• Lecciones aprendidas y desafíos futuros bajo nuevos esquemas de gestión de la salud en la Argentina: la experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata, UNLP

Lecciones aprendidas
y desafíos futuros
bajo nuevos esquemas
de gestión de la salud
en la Argentina
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR
del Ministerio de Salud de la Nación
y Facultad de Ciencias Económicas
de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Lecciones aprendidas y desafíos futuros bajo nuevos esquemas de gestión de la
salud en la Argentina: la experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del
Ministerio de Salud de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la
Universidad Nacional de La Plata, UNLP / Martín Horacio Sabignoso ... [et.al.].
1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación Programa SUMAR; La Plata: Universidad Nacional de La Plata, 2014.
510 p.; 25x16 cm.
ISBN 978-950-38-0200-7
1. Salud Pública. I. Sabignoso, Martín Horacio
CDD 613
Fecha de catalogación: 03/12/2014
Autoridades
Presidente de la Nación
Dra. Cristina Fernández de Kirchner
Ministerio de Salud de la Nación
Dr. Juan Luis Manzur
Secretario de Salud Comunitaria
Dr. Daniel Gustavo Gollan
Subsecretario de Medicina Comunitaria, Maternidad e Infancia
Dr. Nicolás Kreplak
Coordinador Nacional del Programa SUMAR
Dr. Martín Horacio Sabignoso
Coordinador Nacional del Área Planificación Estratégica del
Programa SUMAR
Lic. Humberto Silva
Autoridades de la Universidad Nacional de La Plata
Presidente
Lic. Raúl Aníbal Perdomo
Decano de la Facultad de Ciencias Económicas
Mg. Martín Aníbal López Armengol
Vicedecana
Cra. María Laura Catani
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Editores
Martín H. Sabignoso
Humberto A. Silva
María Clara Zerbino
Carlos A. Vallejos
Fernando B. Bazán Torres
Leonardo M. Zanazzi
Marcelo Garriga
Walter Rosales
Natalia Porto.
4
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Índice General
Capítulo 1.
Introducción
13
Marcelo Garriga, Natalia Porto y Walter Rosales
PARTE I. EL ROL DE LOS SEGUROS PÚBLICOS
EN LOS SISTEMAS DE SALUD
Capítulo 21:
El Plan Nacer/Programa SUMAR: un camino
hacia la cobertura universal efectiva
31
Martín Sabignoso, Humberto Silva, María Clara Zerbino,
Carlos Vallejos, Fernando Bazán y Leonardo Zanazzi
Capítulo 3.
Las transferencias asociadas a resultados
como un cambio en las relaciones intergubernamentales en la Argentina
79
Alberto Porto, Alfredo Perazzo y Walter Valle
Capítulo 4.
Modalidades de pago por desempeño y
esquemas de incentivos en el Sector Salud
105
Walter Cont y Alberto Porto
Capítulo 5.
Metodología de cálculo para el valor de la cápita
del Plan de Servicios de Salud del Plan Nacer/
Programa SUMAR
163
Alejandro Onofri
1 Se agradece la colaboración de los miembros del área Planificación estratégica que participaron en la elaboración de este documento: Maia Magnetto, Cesar Nacucchio y Luciano Pezzuchi.
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5
Índice General
Capítulo 6.
El financiamiento de las enfermedades catastróficas en el marco de los seguros públicos de
salud
193
Marcelo Garriga y Walter Cont
PARTE II. EL PLAN NACER COMO HERRAMIENTA PARA MEJORAR LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA A DETERMINADAS SITUACIONES DE SALUD
Capítulo 7.
Las cardiopatías congénitas en Argentina
247
Natalia Porto, Facundo Crosta y Claudia Pedraza
Capítulo 8.
Salud materno-neonatal: diagnóstico oportuno
para el logro de una atención adecuada e
integral de la mujer embarazada y el recién
nacido
345
Natalia Porto y Walter Rosales
Capítulo 9.
Atención de malformaciones y deformaciones
congénitas: Fisura labio alvéolo palatina Displasia de desarrollo de cadera - Pie equino
varo congénito
399
Marcelo Garriga y Walter Rosales
6
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Índice General
Capítulo 10.
Enfermedades crónicas: estudio de la Diabetes
Mellitus Tipo 2 en Argentina
457
Natalia Porto, Walter Rosales y Joaquín Caporale
PARTE III. EL PLAN NACER/PROGRAMA
SUMAR: UNA ORGANIZACIÓN QUE
APRENDE
Capítulo 112.
Desarrollo de una cultura evaluativa en las
organizaciones del sector público: la agenda
de estudios del Plan Nacer/Programa SUMAR
487
Martín Sabignoso, Humberto Silva, María Clara Zerbino,
Carlos Vallejos, Fernando Bazán y Leonardo Zanazzi
2 Se agradece la colaboración de los miembros del área Planificación estratégica que participaron en la elaboración de este documento: Maia Magnetto, Cesar Nacucchio y Luciano
Pezzuchi.
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Índice General
8
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Prólogo
INVESTIGAR PARA UNA MEJORA CONTINUA
La gestión de la salud en el marco de un Estado presente, que con
decisión política y espíritu inclusivo promueve la transformación del
derecho a la salud en un hecho efectivo para toda ciudadanía, es un
desafío para todos los actores involucrados en el diseño e implemen­
tación de las políticas públicas.
El Plan Nacer, hoy Programa SUMAR, es un ejemplo de este recorrido
y evolución. Implementado en el año 2005 por el entonces presiden­
te Néstor Kirchner, el Plan Nacer surgió con el objetivo de atacar las
causas de la mortalidad infantil y materna. Con el correr de los años,
en función de su gestión estratégica, las alianzas generadas y los re­
sultados conseguidos, se ha convertido en una de las banderas del
Ministerio de Salud de la Nación, promoviendo un sistema de salud
más eficaz, inclusivo y equitativo.
Continuando el camino iniciado con el Plan Nacer, la implementación
del Programa SUMAR promovió la oferta de los servicios de salud, y
puso el acento en la demanda, asociando derechos con prestacio­
nes y explicitando cobertura. La puesta en valor del primer nivel de
atención, sosteniendo el desarrollo y la formación de redes, generó
una continuidad en la protección social dentro del sistema de salud,
brindando cobertura prestacional, cobertura poblacional y protec­
ción financiera. De esta forma, el Programa contribuyó para lograr
los objetivos finales del sistema de salud, como son la mejora de la
situación sanitaria de la población y la satisfacción de los niños, ado­
lescentes, hombres y mujeres con el sistema.
La evolución del Programa SUMAR hacia un modelo de atención pre­
ventivo es el resultado de una gestión que ha transformado ideas
prometedoras en hechos y resultados. En línea con el Informe de Sa­
lud en el Mundo publicado recientemente por la Organización Mun­
dial de la Salud, en el que se destaca que para avanzar en el camino
hacia la cobertura universal todas las naciones deberían ser tanto
consumidoras como productoras de investigaciones, el Programa
cuenta con una agenda de estudios para evaluar su efectividad, per­
feccionar su diseño y priorizar nuevas prestaciones.
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Prólogo
Al igual que con otras unidades académicas públicas y privadas, so­
ciedades científicas y organizaciones no gubernamentales con las
que desarrollamos estudios específicos, la Facultad de Ciencias Eco­
nómicas de la Universidad Nacional de La Plata es un aliado estraté­
gico en esta tarea. La articulación lograda hace ya más de cinco años
con esta casa de altos estudios, potenció la evolución del Programa,
promoviendo un nuevo modelo de gestión para la salud que se en­
cuentra a la vanguardia de las políticas públicas.
Ayer con el Plan Nacer, y hoy con el Programa SUMAR, el sistema
de salud de nuestro país profundiza el cuidado de nuestro pueblo,
actuando en el presente para cuidar el futuro.
DR. JUAN LUIS MANZUR
Ministro de Salud de la Nación
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Agradecimientos
Se agradece especialmente a los Secretarios de Salud: Dr. Walter Va­
lle, Dr. Juan Carlos Na­dalich, Dr. Máximo Diosque, Dr. Jaime Lasovski
y Dr. Daniel Gollan que per­mitieron y apoyaron en el transcurso de la
implementación del Plan Nacer / Programa SUMAR, llevar a cabo la
agenda de estudios y evaluación.
A todos los miembros del equipo del Programa SUMAR que contri­
buyeron con el diseño e implementación de los estudios que forman
parte de este libro:
A los equipos de los Seguros Provinciales de Salud que con su valio­
sa contribución facilitaron la implementación de los estudios en sus
jurisdicciones.
A los profesionales del equipo Planificación Estratégica coordinados por el
Lic. Humberto Silva que diseñaron, guiaron e implementaron los estudios.
A los profesionales del equipo de Cobertura Prestacional encabezados
por la Dra. Ana María Sala que asesoraron y participaron enriquecien­
do los estudios, brindando sus valiosos conocimientos en salud para la
concreción de los estudios en forma exitosa.
A quienes colaboraron con el diseño e implementación de los estudios
y edición de esta publicación: Lic. Analía González, Lic. Luciano Pezzu­
chi, Lic. Lucila Belsanti, Lic. Maia Magnetto y Lic. César Nacucchio.
A quienes asistieron en las numerosas tareas de los estudios: Dra.
Romina Pons, Dra. María Natalia Vázquez, Dr. Santiago Cirio, Lic. Car­
la Bonahora, Lic. Elio Grillo, Gabriel Quiroga, Lic. Rafael Tessone.
A los profesionales del equipo del área Administración que colabora­
ron para que fuera posible la realización de este trabajo, en especial
al Cdor. Hernán Díaz Vera y Cdor. Mauricio Fabbricatore.
A los miembros del equipo del área Comunicación del Plan Nacer/
Programa SUMAR que trabajaron en el diseño de tapa.
Una mención especial para la Dra. Alejandra Villa, quien tuvo un rol fun­
damental en el abordaje de las cardiopatías congénitas en Argentina.
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11
Agradecimientos
Un agradecimiento especial a la Dra. Josefa Rodríguez, directora Eje­
cutiva del Hospital Juan P. Garrahan, y en nombre de ella a sus pares
de los establecimientos que han permitido que el Programa lleve a
cabo los estudios en sus instituciones.
A todos aquellos profesionales que contribuyeron a los equipos de la
FCE con los estudios que forman parte de este libro:
Una mención particular cabe para el Cr. Eduardo Acevedo, quien tuvo
un rol fundamental en el desarrollo de las metodologías de análisis
de prestaciones y microcosteos.
A los profesionales médicos que asesoraron y participaron de los
estudios, que contribuyeron a entender la problemática sanitaria,
y que sin ellos no se hubieran alcanzado los objetivos: Dr. Norberto
Santos, Dra. Graciela Etchegoyen, Dr. Fernando Althabe, Dr. Héctor
Lanza, Dr. Claudio Fernández, Dra. Viviana Ambrusso, Dr. Adrián Zela­
yeta, Dr. Gustavo Izbizky.
A quienes colaboraron en estudio económico del sector salud: Mg.
Mónica Panadeiros, Mg. Ramiro Ruiz del Castillo, Lic. Jorge Sereno,
Lic. Ariel Melamud, Mg. Néstor Félix.
A quienes colaboraron con la revisión bibliográfica, relevamiento y
análisis de información y trabajo de campo: Mg. Agustín Lódola, Lic.
Martín Tetaz, Lic. Sandra Álvarez, Lic. Silvia Marchioni, Dra. Florencia
Hutter.
A quienes colaboraron con la actualización de costos y cápitas: Lic.
Noelia Garbero y Lic. Daniel Martins.
A quienes asistieron en las numerosas tareas de los estudios: Lic. Na­
talia Espínola, Lic. Patricio Alvaro, Lic. Isidro Guardarucci, Lic. Juan
Zoloa, Lic. Demián Matarazzo y Lic. Santiago Barragán.
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Capítulo 1
Introducción
1.
La gestión de las políticas públicas desde la
perspectiva de la investigación aplicada
El presente libro surge de un importante camino recorrido en forma
conjunta desde el año 2006 entre el entonces Plan Nacer, actual
Programa SUMAR, y la Facultad de Ciencias Económicas (FCE) de la
Universidad Nacional de La Plata (UNLP). Se trata de un ejemplo con­
creto de colaboración entre instituciones de distintos ámbitos, que
evidencia las ventajas de la combinación y complementariedad de
gestión e investigación para el diseño e implementación de políticas
públicas. El desafío técnico, de diseño, presupuestario, de gestión y
político que implica avanzar sobre la cobertura efectiva de salud de
la población más vulnerable ha sido el eje principal del trabajo con­
junto. Este libro procura plasmar el esfuerzo realizado, las lecciones
aprendidas y las perspectivas a futuro.
Consistentemente con esta idea, la Organización Mundial de la Salud
en su informe anual 2013 menciona la importancia de la investiga­
ción aplicada. “La investigación es un instrumento poderoso para resolver una amplia gama de interrogantes acerca de cómo conseguir
la cobertura universal, y proporciona respuestas para mejorar la salud, el bienestar y el desarrollo del ser humano.”
Se identifican algunos aprendizajes que surgieron de la sinergia en­
tre el Plan Nacer / Programa SUMAR y la FCE. En una patología que
explica una parte relevante de la mortalidad neonatal, el estudio pio­
nero de Cardiopatías Congénitas contribuyó a la categorización de
establecimientos y a la conformación de una red dirigida a resolver el
problema de la lista de espera y a garantizar el acceso a una atención
oportuna y de calidad. A partir de este trabajo se sentaron las bases
para el abordaje de otras patologías: el enfoque integral que abarca el
análisis de la enfermedad, la línea de cuidado, el análisis epidemioló­
gico, la caracterización de la demanda y de la oferta, la identificación
de restricciones, el análisis de costos y la forma más conveniente de
organización a adoptar fueron líneas de investigación transversales
a varias experiencias.
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13
Capítulo 1
Desde sus inicios, el Plan Nacer / Programa SUMAR se ha caracteri­
zado por un proceso continuo de evaluación y divulgación, lo que ha
posibilitado un análisis crítico de las decisiones tomadas y la genera­
ción de una base sólida de conocimientos para afrontar los desafíos
pendientes. La compilación en una misma publicación de todos los
estudios realizados es un paso más dentro del desarrollo e institucio­
nalización del Programa; es una oportunidad tanto para comunicar
los resultados y dar a conocer las lecciones aprendidas como para
posibilitar y promover su aplicación en otras políticas de salud y so­
ciales.
2.
¿Hacia un Plan de Beneficios de Salud?
Una premisa clave de OMS (2010) es que ningún país, por más rico
que sea, está en capacidad de proveer a toda la población todas las
tecnologías o intervenciones que podrían mejorar la salud o prolon­
gar la vida. Frente a las disparidades y dificultades en el acceso a la
salud, la OMS propone un sistema de financiación sanitaria de mane­
ra que, en principio, todas las personas tengan acceso a los servicios
sin sufrir dificultades financieras. El mecanismo propuesto para este
objetivo es un seguro de cobertura universal.
Las estrategias para su implementación se basan en tres ejes: el por­
centaje de población que hay que cubrir, la cantidad de servicios de
salud a ofrecer y el porcentaje de gastos totales que se necesita fi­
nanciar. En función de cuál sea su punto de partida en materia de co­
bertura sanitaria de la población, al momento de implementar el sis­
tema los países tomarán diferentes vías hacia la cobertura universal.
En BID (2014) se plantea cómo orientar los limitados recursos públicos
hacia los servicios de salud que más benefician a la población en un
mundo en donde la tecnología sanitaria evoluciona a gran velocidad y
las posibilidades y necesidades médicas parecen infinitas. El raciona­
miento explícito, como mecanismo de priorización de prestaciones y
población, es la respuesta clave a esta incógnita. En tal sentido, la defi­
nición de un Plan de Beneficios de Salud (PBS) tiene algunas ventajas
respecto a los modelos tradicionales de racionamiento implícito (co­
las, listas de espera, inexistencia de servicios, etc.). Si bien la fijación de
un PBS requiere de un mayor esfuerzo político y técnico, se lograrían
mejores resultados en términos de eficiencia y equidad.
14
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Capítulo 1
Existe cierto consenso de que este es el camino que deberían seguir
las políticas públicas de salud, a pesar de los desafíos que implican.
Los seguros de salud deberían desarrollarse atendiendo las restric­
ciones y disparidades en la prestación de servicios (oferta); aten­
diendo también las diferencias en el acceso a los servicios de salud
(demanda); poniendo el foco en la brecha de demanda entre la po­
blación que necesita servicios sanitarios y la población que efectiva­
mente recurre a efectores para atenderse; y la distribución espacial
desigual entre oferta y demanda de salud.
3.
La optimización de los esquemas de
incentivos: alinear esfuerzos en pos
de objetivos
Para mejorar su eficiencia y eficacia, los países pueden reflexionar y
llegar a la adopción de una propuesta más estratégica en la presta­
ción o compra de los servicios sanitarios (OMS, 2010).
El paso de un esquema de financiamiento de la salud basado en pre­
supuestos incrementales, negociados en función de la performan­
ce histórica, a un mecanismo de pagos por desempeño asociados al
logro de objetivos determinados, ha sido un cambio de paradigma
clave para los seguros públicos de salud.
En la última década (si bien proviene de mucho antes) se ha profun­
dizado en el mundo la tendencia en el uso de “pagos por desempeño”
en seguros de salud. Bajo este tipo de arreglos, los médicos, hospi­
tales y organizaciones relacionadas con la prestación de servicios de
salud, son premiados por alcanzar objetivos preestablecidos en tér­
minos de calidad, eficiencia u otros.
Estas nociones son válidas para el caso argentino. Su sistema de salud
está caracterizado por un doble problema principal-agente entre la Na­
ción (principal) y las Provincias (agentes). Estas últimas actúan como
principales y los efectores de salud como agentes; en este marco el di­
seño de un esquema adecuado de pagos por desempeño (incentivos)
permite alinear los objetivos de los agentes con los del principal.
La convivencia del financiamiento vía presupuestario (99% de los re­
cursos provinciales destinados al sector salud) y el esquema de pa­
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15
Capítulo 1
gos por desempeño (1% de los fondos) es un desafío a futuro. ¿Hacia
donde debería converger el sistema de salud en su conjunto? ¿Los
pagos por desempeño deberían orientar la totalidad de los gastos en
salud? ¿Cuál es la respuesta de los efectores ante este mecanismo?
4.
El Plan Nacer / Programa SUMAR como
respuesta a un modelo de racionamiento
implícito
En la Argentina buena parte de la población tiene cobertura de algún
seguro de salud, ya sea en forma obligatoria a través de la seguri­
dad social, como de carácter voluntario a través de un sistema de
seguros privados. Sin embargo, alrededor de un 35% de la población
no tiene cobertura explícita y depende de la oferta pública de salud.
Este sector se caracteriza por la universalidad de sus beneficios y de
la población atendida, prestando servicios en función de sus capaci­
dades sin límites precisos. Los recursos asignados a este sector son
crecientes pero limitados, operando marcadas restricciones que lle­
van a algún tipo de racionamiento implícito.
Por su parte, la disponibilidad de una importante red asistencial pú­
blica de carácter universal no significa necesariamente que los prin­
cipales beneficiarios del sistema sean los grupos de menores recur­
sos. En rigor, dado que el criterio de focalización adoptado es el de la
autoselección, dependerá de las decisiones de los propios individuos
quiénes se constituirán en los efectivos usuarios del sistema. En
otros términos, puede existir un problema de demanda de atención
médica por parte de la población más vulnerable que reste efectivi­
dad al sistema público de salud.
Diversos trabajos (Gasparini y Panadeiros, 2004; FIEL, 2009), en los
que se ha efectuado una evaluación empírica vinculada con distintas
dimensiones de los determinantes de la salud, concluyen que en Ar­
gentina se evidencia una asociación entre estado de salud personal y
características socioeconómicas: cuanto más asciende una persona
en la escala (tanto en lo que concierne a la escolaridad como a la
capacidad adquisitiva), menos probable es que se enferme. A su vez,
las disparidades en el estado sanitario de personas de distinto nivel
socioeconómico parecen relacionarse con las escasas conductas
médicas preventivas por parte de los individuos de menores recursos
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Capítulo 1
o con la existencia de algún obstáculo para recibir asistencia médica.
Esto sugiere que la principal debilidad del sistema público para cum­
plir con el objetivo de reducir la desigualdad en salud residiría en no
crear las condiciones para que la población más vulnerable acuda a
los establecimientos oficiales para efectuar controles periódicos de
prevención de las enfermedades.
Frente a este modelo organizativo aparece un novedoso esquema
asegurador que introduce la idea de racionamiento explícito, priori­
zando grupos poblacionales y prestaciones con un modelo de finan­
ciamiento basado en el pago por desempeño.
5.
El Plan Nacer y su evolución al Programa
SUMAR
En el año 2002 Argentina atravesó una de las crisis económicas más
profundas de los últimos tiempos: la situación socioeconómica ge­
neral y el entorno específico de la salud sufrieron un fuerte deterioro.
La pobreza llegó a sus niveles más altos en varias décadas afectando
al 45,5% de los individuos; el desempleo creció aproximadamente un
40% entre 2000 y 2002, alcanzando en este último año una tasa del
18,4%; y la desigualdad de ingresos se profundizó en forma marcada
(Sedlac, 2013). De este modo se generó un incremento en las tasas
de mortalidad infantil y de mortalidad materna, que ascendieron en
el año 2002 a 16,8 por mil nacidos vivos y a alrededor de 4 madres
cada 100 mil nacidos vivos, respectivamente (UNICEF, 2006).
Si bien la situación era complicada en todo el territorio nacional, al­
gunas regiones tradicionalmente más rezagadas como las de Noreste
(NEA) y Noroeste (NOA) se vieron afectadas en forma más importan­
te. En el año 2002 estas zonas presentaron las tasas más elevadas de
pobreza, alcanzando valores cercanos al 60% de los individuos. Junto
con el Gran Buenos Aires constataban los peores indicadores sociales
en relación al resto del país (Sedlac, 2013; PNUD, 2007). También los
indicadores sanitarios mostraban resultados comparativamente más
desfavorables en esas mismas regiones. En el año 2004 las tasas de
mortalidad infantil fueron de 20 y 17,6 por mil nacidos vivos para NEA
y NOA respectivamente (DEIS, 2004), siendo sus principales causas la
desnutrición infantil, los problemas respiratorios y las malformaciones
congénitas entre otras enfermedades similares.
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Capítulo 1
La situación desfavorable con respecto a la mortalidad materno-in­
fantil en las regiones NEA y NOA se sumó al hecho de que 6 de cada
10 de esas muertes podían evitarse con controles, diagnósticos y
tratamientos adecuados (OPS-OMS, Ministerio de Salud de la Na­
ción, 2003).
El contexto descripto previamente fue el fundamento que en 2004
dio lugar al Plan Nacer. En sus inicios se implementó en 9 provincias
del norte para extenderse luego al resto del territorio nacional. El ob­
jetivo del Plan Nacer era mejorar la cobertura médica de la población
materno-infantil que no contaba con un seguro de salud de otra na­
turaleza; se les otorgaba a los asegurados un conjunto preestableci­
do de prestaciones básicas propias del cuidado de la salud.
Además, la puesta en marcha del Plan Nacer resultaba un paso im­
portante para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio,
una iniciativa de carácter global de Naciones Unidas creada a partir
de la Declaración del Milenio (2000), a la cual Argentina había adhe­
rido. Tales objetivos se refieren a erradicar la pobreza y el hambre,
lograr la enseñanza primaria universal, promover la igualdad entre
los géneros y la autonomía de la mujer, reducir la mortalidad infantil,
mejorar la salud materna, combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras
enfermedades, garantizar el sustento del medio ambiente y fomen­
tar una asociación mundial para el desarrollo. A estos objetivos Ar­
gentina ha sumado el de promover el trabajo decente. En particular,
en materia sanitaria, las metas fijadas apuntan a reducir hacia el año
2015 -tomando como base de comparación las tasas vigentes en
1990- en dos terceras partes la mortalidad infantil (niños menores
de 5 años) y en tres cuartas partes la mortalidad materna, a lo que se
agrega lograr el acceso universal a la salud reproductiva.
Si bien tradicionalmente en Argentina han existido numerosos pro­
yectos orientados a este tipo de actividades, fundamentalmente
destinadas a proteger al binomio materno-infantil, el diseño institu­
cional del Plan Nacer adopta una concepción moderna que incluye
muy especialmente los aspectos vinculados con la gestión y el fi­
nanciamiento. Esta característica lo distingue de manera notable de
otras experiencias y del funcionamiento general del sistema público
de salud.
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Capítulo 1
En primer lugar, a diferencia de la práctica habitual en el sistema pú­
blico de salud, el Plan Nacer focaliza su accionar estableciendo clara­
mente la población objetivo, integrada por mujeres embarazadas y
niños hasta los 6 años de edad que no tengan seguro explícito de sa­
lud. A su vez delimita la atención a brindar, fijando la cobertura en un
Plan de Servicios de Salud con prestaciones priorizadas en el cuidado
de la salud materno-infantil que han sido seleccionadas en base a
estudios realizados por el Ministerio de Salud, y que cuentan con un
alto impacto sobre la morbimortalidad de este grupo poblacional.
Otra de las diferencias importantes es que el Plan Nacer incorpora
la modalidad de seguro, creando el Seguro Provincial de Salud (SPS)
en cada jurisdicción y transfiriendo fondos equivalentes a una cápi­
ta mensual por cada beneficiario inscripto en el sistema.1 Las pro­
vincias deben utilizar tales recursos para otorgar a los asegurados el
conjunto preestablecido de prestaciones contempladas en el Plan.
En este sentido, otro elemento novedoso en el diseño del Plan Nacer
es que la transferencia plena de la cápita a cada provincia está sujeta
al cumplimiento de que se brinden efectivamente ciertas prestacio­
nes en forma oportuna a la población beneficiaria, como también al
logro de determinados resultados en salud. La Nación efectúa el se­
guimiento de estas condicionalidades en base a la medición de 10
indicadores de desempeño denominados trazadoras.
El mecanismo de remuneración a los efectores de salud es otra de las
dimensiones de innovación: se promueve que cada SPS celebre con­
venios con establecimientos de salud (en su gran mayoría, pero no
necesariamente, efectores públicos) para prestar los servicios con­
templados en el Plan, y que éstos facturen al SPS las prestaciones
otorgadas a los beneficiarios. Los precios de cada práctica son defini­
dos anualmente por cada provincia; bajo ciertas restricciones la Na­
ción determina los usos a los que pueden destinarse esos ingresos
por prestaciones que recaudan las unidades asistenciales, aunque se
contempla que sujeto a estas condicionalidades cada efector decida
el destino específico de sus propios recursos.
Esta variante institucional que representa el Plan Nacer surge como
una respuesta orientada a superar los problemas de efectividad y efi­
1 En rigor, la estrategia de implementación de los SPS contempla una estructura de cofinanciamiento
que varía en el tiempo entre la Nación y las provincias.
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Capítulo 1
ciencia que caracterizan a muchas políticas públicas. Apunta a crear
la noción de pertenencia a un seguro de salud dentro de la población
beneficiaria, lo que se espera facilite las conductas preventivas y de
promoción de la salud. También contempla la necesidad de estimular
la inscripción y demanda del Plan de Servicios de Salud priorizado por
parte de la población objetivo a través de la implementación de ron­
das de captación, campañas de difusión y educación para la salud,
información sobre los derechos de los beneficiarios y vínculos con
otros programas sociales. Como los fondos transferidos están direc­
tamente vinculados con los beneficiarios inscriptos, también los SPS
tienen incentivos para aumentar la población que se adhiere al Plan.
La remisión de fondos capitados, sujetos al cumplimiento de otorgar
una cobertura preestablecida, transfiere el riesgo financiero del cui­
dado de la salud a las provincias, intentando introducir por esta vía el
perfil asegurador que caracteriza a la actividad.
A su vez, la condicionalidad establecida sobre una parte de los fon­
dos a transferir al cumplimiento de metas sanitarias introduce incen­
tivos no sólo para captar beneficiarios sino también para cumplir con
protocolos y guías de atención que se asocian con mejores procesos
y resultados de salud.
La forma de remunerar a los efectores promoviendo el pago por pres­
tación en lugar de la tradicional asignación presupuestaria pretende
incentivar un mejor desempeño en las unidades asistenciales, vincu­
lando los recursos adicionales con los servicios otorgados. En cuanto
a los precios de las prestaciones que son fijados por cada provincia, la
herramienta diseñada por la Nación destaca como una de sus gran­
des fortalezas que los SPS los visualicen no como meras variables de
ajuste del sistema sino como señales a los efectores, que se espera
los induzcan a comportarse en forma consistente con la estrategia
sanitaria establecida.
Un elemento importante a destacar de la lógica del Plan Nacer es que
como las prestaciones priorizadas no significaron una ampliación de
los servicios que ya proveía el sistema de salud público provincial y/o
municipal de cada jurisdicción, los fondos del Plan estuvieron desde
un inicio orientados a financiar mejoras en la calidad de la atención
y un incremento en la tasa de uso, derivado tanto de un alcance po­
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Capítulo 1
blacional más amplio como de una utilización más frecuente de los
servicios. Esto significa que, por un lado, el Plan aporta recursos adi­
cionales al sistema de salud (es decir, las provincias deben compro­
meterse a no reducir los fondos propios); por otro lado, los precios
que se fijen constituyen verdaderas señales que contribuyen a cerrar
la brecha de cobertura y calidad.
El Plan opera en el marco del federalismo que caracteriza al sistema
público de salud de la Argentina, en el que las provincias son respon­
sables de la provisión de los servicios de atención médica y la Na­
ción tiene un rol de coordinación de políticas. Si bien el Plan Nacer
no implica institucionalmente el aumento de una cobertura que en
la Argentina tiene desde hace muchas décadas carácter universal, se
ocupa de la importantísima tarea de hacerla más efectiva al focalizar
la población objetivo e incentivar, tanto por el lado de la demanda
como por el de la oferta, la utilización de servicios priorizados por
parte del grupo poblacional más vulnerable.
La ineficiencia en el sistema público de salud no es ajena al diseño
institucional vigente. En tal sentido, el Plan Nacer introduce cambios
significativos a través del establecimiento de un conjunto de incen­
tivos financieros orientados a cumplir con los objetivos propuestos.
Tales incentivos han implicado el desarrollo e implementación de una
serie de instrumentos de registro, medición, planificación, monito­
reo, control y penalización que no tenían antecedentes en el sistema
de salud pública y que representan un avance sustancial en la ren­
dición de cuentas, transparencia y capacidad de gestión del sector.
Adicionalmente, el Plan Nacer incluye la aplicación de una estrate­
gia permanente de evaluación de impactos en todas sus dimensio­
nes, hecho poco usual en el sistema público de salud. Esta práctica
se ha traducido en la redefinición de diversos aspectos del Programa
en pos de mejorar sus resultados, que van desde las prestaciones
incluidas hasta los esquemas de compensación aplicados. Como
parte de estos procesos de evaluación y motivados por el éxito del
Plan, el Ministerio de Salud de la Nación y los gobiernos provinciales
han ido profundizando esta estrategia a través de la incorporación
gradual de un mayor número de prestaciones de salud priorizadas
(prestaciones a embarazadas de alto riesgo, a recién nacidos de alto
riesgo, prestaciones para cardiopatías congénitas, para ciertas mal­
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
21
Capítulo 1
formaciones y deformaciones, prestaciones básicas para los nuevos
grupos poblacionales y algunas vinculadas a ciertas patologías cróni­
cas). Este proceso de ampliación alcanza su mayor envergadura en el
año 2012 con la puesta en marcha del Programa SUMAR, que incor­
pora como población objetivo a todos los niños y adolescentes hasta
los 19 años de edad y a las mujeres hasta los 64 años que no cuenten
con cobertura explícita de un seguro de salud.
El Plan Nacer ha resultado sin duda una herramienta innovadora
para promover la eficiencia y la efectividad. Las primeras evaluacio­
nes de impacto muestran resultados favorables: una reducción en la
probabilidad de nacimiento con bajo peso y en la tasa de mortalidad
neonatal (Gertler, Giovagnoli y Martinez, 2014). Es de esperar que
este Programa sea el motor de un cambio más profundo gracias a su
extensión al resto de las actividades del sector. La transformación
del Plan Nacer en el Programa SUMAR, que amplía la población ob­
jetivo y las prestaciones contempladas, constituye un paso en esa
dirección.
6.
Desafíos a futuro
El Programa SUMAR representa una política pública innovadora en
el sector de la salud, que trasciende a las políticas públicas guberna­
mentales. Muchos aspectos pueden ser destacados como aprendi­
zajes que son mencionados en los distintos capítulos de este libro.
Asimismo, se presentan desafíos a futuro en un mundo dinámico.
•
22
En un contexto global donde la población evoluciona hacia
una mayor expectativa de vida, un envejecimiento de la po­
blación y un cambio en la prevalencia de enfermedades, los
modelos de salud deben adecuarse a las mayores demandas
por servicios de salud. Los seguros de salud deben contemplar
la importancia de la atención primaria y acciones de preven­
ción, atendiendo al incremento de los costos que se derivan de
la introducción de nuevas tecnologías. Para el caso argentino,
esta observación es relevante. El trabajo del Banco Mundial
(2014) aborda la problemática de la dinámica poblacional y su
impacto en las políticas públicas en este país. Tres elementos
clave inciden sobre el modelo sanitario: i) el corrimiento de la
pirámide por grupo etario hacia sociedades más añosas; ii) la
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 1
transición epidemiológica, dejando atrás perfiles de mortali­
dad asociados con enfermedades infecciosas para abrir paso
a dolencias cardíacas y tumorales; y iii) el requerimiento de
mayores recursos asociados al constante cambio tecnológico.
El análisis estadístico y las proyecciones poblacionales realiza­
das sugieren un aumento del gasto en salud en términos del
producto hacia el final del siglo. Frente a esta situación surge
como desafío adecuar la oferta de salud a las características
de la demanda en los años próximos
•
Entre los logros del Programa SUMAR se encuentra la incorpo­
ración y priorización de nuevos grupos poblacionales. A futu­
ro, el desafío es mantener un nivel de cobertura efectiva sobre
estos grupos. El punto está en definir cómo debe avanzarse
en la incorporación de nuevos grupos y nuevas prestaciones,
teniendo en cuenta las necesidades de la población y no otros
factores como por ejemplo la respuesta a presiones políticas
•
El Programa SUMAR ha avanzado en priorizar la importan­
cia del diagnóstico oportuno, del tratamiento adecuado y de
la inclusión de los grupos más vulnerables con el objetivo de
disminuir la mortalidad y la morbilidad en el país. Más aún, el
desafío está en mejorar los niveles de acceso a servicios de
screening, diagnóstico y atención oportuna en algunas líneas
de cuidado; esta idea se desprende de una importante serie de
estudios llevados a cabo
•
La información sanitaria es fundamental para el diseño de las
políticas públicas de salud. Por un lado, Argentina se caracte­
riza por presentar información epidemiológica limitada, lo que
dificulta la estimación de la demanda que tendría el sector de
la salud y, por lo tanto, complejiza el diseño de estrategias que
permitan adecuar la oferta de salud eficientemente. Asimis­
mo, un modelo de organización en redes debe apoyarse en
información de los casos denunciados, de un seguimiento de
los procesos de referencia y contrareferencia. El caso del Pro­
grama Nacional de Cardiopatías Congénitas constituye un tes­
timonio sobre un manejo adecuado de la información en pos
de una mejor organización de la oferta de salud. Por otro lado,
la información es clave para el gerenciamiento de los recursos
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
23
Capítulo 1
escasos. Un buen manejo de los datos contribuye a la planifi­
cación de prestaciones, a la optimización de las capacidades
de los efectores y también del manejo de los recursos
24
•
¿Cómo puede coexistir un esquema de financiamiento tradi­
cional vía presupuesto con un esquema de financiamiento por
resultados? La reflexión sobre el nuevo esquema de financia­
miento que propone el Programa SUMAR plantea un desafío
a los administradores de los seguros provinciales de salud, los
cuales deben evitar que las señales que supone el esquema de
incentivos se debiliten ante la forma tradicional de manejar los
recursos. Constituye también un desafío el adecuar los proce­
dimientos de administración financiera para que los incentivos
tengan el resultado esperado
•
Se debe tener en cuenta la posibilidad de brindar prestaciones
diferenciadas a nivel provincial en base a la demanda y necesi­
dades demográficas y epidemiológicas, así como la incorpora­
ción de cápitas diferenciadas en base a la población inscripta
entendiendo que asumen un costo diferencial
•
También debe considerarse la posibilidad de subsidiar los cos­
tos que pueden generar ciertas barreras de acceso a los servi­
cios de salud, así como fortalecer los ámbitos de participación
social con el objetivo de democratizar la información sobre de­
rechos de salud
•
El avance en la conformación de redes asistenciales específi­
cas que permitan reducir las desigualdades entre jurisdiccio­
nes y el uso más eficiente de la producción de los estableci­
mientos y listas de espera es otro aspecto a tener en cuenta
•
Se presenta también como un desafío la optimización de la
oferta de salud instalada (efectores de distinto nivel de com­
plejidad). Cada nivel de atención tiene una capacidad particu­
lar y ocupa un rol crítico. Los Seguros Provinciales de Salud tie­
nen una oportunidad para potenciar las ventajas de cada tipo
de efector. Así por ejemplo, los centros de atención primaria
pueden potenciar su rol sanitario y social, identificando, cap­
tando y reteniendo a la población más vulnerable
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 1
•
7.
Debe considerarse también la importancia de la evaluación de
las políticas implementadas. La cultura evaluativa comienza
en los efectores mismos, donde es posible evaluar el desem­
peño en base a metas que fijan los Seguros Provinciales de
Salud. A su vez, de manera agregada, las políticas públicas de
salud pueden potenciar su gestión dirigida a un nuevo paradig­
ma evaluativo.
Organización de esta publicación
En el capítulo 2 se realiza una descripción del Plan Nacer en Argentina
presentando sus objetivos, su forma de financiamiento, los actores in­
volucrados, las prestaciones priorizadas y algunos resultados alcanza­
dos. Tomando como base las dimensiones utilizadas en la descripción
del Plan Nacer, se describe también la implementación del Programa
SUMAR. Por último se plantea una discusión sobre los desafíos futu­
ros que presentan el Plan Nacer y el Programa SUMAR, de modo de
contribuir a las reflexiones acerca de los seguros de salud en Argentina.
En relación al esquema de financiamiento propuesto por el Plan Na­
cer, el capítulo 3 evalúa el diseño y los primeros resultados del nuevo
régimen de transferencias intergubernamentales puesto en marcha
por el Gobierno Nacional en 2004. Las transferencias del Plan se dife­
rencian en varios aspectos de los regímenes vigentes en la Argentina,
especialmente del régimen de coparticipación federal de impuestos
que se toma como patrón de comparación. El nuevo régimen tiene
objetivos claramente definidos y se basa en el pago de las transfe­
rencias por resultados.
Por su parte, el capítulo 4 presenta una evaluación de las distintas
modalidades de pago a los establecimientos de salud, que permiten
promover el logro progresivo de resultados sanitarios atendiendo a
su caracterización por medio de variables relevantes y a la factibi­
lidad operativa de implementación. Específicamente, se propone la
identificación de dimensiones o características de los prestadores de
servicios de salud que permitan realizar agrupaciones que logren es­
tablecer distintos mecanismos de pago en función de los objetivos.
El capítulo 5 presenta un enfoque metodológico para el cálculo de la
cápita de un grupo de prestaciones incluidas en el Plan de Servicios
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
25
Capítulo 1
de Salud del Programa SUMAR (Plan de Servicios de Salud genera­
les, prestaciones de cardiopatías congénitas; de cuidado intensivo
materno-neonatal; de pie bot, displasia de cadera y labio leporino;
adolescentes de 10 a 19 años, y mujeres entre 20 y 64 años; y de
ciertas patologías crónicas), teniendo en cuenta que se estima el
costo incremental necesario para garantizar la provisión adecuada
de las prestaciones incluidas. Se discuten aspectos relacionados con
metodología de costeo, tasas de uso, líneas de cuidado, entre otros,
de varios componentes.
Partiendo de la importancia de los seguros de salud y su funciona­
miento, en el capítulo 6 se realiza una revisión de la literatura a nivel
internacional sobre las experiencias de diversos países en la imple­
mentación y diseño de políticas de cobertura de enfermedades ca­
tastróficas, analizando sus ventajas y limitaciones. Se trata de incor­
porar aprendizajes y enseñanzas que puedan ser utilizadas para el
diseño del Fondo Nacional de Enfermedades Catastróficas dentro del
Programa SUMAR.
En relación a la ampliación de las prestaciones dentro del Plan Nacer,
se presenta en el capítulo 7 un estudio del año 2010 sobre el diag­
nóstico y estado de situación de la problemática de las cardiopatías
congénitas (CC) en Argentina. Este estudio se realizó antes de su in­
corporación al Plan de Servicios de Salud del Plan Nacer, lo que generó
información precisa y confiable para la toma de decisiones. En primer
lugar, el capítulo brinda evidencia y análisis de las siguientes dimen­
siones relacionadas con la problemática de las CC en la Argentina: i) la
oferta de servicios de atención de CC; ii) las posibilidades de amplia­
ción de la oferta de servicios de CC; iii) la definición e implementación
de una metodología de costos para ser aplicada al proceso de atención
de CC; y iv) la definición de criterios para la construcción de módulos
y precios de atención de CC en el marco del modelo de gestión del
Plan Nacer. En segundo lugar, se presenta la evaluación del diseño e
implementación de la estrategia del Plan Nacer para el financiamiento
de la atención integral de las CC a los beneficiarios del Plan, teniendo
en cuenta los objetivos trazados en sus comienzos. Este proceso de
evaluación permitió recoger aprendizajes que posibilitaron ajustar la
implementación del Plan a fin de promover acciones más efectivas en
la búsqueda de la consolidación de estrategias sanitarias para el logro
de la reducción de la mortalidad infantil.
26
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 1
El capítulo 8 indaga la problemática de los cuidados maternos-neo­
natales de alta complejidad. La principal contribución del trabajo es
la identificación de las restricciones presentes en la oferta de los ser­
vicios de salud que deberían ser tenidas en cuenta para el armado
de una red de atención materno-neonatal, a su vez considerada un
componente fundamental en la regionalización del sistema de salud.
Bajo este esquema se busca lograr la coordinación y derivación opor­
tuna entre hospitales con el objetivo de reducir la morbimortalidad
de la embarazada y del recién nacido. Entre los principales aspectos
técnicos de este estudio pueden señalarse aportes en: i) caracteri­
zar la capacidad prestacional instalada en el sector público, identi­
ficando las restricciones operantes; ii) proveer un soporte técnico a
la incorporación de prestaciones de alta complejidad en el cuidado
materno-neonatal al Plan de Servicios de Salud del Plan Nacer; y iii)
realizar un costeo de las prestaciones y los módulos de las prestacio­
nes. Finalmente, el estudio implicó un importante trabajo de campo,
brindando amplia y variada información sobre los principales esta­
blecimientos para la atención perinatal en la Argentina.
En el capítulo 9 se analiza la capacidad prestacional de los estable­
cimientos públicos de salud respecto de tres malformaciones: fisura
labio alevolo palatina, displacia de desarrollo de cadera y pie equino
varo congéntito. Se cuantifica la demanda de servicios de salud me­
diante trabajo de campo y se relevan los niveles de producción de
servicios de atención de estas malformaciones y de otras prestacio­
nes que compiten en el uso de los recursos. Con base en los resulta­
dos del estudio se ofrece un conjunto de alternativas para mejorar
el grado de cobertura de los servicios de salud, facilitar el acceso a
la atención especializada y propiciar la adhesión a los tratamientos.
Estas propuestas, acompañadas de una evaluación cualitativa de
la relación costo/efectividad, procuran contribuir en la mejora de la
calidad de vida de los pacientes promoviendo una mayor inclusión
social.
En el capítulo 10 se realiza una descripción y caracterización de la en­
fermedad Diabetes Mellitus Tipo II, una de las principales enfermeda­
des crónicas que cuenta con un abordaje especial desde la Dirección
Nacional de Enfermedades Crónicas no Transmisibles. Se evalúan las
políticas sanitarias en la materia y se propone una revisión literaria
de la estructura de costos que genera su tratamiento y seguimiento.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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27
Capítulo 1
Finalmente, en el capítulo 11 se describe la agenda de estudios del
Plan Nacer / Programa SUMAR como uno de los posibilitadores clave
para el desarrollo de una cultura evaluativa que permita la mejora
continua en la organización.
28
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 1
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La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
29
Capítulo 1
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30
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 2
El Plan Nacer / Programa SUMAR:
un camino hacia la cobertura
universal efectiva1*
Autores:
Martín Sabignoso, Humberto Silva, María Clara Zerbino,
Carlos Vallejos, Fernando Bazán y Leonardo Zanazzi.
*1 Se agradece la colaboración de los miembros del Área Planificación Estratégica que participaron en la elaboración de este documento: Maia Magnetto, César Nacucchio y Luciano
Pezzuchi.
Índice
1. Introducción
35
2. Descripción de la estrategia iniciada por el Plan Nacer/
38
Programa SUMAR en el sector salud argentino
2.1. Política de priorización como camino hacia la
cobertura universal
38
2.2. Política integrada e integradora de esfuerzos
40
2.3. Pago por desempeño como herramienta de
coordinación de objetivos y metas entre la Nación
y las Provincias y entre las Provincias y la red de
establecimientos
43
2.4. Política de aseguramiento público
46
2.5. Estrategia de generación de nuevas capacidades
gerenciales y descentralización de la gestión en un
país federal
52
2.6. Estrategia de profundización de la cultura evaluativa
53
3. El diseño y la implementación del Programadesde la
54
perspectiva de la teoría de mecanismos
3.1. Introducción
54
3.2. Elementos de contexto y descripción del Programa
57
3.3. Activación de mecanismos causales previstos en el
diseño operativo del modelo Plan Nacer/Programa
SUMAR
58
3.4. Activación de mecanismos causales efectivamente
observados en la implementación del Programa
60
3.5. Aprendizajes acerca de la efectividad de las señales
63
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
33
Índice
en el sector salud incorporadas en el diseño del
Programa SUMAR
3.6. Importancia de la gradualidad en la implementación
de un programa de transformación sectorial desde la
perspectiva de teoría de mecanismos
4. Emergentes del camino recorrido
5. La construcción de alianzas estratégicas como
69
71
73
elemento crítico para la toma de decisiones basadas en la
evidencia: el camino recorrido con la Facultad de Ciencias
Económicas de la UNLP y algunas reflexiones para la
lectura de los contenidos de este libro
Referencias bibliográficas
34
76
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 2
1.
Introducción
El Plan Nacer / Programa SUMAR implementa una política pública en
el sector salud de Argentina desde el año 2004, la cual consiste en una
estrategia que promueve una nueva modalidad de gestión orientada a
resultados que los gobiernos de la Nación y las provincias identificaron
como una manera efectiva de dar respuestas a las urgencias sanitarias
que emergieron en el marco de la crisis del año 2001.
De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), la estrategia del Plan Nacer / Programa SUMAR da
contenido explícito al derecho a la salud mediante la definición de
prestaciones priorizadas para diversos grupos poblacionales sin cobertura formal. Para lograr sus objetivos el Programa utiliza en cada
jurisdicción un modelo de financiamiento basado en resultados y
una estrategia de creación y desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud.
El Programa se articula con un siste­ma de salud preexistente que
garantiza la continuidad de la atención pública. Para ello se propone
reforzar la cobertura pública de salud aportando financiamiento para
cerrar brechas de cobertura y calidad de los servicios de salud disponibles para la población. Para contribuir a garantizar la provisión de
los cuidados sanitarios de la población elegible del Programa, realiza
transferencias capitadas a las provincias en función de dos tipos de
resultados: mensualmente por la población elegible inscripta (60%
del valor de la cápita)1 y cuatrimestralmente en función al desempeño sanitario medido por indicadores denominados trazadoras (40%
del valor de la cápita)2. Con los recursos obtenidos, las Provincias
financian las prestaciones de salud brindadas a la población en los
establecimientos públicos a través de la modalidad de pago por prestación (fee for service). Vale destacar que las Provincias cuentan con
50 días para transferir estos recursos y que este esquema de transferencias ha sido certificado por las normas ISO.
1 En el año 2014 el valor de la cápita correspondiente al Plan de Servicios Generales es de $34. Es importante resaltar que desde el año 2009, el valor de la capita es cofinanciado por la Nación y las provincias.
2 El componente de transferencia por nominación e inscripción de población elegible ha sido enriquecido con una condicionalidad adicional en el marco de la implementación del Programa SUMAR: se exige
que los Seguros Provinciales de Salud reporten al menos una prestación de cuidado básico (definidas
en el marco de las prioridades sanitarias a nivel nacional) en los doce meses previos a la liquidación del
pago. El concepto implícito es el de Cobertura Efectiva Básica, que será desarrollado en el transcurso del
capítulo.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
35
Capítulo 2
Por otra parte, a partir de este esquema de financiamiento se previó
la existencia de un sistema de auditorias (internas y externas) que
permiten al Programa brindar transparencia al proceso de utilización
de los recursos financieros del Programa, monitorear los procesos y
resultados en terreno, capacitar en procesos a los recursos humanos
críticos y alertar sobre los principales errores y limitaciones en determinadas dimensiones.
Una tarea central de las auditorías es recomendar al Programa la
aplicación de las penalidades y/o sanciones monetarias ya definidas
en sus normas, en la forma de débitos y multas. Esta característica
brinda la posibilidad de guiar a los equipos de salud hacia los comportamientos deseados por medio de una efectiva penalidad monetaria.
Haciendo uso de la autonomía que les garantiza el Programa, son
los propios equipos de salud de todo el país los que deciden cómo
invertir los recursos recibidos para su centro u hospital: equipamiento, infraestructura, insumos, recursos humanos, capacitación, entre
otros. Las provincias pueden aplicar hasta el 50% de los fondos recibidos por el Programa SUMAR en incentivos pecuniarios al personal
siempre que la provincia, o el municipio de corresponder, lo autorice.
De la totalidad de las provincias argentinas, 14 han permitido el pago
de incentivos al personal. El Programa se propone, a través de herramientas de este tipo, empoderar y afectar positivamente los niveles
motivacionales de los equipos de salud.
A lo largo de estos años el Programa desarrolló una estrategia de
implementación gradual. En 2004 el Plan Nacer (Sabignoso, Silva y
Curcio, 2014) financió prestaciones brindadas a la población materno-infantil (mujeres embarazadas, puérperas y niños y niñas menores de 6 años que cuentan con cobertura en salud exclusiva del subsector público) sin cobertura formal de salud. El Plan Nacer comenzó
su implementación en las 9 provincias de las regiones del norte del
país (NEA y NOA) por ser las provincias con mayor proporción de población sin cobertura formal de salud y con mayores tasas de morbi-mortalidad materno-infantil. En 2007 el Plan Nacer se extendió a
las 15 jurisdicciones restantes. El Plan de Servicios de Salud (PSS)
financiado por el Plan Nacer incluyó en una primera etapa prestaciones de prevención y diagnóstico brindadas por centros de atención
primaria de la salud (CAPS) y hospitales, caracterizándose como una
36
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 2
política sanitaria con fuerte énfasis en la promoción de la salud. En
2010, ya afianzada la implementación de los Seguros Provinciales
de Salud, se incorporaron prestaciones que abordan algunas de las
causas difícilmente reducibles de mortalidad infantil, como las Cardiopatías Congénitas (CC). Luego, en 2011 se incorporó el tratamiento de patologías de alta prevalencia, y en el mes de mayo de 2012
incluyeron las prestaciones de alta complejidad para el cuidado del
embarazo de riesgo y del cuidado neonatal.
En lo referido a la alta complejidad, la cobertura del Plan Nacer desde
2010 redundó en un aumento considerable en la cantidad de diagnósticos realizados y la intervención quirúrgica de más de 6.800
niños, niñas y adolescentes con cardiopatías congénitas. Entre los
resultados más importantes en este sentido se destacan el efecto
del Programa sobre la lista de espera para las intervenciones quirúrgicas, que se redujo en un 80% respecto a la existente en 2009, y
una mejora del 46% en la oportunidad en que los diagnósticos son
realizados.
Como consecuencia de los resultados favorables del Plan Nacer, en
agosto de 2012 el Gobierno Nacional, en acuerdo con los Gobiernos
Provinciales, decidió poner en marcha el Programa SUMAR. Este
Programa resultó un nuevo desafío, ya que significó la extensión del
Plan Nacer a otros grupos poblacionales y a otros prestadores de servicios de salud. El Programa SUMAR financia prestaciones para el cuidado de niños/as hasta los 9 años, adolescentes hasta los 19 años y
mujeres entre 20 y 64 años de edad.3 El PSS para los nuevos grupos
tiene un fuerte acento en la prevención y en el diagnóstico oportuno de las patologías prevalentes. Dentro de los nuevos servicios se
encuentran, entre otros, la Pesquisa de la Retinopatía del prematuro, la Oftalmoscopía Binocular Indirecta (OBI) a todo niño de riesgo,
el Control en Niños de 6 a 9 años, el Examen Periódico de Salud del
Adolescente, el diagnóstico de cáncer en mujeres y el diagnóstico y
derivación oportuna del embarazo de riesgo.
En sus 10 años de implementación el Programa SUMAR ha brindado
cobertura de salud a más de 12 millones de personas sin obra social.
Los Seguros Pro­vinciales de Salud (SPS) han recibido $1.943 millones
3 El Plan Nacer es la cobertura de las prestaciones del Plan de Servicios de Salud específica para las
embarazadas y niños menores de hasta 5 años de edad.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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37
Capítulo 2
en concepto de cápitas asociadas a desempeño (87% desde Nación y
13% desde las Provincias en virtud del cofinanciamiento) con los cuales compraron más de 60 millones de prestaciones de salud, brindadas
en 7.400 establecimientos públicos de todo el país.
El camino recorrido por el Programa posibilitó múltiples aprendizajes,
tanto en el campo del diseño estratégico como en el operativo. Es de
destacar que el Programa dispone de equipos multidisciplinarios para
mejorar su implementación, y ha incorporado tareas que incluyen la
generación continua de información de monitoreo, investigaciones
específicas y divulgación de experiencias. Este libro se propone divulgar algunos de los principales estudios realizados a lo largo de su implementación.
