insuficiencia renal crónica pueden requerir ajuste de la dosificación del aciclovir sistémico e intervalos más largos entre sus administraciones, debiendo manejarse en conjunto con un médico nefrólogo23. Aciclovir y valaciclovir son fármacos con categoría B para administración en gestantes. No se ha demostrado asociación entre defectos congénitos y exposición a antivirales sistémicos durante el primer trimestre de gestación39. 6.4.3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento23 Aciclovir oral Erupciones cutáneas que remiten con la interrupción del tratamiento Elevaciones transitorias de bilirrubina y enzimas hepáticas Disminuciones leves en los índices hematológicos Cefalea, fatiga, agitación, alucinaciones en mayores de 65 años. Alteraciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Nefrotoxicidad Aciclovir tópico Queratitis punteada superficial (QPS) por toxicidad epitelial. Corticoesteroides Hipertensión ocular o glaucoma secundario a esteroides Catarata subcapsular posterior Adelgazamiento escleral y corneal Valaciclovir Nefrotoxicidad y trombocitopenia en pacientes inmunodeprimidos. 6.4.4. Pronóstico Se estima que 32% de pacientes con queratitis por VHS tendrá uno o más episodios de recurrencia dentro de los 2 a 15 años siguientes, la misma que será más frecuente en menores de 20 años, siendo los episodios en mayor porcentaje de afectación estromal. La recurrencia viral está asociada a pérdida permanente de la visión debido a cicatrización y astigmatismo inducido, por ello la importancia de su prevención mediante el uso antivirales sistémicos a dosis bajas: aciclovir sistémico (400mg 2 veces al día) o valaciclovir (500mg al día), por 12 meses13, 40, 41. Las potenciales indicaciones son23: Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 11 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD Múltiples recurrencias de queratitis por VHS, especialmente de presentación estromal. Inflamación recurrente con formación de cicatrización o vascularización cerca del eje visual. Post-queratoplastía realizada por secuela de VHS. Postoperatorio de cualquier cirugía intraocular o procedimiento láser en paciente con antecedente de queratitis por VHS42 Tratamiento inmunosupresor en paciente con antecedente de VHS ocular 6.4.5. Signos de alarma La hiperemia conjuntival, incremento de secreción acuosa, fotofobia, disminución de agudeza visual y opacificación corneal, súbitas y progresivas, son altamente sospechosas de una reactivación infecciosa por VHS, principalmente en pacientes con antecedente de dicha enfermedad. 6.4.6. Criterios de alta La inactivación del cuadro agudo se manifestará por redución o ausencia de hiperemia conjuntival, ausencia o disminución marcada de edema corneal, ausencia de defectos epiteliales dendríticos, geográficos o ulceraciones estromales, ausencia de celularidad en cámara anterior. El paciente presentará reducción de la fotofobia y mejoría de su agudeza visual, si no ha quedado comprometido el eje visual. Pudieran quedar precipitados retroqueráticos u opacidades subepiteliales o estromales, dependiendo de la severidad y recurrencia del cuadro, con formación de neovascularización y depósitos lipídicos como secuelas. 6.5. Complicaciones Las complicaciones de la enfermedad ocular herpética pueden afectar todas las capas de la córnea y pueden ser las siguientes: Queratopatía Neurotrófica Herpética: se presenta con disminución de la sensibilidad corneal, parpadeo reflejo y producción lagrimal, secundarias a daño degenerativo de las fibras sensitivas, generando pérdida del brillo corneal y erosiones puntiformes epiteliales que pueden progresar a un defecto epitelial persistente con bordes gruesos, romos, elevados de color grisáceo, en ausencia de traumas, infección o desecación corneal. Pueden evolucionar con adelgazamiento, cicatrización, neovascularización, sobreinfección y perforación24, 43. Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 12 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD Queratopatía Bullosa: secundaria a una queratitis disciforme intensa o de larga evolución que produce descompensación irreversible del endotelio. Leucomas y astigmatismo irregular que se generan como parte del proceso de cicatrización corneal. Vascularización corneal superficial o profunda. 6.6. Criterios de referencia y contrareferencia: Luego de ser dado de alta de un episodio agudo tratado en el Servicio de Córnea, el paciente podrá ser contrarreferido a su centro de atención oftalmológico de origen. Los casos de queratitis por VHS debutante en paciente coninmunosupresión, sin diagnóstico ni manejo etiológico, deberán ser referidos a la sede hospitalaria a donde corresponda su atención para manejo por los Servicios de Medicina Interna, Pediatría e Infectología. Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Página 13 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD 6.7 Flujograma Paciente con síntomas de queratitis infecciosa No CAJA ¿SIS? Sí Servicio de Oftalmología General u Oftalmopediatría Dx Clínicos y TTo inicial de queratitis por VHS Atención en Servicio de Córnea (Evolución clínica) SIS: contrarreferencia a Centro de Salud derivador Alta Guía de Práctica Clínica INFECCIÓN DE SEGMENTO ANTERIOR POR VHS Aprobado por RD N° 055-2019-GRLL-GGR/GS-JSU Referencia a sede hospitalaria Página 14 Marzo 2019 GERENCIA REGIONAL DE SALUD VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1. Barrantes R, Ugalde C, Zúñiga D. Queratitis por Herpes Simple. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica LXX 2013; 606: 365-9. 2. Bascones A, Pousa X. Herpesvirus. Avances en Odontoestomatología 2011; 27 (1): 11-24. 3. Kaye S, Choudhary A. Herpes simplex keratitis. Progress in Eye Research 2006; 25: 355–80. 4. 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