PRESENTACION DEL CASO M.R Paciente de 25 años de edad que ingresa al Htal. Dr Diego Paroissien, al servicio de guardia de adulto el día 01/08/18 a las 14:00pm acompañada por su esposo. Se decide su internación al servicio de obstetricia por presentar infección en el punto de sutura en la herida de cesárea realizada hace 11 días. SITUACION PROBLEMA 01/08/18 M.R paciente de 25 años de edad que se encuentra cursando el 1erdía de internación en el servicio de obstetricia. Deambula con dificultad por presentar una infección en la sutura de la herida de la cesárea realizada hace 11 días Al momento del examen físico la paciente se encuentra ubicada en tiempo, espacio y persona, en estado de reposo en cama, posición decúbito dorsal. Con los siguientes signos vitales: TA: 110/80 Tº:38,5 Cº, FC:105x’,FR:23x’, SatO2. 95%. La paciente refiere sentirse cansada, con estrés. Presenta síntomas gripales (fiebre), Dolor en el pezón durante las tomas, prurito, mama izquierda con inflamación, enrojecimiento, y dolor a la palpación. VALORACIÒN ANAMNESIS HOJA DE VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES DE GORDON •DATOS PERSONALES: Apellido y nombre: M.R Edad: 25 años Sexo: femenino Habitación/cama: 219/2 Motivo de Ingreso: Dolor abdominal y dolor en la mama Diagnóstico: infección en la herida quirúrgica + mastitis Hospitalizaciones previas/motivos: P0, C1, A0 Cirugías previas: Apendicitis Alergias: no Medicación habitual: no Religión: Católica Con quien vive: Con su esposo Ocupación: Ama de casa • Antecedentes familiares: Respiratorios: No Cardiacos: No Otros: No •Situación actual: Control prenatal: Si Tipo de parto: cesárea Peso: 60kg Talla:1.57mts •Signos vitales: Tº38,5° FC 105x’ FR 23 x’ SAT 95% T.A 110/80 mmhg •Indicaciones médicas: 1) Csv 2) Paracetamol 3) Hierro c/12hs V.O 1-PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD: • Baño: diarios • Convive con enfermedades infecto contagiosos: No • Consume tabaco: No Consume alcohol: No Drogas: No • Consume medicación: No • Vacunas: Completas 2-NUTRICION Y METABOLISMO • Peso: 60kg talla :1.57mts. •Alimentos: Cuantas comidas realiza: 4por/día •Qué tipo de alimento consume con frecuencia: Frutas, verduras, carnes • Piezas dentarias: Completas • Piel y mucosa: Sin edema, coloración pálida Lesiones: No Hidratación: hidratada Mucosa oral: Húmeda Quemaduras: No Hematomas: No Erupciones: No Laceraciones: No Verrugas: No Abscesos: No Cicatrices: Si (cesárea y apendicitis) Nevus (lunares): Si 3- ELIMINACION: • Catarsis: Espontánea • Diarrea: No estreñimiento: No Distención abdominal: Si Diuresis: espontanea, normal Loquios: Loquia alba: disminuye el sangrado y aumenta el exudado, aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos. 4- ACTIVIDAD/EJERCICIO: -Actividad cardiaca • FC: 80X’ • Edema: No Actividad respiratoria: antecedentes de enfermedad: No antecedentes de enfermedad: No • FR: 23X’ SatO2:95% • Disnea: No apnea: No aleteo nasal: No • Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular • Tos: No • Oxigenoterapia: No 5- SUEÑO Y DESCANSO: • Concilia con sueño: Si • Horas de sueño: 8hs aprox. •Movilidad: Reducida •Activad: Hipoactiva •Deambulación: Autónoma •Autocuidado: Pediculosis: No Uñas: Cortas Manos: Limpias Piel: limpia • Estilo de vida Realiza actividad física: No 6-COGNITIVO/PERCEPTIVO: • Utiliza anteojos: No • Utiliza audífonos: No • Estudia: No • Comunicación: Buena 7-AUTOPERCEPCION Y CONCEPTO DE SI MISMO: • Se enfada frecuentemente: Si • Suele estar aburrido o con miedo: No 8-ROL/RELACION: • Se queda todo el día al cuidado del niño: Si 9-SEXUALIDAD/REPRODUCCION: • Presenta cambios en los órganos sexuales: No 10-AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS: • El niño ante la hospitalización: Llora • Conducta de la madre ante la hospitalización: Cansancio, estrés 11-VALORES Y CREENCIAS: •Practica alguna religión: Si, católica Examen físico CARA: • Ubicación: simétrica • Textura: no presenta