Universidad Nacional Autónoma de Honduras Facultad de Ciencias Médicas Unidad Estrategia Metodológica Estudio Trabajo Casos de IRA Presentado por: Steffany Nicole Mejía Barahona 20171034417 Asignatura: Servicio Social Formativo Doctor: Wilfredo Orlando Ramos Torres Unidad de Salud: Centro de Salud de la colonia Alemán Tegucigalpa, M.D.C. 2020 Honduras C.A. CASO CLÍNICO 1: Infecciones respiratorias Agudas Lactante de 2 meses de edad, acude a la consulta del CIS el Manchen, Octubre del 2020. Motivo de la consulta: Hace 5 días con tos, dificultad para respirar, secreciones y la madre refiere que no puede beber. En la Preclínica La temperatura es de 39°C, pesa 6 Kg y mide 58 cm. Perímetro cefálico de 39.8 cm Antecedentes de Interés: Es primogénita de gestación a término, sin patología previa de interés, antecedentes maternos de asma bronquial. Desarrolle el siguiente caso: Clínica: 1.- Al evaluar ¿Cuáles serán sus Preguntas? Preguntar si ha tenido convulsiones últimamente Preguntar si alguien de su familia a padecido enfermedades recientemente Preguntarle a la madre si el niño se pasa exponiendo al polvo Preguntar como es el ambiente del hogar donde vive el niño Preguntar si el niño ha recibido lactancia materna exclusiva y constantemente 2. ¿ Ha habido brotes de tos o resfriados en la comunidad donde vive? Al evaluar ¿Qué observará, escuchara y medirá o verificará? Sonidos extraños al respirar (Sibilancias,estertores, quejido respiratorio, estridor o crépitos). Evaluar la frecuencia respiratoria del menor . Evaluar si hay tiraje subcostal e intercostal Evaluar si está cianótico y palido Observar si está irritado Realizar prueba del Pliegue Cutáneo para ver que tan grave está su deshidratación Realizar la prueba del Llenado Capilar Ver si el menor está consciente, inconsciente o letárgico 3.- ¿Cuál es el diagnóstico? Opino que el posible diagnóstico es una neumonía grave 4. ¿Cuál es el nivel de Atención? Estaría primero en el Nivel Primario de Atención para luego ser referido urgente al Nivel Secundario de Atención para ser tratado. 5.- Clasificar la enfermedad utilizando el sistema codificado por colores Se cataloga en color rojo de urgencia Farmacia:(cuadro básico de Medicamentos en los CIS) 6. ¿Cuál es el tratamiento? El tratamiento consiste en soluciones orales por 7 días, puede ser Amoxicilina en suspensión con una dosis de 3 ml que se debe dar cada 8 horas o jarabe de Trimetropin-Sulfametoxazol con una dosis de 5 ml que se debe dar 2 veces al día o en caso de no contar con ninguna se debe aplicar Penicilina Procainica por vía IntraMuscular. Archivo: 7.- ¿Cuál es la papelería en que registraría los datos? La papelería a utilizar será la historia clínica del niño y la hoja de evaluación. Laboratorio 8.- ¿Qué pruebas solicitaría en un primer momento? (sí cuenta con laboratorio). 9.- Muestra las secreciones respiratorias del bebe. Comentarios sobre la patología. Es probable que la enfermedad haya sido causada por bacterias.. Podría darse u seguimiento para evitar complicaciones 10. Orientación a los padres. La orientación iría dirigida a explicarle a la madre el porqué y las razones para el tratamiento del menor, que cuando este mejore lo que puede hacer para aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos es utilizar un suavizante como o Lechematerna para menores de 6 meses alimentados exclusivamente con pecho materno. o Un té de manzanilla. o Un té de limón. o Un té de eucalipto. 11. Evaluar las medidas antropométricas. Las medidas antropométricas se encuentran normales CASO CLÍNICO 2: Infecciones respiratorias Agudas Motivo de la consulta: Niño de 2 años de edad, previamente sano, que comenzó con tos, un cuadro febril y dificultad respiratoria y la madre refiere que se pone de color azul y se le hunden las costillas por lo que acudieron a la consulta del CIS el Manchen, Octubre del 2020. En la Preclínica La temperatura es 39,5°C, pesa 9 Kg y mide 75 cm. Antecedentes de Interés: Sin patología previa de interés, antecedentes maternos de asma bronquial. Desarrolle el siguiente caso: Clínica: 1. Al evaluar ¿Cuáles serán sus Preguntas? ¿ Hace cuanto empezó a manifestarse los sintomas de la enfermedad ¿ Ha presentado secreciones el menor? ¿Tiene dificultades para beber o alimentarse? ¿El menor vomita la comida o bebida? ¿ Ha tenido convulsiones? ¿ Ha habido algún familiar que haya presentado alguna enfermedad recientemente? ¿ Pasa expuesto a polvo el niño? ¿ Cómo es el ambiente del hogar donde habita el niño? ¿ Ha habido brotes de tos o resfriados en la comunidad? 