En este capítulo, el equipo del Plan Nacer y el Programa SUMAR ofrecen una descripción de la estrategia desarrollada por el Programa,
sus principales componentes, y los mecanismos previstos en su diseño para el logro de sus objetivos. Estos mecanismos previstos en
el diseño se confrontan con los mecanismos que han contribuido a la
obtención de los resultados del Programa y son identificados a partir
de su implementación.
2.
Descripción de la estrategia iniciada por el
Plan Nacer / Programa SUMAR en el sector
salud argentino
2.1. Política de priorización como camino hacia la cobertura
universal
El Plan Nacer, y su continuación y profundización a través del Programa SUMAR, representan una estrategia en salud que reconoce en la
gradualidad y la priorización herramientas ordenadoras que hacen
posible el avance efectivo hacia el ejercicio del derecho a la salud de
la población argentina. Esta estrategia se caracteriza por combinar
criterios de priorización en las decisiones estratégicas que permiten
el fortalecimiento secuencial de la oferta de salud del subsector público, direccionando los esfuerzos para el progreso efectivo en la cobertura universal en salud de la población.
Frente al hecho de que las provincias del norte del país se encontraban
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Capítulo 2
en una desventajosa posibilidad institucional de cubrir las necesidades
sanitarias de su población, a partir de 2004 se comenzó a implementar
la estrategia de priorizarlas y cubrirlas. Al interior de las provincias los
criterios de priorización definieron la necesidad de comenzar con el grupo social más vulnerable, constituido por la población materno-infantil
que no contaba con cobertura de obras sociales ni de seguros privados
de salud. En términos prestacionales, el Plan Nacer priorizó aspectos de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad y elaboró un listado explícito de servicios dirigidos a su población objetivo.
En función de los ejes de cobertura universal en salud definidos por
la OMS en 2010 -población, prestaciones y protección financiera(OMS, 2010), la primera expansión del Plan Nacer se produjo en un
eje de población. A partir de mediados del año 2007, el Programa comenzó a implementarse en el resto de las jurisdicciones del país. En
el eje de prestaciones, a partir de abril de 2010 el Plan Nacer incluyó
dentro de su PSS las prestaciones para el cuidado y atención integral
de las cardiopatías congénitas, promoviendo la formalización de una
red nacional para el cuidado y atención integral de esta patología.
Posteriormente, a partir de mayo del 2012, la cobertura prestacional
se expandió hacia cuidados perinatales de alta complejidad.
La formalización de la Red Federal de Cardiopatías Congénitas implicó, entre otros aspectos, la categorización de establecimientos, la
definición explícita de roles, la generación de circuitos de referencia
y contra-referencia y la implementación de un esquema de financiamiento que permitiera el fortalecimiento de la capacidad de respuesta de la red. Por su parte, el apoyo al fortalecimiento de las Redes de
Atención Perinatal de Alta Complejidad surge como una contribución
del Programa para atacar otras causas de mortalidad infantil y materna y para fortalecer la estrategia de regionalización de maternidades seguras. Estos avances en el eje de prestaciones redundaron
también en mayor protección financiera de la población más vulnerable al proponerse garantizar no sólo el acceso, la calidad y la seguridad de la atención perinatal, sino también el financiamiento de estos
servicios, denominados catastróficos por su alto costo de provisión.
Fruto del consenso entre los distintos responsables ministeriales de
política pública acerca de la efectividad de la estrategia instrumentada por el Plan Nacer tanto a nivel Nacional como provincial, y con el
objetivo de promover más y mejores resultados de acceso y calidad
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Capítulo 2
en salud para la población, en agosto del 2012 se inicia el Programa
SUMAR. La implementación del Programa SUMAR representa la profundización de la estrategia y en particular su expansión en los ejes
de cobertura poblacional y prestacional.
El Programa SUMAR incorpora, además de los grupos poblacionales
y las líneas de cuidado priorizadas por el Plan Nacer, a los niños de
6 a 9 años, a los adolescentes de 10 a 19 años y a mujeres adultas
hasta los 64 años que no cuenten con cobertura en salud de obras
sociales o seguros privados. Esta expansión prevé la promoción de la
cobertura en más de 400 prestaciones de salud asociadas a 47 líneas
de cuidado que surgen de la priorización de 19 situaciones de salud
para la población definida como objetivo.
2.2. Política integrada e integradora de esfuerzos
El contexto donde se deciden las prioridades y se implementan las políticas públicas en materia sanitaria es generalmente caracterizado por
la multiplicidad de actores participantes, el acuerdo implícito sobre un
conjunto reducido de prioridades y un amplio espacio de controversias
sobre las posibles soluciones y su instrumentación. En este sentido,
la ausencia de una explícita coordinación entre los responsables del
diseño e implementación de políticas públicas puede resultar en iniciativas que induzcan esfuerzos que compensen sus efectos entre sí,
afectando la efectividad de todas las propuestas y generando pérdidas
de oportunidad en el mejor uso de los recursos disponibles.
El Plan Nacer / Programa SUMAR, como instrumento de política pública, identificó la necesidad de abordar el problema desde un enfoque
más amplio, promoviendo de manera explícita la coordinación entre
corresponsables con el fin de que la estrategia identificada tuviera
mayores posibilidades de ser efectiva. De esta manera, la definición
de sus objetivos específicos respondió a las principales necesidades
en materia sanitaria acordadas, hacia el año 2003/2004, en el seno
del COFESA (Consejo Federal de Salud). Posteriormente, en su diseño
fueron incorporados instrumentos que no solo resultaran compatibles
con los esfuerzos ya iniciados desde las distintas áreas de los Ministerios de Salud de la Nación y las Provincias, sino que también funcionaran como canalizadores y potenciadores de los mismos.
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Capítulo 2
Uno de los criterios de priorización de situaciones de salud que utiliza
el Programa en su diseño es la medición de la capacidad de respuesta
preexistente en el sistema. A partir de esta información, el Programa
logra obtener las brechas existentes entre la cobertura y calidad de
las prestaciones brindadas y la deseable, permitiendo así cuantificar el
costo que implicará la reducción de esas brechas, lo que luego incidirá
en el valor de la cápita. Estos estudios brindan una actualización de la
información asociada a las líneas de cuidado que permiten ahondar en
el diseño de la estrategia impulsada por el Programa SUMAR. En este
sentido, el Programa prevé explícitamente el fortalecimiento de los
roles de los decisores de política pública, la potenciación de las capacidades de los principales actores del sector salud, el trabajo articulado
con corresponsables y la incorporación, en su diseño, de instrumentos
que logren reflejar esta coordinación y búsqueda común de resultados
(Programa SUMAR, 2013b).
Los objetivos específicos del Plan Nacer y los resultados asociados a
la asistencia financiera de la Nación a las Provincias (indicadores trazadores) fueron coordinados con la dirección de Maternidad e Infancia
del Ministerio de Salud de la Nación y, por medio de este, con las contrapartes provinciales. En el caso del Programa SUMAR, el compromiso
y la capacidad para afrontar los nuevos desafíos propuestos se reflejaron en la definición de un conjunto de requisitos mínimos a cumplir
por las jurisdicciones. Un subconjunto de requisitos se vinculó con los
niveles de desempeño en la gestión del Plan Nacer, mientras que el
resto se asociaron a la estructura de los Ministerios de Salud Provinciales y sus vínculos con otras instituciones. En particular, las condiciones
de Organización de la Red Pública de Salud a nivel provincial fueron: i)
ampliación de la cobertura del Seguro Provincial por norma; ii) convenios de trabajos conjuntos entre instituciones: registros civiles y obras
sociales provinciales; iii) conformación de equipos provinciales de referentes: prevención de cáncer cérvico uterino, adolescencia, enfermedades crónicas no trasmisibles, hipoacusia, salud sexual y procreación
responsables; y iv) adhesión a guías de prácticas y protocolos inherentes al nuevo Plan de Servicios de Salud.
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Capítulo 2
Box 1: Articulación del Programa SUMAR y otras iniciativas de política para contribuir a la protección social en Argentina
Con el objetivo de contribuir con el objetivo de la cobertura universal efectiva, el abordaje secuencial para la integración de políticas sociales implicó la articulación del
Programa con distintas iniciativas tendientes a fortalecer las estrategias de protección social desde el Estado.
Para ello fueron necesarios tanto la toma de la decisión
política como la implementación de un proceso técnico-político basado en la construcción de valores, priorizaciones y criterios de eficacia comunes e integrales.
Dentro del esquema de protección social, el Plan Nacer /
Programa SUMAR se ha integrado con la Asignación Universal por Hijo (AUH) y la Asignación por Embarazo (AE).
Desde el lanzamiento de la AUH en noviembre del 2009,
y posteriormente de la AE en mayo del 2011, el Programa SUMAR constituyó la condición de cobertura explícita de salud para los titulares de esas políticas, brindando
protección integral a la población en las etapas cruciales
de la vida: el embarazo, la niñez y la adolescencia (Programa SUMAR, 2012-2013). De esta forma, se logra que
la protección social integre coherentemente incentivos a
la oferta y a la demanda.
En esta misma línea, y como consecuencia de los positivos
resultados sinérgicos producto de la experiencia de integración con AUH/AE, la inscripción en el Programa SUMAR
se ha constituido también en una condicionalidad para la
percepción de la totalidad de la asignación contemplada
en el PROGRESAR. Los hechos aquí descritos revelan la
posición de referente en materia de salud pública que el
Programa progresivamente ha sabido construir.
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Capítulo 2
2.3. Pago por desempeño como herramienta de coordinación de objetivos y metas entre la Nación y las Provincias
y entre las Provincias y la red de establecimientos
Dentro de los aspectos más innovadores de la estrategia implementada por el Plan Nacer / Programa SUMAR se reconoce la concepción
y puesta en marcha de un esquema específico de pago por resultados entre niveles de gobierno y los Seguros Provinciales de Salud, y
entre estos Seguros y la red de efectores.
La forma federal de gobierno y las consecuentes autonomías provinciales para definir las prioridades, políticas y presupuestos para la producción y provisión de bienes y servicios públicos, imponen la necesidad de diseñar estrategias que permitan el desarrollo efectivo del rol
de apoyo, articulación y rectoría del Ministerio de Salud de la Nación
para promover la igualdad en el goce de derechos de la población, con
independencia de la provincia en que se habite. Cada uno de los sistemas de salud provinciales presenta brechas de cobertura y calidad
en distintas dimensiones del cuidado de la salud de la población. Estos resultados reflejan la combinación de un conjunto de factores que
pueden ser caracterizados dentro del continuo que va desde factores
exógenos a endógenos al subsistema público de salud. Dentro de los
factores relativamente exógenos pueden listarse el perfil epidemiológico y la capacidad contributiva de la población, entre otros. Dentro de
los factores relativamente endógenos, pueden nombrarse, por ejemplo, a las prioridades sectoriales (proporción del presupuesto público
asignado al sector salud), priorización de asuntos sanitarios a abordar
con los recursos disponibles, capacidad institucional para diseñar e implementar estrategias en las áreas priorizadas, capacidad institucional
para tejer alianzas estratégicas con otros subsectores y mejorar la eficiencia en la asignación de recursos.
Con la finalidad de tomar un rol activo para afianzar un goce igualitario del derecho a la salud a través del territorio nacional, el Programa
acordó una priorización de asuntos sanitarios y diseñó un conjunto
de instrumentos para contribuir al cierre de brechas de acceso y calidad mediante el fortalecimiento institucional en las jurisdicciones
a través de asistencia técnica y financiera. Para capturar aspectos
claves de la iniciativa de política pública iniciada por el Plan Nacer, el
Programa SUMAR se propone un marco conceptual en contextos de
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Capítulo 2
asimetría informativa denominado Principal-Agente, que fue desarrollado por la literatura económica. En este marco la Nación tiene el
rol de principal, cuyos objetivos dependen de los esfuerzos comprometidos por las jurisdicciones (los agentes) en torno a los acuerdos
establecidos. A su vez, los objetivos acordados pueden no estar en
plena sintonía con los objetivos de cada una de las jurisdicciones o
su cumplimiento puede representar una pérdida de discrecionalidad
para su gestión cotidiana. Por otra parte, la Nación no puede observar o medir adecuadamente el nivel de esfuerzo potencial de cada jurisdicción. De esta manera, la Nación requiere, para la adhesión efectiva de las jurisdicciones, de instrumentos que excedan el acuerdo de
voluntades en el marco de la relevancia estratégica de los resultados
conjuntamente identificados. Los acuerdos iniciales representan el
comienzo de un proceso de aprendizaje que con el paso del tiempo
permite el perfeccionamiento en el diseño de los incentivos apropiados para que las jurisdicciones realicen un nivel de esfuerzo cercano
al óptimo hacia el cumplimiento de los objetivos planteados.
La estrategia de pago por desempeño entre niveles de gobierno implementada por el Plan Nacer / Programa SUMAR permitió asociar,
de manera explícita y transparente, la asistencia financiera a las
jurisdicciones. El desempeño de cada una resultó verificable en un
conjunto de indicadores diseñados para reflejar la contribución hacia
el cumplimiento de los objetivos. Inicialmente, el Plan Nacer definió
una modalidad de financiamiento de los SPS sobre una base capitada a ser transferida como contraparte del avance en la nominación
de población objetivo (60% del valor de la cápita, mensualmente)
y el desempeño alcanzado en diez indicadores sanitarios denominados trazadoras (40% del valor de la cápita, cuatrimestralmente).
Estos indicadores incluían resultados intermedios sobre captación
temprana de embarazos, sobre el cumplimiento de cronogramas de
controles de salud en niños, entre otros. También dieron a conocer
resultados finales como en el caso del peso de los niños al nacer o
el índice APGAR.4 El Programa SUMAR utiliza una nueva matriz de
trazadoras5 que combina resultados finales e intermedios asociados
4 Es un examen médico que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé. El
puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento, mientras que el
puntaje al minuto 5 le indica al profesional médico qué tan bien está evolucionando el bebé por fuera del
vientre materno.
5 Listado de trazadoras del Programa SUMAR: 1) Atención temprana de embarazo, 2) Seguimiento de
embarazo, 3) Efectividad del cuidado prenatal, 4)Seguimiento de salud del niño menor de 1 año, 5) Equidad intraprovincial en el seguimiento de salud de menores de 1 año, 6) Capacidad de detección de casos
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Capítulo 2
a situaciones de salud priorizadas para los distintos grupos poblacionales. Sus características salientes son:
•
Incorporación de indicadores de resultados finales: por ejemplo, la
evaluación de la sobrevida de los recién nacidos prematuros con
peso al nacer entre 750 y 1.500 gramos es un resultado que implica buenos desempeños en una cadena de actores y procesos
•
Promoción de resultados equitativos a nivel provincial: el Programa SUMAR en su matriz de trazadoras mide y retribuye la
equidad en los resultados de cobertura en cuidado de niños
entre los diferentes departamentos provinciales
•
Incorporación de retribuciones diferenciales: la matriz de trazadoras del Programa SUMAR reconoce diferentes niveles de prioridad y distintos niveles de esfuerzos asociados a la promoción
de los resultados de salud reflejados por las trazadoras.
•
Incorporación de un sistema de retribución diferencial que
posee 3 categorías, en el cual a cada trazadora se le asigna
una retribución máxima de 2, 3 o 4% de la cápita total a fin
de distribuir más adecuadamente los esfuerzos diferenciales.
En cambio la matriz de trazadoras del Plan Nacer contemplaba
una retribución uniforme de 4% para cada trazadora.
Por otra parte, el aspecto de diseño más distintivo de esta nueva etapa instrumentada por el Programa SUMAR la constituye la transferencia del 60% de la cápita mensual en contraprestación del avance
en Cobertura Efectiva Básica (CEB) de la población objetivo. De esta
manera, al requisito de identificación y nominación de la población
elegible se le adiciona el reporte de, al menos, un cuidado básico
por período de tiempo (en los últimos 12 meses). Este instrumento
representa la piedra central para articular estrategias tendientes al
avance efectivo en la cobertura universal en salud a nivel nacional.
Adicionalmente este esquema prevé que los recursos transferidos
de cardiopatía congénita en el menor de 1 año, 7) Seguimiento de salud del niño de 1 a 9 años, 8) Cobertura de inmunizaciones a los 24 meses, 9) Cobertura de inmunizaciones a los 7 años, 10) Seguimiento
de salud del adolescente de 10 a 19 años, 11) Promoción de derechos y cuidados en la salud sexual y reproductiva, 12) Prevención de cáncer cérvicouterino, 13) Cuidado del cáncer de mama, 14) Evaluación del
proceso de atención de los casos de muertes infantiles y maternas.
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Capítulo 2
desde la Nación a las Provincias solo pueden ser utilizados para comprar los servicios de salud listados en el Plan de Servicios de Salud
(PSS) que los establecimientos prestadores brindan a los beneficiarios. Este aspecto suma una herramienta de gestión a los Ministerios
de Salud Provinciales, ya que permite utilizar instrumentos financieros para brindar incentivos a los efectores y realizar un seguimiento
de sus niveles de producción, así como reportar y tutelar las decisiones de utilización de los recursos. Estos aspectos son fundamentales
en la promoción de una forma de gestión que considere al monitoreo, evaluación de desempeños y niveles de inversión asociada como
elementos relevantes para su dirección y avance.
Asimismo, la estrategia contempla un esquema donde las provincias deben cofinanciar las transferencias capitadas, previendo una
participación decreciente de la Nación hasta el 70% del total6. Este
aspecto permite caracterizar a las transferencias del Programa como
transferencias condicionadas y con contraparte. Este tipo de transferencias son recomendadas a los fines de brindar incentivos a los
gobiernos sub-nacionales para cumplir con determinados objetivos
de políticas descentralizadas que son definidos en la política sectorial con cierto consenso federal. Este esquema permite mejorar el
diálogo institucional entre el gobierno nacional y los gobiernos subnacionales para el logro del uso eficiente de los recursos fiscales (Oates, 1977; Shah, 1991).
2.4. Política de aseguramiento público
Como política de aseguramiento público, el Plan Nacer / Programa
SUMAR ha desplegado un conjunto de elementos estratégicos, previstos en el diseño y en algunos casos mejorados durante la implementación, que forman parte necesaria en la búsqueda de los resultados esperados. Entre ellos se destacan los siguientes:
•
Creación de Seguros Provinciales de Salud en cada jurisdicción
La implementación del Plan Nacer / Programa SUMAR contempló en
6 El Plan Nacer se financió a través de un Programa de Préstamos Adaptable: la primer etapa en las
provincias del NEA y NOA (Fase I) constituyó el APL I BIRF AR- 7225 de U$S 135,8 millones, mientras que
la segunda etapa, para el resto del país, constituida por el APL II (Fase II) fue financiada a través del préstamo BIRF AR – 7409 por U$S 300 millones. El Programa SUMAR es financiado por el préstamo BIRF AR8062 por un monto de U$S 400 millones, a la vez que desde la Nación se desembolsan U$S 40 millones.
Se estima que las provincias en el marco del Programa SUMAR invertirán la suma de U$S 35 millones.
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Capítulo 2
su diseño la creación de SPS en las distintas jurisdicciones. Dicha creación fue acompañada por la conformación de un equipo de gestión,
Unidad de Gestión de Salud Provincial (UGSP) constituida por diferentes áreas integradas por recursos humanos de variada formación. A los
fines de dar el correcto acompañamiento al desarrollo de la estrategia,
se debió también constituir un equipo de gestión a nivel nacional, Unidad Ejecutora Central o (UEC). El rol del SPS es central en el proceso de
definición de resultados y metas sanitarias con la Nación. Las UGSP
administran los recursos generados en la provincia y los transfiere a
los establecimientos en función de desempeños. Para poder lograr
esto, el SPS debe firmar compromisos de gestión con los establecimientos que luego, según los precios previamente establecidos, van a
facturarle las prestaciones que se brinden a la población objetivo. Además, los SPS realizan auditorías médicas y sobre la factu­ración a fin de
garantizar la calidad y razonabilidad de las prestaciones liquidadas y
el cumplimiento con los objetivos del Programa, además de verificar
la veracidad de la información y la efectiva provisión de los servicios.
La Unidad de Gestión del Seguro Provincial no solo actúa como unidad recaudadora de los fondos generados por los resultados sanitarios
o como unidad de compra de servicios de salud, sino que también es
corresponsable con sus contrapartes ministeriales en la búsqueda de
la mejor situación sanitaria para la población y su satisfacción (Programa SUMAR, 2013c) con el sistema de salud del subsector público. Para
poder llevar a cabo estas acciones a lo largo del tiempo, el Plan Nacer
y ahora el Programa SUMAR han aprendido la importancia de contar
con la más amplia diversidad de profesionales. En función de ello se
incorporaron perfiles de médicos, abogados, comunicadores sociales,
psicólogos sociales, economistas, antropólogos, actuarios, sociólogos y
politólogos, entre otros, que le brindaron a los Seguros Provinciales de
Salud el equilibrio entre el conocimiento de las situaciones locales y la
flexibilidad para hacer frente a los desafíos planteados por los objetivos
y metas del Programa. Fue así como el Programa SUMAR buscó dar respuesta a esos retos mediante un abordaje multidisciplinario para plantear soluciones integrales frente a los problemas multicausales. El crecimiento implicó también el desafío de sostener los valores, la dedicación
y la visión compartida gestados en los primeros años de la organización.
Para ello el Programa contaba con el método y los procedimientos diseñados durante los primeros años, sumados al gran caudal de experiencia de la etapa inicial.
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Capítulo 2
•
Búsqueda activa y nominación de población objetivo: el primer
paso para garantizar el cuidado de la población
El Plan Nacer representa la primera etapa de una estrategia que utiliza el aseguramiento público como instrumento para promover más y
mejor cobertura y calidad en salud, en el marco de un sistema de salud
como el argentino, de cobertura universal implícita. En este contexto, la
inclusión de la nominación de población como resultado vinculado a la
estrategia de pago por desempeño constituye una señal de acompañamiento al cambio de paradigma en la Atención Primaria de la Salud; ese
cambio resultó el punto de partida para el Plan Nacer. El vínculo entre los
aspectos financieros de los Seguros y el reconocimiento de la población
en sus áreas de influencia por parte del sistema público de salud constituye una herramienta de incentivo para el reconocimiento explícito del
vínculo de cada instancia del sistema con su población a cargo.
A su vez, la nominación de la población objetivo constituye el paso
necesario para la generación de nuevas estrategias que potencien la
efectividad de las acciones implementadas en el Plan Nacer. A partir
de la implementación del Programa SUMAR se avanzó en vincular el
pago por desempeño, entre niveles de gobierno, con el requisito de
Cobertura Efectiva Básica. Este requisito implica una señal más específica acerca de la necesidad de un rol activo del sistema de salud.
Es fundamental llegar a monitorear sistemáticamente los niveles de
utilización efectiva de cada persona e intentar afectar los incentivos
a través de mayor transferencia de riesgo financiero a los SPS.
Finalmente, la nominación hace posible rastrear cómo cada peso invertido en salud llega a los determinantes finales: los equipos de salud de
los establecimientos que brindan las prestaciones priorizadas y las personas que han recibido el cuidado sanitario (Programa SUMAR, 2013a).
•
Asociación explícita entre derechos y servicios de salud priorizados según grupo poblacional
El diseño del Programa previó la generación de un PSS como herramienta estratégica para promover la generación de contenido explícito al derecho a la salud de la población. Este PSS es único para todas
las jurisdicciones, por lo que se convierte en un instrumento de apoyo
a la promoción de una unidad de derechos que atraviesa todo el país.
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Capítulo 2
La construcción de este listado de servicios de salud implicó el acuerdo y la definición por parte de los programas sustantivos de normativas y protocolos asociados a todas las prestaciones incorporadas.
Adicionalmente, y conforme se fueron incorporando prestaciones
resolutivas de mayor complejidad, se promovió la explicitación de roles en las redes de servicios a través de la categorización de establecimientos y su asociación con situaciones de distinta complejidad.
A su vez, el PSS se convierte en una herramienta que orienta el diálogo institucional a través de la cadena de responsables en el sector
público. Representa el acuerdo entre la Nación y las Provincias respecto de las situaciones de salud, líneas de cuidado y prestaciones
priorizadas; además de los acuerdos entre las Provincias (a través de
sus Ministerios de Salud) y los efectores.
La explicitación de prioridades a todos los responsables del subsector público de la salud permite la utilización de este instrumento común como guía para la planificación de acuerdos entre niveles institucionales (Nación, Provincias, Municipios y efectores), el diseño de
un sistema de monitoreo orientado a visualizar nuevas estrategias
de promoción y la rendición de cuentas entre los distintos actores.
A lo largo de la implementación del Plan Nacer / Programa SUMAR, la
construcción del PSS se ha caracterizado por un fuerte acento en la
búsqueda por orientar esfuerzos y recursos hacia la atención primaria de la salud de los distintos grupos poblacionales, y en el fortalecimiento del primer nivel de atención.
•
Acuerdos de gestión entre los SPS y los efectores: institucionalización de mecanismos de diálogo para guiar desempeños
y utilización de recursos entre niveles institucionales
El Programa prevé un conjunto de instrumentos jurídicos que se
complementan entre sí en pos de formalizar e institucionalizar las
relaciones entre los principales actores identificados con capacidad
de promover de manera efectiva los objetivos establecidos. Estos
documentos formalizan la participación voluntaria de las partes a la
forma de gestión propuesta por el Programa.
El primero de ellos, el Convenio Marco entre la Nación y las Provincias,
refleja el compromiso de la Nación con cada una de las provincias que lo
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Capítulo 2
suscriben de asistirlas técnica y financieramente para la promoción de
los objetivos propuestos en el marco de las normas del Programa. La renovación de la vigencia de este documento en plazos anuales requirió la
firma de un Compromiso Anual de Gestión7 y las provincias acuerdan las
metas del año y las principales acciones para su efectivo cumplimiento.
El vínculo entre el SPS y los establecimientos públicos prestadores
de servicios de salud se instrumentó mediante la firma anual de un
Compromiso de Gestión. Este documento contiene, entre otras especificaciones: el listado de los servicios de salud que los establecimientos pueden facturar al SPS; los requisitos obligatorios mínimos
que deben ser cumplidos y reportados para su efectiva facturación
y sus precios; las metas que se espera que logre el establecimiento
firmante a lo largo del año; las sanciones plausibles ante el incumplimiento de lo acordado en el compromiso; los gastos elegibles para el
uso de los fondos provistos por el Plan Nacer / Programa SUMAR; los
mecanismos en los cuales los SPS se comunicarán con los establecimientos; las pautas comunicacionales que cada institución debe
realizar para con la población objetivo.
El marco normativo previsto en el diseño del Programa contó con suficiente flexibilidad como para percibir ajustes posteriores a la suscripción o firma de los documentos legales. En el caso de las adendas, fueron una herramienta que permitió, por ejemplo, que cada
una de las provincias con acuerdo de la Nación pudiera ensayar los
ajustes necesarios para viabilizar la estrategia de aseguramiento público de la manera más efectiva (por ejemplo con incorporación de
los módulos de atención integral de cardiopatías congénitas en abril
del 2010). Adicionalmente, estos documentos cumplieron el rol de
institucionalizar acuerdos estratégicos y operativos entre la Nación
y las provincias referidos a la promoción de los objetivos, su efectivo
monitoreo y la rendición de cuentas.
•
Implementación de modalidades de pago asociadas a prioridades sanitarias a nivel de establecimientos
7 Los componentes del Compromiso Anual de Gestión son: Inscripción con Cobertura Efectiva Básica,
Valorización y Consistencia Económica – Financiera del Plan de Servicios de Salud, Metas de Producción
Prestacional y Atención de la Población Beneficiaria, Desempeño en Trazadoras, Ejecución de Fondos
por los Efectores, Informatización, Descentralización e Integración de Sistemas, Estrategia de Comunicación, Plan con Poblaciones Indígenas, Planes de Acción Conjunta con otros Programas, Desempeño
en Capacitación, Plan Estratégico de Asistencia Técnica y Capacitación (PEATyC), Plan de Gestión de la
Información y Estrategia de Priorización de Establecimientos de Salud.
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Capítulo 2
El financiamiento de la prestación en el subsector público de la salud
de Argentina se realiza históricamente mediante el pago de salarios,
insumos y gasto histórico. Los recursos destinados al sector son
obtenidos de rentas generales y su participación en el presupuesto
de las provincias se decide anualmente. No se consideran de forma
explícita criterios de priorización en la asignación de los recursos, lo
que presenta una disociación con los nuevos y crecientes desafíos
sanitarios que enfrenta la población. Esta forma de financiamiento,
de tipo prospectivo y sin asociación explícita con niveles de producción (u otro resultado deseable) genera hacia los equipos de salud
transferencias de riesgo financiero e incentivos a la minimización de
esfuerzos.
En esta configuración del escenario la asignación de esfuerzo por
parte de los efectores tiene una excesiva dependencia de factores
intrínsecos (motivación personal, cultura, responsabilidad, expectativas de carrera, etc.). La ausencia de mecanismos que promuevan la
eficiencia en la asignación de recursos escasos y la incompatibilidad
entre los recursos necesarios y los disponibles deriva en un racionamiento implícito de las prestaciones, que se refleja en brechas de cobertura y calidad.
El Plan Nacer / Programa SUMAR se asienta sobre esta estructura y
financiamiento a los efectores e implementa un esquema de pago
por prestación que permite a los equipos de salud disponer de recursos adicionales y decidir su asignación. De esta manera el Programa propone un mix de esquemas de financiamiento que adiciona, al
esquema presupuestario tradicional, un componente de asociación
explícita y transparente entre la estructura productiva de los establecimientos y los recursos adicionales. Este énfasis en los efectos
motivacionales vinculados a la decisión de asignación de recursos
por parte de los equipos de salud intenta superar la ausencia de incentivos explícitos a la productividad y sirve como guía para aunar
los esfuerzos hacia los objetivos priorizados.
Anualmente, el Plan Nacer / Programa SUMAR revisa el valor de la
cápita a transferir a las provincias. Esta cápita financia el costo incremental que permite, de acuerdo al protocolo, cubrir la brecha entre
los niveles de utilización y calidad deseados y los observados.
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Capítulo 2
En la búsqueda de la mejora continua, el Programa estableció desde
sus orígenes la contratación de un equipo consultor externo que auditara el pago de las transferencias realizadas y detectara la necesidad
de sanciones, débitos y multas según correspondiera, a las jurisdicciones que incurrían en incumplimientos con la normativa establecida
en el convenio de gestión. Esta auditoría concurrente permite no sólo
realizar los controles de legalidad y oportunidad de las transferencias
realizadas, de la información contenida en los padrones y de gestión
prestacional, sino también identificar potenciales mejoras.
Como reflejo del compromiso común con el logro de los resultados
acordados, el Plan Nacer / Programa SUMAR es cofinanciado entre
la Nación y las provincias participantes. La participación provincial
va creciendo con el tiempo, aunque siempre es inferior al porcentaje
asumido por la Nación.
2.5. Estrategia de generación de nuevas capacidades gerenciales y descentralización de la gestión en un país federal
Uno de los objetivos específicos del Programa es el fortalecimiento
institucional del subsector público de la salud. Dentro de las herramientas previstas en su diseño para el desarrollo y la descentralización de capacidades de gestión se encuentra la creación y desarrollo
de Seguros Públicos de Salud en las provincias. Las UGSP se encuentran conformadas por una estructura pre-establecida por las normas
del Programa en términos de perfiles de recursos humanos, diseñada
para gestionar a un conjunto mínimo de procesos que hacen operativa la estrategia de aseguramiento público.
El financiamiento de las UGSP constituye uno de los elementos estratégicos centrales para la implementación de esta política. Esto se
corresponde con el entendimiento de que el Programa propone un
cambio en la forma de gestión de la salud pública y requiere de la
asignación de recursos humanos abocados específicamente a la implementación de la estrategia y la coordinación con las prioridades
locales en materia sanitaria. Por otro lado, para fortalecer la rectoría
en la implementación, la Nación ha decidido continuar siendo el principal financiador en un esquema descentralizado que permite guiar
esfuerzos en el cierre de tres brechas: acceso y calidad, capacidades
institucionales y visiones.
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Capítulo 2
En el seno de los Ministerios de Salud de las Provincias se demanda a
estos equipos: desarrollar capacidades para coordinar con el resto de
los corresponsables de las políticas sanitarias a nivel local; asumir un
rol de liderazgo que permita a las autoridades tomar las herramientas de priorización, planificación, monitoreo, evaluación de desempeños e incentivos (monetarios y no monetarios) para el logro de un
mayor empoderamiento; constituirse como guías efectivas para la
red de establecimientos en cuanto a las prioridades sanitarias definidas. El efectivo desarrollo de este rol se constituye, a la vez, como
uno de los instrumentos más potentes de la iniciativa del Programa
y como el mayor desafío a sostener.
En este sentido, tanto la Unidad Ejecutora Central de la Nación (UEC)
como los SPS tienen distintos niveles de libertad en cuanto a la utilización de los instrumentos de regulación, incentivos y generación
de herramientas de gestión. Es preciso enfatizar que la promoción de
los objetivos definidos por el Programa requiere de la generación de
procesos asociados a los nuevos resultados. Adicionalmente, estos
no guardan una relación unívoca con los resultados, sino que requieren del desarrollo de procesos cada vez más eficientes en el marco
del esquema jurídico-normativo de cada jurisdicción. En otras palabras, la identificación de resultados deseables y la construcción de
un diseño general que contenga el conjunto de herramientas definidas como básicas no revelan de manera clara ni inequívoca la mejor
manera de avanzar hacia los objetivos. Esto se traduce en la necesidad de diseñar acciones de política desde una lógica experimental
que traslada el acento a las capacidades de aprendizaje institucional
a nivel descentralizado.
Como elemento de sostenibilidad de la estrategia, el diseño del Programa SUMAR prevé un esquema de cofinanciamiento entre la Nación y las Provincias de parte de los recursos humanos del equipo del
Seguro Provincial. En los primeros 10 años del Programa, la Nación
financió el 100% de la estructura de recursos humanos pero se prevé
que a partir del año 2015 las provincias comienzan a cofinanciar en
forma creciente parte de esa estructura.
2.6. La implementación del Plan Nacer/ Programa SUMAR y
el desarrollo de una cultura evaluativa
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Capítulo 2
El reconocimiento explícito del aprendizaje institucional como herramienta para el cambio en el marco de un contexto contingente
iluminó la necesidad de desarrollar una estrategia evaluativa capaz
de abordar las aristas de la problemática de manera positiva, desde
una óptica que favoreciera la utilización de las herramientas de promoción disponibles en el diseño del Programa.
El desafío era generar una cultura evaluativa en el interior de los
equipos, a la que el Programa ha otorgado un lugar de privilegio desde etapas tempranas de su diseño e implementación. La experiencia evaluativa del Programa (Gertler, Martinez y Ross, 2010; Gertler,
Giovagnoli y Martinez, 2013), en cuanto al desarrollo de su cultura y
los pasos que ha realizado en este camino son presentados detalladamente en el último capítulo.
3.
El diseño y la implementación del Programa
desde la perspectiva de la teoría de mecanismos
3.1. Introducción
La estrategia de política pública iniciada por el Plan Nacer / Programa
SUMAR descrita en las secciones precedentes puede ser analizada a
la luz de la teoría de mecanismos. En efecto, este enfoque posibilitará comprender las hipótesis sobre las que se fundamenta el diseño
del Programa y los móviles de comportamiento individual y colectivo
que se pretenden promover durante su implementación.
Las intervenciones sociales son instrumentos positivos que conciben
y ejecutan los gobiernos u organizaciones civiles a fin de modificar algún aspecto de la sociedad. En general se diseñan e implementan con
el propósito de transformar la realidad o alterar su ciclo de reproducción en beneficio de las poblaciones que padecen necesidades acuciantes. Constan del diseño y la ejecución programada de una serie de
iniciativas para la consecución de determinados objetivos previamente establecidos, que, por otra parte, motivan su implementación.
Adoptando una perspectiva de generación causal de resultados,
estos programas sociales pueden entenderse como un conjunto
comprehensivo y coherente de dispositivos que se introducen en un
contexto determinado a fin de promover la activación de una serie
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Capítulo 2
de mecanismos causales funcionales con la consecución de los objetivos propuestos. En rigor, los programas intentan promover la activación de determinados patrones causales (que los denominaremos
mecanismos funcionales o virtuosos) y desalentar la reproducción
de los disfuncionales. En este sentido es preciso reconocer que el
contexto de acción en el que los programas se implementan se encuentra gobernado por un conjunto de mecanismos que, en diverso
grado, contribuyen a la reproducción del problema social que el programa pretende resolver.
Box 2: ¿Qué se entiende por mecanismo?
La literatura no es concluyente con una definición del
término mecanismo (Mahoney, 2001). En general se los
aborda como hipótesis plausibles que explican la ocurrencia de fenómenos más o menos observables, producto de interacciones entre individuos o entre individuos y
algún agregado social (Schelling, 1998). Desde un punto
de vista más técnico, con base en el individualismo metodológico, se los puede entender como modelos causales hipotéticos que dan sentido a la conducta individual y
que implican que, dadas ciertas condiciones K, un agente
hará x debido al mecanismo M con probabilidad p (Gambetta, 1998). De modo que los diseñadores e implementadores de una política social deberían construir hipótesis sobre los mecanismos funcionales de acuerdo a los
objetivos pautados y orientar los dispositivos de gestión
con los que cuenta el programa hacia la maximización de
su probabilidad de activación.
El análisis ex-post de mecanismos generativos es aconsejable para quienes se encuentren interesados en conocer
cómo y por qué algo sucede. Los hechos observados no serían otra cosa que manifestaciones empíricas de mecanismos presentes en los procesos que le dan origen. En términos de policymaking, el conocimiento de los mecanismos
que operan en los procesos relevantes permite ajustar una
política, adaptarla, identificar necesidades de la población,
etc. Los programas sin mecanismos son cajas negras, y el
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Capítulo 2
análisis descriptivo tampoco es suficiente. De modo que la
explicación de fenómenos en el ámbito de lo social exige recurrir a varios mecanismos de diversa naturaleza, que por lo
general se vinculan tanto horizontalmente a modo de cadena causal como también verticalmente en el caso de operar
en diferentes niveles de abstracción.
Hedström y Swedberg (1998) desarrollan una tipología de
mecanismos a partir de un modelo clásico de relaciones entre niveles macro y micro concebido por J. Coleman (1986).
Presentan tres clases de mecanismos concatenados que
dan cuenta de cómo el contexto influye sobre la acción individual (mecanismos situacionales), el proceso de generación de la acción individual (mecanismos de formación de
acciones), y finalmente, el modo en que la acción e interacción de un grupo de individuos retroalimenta al contexto
que lo condiciona (mecanismos transformacionales).
Siguiendo este modelo, los programas sociales introducirían mecanismos situacionales que alteran los fundamentos sobre los que se basan los procesos de decisión
que devienen en acción social. A su vez, la acción social es
producto de la acción individual o de la interacción entre diversos individuos bajo condiciones estructurales y sociales.
Finalmente es el mismo contexto el que se retroalimenta
de estos comportamientos, de modo que es preciso que los
programas sean lo suficientemente flexibles para asimilar
los cambios producidos en su ambiente de ejecución.
En suma, los programas se introducen en un contexto caracterizado por la presencia de estructuras sociales y materiales consolidadas, normas de conducta e interacción arraigadas, valores culturales
compartidos y simbolismos y creencias difundidas. Los programas
intentan transformarlos o alterar su patrón de reproducción activando diferentes mecanismos estructurales, culturales, de agencia y
relacionales con el objeto de producir determinados resultados (De
Souza, 2013).
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Capítulo 2
3.2. Elementos de contexto y descripción del Programa
Como ha sido señalado en la sección precedente, el Plan Nacer se
introdujo gradualmente en todo el país en el marco de un contexto de marcadas desigualdades geográficas y sociales en la situación
sanitaria de un numeroso conjunto poblacional. En efecto, el país en
su organización federal respeta la autonomía de las provincias en la
articulación de sus sistemas de salud, reservándose el rol de coordinación y rectoría. La implementación de los cambios que trae el Programa no resulta tarea sencilla: la autonomía provincial se traduce
en heterogeneidades reales entre jurisdicciones, que se evidencian
en diferencias en las jerarquías otorgadas en el proceso de priorización de problemáticas de salud, en las capacidades instaladas, en la
calidad y cantidad de los recursos humanos, en las culturas institucionales reinantes, etc.
Dado el contexto general, una premisa principal para el diseño del
Programa fue tener en cuenta la flexibilidad para su implementación
en diferentes contextos de acción. A su vez, la operacionalización
en todo el país exigió disponer de un conjunto uniforme de instrumentos para la consecución de los resultados. En general, el establecimiento de metas y objetivos operativos y estratégicos a diferentes niveles ha caracterizado al Programa desde sus inicios. Estos
cumplieron con un doble cometido: desde la perspectiva de la teoría
de programas8 significaron señales orientadoras de los esfuerzos y
ordenadores de las actividades de monitoreo y evaluación; desde la
teoría del comportamiento se los puede entender como elementos
motivadores de comportamientos alineados con los objetivos últimos de la política. Es preciso reconocer que el presupuesto público
(destinado principalmente a salarios, insumos y equipamiento) ha
constituido un elemento clave del contexto. Garantizó la presencia
y permanencia de los cimientos sobre los cuales el Programa construyó su política de reorientación de esfuerzos, que en definitiva dio
origen a una relación de tipo simbiótica entre ambos y en beneficio
de la salud pública en general.
8 La teoría de Programa básicamente desarrolla el modelo teórico que detalla el modo en que se espera
que el Programa cause los resultados y objetivos de la política.
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Capítulo 2
3.3. Activación de mecanismos causales previstos en el diseño operativo del modelo Plan Nacer / Programa
SUMAR
Es importante destacar que los programas no son mecanismos, sino
que tienen como propósito la activación de ciertos mecanismos funcionales con sus objetivos. Es decir, intentan garantizar la presencia
de condiciones auspiciosas que faciliten su funcionamiento. Las
condiciones auspiciosas remiten al modo en que los instrumentos
propuestos por el diseño del Programa, y ejecutados por su implementación, son funcionales a sus objetivos en el marco de las particularidades de un contexto. Los mecanismos promovidos son de tipo
situacionales (de acuerdo con la tipología adaptada de Hedström y
Swedberg (1998)) y tienen como objeto alterar el comportamiento de los agentes que participan en los procesos de generación de
resultados relevantes. De modo que los mecanismos situacionales
afectan la conducta individual orientándola con mayor o menor
efectividad hacia la consecución de los objetivos del programa (que
en definitiva se construyen socialmente).
El diseño suele ubicarse a un nivel macro, en la creación de estructuras sociales y materiales que condicionan y hasta determinan la
manera en que individuos y equipos de trabajo desarrollarán su actividad. Precisa las bases para la generación de las estructuras de cambio que pretenden resolver la problemática social priorizada. En un
contexto de heterogeneidades como las descriptas anteriormente,
el diseño del Plan Nacer/Programa SUMAR se ha caracterizado por
emitir un conjunto de señales concretas a cada una de las instancias
intervinientes en el proceso de cuidado de la salud de su población
elegible. En definitiva, la problemática sobre la que intenta actuar
el modelo descansa en la identificación de espacios para mejorar la
asignación de esfuerzos y recursos.
A continuación se desarrollan brevemente algunas características
que distinguieron al diseño del Programa, y que en gran medida fueron determinantes en la generación de condiciones auspiciosas para
la activación de mecanismos virtuosos:
•
58
Identificación de actores clave: la generación de resultados en
el ámbito de lo social exige la participación coherente y coor-
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Capítulo 2
dinada de un variado conjunto de actores en diferentes instancias de decisión y acción. El diseño de los programas debe
contemplar la presencia de cada uno de ellos introduciendo elementos para estimular su participación en el sentido
deseado. En este aspecto, el diseño del Programa ha tenido
mucho éxito, principalmente al considerar el respeto por la autonomía sanitaria de las provincias y las diversas estructuras
organizativas que se presentan al interior de cada una de ellas.
Advirtiendo la necesidad de un nuevo actor sanitario, creó y
consolidó a los Seguros Provinciales de Salud, unidad estratégica en la coordinación con las autoridades sanitarias provinciales y con su red de establecimientos de salud
•
Desarrollo de instrumentos para involucrar partes: en relación
con lo anterior, el diseño debe prever instrumentos para que las
partes identificadas se comprometan de manera creíble con la
consecución de los objetivos del Programa. En ese sentido el
Programa desarrolló un comprehensivo módulo técnico-legal
que comprendió: compromisos anuales entre la Nación y las
Provincias (en el que las autoridades sanitarias garantizaban
la búsqueda de objetivos pautados mediante estrategias definidas); compromisos de gestión entre los SPS y los establecimientos de salud; y un inédito programa de cofinanciamiento
provincial de la inversión
•
Plan de Servicios de Salud: es una herramienta de explicitación
de cobertura que permite el abordaje de la gestión de la salud
desde una perspectiva de derechos e integra instrumentos que
permiten el avance efectivo en las distintas dimensiones de la
cobertura universal. Además, el PSS es la piedra angular para
fortalecer todas las funciones esenciales de un Sistema de Salud y sirve para explicitar el alcance y contenidos del derecho a la
salud de la población. Otra de sus características es que permite
el mejor dimensionamiento de los recursos necesarios para garantizar su provisión y el desarrollo de estrategias de pago por
desempeño que fortalezcan el avance en el acceso efectivo de
la población a los servicios de salud priorizados.
•
Introducción de elementos motivadores para el éxito en los
procesos: sin perjuicio de la importancia de los compromisos
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Capítulo 2
formales asumidos por las partes intervinientes, es necesario
que el diseño incorpore dispositivos motivacionales en cada
uno de los procesos relevantes para el logro de los resultados
deseados. En la historia de las políticas públicas abundan experiencias que, a pesar de sus nobles objetivos, se mostraron
incapaces de modificar el comportamiento de los actores
clave, y en consecuencia fracasaron. El diseño del Programa
previó una estructura de retribuciones como contrapartida de
productos concretos en cada instancia relevante, por ejemplo
retribuyendo directa e indirectamente la identificación e inscripción de población elegible
•
Retribución por desempeño: la retribución por desempeño ha
sido el fundamento conceptual y operativo del Programa. En
sentido estricto significa que el pago, remuneración u otra gratificación se dirige directamente al agente identificado como
principal provocador del cambio. En el modelo del Programa
se consolidó como un elemento dinamizador que viabilizó el
cumplimiento de objetivos operativos y estratégicos. A modo
de ejemplo, el equipo de salud que brinda atención a la población inscripta es retribuido de acuerdo a los precios que rigen
en el PSS y que son definidos por cada jurisdicción.
3.4. Activación de mecanismos causales efectivamente observados en la implementación del Programa
El hecho de que los mecanismos sean contextualmente contingentes
plantea desafíos evidentes en el diseño de los programas. El diseño provee un marco regulatorio y un esquema basal que estipula el modo en
que se encuentra previsto que el programa funcione y los instrumentos
asociados para que suceda de ese modo. Sin embargo, por lo general
suele soslayarse la importancia que la implementación del programa
detenta en la consecución de los objetivos planteados. El análisis de
la experiencia del Plan Nacer / Programa SUMAR desde la perspectiva
mecanísmica (término acuñado por Bunge (2004)) posibilita apreciar la
centralidad de la implementación como elemento fundamental para la
activación y maduración de los mecanismos funcionales.
La implementación no sólo se encarga de que el programa sea ejecutado en función de lo estipulado en el marco normativo asociado al
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Capítulo 2
diseño, sino que en general se ocupa de arbitrar los medios necesarios para viabilizar la activación de mecanismos virtuosos en pos de
la consecución de los objetivos propuestos. Esto último refiere a una
tarea que requiere un compromiso permanente con los objetivos, el
conocimiento en detalle del funcionamiento del programa, una aguda sensibilidad, capacidad operativa para intervenir, y las destrezas
necesarias para hacerlo con criterio y oportunidad. Muchos de los
desafíos a los que se enfrentó el equipo de implementación del Programa (UEC y UGSP) no se encontraban previstos en el diseño o se
presentaron de manera inesperada; sin embargo exigieron resoluciones inmediatas y precisas. En su actividad, el equipo de implementación ha honrado una serie de lineamientos estratégicos que marcaron el carácter del Programa, entre los que se puede mencionar:
•
Generación de consensos en todos los niveles (legitimidad de
las decisiones): la generación de consensos propiciada por el
Programa en diferentes ámbitos (como por ejemplo la estrategia de priorización de prestaciones del PSS) no sólo constituye un imperativo procedimental sino que concede a las decisiones adoptadas de la credibilidad y confianza necesarias
para lograr aceptación al interior del Programa en diferentes
niveles, tanto estratégicos como operativos. La legitimidad
del proceso representa un elemento crítico para la efectividad
de la estrategia de activación de mecanismos que pretenden
dirigir comportamientos que se construyen socialmente y a
través de diferentes actores. Es función del equipo de implementación garantizarla de manera permanente
•
Fortalecimiento de la credibilidad en procesos e instituciones:
como se ha mencionado, la credibilidad y confianza son elementos intangibles pero imprescindibles en la conducción de un programa. Su carencia disminuye la probabilidad de activación de
los mecanismos previstos para la consecución de los resultados
esperados. Algunos de los desafíos que el Plan Nacer / Programa
SUMAR ha enfrentado en este sentido han sido de tipo burocrático/administrativo. A modo de ejemplo, el proceso de pago hacia los establecimientos de salud por la atención de la población
inscripta constituye un elemento crítico del modelo, puesto que
la facturación al Programa significa un esfuerzo adicional para
los equipos de salud. Muchos procesos que rigen en la adminis-
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61
Capítulo 2
tración pública en general han sido mejorados para garantizar la
oportunidad y certeza necesarias a fin de no afectar la confianza
depositada por los equipos de salud en el Programa
62
•
Motivación de los equipos: la motivación de los equipos ha
sido el elemento más dinamizador que propició el Programa.
Sin perjuicio de que el diseño y la teoría aportan poderosos
elementos en ese sentido, ha sido el equipo de implementación el que ha velado por mantener equipos motivados e involucrados. Se trata de una tarea cotidiana que requiere habilidades sociales; el involucramiento de las diferentes instancias
operativas en las decisiones tomadas, la consolidación de canales de comunicación efectivos, el permamente acompañamiento, la definición de objetivos trascendentes y la gestión
de la incertidumbre se han revelado críticos en la experiencia
del Plan Nacer / Programa SUMAR
•
Énfasis en la evolución permanente (mejora continua): independientemente de la flexibilidad que pueda incorporar el diseño de un programa, es tarea del equipo de implementación
adaptarlo, en el marco de los límites normativos, a las exigencias de su contexto de acción, que se encuentra en permanente cambio. El Programa fue en parte testigo y responsable de
ese cambio en su contexto de acción. Durante su implementación ha sido atravesado por una evolución evidente en la
situación económica y social del país, que generó el desplazamiento de todos los parámetros e indicadores de referencia. A
su vez, la exitosa evolución del Plan Nacer / Programa SUMAR
ha significado el cumplimiento con creces de los objetivos propuestos y por tanto la necesidad de actualizar los desafíos de
manera permanente
•
Construcción de una identidad propia: la identidad de los programas se define en la implementación. A fin de cuentas son
los equipos que los conducen quienes se la otorgan y personifican su “mística”. El diseño indefectiblemente admite espacios para una implementación creativa y sensible a lo que la
problemática social exige, pero es responsabilidad del equipo
de implementación aprovechar las oportunidades para usufructuarlos. El Plan Nacer / Programa SUMAR ha definido su
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Capítulo 2
propia identidad en el foco hacia una mejora continua, la generación de consensos, la práctica de un estilo cooperativo y
el respeto por las autonomías jurisdiccionales y locales.
3.5. Aprendizajes acerca de la efectividad de las señales en
el sector salud incorporadas en el diseño del Programa
SUMAR
La discusión en torno a la interacción conceptual entre diseño e implementación de programas puede analizarse a la luz de los conceptos de minimalismo y experimentalismo (Sabel y Simon, 2011) en el
marco de las políticas públicas que han proliferado en los últimos 30
años. El minimalismo en las políticas públicas se traduce en programas que descansan por entero en conceptos económicos, en prácticas de mercado y en reglamentaciones extensas. La incertidumbre
es considerada perjudicial respecto de los objetivos propuestos y,
por lo tanto, se la intenta erradicar desde el diseño mismo del programa. Esto afecta de manera considerable la autonomía de la que
gozan los actores que intervienen en los procesos, pues su rango de
acción es acotado intencionalmente. La implementación entonces
es una consecuencia directa del diseño del programa, del que no se
espera más que lo previsto en el escritorio, en el caso en que el comportamiento de los actores pueda ser controlado completamente.
Por otra parte, el experimentalismo se fundamenta en los conceptos de aprendizaje organizacional y adaptación institucional. No sólo
se tolera la incertidumbre sino que se la intenta asimilar para el enriquecimiento del programa. Los programas que se identifican con
este enfoque constan de instituciones centrales que promueven la
coordinación con sus contrapartes locales. Estas últimas gozan de
autonomía y responden en función de objetivos establecidos. Su
efectividad descansa en el compromiso de los actores con los fines y
propuestas del programa y en la convicción de que los esfuerzos en
diferentes instancias pueden ser coordinados de un modo disciplinado. Este tipo de políticas son especialmente adecuadas en el marco
de heterogeneidades locales y en contextos cambiantes, donde la
adaptación se convierte en un elemento importante.
El experimentalismo le otorga a la implementación un rol esencial,
pues reconoce los límites del diseño de escritorio, exigiendo, en con-
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63
Capítulo 2
secuencia, una estrategia activa de adaptación al contexto y a las
heterogeneidades de diferentes ámbitos de acción del programa. En
este sentido, para el Plan Nacer la conformación de equipos de trabajo motivados ha constituido un imperativo. El reconocimiento de que
la realidad local no puede ser modificada sin hacer parte del cambio a
los equipos locales ha constituido un principio de primer orden desde
sus inicios. En rigor, uno de los mayores desafíos afrontados por el
Programa ha sido el de conformar equipos descentralizados y orientados por dispositivos de coordinación completos e inteligentes a fin
de conservar el rol de rectoría de la autoridad nacional.
El diseño del Plan Nacer posibilitó la adaptación a las realidades locales y configuró la estructura relacional sobre la cual el equipo de
implementación condujo el Programa. Sin perjuicio de ello, en parte
debido a la evolución del contexto y en parte a la consecución de
los objetivos propuestos, se plantearon nuevos desafíos que evidenciaron la necesidad de adaptar algunos componentes manteniendo como base los mismos principios rectores del Plan Nacer. El
Programa SUMAR representa, entonces, su continuación. Implica la
explicitación de derechos para un conjunto poblacional más amplio,
el ajuste de instrumentos de medición de desempeños (tales como
las trazadoras) y el perfeccionamiento de elementos de gestión (por
ejemplo la cobertura efectiva básica).