arrugas. • Mejillas: redondeadas • Tez: seca • Vello facial: cejas finas OJOS: • Con ubicación simétrica y espaciados • Sin expresión • Color marrón NARIZ: • Recta • Tamaño: medio BOCA: • Labios resecos • Encías sin lesiones. • Sin ausencia de piezas dentarias OREJA: • No utiliza audífonos • Escucha sin dificultad • No presenta dolor, ni secreciones, ni irritaciones. CABELLO: • Cabello higiénico • Largo • No tiene pediculosis CUELLO: • Es simétrico • Movimientos normales • Pulsos: normales TRONCO: (TÓRAX ANTERIOR) • Simétrico • No tiene vellosidades • Movimientos respiratorios normales MAMAS: •Posee dolor en la mama izquierda, enrojecimiento e inflamación. • Prurito en el pezón (TÓRAX POSTERIOR) • Sin vellosidades • No posee dolor. BRAZOS: • Axilas: sin presencia de olor • Pigmentación: es uniforme a todo el cuerpo. • Amplitud del movimiento: normal con rigidez • Pulsos: normales MANOS: • Movimientos: adecuados • No presenta cicatriz • Uñas: cortas y limpias ABDOMEN: • Color: pálido • Tejido adiposo: cantidad adecuada • Presenta dolor a la palpación, con presencia de herida postquirúrgica infectada PIERNAS: • Musculatura: flacida • Presenta varices • No tiene edemas PIES: • No hay lastimaduras • Uñas: cortas • Sin edemas Diagnóstico Médico: Cesárea clásica + mastitis Tratamiento médico: 1) CSV, control de T/A c/4hs 2) Administración de hierro c/12 hs V.O 3) Faja y apósitos 4) Analgesia 5) Reposo en cama 6) Compresas calientes y húmedas 7) Vaciamiento de las mamas con un sacaleches 8) Penicilina (ciclo de 10 días) Listado de problemas: Reales: • Dolor abdominal • Piel pálida • Movilidad reducida • Dolor e inflamación en la mama izquierda • Fiebre, cefalea • Cansancio y estrés • FR 23X’ FC 105’ Potenciales • dehiscencia de sutura Confrontación bibliográfica Cesárea: El nacimiento por cesárea (que también se conoce como intervención cesárea) es el nacimiento del feto mediante una incisión que se realiza en la pared abdominal mayor. Indicaciones: Se dividen en categorías maternas y fetales Razones maternas: • Enfermedades maternas que podrían afectar de modo adverso el proceso de nacimiento, como enfermedades cardiacas, diabetes, preeclamsia grave, eclampsia o infecciones graves. • Cirugía uterina anterior, como miomectomía, cesárea previa con incisión clásica o reconstrucción uterina, entre otras. • Obstrucción tumoral del canal de parto. • Placenta previa. • Separación prematura de la placenta (Desprendimiento prematuro). • Virus del herpes simplex tipo II en fase activa. • Imposibilidad de que el parto progrese dentro de parámetros normales. Razones fetales: • Sufrimiento fetal real o inminente. • Desproporción cefalopélvica • Feto de pretérmino • Posición fetal pélvica o transversal, en particular en el caso de las primigràvidas. Tipos de cesárea: Aunque existen cuatro tipos de cesárea, la de segmento inferior es la que suele practicarse por elección. En esta operación, se llega al útero mediante una incisión en el segmento inferior. Entre otros tipos de cesáreas, se encuentran la clásica, en la que la incisión se realiza en la pared del cuerpo uterino, la extraperitoneal, que se realiza con base en la disposición anatómica, de modo que la incisión se hace en el útero sin entrar a la cavidad peritoneal y la cesárea-histerectomía, la cual implica la incisión que se realiza en cualquier tipo de cesárea aunada a la extracción del útero. Mastitis: Hay eritema e inflamación en el cuadrante superoexterno de la mama. Los ganglios axilares están aumentados de tamaño y son dolorosos. La mastitis es una infección del tejido conjuntivo de la mama que se produce principalmente en las mujeres lactantes. Los microorganismos causales más habituales son Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, H. influenzae y varias especies de estreptococos. Como los síntomas raramente aparecen antes de la segunda o cuarta semanas del posparto, las enfermeras de la maternidad raramente