UNIVERSIDAD AGRARIA DEL ECUADOR FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA CATEDRA DE EPIDEMIOLOGIA II DOCENTE: MVZ. Msc. ALBERTO ORLANDO TEMA: BORRELIOSIS EN HUMANOS Y ANIMALES ALUMNOS: LORENZO FERNANDO ARREAGA CARBO MIGUEL ANGEL CHOEZ DELGADO DAYANA YULEISI MARQUEZ GARCIA MICHAEL FRANCISCO SANTOS CIFUENTES CURSO: OCTAVO SEMESTRE “A” AÑO LECTIVO 2019 – 2020 Contenido Introducción ....................................................................................................................................... 3 Objetivo del sistema........................................................................................................................... 3 ¿Qué y por qué se vigila? ................................................................................................................... 4 Subcomponentes ............................................................................................................................... 4 Magnitud del problema a vigilar .................................................................................................... 4 Trascendencia social ...................................................................................................................... 5 Posibilidades de prevención........................................................................................................... 5 Tratamiento para enfermedad de Lyme ........................................................................................ 5 Metodología ....................................................................................................................................... 6 Clínica ............................................................................................................................................. 6 Caso sospechoso ........................................................................................................................ 6 Caso probable............................................................................................................................. 7 Caso confirmado ........................................................................................................................ 8 Laboratorio ......................................................................................................................................... 8 Pruebas especificas .................................................................................................................... 8 Estadística........................................................................................................................................... 9 Investigación epidemiológica ............................................................................................................. 9 Recursos ........................................................................................................................................... 11 Fichas clínicas ................................................................................................................................... 11 Bibliografía ....................................................................................................................................... 13 Vigilancia epidemiológica de Borreliosis o enfermedad de Lyme Introducción Es una enfermedad multisistémica causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi, la cual se transmite mediante la picadura de garrapatas, produce lesiones dermatológicas, neurológicas, reumáticas e incluso cardiacas, una de las manifestaciones características de la enfermedad es un eritema que resulta migratorio. La enfermedad de Lyme se inició en continentes como Europa Occidental y Norteamérica, pero también se halla información de apariciones de esta enfermedad en África, Europa central y Japón. En Ecuador se reportó el primer caso en el 2004, pero también se mencionan dos casos que presentaban lesiones cutáneas, sin embargo, estos no tuvieron una comprobación inmunológica que los respalde. En la actualidad se reportan casos en países de América como Venezuela y Panamá. Generalmente son las llamadas garrapatas del genero Ixodes, que parasitan al venado las que son reservorios de Borrelia burgdorferi, cabe mencionar que no todas son portadoras de