Ortodoncia interceptiva y ortopedia funcional maxilar

Tema 3 : “Ortodoncia interceptiva
Y ortopedia funcional maxilar”
1. Introducción.
2. Diagnostico.
2.1.Etilogia de las malocruciones.
2.2.Cronologia de las erupciones dentarias.
2.2.1.Temporales.
2.2.2.Permanentes.
2.3.Clasificacion de las mal oclusiones.
2.4.Analisis cefalometricos.
2.5.Radiografia de la mano.
2.6.Analisis del espacio dentario.
2.6.1 Longitud del arco.
2.6.2.Espacio dentario.
3.Escuelas ortodontista.
3.1.Americana.
3.2.Europea.
4.Ortodoncia interceptiva.
5.Ortodoncia funcional maxilar.
6.Aparatos funcionales.
6.1.Introduccion.
6.2.Caracteristicas.
6.3Clasificaciones.
6.3.1.Rigidos.
6.3.1.1.Con apoyo dental pasivo.
6.3.1.1.1.Miotonicos.
6.3.1.1.2.Miodinamicos.
6.3.1.1.3.Combinados.
6.3.1.2.Con apoyo dental activo.
6.3.2.Elasticos
6.3.2.1.Apoyo dental pasivo.
6.3.2.2.Apoyo dental activo.
6.3.3.Apoyo histico.
6.4.Efectos generales.
6.4.1.Muscular.
6.4.1.1.Musculos masticadores.
6.4.1.2.Musculos supra hioideos.
6.4.2.Articulacion temporo mandibular.
6.4.3.Dental
6.4.3.1.Plano sagital.
6.4.3.1.1.Anterior.
6.4.3.1.2.Posterior.
6.4.3.2.Plano vertical.
6.4.3.3.Plano transversal.
6.4.4.Oseo.
7.Lacrogenia.
7.1.Reacciones de hipersensibilidad.
7.2.Ingestion o aspiraciones de cuerpos extraños.
7.3.Lessiones oculares.
7.4.Efectos adversos sobre tejidos duros orales.
7.5.Efectos adversos sobre tejidos blandos orales.
1.Introduccion.
En algunos pacientes, las técnicas puramente correctoras dentales de la apatologia fija
convencional proporcionaban un tratamiento de buena calidad.
Pero en un porcentaje no fue así, dado que existía un buen número de pacientes cuya
mal oclusión entrañaba más que la mera mal posición dentaria aislada.
Se determino que no solo se debían tratar los problemas ortodoncicos, sino también las
discrepancias ortopédicas y las disfunciones musculares.
Los tres componentes principales del sistema de masticación pueden contribuir aislada o
conjuntamente a su manera y en grados variables al desarrollo de una mal oclusión.
En la actualidad se disponen de técnicas diseñadas para afrontar los problemas que
representan a fin de poder ofrecer la mayor rehabilitación
ortodontica/ortopedica/muscular posible.
Desde la evolución de la apatologia metálica fija al comienzo del siglo, se aprendió
mucho sobre el movimiento de dientes, pero los adelantos en las otras dos áreas
tardaron cierto tiempo.
La metodología de apatologia fija era controlable, definitiva y precisa, de tal forma que
su desarrollo se elevo a altos niveles de sostificacion, mientras que la ortopedia y las
consideraciones miofuncionales se consideraron algo así como “ hijos de un dios
menor”. Eran conocidos pero no se valoraban en toda su integridad.
Hoy en día el tratamiento de la mal oclusión ha cambiado sustancialmente debido a dos
ecos fundamentales:
Primero nuevos y mejores métodos de diagnósticos de mal oclusión.
Segundo nuevos aparatos y tecnología que ayuda a llevar a cabo todo tipo de
tratamiento.
2.diagnostico de la mal oclusión.
Defecto de erupción dentaria puede producir problemas en la mal oclusión dentaria.
2.1.Etilogia de las mal oclusiones.
La etiología de las mal oclusiones se puede deber:
a) alteraciones en la erupción dentaria.
b) Alteraciones morfológicas y de tamaño de dientes.
c) Alteraciones de los maxilares.
d) Alteraciones de los tejidos blandos.
