Valoración delRD 625-2014

LEY DE MUTUAS
CON PREMEDITACIÓN Y ALEVOSIA, PUBLICADA EN EL BOE, EL 18 DE
JULIO 2014
DESDE, INTERSINDICAL DE ARAGÓN
Con esta información os queremos hacer llegar algunos de los temas importantes que han
cambiado y que puede ser interesante saber de cara a tener que estar de IT.
Valoración del RD/625 2014 del 18 de Julio
En el fondo llegan a la cooperación entre, mutuas, INSS y salud, pudiéndose pasar informes
médicos de unos a otros para evaluar, diagnosticar y poder dar el alta si así lo entendieran por
parte de la mutua. Se garantizara la protección de datos de los afectados.
También se da una estimación orientativa a los facultativos del periodo de IT que puede costar
los diagnósticos de los pacientes basado en la patología, la edad y la ocupación, basada en
bases de datos y experiencia de profesionales.
También se modifica el modelo actual de seguimiento de los partes de confirmación del
médico de atención primaria, variando de la duración estimada de la IT.
Este RD se aplicará en los primeros 365 días, a los procesos de IT, cual duración sea la
contingencia determinante, (por desarrollar un trabajo o actividad por cuenta o propia)
3. Los partes de baja y de confirmación de la baja se extenderán en función del
periodo de duración que estime el médico que los emite. A estos efectos se establecen
cuatro grupos de procesos:
a) En los procesos de duración estimada inferior a naturales cinco días, el facultativo
del servicio público de salud, o de la mutua, emitirá el parte de baja y el parte de alta en el
mismo acto médico.
El facultativo, en función de cuando prevea que el trabajador va a recuperar su
capacidad laboral, consignará en el parte la fecha del alta, que podrá ser la misma que la
de la baja o cualquiera de los tres días naturales siguientes a esta.
No obstante el trabajador podrá solicitar que se le realice un reconocimiento médico
el día que se haya fijado como fecha de alta, y el facultativo podrá emitir el parte de
confirmación de la baja, si considerase que el trabajador no ha recuperado su capacidad
laboral.
b) En los procesos de duración estimada de entre 5 y 30 días naturales, el facultativo
del servicio público de salud, o de la mutua, emitirá el parte de baja consignando en el
mismo la fecha de la revisión médica prevista que, en ningún caso, excederá en más de
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siete días naturales a la fecha de baja inicial. En la fecha de revisión se extenderá el parte
de alta o, en caso de permanecer la incapacidad, el parte de confirmación necesarios de la
baja.
Después de este primer parte de confirmación, los sucesivos, cuando sean,
no podrán emitirse con una diferencia de más de catorce días naturales entre sí.
c) En los procesos de duración estimada de entre 31 y 60 días naturales, el
facultativo del servicio público de salud, o de la mutua, emitirá el parte de baja consignando
en el mismo la fecha de la revisión médica prevista que, en ningún caso, excederá en
más de siete días naturales a la fecha de baja inicial, expidiéndose entonces el parte de
alta o, en su caso, el correspondiente parte de confirmación de la baja. Después de este
primer parte de confirmación, los sucesivos, cuando sean necesarios, no podrán emitirse
con una diferencia de más de veintiocho días naturales entre sí.
d) En los procesos de duración estimada de 61 o más días naturales, el facultativo
del servicio público de salud, o de la mutua, emitirá el parte de baja en el que fijará la
fecha de la revisión médica prevista, la cual en ningún caso excederá en más de catorce
días naturales a la fecha de baja inicial, expidiéndose entonces el parte de alta o, en su
caso, el correspondiente parte de confirmación de la baja. Después de este primer parte
de confirmación, los sucesivos, cuando sean necesarios, no podrán emitirse con una
diferencia de más de treinta y cinco días naturales entre sí.
4. Siempre que se produzca una modificación o actualización del diagnóstico, se
emitirá un parte de confirmación que recogerá la duración estimada por el médico que lo
emite. Los siguientes partes de confirmación se expedirán en función de la nueva duración
estimada.
El médico del salud o el de la mutua expedirá el parte de alta cuando considere que el trabajador ha
recuperado su capacidad laboral.
Normas relativas a la determinación de la contingencia causante de la incapacidad temporal.
1. El Salud, el Instituto Social de la Marina, o las Mutuas que hayan emitido el parte de baja,
podrán instar, motivadamente, ante el INSS la revisión de la consideración inicial de la
contingencia, en relación con la prestación de la IT
2. El médico que asista al trabajador podrá inicialmente, previo reconocimiento médico
preceptivo y la realización, en su caso de las pruebas que correspondan, considerar que la
patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al salud para su tratamiento,
sin prejuicio de dispensarle asistencia precisa de urgencia o riesgo vital.
