NEUMONÍAS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO HAMA Importancia de IRA y Neumonía •Las IRA son la causa mas frecuente de consulta en pediatria y son hasta el 30 – 50% de las visitas médicas •IRA causa No.1 muerte niños <5 años. En el mundo aprox 3 millones de niños mueren anualmente ( 5 cada minuto ) •Causan 1/3 de las muertes en niños < 2 meses. • En Perú es la 2da causa de mortalidad infantil, en donde mas del 50% de defunciones son en lactantes sobretodo los menores de 2 meses. Factores de riesgo neumonía Infantil FACTORES DE HUESPED FACTORES AMBIENTALES Edad Sanidad Prematurez Malnutrición Otras infecciones Otras enfermedades Alteración reflejo tos o deglución , anomalías anatómicas Inmunodeficiencias Sobrepoblación Exposición a humo Bajo Ingreso Falta de acceso a la atención médica Resistencia a antimicrobianos Etiología Neumonías en la Infancia Edad Viral <2m EC, Ctr, StA, KPn, PmA, Bp. 80%(VSR, PI 47% ( HI y 34% RhV, Ad, Inf. SPn y StA.) <2a 2–5a 58% >5 a 37% Total 62% Bacteriano Mixto 56% (HI, Spn, MPn, StA y CPn. 58% (SPn, MPn, StA ) 33% 53% 30% 19% La bacteria mas frecuente para todas las edades es el neumococo (16-40%). En < 2m pred EC, StBH, CTr, BPt. De 3 a 24 m predominio leve de H. Inf. / NPn. En escolares lejos es NPn ( > 40%), seguido de Mycoplasma 4 a 40% y Clamydia 0-20%. En paises con menor desarrollo donde no se usa vacuna de rutina contra el HIB este es frecuente. La etiologia mixta alcanza hasta el 40% de casos. NEUMONÍA SÍNTOMAS GUÍA : TOS FIEBRE ALT. MECÁNICA RESPIRATORIA Rx : PATRÓN DE ORO HALLAZGOS CLÍNICOS DE NEUMONÍA EN NIÑOS CLÍNICA BACTERIANA VIRAL MICOPLASMA Edad Cualquiera Cualquiera 5 – 15 años Estación Invierno Invierno Todo año Inicio Brusco Variable Insidioso Fiebre Alta Variable Bajo grado Taquipnea Común Común Poco común Tos Productiva No Productiva No Productiva Síntomas asociados Leve rinorrea Rinorrea Faringitis Variable Crepit. Finos Dolor abdominal Hallazgos Evidencia consolidación Físicos Crepitantes finos Leucocitosis Común Variable No común Rx Consolidación Infiltrado Variable Silbido Difuso bilat. Efusión pleural Común Raro (adenovirus) Pequeño : 10-20 % CLINICA RN y < 2m. Hipotermia, hipertermia, letargia, irritabilidad, apnea o Taquipnea, quejido, tirajes, succión ausente, hepatomegalia etc. Lactantes y< 2 años Fiebre, tos, inquietud,,anorexia, taquipnea taquicardia, sibilancias, hallazgos de rales de forma variable. Preescolares-Escolares: Escalofríos, fiebre de presentación abrupta, tos, dolor toráxico, dolor abdominal, semiología: crépitos, broncofonía. Clinica según etiologia Estreptococo pneumoniae: 35-40% de N. bacteriana, fiebre súbita, escalofríos, distréss respiratorio, tos, dolor toráxico. Se complica en 20% con Empiema. Estreptococo grupo A: Tos, fiebre. 1/3 faringitis. Petequias en el paladar, distréss respiratorio, toxicidad. Staphylococcus áureus : Usualmente con fiebre alta, distréss respiratorio, toxicidad evidente, precedido de cuadro respiratorio alto (50%). Tiene serias complicaciones: Empiema (70%), Neumotórax 30%), Neumatocele (23%). Micoplasma: Edad escolar. Tiene cuadro clínico Subagudo. Pta disociación clínica – sintomatica. Tos exigente, Taquipnea, tirajes, sibilancias en el 53%, fiebre moderada 73%. Hay faringitis y otitis en 30%. Se asocia a HRB como complicacion. Chlamydia : Puede ser afebril, hay taquipnea, tos seca, otitis en 50%, conjuntivitis en 50%, sibilancia en 70%. Complica con HRB. Haemophilus influenzae: 98% fiebre, 75% tos 65% IVAS, 75% < 2 años, asociado a OMA, MEC. Pta Complicaciones: MEC 18%, Efusión pleural (45%) Cuadro clìnico Virus Sincitial Respiratorio: f:80% <1año. Pico 2-6m Taquipnea, tiraje 92%, fiebre 37-38° (63%) coriza, IVAS Sibilancias muy frecuente, s/estet : 25% Complicaciones: HRB 75% Bronquiolitis en Hosp. son x VSR, deshidratación. Mortalidad 1%. Radiología: Hiperinflación, atelectasia, consolidación Hallazgos de Orientación Diagnóstica Afebril Chlamydea, Mycoplasma Conjuntivitis Adenovirus, chlamydea Sibilancias VSR, Virus, Mycoplasma Piodermia, varicela Staphilococo Petequias en paladar Streptococ grupo A Otitis Media S. pneumone,Mycoplasma Fiebre+dolor toráxic S. pneumoniae Estado tóxico Staphilococo RADIOLOGÍA 1. INFILTRADO Condensante bien definido lobar, Segmentario ( redondo ) Localización media y/o periférica ............................................................... Bacterias Virus +++ +/- Menos definida ........................................................................................ ..... ++ + Mal definida intersticial, perihiliar o peribronquial ....................................... - ++ 2. LOCALIZACIÓN Un Lóbulo ..................................................................................................... ++ + Múltiples lóbulos bien definidos .................................................................... ++ - Múltiples , perihiliar , mal definido ............................................................... - +++ Pleural Mínimo (Solo Rx ) ............................................................................. ++ - Clínico ............................................................................................................ +++ - Subsegmentaria ............................................................................................. - ++ Lobar medio derecho o lóbulos superiores ..................................................... - ++ Sospecha ........................................................................................................ ++ - Confirmado..................................................................................................... +++ - + +++ 3. DERRAME. 4. ATELECTASIA 5. ABSCESOS Neumatoceles o bulas 6. HIPERAEREACIÓN .......................................................................................... CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN : Menor 5 años con compromiso severo de las F.V. Frec. Resp. : < 3m : >60 x´ o 3m a 2a : > 50 x´ o en Prescolares : > 40 x´. Oximetría < 90 % o cianosis. Alt. conciencia: estupor, coma o esta tóxico. Pobre tolerancia oral ó Deshidratación. Desnutrición severa y/o Inestabilidad Familiar Complicaciones : neumatocele , derrame , etc. Patología subyacente : CCA, Down, etc. Si no hay mejora clinica o hay progresion Rx luego 48 h de Tx. Inf. Extrapulmonar : sinusitis, celulitis, MEC, epiglotitis, pericarditis . Puede requerir UCIP si hay Sepsis asociada o Insuficiencia respiratoria grave: AGA (PO2< 50 , PCO2 > 45 ) o si Sat. O2 < 85 % Neumonía - Evaluación Radiografía de Tórax Hemocultivo ( 2 o más ) Recuento blancos Cultivo Viral Pruebas rápidas Serología Métodos Invasivos Tratamiento Empírico de Neumonía Factores a Considerar Edad Epidemiología local y exposición Historia vacunación Hallazgos radiográficos y clínicos Severidad de la enfermedad Resistencia a antibióticos 90 % No Diagnóstico Etiológico ! TRATAMIENTO a) SINTOMÁTICO. Hidratación Aspiración secreciones Oxigenoterapia Nebulizaciones Fisioterapia respiratoria Alimentación fraccionada Reposo en cama Tratamiento de la hipertermia TRATAMIENTO b) ANTIBACTERIANO.1.- RN y MENORES 3 MESES : AMPICILINA + GENTAMICINA ó AMIKACINA 7 a 10 d. Alternativa: PNC-GNa +AMINOG. ó CEFOTAXIMA 2.- DE 3 MESES A MENORES de 5 a Alternativa: - AMPICILINA o CLORANFENICOL - PNC- G-Na + AMINOGLICÓSIDO - CEFALOSP II° ó III° GENERACIÓN 3.- MAYORES de 5 a: PNC – G- Na o CLORANFENICOL Ante sospecha de STAFILOCOCO dar OXACILINA EVALUACIÓN : 72 HS. No mejora : Hm , Rx, Rotar AB * Historia Clínica NEUMONIA * Exploración física * RX de tórax * Hemograma VALORAR EL ESTADO DE GRAVEDAD Neumonía Grave ? NO Antibióticos Ambulatorios SI Hospitalización Control 24 –48 hs Buena Respuesta Mala Respuesta Antibióticos Volver a valorar Orales 7 – 10d Consideración Hospitalización Oxígeno Medidas de apoyo monotorizar Antibióticos E.V Buena rpta Mala rpta Considerar repetir *Cambiar antibióticos para cubrir organismos resistentes *Descarta complicación * Descartar TBC * Rx. De Tórax D/C complicación Neumatoceles Empiema Abceso Neumotorax Dx de insuficiencia Respiratoria UCI Neumonía en Países en Desarrollo: Recomendaciones OMS Reconocer temprano: Tos + Polipnea + Retracciones costales Tratamiento antibiótico temprano Referir casos mas serios Educación a los padres Prevenir mediante vacunas, nutrición y menor contaminación ambiental Manejo de Neumonía Admisión a UCI Criterios: Insuficiencia respiratoria: saturación 92% ó menos con Fi02 >0.6, ó retención de CO2, Alt hemodinámica: Shock, ICC, FMO Distréss respiratorio marcado Respiración irregular u Apnea Trastorno del sensorio u aspecto tóxico Cuadro infeccioso grave: MEC, Sepsis, Manejo Neumonía AMBULATORIO : En preescolares y escolares es elección: La Amoxicilina 80mg/kg/dia en dos dosis por 7-10 días o si se sospecha Mycoplasma Eritromicina 50 mg/kg/dia por 10 dias. Alternativas: Amoxicilina+clavulanico, cefaclor o claritromicina. HOSPITALARIO : - De RN a 3meses: Ampicilina + Gentamicina o Cefotaxima. - De 4 Meses – 4Años: En sospecha etiología viral: NO ABS. En VSR la Ribavirina esta en ensayo. En caso de Influenza el tto con Ribavirina es en Inmunocomprometidos. También usan Rimantadine. En sospecha de etiología mixta ó bacteriana: Ampicilina EV. - De 5 a 15 Años: PNCG Na o Ampicilina EV o Cefotaxime. Ante sospecha micoplasma: Eritromicina 50 mg/k/d por 10 días. Diagnóstico Diferencial Insuficiencia Cardiaca Congestiva Aspiración de cuerpo extraño SOB con atelectasia Tuberculosis Malformaciones congénitas Neoplasias