Estos 4 factores pueden producir disto pías(mal posición dentaria)o una
displasia(malformaciones de los maxilares) , en ambos casos se producen defectos de
mal oclusiones , los tratamientos en ortodoncia intentan conseguir una oclusión estable
y una estética aceptable pudiendo ser conservadores o bien no conservadores.
La etiología de las mal oclusiones es muy amplia.
2.2.Cronologia de las erupciones dentarias.
2.2.1.Temporales.
EDAD
DIENTES
ARCADA
SISTEMA
INTERNA
6 meses
Incisivos Centrales Inferiores
71,81
7 meses
Incisivos centrales Superiores
51,61
8 meses
Incisivos laterales Superiores
52.62
9 meses
Incisivos laterales Inferiores
72,82
1 año
Primer Moral
4
1 año y medio
Caninos
3
2 años
Segundos Morales
5
2.2.2.Permanentes
EDAD
DIENTES
ARCADA
6 Años
Entre 6 y 8 años
8 años
Entre 9 a 10 años
Entre 9 a 10 años
Inferiores
Superiores
SISTEMA
INTERNACIONAL
6
1
2
3(33 y 43)
4(14 y 24)
Inferiores
4(34 y 44)
Superiores
Sup e inf
3(13 y 23)
5
Sup e inf
Sup e inf
7
8
10 años
Entre 10 y 11 años
A los 11 años
12 años
A partir de los 17
años
Primeros Morales
Incisivos Centrales
Incisivos laterales
Caninos
Primeros
Premorales
Primeros
Premorales
Caninos
Segundos
Premolares
Segundos Morales
Tercer molar
2.3.Clasificacion de las mal oclusiones.
2.4.Analisis cefalometrico.
El diagnostico en ortodoncia no es fácil y por eso debemos utilizar todos los recursos
para hacer un buen diagnostico diferencial.
El análisis cefalometrico es un punto al análisis de la erupción dentaria el estudio de los
modelos diagnósticos, examen fotográfico y el examen clínico son herramientas para el
diagnostico de las mal oclusiones.
2.5.Radiografia de la mano.
Entre los diferentes métodos que existen para el estudio del crecimiento del individuo
esta el análisis del crecimiento o modulación de los huesos de la mano llamado índice
carpal , se le ocurrió a Todel en 1973.
Posteriormente se realizaron numerosos estudios sobre este tema hasta que Grave y
Brown idearon un análisis que permiten establecer fases o etapas de crecimiento o
maduración esquelética.
El análisis de Grave y Brown no establece propiamente edades esqueléticas sino algo
que para el odontólogo es de mucha importancia como son los periodo de crecimiento
del individuo.
Fases de
Situación hormonal Crecimiento
Terapia de
crecimiento
esquelético
preferencia.
esquelético
Fase I
Concentración baja Escaso o mínimo
1.Reeducacion
Fase de espera
neuromuscular.
2.Ortodoncia.
3.Ortopedia
funcional.
Fase II
Aumento
Fase de aceleración. 1.Ortopedia
Aceleración
progresivo del STH
funcional.
estrógeno
2.Reeducacion
neuromuscular.
3.Ortodoncia.
Fase III
Máxima
MAXIMO
1.Ortopedia
Crecimiento
concentración de
funcional.
máximo
STH testosterona
2.Reeducacion
neuromuscular.
3.Ortodoncia.
Fase IV
Disminución de
Disminución
1.Ortodoncia.
Decreciente
STH testosterona
progresiva
2.Ortopedia
funcional.
3.Reeducacion
neuromuscular.
Fase V
STH nula
Nulo o muy escaso 1.Ortodoncia.
Fin del crecimiento
crecimiento
2.Reeducacion
mandibular
3.Ortopedia
funcional
2.6.Analisis del espacio dentario.
Los objetivos de cualquier tipo de análisis del espacio solo sirven:
1. Longitud del arco.
2. El tamaño de los dientes permanentes.
3. Espacio disponible para su ubicación.
2.6.1 concepto de longitud del arco.
Este espacio va desde la cara distal del 2 moral temporal en su defecto la cara mesial del
1 molar permanente pasando por encima de los puntos de contacto y bordes incisales
hasta llegar al mismo punto en la pieza homologa de la hemiarcada opuesta.
