Gobierno del Estado de Sonora Comisión de Certificación del Cerdo Seguro de Sonora Solicitud de Servicio de Certificación de Granja LUGAR Y FECHA: _____________________(1)___________________________ NOMBRE DE LA GRANJA: __________________(2)_______________________ DIRECCIÓN DE LA GRANJA:_________________(3)______________________ MUNICIPIO:_______________________________(4)_______________________ NOMBRE DE LA EMPRESA:__________________(5)_____________________ DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:________________(6)______________________ TELÉFONO (S):_____________________________(8)_____________________ FAX:______________________________________(9)______________________ NOMBRE DEL PROPIETARIO:_________________(10)____________________ NOMBRE DEL ADMINISTRADOR:______________(11)_____________________ NOMBRE DEL M.V.Z.:________________________(12)____________________ TEL:_______________________________________(13)____________________ PLANTA DE ALIMIENTOS:_____________________(14)____________________ NOMBRE DEL RASTRO:______________________(15)____________________ ENVIADOS AL RASTRO / MES:_________________(16)____________________ ENGORDA:___________(17)________ MATERNIDAD:________(18)________ PREENGORDA:_________(19)________ CAMAS MAT:_________(20)________ DETESTE:______________(21)________ GESTACION: ________(22)________ PREDETESTE:___________(23)________ SEMENTALES:_______(24)________ TIPO DE GRANJA: CC:__(25)__ S1__(26)__ S2__(27)__ S3__(28)__ PROCEDENCIA DEL PIE DE CRIA: __________________(29)____________________________________ GRANJA SITIO 2 Y 3 INDICAR EL NOMBRE DE LA (S) GRANJA (S) DE DONDE PROCEDEN LOS LECHONES. CLAVE / CCSS 1.- ____________(30)___________ (31) 2.- __________________________ 3.- __________________________ (32) ________________________________ Nombre y Firma del Propietario (33) ____________________________ Nombre y Firma del M.V.Z. 12-DSG-P04-F01/REV.00 NSTRUCTIVO SOLICITUD DE SERVICIO DE CERTIFICACION DE GRANJA (1) MUNICIPIO Y FECHA (AÑO/MES/DIA) (2) ES EL NOMBRE DE LA GRANJA QUE ESTA SOLICITANDO EL SERVICIO (3) LA UBICACIÓN DE GRANJA PORCINA FISICAMENTE (4) NOMBRE DELMUNICIPIO DONDE SE UBICA FISICAMENTE LA GRANJA PORCINA (5) ES EL NOMBRE DE LA PERSONA FISICA O MORAL (RAZON SOCIAL) PROPIETARIA (6) NOMBRE DE LA CALLE, AVENIDA, EDIFICIO, COLONIA, FRACCIONAMIENTO, NÙMERO EXTERIOR Y/O INTERIOR. (7) NOMBRE DELMUNICIPIO DONDE SE UBICA FISICAMENTE LA EMPRESA (DOMICILO FISCAL) (8) NUMERO DE TELEFONO DE LA GRANAJA Y OFICINA DE LA RAZON SOCIAL. (9) NUMERO DE TELFAX DE LA GRANAJA Y DE LA OFICINA DE LA RAZON SOCIAL. (10) NOMBRE DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA O RAZÓN. (11) NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA ADMISTRACION DE LA GRANAJA (12) NOMBRE DEL MEDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA RESPONSABLE DE LA GRANJA. (13) TELEFONO DEL MEDICO VETRINARIO RESPONSABLE. (14) NOMBRE DE LA PLANTE DE ALIMENTOS QUE PROCESA EL ALIMENTO PARA LA GRANJA PORCINA Y LA UBICACIÓN DE LAMISMA (15) NOMBRE DE LA PLANTA TIF DONDE SE SACRIFICAN LOS CERDOS DE LA GRANJA. (16) ES LA CANTIDAD DE CERDOS QUE SE ENVIAN A SACRIFICIO POR MES. (17) INVENTARIO FISICO DE ENGORDA (18) INVENTARIO FISICO DE MATERNIDAD (19) INVENTARIO FISICO DE PRE ENGORDA (20) JAULAS O CAMAS DE MATERNIDAD (21) INVENTARIO FISICO DE DESTETE (22) INVENTARIO FISICO DE GESTACION (23) INVENTARIO FISICO DE PRE DESTETE (24) INVENTARIO FISICO DE SEMENTALES (25) PONER X CC = CICLO COMPLETO (26) PONER X S1 = SITIO UNO (27) PONER X S2 = SITIO DOS (28) PONER X S3 = SITIO TRES. (29) NOMBRE DE LA GRANJA PORCINA, EMPRESA, DOMICILIO Y TELEFONO. (30) NOMBRE DE LA (S) GRANJA(S) DE DONDE PROCEDEN LOS LECHONES. (31) CLAVE / CCSS (32) NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL DE LA GRANJA (33) NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO VETERINARIO ZOOTECNISTA RESPONSABLE DE LA GRANJA PORCINA SOLICITANTE. 12-DSG-P04-F01/REV.00