son conscientes de la incomodidad y el grado de afección que la mujer puede sufrir; deben comprobar que todas las mujeres que alimentan sus hijos al pecho aprenden las técnicas preventivas y las formas de reconocer este problema si se desarrolla. La infección habitualmente comienza cuando las bacterias invaden el tejido de la mama. Es frecuente que este tejido haya sido objeto de algún traumatismo (pezones fisurados o agrietados, distensión excesiva, manipulación, estasis de la leche) y sea especialmente sensible a la invasión por microorganismos patógenos. Los orígenes más habituales de estos microorganismos son la nariz y la garganta del lactante, pero hay otras, como pueden ser las manos de la madre o del personal de la maternidad y la propia sangre circulante de la mujer. El mal drenaje de la leche, el descenso de las defensas maternas debido al cansancio o al estrés y una mala higiene hacen que la mujer sea sensible a la mastitis. Utilizar una ropa apretada, perder tomas, proporcionar apoyo incorrecto a unas mamas péndulas o no utilizar un sacaleches periódicamente cuando se está lejos del niño y un niño que bruscamente comienza a dormir por las noches, pueden provocar la estasis de la leche, que es una situación inflamatoria más leve. La mastitis infecciosa es una infección más grave que se presenta con fiebre, cefalea, síntomas gripales y una zona caliente, enrojecida y dolorosa en la mama, habitualmente con forma de cuña por las divisiones tabicadas del tejido conjuntivo en ese territorio. En otros casos, el microorganismo causante de la mastitis es Candida albicans, que entra en la mama a través de una pequeña fisura o abrasión del pezón. Los signos de esta infección son dolor en el pezón de inicio tardío seguido por un dolor lacerante durante y entre las tomas. Finalmente, la piel de la mama afectada tiene un aspecto rosado, con escamas y prurito. TRATAMIENTO CLÍNICO El diagnóstico habitualmente se basa en la historia y la exploración física. Puede hacerse un cultivo y antibiograma de la leche materna, que permiten el tratamiento con antibióticos específicos; el recuento de leucocitos de 1 millón/mL y el recuento de las colonias bacterianas mayor de 10 000/mL son diagnósticos. El tratamiento consiste en reposar en cama (que puede ser necesario los primeros días), uso de un sujetador de soporte, tomas frecuentes, aplicación local de compresas calientes húmedas y analgésicos (como paracetamol) según el grado de incomodidad. Se recomienda utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroideos para tratar tanto la fiebre como la inflamación. Además, debe completarse un ciclo de 10 días de antibióticos (habitualmente con una penicilina resistente a penicilinasa) Si las mamas continúan vaciándose con la lactancia o con un sacaleches, se consigue una mejor evolución, una menor duración de los síntomas, y una menor incidencia de abscesos de mama. Por lo tanto, se recomienda continuar con la lactancia en presencia de una mastitis. Deberá contactarse con la mujer en las 24 horas siguientes al inicio del tratamiento para comprobar que los síntomas están remitiendo. El tratamiento precoz puede prevenir la progresión de la estasis de la leche y de la inflamación no infecciosa a mastitis; el 10 % de todos los casos de mastitis da lugar a la formación de un absceso que requiere aspiración (si es pequeño) o incisión y drenaje, que es mucho más habitual, aunque todavía poco frecuente. Características Mastitis Inicio Brusca, después de 10 días Localización Habitualmente unilateral Inflamación y calor Localizado, rojo, caliente e inflamado Dolor Intenso, pero localizado Temperatura corporal >38.4 °C Síntomas sistémicos Síntomas gripales Plan de cuidados DATOS ALTERADOS DIAGNOSTICO -Infección en la sutura quirúrgica de cesarea Retraso en la recuperación r/c infección postoperatoria de la zona quirúrgica m/p dolor abdominal, dificultad para moverse y fiebre. -Tº:38,5 