Si a la vista del informe de la mutua, el trabajador acude al servicio público de salud y el médico
le da la baja por contingencia común, el beneficiario podrá reclamar al INSS que resolverá.
También el facultativo podrá formular discrepancia frente a la contingencia común que le
otorgó la mutua, sin prejuicio de que el parte médico sea efectivo.
La resolución que se dicte establecerá el carácter común o profesional de la contingencia
causante y el que no tenga razón asumirá los gastos de prestaciones y asistencia sanitaria.
Art. 4 Informes complementarios y control.
1. En los procesos de IT cuya gestión corresponda al salud y su duración sea superior a 30 días
naturales, el segundo parte de confirmación irá acompañado de un informe médico
complementario por el facultativo que haya expedido el anterior parte en el que figurarán
las dolencias, tratamiento, pruebas realizadas, evolución de las dolencias y su incidencia
sobre la capacidad funcional del interesado.
En los procesos inicialmente previstos con una duración inferior y que sobrepasen el
periodo de IT estipulado, dicho informe deberá acompañar al parte de confirmación que
pueda emitirse, en su caso, una vez superados los 30 días naturales. Los informes médicos
complementarios se actualizarán cada dos partes de confirmación de baja posteriores
2. En los procesos cuya gestión corresponda al servicio de Salud público, trimestralmente, a
contar desde la fecha de inicio de la baja médica, la inspección médica del Salud, o el
médico de atención primaria, bajo la supervisión de su inspección médica, expedirá un
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informe de control de la incapacidad, justificando el punto de vista médico y la necesidad
de seguir de baja.
Los informes médicos, tano complementarios como de control y sus actualizaciones y
pruebas médicas realizadas en el proceso de IT, podrán tener acceso los inspectores
médicos, del INSS, y los facultativos de la Mutua correspondiente a los trabajadores
asegurados con el objeto de desarrollar sus funciones.
Asimismo, los propios inspectores del Salud y los adscritos al INSS, tendrán acceso a la
documentación clínica y especializada por vía telemática.
Art. 5. Declaraciones médicas de alta en los procesos de incapacidad temporal.
1. Los partes de alta médica por contingencias comunes se emitirán tras el
reconocimiento del trabajador por el médico de salud, deberán contener el alta
médica, código de diagnostico definitivo y fecha de baja inicial.
También podrán extender partes de alta médica los inspectores médicos del salud, del
INSS, tras el reconocimiento médico del trabajador afectado.
Los efectos de la alta médica serán al día siguiente a su emisión. Será de obligación que
el trabajador se reincorpore a su puesto de trabajo el mismo día que se produzca sus
efectos.
Los partes de alta se comunicaran a las mutuas de cada trabajador cuando estos la
cojan.
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En los procesos originados por contingencias profesionales, el alta se dará por el
facultativo que corresponda en cada caso Salud, INSS, Mutua
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El médico del Salud, Mutua, cuando expida el último parte de confirmación, antes de
los 365 días naturales, comunicarán al interesado el acto de reconocimiento médico,
así como agotados estos días, el control pasa a competencias del INSS.
Una vez que se cumplan los 365 días se dejan de emitir partes de confirmación.
El SALUD, comunicará al INSS el agotamiento de los días, como plazo máximo el primer
día hábil siguiente
Art.6 Propuestas de alta médica formulada por las mutuas en los procesos derivados de
contingencias comunes.
1. En procesos de IT derivados de contingencias comunes cuya cobertura corresponda a
una mutua, cuando considere según los partes de baja o confirmación, de los informes
complementarios, o de actuaciones de control y seguimiento se podrá formular
propuestas de alta médica que serán comunicadas al trabajador afectado.
2. Las propuestas de alta de las mutuas se dirigirán a las unidades de Inspección médica
del Salud quienes remitirán al médico corresponda la emisión de los partes médicos.
El facultativo deberá pronunciarse confirmando la baja o admitiendo la propuesta de
alta. En el caso de que se confirme la baja en el plazo de 5 días se consignará el
diagnostico, tratamiento médico, causas que justifican la discrepancia y se señalarán
las atenciones y controles que se considere necesario, este informe se trasladara en un
plazo de 5 días de la inspección a la Mutua.