El inicio de una nueva etapa en la estrategia de aseguramiento público ha permitido realizar ajustes de tipo estructural o de diseño que
habían sido concebidos y madurados en la implementación del Plan
Nacer. Como se comentara, el diseño y sus aspectos formales fueron
actualizados en términos de los nuevos desafíos y de las capacidades generadas y apropiadas por el Programa. La Cobertura Efectiva
Básica es uno de los elementos novedosos más distintivos de esta
etapa. Supone una exigencia a los sistemas de salud en términos
de cuidado real de su población a cargo, junto con dispositivos de
gestión para monitorear los avances y recompensarlos. También las
trazadoras han sido modificadas, en parte para incorporar indicadores de situación sanitaria de las nuevas poblaciones y en parte para
actualizar los correspondientes al cuidado de la población materno-infantil y activar nuevos procesos virtuosos. Asimismo, el marco
regulatorio en general ha sido configurado de manera tal de permitir
la eventual introducción de elementos que acentúen el modelo que
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Capítulo 2
propone el Programa, tales como la implementación de esquemas
de pago por desempeño expeditivos a nivel de los establecimientos
de salud.
También se han hecho avances en términos de instrumentos de gestión, por ejemplo los introducidos en la herramienta de consistencia
financiera y la elaboración de los compromisos anuales de gestión
celebrados entras las provincias y la Nación. Ambas han experimentado mejoras de manera progresiva e ininterrumpida. En relación con
la primera, conjuntamente con mejoras de tipo operativo, ha sido
reconsiderada la cantidad de señales de precios para los establecimientos de salud y se ha jerarquizado a las líneas de cuidado atendidas como ejes centrales de la estrategia sanitaria.
Box 3: Señales: el caso de la política de precios del
Plan de Servicios de Salud Priorizado
Difícilmente el diseño de un programa pueda contemplar aspectos operativos que por lo general se manifiestan por primera vez durante la implementación. A fin de
evaluar correctamente las virtudes del diseño y las necesidades de introducir ajustes es preciso analizar los mecanismos que no operaron tal cual lo previsto. Un caso
ilustrativo en este sentido es el de la política de precios
del Plan de Servicios de Salud.
La evidencia indica que las alteraciones de precios por los
SPS, que a su vez responden a la necesidad de acentuar o
alterar la dirección de la política de priorización sanitaria,
no han generado cambios esperados en los comportamientos de los equipos de salud. En general, se dice que
los equipos de salud no han respondido en la manera de
lo esperado a las señales de precios. Precisamente, puede resultar particularmente ilustrativo analizar el proceso a la luz de elementos propios del mundo de las señales
eléctricas (las que son generadas por fenómenos electromagnéticos).
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Capítulo 2
En este marco, la señal como flujo de información es un
mensaje codificado que el emisor envía al receptor, quien
lo decodifica y eventualmente actúa en consecuencia.
En el ejemplo propuesto el SPS (emisor) quiere comunicar una política de priorización en el marco del diseño del
Programa (mensaje). Este mensaje es codificado en términos del lenguaje estipulado por el Programa en su diseño, es decir, como cambios en la política de precios del
Plan de Servicios de Salud (mensaje codificado o señal).
Luego, es necesario que los establecimientos de salud
(receptores) efectivamente reciban la señal y decodifiquen su contenido. En caso de que el proceso sea recorrido de esta forma se esperaría que los equipos de salud
alteren su comportamiento focalizando su atención en la
provisión de los servicios de salud priorizados.
Sin embargo la evidencia indica que no siempre ocurrió
de tal forma. La teoría de señales brinda elementos para
analizar el proceso e identificar eventuales falencias en
el diseño o en su implementación. En principio, parece
adecuado examinar tres potenciales problemas:
• Recepción de señal: Las modificaciones en los precios relativos no son comunicadas de manera efectiva a los equipos de salud. Representa un problema
conjunto entre el emisor (SPS) y el receptor (equipos de salud)
• Decodificación de la señal: Se trata de la interpretación del mensaje codificado en lenguaje propio del
programa. En el ejemplo propuesto la interpretación
de que un cambio en los precios relativos significa
un redireccionamiento de las prioridades de la política sanitaria. Los problemas para interpretar la señal
pueden revelar deficiencias de la señal (en este caso
la política de precios) sea por su debilidad o por la falta de potencia para motivar un cambio en el comportamiento de los receptores, o una falta de destreza en
el receptor para interpretar de forma adecuada
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Capítulo 2
• Falta de respuesta a la señal: La señal es debidamente recibida y decodificada por los establecimientos
de salud pero estos no actúan en consecuencia, es
decir, no alteran su comportamiento en la direccióndeseada por el Seguro Provincial. Este caso estaría
desnudando falencias en los fundamentos mismos
del programa, pues la acción social no estaría respondiendo a las motivaciones que fueron tomadas
como premisas en el diseño.
El primer problema responde a cuestiones que tienen
que ver estrictamente con la implementación de los programas y revelan, nuevamente, la trascendencia de este
componente para el éxito de una política. El segundo de
ellos se ubica en una zona gris, en la que impacta tanto el
diseño operativo del Programa (que por momentos comprendió hasta 400 señales de precios diferentes) como la
implementación y la competencia del receptor para interpretar las señales (esto puede explicar el hecho de que los
establecimientos de alta complejidad hayan respondido
más a las señales de precios que los de baja complejidad).
Por último, la falta de respuesta a la señal se refiere específicamente a elementos propios de las bases conceptuales del Programa, y exige reconsiderar algunas premisas
rectoras de la lógica sobre la cual se concibió.
El esquema de pago por prestación implicó la incorporación de precios en el sector público de la salud en Argentina. La efectividad de las señales depende de su simplicidad y el tiempo que los actores demoren en aprenderlas
en el sentido de poder prever sus implicancias en un
contexto que ya está determinado por un conjunto de
instituciones en forma de reglas, explícitas e implícitas.
En un contexto caracterizado por una desvalorización
del poder de decisión de los equipos de salud, traducida
en poca autonomía y participación en las decisiones de
inversión, el aprendizaje de un nuevo modelo de gestión
implica poner en marcha un proceso de cambio cultural
generado a partir del desarrollo de nuevas destrezas, estratégicas y administrativas.
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67
Capítulo 2
Estos aspectos fueron considerados tanto en el diseño
como en la implementación de la estrategia. En este
sentido, se previó que los precios no fueran ni la única
ni la principal señal para hacer efectivo un proceso de
priorización en el sector salud. Este instrumento fue
complementado con estrategias de comunicación, capacitación, auditorías y generación de mayor autonomía
en los equipos de salud, fortaleciendo su rol en la toma
de decisiones para mejorar su capacidad prestacional de
acuerdo a las necesidades de su población.
Es de destacar que las señales de precios no son las únicas señales que reciben los establecimientos y a su vez
están entre los potenciales impedimentos para la recepción de las señales se pueden mencionar: la limitada autonomía en los equipos de salud devenidas de las normas
y regulaciones preestablecidas en los distintos niveles
de gobierno; la falta de participación de los recursos humanos del establecimiento en las decisiones gerenciales
para el uso de los fondos; escasa generación y desarrollo
de las capacidades administrativas en algunos efectores,
la incapacidad de percibir los beneficios por parte de los
equipos de salud; y la influencia de otros procesos sociales y/o culturales.
En el camino de implementación del Programa SUMAR se
han explorado distintos mecanismos tendientes a mejorar
el proceso de diseño y emisión de las señales, identificar los
mejores canales de comunicación efectiva de esas señales
a quienes deben tomar acciones a partir de recibirlas, y evaluar y potenciar la capacidad de reacción por parte de los
receptores. En efecto puede mencionarse que el Programa
propuso e implementó una herramienta de valoración y valorización de prestaciones para definir los precios a los establecimientos, diseñó e instrumentó una herramienta de
planificación de la producción y uso de fondos, acuerdos de
gestión e instrumenta una asistencia sistemática a la red
de establecimientos con actividades de capacitación que
favorecen su capacidad de respuesta a las iniciativas del
Programa. Asimismo, se propició la estrategia de Efectores
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La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 2
Priorizados mediante la cual se busca identificar el potencial de los establecimientos seleccionados y acordar escenarios de mejora creciente de desempeños con el apoyo
sostenido del Programa mediante la utilización de señales
y fijación de metas.
El progreso experimentado por el Programa, y acentuado en la transición Plan Nacer / Programa SUMAR, puede también ser interpretado
desde el enfoque mecanísmico. En efecto, como fuera señalado en el
Box 2, el Programa en su implementación ha alterado las características de su contexto de acción, que a su vez, por intermedio de los denominados mecanismos transformacionales, lo ha retroalimentado,
fijándole nuevos desafíos. Esta circularidad entre el Programa y su
contexto plantea la necesidad de que las políticas sean diseñadas e
implementadas con la suficiente flexibilidad y capacidad de respuesta y adaptación para avanzar en la consecución de sus objetivos aun
cuando el ambiente en que se desenvuelven deje de presentar los
rasgos que lo vieron nacer.
3.6. Importancia de la gradualidad en la implementación de
un programa de transformación sectorial desde una perspectiva de teoría de mecanismos
De lo anterior puede advertirse que la estrategia de aseguramiento
público de salud constituida por el Plan Nacer / Programa SUMAR
se ha caracterizado por la gradualidad en el desarrollo de sus instrumentos y, más en general, en el establecimiento de sus objetivos.
Su lógica se fundamenta en el reconocimiento de la existencia de
espacios para el aprendizaje institucional en todas las instancias en
que se implementa. A modo ilustrativo se puede mencionar la introducción del Plan de Producción y Aplicación de Fondos. Concebida
desde el nivel central con apoyo de los Seguros Provinciales, constituye una herramienta cuyo propósito es fomentar la planificación
y coordinación en todas las instancias del sistema de salud. Ha sido
introducida paulatinamente por intermedio de consensos con autoridades provinciales y locales, y enriquecida de manera constante
conforme el surgimiento de nuevos desafíos y la identificación de
mejoras potenciales.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
69
Capítulo 2
Desde el enfoque mecanísmico también es posible identificar los
beneficios de la gradualidad presente entre las características del
Programa. En efecto, la activación de mecanismos virtuosos no sólo
descansa en los fundamentos conceptuales y los aspectos operativos del diseño del Programa, sino también en su implementación.
La retroalimentación del producto de la interacción con el contexto
también resulta indispensable para ajustar el programa de manera
progresiva en pos de los objetivos establecidos (mecanismos transformacionales). Pero los ajustes no sólo se producen por cambios en
estos determinantes del desempeño, sino también porque los mecanismos, que a menudo se manifiestan en un conjunto de procesos
interrelacionados, requieren de un período de maduración para alcanzar su potencial. Por lo general muchas de las condiciones necesarias para que los mecanismos se activen es materia de aprendizaje
permanente que se adquiere con la experiencia. De modo que en el
camino hacia la consecución de los objetivos propuestos, el respeto
de los procesos de aprendizaje y la introducción de ajustes en el Programa son tanto necesarios como inevitables.
Lo expuesto otorga suficiente base conceptual para realizar un aporte en torno a un debate que suele presentarse en políticas públicas
sobre la incorporación de los programas con fuerza de ley en los marcos jurídicos de los países o estados donde se implementan (esto
puede suceder desde su creación o bien durante su desarrollo). Los
argumentos en favor apelan a los beneficios de institucionalizar y
formalizar el programa en términos de legitimidad, sustentabilidad
y acceso a diversos recursos necesarios para su implementación. El
Plan Nacer, si bien es reconocido en diversos marcos regulatorios y
jurídicos (por ejemplo los Convenios Marco y Compromisos de Gestión), no ha sido creado por ley ni su sustentabilidad se fundamenta
en el reconocimiento jurídico.Por el contrario, la institucionalización
ha sido obtenida de facto, a través de la observancia de cada uno de
sus fundamentos y apoyada en una mirada estratégica y de largo
plazo desarrollada por el Programa. Entre ellos se pueden mencionar
la generación de consensos, el respeto por las autonomías y competencias, el involucramiento de los stakeholders, el respeto por los
compromisos asumidos, la oportunidad en la toma de decisiones y la
vocación de mejora continua.
70
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 2
La experiencia del Plan Nacer / Programa SUMAR sugiere entonces
que la institucionalización de iure debe producirse una vez que el
programa haya desarrollado su potencial, que, por lo antedicho, demanda de un prudente tiempo de implementación. La creación de un
programa por medio de la legislación eventualmente puede significar
la limitación del potencial creativo necesario para implementarlo y el
entorpecimiento en la introducción de los ajustes requeridos durante
su ejecución en función de los objetivos propuestos. Precisa de un conocimiento completo al momento del diseño respecto de los dispositivos necesarios y de la respuesta potencial de los agentes involucrados
en el tránsito hacia el logro de los objetivos establecidos. Como puede
advertirse, esta discusión remite de modo directo a la desarrollada en
torno al binomio diseño-implementación y al reconocimiento de la
existencia de procesos de aprendizaje naturales en la conducción de
una política social en un ambiente complejo y cambiante.
4.
Emergentes del camino recorrido
Articulando la estrategia de fortalecimiento de la atención primaria de
la salud del Ministerio de Salud de la Nación, el Plan Nacer / Programa
SUMAR promovió el desarrollo de la red de cuidado bajo la premisa de
disminuir inequidades y explicitando la salud como derecho. La promoción de acciones integradas para facilitar el acceso a los servicios y
la cobertura universal se han desarrollado en el marco de un sistema
político federal complejo, en el que la cadena de relaciones institucionales y la multiplicidad de actores han configurado un escenario que
requirió la construcción de espacios de decisión participativos.
El diseño del Programa contempló que los Seguros Provinciales de Salud estructuren sus metas y procesos de gestión dentro de una cadena de resultados en función de los objetivos planteados. Esta cadena
ha implicado una planificación detallada de insumos, actividades y
productos involucrados en la implementación. Representa una nueva
forma de gestionar la salud, enmarcada en una dinámica de monitoreo
y evaluación permanente orientada a la medición de desempeños y a
la identificación oportuna de ajustes necesarios o deseables.
De modo que el Programa ha contribuido en la jerarquización y ordenamiento de prioridades en materia de salud pública a nivel nacional.
Ha favorecido también a la unificación de esfuerzos en el camino hacia
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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71
Capítulo 2
la cobertura universal, incorporando actores clave en el proceso de decisión y generando herramientas operativas específicas en ese sentido.
Con el transcurso de su implementación se ha consolidado como una
política crítica en la unificación de voluntades y la integración de esfuerzos para abordar las problemáticas de salud de la población argentina.
En parte la efectividad del Programa en el terreno de la coordinación
de esfuerzos es evidenciada en su diseño. En efecto, éste ha contemplado la definición de objetivos operativos específicos, y los ha asociado a retribuciones diferenciales de acuerdo a las contribuciones
relativas con su cumplimiento. De este modo el Programa ha favorecido la activación de una serie de mecanismos causales orientados a
resultados y de acciones coordinadas entre los diferentes niveles y
estructuras de gestión.
Como política de aseguramiento público en el marco de una organización federal de la salud, el Programa ha contemplado la generación
de consensos en las jurisdicciones provinciales y la creación de estructuras operativas en cada una de ellas. Asimismo ha promovido
el desarrollo de las capacidades gerenciales en niveles descentralizados y ha favorecido elementos para un cambio cultural fundamentado en la jerarquización de prioridades y la medición de desempeños.
En este sentido, el monitoreo y la evaluación se han constituido en
elementos clave en “el modo de hacer las cosas” que el Programa
ha inspirado. El desarrollo de una cultura evaluativa específica es un
aspecto distintivo que merece ser puesto en relieve ya que evidencia
una transformación en los presupuestos de la política, que sitúa al
aprendizaje y la medición de desempeños como eje de cada una de
las iniciativas implementadas.
La implementación también ha jugado un rol determinante en la promoción de mecanismos funcionales a los objetivos establecidos. Se
ha velado de manera activa por la elaboración y mantenimiento de
estructuras operativas que favorezcan la continuidad de las cadenas
de incentivos propuestas en el diseño. En este sentido el conocimiento de las trayectorias de implementación y de la secuenciación
en los aprendizajes se ha constituido en un elemento fundamental
para la efectividad del Programa.
72
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 2
5.
La construcción de alianzas estratégicas
como elemento crítico para la toma de decisiones
basadas en la evidencia: el camino recorrido con la
Facultad de Ciencias Económicas de la UNLP y algunas reflexiones para la lectura de los contenidos
de este libro
La estrategia iniciada por el Plan Nacer y continuada por el Programa
SUMAR se ha valido de la articulación de un conjunto de elementos,
en donde la creación de incentivos adecuados y de estructuras creíbles ha jugado un rol fundamental. El enfoque de mecanismos como
abstracción conceptual orientada a la búsqueda de resultados construidos colectivamente, entre muchos y diversos agentes de cambio,
ha constituido un foco permanente también en la práctica. Intervenir
sobre la realidad sanitaria en el marco de la complejidad de un sistema de salud como el argentino ha representado un desafío constante. Una de las aristas en las que este desafío se ha materializado
ha sido en la disponibilidad de información fehaciente para la toma
de decisiones informada, en particular debido a que el Programa ha
puesto énfasis en el conocimiento para la acción.
El Plan Nacer / Programa SUMAR ha detectado la necesidad de apoyo conceptual para su implementación, por lo que a lo largo de sus
10 años, ha logrado desarrollar una agenda de estudios y evaluación
mediante la cual busca ampliar su alcance como política pública, revisar su diseño constantemente para introducir mejoras en función
de los resultados evidenciados e institucionalizar estos últimos. La
Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La
Plata ha jugado un rol principal en este sentido. Se ha constituido
en un aliado estratégico en la provisión de información de calidad,
decisiva para el avance gradual pero sostenido del Programa sobre
problemáticas de salud no contempladas originalmente. En este
sentido ha conducido un conjunto de investigaciones críticas, que
son detalladas en el transcurso del libro.
A modo introductorio se pueden mencionar las temáticas abordadas. Inicialmente la agenda incorporó el examen del innovador
modelo de transferencias intergubernamentales basado en desempeños propuesto por el Programa, una alternativa al régimen de
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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73
Capítulo 2
coparticipación de impuestos históricamente predominante. Uno
de los componentes esenciales del modelo, también previsto en la
agenda de estudios con la Facultad, ha sido el de promover mecanismos de retribuciones por desempeño en todos los niveles, que en el
marco de la salud pública ha representado una innovación. El valor
de la cápita constituye un parámetro de referencia de conjunto en
la asignación de prioridades sanitarias, fundamental para el modelo
de retribución por desempeños. En este sentido la agenda de trabajo
con la Facultad ha contemplado diversas aproximaciones teóricas y
estimaciones concretas.
Los resultados positivos del Programa lo ha conducido a enfrentar
causas de morbimortalidad no contempladas en su diseño. Es el caso
de las enfermedades catastróficas en general, y las cardiopatías congénitas en particular. Ambas iniciativas han constituido objeto de investigaciones conducidas por la Facultad. En esta línea de abordajes
graduales sobre problemáticas de salud originalmente no contempladas se priorizó la alta complejidad en la atención materno-neonatal. También se realizaron aproximaciones sobre la viabilidad de
incorporar al PSS la atención y tratamiento de malformaciones, específicamente pie bot, displasia de cadera y labio leporino. Asimismo la creciente importancia en materia sanitaria y presupuestaria
de las enfermedades crónicas no transmisibles ha sido considerada
en la agenda de trabajo conjunta, en particular mediante el análisis
exhaustivo de la diabetes mellitus tipo II.
Por último, la complejidad y multidimensionalidad del Programa ha
presentado exigencias a los sistemas de información, que en algunos
casos constituyeron cuellos de botella para su implementación. La
Facultad ha contribuido con la revisión de los sistemas de información de salud existentes en los organismos públicos. El último de los
trabajos presentados aborda un análisis epidemiológico de algunas
patologías seleccionadas, precisamente haciendo uso de la información disponible a nivel local e internacional.
Cada uno de esos estudios ha constituido una base informativa de
preponderancia para la toma de decisiones. En esta misma línea de la
búsqueda de aprendizajes la evaluación del camino recorrido resulta
trascendental para corregir trayectorias disfuncionales e identificar
potenciales problemas en la implementación de intervenciones es-
74
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 2
pecíficas. La experiencia del Programa en este sentido ha sido acompañada por la creación y consolidación de una cultura de evaluación
exclusiva, propia y privativa de la organización. En el último capítulo
del libro se abordan los desafíos y aprendizajes de la experiencia para
finalmente identificar los desafíos estratégicos a futuro.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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75
Capítulo 2
Referencias bibliográficas
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 2
[10] W. E Oates (1977): Federalismo Fiscal, Instituto de Estudios de
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[11] Programa SUMAR Ministerio de Salud – Argentina. (2012).
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[12] Programa SUMAR Ministerio de Salud – Argentina. (20122013). Análisis del proceso institucional de generación de una
política social de impacto multisectorial: el Plan Nacer y la
Asignación Universal por Hijo y por Embarazo. Serie de Publicaciones del Programa SUMAR.
[13] Programa SUMAR Ministerio de Salud – Argentina. (2013a).
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[14] Programa SUMAR Ministerio de Salud – Argentina. (2013b).
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partir de la implementación del Plan Nacer. Serie de Publicaciones del Programa SUMAR.
[15] Programa SUMAR Ministerio de Salud – Argentina. (2013c).
El Plan Nacer y su efecto en la satisfacción de los usuarios de
los sistemas de salud provinciales. Serie de Publicaciones del
Programa SUMAR.
[16] Sabel, C. F., y Simon, W. H. (2011). Minimalism and Experimentalism In the Administrative State. Columbia Public Law & Legal Theory Working Papers. doi:10.2139/
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[17] Sabignoso, M., Silva, H. y Curcio, J. (2014). Planes de beneficios en salud de América Latina: una comparación regional
Capítulo 6. Argentina: el Plan Nacer. Editado por Giedion, U.;
Tristao, I y Bitrán, R. Banco Interamericano de Desarrollo.
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
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Capítulo 2
[18] Schelling, T. C. (1998). Social mechanisms and social dynamics. En P. Hedström & R. Swedberg (Eds.), Social mechanisms: an analytical approach to social theory (Primera Edición.,
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University Press.
[20] Shah, Anwar, (1991).“Perspectives on the Design of Intergovernmental Fiscal Relations”. Policy Research, and External
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Bank, Washington DC.
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La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 3
Las transferencias intergubernamentales del
Plan Nacer como un cambio en el sistema
de gestión1*
Autores:
Alberto Porto, Alfredo Perazzo y Walter Valle.
1* En base al trabajo “Las transferencias intergubernamentales del Plan Nacer como un
cambio en el sistema de gestión”. Plan Nacer (2006) Convenio Plan Nacer del Ministerio de
Salud de la Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de La Plata, Carta
Acuerdo 2006. Presentado en las 39a Jornadas Internacionales de Finanzas Públicas, Córdoba, año 2006.
Índice
1. Introducción
83
2. El Plan Nacer
83
3. Análisis de aspectos económicos del Plan Nacer
87
3.1. Tipología de las transferencias
87
intergubernamentales
3.2. Efectos económicos de las transferencias
3.3. Los prestadores y el Plan Nacer
3.4. Indicadores de desempeño en el sector
89
94
97
público y el caso del Plan Nacer
4. Reflexiones finales
100
Referencias bibliográficas
103
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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81
Capítulo 3
1. Introducción
El objetivo de este capítulo es presentar la evaluación del diseño del esquema de transferencias intergubernamentales puesto en marcha por el
Gobierno Nacional en el año 2004 a través del Plan Nacer (la cobertura
de las prestaciones del Plan de Servicios de Salud específica para las embarazadas y niños menores de hasta 5 años de edad del actual Programa
SUMAR). El capítulo se basa en el trabajo “Las transferencias intergubernamentales del Plan Nacer como un cambio en el sistema de gestión” realizado en el marco de la Carta Acuerdo del año 2006 y presentado en las
39a Jornadas Internacionales de Finanzas Públicas en Córdoba.
El Plan Nacer comenzó con la promoción del desarrollo de seguros
de salud materno infantil provinciales. Eso supuso la implantación
de un nuevo sistema de gestión, financiamiento y asignación de recursos para la salud. En el año 2005, el Plan se aplicó en una primera
etapa en las nueve provincias del NEA-NOA1, y a partir del año 2007
se extendió al resto del país.
Las transferencias del Plan Nacer se diferenciaron en varios aspectos
de los regímenes vigentes en la Argentina, especialmente del régimen de coparticipación federal de impuestos, que en este trabajo se
tomó como patrón de comparación. En particular, el Plan Nacer tenía
objetivos claramente definidos, basándose en el pago de las transferencias por la cobertura y por el logro de resultados.
El capítulo está organizado de la siguiente forma. En la sección 2 se
presenta, en forma sintética, el diseño del sistema de transferencias
adoptado. En la sección 3 se ubican las transferencias del Plan Nacer
en la tipología general de estos instrumentos fiscales y se efectúa
una evaluación económica de los principales aspectos del diseño. En
la sección 4 se presentan las reflexiones finales.
2. El Plan Nacer2
En el año 2004 el Gobierno Nacional, a través del Plan Nacer, comienza
con el financiamiento de una serie de actividades para el desarrollo de
1 Chaco, Misiones, Formosa, Corrientes, Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca y Santiago del Estero.
2 Un análisis más detallado de los objetivos, implementación, resultados, entre otros, del Plan Nacer, se
encuentra en el capítulo 2 del presente libro.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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83
Capítulo 3
seguros materno infantiles provinciales, en un marco de interacción
con los gobiernos de las provincias (estos dos niveles de gobierno concentran el 93,4 % de la oferta de servicios públicos de salud).3 En el
funcionamiento del Plan existen cuatro actores principales: la Nación,
las provincias, los prestadores y los beneficiarios. Las tres relaciones
más importantes entre estos actores se describen a continuación.
En primer lugar, para el desarrollo del Plan existe una relación de agencia
entre la Nación (principal) y las provincias (agentes). La Nación lo coordina y regula, supervisa y controla su cumplimiento; transfiere recursos
por cápitas y por resultados sanitarios; financia asistencia técnica y
equipamiento. Al mismo tiempo, las provincias adheridas deben inscribir y mantener actualizado el padrón de beneficiarios elegibles, comprar
las prestaciones requeridas, rendir cuentas del uso de fondos y fiscalizar
a los prestadores. La relación entre la Nación y las provincias se instrumenta por la vía de un Convenio Marco y por Compromisos Anuales que
determinan metas que se evalúan cuatrimestralmente.
En segundo lugar, existe una relación de agencia entre la provincia (principal) y los prestadores (agentes) que se instrumenta a través de un
contrato de provisión de servicios. A la provincia le corresponde planificar el cuidado de la salud de los beneficiarios elegibles inscriptos; establecer mecanismos de contratación con los prestadores y pagar por
los servicios comprados; definir metas de mejoramiento de la calidad de
las prestaciones; fiscalizar y auditar. Los prestadores deben brindar los
servicios comprados según las prestaciones establecidas en un Plan de
Servicios de Salud, en las condiciones de calidad exigida. En tanto, con la
retribución generada por las prestaciones brindadas a los beneficiarios
pueden utilizar hasta el 50% de lo cobrado para estímulos, mientras que
el resto lo pueden gastar en insumos, equipamiento e inversiones.
3 Los ministros de salud de la Nación y de las provincias se reúnen regularmente desde el año 1981
en el ámbito del Consejo Federal de Salud (COFESA). Luego de varios años y como resultado de este
funcionamiento surgió el Plan Federal de Salud (2004) que establece metas y lineamientos básicos de
entendimiento, entre la Nación y las provincias, en la materia. Entre estas consideraciones deben mencionarse las siguientes:
i) la necesidad de focalizarse en el logro eficaz de metas concretas (establecidas en el Plan Federal
de Salud al igual que en la iniciativa de las Metas del Milenio)
ii) la necesidad de utilizar instrumentos de política que favorezcan la equidad (la focalización en la
población objetivo y la priorización de las regiones que combinan los más altos indicadores de
morbimortalidad infantil y materna, y pobreza)
iii) la opción por la estrategia de atención primaria de la salud
iv) la necesidad de generar soluciones con una adecuada institucionalización y sustentabiliad
v) la promoción de la calidad de las prestaciones a través de la promoción del uso de las normas de
atención y regulaciones.
84
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 3
En tercer y último lugar, los beneficiarios tienen el derecho de recibir
los servicios establecidos y reclamar por fallas a los prestadores y a
la provincia, y tienen también la obligación de comunicar su ingreso
a otro sistema de salud.4
Un instrumento central del Plan son las transferencias que la Nación
efectúa a las provincias adheridas. Se determinan mensualmente en
función del número de beneficiarios elegibles inscriptos informado
por la provincia y verificado por la Nación, multiplicado por un monto
per cápita base5 (establecido como una fracción del costo de la atención a la población objetivo). El 60% de dicha transferencia mensual
se gira a las provincias con periodicidad mensual. Cada cuatrimestre la Nación gira a la provincia adherida una transferencia complementaria, equivalente al 40% de la sumatoria de las transferencias
mensuales base de los últimos cuatro meses, multiplicada por un
coeficiente que refleja el cumplimiento de metas sanitarias preestablecidas en variables de control denominadas “trazadoras”.
Las trazadoras son indicadores que tienen criterios objetivos de medición y que permiten monitorear la evaluación del Programa y el desarrollo de los seguros provinciales. Se definen de acuerdo al asunto
sanitario que valoran; captación temprana de mujeres embarazadas,
efectividad de atención del parto y atención neonatal, entre otras.
Si una provincia no cumple por lo menos cuatro de las metas durante
tres cuatrimestres consecutivos, la Nación puede declarar incumplido el Convenio Marco y suspender las transferencias.
En este sentido, la estrategia de implementación del Plan Nacer contemplaba una estructura de cofinanciamiento variable en el tiempo
entre la Nación y las provincias, que se ha ido modificando sobre
la marcha. El 100% del financiamiento de la cápita del Plan Nacer
estuvo inicialmente a cargo de la Nación, para pasar luego a ser cofinanciado bajo un sistema incremental y gradual por las provincias,
manteniendo siempre una mayor participación de la Nación. Las
4 Existe, además, una relación entre el Ministerio de Salud de la Nación, el Ministerio de Salud de la Provincia y el COFESA, principalmente en los aspectos relacionados con la definición del Plan de Servicios
de Salud (conjunto de prestaciones de alto impacto y costo efectividad en la salud de la madre y el niño),
su revisión anual y las divergencias que puedan surgir entre las provincias respecto de posibles modificaciones. Finalmente, existe una relación entre el Ministerio de Salud de la Nación y el Banco Mundial
regulada por un contrato de préstamo que establece las condiciones de financiamiento del proyecto.
5 El monto per cápita base es uniforme para todas las provincias adheridas y su valor inicial fue de $12
mensuales por beneficiario elegible inscripto.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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85
Capítulo 3
transferencias que reciben las provincias pueden emplearse exclusivamente para comprar prestaciones que se especifican en un Plan
de Servicios de Salud de 71 prestaciones, con lo que se pretende que
los recursos lleguen directamente a los proveedores de los servicios.
La breve síntesis del funcionamiento del Plan Nacer en sus inicios revela
que no solamente perseguía objetivos sanitarios sino que también apuntaba a instalar un sistema de gestión vía aseguramiento basado en el
pago de una parte de la transferencia por la cobertura de los seguros provinciales, y otra parte en función de los resultados. En la Tabla 1 se resumen las características salientes del Plan en relación con estos aspectos.
Tabla 1. Caracterización del Plan Nacer
Aspecto
Característica central
Detalle
Nominación de los
Explicita la cobertura a quien no
beneficiarios
la tiene
Modelo de
intervención Fortalecimiento de la
Implementa seguros provinciales
función de compra como
estrategia para mejorar la
calidad de atención
Modelo
económico
financiero
Sistema de incentivos
A la cobertura
A los resultados
A la prestación
Paga una cápita por beneficiario
equivalente al 60% de la cápita base
Paga en función del grado de
cumplimiento de trazadoras
Promueve el pago por prestación
por parte del seguro provincial a
los efectores
Sustentabilildad
Político
Institucional
Modelo de
control
Compromete contractualmente a
las provincias en la continuidad
del financiamiento del programa
Genera capacidad institucional
para el auto financiamiento vía
la facturación de los servicios
Social
Genera apropiación social
Trazadoras
Mide pocos indicadores, relevantes
y objetivamente determinables
Uso de fondos
Aaudita las cuentas para garantizar
que solamente desde las mismas se
paguen prestaciones a efectores
Fuente: Plan Nacer (2006).
86
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 3
Este esquema es novedoso en Argentina: la modalidad usual en el
sector público es la de asignaciones presupuestarias globales a distintos programas que no tienen objetivos claramente especificados
y que no cuentan con sistemas de control por resultados.
3. Análisis de aspectos económicos del Plan Nacer
En esta sección se analizan algunos aspectos económicos del Plan
Nacer desde un punto de vista teórico y conceptual.
3.1. Tipología de las transferencias intergubernamentales
Las transferencias intergubernamentales son un rasgo característico
de los gobiernos multinivel. En general las paga un gobierno de nivel
superior (Nación o provincia) a otro de nivel inferior (provincia o municipalidad, respectivamente). Dos temas importantes son, por un
lado, el objetivo para el que se otorgan las transferencias y, por otro
lado, cómo diseñar e implementar las transferencias para alcanzar
los objetivos. En esta sección se ubica el diseño del Plan Nacer en
el sistema de transferencias intergubernamentales de la Argentina,
utilizando como patrón de comparación el régimen de coparticipación federal de impuestos. Al realizar la comparación debe tenerse
en cuenta que los derechos de propiedad de los recursos coparticipables corresponden tanto a la Nación como a las provincias, en
tanto que los derechos de propiedad de los recursos del Plan Nacer
corresponden a la Nación que, por consiguiente, puede establecer
condiciones para su utilización.
Las transferencias intergubernamentales se clasifican en base a cuatro criterios: i) según el gasto que pueden financiar; ii) según la exigencia o no de alguna contrapartida local de fondos; iii) según que el
gobierno central pueda otorgarlas discrecionalmente o bien que el
monto total y la distribución surja de un instrumento legal, acordado
entre los dos niveles de gobierno; iv) según que cuenten con un límite máximo o no.
Los criterios i) y ii) permiten clasificar a las transferencias en condicionadas y no condicionadas. El iii) las clasifica en automáticas y discrecionales. Finalmente el iv) las clasifica en cerradas y abiertas.
La primera clasificación se refiere a la diferencia entre las transferencias
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Capítulo 3
con destino específico que el gobierno otorga para un determinado tipo
de gasto, y las transferencias con destino general que el gobierno receptor puede utilizar para financiar cualquier tipo de gasto. Por ejemplo, en
Argentina, las transferencias del Plan Nacer tienen destino específico; la
coparticipación federal de impuestos tiene destino general.
Estos dos tipos de transferencias pueden exigir o no una contrapartida local; es decir, que por cada peso de transferencia el gobierno local deba contribuir con una cierta cantidad de fondos. En Argentina,
las transferencias no exigen contrapartida local durante los primeros
tres años desde que la provincia ingresa al Plan Nacer; a partir del
cuarto año pasan a ser cofinanciadas bajo un sistema incremental
y gradual, aunque la Nación mantiene siempre una mayor participación. En el régimen de coparticipación federal de impuestos no existe
obligación de contrapartida local de fondos; en un caso extremo, la
provincia podría no recaudar ningún impuesto propio y continuaría
recibiendo su parte en la coparticipación.
Los tipos de transferencias también pueden ser automáticas o discrecionales. En el primer caso existe una ley que regula el monto
total y la distribución entre las jurisdicciones receptoras; esos parámetros solo pueden cambiarse modificando la ley con acuerdo de los
dos niveles de gobierno. En las transferencias discrecionales el otorgante puede modificar unilateralmente el monto y las condiciones.
La coparticipación federal de impuestos es una transferencia automática, mientras que las transferencias del Plan Nacer son de tipo
discrecional.
Los tipos de transferencias pueden o no tener límite máximo. En el
primer caso, el gobierno local recibe una suma fija o un porcentaje fijo
de una cierta suma prefijada; en el segundo caso, el monto total que
recibe el gobierno local depende, por ejemplo, de cuántos beneficiarios tiene la transferencia. La coparticipación federal de impuestos
es un ejemplo del primer tipo –son las denominadas transferencias
cerradas-; mientras que el Plan Nacer es un ejemplo del segundo tipo:
como el monto local depende de un número de beneficiarios que no
está limitado, pertenece a la categoría de transferencias abiertas.
La Tabla 2 presenta una síntesis de la tipología de las transferencias.
A modo de ejemplo: la coparticipación de impuestos es para gastos
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Capítulo 3
generales, sin contrapartida, automática y cerrada (marcada con círculos). El Plan Nacer es para un gasto específico, sin contrapartida en
los primeros tres años, discrecional y abierta. A partir del cuarto año
es con contrapartida (marcado con líneas continuas y discontinuas,
respectivamente)
Tabla 2. Tipos de transferencias intergubernamentales
Según el tipo de
gasto que financien
Según que exijan o
no contrapartida
local de fondos
Automáticas
(A) o
discrecionales
(D)
generales
esespecíficas
específicas
!
"
!
"
con
sin
con
sin
!
"
!
"
!
"
!
"
A
D
A
D
A
D
A
D
! " !
Con límite
máximo (C) C Ab C
o no (Ab)
"
! " !
"
Ab
C Ab C
Ab
! " ! " !
" ! "
C
Ab C Ab
C Ab C Ab
_________ Coparticipación federal de impuestos
--------------- Plan Nacer. Hasta el tercer año
…………… Plan Nacer. A partir del cuarto año.
Fuente: Plan Nacer (2006)
3.2. Efectos económicos de las transferencias
3.2.1. Efectos de las transferencias no condicionadas
sobre la conducta del gobierno receptor
En la teoría normativa de las finanzas públicas se estudian los efectos económicos de las transferencias con un modelo simple en el que
se supone un gobierno benevolente (que maximiza el bienestar social), que elige la combinación gasto público-gasto privado preferida
por los ciudadanos. La maximización se realiza sujeta a la restricción
de recursos de la comunidad. En la Figura 1 se representa la situación inicial de una transferencia de libre disponibilidad, automática
y cerrada como la de la coparticipación federal de impuestos. En el
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89
Capítulo 3
eje vertical se mide el gasto en bienes privados y en el eje horizontal
el gasto en bienes públicos. Para facilitar la presentación se supone
que los precios de los dos bienes se han normalizado a la unidad. La
recta presupuestaria AB indica todas las combinaciones que pueden adquirirse con el ingreso (OB) de la comunidad. El ingreso puede gastarse totalmente en el bien privado y comprar OA, o gastarse
totalmente en el bien público (OB). Se supone que el gobierno elige
la combinación que maximiza el bienestar o utilidad social. Esta utilidad se representa con un mapa de curvas de indiferencia convexas.
La canasta que maximiza la utilidad es la indicada en el punto D que
implica consumir OE del bien privado y OF del bien público. Como no
hay transferencias intergubernamentales, el gasto público OF se financia totalmente con impuestos recaudados en la comunidad (OF
= ED = AE).
Figura 1
Figura 1
Gpr
A’
A
E’
E
O
D’
D
F
G’
F’
G
B
B’
Gpu
Si la comunidad recibe una transferencia neta del nivel superior de
gobierno igual a AA’ (=BB’) sus posibilidades de consumo aumentan.
Si los dos bienes son normales (su consumo aumenta con el ingreso)
el nuevo punto de equilibrio estará en el punto D’. La transferencia
incrementa tanto el gasto público (de OF a OF’) como el gasto pri-
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Capítulo 3
vado (de OE a OE’). Una parte de la transferencia (G’G) se destina a
aumentar el gasto privado.
Dependiendo de las elasticidades-ingreso de los bienes, el incremento del gasto público resultante puede ser menor que la transferencia
recibida. Este es el resultado esperable si las elasticidades-ingreso de
los dos bienes son positivas.6
3.2.2. Las transferencias del Plan Nacer
En el caso del Plan Nacer la transferencia solamente puede destinarse al gasto público objetivo. Si la provincia destina inicialmente
la cantidad OF para prestaciones del Plan Nacer y la Nación le asigna
una transferencia AM con la obligación de gastarla en esa finalidad,
la recta presupuestaria provincial será AMB’ (Figura 2). Como la elasticidad-ingreso del gasto privado (o, más en general, del resto de los
gastos) es casi con seguridad mayor que cero, es posible esperar que
la provincia desvíe parte de los fondos hacia otras finalidades. En ese
caso el equilibrio provincial se ubicaría entre D’ y M. Para evitar esos
desvíos, en el contrato que firma la provincia se obliga a retener los
fondos en la finalidad salud, aunque sin especificar si lo hacen estrictamente en el Plan Nacer.
6 Bradford y Oates (1971) demuestran teóricamente la equivalencia -para varias reglas de decisión colectiva- entre el efecto, sobre el crecimiento del gasto público, de un incremento en las transferencias no
condicionadas y un incremento del mismo importe en el ingreso de la comunidad. Sin embargo, los estudios empíricos (Hines y Thaler, 1995; Bailey y Connolly, 1998) comprueban que el gasto público aumenta
más cuando aumentan las transferencias, lo cual ha sido bautizado en la literatura como flypaper effect.
Este efecto es motivo de preocupación ya que sugiere que los representantes de la comunidad (políticos
y burócratas), al tomar decisiones presupuestarias, se apartan de las preferencias de los ciudadanos.
Esta preocupación ha llevado a replantear el diseño, la evaluación y la implementación de los regímenes
de transferencias intergubernamentales.
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Capítulo 3
Figura 2
Figura 2
Gpr
A’
A
M
E
D
O
F
D’
B
B’
Gpu
El objetivo del Gobierno Nacional es que al reducirse la transferencia
(a partir del cuarto año) el gasto permanezca, como mínimo, en el
nivel AM. Uno de los desafíos hacia el futuro es cómo lograrlo.7 En la
Tabla 3 se presenta, en forma simplificada y sintética, la estructura
temporal del financiamiento del Plan.
En términos algebraicos simples, la situación puede presentarse en
la forma siguiente. Suponer que Po es la población atendida inicialmente y que hay dos tipos de prestaciones: las incluidas (Pn) y las
no incluidas (Pnn) en el Plan de Servicios de Salud del Plan Nacer.
Para simplificar se supone que hay una sola prestación de cada uno
de esos tipos. La provincia brinda inicialmente una cierta calidad de
esas prestaciones con un costo unitario eficiente (Cno y Cnno, respectivamente). En el momento inicial, año 0, el gasto provincial es:
Go = Po*(Cnno + Cno) (1)
7 En la literatura económica se reconoce que el horizonte temporal de los programas públicos es un
aspecto a considerar tanto en la formulación como en los indicadores de desempeño, ya que afecta los
incentivos de los agentes (Propper y Wilson, 2003; Pedraja Chaparro, Salinas Jiménez, J. y Salinas Jiménez, M., 2005). En el caso específico del Plan Nacer es uno de los aspectos a considerar para el sostenimiento futuro.
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Capítulo 3
Tabla 3. Estructura temporal del Plan Nacer
Gobierno receptor
Antes del Plan
Costo de
incorporar
una persona
Efecto sobre
la disponibilidad
de fondos para
otros usos
Características del
resultado
Costo total
Compite con
otros usos
Balance de beneficios,
costos e intereses de
distintos grupos
Libera recursos
para otros usos
Maximización de la
incorporación; apoyo
de los sectores que se
benefician con los
recursos liberados
Inicio del Plan
(años 1 a 3)
Cero
Transición y fin
de la transferencia
(años 4 en adelante)
Costo positivo Retira recursos
y creciente
de otros usos
Resistencia de los
beneficiarios de los
planes de los que se
retiran recursos
Fuente: Plan Nacer (2006)
El Gobierno Nacional implementa un plan para financiar las prestaciones incluidas en el Plan de Servicios de Salud a los beneficiarios
inscriptos con un nivel de calidad superior que implica que, en el momento 1, el costo unitario sea mayor.8 En una situación hipotética en
la que el Plan ya está registrando algunos resultados esperados en el
momento 1, el gasto provincial teórico sería,
G1t = P1*(Cnno + Cn1) (2)
siendo G1t el gasto teórico, con P1 > Po (más beneficiarios) y Cn1 > Cno
(más calidad y, por consiguiente, más costo de las prestaciones incluidas en el Plan de Servicios de Salud).
El gasto provincial real en el momento uno (G1r) se puede expresar
en función de la transferencia recibida del Gobierno Nacional como:
G1r = Go + a*TC (3)
donde TC es el monto total recibido de transferencia del Plan Nacer
8 El Plan Nacer comprendió más prestaciones de más calidad. En el texto, por simplicidad, se supuso
más calidad de una única prestación.
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93
Capítulo 3
y a es un coeficiente que refleja el porcentaje de los fondos recibidos
que se destinan al Plan. Si a es igual a 1, toda la transferencia se gasta en prestaciones del Plan Nacer; si a es mayor a 1, la provincia tiene
un comportamiento pro-Plan y adiciona recursos propios (complementariedad); si a es menor a 1, parte de los recursos recibidos los
desvía a otros usos (sustitución).
Como se vio anteriormente, la provincia tiene incentivos para maximizar la transferencia nacional, tanto la básica que depende del esfuerzo de inscripción como la complementaria, que depende del grado de cumplimiento de las metas fijadas por las trazadoras. Como
la provincia recibe fondos para el Plan Nacer puede desviar parte o
todos esos fondos hacia otras finalidades. Si bien hay un compromiso en el contrato que firma la provincia de mantener esos fondos en
la finalidad salud -no necesariamente en el Plan Nacer- se pueden
generar problemas al contemplar el horizonte temporal del Plan.
3.3. Los prestadores y el Plan Nacer
3.3.1. La relación entre la provincia y los prestadores
Otro actor en el Plan Nacer son los prestadores, que pueden ser públicos o privados.
El caso relevante para el análisis es el de un prestador público. Antes
del Plan Nacer, este ofrecía un cierto nivel y calidad del servicio a un
costo unitario constante que se denomina OA (Figura 3). El costo OA
multiplicado por el número de prestaciones da el costo total inicial a
cargo de la provincia.
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Capítulo 3
Figura 3
Figura 3
Costo
unitario
C
A
B
O
Cantidad de prestaciones del Plan Nacer
A través del Plan, el Gobierno Nacional reconoce a la provincia una
cápita para determinadas prestaciones igual a OB. Se supone también que el prestador factura a la provincia el 100% de dicho costo,
en cuyo caso se pueden presentar dos alternativas:
•
que la provincia mantenga la suma unitaria anterior (OA) y
que ésta se incremente en el importe de la cápita recibida con
la facturación, de modo que el costo unitario pasa a OC. Ese
aumento del costo puede reflejar una mejor calidad del servicio o un incremento de la ineficiencia.
•
que la provincia reduzca la cantidad OA en una fracción de OB
y que el resto de los fondos los destine a otros rubros de gasto. El prestador puede incrementar solo parcialmente la cantidad y calidad de los servicios y/o incrementar la ineficiencia
X. En este caso, una reducción excesiva de OA podría generar
un efecto de desaliento de la facturación por parte del prestador. Las pérdidas generadas a ambas partes tendrían como
consecuencia una negociación cooperativa entre el agente y
el principal.
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95
Capítulo 3
Como los prestadores públicos pueden destinar hasta el 50% de lo
facturado a la provincia para estímulos, un riesgo del esquema adoptado es, por un lado, que disminuya la cantidad y/o calidad a fin de
liberar recursos para financiar esos estímulos. El otro riesgo es que
se posterguen otras actividades de atención de la salud que no estén
sujetas a este tipo de estímulos. Con un prestador privado se presenta el problema de que, siendo fijo el precio de las prestaciones, tiene
incentivos a reducir la calidad para minimizar costos y, de esa forma,
maximizar el beneficio.
La conclusión que puede obtenerse entonces es que, para cumplir
con los objetivos, se requiere un buen sistema de control de calidad.
En la relación entre la provincia y los prestadores, públicos y privados, puede establecerse una cooperación para cumplir con las trazadoras más fáciles y menos costosas, postergando las de mayor dificultad para el cumplimiento. La ponderación simple de las trazadoras
para el cálculo de la transferencia complementaria alienta este tipo
de comportamiento.
Un posible efecto positivo en el caso de los prestadores públicos es
que al requerirse la facturación de los servicios del Plan Nacer se facturen también los servicios que se presten a afiliados con seguros,
un aspecto que si bien está establecido legalmente no es una práctica usual y consistiría en una mejora de la gestión. Determinar la
magnitud de este efecto es otro de los aspectos a considerar en la
evaluación del Plan.
3.3.2. El comportamiento de los prestadores
Una forma usual de pago a los prestadores de salud fue, durante largo tiempo, el reintegro del costo de las prestaciones. Este sistema
provee pocos incentivos para la asignación eficiente de los recursos
ya que no estimula la minimización de costos, a la vez que alienta la
diversidad y complejidad de las prácticas. Cuanto mayor la cantidad,
complejidad y costo de las prestaciones, mayor el importe recibido
por el proveedor.
El diseño del Plan Nacer enfrentó esos problemas detallando las
prestaciones incluidas en el Plan de Servicios de Salud y estable-
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Capítulo 3
ciendo un precio fijo por prestación. Este sistema de precio fijo tiene
la virtud de poner un límite al costo por unidad. Si el prestador es
inicialmente ineficiente, el recibir un precio fijo le brinda un incentivo para disminuir costos: a mayor ganancia de eficiencia, mayor
beneficio para el prestador. El mayor problema es que el costo para
el prestador se calcula en función de la tecnología y del precio de los
insumos (como en toda función de costos) pero también del nivel de
calidad con que se presta el servicio. O sea, el costo medio -que se
supone igual al costo marginal- es:
CMe = f (p, X, c) (4)
donde p es un vector de precios de insumos, X un parámetro que
mide la ineficiencia y c el nivel de calidad. Al establecerse un precio
fijo hay incentivos para disminuir el costo medio (CMe) disminuyendo la ineficiencia X, pero también hay incentivos para disminuir el
costo medio vía la disminución de c. Este sistema requiere entonces
un gran esfuerzo de control de la calidad.
3.4. Indicadores de desempeño en el sector público y el caso
del Plan Nacer
La utilización de indicadores de desempeño en el sector público cobra
intensidad a partir de 1980 en el Reino Unido (Financial Managment
Iniciatives, 1982) y desde comienzos de los años 90 en los Estados Unidos (The American Government and Performance Results Act, 1993). Si
bien los dos documentos citados son considerados un punto de partida, la preocupación se remonta a mucho tiempo atrás y constituye una
respuesta al crecimiento del tamaño del sector, a su cada vez mayor
complejidad y a la falta de transparencia a lo largo del siglo XX y, especialmente, desde la segunda postguerra (Carter, Klien y Day, 1995). Al
generalizarse el uso de estos instrumentos creció la literatura teórica y
la evaluación del funcionamiento de los indicadores en la práctica.
Estas medidas (performance measures) han recibido creciente interés
teórico y empírico. Con su utilización se persigue mejorar el desempeño del gobierno en cada uno de los niveles y en cada una de las dependencias y programas. Por su parte, los indicadores de desempeño
pueden tener importantes efectos positivos: pueden ser publicados y
constituir formas de control externo y comparación, pueden utilizarse
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97
Capítulo 3
internamente como instrumentos de gestión y establecerse incentivos monetarios y no monetarios según su grado de cumplimiento, etc.
En la experiencia internacional no hay todavía una clara evidencia
de si los indicadores de desempeño ayudan a que las dependencias
gubernamentales cumplan con los objetivos que el gobierno les ha
fijado. Además se han identificado un conjunto de problemas que
aún se están estudiando y evaluando:
i) La existencia de múltiples principales y múltiples objetivos
En la literatura económica (Dixit, 2002) se reconoce la complejidad
de utilizar indicadores de desempeño en el sector público. Si bien estos indicadores son utilizados también en el sector privado, el caso
del sector público presenta dos rasgos que lo hacen especialmente
diferente: la existencia de múltiples principales y múltiples objetivos.
Estas características del sector público, principalmente la existencia
de múltiples objetivos, son las que explican justamente que las actividades se encuentren en la órbita pública. “Ellos también hacen
inadecuada la aplicación naive de soluciones magic bullet como la
competencia o los incentivos basados en la performance. Estos incentivos tienen efectos beneficiosos en algunas dimensiones o para
algunos principales, pero generan reacciones disfuncionales en otras
dimensiones o para otros principales” (Dixit, 2002: 697).
Los distintos principales que intervienen pueden ponderar diferencialmente a los indicadores de desempeño; los objetivos pueden ser -y generalmente son- conflictivos. Cuando los indicadores de desempeño se
utilizan como incentivos para que los agentes se comporten según las
preferencias de un principal, hay evidencia de que pueden surgir cambios
en la conducta de los agentes; cambios que se traducen en ineficiencias.
El aspecto más importante de la multidimensionalidad del problema
es el de los efectos no previstos o dysfunctional side-effects of policies.
Los incentivos son pensados para pocas dimensiones, pero los agentes
responden cambiando en todas las dimensiones y afectando otros objetivos y principales. Cada agencia debería tener un pequeño grupo de
abogados del diablo (devil´s advocates) que estudien esas reacciones.
Los objetivos pueden ser sustitutivos o complementarios. Podemos
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Capítulo 3
suponer como ejemplo dos regiones, una pobre y una rica, y que el
gobierno tiene que asignar una cierta cantidad de gasto público en
infraestructura entre las dos regiones. Si se diseña una política con
el único objetivo de la eficiencia económica (por ejemplo, maximizar
el producto) se lograrán también otros objetivos si son complementarios; pero si son sustitutos el logro de la eficiencia puede implicar
costos en términos de equidad.