Cº, FC:105x’ -Movilidad reducida OBJETIVOS Evitar la propagación de la infeccion ACCIONES FUNDAMENTACION CIENTIFICA -Control y registro de signos vitales. -Se controlan los signos vitales para observar alguna anomalía -Curar con Clorhexidina acuosa y gasas estériles un par de veces al día y solo en un sentido (de derecha a izquierda o viceversa). Repetir esta maniobra un par de veces cada vez con una gasa distinta. -Se mantiene la zona limpia para evitar la propagación de suciedad y microorganismos - Administración de ATB y analgésicos (según prescripción médica) -Impedir la propagación del microorganismo RESULTADOS ESPERADO. La paciente tiene una curación completa de la herida quirúrgica DATOS ALTERADOS DIAGNOSTICO - Síntomas gripales(fiebre), Lactancia ineficaz r/c falta de información sobre las practicas apropiadas de la lactancia m/p dolor debido al desarrollo de una mastitis. -Dolor en el pezón durante las tomas, prurito. -mama izquierda con inflamación, enrojecimiento, y dolor a la palpación. - Cansancio y estrés OBJETIVOS Educar a la madre sobre las técnicas de amamantamiento ACCIONES FUNDAMENTACION CIENIFICA -Lavado de manos de la madre y de todo el personal -Disminuir la cantidad de microorganismos y evitar infecciones cruzadas -Colocar compresas calientes húmedas sobre la zona afectada antes y durante la lactancia. -Favorece a reducir la inflamación -Educación a la madre sobre la técnica de amamantamiento. Animar a las madres para que usen un buen sujetador de soporte en todo momento. -Previene la estasis de leche RESULTADOS ESPERADOS La paciente obtiene tranquilidad, luego de obtener las técnicas adecuadas sobre el amamantamiento FARMACOLOGÌA Hierro V.O: Mecanismo de acción Sulfato ferroso Es esencial para el transporte de oxígeno (Hb) así como para la transferencia de energía en el organismo. Indicaciones terapéuticas Sulfato ferroso Prevención y tto. de las anemias ferropénicas, como las de tipo hipocrómico y las posthemorrágicas, y de los estados carenciales de hierro. Sulfato ferroso Administrar preferentemente 1 hora antes o 3 horas después de las comidas. Contraindicaciones Sulfato ferroso Hipersensibilidad; sobrecarga de hierro (ej. hemocromatosis, hemosiderosis); transfusiones sanguíneas repetidas; terapia parenteral concomitante con hierro; anemias no relacionadas con déficit de hierro, tales como anemia aplásica, hemolítica y sideroblástica; pancreatitis y cirrosis hepática. Reacciones adversas Sulfato ferroso Estreñimiento, diarrea, distensión abdominal, dolor abdominal, cambios en el color de las heces, náuseas. Paracetamol: Mecanismo de acción: Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico regulador de la temperatura. Indicaciones terapéuticas - Oral o rectal: fiebre; dolor de cualquier etiología de intensidad leve o moderado. - IV: dolor moderado y fiebre, a corto plazo, cuando existe necesidad urgente o no son posibles otras vías. Modo de administración Comprimido bucodispersable: deshacer en la boca antes de ser tragado. Granulado efervescente: disolver en un vaso de agua, tomar cuando cese el burbujeo. Solución oral: puede tomarse diluida en agua, leche o zumo de frutas o bien directamente. Polvo para solución oral: tomar disuelto en agua. Granulado para solución oral: disolver en 1/2 vaso de agua fría y tomar inmediatamente. Supositorio: introducir profundamente en el recto. Si está demasiado blando para utilizarlo, enfríelo en la nevera durante 30 min o bajo el chorro de agua fría antes de quitar la envoltura o, si fuera necesario después, para evitar su reblandecimiento. Debe usarse el supositorio completo. No fraccionar antes de su administración. Contraindicaciones Hipersensibilidad a paracetamol, a clorhidrato de propacetamol (profármaco del paracetamol). Insuficiencia hepatocelular grave. Hepatitis vírica. Antecedentes recientes de rectitis, anitis o rectorragias (solo para forma rectal). Advertencias y precauciones