Medicina IV - Neurología Cefaleas Ponentes: • Basualdo Melendez, Gianfranco • Barón, Francisco • Zuñiga Baldarago, Kevin Introducción Concepto Epidemiología • • • • El dolor de cabeza es el principal motivo neurológico de consulta. Pueden clasificar en primarias y secundarias. Definición Es la sensación doloroza localizada en la bóveda craneana, ubicada desde la región frontal hasta la parte occipital. • • • • Hasta el 90% a sufrido un dolor de cabeza. Tendencia a la automedicación y el abuso de la analgesia. Puede afectar a cualquier edad. Puede llevar a ser muy discapacitante. La mayoria de veces es un problema crónico. 90% presentan síntomas de migrña o cefalea tensional. Clasificación Primaria Son aquellas donde no existe causa subyacente. Por lo general son crisis periódicas y recurrentes (debut) El diagnóstico es solo clínico. No necesita pruebas complementarias Secundaria Suele existir lesión subyacente (neoplásia, traumatismo, hemorragia, etc.) Las pruebas complementarias podrian ayudar a un diagnóstico. Neuralgías craneales, dolor facial centra y primario y otras cefalesas Clasificación Primaria • • • • Secundaria Migraña • Cefalea tensional Cefalea en racimos y otras • Trigemino-Autosómicas Otras • • • • • • Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos Cefalea atribuida a trastorno vascular cerebral Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión Cefalea atribuida a infección Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico Neuralgías craneales, dolor facial centra y primario y otras cefalesas Clasificación Primaria Secundaria • CON FIEBRE: Meningoencefalitis Sinusitis Otitis media aguda Patología dental • SIN FIEBRE: Hipertensión arterial Traumatismos encefalocraneano Post crisis convulsivas Hemorragia intracraneal Hidrocefalia Hipertensión intracraneal idiopática Neuralgías craneales, dolor facial centra y primario y otras cefalesas Criterios de bajo riesgo • • • • • • • Edad ≤ 50 años Características típicas de los dolores de cabeza primarios Historia de dolor de cabeza similar Sin hallazgos neurológicos anormales Ningún cambio preocupante en el patrón habitual de dolor de cabeza Sin condiciones comórbidas de alto riesgo No hay hallazgos nuevos o preocupantes en la historia o el examen. Criterios de alarma SNNOOP10 Systemic symptoms including fever Neoplasm history Neurologic deficit (including decreased consciousness) Onset is sudden or abrupt Older age (onset after age 50 years) Pattern change or recent onset of new headache Positional headache Precipitated by sneezing, coughing, or exercise Papilledema Progressive headache and atypical presentations Pregnancy or puerperium Painful eye with autonomic features Post-traumatic onset of headache Pathology of the immune system such as HIV Painkiller (analgesic) overuse or new drug at onset of headache Evaluación del dolor Puntos a identificar: • Descarte una patología subyacente grave y busque otras causas secundarias de dolor de cabeza. • Determine el tipo de cefalea primaria utilizando el historial del paciente como herramienta de diagnóstico principal Historia clínica y examen Migraña Alteración en los sistemas de control sensitivo monoaminérgicos en el tronco encefálico e hipotálamo Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) Activación de células en el núcleo trigémino liberan péptidos vasoactivos (CGRP) en terminaciones vasculares del nervio trigémino y núcleo del mismo Neurotransmisor 5-hidroxitriptamina Dopamina Afección de serotonina interrumpiendo la analgesia fisiológica de la nociceptiva. Hipersensibilidad de receptores inducen el desarrollo de síntomas dopaminérgicos como bostezos, náuseas, vómito e hipotensión. Migraña ¿Cómo se presenta? ¿Cómo la identifico? Episódica o crónica, y sensibilidad a luz, sonidos y movimientos. Con o sin aura depende de síntomas neurológicos focales asociados ni antes y durante el dolor de cabeza. sin aura con aura Cefalea tensional Dolor producto de la tensión nerviosa Trastorno primario de la modulación del dolor por el sistema nervioso central. “…la migraña es una cefalea con características asociadas, mientras que la cefalea tensional carece de síntomas asociados. La mayor parte de los pacientes con cefalea incapacitante probablemente tengan migraña” Cefalea tensional ¿Cómo se presenta? ¿Cómo la identifico? Episódica o crónica, dolor o molestia bilateral y varía la intensidad, se instala con lentitud. ¿Nauseas, fotofobia o fonofobia? Según International Headache Society ¿Cómo la diferencio de migraña? En la práctica clínica, se recomienda diferenciar a los pacientes en base a la presencia o ausencia de manifestaciones asociadas. Hemicraneana continua Hemicraneana paroxística Cefalalgias autonómicas del trigémino Cefaleas en racimo Trastorno que involucra a las neuronas marcapasos central en la región hipotalámica posterior SUNCT/SUNA Cefalea en racimos ¿Cómo se presenta? ¿Cómo la identifico? Explosivo e intenso (no fluctuante), dolor profundo retroorbitario, hiperemia conjuntival, epifora, rinorrea o congestión nasal, ptosis palpebral y, fotofobia y fonofobia unilaterales; se ubican en el mismo lado del dolor. Perioricidad: Un ataque diario de dolor a la misma hora del día de relativa corta duración. 8 a 10 semanas al año, intervalo sin dolor que promedia casi un año (intervalo sin dolor <1 mes – crónica). Tendencia a movimiento, estimularse, mecerse, frotarse la cabeza para buscar alivio y hasta agresividad. NO “cefalea por sinusitis” NO “cefalea de corta duración” Cefalea secundaria Cefalea secundaria Cefalea vascular Tratamiento Cefalea Tensional Terapia inicial Grado A1: AINE y la aspirina Fármacos Ibuprofeno 200-400 mg (menos riesgo en un tto corto) Naproxeno 220mg a 520mg o Aspirina 650 mg a 1000 mg Ketoprofeno 25 a 50 mg Diclofenaco 25 mg a 100 mg Paracetamol de 1000 mg si no toleran los anteriores fármacos y durante el embarazo Emergencia Migraña con vómito • Inyección subcutánea de Sumatripán 6 mg • Antieméticos / bloqueadores de los receptores de dopamina: a)Metoclopramida 10 mg por vía intravenosa (IV) Difenhidramina 12.5 a b)Proclorperazina 10 mg IV o intramuscular (IM) 25 mg(Acatisia) c)Clorpromazina 0,1 mg / kg (IV) • Dihidroergotamina(1 mg IV) + metoclorpramida (10 mg IV) • Keterolaco 30 mg IV o 60 mg IM Migraña Leves a moderadas: AINE o paracetamol Moderadas a severos: Sumatriptán + Naproxeno Estado migrañoso( >72hrs): Keterolaco + bloq de dopamina Gracias Referencias bibliográficas Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19 ed. Madrid: McGraw Hill; 2016 [Revisado 14 de agosto de 2020].
