Neumonía y diabetes

47 años mujer.
MC: disnea, tos y fiebre.
EA: comienza 3 dias antes del ingreso con disnea de esfuerzo,
moderada y tos seca en accesos, acompañada de astenia, anorexia,
sensación de frio y somnolencia. Al dia siguiente TAx de 38,5oC.
No dolor torácico, expectoración mucopurulenta escasa, consulta
y la envían. TU: acompañando al cuadro actual, oliguria con orinas
hipercoloreadas. TD: s/p.
AP: diabética conocida desde hace 21 años, en el curso de un embarazo
en el que presentó polidipsia, poliuria y polifagia. Tratada con
hipoglucemiantes orales y dieta. Presentó dos episodios de
cetoacidosis diabética presentando en dichas ocasiones procesos
infecciosos de dedo grueso de pie derecho que obligó a su amputación.
Neumopatía aguda a repetición en los últimos 5 años, en ambos
pulmones. En los últimos 10 años, episodios diarreicos con materias
líquidas y aumento en el número de las deposiciones altenando con
períodos de tránsito digestivo normal. Dificultad para la
cicatrización de heridas con heridas fáciles. En 1977, amputación
de dedo gordo de pie izquierdo por necrosis séptica. Desde 1979,
disnea de esfuerzo, de decúbito y DPN. Desde 1980, edemas de MMII,
gravitacionales, hasta tobillo. Niega HTA y dolores precordiales.
Claudicación intermitente de ambos MMII con un perímetro actual
de marcha de 2 cuadras.
AGO: 1 aborto espontáneo, 4 gestas a término con fetos de alto peso.
al exámen:
Lúcida,
apirética,
obesa,
bien
hidratada,
micosis
interdigital en los 4 miembros. Mucosas bien hidratadas y
coloreadas. BF: múltiples focos sépticos dentarios. Cuello y LG:
s/p. CV: punta en 5o espacio, LMC. RR 80 cpm, bien golpeados. No
soplos, pulsos femoral y radial presentes. No tibiales posteriores
ni pedios bilaterales. Edemas de MMII a predominio izquierdo hasta
mitad de pierna. PP: en cara axilar y mitad inferior de cara
posterior de htx derecho, VV aumentadas, submatidez y esterores
crepitantes. Abdomen y FFLL: s/p. MMII: amputación bilateral de
dedo gordo. Piel seca y descamante, caída del vello, lesión ulcerada
con exudado purulento en dorso de pie izquierdo. SNM: ROT aquiliano
y rotuliano abolidos. Medio plantar abolido bilateralmente.
Hipoestesia en calcetín bilateral.
AGRUPACIÓN SINDROMÁTICA:
Mujer, 47 años, diabética no insulinodependiente de 21 años
de evolución con múltiples repercusiones que valoraremos y que
ingresa por cuadro de la esfera respiratoria caracterizado por tos,
expectoración y fiebre.
-Sindrome infeccioso dado por fiebre, astenia, anorexia, sensación
de frio y somnolencia. Por la fiebre oliguria con orinas
hipercoloreadas. Actualmente no se constata fiebre lo cual puede
pasar en la diabetes.
En lo respiratorio:
-Sindrome canalicular irritativo-exudativo
-Alteración de la mecánica ventilatoria: disnea
En lo físico:
-SCBP (axilar y mitad inferior de htx derecho)
Con respecto a la
macroangiopática.
diabetes,
presenta
repercusión
micro
y
En lo microangiopático:
-Disautonomía dada por diarrea.
-Polineuropatía sensitivo-motora
-No hay evidencia de retinopatía ni nefropatía que valoraremos por
paraclínica.
En lo macroangiopático:
-Repercusión cardíaca (ya que creemos que la causa de su cardiopatía
es isquémica debida a obstrucción ateroesclerótica de gruesos vasos
coronarios epicárdicos):
Sindrome de insuficiencia cardíaca global sin elementos de
descompensación actual.