Múltiples principales, múltiples agentes y múltiples objetivos requieren que la organización no sea vista en forma parcial, sino como parte de un equilibrio general.
ii) El tamaño y la complejidad del gobierno
La práctica de la utilización de indicadores de desempeño en el sector
público revela que las mediciones son más simples en unidades de
gobierno y/o programas con funciones y objetivos claramente definidos. Los problemas de medir el desempeño se incrementan con las
complejidades de la actividad del gobierno. Con asignaciones presupuestarias globales y grandes programas, y con múltiples objetivos
mal definidos, la tarea de encontrar indicadores de desempeño significativos es formidable (Carter et al., 1995). En estos grandes programas son menos controlables las conductas burocráticas maximizadoras de presupuesto (Niskanen, 1968) y las prácticas asociadas de
more is better y more complex is better (Wolf, 1979). Las conductas
burocráticas también incentivan la utilización de combinaciones no
óptimas de insumos (Gasparini y Porto, 1997) y la elección de una
combinación (mix) no óptima de productos, centrada en los outputs
visibles versus los invisibles (Lindsay, 1976).
iii) La forma de medir el desempeño
Otra característica usual en el sector público es medir el desempeño por la vía de los insumos (o gastos) utilizados en un determinado
programa (Wolf, 1979). En el caso del Plan Nacer la medición del desempeño se alejó de los insumos y se centró en el output o producto.9
Tampoco son menores las dificultades para la medición del output.
9 En el contexto de este trabajo el concepto de output o producto se usa en el sentido amplio que se le
otorga habitualmente en la teoría económica. Se incluyen no solamente los bienes y servicios concretos,
sino también otras categorías, como por ejemplo ciertos indicadores de resultados que se pactan como
contraprestaciones para la determinación de las transferencias.
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99
Capítulo 3
En la literatura económica (Bradford, Malt y Oates, 1969) se distingue entre D output y C output. El D output es el output directo producido por el sector público, utilizando una cierta tecnología y ciertas
cantidades de insumos. El C output es el que interesa a la sociedad,
ya que es el efectivamente demandado por las personas. Por ejemplo, en el caso del servicio de seguridad interior, el D output puede ser
el número de calles patrulladas utilizando móviles policiales, personal capacitado y ciertos medios de comunicación; pero las personas
no demandan número de calles patrulladas sino que el C output es
el grado de seguridad en la vía pública. Del mismo modo, en el Plan
Nacer el D output es, por ejemplo, la cantidad de pacientes atendidos o de prestaciones realizadas, y el C output -que se intenta medir
con las trazadoras- es la efectividad de las prestaciones ejecutadas.
Para la medición del C output vía las trazadoras se incluyen tanto los
outputs visibles (por ejemplo, efectividad en el parto) como los invisibles (por ejemplo, captación temprana, seguimiento del niño) para
controlar las ineficiencias en el mix de outputs que sugiere Lindsay
(1976). La distinción entre el D y C output debe ser tenida en cuenta
en la evaluación de los resultados en el sector público. Hay varios
inputs que afectan el resultado (en el caso del Plan Nacer, medidos
por las trazadoras) que están fuera de control de los proveedores (en
este caso, la provincia y los prestadores). En la literatura sobre indicadores de desempeño se distingue entre resultados brutos, que
miden el resultado obtenido, y resultados netos, que son los adjudicables a la actuación de una agencia o dependencia gubernamental.
Para pasar de los resultados brutos a los netos se debe descontar el
efecto de los factores no controlables (Propper y Wilson, 2003; Pedraja Chaparro et al., 2005).
La utilización de indicadores de desempeño no es usual en el sector
público argentino. El Plan Nacer / Programa SUMAR constituye un
avance en este sentido, ya que incorpora indicadores y los define en
forma explícita.
4. Reflexiones finales
En este capítulo se realiza una evaluación preliminar del diseño del
régimen de transferencias intergubernamentales puesto en marcha
por el Gobierno Nacional a través del Plan Nacer / Programa SUMAR
a partir de fines de 2004. El diagnóstico realizado en este estudio
100
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Capítulo 3
brindó herramientas y lecciones útiles que sirven como marco de referencia para la continuidad y mejoramiento de la implementación
del Programa.
Las transferencias del Plan Nacer se diferencian en varios aspectos de
los regímenes vigentes en Argentina, especialmente del régimen de
coparticipación federal de impuestos. El nuevo régimen tiene objetivos claramente definidos y se basa en el pago de las transferencias por
resultados. Las transferencias son capitadas y se componen de dos
partes: i) las transferencias mensuales (que representan el 60% del
valor base) y se giran en forma automática a las provincias, sin más
requerimiento que una presentación formal del padrón de beneficiarios actualizado; y ii) las transferencias complementarias (40%) que
dependen del cumplimiento de las metas sanitarias establecidas para
un conjunto de diez indicadores (trazadoras), siendo las ponderaciones iguales para cada meta y el criterio de éxito binario (cumplió o no
cumplió). Si una provincia no alcanza el grado de cumplimiento acordado en no menos de cuatro de las metas establecidas durante tres
cuatrimestres consecutivos, la Nación puede declarar incumplido el
Convenio Marco y suspender las transferencias.
El objetivo es que este esquema promueva la aplicación de las buenas prácticas sanitarias representadas por las trazadoras. Este mecanismo es un rasgo positivo del sistema de transferencias del Plan
Nacer en tanto permite controlar los resultados y establecer premios
y castigos en base al grado de cumplimiento de las metas. Constituye, al mismo tiempo, un mecanismo de mejora de la calidad.
En el estudio se detectaron algunas cuestiones que merecen especial consideración hacia el futuro: i) en el diseño del Plan se estableció el compromiso provincial para el financiamiento futuro a través
de una cláusula del Convenio Marco. Este compromiso constituye
una intención, pero si es el único mecanismo de garantía de cumplimiento el compromiso concreto dependerá del éxito del Plan en el
logro de beneficios visibles para los beneficiarios y para los agentes
sanitarios; ii) el pago a los prestadores requiere de un gran esfuerzo de control de calidad; iii) un posible efecto positivo en el caso de
los prestadores públicos es que al introducirse la facturación de los
servicios para el Plan Nacer se facturen también los servicios que se
prestan a afiliados con seguros; iv) existe una tendencia a la acumu-
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101
Capítulo 3
lación de fondos en las cuentas provinciales que puede deberse a dos
causas: que el valor unitario de la transferencia haya sido establecido en un valor muy alto o que las provincias no han ajustado aún
los mecanismos de facturación; y v) los prestadores públicos pueden
asignar una parte (50%) de la transferencia complementaria a crear
estímulos para los empleados. Este estímulo puede tener dos efectos no deseados: por un lado, disminuir la calidad de las prestaciones
para maximizar el monto destinado a estímulos; por otro lado, postergar otras actividades de atención de la salud que no están sujetas
a este tipo de estímulos. En el caso de un prestador privado la cápita
fija puede llevar a disminuir la calidad de las prestaciones.
El funcionamiento en la práctica de las trazadoras muestra algunos
resultados de interés, útiles para evaluar el diseño actual y el eventual rediseño futuro: i) el costo de lograr una trazadora no es necesariamente el mismo que el de lograr otra, aunque el premio por cumplirlas sea igual. Esto podría dar lugar a incentivos perversos para las
provincias que buscarían cumplir con las trazadoras más fáciles; ii) al
computarse el promedio provincial, puede terminar perjudicándose
a los prestadores más eficientes y beneficiando a los más ineficientes, según la forma de pago que utilice la provincia; y iii) las trazadoras muestran cumplimientos muy dispares entre provincias; hay, de
todos modos, un efecto aprendizaje, dado que los niveles de cumplimiento se han incrementado.
El Plan Nacer da lugar entonces a la implementación de un nuevo
esquema de gestión de la salud, dejando de lado el modelo burocrático tradicional e implementando el pago por resultados teniendo en
cuenta el federalismo que rige al país. Este nuevo esquema introdujo
la ejecución de tres modelos: modelo de intervención, modelo económico financiero y modelo de control, que fueron adoptados como
buenas prácticas para llevar a cabo.
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Capítulo 3
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[8] Lindsay, C. M. (1976). “A theory of government enterprise”.
Journal of Political Economy, 84(5), 1061-1078.
[9] Niskanen, W. A. (1968). “Non-market decision making: the peculiar economics of bureaucracy”. American Economic Review,
58(2), 293-305.
[10] Pedraja Chaparro F.; Salinas Jiménez, J. y Salinas Jiménez, M.
(2005). “Los indicadores de gestión en el sector público”. Revista de Economía y Estadística, Universidad Nacional de Córdoba.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
103
Capítulo 3
[11] Plan Nacer (2006). “Las transferencias intergubernamentales del Plan Nacer como un cambio en el sistema de gestión”.
Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación y la
Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional
de La Plata. Carta Acuerdo 2006.
[12] Propper, C. y Wilson, D. (2003). “The use and usefulness of
performance measures in the public sector”. Oxford Review of
Economic Policy, 19(2), 250-267.
[13] Wolf, C. Jr. (1979). “A theory of non-market behavior: framework for implementation analysis”. Journal of Law and Economics, 22(1), 107-139.
104
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 4
Modalidades de pago por desempeño
y esquemas de incentivos1*
Autores:
Walter Cont y Alberto Porto.
*1 En base al trabajo “Modalidades de pago por desempeño y esquemas de incentivos”. Plan
Nacer (2012) Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de La Plata, Carta Acuerdo 2012.
Índice
1. Introducción
109
2. Aspectos conceptuales
110
2.1. Problemas de información asimétrica en bienes
110
y servicios provistos por el sector público
2.2. El uso de esquemas de incentivos en el
113
sector público
3. Modalidades de prestaciones de servicios en el sector
salud (delivery systems)
123
4. Casos seleccionados que utilizan mecanismos de
evaluación de desempeño
132
4.1. Sector salud en Estados Unidos - Medicaid
132
4.2. Sector salud en Gran Bretaña - National
142
Health Service
4.3. La European Practice Assessment
5. Observaciones respecto de modalidades de pago en el
Programa SUMAR
145
147
5.1. El Programa SUMAR
147
5.2. Modalidades de pago funcionales a los objetivos
152
6. Reflexiones finales
155
Referencias bibliográficas
157
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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107
Capítulo 4
108
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 4
1. Introducción
Desde hace más de 20 años el sector público ha introducido mecanismos de pago por desempeño para complementar el esquema
primario de prestación de servicios. Hace una década, el sector de
la salud en Argentina realizó una innovación en la modalidad de prestación de servicios para beneficiarios que no tienen acceso a obra
social: la creación inicial del Plan Nacer y posteriormente del Programa SUMAR. Esta innovación significó un cambio importante para
todos los participantes del Programa (Gobierno Nacional, Gobiernos
Provinciales, efectores y beneficiarios). Tanto en la experiencia nacional como en las internacionales, estos cambios son profundos y
requieren de un conocimiento de los efectos y resultados esperables
de dichas innovaciones. Este capítulo realiza una revisión conceptual
y empírica de las principales dimensiones a tener en cuenta para el
diseño de mecanismos de pago por desempeño en el sector público;
dicha revisión se basa en el trabajo “Modalidades de pago por desempeño y esquemas de incentivos” realizado en el marco del Convenio Plan Nacer y FCE-UNLP en el año 2012.
El capítulo está organizado de la siguiente forma. En la sección 2 se
presenta una descripción, desde el punto de vista de la teoría de la
agencia, de los aspectos relevantes para el diseño de mecanismos
de pago por desempeño (o, más generalmente, un mecanismo de
incentivos) en el sector público. En la sección 3 se detallan las formas
de provisión y modalidades de pago (denominadas delivery systems)
en el sector de la salud, y la implementación de mecanismos de desempeño específicos. En la sección 4 se describen las experiencias en
EEUU y países seleccionados de Europa relacionadas a la utilización
de estos mecanismos. En la sección 5 se analiza el diseño del Programa SUMAR, concentrándose en las dimensiones vinculadas con el
logro de incentivos, y se realizan observaciones conceptuales y prácticas sobre los mecanismos utilizados. Finalmente, en la sección 6 se
presentan las reflexiones finales.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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109
Capítulo 4
2. Aspectos conceptuales
2.1. Problemas de información asimétrica en bienes y servicios provistos por el sector público
La literatura de la teoría de agencia identifica un conjunto de factores que son relevantes para el análisis de mecanismos de desempeño en el sector público.
La teoría de las relaciones principal-agente es una de las más utilizadas para el estudio de esquemas de incentivos o de evaluación de
desempeño tanto en el sector privado, donde tiene mayor predominancia, como en el sector público. Esta teoría provee un marco apropiado para analizar cuestiones de información asimétrica, es decir,
sobre las características y acciones de las partes involucradas.
Este es uno de los problemas más comunes para inducir esfuerzo y
desempeño, y alinear incentivos de los múltiples actores, sean individuos u organizaciones. En las aplicaciones más comunes se estudian problemas donde un agente o varios agentes llevan adelante un
conjunto de tareas, definidas por el principal o grupo de principales,
para lograr los objetivos de un programa y su organización. Estas tareas se realizan individualmente o en grupos, son costosas para los
agentes y en general no son de fácil observación por parte del(de los)
principal(es). Esto lleva a los problemas típicos de acciones ocultas
(riesgo moral) o información oculta (selección adversa), que involucran un trade off entre inducir el esfuerzo eficiente para la organización, asignar eficientemente riesgos, manejar la información privada
y, en algunos casos tomando como restricción la capacidad del agente para aportar fondos, involucrarse en acciones de responsabilidad
limitada. Cuando el programa u organización corresponde a un bien o
servicio provisto por el sector público el problema se torna más complejo, ya que los agentes pierden control o tienen un control parcial
o indirecto de las acciones a realizar, sobre todo si es muy grande
el número de intermediarios entre la acción y el resultado. Existen
varias dimensiones del problema que se detallan a continuación y
que adquieren relevancia en organizaciones complejas y, en especial,
cuando su espacio contextual es el sector público.
110
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 4
i) Múltiples principales
Una de las características del sector público es que los agentes realizan tareas para cumplir con objetivos de varios principales. En este
contexto, proveer incentivos es más complicado que en el caso de
un principal, al hacerse presente una externalidad negativa entre
principales (incentivos a realizar free riding y a sesgar el esfuerzo
del agente en la dirección de resultados individuales), resultando en
consecuencia esquemas de incentivos más débiles. Dixit (1997) argumenta que esta externalidad se puede corregir separando los resultados de modo que cada principal remunere al agente según cada
resultado individual, o al menos agrupando principales con objetivos
alineados -aunque esto puede resultar poco práctico de llevar adelante en el sector público (Dixit, 2002)-, siempre en la medida en que
se puedan identificar resultados individuales.
ii) Múltiples tareas
Las agencias de gobierno realizan múltiples tareas. En el sector educativo, un profesor debe dedicar tiempo a dar clase y a la investigación, en una oficina de correo existen varias tareas vinculadas con la
entrega de cartas (tarificación de los servicios, tiempos de entrega,
eficiencia y atención en las oficinas, etc.). Algunas de ellas producen
resultados más observables que otras, de hecho muchas veces no
están clarificadas o definidas de antemano, de modo tal que es difícil establecer qué constituye su cumplimiento. Típicamente, se produce un trade off entre múltiples tareas, generando como resultado
esquemas de incentivos más débiles.
iii) Múltiples agentes
Varias agencias de gobierno pueden estar realizando una tarea similar (hospitales que prestan un conjunto de servicios de salud, oficinas
de training en distintas regiones del país, etc.). En esta rama surgen
derivaciones interesantes. En primer lugar, si el desempeño se evalúa
sobre un resultado global que depende de las acciones individuales
(sin identificar el aporte de cada una de ellas) existe un riesgo de free
riding entre agentes. Este problema puede resolverse a través de esquemas de incentivos estrictos, de tipo premios y castigos, basados
en umbrales de desempeño (el resultado global que se pretende alcan-
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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111
Capítulo 4
zar). En segundo lugar, si los componentes aleatorios del desempeño
(sean éstos shocks en problemas de riesgo moral o atributos/características en problemas de selección adversa) están correlacionados
positivamente, puede resultar óptimo vincular la remuneración de un
agente al resultado del otro, de forma tal de premiar al mejor desempeño. Este esquema se denomina Relative Performance Mechanism
(RPM). En tercer lugar, las acciones de los agentes pueden presentar
complementariedades, de modo que puede resultar óptimo dar incentivos fuertes a un agente para realizar mayores esfuerzos y así inducir
mayor esfuerzo complementario. La remuneración puede requerir un
premio cuando el resultado de todos los agentes es favorable, esto es,
un Joint Performance Mechanism (JPM).1
Tomando como punto de referencia la focalización de un esquema de
incentivos, ceteris paribus, los incentivos aplicados sobre agentes individuales tienen mayores efectos que si son aplicados sobre grupos (en
particular, es esperable encontrar comportamientos de free rider en
esta última metodología). Por su parte, si lo que se busca es una mayor
coordinación y cooperación, los incentivos grupales son más efectivos.
iv) Verificabilidad de las acciones y resultados
La literatura de incentivos asume que las acciones no son verificables pero que los productos o resultados sí lo son. En términos generales, establece una jerarquía informativa desde el producto, pasando por señales intermedias, a las acciones. En el caso particular del
sector de salud puede resultar fácil verificar si se aplicaron controles
al paciente o una vacuna, y muy difícil medir sin ambigüedades los
efectos de largo plazo sobre la salud o la mortalidad infantil: en este
caso, el esfuerzo es más fácilmente observable que el resultado.
Wilson (1989) denomina a estas agencias organizaciones de procedimientos y considera que los mecanismos de incentivos deberían
estar relacionados con acciones observables en lugar de basarse en
desempeño de resultados, como surge de la teoría de incentivos. Por
su parte, en el caso de agencias para las cuales no se puede observar
ni verificar los insumos ni los productos (organizaciones coping) la
posibilidad de aplicar esquemas de incentivos se ve muy debilitada.2
1 Ver Laffont y Tirole (1993) y Green y Stockey (1983) para aplicaciones de RPM, y Prendergast (1999)
y Che y Yoo (2001) para aplicaciones de JPM. Fleckinger (2012) analiza ambos mecanismos (junto con
independent performance evaluation, IPE) en un contexto más general.
2 En la literatura de principal-agente se distingue entre variable observable (que es identificable pero
112
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 4
Sin embargo, cuando los resultados son observables y verificables es
posible implementar esquemas de incentivos implícitos como career
concerns.
v) Motivación de agentes
En una organización los agentes pueden derivar utilidad por el cargo
ocupado; en este caso, el principal puede pagar un salario menor e
inducir participación. Pero también es posible derivar utilidad por las
tareas realizadas; cuando el principal puede pagar menores incentivos e inducir un cierto nivel de esfuerzo. Los career concerns a nivel
individual o social concerns a nivel institucional pueden facilitar la
implementación de esquemas de incentivos dado que hay una motivación intrínseca a lograr el mejor desempeño posible desde un principio. Esta apreciación es más factible en el sector público, siendo
una ventaja para agencias de gobierno que enfrentan restricciones
en sus presupuestos.
2.2. El uso de esquemas de incentivos en el sector público
El objetivo de los mecanismos de evaluación de desempeño
(performance mechanisms, PM) puede diferir dependiendo del
organismo, del nivel de gobierno o del contexto en el que deseen
implementarse. Las evaluaciones de desempeño pueden ser utilizadas como parte del sistema de asignación de recursos por el
que el gobierno central asigna fondos a proveedores de servicios
(como por ejemplo agencias locales) o particularmente para:
•
mejorar el desempeño de una unidad individual (un hospital, etc.)
•
•
mejorar el desempeño de la organización (el sistema de salud)
promover o generar pseudo-competencia (entre proveedores
de un servicio de salud)
•
mejorar la responsabilidad en el sector público (resaltar instituciones que fallan en ciertas dimensiones)
mejorar indicadores cuantitativos agregados (ahorros de costos del sistema de salud)
•
que no puede formar parte de un contrato sin generar riesgos de mala interpretación) y verificable (que
es observable y que puede ser utilizada en un contrato sin riesgos de mala interpretación por terceros).
Cuando no es necesario distinguirlas se pueden utilizar de manera intercambiable.
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113
Capítulo 4
•
mejorar indicadores cualitativos agregados (mejora de calidad
en la salud)
•
responder a demandas informativas por parte de la sociedad
(por ejemplo, información sobre profesionales de la salud).
La medición de desempeño puede ser utilizada en una organización
para realizar compensaciones (esquema de incentivos) o para uso interno (como herramienta de administración). Los instrumentos son
típicamente monetarios, aunque también pueden involucrar compensaciones no monetarias.
En general, la teoría de contratos sugiere que el PM debería utilizar
medidas de desempeño que tienen valor informativo, en particular
aquellas que producen un aporte informativo incremental y poco
ruidoso sobre las acciones del agente. En la práctica, el diseño de
esquemas efectivos debe considerar varios elementos, como definir
claramente cuál será el desempeño que se pretende lograr, la forma
de medirlo, la determinación de objetivos, cómo focalizarlos (sobre
individuos o grupos), cuán agresivo debe ser el esquema (cuán fuerte es la relación entre el logro de los objetivos y las recompensas),
y qué montos estarán involucrados. En muchas instancias resulta
compleja la construcción de un escenario contrafáctico, dificultando
la comparación del programa o eventualmente reduciendo su poder.
Otra dimensión que requiere atención para evitar conductas no deseadas es el monitoreo, la supervisión constante o el sistema de auditorías,. A continuación se detallan varios de estos puntos.
i) Mix de productos
En un contexto de generación de múltiples productos y tomando
como referencia un mercado en el que las empresas maximizadoras de
beneficios producen el mix de productos demandado por los consumidores, las agencias gubernamentales tienen incentivos a sesgar la producción hacia los bienes visibles versus los invisibles (Lindsay, 1976).
Dixit (2002) retoma este problema y señala que remunerar al agente en base a resultados fácilmente observables, dejando en segundo
plano resultados más deseables pero a la vez más difíciles de medir,
puede inducir al agente a enfocar sus esfuerzos en la dirección me-
114
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 4
nos preferida por el principal. En el sector público, donde la medición
de variables de calidad es difícil, este problema puede ser más serio.
ii) Monitoreo
Un instrumento que tiene un principal para resolver parcialmente el
problema de agencia es la utilización de fuentes disponibles de información para reducir la asimetría informativa con el o los agentes
sujetos a PM. Las actividades de monitoreo y verificación son esenciales para el funcionamiento de los esquemas de incentivos, sobre
todo cuando los resultados de un programa de desempeño, especialmente el mal desempeño, se revelan tarde.
La literatura de incentivos ha tipificado dos figuras a cargo de esta
tarea: el supervisor (que actúa ex-ante o durante la ejecución de tareas) y el auditor (que actúa ex-post).3 Ellos pueden ser un actor interno o externo del programa, el cual usualmente no es sujeto a la
captura del principal ni del agente.4
iii) Medición de desempeño
En principio se pueden medir diversas dimensiones relacionadas con
el programa a evaluar, desde el resultado final hasta la acción propiamente dicha.
Existe una primera división entre las medidas de desempeño, distinguiéndose resultados (y entre ellos, brutos o netos) y procesos e insumos (Propper y Wilson, 2003). La medición del resultado bruto es
posiblemente la más sencilla, por la facilidad de recolectar e interpretar la información (estas medidas pueden ajustarse a las características particulares del individuo). Por su parte, la medición del resultado
neto apunta a identificar el valor agregado de un programa o acción a
evaluar (si bien es una mejor medida de desempeño, puede resultar
de difícil implementación, sobre todo si el producto es multidimensional, además de requerir de un valor de referencia para calcular el
valor agregado y ser costoso).
3 Esta caracterización simplifica la realidad, en la que supervisores pueden realizar tareas de control expost y auditores pueden realizar auditorías parciales durante el transcurso del año fiscal.
4 Para la literatura general ver Kofman y Lawarrée (1993) y para aplicaciones al sector público ver Heinrich (2007).
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115
Capítulo 4
Más allá de los problemas propios de una medición de resultado
bruto o neto, este enfoque está expuesto a dificultades adicionales,
cuando se puede distinguir entre el D output y el C output (Bradford,
Malt y Oates, 1969). El D output es el output directo producido por el
sector público (utilizando una cierta tecnología y ciertas cantidades
de insumos), mientras que el C output es el que interesa a la sociedad, ya que es el efectivamente demandado por las personas. En el
caso del Plan Nacer en Argentina el D output es, por ejemplo, la cantidad de pacientes atendidos o de prácticas realizadas, mientras que
el C output es la efectividad de las prestaciones realizadas.
La medición de insumos y procesos, en general, no provee información sobre la efectividad de un programa; no informa por ejemplo sobre el número de enrolados, la dotación de personal o el número de
pacientes esperando un tratamiento. Medir costos también puede
tener problemas al sesgar actividades hacia programas/actividades
que reducen costos; esto es, actividades de corta duración y menor
intensidad. Sin embargo, el uso de medios o estructuras pueden ser
buenos indicadores del éxito futuro de un programa en casos específicos.
Sin hacer una distinción entre resultados brutos y netos, la Tabla 1
sintetiza las ventajas y desventajas de la medición de insumos versus
resultados en el contexto del sector salud. De la misma se desprende
el trade off entre el nivel de información, la dificultad de manipulación (a favor de indicadores de resultados), y el nivel de complejidad
en la interpretación y facilidad de implementación (a favor de indicadores de procesos).
Otro problema de los PM es el número de indicadores a utilizar en la
evaluación de desempeño. Esta elección enfrenta un trade off entre
cantidad de indicadores y complejidad del análisis. La idea básica detrás de este trade off es que si existe correlación entre ellos, aumentar el número de indicadores no siempre aumenta la información
(Chapman, 1996).
116
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 4
Tabla 1. Sector salud: medición de resultados y procesos
Tipo de
indicador
Ventajas
Más informativos
para los distintos
actores
Resultados
La atención está
dirigida al paciente,
igual que los
objetivos de salud
Incentivan
estrategias de largo
plazo
No son fáciles
de manipular
Desventajas
Pueden ser
ambiguos y difíciles
de interpretar si son
el resultado de
varios factores
difíciles de
distinguir
En término de
tiempo, es costoso
recolectar la
información
Requieren una
muestra de gran
tamaño para
detectar efectos
estadísticamente
significativos
Pueden ser difíciles
de medir
Fácilmente medibles
sin incurrir en sesgos
o errores
Más sensibles a la
calidad del
tratamiento
Fáciles de interpretar
Requieren un menor
tamaño muestral
para detectar efectos
estadísticamente
significativos
Procesos
Pueden ser
observados de
forma discreta
(menosinvasiva)
Capturan aspectos
del tratamiento
valorados por
pacientes(más allá
de los resultados)
Pueden ser
excesivamente
específicos,
focalizados en
intervenciones o
condiciones
particulares
Puede haber
apresuramiento
por encasillarlos
como modelos
decuidado y
desarrollo
tecnológico
Áreas de mayor
utilidad
Medición de
calidad de
procedimientos
homogéneos
Medición de
calidad de
diagnósticos
homogéneos
con fuerte
relación entre
intervenciones
y resultados
Medición de
calidad de
tratamiento,
especialmente
en el caso de
poblaciones
heterogéneas
con un
padecimiento
común
Medición de calidad
de tratamiento,
especialmente en
casos donde la
calificación
técnica es
relativamentemenos
importante
Medición de calidad
de tratamiento, de
condiciones
homogéneas, en
distintos contextos
Pueden aportar poco
a los pacientes, a
menos que estos
entiendan su
relación con los
resultados
Pueden ser
fácilmente
manipulados
Fuente: Smith, Mossialos, Papanicolas y Leatherman (2008)
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
117
Capítulo 4
La Tabla 2 presenta un listado de medidas de desempeño en el sector salud, resumiendo desde áreas globales de medición (salud de la
población, calidad del sistema, etc.) hasta medidas más puntuales
sobre individuos o prácticas.
Tabla 2. Sector salud: medidas de desempeño según área de medición
Área de
medición
Salud de la
población
Descripción de la medida
Medidas de información
agregada sobre lasalud de
la población
Medidas genéricas: SF-36
(encuesta de 36 preguntas
multipropósito), EQ-5D
(instrumento estandarizado
para medir un amplio número
de condiciones de salud y
tratamientos a través de un
índice descriptivo simple)
Indicadores que informan
rankings para diferentes
estados de salud
Medidas específicas:escala
de limpacto de la artritis,
PDQ-39 (cuestionario sobre
mal de Parkinson)
Medidas sobre servicios y
cuidados que reciben los
pacientes para alcanzar
resultados deseables
Medidas de resultados:
estado de salud, tasas
específicas de readmisión
post-operatoria y mortalidad
Medidas usadas para
determinar si se realiza el
mejor tratamiento y cuáles de
estas acciones son llevadas
acabo de una forma
tecnológicamente aceptable
Medidas de procesos:
frecuencia de control
depresión sanguínea
Medidas que sintetizan la
forma en que los individuos
son tratados y el ambiente
Sensibilidad del en el cual se prestan los
sistema de salud servicios
118
Esperanza de vida, años
perdidos de vida, muertes
evitables, años de vida
ajustados por incapacidad
Medidas del estado de salud
individual, relativas a toda la
población o entre grupos
Resultados
de salud
individual
Calidad clínica
y pertinencia
del tratamiento
Ejemplos de indicadores
Medidas de experiencia
del paciente, medidas de
satisfacción del paciente
Medidas relacionadas con
cuestiones de dignidad del
paciente, autonomía,
confidencialidad,
comunicación, prontaatención,
ayuda social y comodidades
básicas
La experiencia
conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Medidas relacionadas con la
Medidas de utilización, tasa
calidad
del
sistema
de
salud,
de acceso, relaciones de
Equidad
acceso a los servicios, atención uso-necesidades, umbrales de
y financiamiento
gasto, medidas desagregadas
de resultados de salud
estas acciones son llevadas
acabo de una forma
tecnológicamente aceptable
Medidas que sintetizan la
forma en que los individuos
son tratados y el ambiente
Sensibilidad del en el cual se prestan los
sistema de salud servicios
Capítulo 4
Medidas de experiencia
del paciente, medidas de
satisfacción del paciente
Medidas relacionadas con
Tabla 2. Sectorcuestiones
salud: medidas
de desempeño
según área de medición
de dignidad
del
Área de
medición
Salud de la
población
Equidad
Resultados
Productividad
de salud
individual
paciente, autonomía,
confidencialidad,
Descripción de la medida
comunicación, prontaatención,
ayuda social y comodidades
básicas de información
Medidas
agregada sobre lasalud de
Medidas
relacionadas con la
la
población
calidad del sistema de salud,
acceso a los servicios, atención
del estado de salud
yMedidas
financiamiento
individual, relativas a toda la
población o entre grupos
Medidas de la productividad
del sistema de salud, de las
instituciones y de los
profesionales involucrados
Indicadores que informan
rankings para diferentes
Fuente: Smith et al. (2008)
estados de salud
iv) Ajuste por riesgo
Medidas sobre servicios y
Ejemplos de indicadores
Esperanza de vida, años
perdidos de vida, muertes
evitables,
de vida tasa
Medidas
deaños
utilización,
ajustados
por
incapacidad
de acceso, relaciones de
uso-necesidades, umbrales de
Medidas
genéricas:
SF-36
gasto,
medidas
desagregadas
(encuesta
de 36
de
resultados
de preguntas
salud
multipropósito), EQ-5D
Productividad
laboral, medidas
(instrumento estandarizado
de
costo-efectividad
para
medir un amplio número
(porintervención),
de condiciones de eficiencia
salud y
técnica
(medidas
de de un
tratamientos
a través
output-input),
eficiencia
índice descriptivo
simple)
asignativa (según
predisposición
a pagar)
Medidas específicas:escala
de limpacto de la artritis,
PDQ-39 (cuestionario sobre
mal de Parkinson)
Medidas de resultados:
Un aspecto importante
a tener
mediciones
de desemcuidados que
recibenen
loscuenta en
estado
de salud, tasas
pacientes
para
alcanzar
específicas
de
readmisión
peño es el denominado ajuste por riesgo: la eliminación de fuentes
Calidad clínica resultados deseables
de
variación que no se deban a la calidad delpost-operatoria
servicio en ylamortalidad
evaluación
y pertinencia
Medidas
usadas
para
Medidas
de
procesos:
de
resultados
(edad,
sexo,
estatus
económico,
gravedad
del caso,
del tratamiento
determinar
si
se
realiza
el
frecuencia
de
control
estado sanitario general del paciente, estado funcional, factores psimejor tratamiento y cuáles de
depresión sanguínea
cológicos, sociales
y culturales). Una de las primeras experiencias fue
estas acciones son llevadas
implementada en
el de
marco
del Medicare en 1983. Hoy en día es una
acabo
una forma
práctica difundida
en el mundo
entero.
tecnológicamente
aceptable
Medidas de experiencia
que sintetizan la
El motivo por elMedidas
cual debe
ajustarse por riesgo
es que las medidas de
forma en que los individuos
del paciente, medidas de
desempeño reflejan
tanto
cuestiones
relacionadas
el paciente
satisfaccióncon
del paciente
son tratados y el ambiente
como
otrasdel
dependientes
factores
en el cual sede
prestan
los exógenos. Los beneficios de realiSensibilidad
servicios
zar
estedeajuste
importantes ya que, en primer lugar, permiten identisistema
salud son
ficar la causalidad
y evitar
sesgos de
atribución (Smith et al., 2008) y, en
Medidas
relacionadas
con
segundo lugar, permiten
cuestiones la
deintroducción
dignidad del de mecanismos de desempeño
paciente,
relativo (ver discusión
alautonomía,
respecto en la sección 2.2., inciso iii).
confidencialidad,
comunicación, prontaatención,
Más allá de la aparente
racionalidad del ajuste por riesgo, este proayuda social y comodidades
cedimiento ha estado
sujeto
a críticas que califican de exagerada la
básicas
creencia de que las variaciones en la calidad de la atención prestada
Medidas de utilización, tasa
Medidas relacionadas con la
calidad
del
sistema
de
salud,
de acceso, relaciones de
Equidad
acceso a los servicios, atención uso-necesidades, umbrales de
y financiamiento
gasto, medidas desagregadas
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMARdedel
Ministerio
de Salud
resultados
de salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Medidas de la productividad
Productividad laboral, medidas
del sistema de salud, de las
de costo-efectividad
instituciones y de los
(porintervención), eficiencia
Productividad profesionales involucrados
técnica (medidas de
119
Capítulo 4
pueden ser adecuadamente aisladas. De esta forma, con distintos
mecanismos de ajuste por riesgo pueden surgir diferentes conclusiones sobre desempeño de prestadores. Adicionalmente, se deben
tener en cuenta varios aspectos para la implementación de estos
ajustes, entre los que se destacan: tener cuidado de no redundar en
distintas clasificaciones de los agentes (instituciones o individuos,
efectores o médicos en el caso de salud) que limiten la comparación
por la heterogeneidad creada; tener presente que puede insumir mucho tiempo y costos de realización; evitar un ajuste incorrecto toda
vez que la información brindada lleve a actuar en forma inapropiada
a los consumidores, hacedores de política u otros interesados; tener
claro el rol que cumplen los factores incorporados en la corrección;
evitar que las medidas incluidas en estos esquemas no sean percibidas como justas o válidas (por no contemplar los factores de riesgo
de los pacientes), de modo que los prestadores de servicios se vieran
estimulados a hacerle gaming al sistema (ver inciso vi), precipitando
de esa manera situaciones de selección adversa (en perjuicio de enfermos crónicos o con cuadros complejos).
v) La paradoja del desempeño
La paradoja del desempeño consiste en la correlación débil entre indicadores de desempeño y el desempeño mismo (Meyer y Gupta,
1994), de modo que no se trata de una paradoja sobre el desempeño
sino sobre su medición. El deterioro de la medición de los indicadores
de desempeño puede ser causado por varios procesos, entre los que
se destacan:
120
•
Aprendizaje positivo: a medida que el desempeño de un agente mejora, los indicadores pierden su sensibilidad en detectar
un mal desempeño (esto supondría una productividad marginal decreciente del indicador)
•
Aprendizaje perverso: cuando un agente u organización aprende qué aspectos son medidos y cuáles no, puede usar ese
aprendizaje para manipular sus valoraciones/ estimaciones
(ver el tratamiento específico de gaming, inciso vi)
•
Selección: en un contexto dinámico la organización puede reemplazar agentes con mal desempeño por agentes con buen
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Capítulo 4
desempeño, sobreviviendo estos últimos; en tal caso el indicador pierde su valor para discriminar entre buen y mal desempeño (solamente revelaría que todos son buenos).
Los autores también enfatizan que la paradoja puede ser un resultado no intencional. Esto sucede, por ejemplo, cuando el PM tiene
requerimientos mínimos de rendición de cuentas, cuando se pueden
eludir objetivos de política -sobre todo en problemas con múltiples
principales-, cuando hay múltiples tareas o cuando existe suficiente ruido en la señal de desempeño que torna imposible la medición
de objetivos. Pero también pueden darse intencionalmente, por
ejemplo, saboteando una auditoría, ocultando un mal desempeño a
través de un reporte incorrecto (misreporting) o por una lectura incorrecta de los reportes de indicadores de desempeño (misinterpreting). La severidad de esta paradoja será función de la calidad de la
información con que se fundan los reportes.5
vi) Gaming
Una preocupación constante en la implementación de PM es la respuesta estratégica de un agente al esquema de incentivos ofrecido,
quien puede intentar mejorar resultados sujetos a desempeño a costa de una asignación ineficiente de los recursos/acciones sujetas a
evaluación. Esta práctica es conocida como gaming.
Teniendo en cuenta estas prácticas, un PM puede arrojar resultados
indeseados si crea incentivos perversos. Por ejemplo, una agencia
puede apuntar a lograr objetivos medibles, dejando de lado resultados no medibles y posiblemente de mayor valor, o la cooperación
dentro de su grupo (Lindsay, 1976).
La definición de objetivos cuantitativos puede acarrear ciertos inconvenientes si se confía en ellos sin tomar mayores cuidados (Smith et al., 2008). Por un lado, es muy probable que los agentes obvien
o pasen por alto aquellos objetivos que no estén claramente especificados. Por otro lado, debe considerarse que la complejidad propia
de un sistema de metas múltiples genera una mayor exposición a la
influencia de intereses personales de los participantes.
5 Clasificaciones de calidad de información (dura y no falsificable, dura y falsificable, o blanda) y su
impacto en esquemas de incentivos pueden consultarse en Cont (2004).
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121
Capítulo 4
Un problema adicional surge cuando el PM tiene umbrales temporales (por ejemplo, cuando la evaluación se realiza una vez por año) y
varias dimensiones de objetivos (cuantitativas y cualitativas) de las
cuales se mide un subconjunto (por ejemplo, cantidad). A medida que
se acerca la fecha del umbral puede cambiar la conducta de la agencia para cumplir la meta cuantitativa en detrimento de las metas no
medidas. Courty y Marschke (2004) consideran casos de esquemas
de incentivos basados en bonus (por ejemplo, anuales) que pueden
estar expuestos a conductas de tipo gaming. Por ejemplo, demorar
buenos resultados cuando se supera el objetivo en años buenos para
hacer más holgada la restricción al año siguiente; demorar malos resultados en un año malo hasta el próximo con la esperanza de que
mejoren; o reportar resultados malos y demorar el reporte de resultados buenos en años muy malos (ya que reportarlos en el año bajo
análisis no genera un efecto en el desempeño). En el primer caso, la
estrategia del agente puede volcarse a invertir en tareas incorrectas
(respecto de la generación de valor) para sacar ventaja del esquema
de incentivos y, como fue mencionado anteriormente, genera efectos negativos sobre el objetivo global. En el segundo caso, se trata
de prácticas que aumentan las chances de cobrar un bonus pero no
necesariamente generan distorsiones.
vii) Dinámicas ratchet
La relación entre el gobierno y la agencia que realiza un programa/
proyecto es repetida en el tiempo. Esta repetición permite al gobierno (en su rol de principal) recolectar información temporal de resultados. Cuando los resultados son informativos de la productividad o
del esfuerzo realizado por la agencia, existe un riesgo de que el principal modifique el esquema de incentivos hacia uno más exigente, típicamente cuando el principal no se puede comprometer a esquemas
de incentivos de largo plazo. Esto puede llevar al agente a manipular
el esquema de incentivos haciendo más difícil detectar sus acciones
o información (efecto ratchet). En términos generales, si el agente
inicia su actividad con un sub-desempeño durante los primeros períodos se relaja la restricción de incentivos a futuro.
viii) Interacciones entre gaming y ratchet
Los documentos que revelan prácticas de gaming recomiendan ge-
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Capítulo 4
neralmente dejar abierta una flexibilidad al diseñador del esquema
de incentivos para poder adaptarlo y hacerlo inmune (o menos expuesto) a estas prácticas (Heinrich, 2011). En tal caso, la corrección
de un PM para mejorar los efectos de prácticas gaming puede tener
efectos negativos en términos de prácticas ratchet. Por ejemplo, en
una aplicación de PM con umbrales, la determinación ex-ante de la
evolución de los umbrales, o la especificación de que los mismos se
mantendrán durante un número de años predeterminado para luego
ser revisados (en el sentido del ajuste de price cap en la literatura
de regulación económica) puede ser un mecanismo intermedio para
ponderar ambos resultados (Laffont y Tirole, 1993).
Sin embargo, el ajuste de PM en el sector público ha sido una práctica poco común (Barnow y Heinrich, 2010) y la preocupación general
es que los ajustes han sido sesgados, ruidosos y/o poco confiables.
Estos autores, de todas maneras, sugieren que los beneficios potenciales de la información que se puede obtener de la mejora de PM y
del desaliento de prácticas gaming deberían superar los costos derivados de estas preocupaciones.
3. Modalidades de prestaciones de servicios en el
sector salud (delivery systems)6
En un sistema de salud existen varios actores vinculados a través
de relaciones con distinto nivel de integración. En principio se identifican las figuras de usuario/aportante, financiador y prestador. El
usuario es quien toma los servicios de salud y paga directamente por
(una parte de) ellos cuando corresponde (básicamente cuando debe
realizar copagos) y a la vez es quien realiza aportes al financiador. El
financiador es quien recibe los fondos del aportante y financia a los
prestadores. Los prestadores pueden ser una institución, grupos de
profesionales o individuos que son quienes finalmente prestan los
servicios de atención al usuario. Las interrelaciones dependen de la
forma en que está organizado el sistema de salud. Bajo provisión pública, el aporte directo es nulo (más bien, es indirecto a través del
presupuesto), el financiador es el estado y los prestadores son quienes forman la red pública de salud. Bajo un sistema de obra social
(privada, voluntaria u obligatoria), el financiador es la obra social y el
6 El detalle sobre modalidades de prestación de servicios de salud fue tomado de Massachusetts Medical Society (2009). La información complementaria se incorpora citando la respectiva fuente.
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Capítulo 4
prestador es la institución o individuo que haya acordado con la obra
social para prestar los servicios. En este contexto, las modalidades
de prestaciones de servicios de salud (delivery systems) se refieren a
la forma de pago del financiador al prestador y, cuando corresponda,
a la forma de pago entre una institución prestadora y un individuo
que forma parte del grupo prestador.
Bajo una perspectiva histórica y de forma general, se pueden clasificar las modalidades de prestación de servicios en tres grandes categorías, de las que se pueden desprender diversas variantes y combinaciones. Éstas son pagos por prestación, capitaciones o arreglos
salariales.
i) Arreglos salariales
Bajo esta modalidad el financiador paga al prestador (por ejemplo,
médico) a través de una relación de dependencia. Si bien esta modalidad permite controlar directamente los costos primarios, los incentivos a reducir el esfuerzo son máximos y no es casualidad que
haya una tendencia hacia el alejamiento de este tipo de esquemas.
Una posible forma de resolver (al menos parcialmente) el problema
de incentivos a minimizar esfuerzo es combinar esta modalidad con
premios o mecanismos de incentivos, cuando esto fuese posible (por
ejemplo, esta alternativa tiene alcance acotado si el personal pertenece a un gremio). Su mayor virtud, de todas formas, radica en la
simplicidad que plantea. Además, es esperable que en este marco los
médicos se manejen siguiendo las reglas y protocolos establecidos,
siendo más propicia su aplicación en ámbitos en los que se busque
limitar la innovación y mantener el status quo (Lischko, 2009).
ii) Pagos por prestación (fee for service, FFS)
Bajo esta modalidad, el financiador paga al prestador en base al servicio brindado tanto por médicos de cabecera como por especialistas
(como así también por los servicios complementarios de imágenes,
laboratorios, etc.). Este mecanismo es flexible y se puede usar en
cualquier tamaño y forma de organización, cualquiera sea el tratamiento y el lugar donde se brinde. El financiador transfiere la responsabilidad de la prestación al prestador, pero está expuesto al riesgo
sanitario de demanda.
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Capítulo 4
Sin embargo, presenta un riesgo de inducir un excesivo número de
consultas o prestaciones. Por su parte, si las prestaciones, en general relacionadas con cuidados preventivos o incluso la realización de
diagnósticos precisos en casos de mayor complejidad, se encuentran pagadas inadecuadamente, hasta puede presentarse un problema opuesto de sub-prestación, derivando los esfuerzos de prestación hacia las prácticas de mayor relación beneficio-costo (Lischko,
2009). En cualquier caso, requiere un alto detalle y flujo de información entre las partes. De esta manera, las prestaciones que mejor se
adaptan a este esquema son los servicios de emergencias, los procedimientos optativos no cubiertos tradicionalmente y los tratamientos o servicios de diagnóstico complejo que presenten dificultad para
categorizarlos en paquetes de atención médica (Silversmith, 2011).
En función de estas observaciones, el control de los incentivos del
prestador descansa en el monitoreo y auditoría del financiador. Aquí
puede jugar un rol importante la existencia de instrumentos de copago por parte del beneficiario (además del rol de screening de este último en esquemas privados de beneficiario-financiador), ya que éste
también tendrá un rol de vigilancia más directa sobre los servicios
prestados.
Por último, un problema presente en economías inestables es que
el flujo de pagos está expuesto a fricciones del ciclo económico al
desvincularse el momento de pago (del financiador al prestador) del
momento de brindar la prestación.
iii) Capitación
Bajo esta modalidad, la entidad financiadora transfiere al prestador
un monto fijo por beneficiario por mes, ajustado por edad o complejidad. Este monto funciona como contraprestación económica por los
servicios prestados a los beneficiarios de la entidad financiadora (que
puede ser el sistema de salud de cabecera/hospitales/médicos). El
prestador puede ser un gerenciador aunque también puede ser un
hospital o grupo de médicos o, en casos bien definidos, el mismo financiador (Medicaid en EEUU, PAMI en Argentina). El compromiso es
cubrir un nivel de cuidado de la salud ofreciendo un paquete definido
de servicios. Si bien en algún caso particular el prestador puede cobrar al usuario un adicional por la prestación de servicios básicos, la
mayor parte de los ingresos provienen de las cápitas.
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Capítulo 4
Dentro de la modalidad capitación, hay dos grandes líneas de implementación (con numerosas variantes):
•
Capitación global: en este caso se organiza una gran red de hospitales y médicos, para recibir un pago fijo mensual por los beneficiarios inscriptos. Internamente, la red debe establecer un
sistema de división de la capitación entre los miembros, que se
manifiesta en el contrato firmado con los médicos participantes
•
Capitación de riesgo completo: el pago fijo mensual aplica a un
grupo de médicos u hospital específico individualmente.
De esta manera, el financiador transfiere la responsabilidad y riesgo sanitario al prestador, reservándose las actividades de monitoreo y de auditoría.
Comparado con el sistema de pago por prestación, el esquema de cápitas genera un mayor control presupuestario por parte del financiador (público o privado), al tiempo que transfiere el riesgo de costos
y prestación de servicios primarios a quien reciba la capitación. Por
su parte, el financiador no incurre en costos directos de estructura y
actualización tecnológica, descansando en las decisiones del prestador al respecto. Su diseño inicial buscó mejorar la eficiencia del sistema de salud, controlar costos, reforzar el cuidado preventivo (y de
esa manera depender menos de especialistas), dado que el médico,
hospital o sistema de salud es responsable por la salud del beneficiario independientemente del costo.7 Sin embargo, en la práctica se ha
presentado el riesgo opuesto del citado para pagos por prestación,
que es incentivar la captación de pacientes y brindar escasa atención o prácticas menos costosas, cuyos riesgos sobre la calidad de
la salud son difícilmente observados. El control de estos incentivos
descansa en las actividades de monitoreo (de las tasas de utilización
de los servicios brindados por el prestador) y de auditoría (reservadas al financiador, quien a su vez puede complementarlas con varias
condiciones auxiliares, como por ejemplo un esquema de incentivos
a la productividad y el desempeño, o permitir un sistema de competencia en la elección de médicos por parte de los usuarios). Otro elemento crítico citado por Lischko (2009) es la falta de consideración
de fondos especiales para ciertos grupos de pacientes y diagnósticos
7 Esta modalidad se presenta con frecuencia en los planes de atención administrada que funcionan en
el marco del Medicaid de EEUU.
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Capítulo 4
de elevada complejidad (que de todas formas pueden ser cubiertos
con otras modalidades de pago, como es el pago por prestación o por
módulos). En este caso, los ajustes por riesgo operan en el sentido de
lidiar con estos conflictos.
Por último, a diferencia del caso de pagos por prestación, en economías inestables no se produce una fricción en el cobro de servicios/
prestación, ya que el pago es de tipo prospectivo.
iv) Pagos por atención integral o costo total de atención8
Este caso es una variante de la modalidad de capitación, según el
cual se realizan transferencias en bloque de una sola vez, ajustadas
por riesgo, que cubren todos los costos necesarios para la provisión
del servicio para un grupo específico de pacientes y durante un período de tiempo previamente estipulado. Comparado con el modelo de capitación, se diferencia en el uso de métodos de ajuste por
riesgo más sofisticados, mayor limitación a la exposición al riesgo y
la incorporación de medición de calidad. Uno de los beneficios que
presenta este sistema es la relativa flexibilidad a los proveedores en
términos de cómo brindar el servicio (potenciando la innovación en
este sentido). Sin embargo, presenta limitaciones en cuanto a requerimientos de sofisticación en la información necesaria, su aplicación
a prácticas mayores y más integradas, el incentivo a evitar pacientes
de alto riesgo o poco obedientes, la restricción a la libertad de los
individuos de elegir proveedores o preferencias geográficas y su potencial para inducir a los efectores a escatimar en atención.
A partir de estas tres modalidades básicas (arreglos salariales, pagos por prestación y capitación) se desprenden distintos modelos de
pago de servicios de salud que han proliferado en el sistema norteamericano (Massachusetts Medical Society, 2009): i) tasas de capitación combinadas, ii) pagos por episodios, iii) hogares médicos, iv)
presupuesto global, v) pagos por desempeño, vi) ranking de profesionales y vii) organizaciones integradas verticalmente.
8 Esta alternativa fue analizada por Silversmith (2011) sobre posibles sistemas a implementar en el
marco de una reforma del área de salud en el estado de Minnesota, EEUU.
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Capítulo 4
i) Tasas de capitación combinadas
Esta modalidad surge como una variante del modelo de capitación
tradicional, fusionándose con otras formas como pueden ser pagos
por prestaciones o programas de pago por desempeño. Su objetivo
es eliminar los incentivos a reducir esfuerzos de los prestadores propios de los sistemas de transferencias fijas, buscando mejoras en la
calidad, mejoras en la eficiencia, etc. Una forma de implementarlas
es mediante el pago de un bonus por el seguimiento de determinados procedimientos (los cuales se suponen que son un medio para
mejorar la dimensión buscada). Estas innovaciones proveen una mejora respecto de la capitación tradicional, ya que en parte limitan el
riesgo financiero de los prestadores al remunerar a través de pagos
por prestación ciertos aspectos del cuidado de la salud que exceden
su control. No obstante, según reporta Massachusetts Medical Society (2009) los profesionales médicos creen que estos programas
de bonus pueden derivar en posibles conflictos éticos.
ii) Pagos por episodios
Esta modalidad consiste en el pago por un conjunto de servicios
que conforman una línea de cuidado (ajustado por severidad de la
enfermedad) durante un período de tiempo, que pueden llegar a
involucrar múltiples proveedores y variantes (como por ejemplo el
ProvenCare de Geisinger Health System en Pennsylvania, orientado a
cubrir intervenciones quirúrgicas coronarias; Silversmith, 2011). Las
ventajas provienen de la capacidad de coordinar múltiples prestadores, la flexibilidad ante distintas formas de prestación, los incentivos
a reducir los costos y la simplicidad de los pagos (uno sólo en lugar
de varios). No obstante, su implementación debe resolver ciertas dificultades, como la determinación del límite temporal de un episodio
(qué eventos son considerados y cuáles van más allá de éste), las
barreras sobre la capacidad de elección del proveedor por parte de
los usuarios, los incentivos a proveer episodios excesivos y la potencial omisión de pacientes de alto riesgo cuando superen el pago promedio por caso. Los servicios de obstetricia/maternidad, trasplantes, operaciones coronarias de bypass, otros tipos de operaciones,
angioplastias y demás diagnósticos ambulatorios o procedimientos
terapéuticos, son los más compatibles con este esquema de pagos.
Su factibilidad, en gran medida, va a depender de la estructura de-
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Capítulo 4
trás del programa. Una amplia red de prestación de servicios parece
ser una condición necesaria para una mejor adaptación (Mechanic y
Altman, 2009).9
iii) Hogares médicos
Esta modalidad de prestación de servicios de salud se basa en un
equipo de médicos, coordinados por un médico de cabecera, dedicado a proveer cuidado médico continuo a pacientes con el objetivo de
optimizar resultados de salud. Es aplicable típicamente a enfermedades crónicas.
En general, la forma de pago bajo este sistema es alguna combinación que incluye una parte fija que cubre prestaciones básicas o primarias, un componente de pago por prestación para aquellas que escapen de esta categorización, y un bonus para los hogares médicos
que logran mejoras continuas en la calidad de la salud. Se distingue
de un servicio básico de salud en que se deben cumplir un conjunto
de requisitos respecto del desarrollo de una relación continua con el
paciente y su cuidado y la disponibilidad de profesionales. Por lo tanto, es posible que se incurra en mayores costos de salud, pero que
pueden verse compensados con la reducción de hospitalizaciones.
iv) Presupuesto global
En este marco los hospitales reciben transferencias de suma fija
periódicas, basándose en presupuestos históricos, el desempeño
(logros) alcanzado, y cambios proyectados en las prestaciones y
los costos. Dentro de una institución, los profesionales pueden cobrar sin restricciones individuales o a través de arreglos salariales.