I.H., hepatitis aguda, concomitante con sustancias que afectan a la función hepática, deshidratación por abuso del alcohol y malnutrición crónica. Alcoholismo crónico; I.R.; insuf. cardiaca grave; afecciones pulmonares; anemia. Asmáticos sensibles al AAS (reacción cruzada). En alcohólicos o en caso de I.H.: no sobrepasar 2 g paracetamol/día. Niños < 3 años. Riesgo de reacciones graves en la piel, como pustulosis exantemática aguda generalizada, s. de StevensJohnson, y necrólisis epidérmica tóxica, interrumpir ante el primer síntoma de erupción en la piel o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Los cuadros tóxicos asociados a paracetamol se pueden producir tanto por la ingesta de una sobredosis única o por varias tomas con dosis excesivas. Vía IV, precaución en malnutrición crónica y deshidratación. Para prevenir casos de sobredosis con la administración IV se recomienda prescribir la dosis de paracetamol en mililitros. Insuficiencia hepática Contraindicado en insuficiencia hepatocelular grave. Precaución en caso de I.H. no sobrepasar 2 g paracetamol/día e intervalo mín. entre dosis, 8 h. Uso ocasional aceptable, pero la administración prolongada de dosis elevadas aumenta el riesgo de aparición de efectos adversos. Insuficiencia renal Precaución. Uso ocasional aceptable, pero la administración prolongada de dosis elevadas aumenta el riesgo de aparición de efectos renales adversos. I.R.: Clcr < 10 ml/min: intervalo mín. entre tomas, 8 h; Clcr 10-15 ml/min, 6 h. Interacciones Aumenta efecto (a dosis > 2 g/día) de: anticoagulantes orales. Hepatotoxicidad potenciada por: alcohol, isoniazida. Biodisponibilidad disminuida y potenciación de la toxicidad por: anticonvulsivantes. Niveles plasmáticos disminuidos por: estrógenos. Disminuye efecto de: diuréticos de asa, lamotrigina, zidovudina. Acción aumentada por: probenecid, isoniazida, propranolol. Efecto disminuido por: anticolinérgicos, colestiramina. Absorción aumentada por: metoclopramida, domperidona. Aclaramiento aumentado por: rifampicina. Puede aumentar toxicidad de: cloranfenicol. Lab: sangre: aumento de glucosa, teofilina y ác. úrico; reducción de glucosa por método oxidasa-peroxidasa. Orina: aumenta valores de metadrenalina y ác. úrico; falsos + en determinación de ác. 5-hidroxi indol acético en pruebas con el reactivo nitrosonaftol. Aumenta tiempo de protrombina. Suspender 3 días antes de pruebas de función pancreática mediante bentiromida. Embarazo No se han realizado estudios controlados, se ha demostrado que el paracetamol atraviesa la placenta, por lo que se recomienda no administrar paracetamol salvo en caso de necesidad. Lactancia Compatible. Aunque se excreta en leche en pequeñas cantidades, no se ha detectado en la orina de lactantes. Puede utilizarse a dosis terapéuticas. Reacciones adversas Raras: malestar, nivel aumentado de transaminasas, hipotensión, hepatotoxicidad, erupción cutánea, alteraciones hematológicas, hipoglucemia, piuria estéril. Penicilina: Mecanismo de acción Bactericida. Bloquea la reparación y la síntesis de la pared bacteriana. Indicaciones terapéuticas Infección respiratoria, urinaria, ORL, odontológica, ginecológica, digestiva, dermatológica, venérea, vascular central y periférica, profilaxis infecciosa en intervención quirúrgica. Contraindicaciones Antecedente de alergia. Advertencias y precauciones Alergia y/o asma. Evitar iny. intravascular; vía exclusivamente IM profunda. Se han comunicado casos graves de hipersensibilidad. Interacciones No administrar con: antibióticos bacteriostáticos. Embarazo No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Lactancia Precaución. Se excreta en baja cantidad con leche materna. Riesgo potencial de sensibilización, diarrea y erupción en lactante. Reacciones adversas Rash cutáneo, urticaria, enf. del suero, reacción anafiláctica BIBLIOGRAFIA - NANDA international diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2015-2017.