Esta longitud si es suficiente no va a haber ni diastemas ni apiñamiento.
2.6.2.Espacio dentario.
La determinación del espacio dentario es la diferencia del espacio disponible con el
espacio requerido si la diferencia es positiva espacio suficiente (puede haber mucho y
formar diastemas) y si es negativa espacio insuficiente(provocara normalmente
apiñamiento).
El espacio disponible es aquel que ocupa el canino temporal y los 1 y 2 morales
temporales o deciduos este espacio es el disponible para la ubicación de los dientes
permanentes.
El espacio requerido es el espacio que se necesita para erupcional el canino permanente
y el 1 y 2 premoral es la suma de los diámetros mesiodistales del canino y 1 y 2
premoral.
¿Diagnostico completo y correcto?
3.Escuelas ortodontista.
3.1.Americana.
Ha defendido durante muchos años lo siguiente:
1) El movimiento ortodóncico puro, restableciendo y alineado los dientes en el hueso. Dicho
movimiento se consigue mediante una serie de aparatos fijos(definición de aparatología fija
anteriormente expuesta).
2) Que ciertas dimensiones óseas son esencialmente inmutables. Estas estructuras óseas
principalmente eran dos: la longitud de la mandíbula y la anchura de los maxilares.
3) La extracción de los cuatros bicúspides con objeto de adquirir el espacio extra necesario en la
arcada dental para el realineamiento.
Con estas bases se obtienen los siguientes resultados:
Si los maxilares, en los que asientan los dientes, son demasiado pequeños para el volumen de las
piezas que ocupan en ese espacio, el clínico tiene dos opciones:
1) Intentar “ajustar” los dientes a los maxilares con los que la naturaleza le ha dotado a él y a
su paciente.
2) Sacrificar ciertos dientes mediante su extracción con objeto de adquirir el espacio extra
necesario en la arcada dental para el realineamiento sin que se produzca el apiñamiento de los
dientes remanentes.
3) Colocar los dientes en forma de “arcada” en unos maxilares que tienen en su base apical una
forma mucho peor a la adecuada, o que pueden no estar correctamente relacionados con la otra
arcada según las normas comúnmente aceptadas del equilibrio anteroposterior o vertical
ortopédico e implicaciones ortopédicas referentes a la integridad estructural de las
articulaciones témporomandibulares.
En un importante porcentaje de casos la extracción de premolares, empleada conjuntamente con
aparatología fija y arco extraoral en el tratamiento de una clase II esquelética por retrusión
mandibular con su correspondiente clase II dental, en ocasiones puede producir estas secuelas:
* Ausencia de soporte de las comisuras de la boca.
* Pérdida de dimensión vertical
* Perfil y el mentón débil.
* Los molares frecuentemente inclinados y en maloclusión
* Las ATM sometidas a tensión
La retracción del grupo anterior superior (que habitualmente se encuentra en su posición
correcta) para encontrarse con la mandíbula retruída en clase II esquelética no hace nada para
corregir la situación mandibular regresiva, sino que perpetúa el “error natural” de la maloclusión
original.
3.2.Europea
Defendían dos hipótesis:
PRIMERA HIPÓTESIS
Para el explicar la existencia de alteraciones en la relación ortopédica de las bases apicales y el
apiñamiento dental de las arcadas individuales, se proponen dos razones:
1) Una incorrecta función muscular que inhibe el crecimiento y el desarrollo de los propios
maxilares.
2) Cambiando la función de estos músculos y la dirección de las fuerzas que imparten a los
dientes y al hueso basal sobre el que asientan, se podría cambiar la forma de los huesos para que
tuvieran una relación interarcada y un tamaño normal. “Un tamaño suficientemente grande para
acomodar todos los dientes naturales existentes”.
SEGUNDA HIPÓTESIS
Pero también la escuela europea defendía, dentro del concepto de la OFM, lo siguiente:
La aplicación correcta de los principios de la extracción del segundo molar evita todos los
inconvenientes de la técnica de la premolares y el primer molar
CONCLUSIONES TOMANDO EN CUENTA LAS DOS HIPÓTESIS:
* El responsable real de los problemas del apiñamiento del grupo anterior en la arcada
frecuentemente es el segundo molar, y su extracción, cuando está indicada, únicamente puede
ayudar al paciente, y nunca hacerle daño.