Las erogaciones se presupuestan por adelantado, determinando un
monto total o especificando límites a distintos componentes de un
sistema de salud o una institución. Es estándar remunerar bajo presupuesto a hospitales (el sistema de salud de Canadá, o el Veteran
9 El sistema de pago Prometheus utiliza los lineamientos médicos (Clinical Practice Guidelines, CPGs)
a la hora de tratar a un paciente con un perfil clínico específico. A partir de CPGs, se realiza una evaluación para el cálculo de los recursos necesarios (tasa de cuidado) para proveer el servicio de cuidado al
paciente (tiempo médico, gastos de laboratorios, equipo médico, rehabilitación, etc.). En este modelo, las
aseguradoras y los médicos comparten riesgos. Los médicos tienen incentivos a tratar a los pacientes
según su diagnóstico sin sobrepasar el presupuesto que se les asigne. Las aseguradoras establecen el
perfil del paciente siguiendo los CPGs y los presupuestos que se ajustan a cada caso (Lischko, 2009). La
tasa de cuidado se puede descomponer en las partes que corresponden al médico principal, consultores,
farmacia, hospital, etc. (Massachusetts Medical Society, 2009).
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129
Capítulo 4
Affairs en EEUU), pero no la prestación de servicios de médicos o los
medicamentos (en Canadá se realizan pagos por prestación), aunque
también es posible globalizar todo el presupuesto (National Health
Service en Reino Unido). En lo que respecta al costo del sistema, una
modalidad de presupuesto global imprime un efectivo control sobre
el gasto en servicios de salud, pero puede tener costos intertemporales al depender de la información histórica.
v) Pagos por desempeño
En la última década se ha profundizado la tendencia en el uso de pagos por desempeño en seguros de salud. Bajo este tipo de arreglos,
los médicos, hospitales y organizaciones relacionadas con la prestación de servicios de salud son premiados por alcanzar objetivos
de desempeño preestablecidos en términos de calidad, eficiencia u
otro objetivo buscado. Dentro de los mecanismos de incentivos, hay
lugar para otorgar bonus por cumplimiento de objetivos, pero también para el uso de penalidades por no cumplimiento de metas. Un
aspecto crucial de este mecanismo es la definición de indicadores
utilizados para medir desempeño. En el caso de EEUU se han creado
programas públicos y hasta organizaciones espontáneas dedicadas
a orientar los indicadores al logro de calidad de salud (ver Bridges to
Excellence o Provider Quality Reporting Iniciative de Medicare, citados en Massachusetts Medical Society, 2009). En el caso del Reino
Unido se ha producido un cambio en el sistema de tratamiento hospitalario hacia la inclusión de un esquema de tipo pago por resultado,
bajo el cual un hospital recibe recursos por tratamiento realizado en
lugar de un monto fijo (National Health Service, 2007). En el caso de
Argentina, se creó el Plan Nacer a mediados de la década pasada,
buscando introducir pagos por desempeño dentro del sistema público de salud.
También han surgido visiones críticas (Lischko, 2009), entre las que
se destaca, en primer lugar, la idea generalizada de que este sistema
induce a focalizar los esfuerzos en prácticas conocidas con impacto
directo sobre los resultados como incentivo para generar mejoras,
desviando la atención de aquellas actividades en las que no se centre la atención, en lugar de intentar incentivar mejores prácticas (y
practicantes) de salud (Silversmith, 2011). En segundo lugar, existen
preocupaciones sobre los costos inducidos para lograr los resultados
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Capítulo 4
que impulsan el pago por desempeño (esto es, costos de tratamientos que se necesitan para lograr el objetivo). En esta misma línea,
también se identifican problemas de descalce de plazos. En tercer
lugar, pueden surgir complicaciones prácticas a la hora de recolectar
información y medir desempeño. En cuarto lugar, los incentivos aplicados muchas veces son percibidos como escasos por parte de los
prestadores sujetos a los mismos. En quinto lugar, el uso de varios
programas en paralelo puede ser conflictivo en términos de utilización de indicadores. En sexto lugar, también hay inconvenientes con
comparar casos particulares en los que no se pueden realizar ajustes
por riesgo. Por último, la elección de procesos como elementos a medir en lugar de resultados puede generar ineficiencias en el esquema
de incentivos, premiando en situaciones en las que no corresponda
y viceversa.
vi) Ranking de profesionales
Algunos planes de salud utilizan esta modalidad que califica a los médicos de forma individual o grupal en términos de eficiencia y calidad
para informar a los beneficiarios sobre tales características. El objetivo de estos rankings ha sido crear una herramienta para controlar
costos a través de dos mecanismos. Por un lado, se busca fomentar a
los pacientes a pasarse de profesionales de menor valoración a aquéllos de mayor valoración, mediante el cobro de copagos mayores (en
el caso de los primeros) o menores (en el caso de los últimos). Por
otro lado, se intenta estimular a los médicos a que sean más eficientes, de modo de evitar ser señalados a través de un peor ranking y,
en consecuencia, perder pacientes (esto, en parte, como respuesta
a una demanda informativa por parte de los usuarios respecto de la
calidad de los profesionales). Si bien se intenta ubicar a un médico
dentro del ranking según se merezca, hay factores que escapan al
control de los prestadores de servicios que pueden afectar su resultado final (como sería pertenecer a un grupo de profesionales excepcionalmente calificados).10
vii) Integración vertical
Bajo este modelo se integran las figuras de financiador y prestador
10 En la literatura de incentivos en equipos se ha resaltado la inferioridad de mecanismos de ranking
dentro de mecanismos más globales de evaluación de desempeño relativo (Stole, 2003).
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Capítulo 4
(por ejemplo, en EEUU el administrador de servicios de salud Kaiser
Permanente tiene hospitales propios; en Argentina, este modelo
aplica a varias obras sociales como UOM, OSECAC y UOCRA). Usualmente no hay integración vertical plena sino sólo en un conjunto de
prácticas. Tiene las ventajas de controlar los factores críticos en una
gestión (por ejemplo, servicios esenciales, asegurar camas, etc.) y
de no transferir rentas a prestadores competidores, pero a cambio
generan altos costos de estructura (por ejemplo, en economías cíclicas como la argentina) y de actualización tecnológica (sobre todo si
hay dinamismo en las tecnologías de la salud). La contratación hacia
adentro típicamente adopta la modalidad de salarios.
4. Casos seleccionados que utilizan mecanismos de
evaluación de desempeño
Esta sección presenta un detalle de experiencias seleccionadas de
sistemas de salud que utilizan mecanismos de evaluación de desempeño.
4.1. Sector salud en Estados Unidos - Medicaid
4.1.1. El sistema de salud Medicaid
Medicaid es el principal programa de salud pública en los EEUU para
familias de bajos recursos, creado en el año 1965, y funciona en paralelo con el Children’s Health Insurance Program (CHIP). Se financia
con fondos públicos aportados por el Gobierno Federal y los gobiernos estaduales, y es administrado a nivel estadual. Brinda cobertura
a alrededor de 60 millones de personas (aproximadamente un 20%
de la población), incluyendo niños, mujeres embarazadas, adultos
mayores e individuos con discapacidades. Este programa coexiste
con otros programas privados (por ejemplo, Health Management Organizations, HMOs) y públicos (por ejemplo Medicare, Military Health System o Veteran Health System). El criterio de elegibilidad para
la mayoría de los grupos beneficiarios se basa en un porcentaje del
nivel de pobreza federal (en general, algo mayor que la línea de pobreza), que se actualiza anualmente. Para los grupos restantes también se pueden considerar otros criterios no financieros.
La legislación federal exige estándares mínimos de cobertura obli-
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gatoria y da flexibilidad a los Estados para brindar cobertura adicional. Algunos Estados incorporan programas de financiación propia
para asistir a personas de bajos ingresos que no califican dentro de
Medicaid, y pueden pedir waivers para poder prestar una cobertura alternativa. El plan otorga beneficios dentro de dos categorías de
servicios: los obligatorios (que deben satisfacer los estándares mínimos de atención básica de la salud) y los optativos (servicios más
especializados, que quedan a criterio de las administraciones estaduales).11
El Gobierno Federal le transfiere a sus pares estaduales un porcentaje específico (que varía entre organizaciones territoriales) de los
gastos del programa establecidos en el Federal Medical Assistance
Percentage (FMAP). Estos porcentajes son ajustados anualmente
por el Department of Health and Human Services en ciclos de tres
años (internalizando fluctuaciones en la economía). Los Estados, por
su parte, deben garantizar la posibilidad de cumplir con su porcentaje
de los costos, mientras que el administrador de Medicaid (el Centers
of Medicare and Medicaid Services, CMS) es el encargado de aprobar
el plan de financiamiento.
Los Estados deciden la modalidad de prestación para los establecimientos que proveen servicios. Los dos mecanismos más comunes
son el pago por prestación (fee for service) y los contratos de atención administrada (managed care arrangements). También deciden
las tarifas que establecen para los proveedores de salud dentro de la
normativa federal (Plan de Servicios de Salud, cápita, etc.) y las tarifas con beneficiarios de Medicaid (copagos, coseguros, deducciones
u otro tipo de cargos similares). En su mayoría, los pagos están limitados a montos nominales, aplicando excepciones especiales (enfermedades terminales, niños, habitantes de residencias) y sujetos a
topes que no pueden ser superiores al 5% del ingreso familiar.
Pago por prestación: Bajo esta modalidad, los Estados pagan directamente por los servicios a los efectores (cuando el usuario realiza
copagos la cobertura puede no ser del 100%). Es posible que el beneficiario pague una franquicia anual al Estado; también es posible que
el beneficiario pague total o parcialmente por la prestación (en cuyo
11 Un listado de estas prestaciones está disponible en http://www.medicaid.gov/Medicaid-CHIP-Program-Information/By-Topics/Benefits/Medicaid-Benefits.html.
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Capítulo 4
caso recibe un reembolso total o parcial dependiendo de la tabulación de copagos del servicio recibido). Esta modalidad de prestación
está siendo cada vez menos utilizada por los Estados.
Atención administrada: Esta modalidad consiste en la realización de
un contrato de atención médica administrada entre cada Estado y
un prestador, que pueden ser Health Management Organizations
(HMOs, que agrupan distintos hospitales y médicos), Preferred Provider Organizations (PPOs, con oferta preferencial de instituciones y
médicos), clínicas, hospitales o grupos médicos. Mayoritariamente
funciona como puerta de entrada: el beneficiario debe elegir un profesional de cabecera y en caso de ser necesario es derivado a especialistas. Cuando los Estados implementan programas de atención
administrada pueden aplicar cualquiera de las siguientes modalidades: Managed Care Organizations (MCOs), las cuales proveen la mayoría de los servicios correspondientes al Medicaid a cambio de una
cápita mensual; planes de beneficios limitados, que son similares a
los HMOs pero sólo brindan un subconjunto de servicios (por ejemplo, referidos a salud mental u odontología); y Primary Care Case
Managers (PCCMs), que son prestadores individuales (o grupos de
prestadores) de servicios primarios, e interactúan directamente con
el Estado (sin intervención de HMOs) cobrando un mix de pagos por
prestación y cápitas mensuales. Con esta modalidad de prestación
se busca mejorar la relación costo-beneficio de los servicios de salud,
favoreciendo las tareas preventivas, el control de costos y un uso eficiente del sistema, dado que los médicos, hospitales y sistemas de
salud son responsables por el estado de los inscriptos, más allá del
costo que impliquen sus tratamientos (Massachusetts Medical Society, 2009). Varios Estados tienen planes de atención administrada
para enfermos crónicos (usualmente fuera de la órbita de los planes
de atención administrada). La tendencia a utilizar la modalidad de
atención administrada (y otros modelos de prestación integrados)
es creciente y, hoy en día, alrededor del 70% de los beneficiarios inscriptos al Medicaid operan por esta vía.
Los prestadores (en general aquellos grandes como los hospitales) pueden estar inscriptos y brindar servicios a través de ambos
sistemas (pago por prestación o atención administrada). Además,
cualquiera sea el programa que se utilice, los Estados pueden modificarlos, siempre y cuando se cumpla con una serie de formalidades
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Capítulo 4
(debe ser aprobada por el CMS y ser consistente con la normativa de
Seguridad Social y otras regulaciones federales).
4.1.2. Pagos por desempeño dentro de Medicaid 12
La medición de desempeño en el sector salud está ampliamente difundida en los EEUU y no es casualidad que así sea, dado el incremento histórico en costos incurridos por organismos públicos que no
han sido acompañados por los resultados evidenciados. Hay cierto
consenso sobre la falta de capacidad para proveer prestaciones de la
calidad esperada en el sistema de salud y sobre que, a pesar de los
esfuerzos públicos y privados por revertir esta tendencia, el sistema
se ha mostrado resistente al cambio (Mechanic y Altman, 2009). De
esta forma, la aplicación de mecanismos de incentivos basados en el
desempeño (Pay for Performance, P4P) ha adquirido importancia en
la actualidad, en Medicaid en particular. Según la CMS, este concepto
se refiere al uso de medios de pago u otros incentivos para fomentar
mejoras en la calidad y en la atención al cliente.
Kuhmerker y Hartman (2007) realizan una encuesta sobre mecanismos de pago por desempeño, revisando tres componentes (que, de
hecho, pueden ser útiles para un análisis conceptual más general): i)
medidas de desempeño, ii) métodos de evaluación de desempeño e
iii) incentivos. En esta sección se incluye una cuarta dimensión, iv)
receptores de incentivos.
i) Medidas de desempeño
Las medidas utilizadas para aplicar sistemas de pago por desempeño
son muy variadas y pueden dividirse en cinco grupos que se detallan
a continuación:
• Medidas HEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set)
• Medidas estructurales
• Medidas costo-eficiencia
• Medidas de experiencia del paciente
• Medidas basadas en historias clínicas
Las medidas HEDIS se relacionan con los aspectos más importantes
del sistema de salud (principalmente cuidados preventivos y prima12 Esta sección se basa en Kuhmerker y Hartman (2007).
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
135
Capítulo 4
rios) pero también con varias afecciones crónicas (tasas de inmunización infantil, líneas de cuidado prenatal, etc.). Como estas medidas
se utilizan comúnmente por las organizaciones de atención administrada, el diseño del pago por desempeño sobre estas medidas es
práctico y no requiere de esfuerzos adicionales en el armado de bases de datos para evaluar desempeño.
Las medidas estructurales están relacionadas con un estado específico o actividad: por ejemplo el estado de acreditación, la tecnología
de información utilizada, si el establecimiento se encuentra abierto
los fines de semana, etc. Estas medidas pueden indicar si un plan
provee calidad o no, y en muchos casos sirven como una proxy del
acceso a los servicios.
Las medidas de costo-eficiencia incluyen mediciones específicas,
como uso de drogas genéricas, tasas de uso de servicios y niveles
de gasto global. Adicionalmente, pueden incluirse otro tipo de objetivos, por ejemplo, el ahorro de gastos.
Las medidas de experiencia del paciente se basan en encuestas de
satisfacción de los beneficiarios, aunque en general se utilizan combinadas con otras.
Las medidas basadas en historias clínicas dependen de la disponibilidad de estas últimas y suelen ser tan costosas de generar que en
muchos casos se termina recurriendo a medidas de tipo HEDIS.
ii) Métodos de evaluación de desempeño
El segundo paso consiste en identificar los métodos principales para
evaluar el desempeño. A continuación se detallan tres métodos y un
cuarto híbrido.
Medición de logros: El método de evaluación más común y sencillo es
el que evalúa logros (attainments) de un determinado nivel objetivo
de un indicador en forma individual. Este método suele tener problemas con las colas de los resultados: los establecimientos que se
consideran con baja probabilidad de alcanzar las metas podrían optar por no participar en mecanismos de pago por desempeño si ello
fuese factible, mientras que los establecimientos que las superan fácilmente tendrían pocos incentivos para mejorar. Adicionalmente, el
136
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 4
método podría tener riesgos de estancamiento si no se realizan actualizaciones con cierta periodicidad. Algunas soluciones vienen dadas por otorgar premios extra a aquellos que se mantengan por encima del umbral de cumplimiento, rotar aquellas medidas que sean
alcanzadas o aumentar el nivel del objetivo cuando sea alcanzado
por todos o la mayoría de los proveedores. Sin embargo, estas dos
últimas alternativas son costosas desde el punto de vista dinámico,
ya que están expuestas al efecto ratchet (ver sección 2.2, inciso vii).
Método de mejoras (improvements): Este método se basa en superar
un umbral dado por el período anterior o por una meta preestablecida. Soluciona algunos problemas del método medición de evolución
del desempeño, al diseñar selectivamente umbrales de mejoras y en
algunos casos hasta la imposición de mínimos a partir de los cuales
se reciben incentivos. Por ejemplo, para evitar que establecimientos
ubicados en niveles más altos del esquema de mejoras tengan pocos
incentivos, se pueden implementar premios marginalmente crecientes. De cualquier manera, este método tampoco queda exento de
problemas de ratchet (ver sección 2.2, inciso vii).
Comparación entre pares (yardstick): Este mecanismo compara instituciones con distintos atributos (por ejemplo, las que difícilmente
alcanzan el nivel de corte versus las que lo superan independientemente del esfuerzo realizado), pero este problema puede resolverse
haciendo correcciones (ajustes de riesgo) entre organizaciones. Un
problema adicional que se deriva de estas estructuras de incentivos
basadas en desempeños relativos es la posibilidad de que los premios no se relacionen con mejoras reales.
Método de mejora y logro (improvement and attainment): Es una
combinación de los métodos respectivos y surge como una alternativa para superar las desventajas y limitaciones de cada uno en
particular, reconociendo la búsqueda de un nivel específico de desempeño con cierto grado de mejora.
En cuanto a los efectos marginales de estos cuatro mecanismos, no
hay un criterio homogéneo entre Estados. Existen casos de premios
más importantes por mejores rankings que castigos por rankings negativos (Maryland). También existen bonus crecientes a medida que
el prestador se acerca al objetivo buscado (Indiana y Pennsylvania),
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137
Capítulo 4
requerimientos decrecientes en mejoras para recibir un bonus (Illinois) y penalizaciones que aumentan con la persistencia de resultados negativos (Missouri).
iii) Incentivos
El tercer componente de los programas de pago por desempeño es el
tipo de incentivo que promueven. En el caso de Medicaid, se identifican seis tipos distintos de incentivos que pueden ser utilizados y se
describen a continuación.
Bonificaciones: Son pagos que se hacen una sola vez o periódicamente para alcanzar o mejorar un determinado nivel de desempeño.
Son fáciles de calcular y se pueden aplicar a diversas configuraciones
(techos individuales o globales a su monto, aplicación individual o
proporcional al ahorro que genera el desempeño, etc.).
Penalidades: Este instrumento actúa en el sentido opuesto de las bonificaciones y su aplicación es controversial, ya que involucra devoluciones de los sistemas de salud al Estado (o retenciones en próximas
transferencias) por el incumplimiento de objetivos.
Reembolso diferencial: Se aplica mediante cambios en la tasa de reembolso (fija o porcentual) a medida que se alcanzan los objetivos
o mejoras esperados. La diferencia con las bonificaciones radica en
la periodicidad con que se realizan los reembolsos (es continua, a
diferencia de la modalidad de pagos en períodos preestablecidos).
Se menciona que este esquema de incentivos puede ser modificado para que no pierda su efectividad (vía aumentos/reducciones por
cumplimiento/incumplimiento de objetivos), lo cual deja expuesto al
riesgo de efectos dinámicos (ratchet).
Auto-asignaciones: Los beneficiarios de Medicaid en muchos Estados
son atendidos con un esquema de atención administrada, de modo
que deben elegir un plan o proveedor de servicios. Si el beneficiario no
elige un proveedor, el Estado se encarga de hacerlo. El instrumento
de asignaciones opera de forma tal que el Estado asigna una mayor
proporción de usuarios a los prestadores que tengan mejor desempeño. Esto no implica pagos monetarios directos, sino un aumento
en la base de beneficiarios -de los que el efector cobra una cápita- y
138
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 4
menores costos medios siempre y cuando aquellos beneficiarios que
no optan por un plan sean los que menos usan los servicios.
Retenciones: Los programas estaduales de Medicaid retienen un porcentaje de la cápita y se reservan los fondos para pagos relacionados
con desempeño. Este esquema es utilizado solo en las modalidades
de atención administrada (por ejemplo, con MCOs y PCCMs). Los
fondos retenidos pueden ser utilizados de diversas formas, que incluyen desde devoluciones en caso de alcanzar las metas planteadas
hasta asignaciones a otro proveedor (penalización implícita).
Transferencias con fin específico: En lugar de otorgar fondos con fin abierto (bonificaciones o reembolsos), los Estados entregan fondos con fines
específicos a los prestadores, quienes deben previamente presentar propuestas para su análisis y aceptación. Es un método poco aplicado.
En cuanto a la efectividad de cada uno de estos mecanismos, los directores estaduales de Medicaid han reconocido la mayor efectividad del
(o preferencia por el) uso de bonificaciones o reembolsos como esquema de incentivos. En el otro extremo, el uso de penalidades aparece
como el menos recomendable por los distintos actores del sistema.
Algunos Estados también han utilizado incentivos no monetarios para
complementar el uso de instrumentos monetarios. Un instrumento alternativo es exponer a los planes de acuerdo al rendimiento alcanzado:
luego de seleccionar sólo a los planes que satisfagan los estándares predeterminados, el Estado contrata los necesarios para generar la cobertura preestablecida. Otro instrumento de incentivos no monetarios es
el reconocimiento de planes o proveedores, público o entre pares, que
básicamente se refieren a la publicación de información sobre el desempeño alcanzado (Marshall, Shekelle, Brook y Leatherman, 2000).
iv) Receptores de incentivos
La mayoría de los incentivos actúan sobre las organizaciones de atención administrada, proveedores institucionales (hospitales o geriátricos) y otras redes de proveedores. Sin embargo, algunos programas de
Medicaid llegan -total o parcialmente- a los empleados responsables
de alcanzar las medidas de desempeño (por ejemplo, los programas
PCCM en los Estados de Alabama, Louisiana y Pennsylvania).
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
139
Capítulo 4
En la Tabla 3 se presentan ejemplos de programas de desempeño
utilizados por Estados de EEUU en el entorno de Medicaid.
Tabla 3. Programas de desempeño en Estados de EEUU
Estado
Programa
Objetivo
Pago por desempeño
Sistema de pago por prestación
Oklahoma
Indiana
Hogar médico
Coordinación de
cuidado de la salud
Compartir ahorros
con los prestadores
de servicios
Alabama
Condiciones crónicas:
diabetes, CHF
(congestive heart
failure), CAD
(coronary artery
disease), asma
Contrato base:
atención administrada.
El estado retiene 20%
y realiza pagos por
cumplimiento de
Programa Care Select objetivos específicos
para ancianos, ciegos financieros y de
y discapacitados
calidad (evaluaciones
en tiempo, completar
planes de cuidado,
completar y cumplir
indicadores de
prevención, etc.)
Eficiencia: monto
gastado en Medicaid
(panel de beneficiarios
de prestadores de
medicinaprimaria PMP-) vs. gastos
esperados
Desempeño:
Utilización del panel
de PMP comparado
con valores esperados
en prescripciones de
genéricos,visitas a
salas de emergencia
no certificadas (en
registros médicos) y
visitas a médicos
Sistemas de atención médica administrada
Score haciendo
yardstick entre
variaciones de gasto
de los PMPs, que se
traduce en valor
monetario (diferencial
entre eficiencia y
desempeño)
Acuerdo entre planes FFS por servicio
Programa piloto de
para unificar: lugares prestado, cápita para
hogar médico con
de práctica, medidas
administración y
múltiples
de desempeño,
coordinación de
financiadores
La experiencia conjunta Plan Nacer
y Programa SUMAR
del Ministerio
cuidado,
P4P por de Salud
(públicos y privados) servicios provistos,
de la Nación y Facultad de Ciencias
Económicas
de
la
Universidad
Nacional
condiciones crónicas, logro de metas de La Plata (UNLP)
respecto de 5 prácticas
de cuidado primario
(aplicable al 67 % de
los residentes
Rhode
Island
140
Corresponde a la
Etapa 3: pago por
mejoras –anual– con
mínimo requerimiento
de logro del 40% de
targets. Búsqueda de
l10 % de mejora en
medidas core
medicinaprimaria PMP-) vs. gastos
esperados
Alabama
traduce en valor
monetario (diferencial
entre eficiencia y
desempeño)
Capítulo 4
Desempeño:
Utilización del panel
de PMP comparado
con valores esperados
en prescripciones de
genéricos,visitas a
salas de emergencia
certificadas
(en
Tabla 3. Programas de desempeño ennoEstados
de EEUU
registros médicos) y
Estado
Programa
Pago por desempeño
visitasObjetivo
a médicos
Sistemas
de
atención
médica
administrada
Sistema de pago por prestación
Rhode
Island
Oklahoma
Programa piloto de
hogar médico con
múltiples
financiadores
Hogar médico
(públicos y privados)
Acuerdo entre planes
Condiciones
para
unificar:crónicas:
lugares
diabetes,
CHF
de
práctica,
medidas
(congestive
heart
de
desempeño,
failure), provistos,
CAD
servicios
(coronary artery
condiciones
crónicas,
disease),deasma
respecto
5 prácticas
de cuidado primario
(aplicable al 67 % de
los residentes
asegurados)
Corresponde
a la
FFS por servicio
Etapa
3: pago
porpara
prestado,
cápita
mejoras
–anual–ycon
administración
mínimo
requerimiento
coordinación
de
de
logro del
40%
cuidado,
P4P
porde
targets.
logro deBúsqueda
metas de
l10 % de mejora en
medidas core
Contrato base:
atención administrada.
El estado retiene 20%
Fomentar consultas
yPago
realiza
porde
delpagos
seguro
e-consultas
California
electrónicas para
cumplimiento
salud a PCP de
y
casos que Care
no sonSelect objetivos
específicos
Programa
especialistas
por
Coordinación de
urgentes
(de Primary
Indiana
para
ancianos,
ciegos financieros
e-consultay de
cuidado de la salud
Providers (PCP) calidad (evaluaciones
yCare
discapacitados
a especialistas) para
en tiempo, completar
ahorrar costos,
planes de cuidado,
ineficiencias, etc.
completar y cumplir
indicadores de
Acuerdo entre 3
prevención, etc.)
planes de salud para
Incentivos a centros
unificar: registros,
Eficiencia:
monto
Score haciendo
médicos
por
Compartir ahorros
condiciones
de
gastado
en Medicaid
yardstick entre
de
participación
y
conReducción
los prestadores
Pennsylvania
administración
y
(panel
de beneficiarios
variaciones
de gasto
proceso
de mediciones
de disparidades
servicios
cuidado,
medidas
de
prestadores
de de relacionadas
de los PMPs,con
que se
desempeño, incentivos
medicinaprimaria
traduce en
cuidado
de valor
diabetes
financieros
para
PMP-)
vs. gastos
monetario (diferencial
centros
médicos
esperados
entre eficiencia y
desempeño)
Alabama
Fuente:
Hasselman (2009a y 2009b). Desempeño:
Utilización del panel
de PMPpor
comparado
En el caso de modalidades de pago
prestación existe poca apliconde
valores
esperados
cación práctica de mecanismos
pagos
por desempeño, concende
trándose en casos puntuales en
enprescripciones
la búsqueda
de ciertos objetivos
genéricos,visitas a
concretos (Hasselman, 2009a);salas
estodees,
aplicando a problemas espeemergencia
cíficos y crónicos (diabetes y problemas
coronarios).
En cambio, los
no certificadas
(en
registros
médicos) yde atención adminismecanismos de desempeño en
modalidades
visitas a médicos
trada son más generales, destacándose
la convergencia de criterios
Sistemas
de
atención
médica
administrada
entre distintos planes de salud. En estos casos, según Kuhmerker y
Hartman (2007),
ha piloto
habido
resistencia
parte
de los opeAcuerdo
entre planesporFFS
por servicio
Programa
de menos
para
unificar:
lugares
prestado,
cápita para
Rhode a la implementación
radores
de
mecanismos
de
desempeño.
hogar médico con
de práctica, medidas
administración y
múltiples
de desempeño,
coordinación de
financiadores
servicios
provistos,
cuidado, P4P por
(públicos y privados)
condiciones crónicas, logro de metas
respecto de 5 prácticas
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa
SUMAR
del Ministerio de Salud
de cuidado
primario
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad
Nacional
(aplicable al 67 % de de La Plata (UNLP)
los residentes
asegurados)
Island
California
e-consultas
Fomentar consultas
Pago del seguro de
141
Capítulo 4
4.2. Sector salud en Gran Bretaña - National Health Service
4.2.1. El sistema de salud en Gran Bretaña
El sistema de salud británico se caracteriza por su cobertura pública y universal, financiada con recursos del Estado (Boyle, 2008). El
National Health Service (NHS) provee cobertura de servicios preventivos, hospitalarios, médicos, atención de discapacidades y recuperación. En algunos casos el beneficiario debe realizar copagos, por
ejemplo en medicamentos (con algunas excepciones asociadas a la
edad y capacidad de pago) y odontología. Existen proveedores de
salud privada (con o sin fines de lucro) que prestan servicios de salud de manera suplementaria (especialistas, ciertas operaciones sin
tiempos de espera, etc.).
El sistema de salud se organiza a través de médicos, hospitales, el
gobierno y fondos de seguro privado. La puerta de entrada al sistema
de salud es a través de médicos generales. Éstos cobran una remuneración/ingreso a través de grupos de atención primaria (primare
care trusts, PCTs), por la vía de salarios, cápitas o pagos por servicios,
mientras que la fuente de ingresos de los prestadores privados es
la modalidad de pago por prestación. En el año 2004 se definieron
nuevos contratos para Servicios Médicos Generales que introdujeron
una variedad de posibilidades contractuales y mecanismos de incentivos atados al logro de objetivos de salud (ver sección 4.2.3). Los
hospitales están organizados en grupos hospitalarios (NHS trusts),
aunque recientemente ha habido ingresos de fundaciones hospitalarias. Los hospitales contratan a los PCTs para la prestación de servicios a la población local. El NHS coordina la atención y los servicios
hospitalarios. El 85% de sus fondos tienen como destino los PCTs,
generalmente a través de cápitas ajustadas por riesgo. Los aseguradores privados prestan servicios a sus beneficiarios contratando
proveedores de salud públicos o privados.
4.2.2. Introducción de incentivos en salud pública
El primer intento en Inglaterra de introducir objetivos en la salud pública fue la estrategia Health of the Nation en 1992. Se implementó
un programa de medición de objetivos para estimular a las autoridades de la salud a focalizarse en asegurar un nivel de prestación acep-
142
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 4
table para toda la población, con cinco áreas clave (ataques cardíacos
y accidentes cardiovasculares, cáncer, enfermedades mentales, HIV/
SIDA y salud sexual, y accidentes), definiendo un pequeño número
de objetivos específicos en cada una. Hacia 1997 se había concluido
que los resultados habían sido insignificantes, debido a que las directrices nacionales deberían haberse pensado como un reflejo de las
necesidades locales. Otro punto que se destacó fue la ausencia de incentivos y capacidad institucional por parte de los referentes locales.
Hunter (2002) presenta una lista de las debilidades del plan entre las
que se destacan la falta de liderazgo del Gobierno Nacional, la falla
en la identificación de los determinantes sociales y estructurales de
la salud, la falta de credibilidad en los objetivos, una pobre comunicación de la estrategia detrás del sistema, la falta de sostenibilidad
del programa y la falta de estímulo a la cooperación entre agencias.
Hacia 1998, en el marco del Public Service Agreement (PSA), se definieron objetivos con un rol mucho más central, entre los que se destacan el aumento en la esperanza de vida al nacer para 2010, la mejora de resultados para personas con condiciones crónicas, la mejora
al acceso de servicios (en particular los tiempos de espera) y la mejora de la experiencia de pacientes y usuarios. A la par se estableció un
sistema de puntuaciones para las organizaciones del NHS, que va de
cero a tres estrellas en base a una serie de cuarenta indicadores de
desempeño. Lo más innovador de este esquema fue la implementación de fuertes incentivos gerenciales dependientes del nivel alcanzado. Entre los premios por buenos resultados se incluía la posibilidad
de aumentar la autonomía de los prestadores. A nivel administrativo
los resultados fueron variados, pero a nivel de los profesionales de la
salud la reacción fue más homogénea como resultado del cambio en
las prioridades, que pasaron a limitar la autonomía profesional. Esto
último va en línea con la idea de lograr mayor atención sobre aquellas cuestiones que no venían siendo prioritarias, como por ejemplo
los tiempos de espera. Indudablemente se observaron mejoras en el
desempeño en los aspectos en que se focalizó el PSA. No obstante,
algunos investigadores dicen que se fue en contra de los valores del
sistema público de salud, transformándolo en disfuncional (Smith
y Busse, 2008). Resulta lógica entonces la implementación de elementos tales como auditorías que balanceen estos efectos.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
143
Capítulo 4
4.2.3. Evaluación de desempeño en Reino Unido:
Quality and Outcomes Framework
El Quality and Outcomes Framework surgió como un sistema de pago
por desempeño en el marco de los nuevos contratos de Servicios Médicos Generales para médicos de cabecera, que se implementaron en
2004.
En este contexto se crearon medidas de desempeño para centros
médicos de atención primaria, como resultado de un compromiso negociado entre el Gobierno y la Asociación Médica Británica. A
continuación se describen los indicadores vigentes en 2010 y 2011,
sobre los cuales se asignan puntajes que se miden dentro de las siguientes categorías principales:
•
Áreas clínicas: enfermedades cardíacas coronarias, ataque isquémico, hipertensión, hipertiroidismo, diabetes, salud mental, obstrucción pulmonar crónica, asma, epilepsia y cáncer
•
Áreas organizacionales: archivos e información sobre pacientes, comunicación con pacientes, educación y entrenamiento,
administración práctica y administración médica
•
Experiencia del paciente: duración de las entrevistas y consultas con pacientes sobre otras cuestiones
•
Servicios adicionales: prácticas adicionales como chequeo
cervical, control de salud infantil, servicios de maternidad y
servicios anticonceptivos.
Estos indicadores, en particular los que pertenecen a áreas clínicas,
exhiben una combinación de medidas de procesos y de resultados
intermedios. No hay uso de medidas de resultados puros, pues el
programa se concentra en el control del cuidado primario.
Los puntos asignados a cada indicador individual son retribuidos en
relación al nivel de cumplimiento de los objetivos planteados. De
esta forma, la escala de pagos comienza en un umbral mínimo (25%
originalmente, 40% a partir de 2006) y finaliza en uno máximo (en
general, 90%).
144
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 4
Campbell et al. (2007) realizaron un estudio comparativo sobre calidad en el cuidado de salud aplicado a 42 centros médicos representativos de Inglaterra para cuatro años entre 1998 y 2007, concentrado en tres afecciones principales (ataques cardíacos, asma y
diabetes tipo 2). Los autores encontraron un impacto modesto de la
reforma sobre la calidad del cuidado de salud, la cual venía evolucionando favorablemente aún antes de la introducción de este sistema.
En cambio, los prestadores han manifestado preocupaciones respecto de este plan, aduciendo efectos adversos sobre la continuidad del
cuidado de la salud, una fragmentación de la atención como resultado de la especialización entre prácticas y la desatención en áreas
menos expuestas a incentivos (Roland, Campbell, Bailey, Whalley y
Sibbald, 2006). En líneas generales, se cree que la introducción de
pagos por desempeño está asociada con una tendencia que se aleja
de establecer una confianza implícita en los profesionales para dar
lugar a un monitoreo más activo de sus acciones (Checkland, Marshall y Harrison, 2004), aunque hay evidencia de satisfacción general
por parte de los médicos de atención primaria (Whalley, Bojke, Gravelle y Sibbald, 2006).
Un aspecto controvertido de este plan es la relación entre calidad y
costos. Para el período que cubre los primeros cuatro años de implementación, el Gobierno cree que se podrían haber alcanzado logros
similares en calidad a un menor costo (National Audit Office, 2008).
Los pagos bajo este esquema se realizan a los centros médicos, no
a nivel individual de los médicos, considerando que se requiere un
elevado grado de trabajo en equipo para alcanzar un alto nivel de
desempeño. No obstante, los mayores incrementos en pagos individuales parecen haberse dirigido a los médicos y en menor medida al
resto de los participantes del equipo (no médicos).
4.3. La European Practice Assessment
En el marco de la Asociación TOPAS-EUROPE, durante los años 2002
a 2004, se diseñó un mecanismo para la evaluación de centros médicos denominado European Practice Assessment Practice Management (EPA PM) con la idea de medir la calidad de la administración y
organización de los centros médicos de atención general. El objetivo
fue contribuir a la valoración y mejoras de la calidad en la atención
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
145
Capítulo 4
primaria y permitir comparaciones entre establecimientos, tanto a
nivel nacional como entre países. El conjunto de indicadores sobre
los cuales se evalúan y comparan los centros médicos se mide dentro de las siguientes categorías principales:
•
Infraestructura (27 indicadores): por ejemplo, capacidad de
asientos suficientes en salas de espera
•
Personal/equipo (7 indicadores): por ejemplo, si las responsabilidades dentro del equipo están claramente definidas
•
Información (16 indicadores): por ejemplo, si el centro médico
tiene un sistema de información computarizado
•
Finanzas (4 indicadores): por ejemplo, si el centro médico produce un reporte financiero anual que incluye todos sus ingresos y gastos
•
Calidad y seguridad (8 indicadores): por ejemplo, si el centro
médico tiene esterilizador o autoclave.
Este sistema combina herramientas de medición y feedback que
permiten a los centros médicos monitorear su progreso de forma
continua contra benchmarks. Detrás del proceso hay un enfoque
educativo bajo el cual el personal debe aprender a evaluarse, reconocer sus propias fortalezas y debilidades e identificar las áreas de
mejoras en términos de calidad. La participación es voluntaria, pero
el mecanismo de incentivos está más basado en cuestiones intrínsecas, como es el desarrollo profesional, que en incentivos monetarios.
Hacia 2008 participaban centros médicos de Bélgica, Alemania, Holanda, Eslovenia y Suiza. El EPA PM se encuentra todavía en etapas
tempranas, con escasa información sobre su implementación y efectos a largo plazo.13
13 El documento más actualizado en su sitio web data del año 2008 (TOPAS-Europe, 2008).
146
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 4
5. Observaciones respecto de modalidades de pago
en el Programa SUMAR
5.1. El Programa SUMAR14
5.1.1. Evolución histórica
En el sistema de salud argentino interactúan tres sectores: el sector
público, el sector de obras sociales y el sector privado, los que a su
vez se hallan mutuamente interrelacionados (Acuña y Chudnoski,
2002; FIEL, 2007; Maceira y Olaviaga, 2008). El caso particular del
sector público se diferencia de los otros dos sistemas por realizar
una provisión directa del servicio de salud en la red de hospitales y
centros asistenciales periféricos, provinciales y municipales. Opera como sistema abierto: acepta, mayormente en forma gratuita,
la demanda espontánea de toda la población, y su financiamiento
descansa fundamentalmente en el presupuesto (fondos públicos).
En particular, la provisión de servicios de salud para la población sin
cobertura formal recae dentro de este sistema.
En este contexto, se crea en el año 2004 el Plan Nacer como un programa federal del Ministerio de Salud de la Nación, que invirtió recursos en salud para mejorar la cobertura de salud y la calidad de atención de las mujeres embarazadas, puérperas y de los niños menores
de 6 años que no tienen obra social. A mediados de 2012 evoluciona
al Programa SUMAR, que incluye dentro de la población beneficiaria
a niños de entre 6 y 9 años, adolescentes entre 10 y 19 años de edad,
y mujeres hasta 64 años.
El mecanismo de pagos en el marco del Programa SUMAR consiste
en dos niveles: transferencias de la Nación a las provincias y pagos
de las provincias (a través de la Unidad de Gestión del Seguro Provincial, UGSP) a los efectores.
Las transferencias de la Nación a las provincias constan, a su vez,
de dos componentes. El primero está asociado a la transferencia del
60% de la cápita en concepto de inscripción y nominación de pobla14 Para detalles sobre las características y funcionamiento del Plan Nacer y del Programa SUMAR,
consultar el capítulo 2 de este libro. Sobre los detalles del financiamiento, consultar el capítulo 3.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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147
Capítulo 4
ción elegible (recientemente se introdujo el concepto de Cobertura
Efectiva Básica para realizar transferencias en función de los beneficiarios inscriptos que hayan recibido al menos una prestación durante los 12 meses previos). El segundo componente está asociado al
restante 40% de la cápita, que se transfiere según cumplimiento de
un conjunto de indicadores sanitarios (trazadoras). Estas trazadoras
sirven para monitorear y cuantificar los efectos del Programa sobre
procesos y resultados inmediatos de salud de la población objetivo,
y también para generar incentivos, ya que las transferencias desde la
Nación hacia las provincias dependen de su cumplimiento.
En 2010 incluyeron en el Plan de Servicios de Salud módulos de cuidado integral para las cardiopatías congénitas y en 2012 se incluyó
la cobertura de prestaciones y módulos de alta complejidad para la
embarazada y el neonato, agrupados en el Paquete Perinatal de Alta
Complejidad (PPAC).
Originalmente, el mecanismo de incentivos fue pensado para remunerar en función del cumplimiento de metas preestablecidas para
cada trazadora (es decir, era de tipo todo o nada), que no necesariamente correspondía al cumplimiento pleno de las mismas. Durante
el cuarto año de implementación del Plan Nacer, el mecanismo se
ajustó en las provincias del NEA y del NOA (y a partir de la inclusión
de las provincias de la Fase II)15, y desde entonces la Nación propuso
un incentivo creciente frente a mayores logros sanitarios por cada
trazadora. La figura muestra la forma estándar de una trazadora.
Si el logro sanitario de la trazadora i en la provincia j –LS(ij)– no alcanza un umbral mínimo (L1), la provincia no recibe fondos por esa
trazadora. Así, la función discontinua de incentivos 0-1 se modifica a
una función con una discontinuidad para lograr el primer 2%. A partir
de ese umbral el esquema de incentivos es convexo de a tramos (L2,
L3) en el cumplimiento de la trazadora, brindando incentivos marginalmente crecientes para el cumplimiento del objetivo establecido
por la trazadora i.
15 Las provincias de NEA y NOA son: Chaco, Misiones, Formosa, Corrientes, Jujuy, Salta, Tucumán,
Catamarca y Santiago del Estero. El resto de las provincias son las que se incluyen en la Fase II.
148
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Capítulo 4
Figura 1. Porcentaje de cumplimiento de trazadoras para una transferencia de 2%, 3% y 4%
4%
3%
2%
1%
0%
0
La
L2
Porcentaje cumplimiento Trazadora
L3
LS(ij)
Definiciones: LS(ij): logro sanitario trazadora i en provincia j. L1, L2 y L3
son umbrales que difieren por trazadora y por grupo de provincias (L4
puede ser 90%, 95% o 100% dependiendo de la trazadora).
Fuente: Plan Nacer (2012)
El denominador de cada trazadora es definido por el Plan Nacer / Programa SUMAR, a partir de datos censales, estudios del sector salud
y otros. Dado el denominador, ¿existen riesgos de gaming? El problema acá es que los efectores son quienes ponen fecha a los servicios prestados que facturan a la provincia (así pueden cobrar por los
mismos). El riesgo de gaming parece reducido o nulo, dado que la
provincia no puede modificar (al menos sin ponerse de acuerdo con
efectores que hagan significativa la práctica) las fechas de las prestaciones para adelantarlas en caso de necesidad de financiamiento,
o para retrasarlas en caso de holgura de cumplimiento de una trazadora. El riesgo de gaming sería mayor si se bajaran los incentivos
explícitamente a los efectores.
El Plan Nacer previó que las transferencias capitadas realizadas por
la Nación sean decrecientes en el tiempo. Desde el año 2009 la Na-
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149
Capítulo 4
ción y las provincias cofinancian las transferencias capitadas correspondientes al Plan de Servicios Generales de Salud.
La relación financiera entre las UGSP provinciales y los efectores se
estructuró bajo la modalidad de pago por prestación, siguiendo un
Plan de Servicios de Salud (PSS). Es decir, los efectores prestan servicios a beneficiarios del Programa y los facturan al UGSP, quien es el
encargado de enviar los fondos a los efectores. La estructura del PSS
está definida por la Nación, pero las provincias definen los precios
(validados por la Nación), los cuales se guían -durante su vigencia
temporal- por el valor económico de las prácticas a realizar. Por su
parte, los fondos del Programa llegan a los efectores dependiendo de
la relación vertical:
•
Efector provincial (hospital): la provincia paga al hospital los
montos por prestaciones realizadas y facturadas
•
Municipio-efector (CAPS u hospital municipal): cuando los
efectores no tienen personería jurídica, el municipio es el encargado de facturar los servicios.
Los efectores tienen autonomía en la utilización de los fondos, no
obstante, existen regulaciones de parte del Programa, como así también de los gobiernos provinciales y/o locales. Por ejemplo, el Programa restringe que un máximo del 50% de los fondos que llegan a
efectores pueda ser destinado a incentivos al personal, pero las restricciones provinciales , en algunos casos, son más limitantes en esta
dimensión en varios casos.16
5.1.2. Observaciones conceptuales y prácticas
respecto del funcionamiento del Programa SUMAR
Entre mayo y octubre de 2012 la Facultad de Ciencias Económicas
de la UNLP realizó un trabajo de campo para realizar un diagnóstico
preliminar de las capacidades de gestión del Plan Nacer en las Provincias de Buenos Aires y La Rioja. Los objetivos específicos fueron
16 Por ejemplo, en la Provincia de Buenos Aires el límite de uso de fondos para incentivos se estableció
en un 35% en hospitales provinciales y en un 30% en municipales, mientras que en la Provincia de La
Rioja existe un impedimento derivado de la legislación provincial para otorgar incentivos a empleados
públicos. Se mencionan estas provincias porque fueron las analizadas en el trabajo de campo sobre el
cual se basa este estudio (ver sección 5.1.2).
150
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 4
los siguientes: i) analizar los procesos críticos asociados a la implementación del Plan en todas sus dimensiones; ii) identificar las falencias administrativas y de coordinación que limitan la adopción
de la metodología de gestión dispuesta por el Plan en los efectores
públicos de salud; y iii) analizar la eficiencia y el grado de integración
de los sistemas de información que utilizan las UGSP y los efectores
públicos para registrar y generar datos sanitarios y financieros.
Se mantuvieron reuniones con las UGSP de las Provincias de Buenos
Aires y La Rioja, y con establecimientos de salud seleccionados en
cada jurisdicción.
El diagnóstico sobre la implementación del Plan Nacer por parte de
las UGSP (de las Provincias de Buenos Aires y La Rioja) se estructuró
de acuerdo a los siguientes ejes temáticos: i) estructura organizativa;
ii) función de rectoría de la UGSP; iii) registro y generación de información; iv) inserción del Plan en los efectores públicos; v) uso de las
herramientas de micro-gestión; vi) funcionamiento del esquema de
incentivos al personal; y vii) relación de la Provincia con la Nación. Por
su parte, el diagnóstico sobre la implementación del Plan Nacer en los
efectores (de las Provincias de Buenos Aires y La Rioja) se estructuró
de acuerdo a los siguientes ejes temáticos: i) estructura organizativa;
ii) sistema de inscripción de beneficiarios; iii) proceso de facturación y
disponibilidad de fondos; y iv) esquema de incentivos al personal.
A partir del detalle del financiamiento del Programa SUMAR y de las
entrevistas con participantes (UGSP y efectores) del Programa en
ciertas provincia, se identifican las siguientes características respecto al mecanismo de pago por desempeño implementado por el mismo. En primer lugar, el mecanismo de desempeño está presente entre la Nación, con la contraparte provincial, y el sistema de salud de
las provincias, condicionado a la representatividad del mismo en el
presupuesto de salud provincial. Un primer componente de las transferencias depende de la inscripción de beneficiarios a nivel provincial
(y uso efectivo de servicios), mientras que el cumplimiento del segundo componente (trazadoras) también recae sobre las provincias.
En segundo lugar, sea directamente (hospitales provinciales) o cuando participa un tercer administrador (municipios), la transferencia de
fondos de la UGSP al efector provincial o al municipio es por servicios
prestados y facturados. En tercer lugar, cuando hay un municipio in-
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151
Capítulo 4
termediario (tercer administrador), el efector final puede recibir total
o parcialmente los montos recibidos y manejados por el municipio,
dependiendo de las políticas propias locales. Cabe aclarar que los
efectores municipales no pueden generar una cuenta propia, debiendo pasar por la cuenta única municipal, manejada por la Secretaría
de Hacienda Municipal, y por el circuito de compras y pagos de incentivos (Área de Compras o Tesorería Municipal).
5.2. Modalidades de pago funcionales a los objetivos
Esta sección avanza en el análisis de modalidades de pago factibles
en función de los objetivos del Programa SUMAR, en particular:
•
Mejorar la cobertura de salud y la calidad de la atención de la
población sin obra social, contribuyendo así en la reducción de
la mortalidad materna e infantil
•
Crear y desarrollar Seguros Públicos de Salud Provinciales para
la población sin obra social.
5.2.1. Objetivo de mejora de cobertura y calidad
En este objetivo pueden identificarse dos dimensiones de la salud,
que son la cobertura y la calidad.
5.2.1.1. Mejoras en la cobertura de salud
Dentro del grupo objetivo del Programa pueden distinguirse dos
grandes tipos de usuarios: la población que utiliza los servicios de
salud espontáneamente y una población potencial que no los utiliza
espontáneamente. La búsqueda de mejoras en la cobertura de salud
debería concentrarse en este segundo tipo de usuarios.
En este contexto, una modalidad de pago apropiada para lograr este
objetivo debería ajustarse a un principio incremental, es decir, que
intente capturar a la población potencial.
La búsqueda del objetivo de cobertura podría lograrse con un pago
por beneficiario nuevo. A priori, este tipo de pago induce a pensar
en cápitas, pero esto requeriría poner en funcionamiento el sistema
152
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Capítulo 4
de derivación (flujo de pacientes y dinero). En este sentido, la experiencia del sistema de puerta de entrada no ha sido muy alentadora
hasta el momento en Argentina. En definitiva, el pago por prestación
puede ser una solución de second best.
Alternativamente, pueden ser factibles otros mecanismos que descansen en la interacción entre el Programa SUMAR y otras dependencias del Ministerio de Salud u otros ministerios o secretarías. De hecho,
se logró una incorporación importante de beneficiarios a través de una
actividad complementaria con la Asignación Universal por Hijo (AUH)
y la Asignación Universal por Embarazo (AE), que involucra al ANSES.17
5.2.1.2. Mejoras en la calidad del servicio de salud
Una segunda dimensión en el objetivo analizado en esta sección es
el logro de mejoras en la calidad de la salud para toda la población
objetivo (aquella que realiza demanda espontánea y la potencial). En
esta dimensión corresponde distinguir dos elementos diferenciados:
la calidad propiamente dicha y el registro de la calidad.
Calidad del servicio de salud
En lo que respecta a mejoras en la calidad de la salud (en particular,
en referencia a la atención primaria) la modalidad de pago por prestación es aceptable para lograr el objetivo. En cambio, para que no se
desatienda esta dimensión, una modalidad de capitación debería ser
complementada con actividades de monitoreo y de auditoría reservadas al financiador o con esquemas de incentivos a la calidad. Una
alternativa de complementación es un sistema de competencia en la
elección de médicos por parte de los usuarios.
La tarificación por módulos, por su parte, suele estar más orientada a
mejoras en la calidad de la salud asociadas a servicios de complejidad
(línea de cuidado de diabetes, coronarias, servicio perinatal de complejidad), en la cual se imponen requisitos de seguimiento de estándares
aceptados para la correcta atención de enfermedades crónicas.18
17 Un requisito de estas asignaciones es estar inscripto en el Programa (y también recibir ciertas prestaciones).
18 Una secuencia de largo plazo de módulos para el cuidado de enfermedades crónicas adopta la forma
de una cápita de pago periódico, con requerimientos periódicos de cumplimiento del tratamiento.
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153
Capítulo 4
El Programa SUMAR ha hecho intentos de medir el cambio en el
comportamiento de los efectores que prestan servicios de atención
primaria de salud a la población elegible ante un cambio de la modalidad de pago que introduce el Programa, por la vía de intervenciones
exógenas:19 i) la capacitación en el uso de prestaciones subutilizadas
y ii) la incorporación de modalidades específicas de pago por resultados a los efectores (en particular, pago diferenciado percibido por las
prácticas, asociado a resultados adicionales de cobertura y calidad
que sean medibles, atribuibles al efector y auditables). El estudio de
caso de Argentina (Sabignoso, Silva y Curcio, 2014) presenta algunos
resultados preliminares para el caso de Misiones, destacando una
respuesta positiva a incentivos en las prácticas de control de niños
y de captación de embarazadas (y en particular incrementales en el
caso de las consultas de niños). Estos resultados y su generalización
a otras provincias deberían ser estudiados en detalle.
Una observación a tener en cuenta en la situación actual del Programa es la pérdida de la magnitud cuando se prorratean beneficios incrementales (de cobertura o de calidad) entre todos los beneficiarios.
Registros de calidad
Otro problema es el registro de la calidad. Existe evidencia de efectores que prestan el servicio pero no lo facturan y no necesariamente
lo registran. Así, es posible que se esté prestando un servicio de calidad, pero la misma no queda.
En particular, ni el sistema de pago por prestación ni un sistema alternativo de capitación o de módulos están capacitados para resolver este problema, pues es más de índole informativo. Sin embargo,
vale la pena mencionar que eventualmente se puede pensar en un
mecanismo de incentivos diseñado directamente para registrar la
información, siendo necesario que este mecanismo llegue a los efectores, que son los agentes responsables de tales tareas.
Cabe mencionar que varios efectores podrían percibir que el precio
de los servicios a facturar (valorizados por la brecha de calidad y
no a costo pleno) puede no ser suficiente para cubrir los costos de
registrar todas las prácticas prestadas. Esta motivación podría ser
19 Ver detalles en Ministerio de Salud de la Nación (2011a y 2011b).
154
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Capítulo 4
complementaria a la anterior para implementar un mecanismo por
incentivos a registrar prestaciones.
Los casos de Indiana y Pennsylvania citados en los ejemplos de mecanismos de desempeño en torno al Medicaid de EEUU que tienen como requisitos registrar la información pueden ser útiles en este sentido (Tabla 3).
6. Reflexiones finales
El objetivo de este capítulo consiste en presentar aspectos conceptuales y empíricos de las dimensiones a tener en cuenta para el diseño de
mecanismos de pago por desempeño en el sector público, con aplicación al sector de salud y a la experiencia del Programa SUMAR. Específicamente, se utiliza la literatura de la teoría de agencia, que provee
un marco apropiado para analizar problemas de información asimétrica sobre las características y acciones de las partes involucradas. La
información asimétrica es uno de los problemas más comunes para
inducir esfuerzo y desempeño y alinear incentivos de los múltiples actores (individuos u organizaciones). Se describen las características,
efectos y posibles problemas presentes en el sector público.