2. Al evaluar ¿Qué observara, escuchara y medirá o verificará? Sonidos extraños al respirar (Sibilancias,estertores, quejido respiratorio, estridor o crépitos). Evaluar la frecuencia respiratoria del menor para ver que esté en el rango de mayor o igual 50 respiraciones por minuto a menor de 60 respiraciones por minuto. Evaluar si hay tiraje subcostal Observar si está irritado el menor Nivel de consciencia del menor(consciente, inconsciente o letárgico). 3. ¿Cuál es el Diagnóstico? El diagnóstico más probable del menor es una neumonía grave o enfermedad grave. 4. ¿Cuál es el Nivel de Atención? Estaría primero en el Nivel Primario de Atención para luego ser referido URGENTEMENTE al Nivel Secundario de Atención para ser tratado. 5. Clasificar la enfermedad utilizando el sistema codificado por colores Se clasifica de color rojo Farmacia:(cuadro básico de Medicamentos en los CIS) 6. ¿Cuál es el tratamiento? El tratamiento consiste en soluciones orales por 7 días, puede ser Amoxicilina en suspensión con una dosis de 3 ml que se debe dar cada 8 horas o jarabe de Trimetropin-Sulfametoxazol con una dosis de 5 ml que se debe dar 2 veces al día o en caso de no contar con ninguna se debe aplicar Penicilina Procainica por vía IntraMuscular. Cuando mejore o suba un poco más de peso hacer una evaluación para ver si se aumenta el tratamiento a los rangos de la edad de 1 a 4 años. Archivo: 7. ¿Cuál es la papelería en que registraría los datos? La papelería que usaría es la la historia clínica del niño y la hoja de evaluación. Laboratorio 8. ¿Qué pruebas solicitaría en un primer momento? (sí cuenta con laboratorio) 9. Realizaría un hemograma en busca de una neutrofilia o eosinofilia. Comentarios sobre la patología. 10. Considero que es una patología es de carácter Bacteriano. Orientación a los padres. La orientación iría dirigida a explicarle a la madre el porqué y las razones para el tratamiento del menor, que cuando este mejore lo que puede hacer para aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos es utilizar un suavizante como o Lechematerna para menores de 6 meses alimentados exclusivamente con pecho materno. o Un té de manzanilla. o Un té de limon. o Un té de eucalipto. 11. Evaluar las medidas antropométricas. Las medidas antropométricas demuestran que el menor presenta serios problemas de crecimiento, teniendo la altura y peso esperado para un niño de un año. CASO CLÍNICO 3: Infecciones respiratorias Agudas Motivo de la consulta: Niño de 3 años de edad, previamente sano, que comenzó con tos, un cuadro febril y aumento de la frecuencia respiratoria por lo que acudieron a la consulta del CIS el Manchen, Octubre del 2020. En la Preclínica La temperatura es 39,5°C, pesa 15 Kg y mide 96 cm. Antecedentes de Interés: Sin patología previa de interés, Desarrolle el siguiente caso: Clínica: 1. Al evaluar ¿Cuáles será sus Preguntas? Si Ha tenido convulsiones Si ha habido algún familiar que haya presentado alguna enfermedad recientemente Si el niño pasa expuesto a polvo ¿Cómo es el ambiente del hogar donde habita el niño? Si ha habido brotes de tos o resfriados en la comunidad ¿ Hace cuanto empezó a manifestarse los sintomas de la enfermedad ¿ Ha presentado secreciones el menor? ¿Tiene dificultades para beber o alimentarse? 1.9.- ¿El menor vomita la comida o bebida? 2. Al evaluar ¿Qué observara, escuchara y medirá o verificará? Sonidos extraños al respirar como sibilancias,estertores, quejido respiratorio, estridor o crépitos. 2.2.- Evaluar si hay tiraje subcostal e intercostal Evaluar si está cianótico (principalmente en labios, lengua y la punta de los dedos) y si está pálido el menor. Observar si está irritado el menor Observar si el menor estáconsciente, inconsciente o letárgico. 3. ¿Cuál es el Diagnóstico? 4. El niño tiene Neumonía. ¿Cuál es el Nivel de Atención? 