esta bacteria, las ninfas son las que contraen la espiroqueta cuando infectan o se encuentran en pequeños roedores que son hospedadores intermediarios de la bacteria. Labores cotidianas como la jardinería, senderismo, cacería de venados e incluso el caminar encima de hierba aumenta la probabilidad de ser picado por alguna garrapata infectada. En la actualidad existe mucha controversia sobre que especies domésticas y silvestres pueden actuar de reservorio de Borrelia burgdorferi. No obstante, se ha demostrado en Estados Unidos que el ratoncillo blanco y distintas especies de roedores e insectívoros son buenos candidatos para actuar de reservorios. Los reservorios más destacados son: las garrapatas ixodes, el ratón de patas blancas, el ratón leonado, lirones y liebres. Por otra parte, las aves migratorias pueden estar implicadas en la transmisión de la enfermedad de Lyme a grandes distancias. Objetivo del sistema - Conocer y describir el patrón de presentación de borreliosis en la población. - Detectar rápidamente los cambios que pudieran producirse en su patrón epidemiológico actual. ¿Qué y por qué se vigila? En Ecuador la enfermedad de Lyme es una enfermedad zoonótica que no forma parte de la lista de enfermedades de notificación obligatoria, sin embargo, se ha evidenciado incremento de casos a nivel mundial en los últimos años, esto representa un riesgo de propagación, ya que esta enfermedad es transmitida mediante la picadura de garrapatas del género Ixodes, las cuales se encuentran ampliamente distribuidas en múltiples países. Para poder infectar a un individuo con la bacteria, la garrapata debe permanecer adherida a la piel un periodo de hasta 36 horas. Cabe mencionar que el cuadro clínico que presenta esta enfermedad no es especifico y se considera como signo patognomónico el eritema migratorio, para llegar a un diagnóstico confirmatorio son necesarias pruebas como PCR o ELISA, lo que hace que sea una enfermedad difícil de diagnosticar. Establecer un programa de vigilancia epidemiológica sobre borreliosis en el país, es importante, ya que, de esa manera, se puede prevenir un brote de esta enfermedad y al mismo tiempo actuar con efectividad frente a este problema. Tomando en cuenta que esta enfermedad puede presentarse en el país y puede representar desconcierto en la población que no desconoce la enfermedad. Además, con ello se facilitarían y acelerarían los procesos de atención médica de las instituciones de salud públicas de la localidad (Garcia Perez & Aguilar, 2013). Subcomponentes Magnitud del problema a vigilar En Ecuador en el año 2004 se presenta el primer caso de borreliosis, el cual se confirmó considerando los parámetros prácticos de diagnóstico de enfermedad de Lyme de la Academia Americana de Neurología. El caso se presenta en un paciente masculino de 12 años de edad con sintomatología de cefalea intensa en la región frontal, hipertermia, fotofobia, fonofobia y disminución brusca de la visión. La biometría hemática arroja resultados dentro del rango, al ser valorado por el oftalmólogo se evidencia edema franco de papila en el ojo derecho, se procede a realizar tomografía y se evidencia que el estado del cerebro es normal. Después de una semana presenta disminución de la visión y se evidenció severo papiledena bilateral. En los antecedentes el paciente menciona haber visitado 3 meses atrás un zoológico y haber sentido la mordedura de una garrapata en el lado derecho del cuello, además el contacto permanente que el paciente tenía con caballos, perros y vacas. Tomando en cuenta todos estos antecedentes se realiza una prueba de ELISA para borrelia que resultó positiva y para confirmar Western blot resultando positivo IgG para Borrelia burgdorferi. Luego se realizó el tratamiento con antibióticos por 21 días presentando mejoría (Alarcón Guzmán, Santos Ditto, & Alarcón Avilés, 2004). Trascendencia social La borreliosis se diagnosticó por primera vez en el estado norteamericano de Connecticut, concretamente en la ciudad de Lyme, entre los años 1975 y 1977 (Cruces del Puerto, 2018). La borreliosis de Lyme desde su descripción ha sido reportada en 46 estados de la Unión Americana, Europa, antigua URSS, China y Japón. En el área de Latinoamérica y el Caribe se conoce muy poco sobre la presencia de borreliosis; solo se han encontrado