Bajo este marco, se analizan las modalidades de pago a los prestadores de servicios de salud existentes en Argentina y en el mundo.
La evidencia empírica se centra en pagos por prestación (asignan el
riesgo de la demanda al financiador, pero pueden inducir consultas
o prestaciones excesivas) y capitación (trasladan el riesgo de la demanda al prestador y generan mayor control presupuestario, pero
pueden inducir menor calidad y cantidad de prestaciones y consultas). En menor medida, se observan modalidades de pagos por episodios, presupuestos globales y otras variantes. A su vez, se presentan dos casos de estudio de países que implementaron mecanismos
de pago por desempeño en el sector salud: EEUU (Medicaid) y Gran
Bretaña (sistema de salud), con el objetivo de identificar principales
enseñanzas en materia de diseño e implementación de estos mecanismos de pago y su aplicabilidad en Argentina.
En el caso de Medicaid de EEUU, la línea general de los mecanismos
de pago por desempeño es la utilización de premios por desempeño
absoluto, buscando logros y en algunos casos mejoras, predominando
esquemas monetarios. En la mayoría de los casos el agente receptor
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155
Capítulo 4
de los esquemas de incentivos han sido organizaciones (hospitales,
grupos de médicos, etc.). Por su parte, en el sector salud de Gran Bretaña se estableció en el año 2004 una reforma de los contratos de Servicios Médicos Generales para médicos de cabecera, acompañada por
un mecanismo de pagos por desempeño. El mecanismo utilizado es el
otorgamiento de bonificaciones a los centros de atención por alcanzar
un conjunto de indicadores (de áreas clínicas, áreas organizacionales,
experiencia del paciente y otros, principalmente de procesos), luego
de superar umbrales de cumplimiento. En este caso, los agentes receptores de los incentivos son los centros médicos.
Por su parte, en particular para el Programa SUMAR, la modalidad de
pago por presupuesto y la capacidad administrativa existente a nivel
del sector público, se presentan como un desafío a trabajar por parte
del Programa para optimizar la eficacia en los mecanismos de pagos por
desempeño a nivel de efectores.
156
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Capítulo 4
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op. cit. Capítulo 5.1.
160
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Capítulo 4
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Capítulo 5
Metodología de cálculo para el valor de la
cápita del Plan de Servicios de Salud del Plan
Nacer / Programa SUMAR1*
Autor:
Alejandro Onofri.
*1 En base a los trabajos “Definición de una metodología de cálculo para el valor de la Cápita Incremental de la Nueva Operación de Seguros Provinciales”. Convenio Plan Nacer del
Ministerio de Salud de la Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad
Nacional de la Plata. Carta Acuerdo 2011; y “Definición de una metodología de cálculo para
el valor de la Cápita del Paquete Prestacional Básico del Plan Nacer”. Convenio Plan Nacer
del Ministerio de Salud de la Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad
Nacional de La Plata. Carta Acuerdo 2010.
Índice
1. Introducción
167
2. El valor de la cápita en seguros materno infantiles.
Antecedentes de su estimación
168
2.1. Plan Nacer. Argentina. Años 2004 y 2010
168
2.2. Paquete Madre-Bebé. México. Año 2004
170
2.3. Paquete Madre-Bebé. Bolivia. Año 1998
172
3. Enfoque metodológico
173
3.1. Fórmula de cálculo del valor de la cápita
174
3.2. Fuentes de información
177
3.3. Caso especial: cardiopatías congénitas
181
4. Prestaciones financiadas por el
Programa SUMAR
182
5. Resultados
186
6. Reflexiones finales
188
Referencias bibliográficas
190
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165
Capítulo 5
166
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Capítulo 5
1. Introducción
El Plan Nacer surge como un seguro materno-infantil basado en un
conjunto esencial de intervenciones de salud en el año 2004, siendo su finalidad la reducción de la mortalidad materna y neonatal en
Argentina. La provisión de Planes de Beneficios de Salud bajo los
estándares de calidad y cobertura exigidos de acuerdo a las guías y
protocolos de atención implica, en general, costos adicionales para
los sistemas de salud pública. Por esta razón, en los países donde
se implementan programas de este tipo se contemplan formas de
financiamiento del gasto necesarias para que el seguro funcione de
acuerdo a las pautas previstas. Dichos fondos, valiosos para acortar la brecha entre los estándares pre-existentes y los deseados, se
estiman de acuerdo a la comparación de costos de provisión de los
Planes de Beneficios de Salud en dos escenarios: aquel en el cual las
prestaciones básicas son provistas por fuera del Programa (situación
pre-Plan) y aquel con prestaciones realizadas bajo las normas del
Plan. De la comparación de escenarios surge un valor de cápita del
seguro que refleja dichos costos incrementales.
En el caso de la experiencia argentina, los resultados alcanzados
con la implementación del modelo de gestión del Plan Nacer en el
cuidado de la salud materno-infantil motivaron a las autoridades
gubernamentales a expandir ese modelo a otras prácticas y a otros
grupos poblacionales. Se tomó como marco de intervención el Programa para la Reducción de la Mortalidad de la Mujer, de los Niños y
Jóvenes Adolescentes. Es así como en el año 2012 surge el Programa
SUMAR, para ampliar la cobertura otorgada a través del Plan Nacer.
La población que queda incluida en el Programa abarca a niños de 0 a
9 años, adolescentes de 10 a 19 años, mujeres embarazadas y mujeres de 20 a 64 años. El conjunto de prestaciones que actualmente es
financiado a través del Plan de Servicios del Programa SUMAR incluye las prestaciones del Paquete de Servicios Generales y el Paquete
para la atención de Enfermedades Catastróficas. En la sección 4 del
presente capítulo se presenta un resumen de las prestaciones que a
la fecha (año 2014) están incluidas en el Plan de Servicios de Salud
(PSS) del Programa SUMAR.
La estimación del costo incremental de la provisión de un conjunto
de prestaciones básicas materno-infantiles para la población sin co-
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167
Capítulo 5
bertura de salud en Argentina fue realizada, de acuerdo a la metodología de la OMS, por el Plan Nacer en el año 2004 (Plan Nacer, 2004).
Luego, durante el año 2010, se reestimó el valor de la cápita inicial
del Paquete Básico de Salud (Plan Nacer, 2010b) para finalmente en
el año 2011 realizar una revisión de la metodología de estimación del
valor de la cápita. Se buscó ampliar el análisis para obtener un valor
que financie a un conjunto extendido de prestaciones que efectivamente integran el Plan de Servicios de Salud del Programa SUMAR, y
otras prestaciones que potencialmente pueden ser incorporadas en
el mismo (Plan Nacer, 2011b).
Está organizado de la siguien­te forma. En la sección 2 se presenta
una revisión de la literatura enfocada a la estimación del valor de la
cápita en programas mater­no-infantiles en Argentina y otros países.
En la sección 3 se explica la metodología y las fuentes de información
analizadas. En la sección 4 se muestra un resumen del conjunto de
prestaciones incluidas en el PSS del Programa SUMAR hasta la fecha.
En la sección 5 se presentan algunos resultados de la aplicación de
la metodología analizada. Fi­nalmente, en la sección 6 se encuentran
las reflexiones finales.
2. El valor de la cápita en seguros materno infantiles. Antecedentes de su estimación
Como fuera señalado previamente, el Plan Nacer surgió como un seguro materno-infantil basado en un conjunto esencial de intervenciones de salud en 2004, cuya finalidad era la reducción de la mortalidad materna y neonatal en países en desarrollo. En el contexto del
Paquete Básico de Salud (PBS), se han elaborado diversos estudios
sobre los costos incrementales de los programas. En esta sección se
presentan, en forma resumida, los antecedentes de la estimación
de la cápita del Plan Nacer. Asimismo, se comentan los trabajos de
Cahuana-Hurtado, Sosa-Rubí y Bertozzi (2004) y de Capra, Lissner,
Seoane, Weissman, y Fiedler (1998) sobre los costos del PBS de
prestaciones en México y Bolivia respectivamente.
2.1. Plan Nacer. Argentina. Años 2004 y 2010
La estimación del valor de la cápita del PBS del Plan Nacer tiene
como antecedente el estudio desarrollado para el Banco Mundial en
168
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 5
el año 2004. Dicho trabajo se propuso como objetivo estimar el costo
incremental necesario para garantizar la provisión adecuada del PBS
del seguro materno infantil provincial, el cual abarcaba originalmente a la población sin cobertura de obra social o plan prepago de nueve provincias de las regiones del NEA y NOA argentino.1 La provisión
del PBS bajo los estándares de calidad y cobertura exigidos por el
Plan implicó costos adicionales para los sistemas de salud pública
provinciales. Por esta razón, el análisis se asentó en la estimación del
gasto incurrido por las jurisdicciones provinciales en dos escenarios:
cuando la PBS es provista por fuera del Plan, y cuando su provisión es
realizada bajo las normas del mismo.
Por diferencia entre los costos del PBS en ambos escenarios se obtuvo la estimación del costo incremental asociado a la implementación
del seguro. Finalmente, dividiendo el costo incremental por la población objetivo del Plan, se obtuvo el valor incremental de la cápita
cuando las prestaciones son realizadas bajo los estándares exigidos.
El Plan Nacer financiaba a las provincias con el valor diferencial de la
cápita entre ambos escenarios por cada inscripto en el Plan.
El estudio del Banco Mundial (2004) estimó, para la situación sin
Plan, un costo per cápita mensual de $45,8 para el segmento maternal y de $5,6 para el segmento infantil (en pesos de 2004). El valor
de la cápita total fue estimado en $11,7. En el escenario con Plan,
los valores de las cápitas sobre madres y niños fueron de $89 y $8,9
respectivamente, siendo la cápita global de $22,8. El valor incremental de la cápita, por consiguiente, resultó de $11,1 por mes, surgido
de la diferencia entre $22,8 (con Plan) y $11,7 (sin Plan). Es decir, la
brecha de la cápita entre el escenario ideal y aquella del escenario sin
Plan fue estimada en 94,9%.2
La principal limitación del estudio financiado por el Banco Mundial
(2004) fue la escasa información con la que se contaba para estimar
el valor de la cápita incremental. En ese momento el Plan estaba en
1 Las provincias del NEA (noreste) son Formosa, Chaco, Corrientes y Misiones, y las provincias del NOA
(noroeste) son Jujuy, Salta, Tucumán, Catamarca y Santiago del Estero.
2 La cápita incremental no puede ser interpretada como la diferencia a pagar a partir del inicio del seguro. El paso de un estándar de atención observado fuera del seguro a otro ideal no se produce instantáneamente. Por el contrario, la resolución de insuficiencias de oferta y la educación de la demanda para la
adecuada prevención y control de la salud, entre otras acciones necesarias, son ajustes que sólo pueden
ser realizados gradualmente. En tal sentido, el incremento en la cápita debería también aplicarse de manera paulatina.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
169
Capítulo 5
su etapa inicial, no se contaba con tasas de uso observadas,3 y los
indicadores que permitían determinar la población meta no estaban
actualizados.
Sin embargo, desde la entrada en funcionamiento del Plan Nacer se
ha acumulado información de distinta índole que resulta de utilidad
para mejorar las estimaciones previas sobre costos y tasas de uso
observadas en los escenarios con y sin Plan. El trabajo desarrollado
por el Plan Nacer conjuntamente con la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de la Plata, en 2010 (Plan Nacer,
2010b), significó un avance en este sentido. Por ejemplo, los costos
de las intervenciones en el escenario con Plan se obtuvieron de la valorización de los insumos directos necesarios para la provisión ideal
de los servicios de salud materno-infantiles más la tasa de incidencia
de los costos indirectos sobre los costos directos. En el estudio del
Banco Mundial (2004), en contraste, se contabilizaban únicamente
los costos directos de las prestaciones. Por su parte, en el escenario sin Plan, los costos de las prestaciones deben ser ajustados por
diferencias de calidad en la prestación, para lo cual existe evidencia
de la subutilización de insumos, principalmente de la mano de obra
calificada.
Asimismo, la estimación de las tasas de uso sin Plan (fundamentalmente de los grados de cobertura o utilización de las prestaciones
del PBS y de algunas prevalencias) surgió principalmente del procesamiento de la Encuesta del Plan Nacer (EPN) en línea de base realizada en dos tramos (APL1 en 2006 y APL2 en 2009) entre población
elegible del Plan. También se recurrió a información proveniente de
la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS) del año 2005. Por
su parte, las tasas de uso teóricas surgieron de las normativas del
Plan y de otras fuentes como las Guías del Ministerio de Salud de la
Nación.
2.2. Paquete Madre-Bebé. México. Año 2004
El estudio de Cahuana-Hurtado et al. (2004) estima los costos de
servicios de salud materno-infantiles en establecimientos de salud
3 Más concretamente, las primeras facturaciones de prestaciones realizadas por un efector al Plan Nacer se realizaron en julio de 2006.
170
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 5
del Estado de Morelos en México. Al igual que en el antecedente del
Plan Nacer, se comparan dos escenarios: el escenario “actual” y el
escenario bajo la provisión de los servicios según estándares definidos por el Paquete Madre-Bebé (PMB) de la OMS, usando ese modelo de estimación de costos. El cálculo de los costos bajo estas dos
situaciones permite estimar la inversión necesaria para la provisión
de servicios materno-infantiles de acuerdo con el nivel recomendado
por la OMS.
El trabajo consistió en un estudio de caso, de corte transversal, en
establecimientos de salud de la zona de influencia. Estos establecimientos fueron dos centros de atención primaria (CAPS) rurales,
uno urbano, y un hospital general. Para el estudio se recurrió a información sobre las características de estos establecimientos, insumos
utilizados para la atención de un paciente promedio por tipo de intervención (medicamentos, descartables, horas de trabajo, laboratorio)
y los precios de esos insumos. Los costos fueron estimados distinguiendo entre costos de capital y costos variables u operativos, los
que a su vez se dividieron en directos e indirectos.
Las estimaciones de costos fueron complementadas con información demográfica, de cobertura, epidemiológica y de infraestructura.
Tomando como base datos provistos por la Secretaría de Salud del
Estado de Morelos, se asumió que en el modelo actual 90% de todas
las mujeres embarazadas recibieron atención prenatal básica, 88%
de todos los partos fueron atendidos por personal calificado y 62,1%
fue la tasa de prevalencia de anticonceptivos. Los medicamentos y
otros insumos se valorizaron con datos de la misma Secretaría de
Salud y los salarios del personal fueron obtenidos de un hospital general específico.
Los resultados obtenidos indican que, con la aplicación hipotética
del modelo PMB, el costo de la atención materno-infantil aumentaría 69% respecto de los costos del modelo actual, incrementándose la cápita mensual de US$3,89 a US$6,57 (en dólares de 2001).
El aumento de los costos se produciría en todos sus componentes
(costos directos, indirectos y de capital) así como en todos los establecimientos (CAPS y hospital general). No obstante, debido al redireccionamiento de pacientes desde los hospitales generales hacia
los CAPS (de menor infraestructura, menor complejidad y menores
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
171
Capítulo 5
costos fijos), los costos totales aumentarían proporcionalmente más
en estos últimos (92% en los urbanos y 100% en los rurales). Del
mismo modo, aumentarían en mayor proporción los costos indirectos y de capital (106% y 93%, respectivamente) que los costos directos (53%).
Finalmente, el trabajo de Cahuana-Hurtado et al. (2004) concluye que el aumento en los costos ante el cambio de escenario puede deberse a múltiples factores. En primer lugar, el incremento de
cobertura sugerido por el modelo PMB genera un aumento total de
pacientes atendidos. En segundo lugar, el costo total por intervención se incrementa por la redistribución de pacientes hacia efectores con menor infraestructura, aumentando los costos de capital.4
Por último, bajo el PMB se produciría un incremento en el número
de intervenciones prestadas y en los servicios que las componen, lo
cual se refleja en el aumento de los costos directos principalmente
de los partos normales, de la atención prenatal, y de las hemorragias
y complicaciones neonatales, que constituyen las intervenciones de
mayor peso en el costo total.
2.3. Paquete Madre-Bebé. Bolivia. Año 1998
El estudio de Capra et al. (1998) analiza los costos del Paquete Madre-Bebé (PMB) desarrollado por la OMS para el caso de Bolivia, bajo
los escenarios “actual” y PMB.
El escenario “actual” se refiere a las formas habituales de provisión
de los servicios de salud materno-infantiles previos a la implementación del PMB. Esto implica analizar los costos existentes en términos
de salarios, infraestructura, transporte de emergencia, medicamentos, insumos descartables, etc. El escenario PMB se define como una
situación ideal de provisión de servicios de salud bajo estándares
pre-establecidos para cada una de las intervenciones cubiertas por
el paquete, de acuerdo a la población de cada distrito y asumiendo
una situación óptima de infraestructura, de transporte y de personal
técnico y profesional. La diferencia de costos entre ambos escenarios representa los costos adicionales o incrementales de la implementación del PMB.
4 Es importante notar que el modelo asume que la capacidad instalada se usa plenamente.
172
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 5
Lo más relevante de este estudio es que el análisis de costos fue realizado a partir de la toma de información muestral en 34 efectores,
incluyendo postas sanitarias, centros de salud y hospitales de distrito. La información demográfica y epidemiológica fue obtenida de
fuentes estadísticas nacionales como la Encuesta Nacional de Población y Salud. Para los costos se utilizaron salarios pagados por el
Gobierno Nacional, mientras que los precios de insumos y medicamentos se obtuvieron de diversas fuentes como el Seguro Nacional
de Maternidad y Niñez, la Central de Abastecimientos y Suministros
en Salud y farmacias privadas.
Al igual que en el análisis del PMB mexicano, el trabajo está enfocado
principalmente a medir las diferencias de costos entre los dos escenarios. El grado de cobertura o utilización de las intervenciones se
asumió en un 60% en la situación actual, basándose en que según
las encuestas realizadas por el Programa de Cuidados Maternos de
Bolivia, la cantidad de visitas de agenda realizadas por mujeres embarazadas es del 56% del ideal.
Las estimaciones arrojaron un costo per cápita de US$2,84 en el escenario actual (en dólares de 1998). Este costo per cápita representa
un 42% del costo del paquete ideal, el cual fue estimado en US$6,83
(la brecha entre escenarios es de 140%). El costo incremental resultó ser, por consiguiente, de US$3,99 per cápita. Estos resultados, al
igual que los correspondientes al caso mexicano, deben ser tomados
con cautela, pues el modelo de estimación de costos asume que los
efectores se encuentran operando al 100% de su capacidad y que,
por lo tanto, la ampliación de la cobertura implicaría la necesidad de
invertir en infraestructura y en contratación de personal adicional.
3. Enfoque metodológico
El enfoque metodológico adoptado en este capítulo se basa en los
antecedentes de estimación de la cápita del Plan Nacer y de los programas materno-infantiles de otros países latinoamericanos. En particular, se estima el valor de la cápita de las prestaciones bajo dos
escenarios: sin seguro (esto es, sin Plan) y con seguro (con Plan). La
metodología es, sin embargo, ajustada para las prestaciones del PSS
ampliado provisto por el Programa SUMAR y a la información disponible luego de diez años de funcionamiento del Plan Nacer.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
173
Capítulo 5
3. Enfoque metodológico
Fórmula
de cálculo del
valor deenla cápita
El3.1.
enfoque
metodológico
adoptado
este capítulo se basa en los antecedentes
estimación de la cápita del Plan Nacer y de los programas materno-infantiles de otr
países
latinoamericanos.
En particular,
se estima
el valor
de la ycápita de las prestacion
De
los antecedentes
mencionados,
los casos
del PMB
en México
bajo se
dosbasaron
escenarios:
sin seguro (esto
es, sin Plan)
con seguro (con Plan).
Bolivia
fundamentalmente
en la estimación
de losycostos
metodología
es, sin embargo,
para las prestaciones
del
paquete de prestaciones
básicasajustada
usando información
relevada en del paquete amplia
provisto
por el Programa
Sumardeysalud).
a la información
disponible
campo
(encuestas
en los efectores
Utilizaron datos
demo- luego de diez años
funcionamiento
del
Plan
Nacer.
gráficos para el cálculo de la demanda potencial por cada prestación,
ajustando las tasas de uso según un grado de cobertura o utilización
3.1. Fórmula de cálculo del valor de la cápita
general de los servicios de salud. Particularmente, en el estudio mexicano se tomó que la atención prenatal sin Plan llega al 90% y que el
De los antecedentes mencionados, los casos del PMB en México y Bolivia se basar
88% de los partos ocurren con la asistencia de personal especialifundamentalmente en la estimación de los costos del paquete de prestaciones básic
zado.
En información
el trabajo sobre
el PMBenboliviano,
se asumió en
quelos
el efectores
grado
usando
relevada
campo (encuestas
de salud). Utilizar
de
cobertura
es
tan
sólo
un
60%
del
ideal,
también
fundamentado
datos demográficos para el cálculo de la demanda potencial por cada prestació
en
la cantidad
visitas
de las
ajustando
lasde
tasas
de de
usocontrol
segúnprenatal
un grado
de mujeres
coberturaembao utilización general de l
razadas.
En
el
estudio
para
el
Plan
Nacer
del
Banco
Mundial
(2004),se tomó que la atenci
servicios de salud. Particularmente, en el estudio mexicano
prenatal
sin Planbásica
llega se
al extrajo
90% ydeque
el 88% de
partos ocurren
con la asistencia
dicha
información
la Encuesta
de los
Condiciones
de
personal
especializado.
elen
trabajo
sobrePlan
el PMB
se asumió que el grado
Vida
(año 2001),
mientrasEn
que
el estudio
Nacerboliviano,
(2010b) se
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es tan
sólo unde60%
del ideal,que
también
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la mayor
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información
tiene lafundamentado
EPN. En estos en la cantidad de visit
de
control
prenatal
de
las
mujeres
embarazadas.
Endeelinformaestudio para el Plan Nacer d
dos últimos trabajos el análisis de los costos no surgió
Banco
Mundial
(2004),
dicha
información
básica
se
de la Encuesta
ción muestral en campo sino de un análisis a partir de consultasextrajo
con
Condiciones de Vida (año 2001), mientras que en el estudio FCE-UNLP (2010b)
médicos especializados.
utilizó la mayor apertura de información que tiene la EPN. En estos dos últimos trabaj
el análisis de los costos no surgió de información muestral en campo sino de un análi
Los
costos
las intervenciones
se obtuvieron
principalmente de traa partir
dedeconsultas
con médicos
especializados.
bajos previos realizados bajo convenio del Plan Nacer y la FCE-UNLP,
en
los cuales
los procesos de
tratamiento
Los
costossededefinieron
las intervenciones
se diagnóstico
obtuvierony principalmente
de trabajos previ
de
determinadas
Porlacada
patologíayseelestablecieron
realizados
bajo patologías.
convenio de
FCE-UNLP
Plan Nacer, un
en los cuales se definier
grupo
de prestaciones
a ofrecer; definidos
esos grupos
calcularon patologías. Por ca
los procesos
de diagnóstico
y tratamiento
de se
determinadas
patología
establecieron
un sus
grupo
de prácticas
prestaciones
sus
costos yselos
de cada una de
prestaciones
bajoo los
escenarios a ofrecer; definidos es
grupos
calcularon sus costos y los de cada una de sus prestaciones bajo los escenari
con
y sin se
seguro.
con y sin seguro.
En general, para un grupo poblacional de referencia r, se define al
En general,
para undegrupo
poblacional
de referencia
se define
costo
total esperado
cada grupo
de prestaciones
(i) delr,seguro
de al costo total espera
de
cada
grupo
de
prestaciones
(i)
del
seguro
de
salud
como
la sumatoria de los cost
salud como la sumatoria de los costos esperados de cada uno de sus
esperados de cada uno de sus componentes (j). Esto es,
componentes ( j). Esto es,
(1)
CTirS = q∗jip jig∗jir (1)
∑
j
dondelas
lasvariables
variables
especifican
como:
donde
sese
especifican
como:
CTirS = costo total esperado del conjunto de prestaciones i para la población r.
174
población r comprende los siguientes grupos poblacionales: mujer
embarazadas y niños neonatos, niños hasta 9 años, adolescentes de 10 a 19 año
y mujeres de 20 a 64 años; en todos los casos sin cobertura de obra social o
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
medicina prepaga.
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
q ∗ji = cantidad teórica de cada componente j correspondiente a la prestación i. L
componentes son consultas, medicamentos, prácticas complementarias
Capítulo 5
CTirS = costo total esperado del conjunto de prestaciones i para
la población r. La población r comprende los siguientes grupos poblacionales: mujeres embarazadas y niños neonatos, niños hasta 9
años, adolescentes de 10 a 19 años, y mujeres de 20 a 64 años; en
todos los casos sin cobertura de obra social o de medicina prepaga.
cantidad teórica de cada componente j correspondiente a la
prestación i. Los componentes son consultas, medicamentos, prestaciones complementarias de laboratorio, imágenes, etc., de acuerdo a protocolos médicos. Se definen por procesos médicos bajo un
escenario de prestación ideal.
p ji
= costo unitario (o precio) de la práctica j en el marco de la prestación i.
grado de utilización teórico de la práctica j en el marco de la
prestación i para la población de referencia r. Esta variable surge de
información epidemiológica (prevalencias, tasas de incidencia, etc.).5
De esta manera, en el escenario ideal del seguro, el gasto esperado
por beneficiario ( G r ) perteneciente a una población r es la sumatoria del costo total esperado en cada grupo de prestaciones i:
S
(2)
El gasto total esperado (GT) del seguro en todos los beneficiarios del
grupo r es entonces:
GTrS = Pob r .G Sr (3)
donde
es la cantidad de población del grupo r de beneficiarios.
Si las variables
se definen sobre una base anual,
representa el valor de la cápita anual del seguro. En términos mensuales, el valor de la cápita del seguro (
) es
5 Por ejemplo, en el caso de evaluar prestaciones a embarazadas con diabetes gestacional, se prevé
una consulta con oftalmólogo en todas las embarazadas con esta patología. Siendo la prevalencia de la
diabetes gestacional del 5% de la población de embarazadas, el grado de utilización teórica de la consulta
oftalmológica para la población de referencia será g = 0,05.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
175
Capítulo 5
VCSr =
G Sr GTrS /12
=
(4)
12
Pob r
En el escenario actual o sin provisión de un seguro, el gasto incurrido
por el sector público se ve afectado por dos factores. Por un lado,
puede existir una sub-demanda de salud por parte de los beneficiarios cuando no perciben la necesidad de la atención. Esto implica que
el grado de utilización observado de las prestaciones será menor al
o
teórico. En otras palabras, si g ji es el grado de utilización observado
del componente j de la prestación i por parte de la población r, ocurrirá que
Por otro lado, puede existir una restricción en la oferta de los servicios de salud cuando el sector público no puede ofrecer la atención
por un especialista, la provisión de un medicamento o la realización
de una intervención de determinada complejidad. En este caso, se
observará que la cantidad provista de un componente j de determinada prestación será inferior a la ideal según protocolos (
).
Teniendo en cuenta estos dos factores (la subutilización por parte de
la demanda y las restricciones de la oferta), el costo total esperado
para un grupo i de prestaciones dirigida a la población r en el escenario “actual” se define como:
(5)
donde
siendo
el grado de restricción en la oferta del componente j asociado a la prestación i y
el grado de subutilización de dicho componente por parte de la población r.
De esta manera, en el escenario “actual” o sin seguro, pueden definirse el gasto esperado por beneficiario perteneciente al grupo poblacional r ( G or ), el gasto total esperado del seguro en todos los beneficiarios del grupo r ( GTro ) y el valor de la cápita mensual ( como:
176
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 5
(6)
(7)
(8)
Así, se establece el valor incremental de la cápita (o simplemente la
“cápita incremental”) de las prestaciones a la población r como:
(9)
Finalmente, para el conjunto de las prestaciones dirigidas a todos los
grupos poblacionales, el costo incremental necesario para garantizar
la provisión por parte del seguro es:
(10)
y la cápita incremental global del seguro, en términos mensuales, es:
(11)
donde
(12)
(13)
3.2. Fuentes de información
La principal limitación para estimar el valor de la cápita es la disponibilidad de información relevante. En el trabajo del Banco Mundial (2004)
sobre la cápita del Plan Nacer se señaló que este tipo de estudios exige contar con abundante información sobre los sistemas de salud,
las características demográficas y epidemiológicas de la población y
los precios de los factores de producción asociados a las prestaciones
médicas que serán evaluadas. Sin embargo, en aquel estudio, la fal-
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
177
Capítulo 5
ta de disponibilidad de información llevó a la utilización de un número
considerable de indicadores alternativos que permitieron aproximar
las variables no observadas necesarias para la estimación de la cápita
del Plan. Esos datos estuvieron basados fundamentalmente en la ECV
(2001). En el trabajo realizado conjuntamente por el Plan Nacer y por
la FCE-UNLP (2010b), como fue mencionado anteriormente, se agregaron fuentes de información como la ENNyS (2005) y la EPN (APL1
en 2006 y APL2 en 2009), con datos relevantes para la estimación del
valor de la cápita del plan de prestaciones básicas del Plan.
Para la medición del valor de la cápita de las prestaciones que exceden
al PBS, se avanzó en tres aspectos. En primer lugar, se profundizó la
utilización de resultados de la EPN con relación a la estructura y disponibilidad de recursos básicos en los establecimientos sanitarios. En
segundo lugar, se procesaron los datos obtenidos en la encuesta realizada por la Plan Nacer (2010a) en establecimientos públicos con internación, la cual estuvo dirigida a evaluar la capacidad de atención de
las prestaciones específicas de cuidado intensivo materno-neonatal.
En tercer lugar, se incluyeron los resultados obtenidos del cuestionario
realizado por Plan Nacer (2011a) sobre atención de malformaciones
congénitas en establecimientos hospitalarios de distintas regiones del
país. En cuarto y último lugar, se incorporó información epidemiológica de las principales patologías incluidas en ese estudio.6
Expresadas a modo de resumen, las fuentes de información utilizadas fueron:
•
Bases y reportes de beneficiarios inscriptos: comprende la población inscripta y proyectada por provincia. Además se cuenta con diversos documentos de trabajo del Plan Nacer (2010e;
2011) sobre proyección de población elegible en el período
2010-2015
•
Estadísticas vitales (anual): son registros sistemáticos anuales
producidos por la Dirección de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nación. Brindan información sobre la tasa de mortalidad infantil y materna, el número
de defunciones maternas e infantiles y las principales causas de
6 Plan Nacer (2010c, 2010d, 2010e y 2011) constituyeron importantes fuentes de información adicionales.
178
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 5
estas defunciones por jurisdicción provincial. Esta fuente resulta relevante para proyectar la población de referencia
•
Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS, 2005): es una
encuesta de tipo poblacional con muestreo aleatorio estratificado desarrollada por el Ministerio de Salud de la Nación y el
INDEC. Su objetivo es obtener información sobre el estado de
nutrición y salud de niños entre 6 meses y 5 años, mujeres de
10 a 49 años, y embarazadas. Cuantifica la magnitud y distribución de los principales problemas nutricionales, evalúa los
factores asociados a los diferentes perfiles de estado nutricional en las poblaciones estudiadas, y describe la utilización de
ciertos recursos sanitarios. Esta fuente resulta relevante para
estimar determinadas prevalencias y tasas de uso
•
Encuesta del Plan Nacer (EPN): es una encuesta realizada por
el Plan Nacer en sus dos fases (APL1 en el año 2006 y APL2 en
2009) entre población elegible del Plan. La encuesta tiene representatividad provincial. Sus resultados son útiles para inferir grados de utilización o cobertura de servicios de salud entre
población elegible no inscripta en el Plan, así como también
para la caracterización de la oferta de servicios de salud en el
nivel de atención primaria
•
Encuesta de Oferta de Servicios de Cuidados Intensivos Materno-Neonatales (ESMN): esta encuesta fue realizada en
el año 2010 (Plan Nacer, 2010a), en base al convenio citado
previamente, y estuvo dirigida a evaluar la oferta de servicios de cuidados materno-neonatales de alta complejidad en
el sub-sector público. El análisis de esta encuesta es conveniente para evaluar la capacidad instalada y la posibilidad de
realizar prestaciones complejas a madres y niños neonatos en
establecimientos del segundo y tercer nivel de atención
•
Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación y la
Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de
La Plata: este convenio produjo informes de suma utilidad en la
determinación de costos unitarios
•
Guías y estándares del Ministerio de Salud de la Nación y del
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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179
Capítulo 5
Plan Nacer, y evidencia aportada por médicos especialistas:
constituye información conveniente para la estimación de tasas de uso teóricas bajo el escenario con Plan
•
Cuestionario sobre atención de malformaciones congénitas:
este cuestionario fue realizado en el año 2011 (Plan Nacer,
2011) y estuvo dirigido a evaluar la oferta de servicios de atención de malformaciones congénitas en el sub-sector público.
Tabla 1. Fuentes de información para el cálculo de la cápita
Variables
Población de
referencia
Con
Cantidad
seguro
de una
práctica j
componente
de una
prestación i
Fuentes disponibles
Pobr
Guías, normas y estándares del Ministerio de
Salud de la Nación y del Plan Nacer
q∗ji
Estudios especiales realizados por FCE-UNLP,
literatura médica y evidencia epidemiológica
Encuesta del Plan Nacer
(EPN, 2006 y 2009)
Grado de
restricción en
la oferta
Sin
seguro
α ji
Con
seguro
∗
jir
Grados de
g
cobertura o
utilización
de una
práctica j
componente Sin
de una
seguro gojir = γ jir g∗jir
prestación i
Costo unitario
(o precio) de una
práctica j
componente de
una prestación i
Población inscripta
Proyecciones de población elegible realizadas por
el Plan Nacer (2010c, 2011)
Estadísticas Vitales
Censos Poblacionales (2001, 2010)
Encuesta de Establecimientos con
Servicios de Cuidados MaternoNeonatales (ESMN, 2010)
Cuestionarios sobre atención y
tratamiento de malformaciones
(FCE-UNLP, 2011a)
Guías, normas y estándares del Ministerio de
Salud de la Nación y del Plan Nacer
Estudios especiales realizados por FCE-UNLP,
literatura médica y evidencia epidemiológica
Subutilización
de servicios
de salud por
parte de la
demanda
Encuesta Nacional de Nutrición y
Salud (ENNyS, 2005)
Encuesta del Plan Nacer (EPN,
2006 y 2009)
Literatura médica y evidencia
epidemiológica
Costos estimados en estudios previos realizados
por FCE-UNLP
pji
Estimaciones del costo de intervenciones
realizadas específicamente para este estudio
Aranceles actualizados del Plan de Servicios de
Salud de hospitales públicos de gestión
descentralizada y de obras sociales, mutuales y
empresas de la medicina prepaga
Fuente: Plan Nacer (2011b)
180
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 5
La Tabla 1 presenta un resumen de las fuentes de información utilizadas.
La estimación de la cápita requiere valorizar los componentes de las
fórmulas (1) a (13). Para cada práctica j que compone una prestación
i, se requieren en el escenario ideal o con seguro las cantidades teóricas a utilizar, su costo unitario y su grado de utilización teórica por
parte de la demanda potencial. Para el escenario actual o sin seguro,
se necesitan además el grado de insuficiencia de la oferta de cada
práctica y el grado de utilización efectiva por parte de la demanda.
3.3. Caso especial: cardiopatías congénitas7
Las cardiopatías congénitas (CC) son lesiones anatómicas de una o
varias de las cuatro cámaras cardíacas, de los tabiques que las separan o de las válvulas o tractos de salida (zonas ventriculares por donde sale la sangre del corazón). Una CC no diagnosticada o no tratada
oportunamente es una patología seria. A diferencia de lo que ocurre
con otros órganos, la situación clínica de los recién nacidos con enfermedades del corazón puede cambiar rápidamente y convertirse
en grave en pocas horas o días. En los niños mayores la lesión cardíaca no tratada puede condicionar su vida futura. El caso de las CC en
Argentina reviste particular importancia, pues es una de las principales causas de mortalidad infantil.
En cuanto a la metodología para el cálculo de la cápita, estas prestaciones debieron tratarse de manera diferenciada. Aquí debió tenerse
en cuenta que, en el año 2010, el Plan Nacer puso en marcha el Fondo Solidario para la atención de CC. El cálculo de la prima de cobertura y el financiamiento correspondiente se realizaron de la siguiente
manera: en primer lugar, se calculó lo que se llama prima de cobertura pura, que surgió de considerar a toda la población objetivo del Plan
y la incidencia correspondiente a las CC. En segundo lugar, la generación de recursos depende del desempeño en términos de inscripción
y cumplimiento de trazadoras por parte de cada seguro provincial. En
tercer y último lugar, se tomaron en cuenta las futuras erogaciones
que demandará incorporar el stock inicial (lista de espera) que enfrenta el Plan al momento de incluir este tipo de prestaciones al Plan
de Servicios de Salud (Plan Nacer, 2010d).8 Para el cálculo de la prima
7 El capítulo 7 del presente libro se presenta el diagnóstico y estado de situación de la problemática de
las CC en Argentina, y los resultados de su incorporación al Plan de Servicios de Salud del Plan Nacer.
8 El Plan Nacer definió a la prima como prima de cobertura ajustada por desempeño y lista de espera.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
181
Capítulo 5
pura el Plan no tomó en cuenta los costos de mano de obra fija en
los establecimientos prestadores, sino que únicamente se pagaron
los costos laborales adicionales generados por la prestación (es decir,
sólo fue financiado el costo marginal de cada prestación).
Teniendo en cuenta el mecanismo de financiamiento, la metodología seguida en este trabajo consistió en estimar la cápita mensual
por nacido vivo que debería aportarse al Fondo para el financiamiento de las prestaciones. Esta cápita se construyó en función de los
costos de las prestaciones y la incidencia de las patologías asociadas
a dichas prestaciones. A diferencia del resto de las prestaciones evaluadas para el seguro de salud, no se estimó la cápita incremental
entre dos escenarios sino que se evaluó la cápita (o prima pura) por
nacido vivo en un escenario de prestación ideal. Esto se corresponde
con el cálculo de
en la ecuación (4). No obstante, los costos que
conformaron dicha cápita, al igual que en el mecanismo de financiamiento del Plan, no incluyeron los costos de mano de obra fija.
4. Prestaciones financiadas por el
Programa SUMAR
En el año 2012 surge el Programa SUMAR motivado por los resultados alentadores obtenidos a través del Plan Nacer. El Programa
SUMAR consiste en una ampliación de la cobertura del Plan Nacer
(embarazadas y puérperas hasta 45 días después del parto, y niños
entre 0 y 6 años) hacia prácticas priorizadas para niños hasta los 9
años, adolescentes de entre 10 y 19 años y mujeres hasta los 64
años, todos ellos sin cobertura formal de salud. El Programa tiene los
siguientes objetivos: disminuir la tasa de mortalidad infantil y materna; mejorar el cuidado de la salud de los niños en toda la etapa escolar y durante la adolescencia; profundizar el cuidado de salud de las
mujeres a través de la promoción y prevención de la salud, buscando
la reducción de muertes por cáncer cervicouterino y por cáncer de
mama.
En la Tabla 2 se presenta un resumen del conjunto de prestaciones
del Plan de Servicios de Salud del Programa SUMAR vigente en el
Manual Operativo (2012-2015) que serán objeto de cómputo para
el cálculo de la cápita que contemple el conjunto agregado de prestaciones.
182
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Consultas por
asma
Consultas
Consultas
(1) Incluye cardiopatías congénitas complejidad V a VII, bajo peso y prematurez, atresia esofágica, oclusión intestinal y gastrosquisis.
(2) Incluye malformaciones anorectal, mielomeningocele, hidrocefalia.
Fuente: Elaboración propia en base al Plan de Servicios de Salud vigente en el Manual Operativo (2012-2015), Préstamo BIRF 8062-AR
Consultas por
depresión
Consultas por
infección
respiratorias e
internación
Captación,
talleres, rondas,
inmunizaciones
Control periodico,
población
indígena en
terreno,
ginecología,
odontología,
oftamología
Mujeres de 20
a 64 años
Salud mental
Consultas por
asma
Consultas
Consultas
Captación,
talleres, rondas,
inmunizaciones
Control periodico,
población
indígena en
terreno,
ginecología,
odontología,
oftamología
Adolescentes
(10-19 años)
Consultas por
Consultas por
intento de suicidio violencia sexual
Consultas
Consultas
Niños 6 a 9
años
Consultas
Perinatología,
neonatología (2)
Captación,
talleres, rondas,
inmunizaciones
Perinatología,
embarazo
Captación,
talleres, rondas,
inmunizaciones,
diagnóstico socio
epidemiológico,
auditoría de
muertes
(1)
Consultas bucodental,
oftamológicas,
pediátricas
Cardiopatías
congénitas
Catastróficas
(complejidad I a
IV)
Lesiones
intencionales
Enfermedades
respiratorias
Diagnóstico por
especialistas
Deficiencias
nutricionales
Promoción de la
salud
Control de salud
0 a 6 años
Control gral. e
individual de
población
indígena en
terreno,
odontológico y
oftamológico
Neonatos
Control prenatal,
odontología, salud
psicosocial,
control prenatal
de alto riesgo,
puerperio
inmediato
Captación,
talleres, rondas,
inmunizaciones, Inmunizaciones,
diagnóstico socio auditorías de
epidemiológico, muertes
auditoría de
muerte
Embarazo,
parto y
puerperio
Tabla 2. Descripción de las prestaciones incluidas en el Plan de Servicios de Salud del Programa Sumar
Capítulo 5
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
183
184
Consultas
Prácticas
pe rinatale s
Hipoacusia
Consultas y
prácticas
Consultas e
internación
Prácticas,
electrocardiogra
ma, inactivación
de caries,
imágenes
0 a 6 años
Cardiopatías
congé nitas
Catastróficas
(comple jidad I a
IV)
(1)
Notificación de
factores de
riesgo, de
referencia
Pe rinatología,
e mbarazo
Pe rinatología,
ne onatología (2)
(1) Incluye CC complejidad V a VII, bajo peso y prematurez, atresia esofágica, oclusión intestinal y gastrosquisis.
(2) Incluye malformaciones anorectal, mielomeningocele, hidrocefalia.
Fuente: Elaboración propia en base al Plan de Servicios de Salud vigente en el Manual Operativo (2012-2015), Préstamo BIRF 8062-AR
Internación
Embarazo y
pue rpe rio
Traslados,
prácticas,
incubadora,
internación
Consultas por
infecciosas y
parasitarias,
parto, patologías
del embarazo y
puerperal,
hemorragias en
hipertensión
arterial en
embarazo
Prácticas,
laboratorio e
imágenes
Internación
(metabólicos)
Ne onatos
Infe cciosas y
parasitarias
Prácticas,
traslados,
laboratorios e
imágenes
Anatomía
patológica
Nosología
Trastornos
e ndócrinos y
me tabólicos
Ne oplasias
malignas
Embarazo,
parto y
pue rpe rio
Prácticas,
laboratorio e
imágenes
Consultas
Diagnóstico y
notificación
Niños 6 a 9
años
Prácticas,
laboratorio e
imágenes
Consultas
Diagnóstico y
notificación
Adole sce nte s
(10-19 años)
Prácticas,
laboratorio e
imágenes
Diagnóstico,
notificación y
prácticas,
imágenes y
anatomía
patológica
Muje re s de 20
a 64 años
Tabla 2. Descripción de las prestaciones incluidas en el Plan de Servicios de Salud del Programa Sumar (continuación)
Capítulo 5
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Neonatos
0 a 6 años
Consultas con
especialistas,
análisis y demás
prácticas
(1)
Con y sin CEC
Historia clínica,
consultas,
prácticas
Distintos tipos de
cirugías según
requerimientos
Días establecidos Días establecidos
según
según
complejidad
complejidad
Medicación,
nutrición
parenteral,
surfactante, óxido
nítrico, etc.
Consultas con
especialistas,
análisis y demás
prácticas
Transporte de
emergencia y de
referencia
Cardiopatías
congénitas
Catastróficas
(complejidad I a
IV)
Consultas,
laboratorio,
imágenes
Traslado de alta
complejidad
Historia clínica,
consultas,
prácticas
Distintos tipos de
cirugías según
requerimientos
Días establecidos
según
complejidad
Perinatología,
Perinatología,
embarazo
neonatología (2)
(1) Incluye CC complejidad V a VII, bajo peso y prematurez, atresia esofágica, oclusión intestinal y gastrosquisis.
(2) Incluye malformaciones anorectal, mielomeningocele, hidrocefalia.
Fuente: Elaboración propia en base al Plan de Servicios de Salud vigente en el Manual Operativo (2012-2015), Préstamo BIRF 8062-AR
Seguimiento
ambulatorio del
RN de alto riesgo
Diabetes
gestacional,
hemorragia postparto, amenaza de
parto prematuro,
hipertensión
Prácticas
complementarias
Internación pre y
post- quirúrgica
Acto quirúrgico
Traslado
Diagnóstico y
seguimiento postalta
Embarazo,
parto y
puerperio
Niños 6 a 9
años
Adolescentes
(10-19 años)
Mujeres de 20
a 64 años
Tabla 2. Descripción de las prestaciones incluidas en el Plan de Servicios de Salud del Programa SUMAR (continuación)
Capítulo 5
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
185
Capítulo 5
5. Resultados
En esta sección se presentan algunos resultados que pueden ser ilustrativos de la aplicación de la metodología explicada previamente. El
estudio Plan Nacer (2010b) define para el PBS un valor para la cápita
mensual para embarazadas de $253 en el caso ideal (provisión con
Plan) y de $149,3 en el escenario sin Plan (a pesos de 2010). Esto implicó un costo incremental de $103,6 por mes. En el caso de las prestaciones a niños neonatos, la cápita mensual en los escenarios con y
sin Plan tuvo un valor estimado de $17,4 y de $7,6, respectivamente.
Por consiguiente, el costo incremental estimado fue de $9,8. Para las
prestaciones a niños menores de 6 años (sin incluir neonatos), el valor
incremental se redujo a $4 mensuales. De esta manera, el conjunto
de prestaciones básicas para toda la población elegible (embarazadas
y neonatos) presentó una cápita estimada en $42,1 en el escenario
con Plan y de $24,8 en el escenario sin Plan, para el año 2010. El aumento del costo de la cápita al pasar del escenario actual al ideal sería
de aproximadamente 69,6%, con un incremento absoluto de $17,3 al
mes.9 Este porcentaje resultó menor al 94,9% estimado en 2004.
Para el resto de las prestaciones analizadas en base al estudio Plan
Nacer (2011b), los resultados arrojaron un valor para la cápita mensual del conjunto ampliado de prestaciones del seguro de salud (sin
cardiopatías congénitas) de $31,3 en el caso ideal (provisión con seguro) y de $10,5 en el escenario sin seguro, a precios del año 2011.
Esto implicó un costo incremental de $20,9 por mes (Tabla 3), indicando que la brecha entre los escenarios fue de casi 200%. Para el
caso específico de las cardiopatías congénitas, el valor de la cápita
mensual fue estimado en $30,8 por neonato. Con 292.000 nacidos
vivos por año, esta cápita implicaría que el Fondo Solidario para la
atención de las cardiopatías congénitas se integraría con aproximadamente $108 millones anuales, a precios de 2011.
Las prestaciones con mayor incidencia en la cápita incremental fueron las dirigidas a adolescentes y mujeres adultas que, en conjunto,
representaron cerca del 73% de su valor. Si bien se trata de prácticas
de cuidado y prevención básicas y de reducido costo, las bajas tasas
de uso observadas sin la presencia de un seguro implicaron un costo
incremental muy elevado. Esto fue particularmente notorio para las
9 Ídem nota al pie 1.
186
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 5
prestaciones básicas a adolescentes, para las cuales se estimó una
brecha entre escenarios de casi 1.454%.
Le siguieron en importancia por su incidencia en el gasto incremental
(12,8%) las prestaciones vinculadas a patologías crónicas (leucemia
y asma). Dentro de ellas, las prestaciones por asma fueron las de mayor relevancia en el crecimiento estimado del gasto. Esto se debió a
la presencia de insuficiencias en la provisión de medicamentos para
los tratamientos ambulatorios y a un bajo porcentaje de utilización
por parte de los demandantes por fuera del seguro, ya sea por la falta
de diagnóstico de la patología o por los bajos niveles de adherencia a
los tratamientos crónicos.
Las prestaciones generalmente incluidas en los seguros materno-infantiles como las prestaciones básicas a niños, aquellas dirigidas a
embarazadas de alto riesgo y los cuidados intensivos neonatales,
tuvieron una participación relativamente baja en el cálculo de la cápita incremental (14% en la suma de los tres grupos). Es decir, el aumento en los costos de provisión pública de servicios de salud estaría
explicado principalmente por la extensión del seguro a población y
prestaciones no cubiertas inicialmente por el Plan Nacer.
Tabla 3. Valor de la cápita y brechas entre escenarios por grupo de prestaciones.
Año 2011
Detalle
Participación de
cada grupo de
prestaciones en
relación a gasto
total con seguro
Participación de
cada grupo de
prestaciones en
relación a gasto
total sin seguro
Brecha en gasto
total (y cápita) con
y sin seguro
Embarazos de alto riesgo
4,4
8,9
49,2
Prácticas de cuidados
intensivos neonatales
5,0
10,3
45,6
Malformaciones: pie bot,
DC y FLAP
0,9
1,7
64,9
Prestaciones básicas a niños
de 6 a 9 años
11,1
14,5
129,7
Prestaciones básicas a
adolescentes de 10 a 19 años
26,5
5,1
1454,8
Prestaciones básicas a mujeres
de 20 a 64 años
38,7
45,3
155,6
Crónicas: leucemia y asma
13,3
14,3
179,4
TOTAL
100,0
100,0
Gasto total anual
estimado
(millones de $)
$ 4.237,8
$ 1.416,4
Valor de la cápita
(en $ por mes)
$ 31,3
En pesos
199,2%
La experiencia
Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
Población conjunta
de
11.272.407
de la Nación y Facultad
referenciade Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Fuente: Plan Nacer (2011b)
$ 10,5
$ 20,9
187
0,9
1,7
64,9
11,1
14,5
129,7
26,5
5,1
1454,8
Prestaciones básicas a mujeres
de 20 a 64 años
38,7
45,3
155,6
Crónicas: leucemia y asma
13,3
14,3
179,4
TOTAL
100,0
100,0
$ 4.237,8
$ 1.416,4
199,2%
$ 10,5
$ 20,9
DC y FLAP
Prestaciones básicas a niños
de 6 a 9 años
Prestaciones
Capítulo
5 básicas a
adolescentes de 10 a 19 años
En pesos
Gasto total anual
estimado
(millones de $)
Población de
referencia
Valor de la cápita
(en $ por mes)
11.272.407
$ 31,3
Fuente: Plan Nacer (2011b)
El gasto incremental por año y el valor de la cápita incremental mensual deben tomarse con cautela y no deben interpretarse como los
valores a aplicar a partir de la puesta en funcionamiento del seguro.
Es de esperar que las diferencias en cantidad y calidad de las prestaciones sólo puedan ser reducidas gradualmente a medida que
evoluciona el seguro en su funcionamiento. La internalización de los
nuevos incentivos por parte de los efectores de salud (que ejecutan
y facturan las prestaciones), la realización de inversiones en capital
físico y humano por parte de las provincias, y la educación de la demanda en acciones de prevención y control de la salud, son acciones
que solo pueden cumplirse gradualmente. En tal sentido, el pago de
la cápita incremental en los valores plenos desde el inicio del seguro
podría implicar el sobre-financiamiento a las jurisdicciones provinciales en la medida en que las prestaciones demoren en ejecutarse de
acuerdo a la calidad y cantidad previstas como ideales.
6. Reflexiones finales
La estimación del valor de la cápita juega un rol clave para la toma de
decisiones respecto a la implementación y ampliación de la cobertura de los seguros de salud públicos. En base a esto, el objetivo del
presente capítulo consiste en presentar una metodología para dicha
estimación. A su vez, tomando los lineamientos de la metodología de
la OMS y de la metodología de estimación analizada en este capítulo,
se presenta una evaluación de los costos incrementales asociados
a un grupo de prestaciones predeterminado, incluyendo entre ellas
el PBS del Plan Nacer. Los resultados obtenidos de este estudio han
brindado herramientas útiles para la toma de decisiones dentro del
marco del Programa SUMAR, en su carácter de política pública.
188
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 5
Este ejercicio se realiza anualmente y es necesario para el Plan Nacer
/ Programa SUMAR, ya que le permite tener un valor actualizado de
los costos y las brechas de cobertura y calidad para determinar el valor de la cápita que se transfiere mensualmente a las jurisdicciones.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
189
Capítulo 5
Referencias bibliográficas
[1] Cahuana-Hurtado, L., Sosa-Rubí, S. y Bertozzi, S. (2004). “Costo de la atención materno infantil en el Estado de Morelos, México”. Salud pública de México, 46(4).
[2] Capra K., Lissner, C., Seoane, G., Weissman, E. y Fiedler, J.
(1998). “Cost study for the Mother-Baby Package”. Mother
Care Matters, 9(1), 5-8.
[3] Plan Nacer (2009). “Cardiopatías congénitas en la Argentina.
Oferta (capacidad), demanda, ajuste entre demanda y oferta,
y costos”. Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la
Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad
Nacional de La Plata. Carta Acuerdo 2009.
[4] Plan Nacer (2010a). “Estudio para la incorporación de prestaciones de alta complejidad en el cuidado materno-neonatal”.
Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación y la
Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional
de La Plata. Carta Acuerdo 2010.
[5] Plan Nacer (2010b). “Definición de una metodología de cálculo
para el valor de la Cápita del Plan Prestacional Básico del Plan
Nacer”. Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad
Nacional de La Plata. Carta Acuerdo 2010.
[6] Plan Nacer (2010c). “Estimación de la cápita incremental de la
nueva operación de Seguros Provinciales de Salud”.
[7] Plan Nacer (2010d). “Cálculo de la prima por inclusión de cirugías de cardiopatías congénitas en el nomenclador Plan Nacer”. Series Documento Técnico Nº 38.
[8] Plan Nacer (2010e). Series Documento Técnico Nº34.
[9] Plan Nacer (2011a). “Evaluación de la capacidad prestacional
de la oferta pública para la atención de las malformaciones y
deformaciones. Displasia de cadera- Pie Bot- FLAP”. Convenio
190
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 5
Plan Nacer y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de la Plata. Carta Acuerdo 2011.
[10] Plan Nacer (2011b). “Definición de una metodología de cálculo para el valor de la cápita incremental de la nueva operación de Seguros Provinciales”. Convenio Plan Nacer y Facultad
de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de la Plata.