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3. Cuando la propuesta de alta formulada por la mutua no fuese resuelta y notificada en el
plazo de 5 días, la mutua podrá solicitar al INSS, la entidad gestora resolverá en un plazo
de 4 días siguientes a su recepción, efectuando las comunicaciones oportunas. El INSS
realizará el seguimiento del funcionamiento del nuevo procedimiento y control de los
procesos de IT. Seguirán propuestas de Alta de mutuas y respuesta de la inspección
médica del SALUD, así como verificación de plazos, para tomar medidas si existieran
retrasos significativos, ya que en tales casos se tomarían medidas adicionales
Art. 7 Tramitación de los partes médicos y expedición de altas médicas por el INSS.
1. El facultativo expedirá los partes médicos de baja, confirmación y alta, entregará al
trabajador dos copias una para el trabajador y otro parara la empresa. En el plazo de 3
días a partir del mismo día de expedición el trabajador entregará copia a la empresa.
Si durante el periodo de baja se produjese la finalización del contrato, el trabajador
tendrá obligación de presentar ante la entidad gestora o mutua, en el mismo plazo de
3 días fijado para la Empresa, las copias de los partes de confirmación de la baja.
Dentro de las 24 horas siguientes a su expedición, el parte de Alta con destino a la
empresa, será entregado por el trabajador a la misma indicando la finalización del
contrato a la entidad gestora o mutua.
El SALUD o en su caso la MUTUA, remitirán los partes médicos da baja, alta o
confirmación por vía telemática rápidamente, y en todo caso al día siguiente de su
expedición.
Citación a reconocimiento del INSS o Mutua con 4 días de antelación.
10 días para justificar la no asistencia al reconocimiento.
Cuando se deje de pagar la baja y siguientemente se dé la razón al trabajador, en un
plazo de 15 días le reintegraran el importe de dicho subsidio, siempre que con un
informe médico quede justificada la no asistencia.
La Mutua o el INSS podrán suspender el pago de la IT por no justificarla con
informes médicos
El facultativo del SALUD que atienda a la trabajadora embarazada expedirá un informe
de maternidad en el que se certificarán, según los casos, los siguientes extremos:
a) Fecha probable del parto, cuando la trabajadora inicie el descanso con
anterioridad a aquel.
b) Fallecimiento del hijo, tras la permanencia en el seno materno durante, al menos,
180 días.
En los demás supuestos, no se requerirá el informe de maternidad.
El RD entra en vigor el día primero del segundo mes siguiente al de su publicación.
18 de Julio + dos meses =19 de Septiembre de 2014
Art.16 Documentación y libros de reclamaciones
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1. Las Mutuas deben de conservar por un periodo mínimo de 5 años la documentación
relativa a prestaciones, contabilidad, justificación de ingresos y gastos de la gestión que
realizan.
2. Sepodrán formular reclamaciones ante la Dirección y tutela ante estas mutuas, con
motivo de deficiencias en la gestión de estas entidades
Art. 6 Procedimiento administrativo de determinación de la contingencia causante
de los procesos de incapacidad temporal.
1. El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de la IT se
podrá iniciar a partir de la fecha de emisión del parte de baja.
a) de oficio por el INSS o motivada por la IPT
b) A instancia del trabajador o su representante legal
c) A instancia de las mutuas
Las solicitudes deberán ser acompañadas por documentación que acredite,
informes y pruebas médicas etc...
2. El INSS comunicará la iniciación de procedimiento al SALUD,MUTUA DE
ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD
SOCIAL O A LA EMPRESA COLABORADORA, en aquellos asuntos que les afecten en
un plazo improrrogable de 4 días hábiles, para que aporten antecedentes
relacionados con el caso, también se dará traslado al trabajador de la iniciación del
procedimiento, cuando no hubiera sido a instancia suya, en un plazo de 10 días
hábiles para poder aportar documentación y alegaciones que estime oportunas.
Asimismo el INSS podrá solicitar informes y realizar cuantas actuaciones considere
necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en
los cuales deba de resolver.
4. El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informa preceptivo que
elevará la directora provincial del INSS, para que se pronuncie sobre la
contingencia que ha originado la IT.
5. El director del INSS previo el informe emitirá una resolución en un plazo de 15 días
hábiles a contar des de la documental de las partes.
6. La resolución deberá pronunciarse en los siguientes extremos:
a) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la IT y
si el proceso es o no recaída de otro anterior.
b) Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como
consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando
coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas prestaciones
económicas y sanitarias.
c) Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.
7. La resolución será comunicada al interesado y al resto de entidades
(SSALUD,MUTUAS,EMPRESA)
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