* Tras la extracción de los segundos molares los terceros molares erupcionan con pocos
problemas (pueden quedar impactado contra la raíz distal del primer molar; pero su
enderezamiento es muy fácil).
* Deja al paciente con 28 dientes, estabilidad (porque la enorme fuerza anterógrada de los
segundos molares ha desaperecido), ATM sanas, y una cara bella y armónica.
4.Ortodoncia interceptiva.
Las fuerzas que se originan de acuerdo con un plan de tratamiento que se controlan en
una determinada dirección y los dientes tienen la posibilidad de erupciones se produce
una adaptación de la posición de los dientes y de la oclusión(mordida constructiva).
Esta adaptación tiene lugar porque bajo la influencia de los estímulos funcionales
liberados se produce los cambios histológicos programados, estos cambios necesitan
tiempo para que se hagan estables(apatologia de contención).
Los aparatos removibles especialmente los bimaxilares hacen posible este tipo de
ortodoncia.
5.Ortopedia funcional maxilar.
La ortopedia funcional de los maxilares tiene su fundamento en el análisis de los
estímulos funcionales originados en la actividad de la lengua, labios y músculos
masticatorios y faciales y su periodonto, a los huesos maxilares y a la ATM.
El método de la OFM corrige no solo la mal posición dentaria sino también la mal
posición ósea y readapta la musculatura, dando así al receptor las ventajas de un
tratamiento global.
La complejidad del mecanismo de acción de los aparatos ortopédicos obliga al
profesional a profundizar en sus conocimientos de crecimiento y desarrollo
craneofacial.
El uso de los métodos diagnósticos disponibles, se hacen indispensables para la
selección del aparato ortopédico a utilizar.
La OFM se puede definir como el crecimiento y avance mandibular estimulado por
apatologia y por la aplicación correcta de la extracción del 2 molar.
Clase esquelética numero.
El concepto de avance mandibular inicialmente encontró una dura resistencia en su
aplicación clínica muchos creían que la mandíbula no podía ser estimulada
artificialmente para auméntenla su tamaño o su longitud, pero la cefalometria ha
demostrado que se puede conseguir.
El profesional al entrar en el mundo de las técnicas de la OFM quedara desbordado. A
primera vista, el gran número de aparatos y dispositivos, placas de mordida y
activadores, tornillos y alambres parecen un conglomerado técnico sin sentido.
Para los “no entendidos” en la técnica de la OFM se recomienda lo siguiente:
INTENTAR EVITAR UNA INFORMACION MASIVA SOBRE LA OFM, SI
PREVIAMENTE NO SE TIENE UN METODO PARA FILTRAR ESA
INFORMACION.
Filtro clínico: aprender a separar la mal oclusión en sus componentes de importancia
ortodoncia y ortopedia y miofuncionales.
Filtró técnico: en la planificación de tratamiento seleccionar los mejores aparatos que se
han diseñado específicamente para una fase particular.
Filtro anatómico: el objetivo debe ser lo más simple posible, para intentar colocar los
huesos y los dientes en el lugar correcto y también volver adaptar la musculatura
errante(haciendo todos los esfuerzos para mantener la simplicidad).
Filtro biomecanico: para el técnico es más importante él COMO funciona la OFM que
él PORQUE.
6.Aparato funcional.
6.1.Introduccion.
Diferentes autores introdujeron el concepto de ortopedia funcional maxilar basado en la
capacidad que tiene el hueso de adoptar su forma y estructura a las diferentes
modificadores funcionales a la que está sometida durante toda la vida.
El grupo de aparatos funcionales está formado por una gran variedad de tipos que van a
conseguir displasias esqueléticas especialmente de clase II.
6.2.Caracteristicas.
1 ) Son aparatos de acción indirecta. Son transmisores de la fuerza muscular a las
estructuras esqueléticas y dentales.
2) La mayoría son de tipo removible el propio mecanismo de acción se basa en estas
características, es mas muchos de ellos tienen que ir sueltos en la boca sin retención
alguna para que provoque contracciones musculares determinadas y choque contra los
dientes y tejidos blandos.
3) Activa la función muscular y rehabilitan algunos movimientos musculares.