Carta Acuerdo 2011.
[11] Plan Nacer (2011c). Series Documento Técnico Nº 39.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
191
Capítulo 5
192
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 6
Importancia de los seguros de salud y
cobertura de enfermedades catastróficas1*
Autores:
Marcelo Garriga y Walter Cont.
1* En base al trabajo “Análisis del diseño e implementación del Fondo de enfermedades catastróficas”. Programa SUMAR (2013). Convenio Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata.
Carta Acuerdo 2013.
Índice
1. Introducción
197
2. Enfermedades catastróficas
198
2.1. ¿Qué son las enfermedades catastróficas?
2.2. La cobertura de las Enfermedades
198
200
Catastróficas
2.3. Seguros en enfermedades catastróficas
2.4. Cobertura
3. Experiencia internacional en fondos de enfermedades
catastróficas
201
203
204
3.1. Aspectos generales
204
3.2. Casos de estudio
206
4. Los antecedentes en Argentina
219
4.1. Organización de la cobertura sanitaria en Argentina
219
4.2. La cobertura de EC en el sistema sanitario argentino
221
5. Síntesis de experiencia internacional y argentina en
cobertura de EC
225
6. Programa SUMAR – Fondo de Reaseguramiento
Solidario de Enfermedades Catastróficas
227
6.1. Aspectos generales
228
6.2. Consideraciones sobre la implementación del FRSEC
233
7. Reflexiones finales
233
Referencias bibliográficas
235
Anexo. Evidencia empírica internacional
240
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
195
Capítulo 6
196
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 6
1. Introducción
Las enfermedades catastróficas (EC) son aquellas de baja probabilidad de ocurrencia y de altos costos. En estos casos, el gasto directo
puede generar un alto impacto financiero en las familias. Para la OMS
(2010), el cálculo aproximado sobre el número de personas que sufren una catástrofe financiera (definida como el gasto directo de más
del 40% de los ingresos familiares en la atención sanitaria, una vez
cubiertas las necesidades básicas), según datos procedentes de 89
países, representa casi el 90% de la población mundial. En algunos
países, hasta un 11% de los ciudadanos sufren este tipo de dificultades financieras graves cada año y hasta un 5% se ven arrastrados
a la pobreza porque tienen que pagar los servicios sanitarios en el
momento de recibirlos.
Cada país ha encarado la problemática de asegurar las EC de manera diferente, y no ha habido convergencia hacia una única solución
que resuelva la cobertura a todos los individuos (dentro de un mismo
riesgo) y que sea lo suficientemente amplia. Así, la evidencia indica que se han agrupado dentro del concepto de EC a enfermedades
que requieren un alto gasto por una única vez, enfermedades raras
y enfermedades que representan un gasto no tan elevado por una
única vez, pero que, por su cronicidad, implican un gasto mayor al
promedio durante un tiempo prolongado. El desafío de cubrir EC ha
adquirido mayor repercusión dentro de los sistemas de salud por su
prevalencia en las personas de mayor edad. De hecho, en algunos
casos, hasta se han incluido enfermedades que representan gastos
elevados por tiempos prolongados, yendo en direcciones diferentes
a la inducida por el concepto mismo.
Bajo este contexto, el objetivo del presente capítulo consiste en
realizar una revisión exhaustiva de la literatura a nivel internacional sobre las experiencias de diversos países en la implementación
y diseño de políticas de cobertura de EC, analizando sus ventajas y
limitaciones. Se trata de incorporar aprendizajes y enseñanzas que
puedan ser utilizadas para el diseño del Fondo de Enfermedades Catastróficas dentro del Programa SUMAR, el cual apunta a mejorar la
cobertura y calidad del servicio de salud a la población sin seguro en
Argentina. Además, se presenta una breve descripción del fondo de
EC y algunas consideraciones a tener en cuenta que surgen del análi-
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
197
Capítulo 6
sis de su diseño. El capítulo se basa en el trabajo “Análisis del diseño e
implementación del Fondo de EC” realizado en el marco del Convenio
Programa SUMAR y la FCE-UNLP en el año 2013.
El capítulo está organizado de la siguiente forma. En la sección 2 se
describen los aspectos generales respecto de las EC y la conforma­
ción de seguros. En la sección 3 se presentan un conjunto de casos
de evidencia internacional relacionados con la cobertura de las EC,
con el objetivo de identificar aspectos claves para el estudio de las
soluciones dadas por otros países. En la sección 4 se revisan la co­
bertura de EC existente en Argentina a través del sistema sanitario.
En la sección 5 se detalla la experiencia internacional de la cobertura
de EC. En la sección 6 se analiza el Fondo de Reaseguramien­to Solidario de EC incluido en el Programa SUMAR. Por último, en la sección
7 se encuentran las reflexiones finales.
2. Enfermedades catastróficas
2.1. ¿Qué son las enfermedades catastróficas?
Desde el punto de vista médico, las EC son aquellas enfermedades
que por su gravedad representan riesgo inminente de pérdida de la
vida o de pérdidas irreparables en la integridad física (Colina, 2008).
Desde el punto de vista financiero, se refieren a enfermedades que
requieren tratamientos cuyos gastos derivados resultan causantes de serias dificultades financieras (quiebra) para quienes deben
afrontarlas. A su vez, dentro de esta visión, la literatura especializada
distingue tres enfoques: una definición que se refiere a una nominación estricta de cada enfermedad considerada catastrófica, una
relativa al ingreso del paciente a tratarse y una última que establece
un umbral fijo de costos de los tratamientos (Tartakowsky, 2003).
La primera definición, más utilizada hace algunas décadas atrás, se
basa en la categorización de las EC a partir de un conjunto de eventos
médicos, vinculando la catástrofe a la ocurrencia de ciertos sucesos
de alto costo. Esta definición está relacionada con el diseño de seguros que deben especificar con precisión los siniestros cubiertos a
través de diagnósticos claramente establecidos, con el problema de
que cada seguro deja de lado todo evento catastrófico no contemplado en su definición. Una vez que se determina qué enfermedades
198
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Capítulo 6
están en la lista y cuáles no, se produce una inflexibilidad al contexto
(por ejemplo, la situación económica de las personas) como al tiempo (evolución de la tecnología que puede hacer menos costoso su
tratamiento). Estas determinaciones solo pueden ser superadas a
través de sucesivas revisiones de los siniestros cubiertos.
La segunda definición considera que un gasto de salud pertenece a
una EC cuando supera el 40% de los ingresos netos de los hogares menos los gastos de subsistencia. En este caso, la definición de enfermedad catastrófica depende del asegurado y la clasificación de un evento
como catastrófico (o no) es relativo a los ingresos de quien lo padece.
Se suma entonces la dificultad de precisar los ingresos de cada hogar
para una correcta aplicación de la definición. Sin embargo, este concepto se ve modificado al incorporarse una característica adicional que
permite dejar de lado algunas enfermedades e incorporar otras: que
los gastos incurridos frente a este tipo de afecciones perduren en el
tiempo (por ejemplo, medicamentos) y que la enfermedad se pueda
convertir en crónica, pudiendo devenir en discapacidad o muerte (Tobar y Liftschitz, 2011; Tobar, Hamilton, Olaviaga y Solano, 2012). Su
baja probabilidad de ocurrencia sumada a la necesidad de recurrir a
tratamientos altamente costosos (por el uso de tecnología sofisticada
o medicamentos especiales) hacen que estas EC ameriten ser consideradas en forma separada del resto de la atención médica (Colina,
Giordano y Rodríguez del Pozo, 2004). Esta evolución en la definición
ha tendido a eliminar de la lista de EC a ciertos problemas de salud
mortales denominados anteriormente catastróficos (por ejemplo,
ataques cardíacos), mientras que ha pasado a incluir otros tratamientos no mortales pero más prolongados en el tiempo y costosos (por
ejemplo, rehabilitaciones). De esta manera se produce una evolución
de la concepción de enfermedad catastrófica a la de enfermedad de
alto costo (Havighurst, Blumstein y Bovbjerg, 1976).
La tercera definición está vinculada con un nivel de gasto por período, considerando como catástrofe cualquier situación que supere un
umbral de costos preestablecido. Si bien a priori esta variante parece
superar las limitaciones de la anterior, consiste en establecer un nivel
de gasto y luego reducir el alcance del seguro a través de una lista
negativa (vía eliminación de diagnósticos y atenciones).
Las tres definiciones establecen un conjunto de eventos que permi-
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199
Capítulo 6
ten distinguir (aunque con distintos criterios) casos considerados catastróficos. Para poder analizar las fortalezas y debilidades de cada
alternativa es preciso considerar que para estar en presencia de una
catástrofe de salud es necesario que surja la combinación de al menos uno de los siguientes factores (los cuales deberán ponderarse
para elegir la definición más adecuada): costo médico del evento,
costo de la hotelería asociada, frecuencia o grado de repetición del
evento en una medida de tiempo, cobertura pre-asegurada del evento e ingreso de la persona. Si bien los tres enfoques no son equivalentes, las EC que surgen de considerar los respectivos criterios son
bastante coincidentes (Tartakowsky, 2003).
2.2. La cobertura de las Enfermedades Catastróficas
En base a la evidencia que se presenta en la sección 3, se observa que
si se hace referencia a la noción costosa de este tipo de enfermedades,
el conjunto comprendido puede llegar a ser muy amplio (por eso se
las llama muchas veces enfermedades de alto costo). Se distinguen,
por un lado, las enfermedades que requieren de un alto gasto por una
única vez, como es el caso de los trasplantes -de pacientes que con frecuencia se convierten también en usuarios crónicos- y de las cirugías
de alta complejidad (cardiovasculares y cerebrovasculares). Por otro
lado se encuentran las que representan un gasto no tan elevado por
una única vez pero que implican un gasto mayor al promedio durante
un tiempo prolongado (SIDA, enfermedades crónicas, oncológicas, discapacidades derivadas de accidentes cerebrovasculares, entre otras).
Si dentro del concepto se acentúa el aspecto de baja prevalencia en
la población, entonces el conjunto de EC incluye las denominadas enfermedades raras (enfermedad de Gaucher, de Pompe, de Crohn, de
Fabri, entre otras). Por su parte, también dentro de las EC se encuadran
ciertas patologías o cuidados relacionados con la geriatría (long term
care), sobre todo las minusvalías. Si bien estas enfermedades no cumplen estrictamente con las características relativas al riesgo inminente
de muerte y a las erogaciones catastróficas, se asumen como financieramente importantes ya que implican gastos elevados de forma
prolongada en el tiempo (Colina, 2008).
Existe acuerdo entre los gobiernos y los expertos en afirmar que las
EC representan uno de los principales problemas que hoy enfrentan
los países en materia sanitaria y que, de no tomarse las medidas
200
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Capítulo 6
necesarias, se verá agravado en el futuro (Xu, Evans, Garrin y Aguilar-Rivera, 2005; Xu, Evans D., Garrin, Aguilar-Rivera, Musgrove y
Evans T., 2007). A nivel mundial los fenómenos que impactan significativamente en esta cuestión son, por un lado, el envejecimiento
de la población que hace que la incidencia de las EC sea cada vez mayor y, por otro lado, los cambios epidemiológicos y los avances de la
medicina que conllevan una elevada demanda de recursos costosos
(en capital humano y tecnológico) y un alargamiento de la vida del
paciente enfermo.
Los fenómenos anteriores tienen un importante efecto en materia
de las decisiones de política sanitaria. Por un lado, el problema de las
EC es el empobrecimiento de la población por los gastos de bolsillo
derivados de la ausencia o insuficiencia de cobertura y, por otro lado,
el impacto financiero que ejercen sobre los sistemas sanitarios cuando aparecen para suplir el gasto de bolsillo (Xu et al., 2007).
2.3. Seguros en enfermedades catastróficas
Los principales factores a tener en cuenta en el diseño de un seguro
(en particular, de salud) son la probabilidad de ocurrencia del evento
a asegurar, la magnitud de la pérdida, el precio del seguro (que depende del funcionamiento del mercado de seguros correspondiente)
y el interés de las partes por asegurarse (nivel de riqueza, preferencias por el riesgo, etc.).
En tal contexto, una pregunta factible es qué montos de pérdida y
qué eventos debería cubrir el asegurador. Algunos autores consideran que no debería llegar a ser un seguro contra todos los montos
de pérdida y probabilidades posibles dado que su costo excedería
los beneficios (Colina et al., 2004). No obstante, una cobertura total
puede ser el resultado de una evaluación social de estos eventos. En
cualquier caso, la baja probabilidad de ocurrencia y los altos costos
asociados de este tipo de afecciones desequilibran los cálculos actuariales de las aseguradoras, dificultando la posibilidad de diversificar el riesgo. Esto es válido aún en casos en que pueden identificar y
discriminar a los pacientes riesgosos, exponiéndolos a afrontar tales
contingencias con pagos directos (práctica estándar de contratos de
seguros con primas diferenciadas para hacer screening de beneficiarios).
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201
Capítulo 6
La EC poseen ciertas características distintivas que implican una alta
dificultad a la hora de resolver su cobertura. A priori, este tipo de enfermedades podrían ser cubiertas mediante seguros como cualquier
otro siniestro, con la ventaja adicional de su menor exposición a problemas de riesgo moral pues no se anticipan incentivos al sobre-uso
de los servicios de salud (Colina, 2008). Resulta una evidencia de
este fenómeno que en numerosos países desarrollados la solución al
problema de las EC se ha manifestado en el auge y desarrollo de los
seguros privados voluntarios.
Sin embargo, el problema de asegurar las EC como cualquier otro siniestro es la selección adversa. Esta situación ocurre si existe una
prima por cobertura que es considerada costosa por una parte de la
población, u otra parte de la población ( joven) considera que los riesgos son muy lejanos como para comprar un seguro hoy y deciden
no acceder (Banco Mundial, 1997). Otra manifestación del problema
de selección adversa se deriva de la certidumbre que presentan los
pacientes (altamente observables) de que, una vez diagnosticada la
enfermedad, los gastos sanitarios se perpetuarán en el tiempo (Colina, 2008). Esto es lo que hace que los seguros terminen ofreciendo
coberturas que en la práctica poseen muchas limitaciones. Por todo
lo anterior es que el problema de la cobertura de EC trasciende la
esfera de los seguros privados, se convierte en una preocupación de
la sociedad, y se asume en muchos países como un desafío a ser enfrentado desde el sector público.
Dados los problemas de selección adversa y la ausencia de problemas de riesgo moral, cuanto más se diversifique el riesgo de EC menor será el costo global de financiarlas; esto ocurre debido al manejo
de estos riesgos en un fondo mancomunado lo más amplio posible
y evitando fragmentaciones que impliquen segmentar la población
y multiplicar costos administrativos. Una consecuencia natural es
la fusión de fondos privados (de sistemas de prepago) con fondos
públicos, que incluya toda la población (incluso a individuos que no
puedan realizar aportes), como ha sido sugerido por el Banco Mundial (2003), Colina et al. (2004) y Tobar et al. (2012). El concepto
detrás de esta propuesta es el de mancomunación (pooling) y hace
referencia a la acumulación y gestión de los recursos de modo tal de
diversificar el riesgo financiero entre quienes sufren enfermedades
y quienes no, así como también para asistir a quienes no están en
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Capítulo 6
condiciones de enfrentar los gastos necesarios para recibir atención
sanitaria. En caso de concentrarse la totalidad de las EC en un único
seguro nacional se debe crear la figura de administrador a cargo de la
gestión del fondo. Esta figura puede ser pública o privada y, en cualquier caso, resulta necesaria la regulación estatal.
Sin embargo, es importante resaltar que cuando los servicios se brindan de forma gratuita, como ocurre en Argentina, con usuarios que no
poseen ningún tipo de cobertura y se atienden a través del sistema de
hospitales públicos, la libre disponibilidad y el precio nulo pueden dificultar el uso racional de los recursos. Asimismo y dadas las características
del sistema de hospitales públicos, es factible encontrar asignaciones
ineficientes en las dimensiones de calidad (mayor tasa de enfermedades, muertes, etc.) y asignación (filas de espera), sobre todo cuando la
oferta no está diseñada para acompañar a la demanda.1
2.4. Cobertura
En materia de prestaciones vinculadas a EC, existe evidencia a nivel
internacional sobre los diferentes retos que deben abordar los planes
de prestaciones en los distintos países y su relación con el nivel de
ingresos (OIT, 2007). Los países de ingresos bajos tienden a focalizarse relativamente más en las enfermedades infecciosas (como es
el caso del SIDA); los países de ingresos medios en las enfermedades cardiovasculares, dependencia a drogas y tabaco; y los países de
altos ingresos refuerzan las prestaciones vinculadas a los cuidados
geriátricos de larga duración (long term care).
La cuestión que se plantea alrededor de brindar cobertura de EC es
la concerniente a los mecanismos tendientes a promover el acceso
y la equidad de las prestaciones, esto es, prestaciones universales
frente a prestaciones específicas. Mientras que las primeras contribuyen relativamente más al logro de la equidad, las segundas tienen
un impacto mayor en la reducción de la pobreza (OIT, 2007).
1 En el caso particular de cardiopatías congénitas (tanto las que actualmente se consideran como
catastróficas como las que están en el listado de prácticas regulares), el problema de filas de espera y
asignación de casos entre hospitales prestadores fue un gran desafío en sus inicios, que fue mejorado
significativamente con el paso del tiempo. Así, en el documento del Plan Nacer (2011d) se menciona que
“la limitada capacidad prestacional y la falta de coordinación de la derivación han dado como resultado
una lista de espera para la resolución quirúrgica, generando atenciones inoportunas y muertes que de
otra forma podrían haber sido evitadas”, mientras que en Plan Nacer (2011e) ya se muestran progresos
en estas dimensiones.
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203
Capítulo 6
Una de las barreras al acceso de los tratamientos de las EC consiste
en los medicamentos vinculados, denominados de alto costo (MAC).
El elevado costo se debe a que se trata de productos que se comercializan en mercados donde existe un único oferente que impone a
la entrada barreras derivadas de la protección de las patentes. Su acceso no es a través de farmacias minoristas ni figuran en las listas de
precios, por eso también reciben el nombre de medicamentos ocultos (Tobar, 2012).
3. Experiencia internacional en fondos de enfermedades catastróficas2
3.1. Aspectos generales
Las respuestas al problema del acceso al tratamiento de las EC en
el mundo han tenido diferentes características: ninguna está exenta
de desventajas e implican desafíos de difícil solución. No obstante,
parece haber acuerdo entre los expertos en que la forma de enfrentar las posibles soluciones está condicionada por los distintos tipos
de sistemas sanitarios existentes en los países del mundo (Colina,
2008; Tobar, 2012).
Se observa que en los países cuyos sistemas sanitarios son universales y financiados públicamente, la cobertura de las EC funciona bajo
los mismos mecanismos que las enfermedades agudas, ya que su
atención se encuentra explícitamente contemplada en los sistemas
nacionales. Este es el caso de países como Canadá, Reino Unido y España. En países como Estados Unidos, con un sistema esencialmente formado por seguros privados (excepto los sistemas Medicare y
Medicaid), la solución se ha dado a través de seguros especiales de
naturaleza también privada. Cuando el sistema sanitario se organiza en torno a seguros sociales de salud, como es el caso de Colombia, la tendencia ha sido dar solución al riesgo de las EC mediante la
creación de seguros especiales separados, de naturaleza universal, y
financiados mediante impuestos al salario. Por su parte, en aquellos
países en los cuales el acceso a los servicios de salud se organiza a
través de un modelo mixto de seguros públicos y seguros privados
2 En el Anexo se presenta información sobre programas de EC para Holanda, Canadá, Reino Unido, España, Estados Unidos y Singapur, que complementan lo presentado en esta sección y son experiencias
que pueden ser útiles para el caso argentino.
204
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Capítulo 6
-como es el caso de Chile- la solución no es única y coexisten en el
sistema tanto seguros públicos de tipo complementario como seguros privados voluntarios.
A continuación se sintetizan las formas que han adoptado los distintos países para el diseño e implementación institucional de la cobertura de EC (Tobar, 2012):
•
El control de la oferta: a través de listas de espera y estandarización de tratamientos cuando los sistemas son universales
y de financiación por parte del Estado (España, Reino Unido y
Canadá)
•
Programas nacionales para EC: se trata de países que implementan la cobertura del tratamiento de determinadas enfermedades, en general a través de políticas de provisión de MAC
(Brasil)
•
Coseguros específicos: característico de sistemas sanitarios
inherentemente privados (Estados Unidos). Existen seguros
también privados para complementar los vacíos de cobertura
de los seguros existentes
•
Reaseguros: se trata de seguros para las aseguradoras (públicas o privadas), cuyo objetivo es compensar a las compañías
de los desembolsos catastróficos derivados de la cobertura de
tratamientos de sus afiliados (reaseguro CAEC en Chile)
•
Cuentas individuales de capitalización: sistema a través del
cual los individuos ahorran en cuentas individuales para enfrentar sus gastos sanitarios (Singapur). En relación a los gastos por EC, existe un sistema al cual se realizan aportes complementarios para tal fin. Las personas pobres que no forman
parte del sistema formal y no realizan aportes en cuentas de
ahorro están cubiertas por otro subsistema gratuito financiado por el Estado
•
Separación específica de la cobertura de EC: a través de subsistemas especiales que garantizan la financiación y la prestación, dentro de los cuales se pueden distinguir tres posibles
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205
Capítulo 6
diseños: i) seguros universales de EC (Holanda); ii) fondos que
garantizan la financiación de las prestaciones de forma universal (Uruguay y México); y iii) fondos que expanden la cobertura para hacer frente a las EC (Chile).
A continuación se revisa de forma individual, para un conjunto de
países de América Latina, cómo se han puesto en práctica los diversos diseños y respuestas.
3.2. Casos de estudio
En esta sección se presenta una descripción de los programas de
EC para un grupo de países de América Latina: Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay. Se detallan ciertos aspectos relativos a las
características del sistema sanitario; el tipo de cobertura ante EC y
la población asegurada; la selección de enfermedades, prácticas y/o
intervenciones contempladas; el financiamiento; los prestadores y
los mecanismos de pago; los aspectos generales de gestión, implementación y coordinación; los principales resultados obtenidos de
las experiencias.
3.2.1. Brasil
Características del sistema sanitario
El sistema sanitario de Brasil se caracteriza por ser único y universal.
Está estructurado en el Sistema Único de Salud Pública (SUS) con
competencias descentralizadas entre los tres niveles: federal, estadual y municipal.
Cobertura de EC
En el caso brasilero, la respuesta al problema de la cobertura de
EC se ha desarrollado a través de diferentes programas nacionales
de cobertura de MAC. Por un lado, se encuentran los medicamentos considerados estratégicos para el Ministerio de Salud, que son
aquellos necesarios para el tratamiento de enfermedades (crónicas
o agudas) consideradas como problema de salud pública por su impacto socioeconómico. Dentro de estas se encuentran algunas de
las EC (SIDA, mieloma múltiple, tuberculosis, etc.). En este caso, los
206
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Capítulo 6
medicamentos son adquiridos de forma centralizada por el gobierno
nacional y luego distribuidos a los Estados, quienes se encargan de
su asignación. Por otro lado, se encuentran los programas de entrega excepcional de medicamentos, que incluyen aquellos para tratar
enfermedades raras (o de baja prevalencia) y los destinados a tratar
enfermedades de alta prevalencia.3
3.2.2. Uruguay
Características del sistema sanitario
El sistema sanitario de Uruguay se caracteriza por ser de tipo universal, organizado de forma muy similar al sistema sanitario argentino,
a través de mutualidades denominadas Instituciones de Atención
Médica Colectivas (IAMC), la red de hospitales públicos y de seguros
privados (seguros parciales de cobertura total).
Cobertura de EC
•
Fondo Nacional de Recursos
Uruguay ha abordado la cobertura por EC a través de un mecanismo
especial denominado Fondo Nacional de Recursos (FNR), que funciona como un reaseguro médico para los beneficiarios tanto de instituciones públicas como privadas que enfrenten situaciones médicas
catastróficas.
El FNR se creó en el año 1980 (decreto Ley 14.897) y se caracteriza
por conformar un sistema de pagos de determinadas prácticas de
alta complejidad bajo el requisito de ser intensivas en tecnología de
capital. La misión del FNR es otorgar financiamiento a prestaciones
médicas altamente especializadas de demostrada efectividad, permitiendo que las mismas estén disponibles para toda la población, y
asegurar que dichos procedimientos se realicen con máxima calidad
y eficiencia. En el año 2005 (Ley 17.930) se implementó una política
de cobertura de los MAC que incluye los medicamentos para el tratamiento de EC para la totalidad de los habitantes del país.
3 Estos programas son responsabilidad del Ministerio de Salud de la Nación y los Estados, y cubren los
tratamientos de la enfermedad de Crohn, de Gaucher, enfermedades oncológicas y hepatitis viral B y C
(Tobar y Liftschitz, 2011).
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207
Capítulo 6
•
Prácticas, programas y MAC
La cobertura que se implementa a través del FNR no específica enfermedades sino prácticas para la asistencia y tratamiento de patologías predefinidas (es decir, se encuentra en línea con la primera
definición detallada en la sección 2). Además, el FNR incluye actividades de prevención a través de tres programas: de Salud Renal
(nefroprevención), de Tratamiento de Tabaquismo, y de Prevención
Secundaria Cardiovascular. Se desarrollan actividades y se proveen
insumos para la prevención de dichas patologías, bajo los criterios de
retrasar la aparición de las enfermedades y reducir los costos futuros
para el sistema sanitario.
El circuito para acceder a una prestación presenta las siguientes etapas (Tobar, Hamilton y Lifschitz, 2010):
•
•
•
•
•
El paciente es evaluado por más de un profesional, con el objetivo de auditar la decisión de la prescripción de tratamiento
La decisión final la tiene el FNR a través de una autorización
La autorización afirmativa es enviada a las Instituciones de
Medicina Altamente Especializadas (IMAE) donde el paciente
es tratado
Se realiza el tratamiento
Se efectúa el seguimiento
El FNR brinda cobertura de MAC para una gran variedad de enfermedades.
•
Financiamiento, prestadores y normativas de técnicas y tratamientos
En lo que respecta al financiamiento, el FNR recibe los siguientes
aportes: i) del Estado, para cubrir a los habitantes con cobertura a
través del Ministerio de Salud Pública (Administración de Servicios
de Salud del Estado); ii) de los entes autónomos, servicios descentralizados y administraciones departamentales para cubrir a las personas que están a su cargo; iii) del Fondo Nacional de Salud (FONASA)
por las personas con cobertura a través de la seguridad social; iv) de
las IAMC, que transfieren una parte del aporte mensual de sus afiliados; y v) de los impuestos a los juegos de azar. El Estado es responsable último de cubrir los déficits.
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Capítulo 6
Los únicos prestadores definidos en el FNR son las IMAE, que pueden
ser públicas o privadas y están especialmente habilitadas por el Ministerio de Salud Pública para realizar las intervenciones cubiertas.
Algunas intervenciones específicas se prestan a través de mecanismos de derivación y coordinación especiales (por ejemplo, trasplantes).
Todas las intervenciones o prácticas que deben brindar las IMAE se
encuentran en alto grado estandarizadas por el FNR mediante normativas de técnicas médicas y de tratamientos con medicamentos,
que constituyen lineamientos para conducir la decisión de la prestación. Para la gestión administrativa que las IMAE deben seguir están
predefinidos los formularios correspondientes al proceso de cobertura. En relación al mecanismo de pago, es por pago único a través
de módulos que engloban conjuntos de prácticas por intervención.
•
Resultados del FNR
La experiencia de este país es útil por los numerosos aspectos afines
con el sistema de salud argentino. Después de 30 años de experiencia en la ejecución del esquema del FNR, se han reconocido como
principales resultados positivos el logro de la equidad y universalidad
en la cobertura de las EC, con un adecuado pool de riesgos y proveyendo servicios de salud homogéneos en calidad para los habitantes
(Colina, 2008; Tobar et al., 2010). Se señala como resultado negativo
el hecho de que aún quedan excluidas muchas EC (Colina, 2008).
Por su parte, según Colina (2008), la complejidad del esquema desde sus comienzos ha surgido en torno a combatir los incentivos a
la sobre-prestación y sobre-inversión de las intervenciones de alta
tecnología. Los incentivos a la sobre-prestación (demanda inducida)
surgen, por un lado, por parte de los médicos que solicitan autorización de prestaciones provistas por ellos mismos. Dadas sus características inherentes a la alta complejidad, éstas requieren de conocimientos específicos que dificultan los mecanismos de auditoría que
juzgan su conveniencia. Por otro lado, el alto costo de la tecnología
involucrada hace que los prestadores tengan la necesidad de generar
un gran volumen de prestaciones para rentabilizar la inversión. En
cuanto a los incentivos a la sobre-inversión, es notorio que surgen
debido a la existencia de un único pagador conformado por un fondo
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209
Capítulo 6
común que financia a toda la población. A su vez, Tobar et al. (2010)
mencionan que los profesionales médicos han logrado reducir pedidos de autorizaciones de prestaciones gracias a un buen conocimiento de las normativas de la cobertura de la FNR, lo que puede
funcionar como contrapeso para debilitar estos incentivos.
En lo que respecta a los resultados que va teniendo la experiencia en
materia de cobertura específica de los MAC, se observa que la lista
de medicamentos ha ido ampliándose sobre todo debido a causas
judiciales por parte de los pacientes.4
3.2.3. Chile
Características del sistema sanitario
Los ejes principales del sistema sanitario chileno son el Fondo Nacional de Salud (FONASA), que cumple las funciones de asegurador
público, y las Instituciones de Salud Previsional (ISAPREs) que son
seguros privados. El FONASA es el organismo público encargado de
otorgar cobertura de atención tanto a las personas que cotizan una
proporción de sus ingresos mensuales en dicho fondo (7%), como a
aquellas que, por carecer de recursos propios, las financia el Estado
a través de un aporte fiscal directo. Los asalariados del sector formal
pueden elegir dirigir sus aportes a una ISAPRE o mantener su cotización en FONASA.
A su vez, dentro del FONASA existen dos modalidades: la Modalidad
de Atención Institucional (MAI) y la Modalidad Libre Elección (MLE).
En la MAI las prestaciones médicas se otorgan a los beneficiarios por
los organismos que integran el Sistema Nacional de Servicios de Salud, sean dependientes del Ministerio de Salud o entidades públicas
o privadas con las cuales los Servicios de Salud o el fondo hayan celebrado convenios para estos efectos. La MLE se encuentra bajo la
fiscalización del FONASA, en la cual el beneficiario elige libremente al
profesional y/o entidad, del sector público o privado, que se encuentre inscripto en el fondo, haya celebrado convenio con éste y otorgue
las prestaciones que se requieran.
4 Información extraída de www.fnr.gub.uy/debate_justicia_salud
210
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Capítulo 6
Cobertura de EC
En lo que respecta a la cobertura de EC, se deben mencionar tres
esquemas: el Programa Acceso Universal con Garantías Explícitas
(AUGE), la Cobertura Adicional para EC (CAEC), y el Seguro Catastrófico de FONASA. Este último fue creado en el marco de la reforma
sanitaria iniciada en los años noventa, y busca reforzar la figura financiadora del FONASA cubriendo un grupo determinado de prestaciones de alta complejidad. Para éstas, se bonifica el 100% de las
prestaciones a los asegurados que se atiendan por la MAI de la red
pública de hospitales y accedan a través del consultorio de atención
primaria, pero excluyendo a los asegurados de la red privada o libre
elección de FONASA.
El Programa AUGE
El Programa AUGE (año 2005) responde a la implementación de la reforma del sistema sanitario chileno iniciada en el año 2002 y comprende una explicitación de garantías de acceso, oportunidad de atención,
protección financiera y calidad del servicio sanitario. Las Garantías Explícitas en Salud (GES) incluyen actualmente 80 patologías (comenzaron siendo 69), incluidas muchas EC, que son de carácter obligatorio tanto para FONASA como para las ISAPREs. Para implementar el
Programa AUGE, el Gobierno creó un fondo solidario con aportes de
las ISAPREs, FONASA y el Estado, que financia las prestaciones en el
sector público. Las patologías incluidas en el Programa se definen en el
decreto sobre GES (febrero de 2013), donde también se explicitan los
procedimientos relativos al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
cada una de las 80 patologías definidas.
Existe un mecanismo de protección financiera para los asegurados
de FONASA e ISAPREs. El cotizante paga una cantidad máxima fijada
por ley, sujeta a deducibles anuales que dependen del ingreso, la calidad del trabajador y el número de enfermedades AUGE en la familia.
También existen copagos.
Las denominadas Garantías de Oportunidad establecen los plazos
para diagnóstico y tratamiento de cada una de las enfermedades a
los que deben sujetarse los prestadores de la red (Red GES). El mecanismo de garantías empieza a funcionar cuando existe sospecha de
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211
Capítulo 6
enfermedad o una vez que se confirma el diagnóstico por parte de un
profesional de la red del seguro al que pertenezca el paciente (FONASA o ISAPREs), a partir del cual comienzan a transcurrir los plazos.5
El paciente debe acudir a su ISAPRE o FONASA y ellos indican en qué
lugar de la Red GES debe hacerse el tratamiento. También se prevén
procedimientos para asegurar la prestación de servicios a los beneficiaros a través de prestadores alternativos en caso que un prestador
no cumpla los plazos señalados.
La CAEC en ISAPREs
En el año 2000 las aseguradoras privadas crearon un esquema de reaseguro voluntario al que se denominó CAEC. El objetivo del plan se
planteó en términos de aumentar la cobertura de los planes de salud
de los beneficiarios de las ISAPREs ante enfermedades que implicaran
una catástrofe económica. Se trata de un esquema financiero que fija
franquicias (o deducibles). Éste se pone en funcionamiento cuando los
copagos que el paciente realiza al asegurador suman un deducible que
se encuentra en un rango que va de 8,5 a 18 salarios mínimos, lo que
equivale a 30 veces su cotización pactada (Colina, 2008).
El esquema comienza a funcionar una vez que se le diagnostica la
enfermedad al paciente, momento a partir del cual se computan los
copagos para el cálculo del monto que da lugar al inicio de la cobertura. Este reaseguro cubre hasta el 100% de los gastos catastróficos
generados por atención hospitalaria y algunos tipos de atención ambulatoria, siempre que dichas prestaciones no se encuentren dentro
del Programa AUGE.
Puesto que el reaseguro CAEC es voluntario, los afiliados de las ISAPREs tienen la opción de elegir si se adhieren o no al esquema. Si
lo hacen, deben pagar un monto adicional a la cuota normal de la
ISAPREs, que es fijado libremente por las reaseguradoras integrantes del esquema.
A partir de la instauración de los beneficios definidos por el Programa
AUGE de GES, el esquema CAEC realiza modificaciones en las condiciones de otorgamiento: se establece que los copagos financiados y
pagados por el beneficiario en prestaciones cubiertas por las GES se
5 El documento está disponible en www.minsal.gob.cl/portal/docs/1/5637776.pdf.
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Capítulo 6
contabilizarán en el cálculo del deducible según corresponda (Superintendencia de Salud, 2006). El esquema de reaseguro CAEC ajusta
el alcance de la cobertura planteando un esquema de complementariedad (GES-CAEC) traducido en las siguientes pautas: i) la cobertura
GES-CAEC se aplica para las prestaciones consideradas en los protocolos del Ministerio de Salud, en el arancel del plan complementario
y que no estén contenidas en el listado específico de cada problema
de salud garantizado; y ii) la cobertura del plan complementario se
aplica para las prestaciones otorgadas a problemas de salud acogidos a la cobertura GES-CAEC que no se encuentran en los listados
específicos de prestaciones GES ni en los protocolos del Ministerio
de Salud.
Algunos de los aspectos que señala Colina (2008) en lo que respecta
a la experiencia del esquema CAEC tienen que ver esencialmente con
su naturaleza de reaseguro privado voluntario, que se presenta como
una solución de cobertura técnicamente apropiada desde la teoría
del aseguramiento. Desde el punto de vista financiero, el esquema de
tarificación se fija en función de las necesidades de recursos y de los
incentivos que se quieran promover en los prestadores, permitiendo
dotar al sistema de la flexibilidad necesaria para hacerlo financieramente viable. Sin embargo, por ser un seguro privado, este esquema
no considera cuestiones de equidad o de universalidad de acceso, ya
que se accede a los beneficios de las prestaciones de acuerdo a la
capacidad de pago de los afiliados.
3.2.4. México
Características del sistema sanitario
A partir de la reforma de la Ley General de Salud en México en el año
2003, se puso en marcha el Sistema de Protección Social en Salud
(SPSS), enfocado a la protección financiera de la población no derechohabiente de las instituciones de seguridad social (Aracena
Gaenao, González Robledo M., González Robledo L., Palacio Mejía y
Nigenda López, 2011). El gasto en EC fue un catalizador que inspiró
y guió la reforma del sector sanitario en México, convirtiéndose en
una prioridad de política y en uno de los principales mensajes de la
reforma sanitaria (Knaul, Arreola-Ornelas, Méndez, Bryson Cahn, Barofsky, Maguire, Miranda y Sesma, 2007).
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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213
Capítulo 6
El eje principal fue la creación del Seguro Popular de Salud (SPS), que
consiste en un mecanismo financiero a través del cual los afiliados
pueden acceder a un conjunto de intervenciones en salud definidas
en los tres niveles de atención sin tener que hacer erogación al momento del uso. El seguro popular forma parte del SPSS y es coordinado por la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS).
La prestación de los servicios del SPS está a cargo de los Servicios
Estatales de Salud (SESA), para las provincias que firman acuerdos
de coordinación entre la Secretaría de Salud y el Gobierno de cada
Estado llamados Regímenes Estatales de Protección Social en Salud
(REPSS). A nivel de los SESA, se forman redes médicas que conforman un hospital general y un conjunto de centros de salud capaces
de ofrecer el listado de intervenciones categorizadas en el Catálogo
Universal de Servicios de Salud (CAUSES), que a 2012 asciende a 275
intervenciones. Todas las unidades de salud que reciben los fondos
del SPS deben estar acreditadas para garantizar un nivel mínimo de
calidad de las prestaciones (INSP, 2012).
Cobertura de EC
Dentro del SPSS se crea el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), destinado a apoyar el financiamiento de la atención
de enfermedades especiales de alto costo y que provocan gastos catastróficos (Santos Padrón, Martínez Calvo, Martínez López y Álvarez
Malpica, 2011). Cuando esto ocurre, el FPGC garantiza los servicios
de consulta externa y la hospitalización por especialidades básicas
de segundo nivel. La población asegurada es el conjunto de afiliados
al SPS.
Para el financiamiento del FPGC se utiliza el 8% de los recursos anuales asignados al SPS, sumatoria de la cuota social, la aportación solidaria federal y la aportación solidaria estatal (INSP, 2008). Este Fondo se administra a nivel federal y está a cargo de la CNPSS (Knaul, F.,
Knaul, M., González-Pier y Gómez-Dantés, 2012).
Los Centros Regionales de Atención Especializada (CRAE) son los
prestadores de servicios de salud que se encuentran acreditados para
tales fines. El control y las transferencias de los fondos a los CRAE
los gestiona la CNPSS, quien realiza los reembolsos a los Estados,
y éstos a los prestadores de acuerdo a tarifas prefijadas para cada
214
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Capítulo 6
intervención. Solo se reembolsan las intervenciones explícitamente
definidas por el fondo ofrecidas por prestadores certificados para tal
fin (Knaul et al., 2012). La operación del FPGC depende del siguiente
proceso: acreditación de unidades de salud, notificación, solicitud de
fondos al FPGC, aprobación de los casos, envío de los fondos a los
Estados y reembolso de los Estados a las unidades de salud.
En relación a la evaluación y los problemas que se han identificado en
el funcionamiento del FPGC, el principal problema está relacionado
con la prolongada duración de la ejecución de cada una de las etapas
del proceso, principalmente en la fase de aprobación de los casos.
Las demoras tienen como consecuencia un traslado del riesgo financiero a los prestadores del servicio sanitario. A su vez, se destaca que
en la fase de validación de los casos se detectaban las mayores diferencias operativas entre las unidades de salud, lo que dio lugar a
la elaboración de guías propias con el propósito de complementar el
procedimiento. Por su parte, Aracena Gaenao et al. (2011) concluyen
que la experiencia del FPGC ha resultado ser un mecanismo apropiado para prevenir la ruina financiera de las familias que enfrentan EC.
Asimismo, advierten sobre un posible efecto de demanda inducida
que pone en riesgo la estabilidad financiera del FPGC y critican los
criterios con los que se incluyen ciertas enfermedades (cataratas,
vacunas, antirretrovirales). De acuerdo a Santos Padrón et al. (2011),
una falencia en el diseño del fondo es que se consideró estática la
realidad sanitaria, sin tener en cuenta mecanismos para adecuar los
cambios epidemiológicos de la población que se transforman con el
tiempo en demanda efectiva. Esta imprevisión condujo a que la sostenibilidad financiera del fondo se viera seriamente afectada.
El Programa Seguro Médico para una Nueva Generación
El Programa Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG),
puesto en marcha en el año 2006, representa un complemento del
SPS y del FPGC en lo que concierne a la cobertura de la asistencia al
neonato y a niños menores de 5 años, integrantes de familias beneficiarias del SPS.
El Programa SMNG garantiza a los menores afiliados el derecho a recibir servicios de medicina preventiva y atención médica de primer,
segundo y tercer nivel, sin ningún desembolso, mediante un paque-
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215
Capítulo 6
te de acciones integrado por: i) acciones preventivas y de atención
con línea de vida; ii) estudios de laboratorio y gabinete que permitan diagnósticos tempranos; iii) atención médica, medicamentos e
insumos de salud de acuerdo a la lista de intervenciones cubiertas
por el Programa SMNG (no están incluidas en el CAUSES ni cubiertas
por el FPGC); iv) intervenciones correspondientes al primer y segundo nivel de atención que se encuentren contenidas en el CAUSES y
los medicamentos asociados; y v) atenciones contempladas para las
enfermedades cubiertas por el FPGC del sistema aplicable a niños.
El SMNG es público y voluntario y su costo es cubierto mediante un
subsidio federal proveniente de recursos fiscales. Estos aportes complementan los recursos destinados a la prestación de servicios médicos que las entidades federativas reciben de la Federación.
Los SESA deben garantizar la prestación de los servicios de salud a
través de los regímenes estatales. Estos servicios se pueden prestar
de forma directa en los establecimientos para la atención médica de
los SESA o de forma indirecta a través de los establecimientos para
la atención médica de otras entidades federativas o de otras instituciones del Sistema Nacional de Salud. La prestación indirecta de los
servicios de salud a los beneficiarios del Programa entre entidades
federativas se realiza por medio de los sistemas de referencia y contrarreferencia (bajo los respectivos convenios de colaboración). La
prestación de servicios por otras instituciones del sistema nacional
se efectúa previo convenio con la comisión y las autoridades estatales, y de acuerdo a los sistemas de referencia y contrarreferencia
establecidos en dichos convenios.
A través de la Secretaría de Salud, el Gobierno Federal otorga apoyos
económicos por varios conceptos: incremento en la demanda de servicios, intervenciones cubiertas por el Programa SMNG, prestación
de servicios no otorgados por los SESA, vacunas, tamizaje auditivo
para la detección de niños con hipoacusia severa y profunda, implantes cocleares para estos niños, apoyo para la capacitación y reforzamiento del personal, fortalecimiento de la red de frío, apoyo para la
instalación y/u operación de módulos de afiliación.
216
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Capítulo 6
3.2.5. Colombia
Características del sistema sanitario
En el año 1993 Colombia comenzó a transitar la nueva reforma del
sistema sanitario y con la Ley 100 de ese año se creó el Sistema General de la Seguridad Social en Salud (ISAGS, 2012). Este sistema funciona con dos regímenes de afiliación: el contributivo y el subsidiado.
Al régimen contributivo se deben afiliar las personas con vinculación
laboral, trabajadores formales e independientes, los pensionados
y sus familias. El régimen subsidiado es un mecanismo instaurado
para lograr el acceso de los sectores más vulnerables de la sociedad:
trabajadores informales y población sin ningún tipo de cobertura.
La gestión de los procesos inherentes al régimen subsidiado está a
cargo de los entes territoriales. Los municipios, distritos y departamentos tienen establecidas unas funciones específicas relativas a la
identificación y afiliación de la población objeto del régimen. Del mismo modo, son responsables también de la inversión, contratación y
seguimiento de los recursos que reciben para la financiación. Estos
recursos provienen de tres fuentes: recursos de esfuerzo propio (recaudación municipal), recursos de la Nación y recursos del Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA). También es responsabilidad de los
entes territoriales el seguimiento del acceso a los servicios sanitarios
por parte de la población objetivo.
El eje del Sistema General de la Seguridad Social en Salud (SGSSS)
es el Plan Obligatorio de Salud (POS), que es el paquete de servicios
básicos en las áreas de recuperación de la salud, prevención de la
enfermedad y cobertura de ingresos transitorios como invalidez por
enfermedad o accidente y maternidad. Este paquete abarca a los afiliados de ambos regímenes y se encuentra definido por la Comisión
de Regulación en Salud (CRES). El POS establece los principios generales de integralidad, territorialidad, complementariedad, pertinencia demográfica y epidemiológica, relación costo-efectividad de las
tecnologías sanitarias, eficiencia y sostenibilidad financiera, participación, transparencia, competencia, corresponsabilidad, y calidad.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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217
Capítulo 6
Cobertura de EC
Las enfermedades de alto costo son atendidas por el SGSSS bajo los
dos regímenes existentes. Si bien el POS del régimen subsidiado es
inferior incluyendo actividades, procedimientos e intervenciones de
nivel básico de atención, incluye la cobertura de enfermedades de
alto costo (ISAGS, 2012). Bajo el régimen subsidiado la cobertura de
enfermedades de alto costo es plena desde el momento de la afiliación, mientras que bajo el régimen contributivo existen unos plazos
mínimos de cotización para beneficiarse de la cobertura (Tobar et al.,
2012).6 En ambos casos los pacientes están exentos de copagos. Por
esta razón, la Ley 1.122 (2007) obliga a las empresas promotoras de
salud a contratar un reaseguro para la atención de enfermedades de
alto costo, o responder, directa o colectivamente, por dicho riesgo
(ISAGS, 2012).
Puesto que la cobertura de las enfermedades de alto costo en Colombia se encuentra incluida en el POS del sistema, su financiamiento es parte del correspondiente al sistema en general. La financiación del régimen contributivo proviene de los pagos de cotizaciones
de la población que se encuentra en este régimen (trabajadores formales, población con ingresos y capacidad de pago). La financiación
del régimen subsidiado proviene de la contribución cruzada desde
los trabajadores del sector formal y aportes del Gobierno Nacional
y territorial a través de impuestos. Estos recursos son canalizados
mediante subsidios a la demanda. La administración de los recursos
está centralizada por el FOSYGA, que es una cuenta fiduciaria administrada por la Dirección Financiera del Ministerio de la Protección
Social (ISAGS, 2012).
En Colombia existen las denominadas Entidades Promotoras de la
Salud (EPS) del régimen contributivo y las EPS encargadas de la administración del régimen subsidiado, pudiendo ser públicas o privadas.
Las EPS cumplen la función de aseguradoras (administran riesgos a
cambio de una prima) y se encargan de contratar a los prestadores
de los servicios a los que tienen derecho los afiliados. Los prestadores se constituyen legalmente en Instituciones Prestadoras de Salud
(IPS), públicas o privadas, algunas de las cuales son propiedad de las
6 Esto constituye una restricción importante al acceso para el tratamiento de las EC, lo cual ha derivado
en la intervención de los jueces por vía de acción de amparo (Quinteros Lyons y Correo Solano, 2009).
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 6
EPS en integración vertical. En el año 2006 se estableció un Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPSS) en el marco
del Sistema de Garantía de Calidad.
Para la organización y garantía de la prestación de los servicios contemplados en el POS, se le reconoce a cada EPS una cápita, es decir,
un valor por afiliado (primas) llamada Unidad de Pago por Capitación (UPC) que difiere en cada uno de los regímenes. Estos valores
cuentan con mecanismos de ajuste de riesgo, que se aplican a cada
EPS de acuerdo con el régimen que operan y las características de su
pool. Para el cálculo en el régimen contributivo se toma en cuenta la
composición por edad y sitio de residencia de la población afiliada,
mientras que en el régimen subsidiado sólo se tiene en cuenta el criterio geográfico (ISAGS, 2012). Las EPS prestan directamente o contratan los servicios de salud con las IPS, pudiendo adoptar distintas
modalidades de contratación y de pago.
La experiencia acumulada desde la reforma que creó el SPSS (año
2003) y, en particular, en lo que respecta a la cobertura de servicios
contenidos en el POS, manifiesta que ha habido zonas grises generadas de la obsolescencia de los contenidos y aprovechadas por las
aseguradoras para limitar responsabilidad, quedando los reclamos a
cargo del Estado (ISAGS, 2012). En cuanto a la cobertura de enfermedades de alto costo, en las EPS parecen detectarse importantes
obstáculos para la afiliación de personas con edad avanzada o que
padecen dichas patología; esta población se ve obligada a recurrir a
la tutela (recursos de amparo) para lograr su afiliación (Tafur Calderón, 2011).
4. Los antecedentes en Argentina
4.1. Organización de la cobertura sanitaria en Argentina
El sistema sanitario en la Argentina se basa fundamentalmente en
un subsistema de seguridad social (obras sociales y programas que
se organizan en dos órbitas, la nacional y la provincial) y en otro subsistema formado por seguros privados (empresas de medicina prepaga), complementados por el sistema de provisión por parte del
sector público que brinda cobertura abierta a todos los habitantes
del país.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
219
Capítulo 6
En el sistema nacional coexisten distintos esquemas de acuerdo a
los grupos de beneficiarios. Un conjunto de Obras Sociales Nacionales (OSN que aglutinan alrededor del 40% de la población, PNUD
(2010)) da cobertura a los asalariados nacionales del sector público
y privado. Otro conjunto brinda cobertura a los pequeños cuentapropistas (monotributistas) y personal de servicio doméstico.
Para los jubilados del sistema contributivo la cobertura viene dada
por el Programa de Atención Médica Integral (PAMI), gracias a la afiliación (de tipo coercitiva) al Instituto Nacional de Servicios Sociales
para Jubilados y Pensionados (INSSJP). Los trabajadores de los organismos especiales del sector público nacional (Fuerzas Armadas,
Fuerzas de Seguridad, Universidades, Poderes Legislativo y Judicial)
poseen cobertura proveniente de los propios organismos. Por último,
en la órbita nacional, se encuentran aquellos beneficiarios de pensiones no contributivas o graciables, quienes poseen cobertura sanitaria a través del Programa Federal PROFE.
Los esquemas de prestaciones a lo largo de estos sistemas de cobertura nacional difieren tanto en lo que concierne a la lista de prestaciones como a sus mecanismos de implementación, financiación,
regulación y redes de prestación.
El sistema de seguridad social de nivel provincial está formado, por
una parte, por el conjunto de las Obras Sociales Provinciales (OSP),
una por provincia, que brindan cobertura sanitaria a los trabajadores
del sector público provincial, jubilados (ex empleados públicos de la
provincia) y sus familias, que representan alrededor del 14% de la
población (PNUD, 2010). Por otra parte, se encuentran los trabajadores informales no registrados y las personas inactivas, quienes no
poseen aseguramiento y que acceden a las prestaciones sanitarias a
través de la red de hospitales públicos.
El subsistema privado formado por los seguros voluntarios de naturaleza privada (prepagas) está compuesto tanto por afiliados del subsistema nacional como provincial que desean complementar el seguro
que les corresponde legalmente (por ejemplo, por ser empleado del
sector público), como también por individuos sin cobertura de la seguridad social pero con capacidad de pago para adquirir un aseguramiento privado. Estos seguros de naturaleza comercial no se rigen por un
220
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 6
marco regulatorio definido, fijan sus primas de manera libre y ofrecen
los servicios a través de su red de prestadores privados.
4.2. La cobertura de EC en el sistema sanitario argentino
Parece existir acuerdo entre los expertos (Colina, 2008; Tobar et al.,
2012) en que, hasta la actualidad, la cobertura de la población frente
a las EC en el sistema sanitario argentino ha sido para aquellos individuos a los cuales les correspondía algún tipo de cobertura de acuerdo a su seguro social. En cambio, ha sido inexistente o incompleta
para algunos sectores de la población. A continuación se describirá
el tipo de protección frente a las EC existente bajo cada uno de los
subsistemas de aseguramiento del país.
•
La cobertura de EC en las OSN (asalariados del sector público
y privado nacionales, monotributistas y personal de servicio
doméstico)
Las prestaciones mínimas que deben ofrecer las OSN quedan contempladas en el Programa Médico Obligatorio (PMO), el cual consiste en
un listado extenso de prestaciones abarcando todo tipo de intervención excepto las que se encuentran en fase de experimentación. En el
PMO no figura de forma explícita la obligatoriedad de brindar servicios
relacionados con las EC pero, de acuerdo al mismo, las prestaciones
de servicios de hospitalización e intervenciones de alta complejidad
están contempladas sin límite explícito de acceso y cobertura (Colina,
2008). La realidad de las OSN es que, a través de sus carteras de servicios ofrecidos (que en muchos casos exceden los mínimos del PMO)
o por vía judicial, en numerosas ocasiones se ven enfrentadas a cubrir
los altos costos derivados de los tratamientos de EC.
En este contexto, en el año 1998 se creó la Administración de Programas Especiales (APE), financiada por el Fondo Solidario de Redistribución. El objetivo era subsidiar, por la vía de excepción, a las OSN
que necesitaban hacer frente a los gastos catastróficos derivados de
la cobertura obligatoria de tratamiento de las enfermedades de baja
incidencia impuesta por el PMO. La APE implementó un esquema
donde se combinaron pautas de reembolso, con franquicias y montos máximos y módulos.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
221
Capítulo 6
La cobertura frente a gastos catastróficos para el caso de los trabajadores monotributistas y del sector de servicio doméstico también
se rige bajo las condiciones mínimas establecidas en el PMO y la APE
en sentido legal, aunque opera con restricciones. Estas restricciones
de acceso -traducidas en espera- se encuentran en función del pago
de una cotización mínima, similar al piso que opera en el régimen general (Colina, 2008). Si la cotización de los trabajadores no llega a ese
límite inferior, el Fondo Solidario de Redistribución complementa el
monto.
