ASOCIACIÓN MUTUAL SER E.S.S EPSS NIT: 806008394-7 FORMATO DE APROBACIÓN DE Av Santander Car 1a N° 41-56 El Cabrero TECNOLOGÍAS EN SALUD **444158** Número Solicitud: 444158 TEL: PBX: 6502525 SUBSIDIADO - ESS207 CARTAGENA Beneficiario Nombre: RAMIREZ MARTINEZ MARIA ALEJANDRA Identificacion: CC Fecha: 06/04/2021 1007874308 Sexo: F Edad: Vencimiento: 06/07/2021 19 Diagnostico: Z359 Sede Afiliado: MAHATES Fecha Afiliacion: 01/06/2013 Tipo Afiliado: N/A Nivel Contributivo: N/A Fecha Nacimiento: 2001-12-05 00:00:00.0 Direccion: Municipio: MAHATES 433 CL 2 # CASA - 213 BRR EL TIBURON AGUSTIN CODAZZI Telefono: Departamento: BOLIVAR 13 Clasificacion: Ubicacion Paciente: Fecha: Celular: 3213522588 ULTRASONIDO Observación CONSULTA EXTERNA VÁLIDO PARA GARANTIZAR LA ATENCIÓN DE LA TECNOLOGÍA EN SALUD SOLICITADA N 06/04/2021 Reng Código Servicio Cant 1 881431 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL 1 Tipo Pago compartido: Acumulado Copago Evento $ 0,00 Año N/A Valor unitario $ 79.657,00 Valor total $ 79.657,00 Valor a pagar por el afiliado: $ 0,00 $ 0,00 Prestador Identificacion: 824002277 Telefono: 5801616 Nombre: CLINICA BUENOS AIRES S.A.S. Ciudad: VALLEDUPAR 001 Codigo: 200010018301 Departamento: CESAR 20 Direccion: CRA 15 Nº 14-36 Fecha y hora de generacion: 1 06/04/21 15:24:00 Generado por: ZONA SER Generado en: Portal Web. GENERE EL NÚMERO PARA FACTURAR ESTA ATENCIÓN, AL REGISTRAR LA FECHA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN ZONA SER, RECUERDE QUE ESTA SOLICITUD TIENE VIGENCIA DE 90 DIAS POSTERIOR A LA APROBACIÓN