reportes de evidencias serológicas en Perú, Bolivia, Brasil y México (Herrera Lorenzo, Infante Ferrer, Ramírez Reyes, & Lavastida Hernández, 2012). Posibilidades de prevención El método más efectivo para prevenir la enfermedad de Lyme es el control de la exposición al vector, evitar caminar por hierba y árboles del bosque, utilizar repelente de insectos, revisarse el cuerpo en caso de existir la presencia de alguna garrapata luego de realizar actividades al aire libre, prevenir que las mascotas adquieran garrapatas. Tratamiento para enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi es sensible a muchos antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, macrólidos, etc.) y no se han descrito resistencias secundarias o durante el tratamiento. En función de la fase de la enfermedad y de las manifestaciones clínicas se utiliza una pauta u otra. En personas adultas el tratamiento de elección es amoxicilina por vía oral. (Cuadro 1) En animales se usa doxicilina, amoxicilina o cefalosporinas de primera generación. En casis de afectación del SNC administrar ceftriaxona durante un mes. Así mismo se usan AINEs para el control de la inflamación y el dolor como naproxeno, se debe evitar el uso de corticoesteroides debido al riesgo de diseminación de la bacteria. Situación Medicamento - Dosis Infección precoz (local o Doxiciclina, 100 mg v.o. cada 12 h × 10-14 diseminada) días* Amoxicilina, 500 mg v.o. cada 8 h × 14-21 días Si alergia o intolerancia a doxiciclina Cefuroxima, 500 mg v.o. cada 12 h × 14-21 días o amoxicilina Eritromicina, 250 mg v.o. cada 6 h × 14-21 días Patología neurológica Meningorradiculitis y otras Ceftriaxona, 2 g i.v. cada 24 h × 14-28 días Cefotaxima, 2 g i.v. cada 8 h × 14-28 días Penicilina G sódica, 3,3 MU i.v. cada 4 h (20 MU/día) × 14-28 días Si alergia o intolerancia a Doxiciclina, 100 mg v.o. cada 8 h × 30 ceftriaxona o penicilina días Parálisis facial aislada Régimen v.o. puede ser eficaz Patología cardíaca BAV 1.er grado Tratamiento v.o. × 14-21 días BAV 2.o -3.er grados Tratamiento i.v. y monitorización cardíaca. Tras su estabilización, pasar a v.o. Mujeres embarazadas Evitar la doxiciclina Cuadro 1. Regímenes terapéuticos para la enfermedad de Lyme en adultos Metodología Clínica Caso sospechoso a) Caso con eritema migratorio, sin exposición conocida y que no tiene evidencias de laboratorio; b) Caso con evidencia de laboratorio de la infección sin información clínica disponible (son los conocidos como casos reportados por laboratorio) (Rodríguez González, 2013). Cuadro clínico Borrelia burgdorferi Dermatológico Fase aguda Rápido desarrollo y resolución de eritema migratorio, con intensa inflamación debido a la diseminación hematológica Rara vez acrodermatitis Fase crónica Sistema nervioso Fase aguda Meningitis, cefalea intensa, rigidez de nuca, baja incidencia de radiculoneuritis. Fase crónica Polineuropatía sensorial sin acrodermatitis. Encefalopatía, deterioro cognitivo, escasa producción de anticuerpos intracecales. Cardíaco Fase aguda Bloqueo auriculoventricular, miocarditis Fase crónica Ausente Articular Fase aguda Artritis oligoarticular, intensa inflamación articular Fase crónica Artritis resistente al tratamiento >10% de los pacientes, mecanismo inmune Infección asintomática El 10% de los pacientes Respuesta de anticuerpos Expansión de la respuesta a múltiples proteínas de las espiroquetas Cuadro 2. Características de la enfermedad de Lyme (Portillo, Santibáñez, & Oteo, 2014) Caso probable Cualquier otro caso diagnosticado por personal médico con evidencia de laboratorio de la infección. En todas las especies de animales afectadas se producen una serie de síntomas inespecíficos, comunes a otras patologías, como son fiebre, anorexia, letargo, linfadenopatía, pérdida de peso y, en el caso de vacuno lechero, se evidencia una pérdida o disminución de la producción láctea. También aparece dolor articular y muscular generalizado, dolor de cabeza o rigidez de cuello (Caride Villaamil, 2002). Caso confirmado a) Caso con eritema migratorio con exposición conocida. b) Caso con eritema migratorio y evidencia de laboratorio de la infección, sin exposición conocida. c) Caso con al menos una de las manifestaciones tardías y evidencia de laboratorio de la infección (Rodríguez González, 2013). Laboratorio Pruebas