5. Sería el Nivel de Atención Primario. Clasificar la enfermedad utilizando el sistema codificado por colores Se clasifica dentro del nivel amarillo. Farmacia:(cuadro básico de Medicamentos en los CIS) 6. ¿Cuál es el tratamiento? El tratamiento consiste en soluciones orales por 7 días, puede ser Amoxicilina en suspensión con una dosis de 3 ml que se debe dar cada 8 horas o jarabe de Trimetropin-Sulfametoxazol con una dosis de 5 ml que se debe dar 2 veces al día o en caso de no contar con ninguna se debe aplicar Penicilina Procainica por vía IntraMuscular. Archivo: 7. ¿Cuál es la papelería en que registraría los datos? Utilizaría la historia clínica del niño y la hoja de evaluación. Laboratorio 8. ¿Qué pruebas solicitaría en un primer momento? (sí cuenta con laboratorio). 9. Realizar un hemograma en busca de una neutrofilia o eosinofilia. Comentarios sobre la patología Probablemente la patología es de origen Bacteriano. Dar cita de seguimiento. 10. Orientación a los padres. La orientación iría dirigida a explicarle a la madre el porqué y las razones para el tratamiento del menor, que cuando este mejore lo que puede hacer para aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos es utilizar un suavizante como o Lechematerna para menores de 6 meses alimentados exclusivamente con pecho materno. o Un té de manzanilla. o Un té de limon. o Un té de eucalipto. 11. Evaluar las medidas antropométricas. Las medidas antropométricas denuestran que el niño está en los rangos normales. CASO CLÍNICO 4: Infecciones respiratorias Agudas Motivo de la consulta: Otalgia explícita en el niño de 2 años 5 meses de edad, llanto injustificados de presentación brusca, especialmente nocturno + catarro reciente, la madre refiere que se toca frecuentemente el oído. Evolución inferior a 3 semanas. Antecedentes de Interés: Entre los posibles factores de riesgo se pueden citar los siguientes: bajo nivel socioeconómico, meses fríos, asistencia a guardería, sexo masculino, historia familiar de OMA, lactancia artificial, tabaquismo domiciliario, inicio precoz del primer episodio. En la Preclínica La temperatura es 38.5°C, pesa 12.5 Kg y mide 88 cm. Desarrolle el siguiente caso: Clínica: 1. Al evaluar ¿Cuáles serán sus Preguntas? ¡ ¿ Ha tenido convulsiones? ¿ Ha habido algún familiar que haya presentado alguna enfermedad recientemente? ¿ Pasa expuesto a polvo el niño? ¿Cómo es el ambiente del hogar donde habita el niño? ¿ Ha habido brotes de tos o resfriados en la comunidad? ¿Ha presentado secreciones el menor? ¿Tiene dificultades para beber o alimentarse? ¿El menor vomita la comida o bebida? Preguntar que hace cuánto le comenzó la gripe o catarro Si recibió el menor, lactancia materna por lo menos 6 meses¡ Si el niño a recibido sus vacunas 2. Al evaluar ¿Qué observará, escuchara y medirá o verificará? El menor presenta dolor en el oído o molestias. Nivel de consciencia del menor (Consciente, inconsciente o letárgico). Evaluar si hay supuración proveniente del oído. Evaluar si existen tumefacciones alrededor del oído. Si existen, evaluar si estas son dolorosas al tacto o no. Realizar un observación física del oído ( examen de oído). 3. ¿Cuál es el Diagnóstico? 4. La patología es una Otitis Media Crónica más catarro. ¿Cuál es el Nivel de Atención? 5. Sería el Nivel de Atención Primario. Clasificar la enfermedad utilizando el sistema codificado por colores Se clasifica dentro del nivel amarillo. Farmacia:(cuadro básico de Medicamentos en los CIS) 6. ¿Cuál es el tratamiento? El tratamiento consiste en soluciones orales por 7 días, puede ser Amoxicilina en suspensión con una dosis de 3 ml que se debe dar cada 8 horas o jarabe de Trimetropin-Sulfametoxazol con una dosis de 5 ml que se debe dar 2 veces al día o en caso de no contar con ninguna se debe aplicar Penicilina Procainica por vía IntraMuscular. Archivo: 7. ¿Cuál es la papelería en que registraría los datos? Utilizaría utilizar será la historia clínica del niño y la hoja de evaluación. Laboratorio ¿Qué pruebas solicitaría en un primer momento? (sí cuenta con laboratorio) Realizar un hemograma en busca de una neutrofilia o eosinofilia. 8. Comentarios sobre la patología. Más probablemente la patología es de origen Bacteriano. Dar cita de seguimiento. 