En lo anatómico:
-sin alteraciones
-Claudicación intermitente de MMII con elementos atróficos (piel
seca, pérdida de vello) con un perímetro de marcha de 2 cuadras
(clasificación de Lafontaine grado II)
Presenta elementos de mayor frecuencia en la diabetes no atribuibles
estrictamente a micro o macroangiopatía como son:
-micosis interdigitales
-aborto espontáneo
-recién nacido de alto peso
-Depresión de la inmunidad dada por neumonias a reiteración
-Dificultad para la cicatrización de heridas
-La asociación de micro y macroangiopatía así como neuropatía
determinan predisposición a la infección y necrosis configurando
el denominado pie diabético que se expresa por amputación de 1er
dedo de ambos pies y úlcera en dorso de pie izquierdo. Esta úlcera
por asentar en dorso de pie y en este contexto pensamos que es de
origen arterial por oclusión.
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
Por presentar:
-sindrome infeccioso + SCBP de 3 dias de evolución = N de inicio
agudo cuya confirmación será clínico-radiológico-evolutivo.
Decimos es:
-de inicio agudo
-infecciosa por el cuadro infeccioso
-extrahospitalaria
-típica
-extensa por comprometer toda la cara axilar y mitad inferior
de cara posterior de htx derecho
-compromete parénquima (SCBP) y sector bronquial (SCIE)
-con respecto a la tolerancia, ha determinado disnea moderada
-no podemos descartar causas locales favorecedoras de
neumopatía aguda, si bien el hecho de que sean bilaterales aleja
esta posibilidad (si bien pej. puede presentar bronquiectasias
bilaterales).
-En cuanto al terreno general, se trata de una diabética lo
cual condiciona un mal terreno general, que por su imporatancia
pasamos a valorar.
En cuanto a su diabetes decimos:
Se trata de una mujer de 47 años,
-diabética no insulinodependiente
-con 21 años de evolución
-de la cual pensamos que no tiene un correcto control metabólico
lo que se evidencia por la presencia de obesidad, episodios de
cetoacidosis, múltiples repercusiones parenquimatosas de su
diabetes
-presenta repercusiones micro y macroangiopáticas a saber:
-En lo microangiopático:
-Polineuropatía senstivo-motora de MMII
-Disautonomía diabética entérica
-En lo macroangiopático:
-Cardiopatía isquémica que se expresa por insuficiencia
cardíaca.
-Claudicación
intermitente
de
MMII
(expresión
de
ateroesclerosis en MMII)
-Pie diabético (que constituye una asociación de micro y
macroangiopatía).
-Presentó 2 episodios de descompensación cetoacidótica.
ETIOPATOGÉNICO:
De la NA: microaspiración.
Gérmenes: neumococo, haemophilus, Moraxella catarrhalis, BGN
siendo el definitivo resorte de bacteriología.
De la diabetes: resitencia periférica a la acción de la
insulina. Por ser obesa interes descaratar sindrome plurimetabólico
(hiperinsulinismo,
diabetes,
HTA,
obesidad,
dislipemia,
hiperuricemia, tendencia a la hipertrombicidad, disionías).
DIFERENCIAL:
No se plantea.
TERRENO:
Malo por su diabetes ya analizado.
PARACLÍNICA:
1) Para confirmar NA y su etiología:
-Rx tórax frente y perfil derecho:
opacidad inhomogénea con broncograma aéreo.
-Estudio de expectoración
Muestra adecuada, atbgrama con CIM y CBM por tubo dilución.
-Hemocultivos x3 en 1 hora
-Valoración infecciosa:
VES, PEF, pCR, leucocitosis
2) Para valoración de tolerancia:
-Gasometría arterial:
Descartar hipoxemia.