especificas PCR La limitante más importante de esta técnica se debe al pequeño número de espiroquetas que se encuentran en tejidos infectados. La sensibilidad de la PCR varía del 33 al 88% y posee una especificidad baja. (García Meléndez, Skinner Taylor, Salas Alanís, & Ocampo Candiani, 2014). Estadio Sensibilidad serológica y tipo Sensibilidad de la PCR de anticuerpos Infección temprana 20-50%; predominio de IgM 50 – 70% Infección temprana 70-90%; evolución corta IgM, 10 – 30 % diseminada larga IgG Infección tardía Casi el 100%; exclusivamente localizada 50 – 70% IgG Cuadro 3. Sensibilidad de los métodos serológicos vs PCR en la enfermedad de Lyme (García Meléndez, Skinner Taylor, Salas Alanís, & Ocampo Candiani, 2014) Inmunofluorescencia indirecta (IFI) La IFI emplea como antígeno células enteras de las borrelias y permite la detección de IgM e IgG. Las principales limitaciones para su uso son la necesidad de empleo de un microscopio de fluorescencia, personal bien entrenado, la subjetividad en la lectura e interpretación y la baja especificidad, porque se presentan con frecuencia reacciones cruzadas con anticuerpos a otras infecciones (Rodríguez González, 2013). ELISA Está especialmente indicado para el análisis de un gran número de muestras y carece de interpretación subjetiva. La utilidad de esta técnica depende de la elección de los valores de corte que deben ser confirmados en la población de estudio. Posee una especificidad de 99.4% y una sensibilidad de 97.7% (Caride Villaamil, 2002). Western blot o inmunoblot Se trata de una inmunoelectroforesis que identifica la producción de anticuerpos específicos como respuesta a B. burgdorferi. Normalmente se usa para confirmar aquellas muestras reactivas por ELISA o IFI. Para ello, mediante una electroforesis se separan los diferentes antígenos de la espiroqueta en función de sus pesos moleculares. Posee una especificidad mayor de un 98% y una sensibilidad de 52 al 86% (Caride Villaamil, 2002). Estadística En caso de presentarse un brote de la enfermedad, recoger datos de manera apropiada para llevar registros Investigación epidemiológica La borreliosis de Lyme es endémica en los Estados Unidos, Europa y Asia. En España desde el 2014 existen 3-4 casos al año por cada 100 mil habitantes, la comercialización de perros y/o movilización de animales de un país o continente a otro, hace posible que la enfermedad se logre diseminar, constatándose esta teoría con los casos confirmados serológicamente en Perú en el 2004, en Colombia en el 2009 y en Ecuador en el 2004 (Cristhian & Melchiade, 2018). Perros: entre el 40 y el 89 % de los perros son seropositivos en las áreas endémicas. La mayoría tiene una infección asintomática y solo el 5 % desarrolla manifestaciones clínicas tales como: comienzo agudo con una o varias articulaciones inflamadas y cojera, fiebre y depresión. Una presentación menos común es una cojera por toma de una sola articulación con fiebre baja o ausente, que representa una infección crónica. Las articulaciones más frecuentemente afectadas incluyen el carpo, codo y tarso. Otras manifestaciones son la miocarditis, el fallo renal, las convulsiones y los cambios de conducta (Herrera Lorenzo, Infante Ferrer, Ramírez Reyes, & Lavastida Hernández, 2012). Gatos: en un área endémica la infección de los gatos es muy frecuente, pero tal vez los gatos son mucho más resistentes a desarrollar las manifestaciones clínicas, aunque pueden presentar ligera cojera que mejora fácilmente con el empleo de Amoxicilina. La infección experimental de gatos sin desarrollar manifestaciones clínicas ha logrado obtenerse a través de la vía oral, conjuntival e intravenosa. Es significativo que el ratón de patas blancas mantenga una espiroquetemia asintomática, y que los gatos, sus tradicionales cazadores, desarrollen el mayor número de las veces una infección prácticamente asintomática (Herrera Lorenzo, Infante Ferrer, Ramírez Reyes, & Lavastida Hernández, 2012). Equinos: solo el 10 % de los animales seropositivos desarrollan la enfermedad. Los signos clínicos más frecuentemente reportados son: cojera, con o sin inflamación articular, a veces acompañadas de fiebre, abortos, letargia, menos frecuente es la uveítis y encefalitis. (Herrera Lorenzo, Infante Ferrer, Ramírez Reyes, & Lavastida Hernández, 2012). Vacunos: aunque probablemente está muy extendida la infección en las áreas endémicas, poco se conoce del curso natural en estas especies. El parasitismo por Ixodes es común en el ganado, sobre todo el de las formas adultas. La vía oral ha sido postulada como la forma de infección más probable del ganado. Es probable que la Borrelia burgdorferi muera rápidamente por deshidratación; sin embargo, el contacto directo con las mucosas o lesiones de la piel pueden ser los factores que favorecen la infección. Se ha demostrado la presencia de la Borrelia burgdorferi en la sangre, calostro, leche, líquido sinovial y tejidos fetales procedentes de abortos del ganado infectado. Las principales manifestaciones clínicas reportadas son: fiebre, cojera, rash eritematoso, pérdida crónica de peso, disminución de la producción de leche, abortos espontáneos y muertes fetales frecuentes (Herrera Lorenzo, Infante Ferrer, Ramírez Reyes, & Lavastida Hernández, 2012). Ovinos: solo un pequeño número de casos han sido reportados. Los principales signos clínicos incluyen cojera y deterioro físico marcado. La prevalencia y la patogénesis de la infección natural son totalmente desconocidas (Herrera Lorenzo, Infante Ferrer, Ramírez Reyes, & Lavastida Hernández, 2012). Recursos Recursos humanos: médicos veterinarios y médicos en medicina general en consultorios clínicas u hospitales que se encarguen de recopilar datos de infectados. Recursos de campo: fichas epidemiológicas con preguntas cerradas, historias clínicas, tomando en cuenta la fecha, motivo de la consulta. Recursos de tipos biológicos: pruebas PCR y pruebas de ELISA. Fichas clínicas Ficha Fecha Paciente Sexo M----------F Raza Acceso al exterior Presencia de ectoparasitos Medico Veterinario SI---------NO SI---------NO Dueño Edad Area de Resindencia Castrado SI---------NO Signos Presentados Dermatologicos: Eritema Migratorio Oculares: Conjuntivitis Uveitis Queratitis Neurologicos: Paralisis de nervio facial Paralisis del nervio abducens Neuropatias perifericas Radiculoneuropatias Cardiologicos: Bloqueo atrioventricular Reumatologicas: Artritis Otros: Perdida de peso Fiebre Ataxia Cojeras Descordinacion al caminar Resultados de laboratorio Elisa: OpsA OpsB OpsC Tratamiento: Especificar cual: (Anticuerpos presentes en animales vacunados) (Anticuerpos presentes en infeccion temprana) (Anticuerpos presentes en infeccion cronica) Bibliografía Alarcón Guzmán, T., Santos Ditto, R., & Alarcón Avilés, T. (2004). Enfermedad de Lyme. Primer caso Reportado en Ecuador. Revista ecuatoriana de neurologia, 13(1-2), 17. Obtenido de http://revecuatneurol.com/ American Lyme Disease Foundation Inc. (2019). American Lyme Disease Foundation. Obtenido de American Lyme Disease Foundation: https://www.aldf.com/ Caride Villaamil, E. (2002). EPIDEMIOLOGÍA DE Borrelia burgdorferi s.l. (ENFERMEDAD DE LYME) EN UN ECOSISTEMA DE PINAR DE MONTAÑA SUPRAMEDITERRANEO . UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID, 93-99. Cristhian, D., & Melchiade, J. (2018). “Diagnóstico de ehrlichiosis, anaplasmosis, dirofilariosis y enfermedad de Lyme y caracterización de vectores en caninos callejeros del sector Guasmo Sur – Guayaquil”. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, 4-6. Cruces del Puerto, M. (2018). Equisan. Obtenido de Equisan: http://www.equisan.com/ García Meléndez, M., Skinner Taylor, C., Salas Alanís, J., & Ocampo Candiani, J. (2014). Enfermedad de Lyme: actualizaciones. Gaceta Médica de México, 150, 84-95. Obtenido de http://www.anmm.org.mx/ Garcia Perez, C., & Aguilar, P. (2013). Vigilancia epidemiológica en salud. Revista Archivo Médico de Camagüey, 17(6), 121-128. Obtenido de http://scielo.sld.cu Herrera Lorenzo, O., Infante Ferrer, J., Ramírez Reyes, C., & Lavastida Hernández, H. (2012). Enfermedad de Lyme: historia, microbiología, epizootiología y epidemiología. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, 50(2), 231-244. Obtenido de http://scielo.sld.cu Portillo, A., Santibáñez, S., & Oteo, J. (2014). Enfermedad de Lyme. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 32(1), 37-42. Obtenido de https://seimc.org/ Rodríguez González, I. (2013). Actualización acerca de Borrelia burgdorferi sensu lato y enfermedad de Lyme. Revista Cubana de Medicina Tropical, 65(2), 149-165. Obtenido de http://scielo.sld.cu