9. Orientación a los padres. La orientación iría dirigida a explicarle a la madre el porqué y las razones para el tratamiento del menor, que cuando este mejore lo que puede hacer para aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos es utilizar un suavizante como o Lechematerna para menores de 6 meses alimentados exclusivamente con pecho materno. o Un té de manzanilla. o Un té de limon. o Un té de eucalipto. Además, indicar a los padres el secar el oído con una mecha absorbente por los menos unas 3 veces al día, siguiendo los siguientes pasos: Retorcer un paño absorbente, formando una mecha. Colocar la mecha absorbente en el oído del niño. Retirar la mecha absorbente cuando esté empapada. Y con una nueva mecha limpia y absorbente repetir el procedimiento hasta que el oído esté seco. 10. Evaluar las medidas antropométricas. Las medidas antropométricas demuestra que los rangos son adecuados para su edad CASO CLÍNICO 5: Infecciones respiratorias Aguda Motivo de la consulta: Niño de 2 años de edad, previamente sano, que comenzó con tos, un cuadro febril y dificultad respiratoria, la madre refiere que tiene dificultad para tragar y para abrir la boca. El niño se niega a comer y beber debido a la odinofagia En la Preclínica La temperatura es 38.5°C, pesa 9 Kg y mide 76 cm. • Al momento del examen físico, presentó abombamiento bilateral de los pilares amigdalinos anteriores sin desplazamiento de la úvula respecto a la línea media, asociado a exudado blanquecino en ambas amígdalas palatinas, mal aliento y ganglios linfáticos del cuello inflamados. Antecedentes de Interés: Entre los posibles factores de riesgo se pueden citar los siguientes: bajo nivel socioeconómico, meses fríos, asistencia a guardería, lactancia artificial, tabaquismo domiciliario. Clínica: 1. Al evaluar ¿Cuáles será sus Preguntas? ¿ Ha tenido convulsiones? ¿ Ha habido algún familiar que haya presentado alguna enfermedad recientemente? ¿ Pasa expuesto a polvo el niño? ¿ Cómo es el ambiente del hogar donde habita el niño? ¿ Ha habido brotes de tos o resfriados en la comunidad? ¿Ha presentado secreciones el menor? ¿Tiene dificultades para beber o alimentarse? ¿El menor vomita la comida o bebida? ¿Hace cuánto empezó el catarro? ¿Recibió el niño, lactancia materna por lo menos 6 meses? Revisar si el niño ha recibido todas sus vacunas 2. Al evaluar ¿Qué observara, escuchara y medirá o verificará? Sonidos extraños al respirar (Sibilancias,estertores, quejido respiratorio, estridor o crépitos). Evaluar si hay tiraje subcostal e intercostal Evaluar si está cianótico (principalmente en labios, lengua y la punta de los dedos) y si está pálido el menor. Observar si está irritado el menor Nivel de consciencia del menor (consciente, inconsciente o letárgico). Evaluar la frecuencia respiratoria del menor para ver que esté en el rango de mayor o igual 50 respiraciones por minuto a menor de 60 respiraciones por minuto. Evaluar si el menor presenta dolor o molestias o malestar general. Evaluar si el menor presenta enrojecimiento en la garganta o secreciones. 3. ¿Cuál es el Diagnóstico? 4. El diagnóstico más probable es Faringoamigdalitis Estreptococica. ¿Cuál es el Nivel de Atención? 5. Sería el Nivel de Atención Primario. Clasificar la enfermedad utilizando el sistema codificado por colores Se cataloga dentro del nivel amarillo. Farmacia:(cuadro básico de Medicamentos en los CIS) 6. ¿Cuál es el tratamiento? Se debe dar una dosis de Penicilina Benzatínica de 600,000 UI por vía intramuscular y dar Acetaminofén por vía oral para el dolor y dar un suavizante para aliviar el dolor, en caso severo proseguir con una Amigdalectomía probablemente en un Nivel de Atención Secundario. Archivo: 7. ¿Cuál es la papelería en que registraría los datos? Usaría la historia clínica del niño y la hoja de evaluación. Laboratorio 8. ¿Qué pruebas solicitaría en un primer momento? (sí cuenta con laboratorio) Realizaría un hemograma para determinar si hay aumento de neutrófilos, examen en fresco de los exudados o de la sustancia blanquecina de las amígdalas y cultivo. 9. Comentarios sobre la patología. Esta patología podría ser de origen Bacteriano, más probablemente causada por Streptococcus pyogenes. 10. Orientación a los padres. La orientación iría dirigida a explicarle a la madre el porqué y las razones para el tratamiento del menor, que cuando este mejore lo que puede hacer para aliviar el dolor de garganta y mitigar la tos es utilizar un suavizante como o Lechematerna para menores de 6 meses alimentados exclusivamente con pecho materno. o Un té de manzanilla. o Un té de limon. o Un té de eucalipto. 11. Evaluar las medidas antropométricas. El menor presenta serios problemas con el crecimiento, su peso y altura están por debajo de los parámetros normales, siendo los esperados para un menor de un año.