4)Tienen acción ortopédica(cambian los huesos).
5)son susceptibles de tener una acción dental directa, siempre que la transmisión de las
fuerzas musculares se incorporen algún elemento como puede ser resortes o tornillos de
expansión.
6) Potencian y estimulan el crecimiento mandibular.
7)Se usan en pacientes en crecimiento.
8)Están diseñados fundamentalmente para el tratamiento de una clase II dentaria y ósea.
Pueden existir aparatos funcionales para el tratamiento de la clase III o de los síndromes
verticales.
6.3.Clasificacion.
6.3.1.Rigidos.
6.3.1.1.Con apoyo dental pasivos.
Son aparatos realizado en acrílico(resina) generalmente de un solo bloque y que carecen
elementos activos para realizar movimientos dentales.
6.3.1.1.1.miotonicos(mío=músculos ).
El aparato más representativo es el activador de andreses.
Aparato que teniendo una estructura rigida en acrílico tiene una mordida constructiva
alta.(funcionales rígidos pasivos).
6.3.1.1.2.miodinamicos.
El más representativo es el bionator estándar de clase II o de balter.la diferencia de los
miodinamicos en referencia con los miotonicos es el tamaño vertical de la mordida
constructiva que en este caso va a ser pequeña.
6.3.1.1.3.Combinados.
El más representativo es el activados teuscher. Grupo formado por aparatos que
combina el efecto funcional del estimulo del crecimiento mandibular con la acción del
anclaje extra oral también de efecto ortopédico.
6.3.1.2.Apoyo dental activo.
Son los más representativos el de herbs.
La estructura del aparato es rígida pero el apoyo se realiza principalmente en la
estructura dentaria porque el efecto dento-alveoral es muy importante.
6.3.2.Elasticos.
6.3.2.1.Apoyo dental pasivo.
El más representativo es la férula de Michigan o posicionadores. Este grupo el acrílico
es sustituido por algún material de tipo elástico no tiene elementos activos y tiene una
mordida constructiva pequeña.
6.3.2.2.Apoyo dental activo.
El más representativo es el de Bimler.
Son una gran cantidad de estructuras de alambre en su diseño que le da su capacidad
elástica. Se pueden acompañar de una gran variedad de elementos
activos(resoltes,muelles)para anclaje y apoyo con el objetivo de realizar movimientos
dentarios específicos.
6.3.3.Apoyo histico.
El más representativo es del fraenkel.
Son aparatos cuya estructura puede ser acrílica o metálica y no son totalmente rígidos
una mezcla entre rígidos y elástico, no tiene apoyo dentario y si lo tiene es escaso el
apoyo es en los tejidos normalmente está alejado de la estructura dental.
6.4.Efecto generales.
6.4.1.Muscular.
Los aparatos funcionales van a producir una serie de efectos a nivel muscular pero que
hay que distinguir entre los músculos de la masticación y sobre todo la musculatura
supra hioidea.
6.4.1.1.Musculos masticadores.
Son 4 músculos en cada lado macetero, temporales, pterigoideo externos e interno.
Los elevadores son el temporal, macetero y el pterigoideo externo e interno.
Los depresores son el temporal cuando se contraen los haces o fascículos posteriores.
Movimientos laterales el pterigoideo externo.
Protrusión la contracción de los pterigoideos externos.
La influencia de estos músculos tienen sobre la morfología facial y el funcionamiento
de la ATM ha sido descrita por los diferentes autores que han diseñado los aparatos
funcionales en todos ellos hay un aumento de la actividad muscular.
6.4.1.2.Musculos supra hioideos.
Son 4 y están dispuestos en 3 planos:
En el plano profundo mas interno esta el genihioideo.
En el plano medio el milohiodeo.
En el plano superficial el digastrico y el estilohioideo.
Todos estos músculos pueden ser depresores o elevadores de la mandíbula según tomen
su punto fijo en un hueso u otro.
Esta musculatura se activa o se tensa cuando el hueso hioides cambia de posición que es
el objetivo de muchos aparatos funcionales, también esta disposición del hueso hioides
repercute directamente en la posición de la lengua.
6.4.2.Articulacion temporomandibular (ATM)
Al colocar un aparato funcional provocamos un adelantamiento mandibular que va a
sacar el cóndilo de su situación posterior de reposo este movimiento protusivo va
original lo siguiente :
1) aumentar la actividad muscular.