3) Valoración metabólica:
-glicemia,
glucosuria,
cetonemia,
ionograma, osmolaridad plasmática
cetonuria,
gasometría,
4) Valoración de la repercusión parenquimatosa:
Microangiopatía:
-Ojo: fondo de ojo
-Renal:
-exámen de orina
-cratininemia, azoemia, clearance de creatinina
-determinación de microalbuminuria si no hay proteinuria
macroscópica
-ecografía
-Neuropatía:
-estudio de conducción eléctrica de MMII
-descartar vejiga neurógena: estudio urodinámico y ecografía
abdominal para descartar residuo postmiccional
Macroangiopatía:
-corazón:
-ECG
-Rx tórax
-Ecocardiograma
-Holter
-Eventualmente Ecocardograma de stress con dobutamina
(paciente acostada con ecocardiograma basal. Se administra goteo
de dobutamina hasta la frecuencia deseada (80% de la predicta por
lo menos). Se comparan las imágenes con el eco basal (imágenes de
disquinesia o aparición de falla cardíaca)
-Miembros inferiores:
-duplex y eventualmente arteriografía
-Cuello, arterias renales: duplex
Pie diabético:
-Rx de pie
-muestra para cultivo bacteriológico de lesión ulcerada
5) Valoración general y en vistas al tratamiento:
-Metabolismo:
Perfil lipídico, uricemia, PEF y glicemia
Hemoglobina glicosilada (normal 4-6%)
-Hemograma:
leucocitosis para control infeccioso
-Crasis sanguínea pudiendo ser normal
-HIV, VDRL
TRATAMIENTO:
-Sala de Medicina, si se complica puede ser necesario ingreso a
Cuidados Intermedios. La internación se justifica por ser una
neumonia con elementos de comorbilidad.
-Reposo absoluto en cama semisentada con movilización de MMII
-Si no presenta polipnea: dieta blanda, fraccionada, hiposódica
(<2 gr/dia) por la falla cardíaca, hipocalórica (<20 Kcal/kg/dia)
con 50% de hidratos de carbono complejos (principalmente fibras),
30% de lípidos principalemente poliinsaturados y 20% de proteínas,
principalmente con aminoácidos esenciales. Líquidos via oral.
-CCH
-Nebulizaciones con suero y fisioterapia respiratoria
-Oxigeno con MFL 6 litros/min que valoraremos con gasometría.
-Ranitidina 50 mg cada 8 horas iv y GelAl.
-Dipirona 1 gr iv como antitérmico
-Vitaminoterapia B1 250 mg, B6 250 mg y B12 1.000 ug/dia vo para
la polineuropatía.
-Higiene, secado y Pomada de cotrimazol para la micosis.
-AAS 100 mg/dia vo (cardiopatía)
-Si no hay retinopatía proliferativa: Enoxaparina 40 mg/dia sc.
Si hay RP, previamente se fotocoagula con láser.
-Furosemide 20 mg iv cada 6-8 horas para tratar la falla cardíaca.
-Se controlarán las cifras de glicemia. En caso de que no sea
suficiente la dieta se utilizará insulina NPH subcutánea,
inicialmente 0,3-0,5 UI/kg/dia previo al desayuno. Se puede
administrar según glicemias prealmuerzo y precena con apoyo de
insulina cristalina 5 UI subcutánea.
Si no hay descontrol metabólico es posible el tratamiento de
la hiperglicemia con hipoglucemiantes orales.
-ATB:
Ceftriaxona 2 gr cada 12 hs iv. 14 dias.
-Consulta con cirujano por pie diabético y cirujano vascular por
claudicación intermitente.
Si no hay descontrol metabólico:
se cotinúan hipoglucemiantes orales y se ajusta la dieta.
Si hay descontrol metabólico:
Insulina NPH 0,3-0,5 UI/kg/dia y dieta.
Si hay cetoacidosis:
Tratamiento de la cetoacidosis.
Tamaño renal:
12x6x4. Cortical (10mm-24mm).
La existencia de las tres disneas (DE, DD, DPN) sugiere fuertemente
el origen cardiogénico.