1.2.3 Historia clínica DEFINICIÓN: Existen múltiples definiciones de historia clínica. Una de ellas la define como el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario, mientras que otra refiere que constituye el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente. -Documento médico-legal-La historia clínica es un documento ordenado, metódico y completo que contiene información relacionada con un paciente, describe el medio ambiente en el que vive, los signos y síntomas, indicadores necesarios para ayudar a que el médico realice una conclusión diagnóstica del estado de salud que guarda su paciente.Debe constar de las siguientes características: veracidad, exactitud, claridad, rigurosidad y exhaustividad, en cuanto a los datos registrados. Debe ser además, única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debe existir un sistema eficaz de obtención y de recuperación de la información clínica que contiene, ya que constituye el documento principal en el sistema de información hospitalaria. Constituye un documento complejo, pues está compuesto por diversos elementos o partes, que surge como resultado de un trabajo de selección y organización de un material de base que se recoge en una o en diversas fases de la relación terapéutica, siguiendo diferentes modalidades de obtención de la información. ORDEN DE ABORDAJE -ficha de identificación -padecimiento actual -anamnesis por sistemas -síntomas generales -antecedentes heredo-familiares -antecedentes personales no patológicos: pediátricos y geriátricos -antecedentes personales patológicos -antecedentes gineco-obstétricos o andrológicos ORDEN DE REDACCIÓN -ficha de identificación -antecedentes heredo-familiares -antecedentes personales no patológicos: pediátricos y geriátricos -antecedentes personales patológicos -antecedentes gineco-obstétricos o andrológicos -padecimiento actual -anamnesis por sistemas -síntomas generales APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA INTERROGATORIO. Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente. Este interrogatorio debe tener un orden, para evitar olvidos u omisiones; los datos positivos tienen mayor importancia que los negativos, porque señalan una situación concreta que puede estar relacionada con la enfermedad actual. (4) TIPOS DE INTERROGATORIO. Imagen tomada de Rojo, E., Perez, A., Soto, O. & Ibarra, P. (2018). Capítulo 2 Entrevista médica, interrogatorio (anamnesis). En Propedéutica y semiología médica. Teoría y práctica (pp. 23-35). Ciudad de México: Manual Moderno. ELEMENTOS: Ficha de identificación *Nombre completo, edad, sexo, fecha de nacimiento, domicilio actual, lugar de procedencia, estado civil, ocupación, escolaridad y religión que profese. Además, debe de incluir la fecha de realización, la cama y el servicio que corresponda el paciente. *Tipo de interrogatorio, y fuente de información (directo, indirecto o mixto) Antecedentes heredofamiliares *Se coloca sobre un diagrama la edad y la salud o la edad y la causa de muerte o enfermedades que padezcan o hayan padecido sus familiares directos (hipertensión arterial sistémica (HTA), enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, ictus, diabetes, enfermedades de tiroides o de los riñones, cáncer (especificar tipo), artritis, artrosis, tuberculosis, asma, enfermedades pulmonares, cefalea, trastornos epilépticos, enfermedades mentales, suicidio, abuso de sustancias y alergias. Antecedentes de cáncer de mama, ovario, colon o próstata y cualquier antecedente de anomalías congénitas *Documenta la presencia o la ausencia de enfermedades concretas en la familia, como hipertensión, enfermedad coronaria, etc. Antecedentes personales no patológicos *Describe los estudios escolares, profesión u oficio, historia laboral, fuentes de estrés) y el estilo de vida (ejercicio, aseo personal y dental, alimentación diaria habitual y vivienda. Las inmunizaciones activas y pasivas (fecha última de aplicación) Antecedentes personales patológicos *Incluye los hábitos de tabaquismo, etilismo y consumo de alguna droga (describiendo el tipo, la cantidad de consumo, el tiempo y si lo ha dejado de consumir) *Enumera las enfermedades pediátricas (sarampión, rubéola, parotiditis, tos ferina, varicela, dengue, influenza, neumonías, fiebre reumática, escarlatina y poliomielitis, transfusiones, pérdida de conocimiento) *Enumera y fecha las enfermedades de la vida adulta, al menos, en tres categorías: 1. Médicas (diabetes mellitus 2, HTA, hepatitis, asma, infección de transmisión sexual (ITS), cáncer, fracturas, traumatismos, etc., (edad de diagnóstico, hospitalización, evolución y complicaciones) 2. Quirúrgicas (fechas, indicaciones, tipo de operación y complicaciones) 3. Psiquiátricas y neurológicas (tipo de enfermedad, fecha de diagnóstico, hospitalizaciones y tratamiento) Incluye la hipersensibilidad y/o alergias (reacciones específicas y de qué tipo son, por ejemplo, a insectos, alimentos, medicamentos), y pruebas de cribado (tuberculina, BH, QS, EGO, etc., indicando fecha última de realización y resultados) en caso de tener la información Además, incluye los medicamentos que consume actualmente (nombre, dosis, vía de administración y frecuencia de uso) Antecedentes Ginecoobstétricos o andrológicos *Historia menstrual (edad de menarca, ritmo, ciclo, flujo, duración, sintomatología, fecha de última menstruación (FUM), menopausia y climaterio) *Historia obstétrica, (edad de inicio de vida sexual activa (IVSA), número de parejas, gestas, partos, cesáreas, abortos, anomalías durante y después del embarazo, fecha de última citología y mamografía, infecciones de transmisión sexual, métodos de anticoncepción, preferencias y vida sexual actual) • En caso del paciente masculino indagar sobre la edad de IVSA, número de parejas, infecciones de transmisión sexual, última visita al urólogo, métodos anticonceptivos, preferencias y vida sexuales activa. Padecimiento actual Uno o más síntomas o preocupaciones por los que el paciente solicita asistencia. Es el conjunto de signos y síntomas que refiere el paciente y por lo cual llega a consulta. Noción de tiempo sitio, causa y modo de principio. Anamnesis por sistemas El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparto o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Para ésta se deben consignar los signos y síntomas y su cronología. En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna (permitir que el paciente diga todo lo relacionado a su padecimiento actual, o Dirigido (realizar las preguntas del padecimiento que inferimos presenta nuestro paciente). Síntomas generales Se interroga en búsqueda de fiebre, cefalea, astenia, variaciones en el peso, adinamia y anorexia. BIBLIOGRAFÍA: 1. Rojo, E., Pérez, A., Soto, O. & Ibarra, P. (2018). Capítulo 2 Entrevista médica, interrogatorio (anamnesis). En Propedéutica y Semiología Médica. Teoría y práctica (pp. 23-35). Ciudad de México: Manual Moderno. 2. Guzmán, F., & Rev Colomb Cir. (2012). La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. In Scielo. Retrieved from: http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf 3. Bickley LS. Bates: Guía de Exploración Física e Historia Clínica. 11ª Edición. México: Lippincott, Williams & Wilkins; 2013. 4. Argente, H., Alvarez M. Semiología Médica. 3 ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2013. 5. Surós Forns J, Surós Batllo J, Surós Batlló A. Semiología Médica y Técnica Exploratoria. 8 ed. España: Elsevier Masson; 2005.