2) Estimular el cartílago de crecimiento condilar.
3) Provocar una remodelación de la parte anterior de la cavidad glenoidea
6.4.3Dental.
6.4.3.1.Plano sagital.
6.4.3.1.1.Nivel anterior.
La única forma de evitar la lingualizacion de los dientes superiores anteriores es evitar
cualquier contacto ya sea de acrílico o de alambre cobre las caras vesiculares de los
incisivos superiores.
Por esta razón es muy importante conocer la posición inciso mediante cefalometria.
6.4.3.1.2.Nivel posterior.
Arcada superior - los aparatos funcionales tienen que favorecer una distalizacion de la
arcada superior.
Para que produzca este efecto las piezas posteriores deben tener espacio libre en el
acrílico por distal y que exista un contacto con la cara mesial.
Arcada inferior El efecto es justamente al contrario anteriormente relatado. Tienen
que favorecer la mesiolizacion de toda la arcada y esto se realiza dejando espacio libre
en la parte mesial de las piezas y dejando que exista un contacto en la cara distal.
6.4.3.2.Plano vertical.
Los morales superiores cuando erupcionan lo hacen en un sentido anterior y abajo
(mesio-abajo) y los inferiores erupcionan sin componente mesial ni distal solo hacia
arriba.
En la clase II esquelética al permitir la erupción de los dientes posteriores que están
incluidos por la sobre mordida de la clase II esquelética provoca movimientos dentales
que ayuda a que se forme la llave de angle.
En la clase III implicaría una acción ortopédica añadida.
6.4.3.3.Plano transversal.
Los aparatos funcionales de forma general una expansión de las arcadas dentales. Esto
se consigue mediante el efecto de la lengua sobre los aparatos funcionales.
6.4.4.Oseo.
Mandíbulalas aparatos funcionales potencian el crecimiento mandibular provocando
un estimulo en el cartílago de crecimiento y esto va a producir un aumento en la
longitud de la mandíbula.
Maxilar En el maxilar se va a producir un efecto restrictivo sobre su crecimiento y
cuanto mayor sea el contacto del aparato en los procesos alveolares mayor será el efecto
restrictivo.
7.Lacrogenia.
Reacciones de hipersensibilidad.
7.1.Reacciones de hipersensibilidad.
7.2.Ingestion o aspiraciones de cuerpos extraños.
Lo más frecuentemente ingeridos o aspirados son los componentes más pequeños:
LLAVES DE EXPANSION.
APARATOS.
ALAMBRES.
BRACKETS.
7.3.Lessiones oculares.
Impatacion ocular frecuente de partículas durante:
DESCEMENTADO DE BANDAS Y BRACKETS.
RECORTE DE APATOLOGIA ACRILICA.
RETIRADA DE APARATOS ACRILICOS CEMENTADOS.
MANIOBRA DE LIGADURA.
GRABADO ACIDO.
PULIDO INTRAORAL.
7.4.Efectos adversos sobre tejidos duros orales.
ENCIA :
a)Hipertrofia/hiperplasia gingival.
b)Apatologia fija: proximidad del acumulo de placa bacteriana.
c)Apatologia removible: zonas palatinas.
d)Recesión gingival.
MUCOSA ORALES:
a)Ulceras orales traumáticas.
LABIOS:
a)Edema idiopático(ortodoncia funcional).
b)Parestesia labial temporal en adultos.
c)Variaciones de la altura del bermellón labial.
d)Baja incidencia de herpes labiales
GLANDULAS SALIVARES:
a)
b)Esclerosis bilaterales de las glándulas submaxilares por roce sobre un arco
lingual
7.5.Efectos adversos sobre tejidos blandos orales.
a)MANCHAS BLANCAS/DESMINERALIZACION DEL ESMALTE:
1) Debido al mayor acumulo de placa.
2)Relación con apatologia.
b)CARIES.
c)DOLOR DENTARIO.
d)FRACTURAS DE ESMALTE Y CORONALES.
e)PULPITES Y NECROSIS PULPAR.
f)REABSORCION Radicular.
g)REABSORCION DE LA CRESTA ALVEORAL.