Se sostiene que el esquema de la APE estaba bien pensado en sus
orígenes por anticiparse a la problemática de los gastos catastróficos. Sin embargo, con el tiempo y en la práctica, su ejecución se fue
alejando de la naturaleza de su creación, desviándose de sus objetivos a medida que sus mecanismos de ejecución se volvieron más
bien discrecionales y poco transparentes (Vassallo, 2011). Los resultados negativos de la operatoria del APE hicieron que en el año 2012
fuera absorbido por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS)
que, en su reemplazo, creó el Sistema Único de Reintegros (SUR).
•
La cobertura de EC de los beneficiarios de PAMI
La cobertura general que brinda el Programa PAMI es muy extensa,
abarcando prácticamente todo tipo de prestaciones, incluyendo las
de geriatría (long term care) acorde al tipo de población que cubre
el INSSJP. Los servicios de hospitalización e intervenciones de alta
complejidad están cubiertos sin límites, lo que supone graves problemas de financiamiento y la imposibilidad de formar un pool de riesgos razonable que haga viable su sostenibilidad financiera, ya que la
mayoría de sus beneficiarios comparten perfil epidemiológico.
•
La cobertura de EC de los trabajadores de los organismos especiales del sector público nacional (Fuerzas Armadas, Fuerzas
de Seguridad, Universidades, Poder Legislativo y Judicial)
Los seguros definidos para este grupo de beneficiarios se definen en
el marco de normativas especiales, definidas en algunos casos dentro de los mismos organismos a los que pertenecen. Los planes son
muy amplios y contienen un gran número de prestaciones dentro de
las cuales quedarían incluidas las EC, aunque con límites muy difu-
222
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 6
sos o nulos; un esquema similar a lo que ocurre en la definición del
PMO y PAMI. Según el estudio de Colina (2008), algunos de estos
seguros pueden tener mayor cobertura efectiva de las EC puesto que
su financiación proviene de las mismas organizaciones y la población
a cubrir es acotada.
•
El Programa Federal de Salud PROFE
El Programa PROFE se organiza desde el Ministerio de Salud Nacional y su ejecución está a cargo de las provincias. Se implementa a
través de un modelo asistencial centralizado llamado Programa de
Alto Costo y Baja Incidencia (PACBI), que se constituye a través de
la retención de un porcentaje de la cápita mensual que la Dirección
Nacional de Prestaciones Médicas transfiere a las provincias. Luego
de recibir un pedido de prestación, el PROFE contrata dicha prestación a hospitales provinciales de la red pública y paga con dinero que
corresponde al PACBI de la respectiva provincia. Este recurso solo se
efectiviza una vez que la provincia presenta la documentación necesaria para acreditar la prestación realizada.
•
La cobertura de EC en las Obras Sociales Provinciales
La característica de este subsistema de órbita provincial es su heterogeneidad, ya que cada una de las OSP funciona con normas propias, sin un ente regulador común. Difieren mucho en tamaño, alcances de las coberturas y mecanismos de financiación. La mayoría se
financia a partir de los aportes provenientes de impuestos al trabajo.
El rasgo especial en el que coinciden la mayoría de las OSP es que se
contrata a los prestadores privados (instituciones y profesionales) a
través de convenios que se realizan con intermediación de los gremios de los profesionales médicos (Colina, 2008).
En lo que concierne a la cobertura de tratamiento de EC, al igual
que en la órbita nacional, las carteras de prestaciones tienen la
suficiente extensión como para entender que su cobertura está
contemplada. No hay una explicitación de la obligación de prestar
tratamiento a patologías de alto costo, pero en general las OSP
terminan cubriéndolas vía demanda judicial. En algunos casos, los
Gobiernos Provinciales a través de sus Ministerios de Finanzas pueden tomar parte en la financiación de la cobertura relacionada con
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 6
alguna EC, pero se realiza siempre a partir de decisiones para casos
específicos (Colina, 2008).
•
La cobertura de EC para los trabajadores informales no registrados y personas inactivas
La proporción de individuos en este conjunto sólo tiene acceso a los
servicios de salud que brinda el Estado, con las responsabilidades asumidas por las jurisdicciones a través de su red de hospitales públicos.
En este encuadre se brinda cobertura también para los tratamientos
derivados de las EC que, en muchos casos, implica la derivación de los
pacientes a distintas jurisdicciones que poseen establecimientos idóneos para las intervenciones y prácticas requeridas. Debido a la gran
cantidad de usuarios a los que debe brindar servicios, en este sistema
de atención sanitaria la falta de recursos resulta permanente, lo que
lleva a una cobertura insuficiente o de baja calidad.
En este contexto, el Ministerio de Salud de la Nación ha iniciado y sostenido programas -muchas veces delegados en las jurisdicciones para
su ejecución- y acciones tendientes a dar respuesta a la cobertura de
determinadas enfermedades, entre ellas las catastróficas. Para estas
acciones el Ministerio de Salud de la Nación se vale del financiamiento
del Presupuesto Nacional, a través del cual se habilitan los fondos para
adquirir, por ejemplo, insumos y MAC que luego los proveedores distribuyen entre las jurisdicciones para ser utilizados en sus hospitales
públicos. Tal es el caso del banco de drogas que provee de oncológicas
a los hospitales de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (y a las provincias en proporción menor), el Programa VIH/SIDA que provee de inmunodepresores, y el Programa SUMAR que funciona como esquema
de aseguramiento a un subgrupo de la población sin obra social o empresa de medicina prepaga (niños, adolescentes y mujeres adultas).
Con respecto a los MAC, su cobertura se encuentra contemplada en
el PMO de emergencia, y las acciones específicas para los MAC por
parte del Estado es de cobertura por trámite de excepción y judicialización. Por parte de las OSN era a través de APE, actual SUR (Marin
y Polach, 2011).7
7 Vale la pena mencionar la iniciativa incipiente de encarar el problema del acceso de los MAC para el
tratamiento de las EC en los países de América del Sur en el marco del proceso de integración UNASUR
(Unión de Naciones Suramericanas). Esta iniciativa busca agrupar esfuerzos en la regulación y acceso a
MAC (precios, patentes, mercados internacionales de medicamentos, etc.).
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La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 6
El Fondo de Reaseguramiento Solidario para la atención de Cardiopatías Congénitas es otra iniciativa del Ministerio de Salud de la Nación,
a través del Programa SUMAR. Este Fondo tiene como objetivo garantizar la solvencia financiera y mejorar la distribución de los casos
de cardiopatías congénitas (CC) en función de criterios de urgencia,
distancia y de la capacidad de respuesta de los establecimientos. La
población objetivo son todos los casos en niños menores de 6 años
sin seguro de salud, ampliándose a partir de 2013 a los adolescentes
hasta 19 años. En este marco se concibió la creación del Ente Coordinador de Derivación de los pacientes con CC y del actual Registro Nacional de Prestadores para la Atención de Cardiopatías Congénitas.8
5. Síntesis de experiencia internacional y argentina
en cobertura de EC
En la Tabla 1 se presenta una síntesis de las experiencias internacionales y los antecedentes en Argentina sobre la cobertura de EC.
8 En el capítulo 7 se hace referencia a la implementación del Fondo Solidario de Cardiopatías Congénitas.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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225
226
* Sistemas sanitarios
universales y definanciación
por parte del Estado
(España, Reino Unido y
Canadá) y sistema sanitario
privado (Estados Unidos
y Singapur)
* Control de la oferta: listas
de espera y estandarización
de tratamientos (España,
Reino Unido y Canadá);
coseguros específicos
(EEUU); y cuentas
individuales de
capitalización (Singapur)
* Sistema sanitario
universal conformado
por Instituciones de
Atención Médica
Colectivas (IAMC),
red de hospitales públicos
y de seguros privados
* Fondo Nacional de
Recursos (Ley 14.897 de
1980). Esquema de
reaseguro médico para los
beneficiarios * Experiencia
exitosa en materia de
equidad y universalidad
(pool de riesgos,
disminución de brechas)
* Aún quedan excluidas
muchas enfermedades
catastróficas
* ElFNR se financia con
cuotas de las IAMC y de
los seguros parciales de
cobertura total y por el
Estado. El Estado es
responsable último de
cubrir los déficitis
* Reforma Ley General
de Salud (año2003):
Sistemad e Protección
Social en Salud (SPSS),
Seguro Popular de
Salud (SPS)
* Fondo de Protección
para Gastos Catastróficos
(FPGC) y Programa Seguro
Médico para una Nueva
Generación (complemento
del SPS y FPGC) con
cobertura a neonatos y
niños menores de 5 años
* Es un mecanismo
apropiado para prevenir la
ruina financiera de las
familias que enfrentan EC
* Existen demoras en
recepción de reembolsos y
posible demanda inducida
* Financiamiento solidario
del Estado Nacional y de
las entidades federativas
* Reforma Ley 100
(año1993), creación del
Sistema General de la
Seguridad Social en Salud
(SGSSS), conformado por
dos regímenes de afiliación,
contributivo y subsidiado
* Plan Obligatorio de
Salud (POS) del SGSSS
* Limitación al acceso de
personas que padecen
dichas patologías y de
edad avanzada
* Sistema de salud
conformado por el
Fondo Nacional de
Salud (FONASA),
seguro público, y las
Instituciones de Salud
Previsional (ISAPREs),
queson seguros privados
* Tres esquemas para la
cobertura de EC:
i) Programa AUGE
(cobertura a la población
total
ii) Cobertura Adicional de
EC (esquema de reaseguro
voluntario CAEC) para
ISAPREs iii) Seguro
Catastrófico de FONASA
(coberturauniversal
* ElAUGE se sostiene con
financiamiento público a
través de un fondo creado
para su implementación
* ElCAEC se financia con
cuotas adicionales de los
afiliados de las ISAPREs
* Sistema Único de
Salud Pública (SUS)
concompetencias
descentralizadas
* Diferentes
programas nacionales
de cobertura de
Medicamentos de
Alto Costo
* Sistema sanitario
conformado por
subsistema de seguridad
social (obrassociales),
subsistema de seguros
privados (prepagas),
y sector público
* Diferenciada según
subsistema de
aseguramiento:
i) Sistema Único de
Reintegros (SUR),
esquema de reaseguro a
las obras sociales
nacionales
ii) PAMI cubre todas las
prestaciones
iii) Programa Federal de
Salud PROFE
(modelo asistencial)
iv) Programas especiales
(Programa Sumar,
HIV/SIDA), individuos
sin cobertura
Capítulo 6
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Capítulo 6
6. Programa SUMAR – Fondo de Reaseguramiento
Solidario de Enfermedades Catastróficas
6.1. Aspectos generales
El Fondo de Reaseguramiento Solidario de EC (FRSEC), basado en
el Fondo de Reaseguramiento Solidario (FRS) para la cobertura de
prácticas de CC, cubre a todos los beneficiarios sin seguro del país
brindando cobertura efectiva básica (CEB) y pagando a prestadores
el costo de las prestaciones. Estas dos condiciones resultan del principio básico del seguro y además son flexibles a la apertura de la oferta a la participación de privados.
Los antecedentes del Fondo datan de la puesta en marcha del Plan
Nacer en el año 2005 que, en el año 2010, sumó el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas, financiando todas las cirugías cardíacas, estudios diagnósticos y traslados de niños menores de 6 años
sin obra social con malformaciones congénitas del corazón. En 2012
el Plan Nacer incluyó en su cobertura prestaciones y módulos de alta
complejidad para la embarazada y el neonato, y se convirtió en el
Programa SUMAR al incorporar entre la población elegible a los niños
y niñas de 6 a 9 años, los adolescentes de 10 a 19 años y adultos
mujeres hasta 64 años sin obra social.
El criterio adoptado por el Programa SUMAR para la definición de EC
es que el costo de los módulos estandarizados de los tratamientos
supere el monto de $40.000. De esta forma, la actual lista de eventos catastróficos incluye los módulos integrales de atención de CC
identificados como módulos V, VI y VII y sus respectivas prácticas
complementarias;9 los módulos quirúrgicos de atresia esofágica,
gastrosquisis y oclusión intestinal; y los módulos de internación de
recién nacido prematuro de 500 a 1.499 gr. con o sin requerimiento
de asistencia respiratoria mecánica (ARM) o presión positiva continua en vías aéreas (CPAP).
La financiación de EC está centralizada en el FRSEC y los fondos son
aportados por la Nación. Las provincias participan en los aspectos
operativos pero no en los financieros. Dado que la naturaleza del FRSEC es de proveer un seguro por EC y no funcionar como un meca9 Para detalles sobre los módulos de CC consultar el capítulo 7 del presente libro.
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227
Capítulo 6
nismo de incentivos, el establecimiento de capitas es un mecanismo
que sólo le suma aleatoriedad al esquema de financiación.
6.2. Consideraciones sobre la implementación del FRSEC
i) Cobertura e incentivos
El criterio utilizado para definir el umbral de EC ($40.000) es arbitrario, dejando prácticas por debajo del mismo con características
similares -y con un costo no muy inferior- a las prácticas cubiertas
por el FRSEC, las que deben ser provistas por el régimen de servicios
preventivos y generales de salud (con pago incremental y en lugar de
cobertura total). En principio, sería recomendable considerar la inclusión dentro del FRSEC de las CC I a IV y de los módulos neonatales de
hidrocefalia congénita, mielomeningocele y malformación anorectal
(no así las prácticas de embarazo de alto riesgo).
A los fines de mantenerse dentro del marco establecido por el Programa SUMAR, la alternativa de dejar afuera del FRSEC a las prácticas
preestablecidas podría considerarse si la delegación a las provincias
de la fijación de los respectivos precios no alterara significativamente las condiciones de prestación de servicios, de forma tal que el riesgo de desatención sea bajo o nulo (por ejemplo, en el caso de los
módulos no catastróficos de CC, el Manual Operativo establece que
la definición de precios sea a nivel provincial, pero sujeta a discusión
técnica previa, a informar a la Unidad Ejecutora Central y al Banco, y
a una sugerencia de uniformidad geográfica, lo que limita en cierta
medida el espacio de maniobra).
Adicionalmente, teniendo presente la reciente ampliación de cobertura del Programa SUMAR -incluyendo niños, adolescentes y adultos
de sexo femenino-, entran en escena otras enfermedades típicas de
estos intervalos etarios. Según la experiencia nacional e internacional
analizada en este capítulo, estas enfermedades se clasifican en tres
grupos, según sus características de repetición (cronicidad) y costo: i)
enfermedades que requieren un alto gasto por una única vez; ii) enfermedades que implican un gasto mayor al promedio durante un tiempo
prolongado; y iii) enfermedades que se caracterizan por su baja prevalencia en la población y que implican elevados gastos.
228
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Capítulo 6
La forma más apropiada de atender las EC bajo el Programa SUMAR
es a través de un único seguro financiado por la Nación. Tiene como
ventaja una mejor administración del riesgo epidemiológico y de la
oferta pública de salud, con menores costos respecto de un esquema descentralizado. La alternativa de que cada provincia otorgue
cobertura catastrófica a través de los seguros provinciales de salud
hace perder el carácter mancomunado del seguro nacional e impone
restricciones sobre la disponibilidad de la oferta para atender estas
enfermedades (que debería mejorarse a través de acuerdos interjurisdiccionales descentralizados).
En línea con lo anterior, una posible ampliación de la demanda (a
toda la población, con la correspondiente proporción de fondos de
otros sistemas cuyo destino son EC) y de la oferta (incluyendo prestadores privados) fortalecería aún más estas ventajas del seguro.
Cuanto más se diversifique el riesgo de EC, menor será el costo global de financiarlas, debido al manejo de estos riesgos en un fondo
mancomunado lo más amplio posible y evitando fragmentaciones
(que impliquen segmentar la población y multiplicar costos administrativos).
En cualquier caso, la implementación de trazadoras u otros mecanismos de desempeño introduce dificultades al funcionamiento del
fondo a través de aleatoriedades innecesarias, dado que el objetivo
de cobertura de EC se relaciona con la existencia de seguros y no de
incentivos. La dimensión incentivos para mejorar el desempeño de
ciertas prácticas es más importante en la prestación de servicios
preventivos y generales de salud y menos relevante en el caso de
las EC (con alcance acotado a la etapa de diagnóstico y a algunos
componentes de las líneas de cuidado). Así, un esquema de incentivos podría ser de utilidad para inducir a la realización del diagnóstico
prenatal de EC en tiempo y forma (por ejemplo, asociado a una trazadora de procesos sanitarios enfocados al diagnóstico temprano y
oportuno). En este contexto, surgen dos opciones para la consideración de las prestaciones de diagnóstico para confirmación de EC (específicamente, las neonatales). Una opción es ubicarlas dentro del
nomenclador de atención de primer nivel, por fuera de los módulos
de EC. En tal caso, el pago por prestación (de un conjunto de servicios
a definir con mayor precisión, pero que incluirían ecografías específicas, amniocentesis, etc.) estaría orientado a cubrir la brecha incre-
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229
Capítulo 6
mental y tendría que considerar el correspondiente aumento sobre
la cápita transferida por la Nación a las provincias. Una segunda opción es considerarlas dentro de la línea de cuidado de EC, definiendo
un módulo médico para el diagnóstico de cada EC neonatal y que
aplica a partir de que se produce la sospecha y se recomienda derivar
el caso a un servicio especializado.
ii) Financiamiento
La naturaleza del FRSEC, a diferencia del Proyecto de Inversión en
Salud Materno Infantil Provincial (PISMIP), es que funcione como un
seguro y no como un mecanismo de incentivos (el cual recauda las
cápitas y paga por cuenta y orden de las Unidades de Gestión del Seguro Provincial (UGSP)). En consecuencia, se deberían obtener recursos para cubrir las necesidades de gastos esperadas. Hacerlo a través
de la recaudación de transferencias capitadas calculadas en función
de la población del Programa es una opción razonable, pero ajustar
esta recaudación por la CEB y una medida de desempeño (trazadoras) solamente agrega variabilidad a la recaudación sin lograr resultados en otras dimensiones.
El Manual Operativo del Programa SUMAR impone obligaciones formales sobre el cálculo de las transferencias capitadas en función de
la cobertura y del logro de trazadoras. Se presenta un detalle de posibles trazadoras a utilizar para medir procesos administrativos, procesos sanitarios y resultados sanitarios en la atención y financiamiento de los servicios de salud por EC:
230
•
Procesos administrativos: esta dimensión puede aproximarse
a través de la relación entre prácticas facturadas y prácticas
realizadas. En este caso, el desafío está en el cálculo del denominador (prácticas realizadas): en principio, debe calcularse la
totalidad de las prácticas estimadas dejando de lado cuestiones de cobertura (dado que este no es el objetivo), considerando solo aquellas que efectivamente se realizan en el período
de medición. Las opciones analizadas son: i) estimar las prestaciones promedio que aplican a una patología, y ii) utilizar las
prácticas facturadas en el período anterior
•
Procesos sanitarios: esta dimensión puede aproximarse a tra-
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Capítulo 6
vés de la relación entre casos tratados y casos potenciales. Al
medir procesos sanitarios, pueden surgir los mismos cuestionamientos realizados en el caso de procesos administrativos.
Esta trazadora puede ser utilizada para buscar resultados de
diagnóstico temprano, en cuyo caso se pueden construir medidas que lo aproximen (por ejemplo, porcentaje de casos catastróficos que nacieron en establecimientos con neonatología con la complejidad adecuada)
•
Resultados sanitarios: esta trazadora sería menos relevante si
la trazadora de procedimientos resulta bien medida y establecida. Sin embargo, cuando la medición de procesos es compleja o difícil de lograr, la medición de resultados puede ser ventajosa e informativa. La dimensión de resultados sanitarios
puede aproximarse a través del porcentaje de casos tratados
como EC con sobrevida (redefiniendo umbrales o preestableciendo metas en casos en que el denominador sea muy ambicioso)
•
Financiamiento de servicios de salud: esta trazadora puede
aproximarse a través del porcentaje de fondos asignados al
efector (por EC) que llegan a los respectivos servicios. Su implementación puede ser limitada si no hay una etapa de control del destino efectivo de los fondos que los efectores reportan en los Planes de Producción y Aplicación de Fondo (PPAF).
La forma funcional de la transferencia complementaria del PISMIP
puede adaptarse a las cuatro trazadoras del FRSEC, con los umbrales
(transferencia mínima y máxima, logro sanitario y umbral mínimo)
debidamente calibrados. De todas formas, se destaca la debilidad de
este mecanismo para incentivar su cumplimiento por parte de los
efectores o las provincias, ya que no hay beneficios ni costos asociados a ello.
Una preocupación del Programa SUMAR es que el FRS de CC acumuló recursos en exceso sin prever una regla para suspender el devengamiento de transferencias. Dada esta situación, se sugiere la
posibilidad de segmentar las cuentas de acuerdo a las distintas EC
contempladas dentro del FRSEC. De esta forma se podría llevar una
contabilidad más detallada, ganando información respecto de la evo-
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231
Capítulo 6
lución del saldo del FRSEC y las razones por las cuales se acumulan
fondos a tasas mayores o menores que las previstas y, a su vez, la
flexibilidad para adaptar cada una de las sub-cuentas (por ejemplo,
anualmente).
Además, si bien es razonable que el FRSEC acumule un superávit
para prever gastos en exceso, el Programa podría evaluar una regla
de acumulación de fondos hasta llegar a un umbral superior de XS
veces las necesidades de gasto de un año. A partir de ese umbral, el
devengamiento de transferencias entraría en un stand by para luego
reiniciarse una vez que el saldo del FRSEC hubiera disminuido hasta
un umbral inferior de XI veces las necesidades de gasto de un año.
El umbral inferior, en principio, estaría relacionado con el concepto
de reserva técnica del seguro, consistente en la reserva para gastos
catastróficos y en las reservas para fondos anticíclicos. A su vez, los
umbrales deberían ser definidos en función de la flexibilidad del Programa al implementarlos. Este mecanismo de flexibilidad temporal
para recaudar y suspender transferencias capitadas se puede adaptar perfectamente a transferencias sujetas a variabilidad (debido a
su condicionalidad a la CEB y al logro de trazadoras).
Los precios de los módulos de CC, de las EC neonatales y de bajo
peso son decididos por la Nación y cubren el costo de la prestación
de los servicios. Este principio de pago es razonable para las prácticas
cubiertas por el Fondo de EC si la administración y financiamiento
permanecen centralizados, pero deberían tenerse en cuenta posibles conflictos entre la Nación y las provincias si deciden de manera
descentralizada los precios de prestaciones por enfermedades no
catastróficas (en principio, dentro de prácticas neonatales, dado que
existen condicionamientos en el caso de CC).
iii) Regionalización
Idealmente, deberían existir hospitales con capacidad de atender EC
neonatales en cada provincia. Dadas las limitaciones de la oferta en
algunas provincias, en el Manual Operativo del Programa SUMAR resulta necesaria y está contemplada la realización de acuerdos interjurisdiccionales para garantizar la cobertura.
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Capítulo 6
7. Reflexiones finales
El Programa SUMAR está desarrollando el Fondo de EC con el objeto
de mejorar la cobertura y calidad de servicio a la población sin seguro de salud que se ve afectada por una enfermedad catastrófica. En
este capítulo se revisan las referencias relevantes relativas al concepto de EC y la evidencia internacional respecto de su cobertura con el
objeto de identificar aspectos claves que sirvan para el estudio de las
soluciones dadas por otros países y que puedan ser utilizados para
el diseño del fondo. Además, se presenta una breve descripción del
fondo de EC y algunas consideraciones a tener en cuenta que surgen
del análisis de su diseño. Los aspectos analizados brindan importantes insumos que han sido utilizados por el Programa SUMAR para la
toma de decisiones en su carácter de política pública.
Cada país ha encarado la problemática de asegurar la atención de EC
de manera diferente. No se vislumbra una convergencia hacia una
única solución que resuelva la cobertura de todas las personas (dentro de un mismo riesgo) y que sea lo suficientemente amplia respecto del espectro de cobertura de enfermedades y gastos relacionados.
Las EC se caracterizan por problemas de selección adversa y ausencia de riesgo moral, aunque este último empieza a adquirir importancia cuando la política de salud amplía la cobertura. Esto sugiere la
posibilidad de asegurar estos eventos: cuanto mayor sea la cobertura obligatoria y la diversificación del riesgo de EC, menor será el costo global de financiarlas. Es interesante entonces intentar manejar
los riesgos en un fondo mancomunado, evitando fragmentaciones
de la población y duplicaciones de costos administrativos. En este
caso adquieren importancia la figura del administrador a cargo de la
gestión del fondo (pública o privada) y la figura del regulador (Banco
Mundial, 2003; Colina et al., 2004; Tobar et al., 2012).
Por su parte, cuando el pool está acotado a un subconjunto de beneficiarios y los servicios se brindan de forma gratuita, como ocurre en
el caso del servicio de salud pública en Argentina, la libre disponibilidad y el precio nulo pueden dificultar el uso racional de los recursos.
Así, se generan asignaciones ineficientes en las dimensiones de calidad (mayor tasa de enfermedades, muertes, etc.) y asignación (filas
de espera), sobre todo cuando la oferta no está diseñada para acompañar a la demanda. Un Fondo Nacional de EC debe tener en cuenta
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233
Capítulo 6
estas consideraciones para mejorar las asignaciones, con medidas
que afecten tanto la oferta como la demanda.
En particular, el Fondo de Reaseguramiento Solidario de EC dentro del
Programa SUMAR tiene como ventaja una mejor administración del
riesgo epidemiológico y de la oferta pública de salud, con menores costos respecto de un esquema descentralizado. No obstante, en el análisis
se han detectado algunos aspectos en su diseño a considerar para su
mejora, en base a lo que se presentan algunas recomendaciones:
234
•
Existe cierta arbitrariedad en la definición de EC, recomendándose la posibilidad de incluir dentro del Fondo a los módulos de
I a IV de CC y los módulos neonatales de hidrocefalia congénita, mielomeningocele y malformación anorectal
•
Debido a la reciente ampliación del Programa SUMAR resulta notoria la necesidad de ampliar la cobertura de EC incluyendo niños,
adolescentes y adultos de sexo femenino, donde entran en escena otras enfermedades típicas de estos intervalos etarios
•
La redefinición de trazadoras a utilizar para medir procesos administrativos, procesos sanitarios y resultados sanitarios en la
atención y financiamiento de los servicios de salud por EC
•
La utilidad de un esquema de incentivos para inducir a la realización del diagnóstico prenatal de EC en tiempo y forma. En
este contexto surgen dos opciones: i) ubicar las prestaciones
de diagnóstico dentro del nomenclador de atención de primer
nivel, por fuera de los módulos de EC (en tal caso, el pago por
prestación estaría orientado a cubrir la brecha incremental y
tendría que considerar el correspondiente aumento sobre la
cápita transferida por la Nación a las provincias); y ii) considerar las prestaciones dentro de la línea de cuidado de EC,
definiendo un módulo médico para el diagnóstico de cada EC
neonatal y que aplica a partir de que se produce la sospecha y
se recomienda derivar el caso a un servicio especializado
•
La evaluación de un fondo de reserva para evitar acumular recursos en exceso sin prever una regla para suspender el devengamiento de transferencias
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Capítulo 6
Anexo. Evidencia empírica internacional
1. Holanda
El sistema sanitario de Holanda se organiza fundamentalmente de
acuerdo a los ingresos de los individuos. Los Fondos de Enfermedad
son seguros sociales de salud que cubren, de forma coercitiva, a todos los individuos con ingresos por debajo de un determinado nivel,
mientras que las personas con ingresos superiores a dicho umbral
deben contratar un seguro de salud privado (Del Llano, Pinto y Abellán, 2008).
Independientemente del sistema de cobertura, todos los individuos
están cubiertos por la Excepcional Medical Expenses Act (AWBZ,
siglas en holandés) del año 1968. La AWBZ consiste en un seguro
nacional, complementario a los seguros sociales y privados, financiado a través de rentas generales e impuestos al salario y destinado
a cubrir una serie de situaciones entre las cuales se encuentran las
EC (Colina, 2008). La particularidad de este seguro es la selección
heterogénea que engloba su cobertura, que va desde ciertas intervenciones de atención y prevención primaria hasta prestaciones de
hospitalización para enfermos crónicos y servicios de cuidado para
edad avanzada, y la cobertura para MAC (Del Llano et al., 2008).
Desde el punto de vista financiero, la implementación de la AWBZ
enfrenta un enorme gasto sanitario que impone la cobertura de los
servicios geriátricos (de alto costo y alta probabilidad de ocurrencia).
No obstante, el sistema ha logrado, mediante la cobertura universal,
diluir los riesgos. Sin embargo, muchas de las EC han quedado fuera
de la cobertura, siendo relegadas en los seguros sociales.
2. Canadá
El sistema sanitario canadiense se caracteriza por ser universal y no
fragmentado (Tobar et al., 2010). La Canada Health Act establece
el acceso a los servicios sanitarios de toda la población y, si bien el
principal financiador del sistema sanitario es el Estado, los servicios
están descentralizados fuertemente en las provincias. Canadá, al
igual que el resto de países con sistemas únicos universales, no ha
planteado un tratamiento diferencial para la cobertura de las EC: los
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Capítulo 6
mecanismos de asistencia son similares a los del resto de las enfermedades agudas.
El problema que se plantea en este tipo de esquemas es la contención del gasto sanitario. La respuesta que ha dado Canadá ha sido
a través de la oferta. Se observa así una tendencia a estandarizar
los tratamientos y especificar la cobertura de fármacos considerados catastróficos. En general, estas acciones se implementan con
el fin de mejorar la eficacia en las prestaciones y controlar la oferta
aumentando la eficiencia en la utilización de los recursos de los sistemas sanitarios.10 Por ejemplo, los planes federales y provinciales
de cobertura para tratamientos con fármacos catastróficos son de
tipo universal, estableciéndose distintos tramos de copago según la
población objetivo. Algunos estudios desde el ámbito académico revelan cierta preocupación en lo que concierne al acceso desigual por
grupos de población, en particular, de grupos vulnerables como los
niños y, en especial, la cobertura frente a enfermedades consideradas raras (Ungar y Witkos, 2005; Daw y Morgan, 2012).
3. Reino Unido
El sistema sanitario del Reino Unido es universal y el Estado es el
mayor prestador de servicios médicos. La salud se organiza fundamentalmente a través del National Health Service (NHS) y el National Institute for Clinical Excellence (NICE). Al igual que en Canadá, el
NHS no efectúa un tratamiento separado o específico para las EC, y
los mecanismos de respuesta para la atención de las mismas es similar al que reciben el resto de las enfermedades agudas.
El NICE fue creado en 1999 en el marco de la reforma de salud de mediados de los años noventa (Rawlins, 1999), marcando un antes y un
después en la cultura de la evaluación de las tecnologías sanitarias y
especialmente en la incorporación del criterio costo-beneficio en el
proceso de toma de decisiones en el ámbito sanitario (NICE, 2004).
Las funciones del NICE son evaluar, orientar y realizar recomendaciones sobre tecnologías sanitarias tanto nuevas como existentes. El
NICE tiene elaboradas pautas sobre más de 90 temas, las que, junto
10 La red FAN (Fetal Alert Network) de Canadá para afrontar el tratamiento de las anomalías congénitas
es un ejemplo de este tipo de medidas, permitió el desarrollo de redes de información que, desde su implementación, han servido para diagnosticar la situación y seguir mejorando la calidad de los servicios
sanitarios (Meschino, 2007).
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
241
Capítulo 6
con los estándares mínimos de calidad, se refieren al tratamiento de
enfermedades y a todo el conjunto de tecnologías (medicamentos,
dispositivos y procedimientos quirúrgicos). A su vez, este instituto
realiza evaluaciones que son utilizadas para aprobar la provisión de
una u otra tecnología, siguiendo un criterio de maximizar la ganancia
en calidad de vida de los pacientes. Si bien esta regla de decisión ha
estado sujeta a gran debate en la literatura internacional, el NICE y
las autoridades NHS han reforzado su criterio como mecanismo de
contención del gasto sanitario y uso eficiente del dinero de los contribuyentes que financian el sistema (Chalkidou, 2010). Específicamente, muchas de las guías elaboradas por el NICE para el sistema
del NHS involucran la estandarización de tratamientos y procedimientos relacionados con EC.
La política farmacéutica es nacional, la cobertura farmacéutica es
de carácter universal garantizada por el NHS y los presupuestos que
manejan el suministro son provinciales. En relación al gasto farmacéutico catastrófico, la política es de cobertura gratuita para enfermos crónicos y una pequeña lista de drogas son subsidiadas a nivel
nacional (Tobar et al., 2010).
4. España
El derecho a la cobertura sanitaria se presenta en la Ley General de
Sanidad del año 1986 (que crea el Sistema Nacional de Salud, SNS),
la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (2003), la
Ley de Uso Racional del Medicamento (2006) y la más reciente Ley
General de Salud Pública (2011).
El SNS se define como el conjunto coordinado de servicios de salud
de la Administración del Estado y los servicios de salud de las comunidades autónomas. Desde el año 2002 los servicios sanitarios se
encuentran descentralizados en las comunidades autónomas; mientras que las bases y coordinación de la sanidad, la sanidad exterior,
los acuerdos sanitarios internacionales y la legislación sobre productos farmacéuticos son competencias exclusivas del Estado (Informe
Anual del SNS, 2011). Las comunidades autónomas son las encargadas de garantizar las prestaciones incluidas en la cartera común de
servicios a todos los ciudadanos, y también pueden aprobar servicios complementarios no incluidos en las prestaciones generales del
242
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 6
SNS. Las prestaciones garantizadas abarcan los servicios comunes
de salud pública, atención primaria, atención especializada, atención
de urgencia, prestación farmacéutica, ortoprotésica, de productos
dietéticos y transporte sanitario. Su provisión es gratuita, con la excepción de cofinanciación con el beneficiario en el caso de la prestación farmacéutica y ortoprotésica.
Dadas las características del sector, resulta natural la preocupación
del Estado por la contención del gasto sanitario y por la posible vulneración de los principios de universalidad. El mecanismo de respuesta
del sistema sanitario español ha sido el control de la oferta, materializado en el crecimiento de las listas de espera. En lo que respecta
a la estandarización de tratamientos y procedimientos de atención
sanitaria, las guías de tratamiento se suelen realizar a nivel de las
comunidades autónomas, mientras que las inherentes a prevención,
en general, son de ámbito nacional.
5. Estados Unidos
El acceso a los servicios de salud por parte de la población de Estados Unidos se realiza fundamentalmente a través de la red de seguros privados, complementado por programas públicos. En el país
coexisten tres subsistemas: i) las Health Maintenance Organizations,
organizadas bajo una estructura parecida a las empresas de medicina prepaga en Argentina; ii) Medicare, que es el servicio de salud para
la población mayor de 65 años de edad, menores de esa edad que
poseen determinadas incapacidades y personas de cualquier edad
que padecen enfermedad renal terminal, y iii) Medicaid, que es un
seguro público con financiación nacional y provisión estatal, que da
cobertura a la población de más bajos ingresos.
La cobertura del seguro Medicare está definida en cuatro partes: la
parte A, de cobertura de internación hospitalaria y enfermería especializada (también en el hogar); la parte B, de seguro médico, tratamiento ambulatorio (y en el hogar) y servicios de prevención (estas
dos conforman el Medicare tradicional); la parte C, que es una alternativa de planes administrados por compañías privadas aprobadas
por Medicare para cubrir todos los servicios de las coberturas de las
partes A y B versus las opciones abiertas A y B (la mayoría abarca
también cobertura farmacéutica); y la parte D, de cobertura farma-
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243
Capítulo 6
céutica, ofrecida también por compañías privadas aprobadas por
Medicare.
El Gobierno actual implementó el sistema Medigap,11 un seguro privado con el fin de cubrir algunos servicios que no cubre el Medicare
original. Los efectos prácticos del seguro son ayudar a pagar la parte
de copago o gasto de bolsillo que deben efectuar los beneficiarios
por los servicios cubiertos por el Medicare, quienes obviamente deben tener cobertura de la parte A o B para acceder a este seguro (pagando la prima correspondiente). Algunas pólizas del Medigap pueden cubrir servicios que no están cubiertos por el Medicare.
Dentro del seguro Medigap se incorpora el concepto de cobertura
catastrófica en la parte D, relacionada con gastos farmacéuticos.
Bajo este concepto, el gasto catastrófico opera a partir de un gasto
farmacéutico de bolsillo anual de 4.700 dólares por parte del beneficiario, a partir del cual comienza a cubrir el seguro (Zhang, Donohue,
Newhouse y Lave, 2009).12
6. Singapur
Singapur forma parte del grupo de países de Europa Central y Asia
que ha implementado las cuentas de ahorro individual (medical savings accounts) como esquema de seguro especial para cubrir los
gastos de salud primarios y catastróficos.
Hasta mediados de los años 80 Singapur poseía un sistema sanitario
a la inglesa, universal y gratuito, pero la inflación de costos sanitarios combinada con el deterioro de la calidad de asistencia planteó
la necesidad de implementar una profunda reforma (Hsiao, 2001).
La experiencia en este tipo de seguros todavía no ha sido examinada empíricamente en la literatura, pero hasta el momento parecería
que adquiere distintos matices según la combinación que se consiga entre este tipo de cuentas de ahorro, voluntarias u obligatorias, y
seguros estatales y privados en cada uno de los países. La filosofía
11 Información disponible en www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/02110_S.pdf
12 Un aspecto llamativo de este esquema es que existe un período de tiempo en el que los gastos del
usuario caen en un coverage gap, es decir, que el usuario paga la mayor parte de los gastos farmacéuticos hasta entrar en la cobertura catastrófica. Mientras el gasto farmacéutico (gasto de bolsillo más el
gasto efectuado por el plan) está por debajo de los 2.930 dólares (al 2012), hay cobertura; entre ese monto
y 4.700 dólares el beneficiario no está cubierto; y cuando el gasto sobrepasa este último monto comienza
a operar la cobertura catastrófica.
244
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Capítulo 6
imperante a partir de la reforma en Singapur es que los individuos
son los responsables de hacer frente a sus gastos de salud, por lo que
el sistema tiene como principal objetivo minimizar los gastos sanitarios a través de la limitación del grado de utilización de los servicios
(Colina, 2008).
Los tres ejes o subsistemas que caracterizan la organización del sistema de salud en Singapur son:
i) Medisave: consiste en un sistema de cuentas de ahorro de los
trabajadores a través del cual se capitalizan los montos que
provienen de impuestos al salario que paga el trabajador y el
empleador (obligatorios), que se encuentran en torno al 8% del
salario mensual (Tobar, 2010). Los fondos acumulados en estas
cuentas pueden utilizarse para financiar una serie de prestaciones claramente definidas, fundamentalmente las de hospitalización y gastos ambulatorios (no catastróficos). Los gastos
menores se financian con gastos de bolsillo. La forma de pagar
a los prestadores es directa con cargo a estas cuentas.
ii) Medishield: consiste en un seguro voluntario pensado para hacer frente a los gastos catastróficos. Los afiliados al sistema
Medisave quedan automáticamente afiliados a este seguro,
a menos que se exprese explícitamente lo contrario (Tobar y
Liftschitz, 2011). Los fondos destinados a este sistema provienen de deducir una parte del monto que se aporta a Medisave. El esquema de pago de las prestaciones que se cubren
bajo este sistema es mediante reembolso, para el que se definen deducibles y copagos elevados en función de los ingresos
del individuo, la complejidad del tratamiento y la categoría de
atención recibida (Colina, 2008).
iii) Medifund: se trata de un fondo financiado por aportes del
Estado con carácter extraordinario, creado con el objetivo de
brindar cobertura por gastos de hospitalización a las personas
pobres y también a los individuos que no ahorraron suficiente
a través de las cuentas de Medisave. Para acceder a este tipo
de cobertura los individuos deben aplicar y ser seleccionados
una vez que se estudia el caso en particular (por ejemplo, población de la tercera edad).
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Capítulo 6
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
Las cardiopatías congénitas en Argentina1*
Autores:
Natalia Porto, Facundo Crosta y Claudia Pedraza.
1* En base a “Cardiopatías congénitas en la Argentina. Oferta (capacidad), demanda, ajuste
entre demanda y oferta, y costos”. Plan Nacer (2009). Convenio Plan Nacer del Ministerio
de Salud de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de la
Plata Carta Acuerdo 2009 y “Evaluación de la incorporación al Plan Nacer al Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas”. Plan Nacer (2012b). Convenio Plan Nacer del Ministerio
de Salud de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de la
Plata. Carta Acuerdo 2012.
Índice
1. Introducción
251
2. Descripción del problema médico
253
2.1. ¿Qué son las cardiopatías congénitas?
2.2. Diagnóstico
2.3. Tratamiento
2.4. Período post-quirúrgico
253
254
255
257
3. La atención de CC como necesidad de política
pública: el Plan Nacional de CC y la Resolución
107 (año 2008)
257
4. El Plan Nacer y las cirugías de CC: costeo de
la línea de atención (año 2009)
259
4.1. Aspectos metodológicos
4.2. Cálculo de los costos de la línea de atención
5. El Plan Nacer y las cirugías de CC: relevamiento de la capacidad prestacional (año 2009)
5.1. Aspectos metodológicos
5.2. Caracterización de los establecimientos
5.3. Resultados del relevamiento de la capacidad
prestacional
259
260
263
263
264
269
6. Implementación del financiamiento de las
cirugías por CC en el marco del Plan Nacer
(años 2010 y 2011)
274
6.1. Sobre el marco normativo de funcionamiento de la
cobertura por CC
6.2. Establecimientos participantes
6.3. Módulos financiados
6.4. Circuito de facturación y pago de los módulos de
atención de CC
6.5. Sobre el Centro Coordinador de Derivaciones
275
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
276
277
277
278
249
Capítulo 7
7. Evaluación de la incorporación del financiamiento de CC bajo el PNCC-Plan Nacer (año 2012)
281
7.1. Aspectos metodológicos
7.2. Resultados de la evaluación de la implementación del
PNCC-Plan Nacer: visitas a establecimientos
7.3. Resultados de la evaluación de la implementación del
PNCC-Plan Nacer: entrevistas a referentes clave
7.4. Resultados de la evaluación de la implementación del
PNCC-Plan Nacer: Focus Group
7.5. Resumen de la evaluación de la implementación del
PNCC-Plan Nacer
7.6. Otros aspectos
281
285
8. Fondo Solidario de CC
8.1. Importancia de un seguro para enfermedades
catastróficas: Cardiopatías Congénitas
8.2. Modelo conceptual y diseño actual de seguro
8.3. Resultados del funcionamiento del Fondo Solidario
8.4. Recálculo de la prima
9. Alternativas de propuestas
9.1. Aspectos institucionales: fortalecimiento dentro
del Ministerio de Salud de la Nación
9.2. Incentivos, aspectos financieros y administrativos
9.3. Reglamento operativo y facturación
9.4. La conformación de la red
10. Reflexiones finales
250
299
300
301
302
304
304
305
306
311
304
313
314
317
318
326
Referencias bibliográficas
329
Anexo 1. Metodología de relevamiento de la capacidad
prestacional. Plan Nacer (2009)
331
Anexo 2. Metodología de relevamiento en el análisis de la
implementación del PNCC. Plan Nacer (2012b)
335
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Capítulo 7
1. Introducción
Desde hace algunos años, la Argentina ha logrado disminuir significativamente la tasa de mortalidad infantil: desde el 25,6 por mil nacidos vivos en 1990 hasta llegar al 16,5 y 11,9 por mil nacidos vivos
en el año 2003 y 2010, respectivamente. Entre las explicaciones de
esta notable reducción en la tasa de mortalidad infantil se encuentra la focalización en las causas tratables en el primer nivel de atención, para recién luego dirigir la atención a resolver las causas de más
difícil reducción. El Plan Nacer se inició en el año 2005 financiando
prestaciones básicas de atención de la salud materno-infantil para
mujeres embarazadas, puérperas y niños menores de 6 años. A partir
de 2010 ingresó en la primera fase de ampliación de su cobertura,
profundizando los efectos del Plan sobre las causas duras de la mortalidad infantil, incorporando la cobertura de cirugías de cardiopatías
congénitas (CC). Esta nueva fase se sostuvo sobre los pilares originales del Plan: la estrategia de inversión basada en resultados y la
construcción de seguros públicos provinciales de salud.
Es así como los resultados alentadores obtenidos en los últimos
años en el descenso de la tasa de mortalidad infantil llevaron a considerar la posibilidad de extender la cobertura del Plan Nacer más allá
de las prestaciones vinculadas únicamente con la atención primaria
de la salud, para atender las causas evitables de mortalidad infantil
de más difícil reducción. Dentro de este tipo de causas, las CC ocupan
un lugar destacado tanto por su frecuencia como por el hecho de que
el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado permiten resolver una gran proporción de estos casos.
El objetivo de este capítulo es presentar el diagnóstico y estado de
situación de la problemática de las CC en Argentina -en forma previa
a su incorporación al Plan de Servicios de Salud del Plan Nacer-, generando información precisa y confiable para la toma de decisiones.
Luego, puesto en marcha este objetivo, se evalúan los resultados
obtenidos después de su efectiva incorporación y aspectos relacionados con su diseño e implementación. Este capítulo se basa en los
trabajos “Cardiopatías congénitas en la Argentina. Oferta (capacidad), demanda, ajuste entre demanda y oferta, y costos” (2009) y
“Evaluación de la incorporación del Plan Nacer al Programa Nacional
de Cardiopatías Congénitas” (2012).
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
251
Capítulo 7
En primer lugar, se brinda evidencia y análisis de dos dimensiones
principales relacionadas con la problemática de las CC en Argentina.
Por un lado, la oferta de servicios de atención de CC y sus posibilidades de ampliación. Por otro lado, la definición e implementación de
una metodología de costos y la definición de criterios para la construcción de módulos y precios de atención de CC en el marco del
modelo de gestión del Plan Nacer. Se realizó un relevamiento directo
del conjunto de centros que tratan las CC, evaluando su capacidad
prestacional por medio de variables cuantitativas medidas en cada
establecimiento. Al mismo tiempo, se confeccionó un estudio de
costos de estas patologías, distinguiendo entre ellas según su complejidad y la edad del paciente, y llevando a cabo también un análisis
cualitativo a través de diversas entrevistas a los recursos humanos
involucrados en el proceso.
En segundo lugar, se presenta la evaluación del diseño e implementación de la estrategia del Plan Nacer para el financiamiento de la
atención integral de las CC a los beneficiarios del Plan, teniendo en
cuenta los objetivos trazados en sus comienzos. Este proceso de
evaluación permitió recoger aprendizajes que posibilitaron ajustar
aspectos de diseño e implementación del Plan, a fin de promover acciones más efectivas en la búsqueda de la consolidación de estrategias sanitarias para el logro de la reducción de la mortalidad infantil.
En esta parte, la metodología de evaluación del funcionamiento del
Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas (PNCC) comprendió
tres modalidades de abordaje complementarias. Una de ellas fue el
estudio de casos, que consistió en visitar establecimientos de salud
involucrados con el Programa y realizar entrevistas a responsables
de las distintas áreas relacionadas con la resolución de CC. Otra modalidad fue un conjunto de entrevistas que se realizaron con informantes o referentes clave, definidos como aquellos actores de diversos ámbitos que, de un modo u otro, se encuentran relacionados con
el funcionamiento del Programa. Finalmente, se realizaron diversos
Focus Group con algunos cardiólogos y cirujanos que participan activamente en el Programa, a fin de obtener información de tipo cualitativa orientada a identificar mejoras y restricciones operantes desde la implementación del PNCC hasta el año 2012.
252
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Capítulo 7
2. Descripción del problema médico
2.1. ¿Qué son las cardiopatías congénitas?
Las cardiopatías congénitas son lesiones anatómicas de una o varias
de las cuatro cámaras cardíacas, de los tabiques que las separan, o
de las válvulas o tractos de salida. La mayoría de estos procesos se
debe a un desarrollo defectuoso del embrión durante el embarazo,
cuando se forman las estructuras cardiovasculares principales. Las
alteraciones más graves pueden ser incompatibles con la vida intrauterina, pero muchas de ellas sólo se hacen evidentes después del nacimiento. Las CC tienen, entre otras, las siguientes características: i)
pueden ser diagnosticadas antes del nacimiento mediante ecocardiografía fetal; ii) la mayoría puede ser corregida mediante cirugía
y con una buena expectativa de vida; y iii) más del 50% de las CC
quirúrgicas deben ser tratadas antes del año de vida, ya que libradas
a su evolución natural tienen una elevada mortalidad.
Una CC no diagnosticada o no tratada oportunamente puede tener
efectos inmediatos y/o de largo plazo. La situación clínica de los recién nacidos con enfermedades del corazón puede cambiar rápidamente (a diferencia de lo que ocurre con otros órganos), y convertirse en grave en pocas horas o días. En los niños mayores la lesión
cardíaca no tratada puede condicionar su vida futura, por sus efectos
perjudiciales sobre el lecho vascular pulmonar y sobre el corazón
mismo.
Un elemento crítico de estas patologías es que un importante número de pacientes tiene síntomas que son evidentes recién desde
el nacimiento y deben ser resueltos en el período neonatal. Esta situación genera demandas intensivas de recursos hacia los equipos
médicos, en términos de las cirugías cardiovasculares -correctoras o
paliativas- que deben ser practicadas.
En la Tabla 1 se presenta una ejemplificación simplificada de los distintos tipos de CC y la edad tentativa de su resolución. En algunos
casos se trata de patologías complejas que requieren dos, o incluso
tres, intervenciones quirúrgicas.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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253
Capítulo 7
Tabla 1. Tipos de cardiopatías congénitas y edad estimada de resolución
Patología
TGV simple
TGV-CIV-EP
Edad de resolución de CC
Corrección anatómica en los primeros 14 días de vida
En periodo neonatal; luego corrección anatómica intraventricular
entre los 4 y 6 años
Ductus
Ventana aorta pulmonar
Cuando sea sintomático y no se descompense; típico al año
Lactancia precoz
CIV
Desnutrición e insuficiencia cardíaca, lactancia precoz, HPT
no tan sintomático
CIA
3-6 años
COAO
1-2 años (edad ideal). Sintomática grave RN.
Parcialmente compensada 3 meses
Patología obstructiva del VI
Depende de la sintomatología y gradiente entre VI y Aorta
ATRVP
Cuando se diagnostica lactancia precoz
Hipoxia grave neonatal
(ductus dependiente)
Tetralogía de Fallot
Estenosis pulmonar
Anastomosis sistémico pulmonar en recién nacidos
Buena anatomía: corrección cuando es sintomático, incluso de lactante
Crítica del lactante: cuando es sintomático
TGV: Transposición de los grandes vasos; CIV: Comunicación interventricular; EP: Estenosis pulmonar; CIA:
Comunicación interauricular; COAO: Coartación de aorta; VI: Ventrículo izquierdo; ATRVP: Anomalía total del
retorno venosos pulmonar.
Fuente: Plan Nacer (2009)
2.2. Diagnóstico
El diagnóstico de una CC es fundamental para disminuir la morbimortalidad por esta causa. Ante un control ecográfico de rutina, se
puede sospechar la presencia de una CC y ser confirmada posteriormente mediante una ecocardiografía fetal. En el periodo prenatal el
diagnóstico se realiza mediante un estudio ecocardiográfico del feto
por vía transvaginal o transabdominal. Las mujeres embarazadas
consideradas de alto riesgo -por ejemplo, madres menores de 18 o
mayores de 35 años, con antecedentes familiares de CC y/o situaciones de embarazo anormales- deben realizarse este estudio, como
también los niños con alteraciones cromosómicas y/o factores de
riesgo maternos como diabetes, alcoholismo, lupus, fenilcetonuria y
rubeola durante el embarazo, entre otras.
En el período postnatal, el diagnóstico se realiza en el Servicio de Neonatología o consultorio pediátrico ante la sospecha clínica. En una
primera consulta cardiológica (obligatoria), se efectúan los siguientes estudios: anamnesis, exploración física, ECG y ecocardiograma.
Este último procedimiento es el más importante para el diagnóstico
de las CC, no es invasivo y es definitivo en la mayoría de los casos.1
1 El cardiólogo puede realizar o solicitar pruebas complementarias: análisis de sangre y de orina, radio-
254
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Capítulo 7
En algunas CC complejas pueden ser necesarios métodos invasivos
complementarios de diagnóstico como el cateterismo cardíaco.
2.3. Tratamiento
La Tabla 2 resume los tipos de tratamiento de CC: el tratamiento médico, el cardiológico intervencionista (mediante cateterismo cardíaco) y el quirúrgico.
Tabla 2. Tipos de tratamientos de cardiopatías congénitas
Prostaglandinas E1 (PGE1) hasta cirugía
Tratamiento médico
Asistencia respiratoria mecánica (ARM)
Drogas intrópicas
Tratamiento
cardiológico
intervencionista
Tratamiento
quirúrgico mediato
Tratamiento
quirúrgico inmediato
Septostomía auricular
Cierre de Ductus
Dilatación arterial
Cirugía paliativa
Con circulación extracorpórea (CEC)
Cirugía correctora
Sin CEC
Fuente: Plan Nacer (2009)
El tratamiento médico para estabilización y compensación de los recién nacidos puede ser, en primera instancia, médico para compensar al recién nacido y mantener su estabilidad hemodinámica hasta
la cirugía. En algunos casos requiere de asistencia respiratoria mecánica e infusión de prostaglandinas e inotrópicos.
El tratamiento cardiológico intervencionista incluye la septostomía auricular, el cierre de ductus y la dilatación arterial. La primera (con balón
de Rashkind) forma parte de un procedimiento paliativo que persigue
un resultado temporal y requiere de una segunda operación; los otros
dos son tratamientos definitivos en la mayoría de los casos.
El tratamiento quirúrgico puede ser mediato o inmediato. También
se pueden llevar a cabo procedimientos paliativos o correctores. En
ambos casos las cirugías pueden ser con o sin CEC, de acuerdo con el
diagnóstico y la complejidad de la CC.
grafía de tórax, perfusión pulmonar y dinámica cardíaca con isótopos, Holter, ergometría, etc.
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255
Capítulo 7
El cateterismo cardíaco puede utilizarse para diagnosticar, pero su
uso es cada vez menor, ya que el diagnóstico puede lograrse con
otros métodos menos agresivos. En algunos casos puede utilizarse
para corregir las CC (cateterismo terapéutico) y evita la intervención
quirúrgica.
A modo de síntesis, en la Tabla 3 se presentan las CC más frecuentes
y su procedimiento quirúrgico, determinando su carácter paliativo o
corrector. En la Tabla 4 se identifican, en términos generales y como
punto de partida, los recursos humanos y equipamientos necesarios
por tipo de cirugía.
Tabla 3. Cardiopatías congénitas más frecuentes y su procedimiento quirúrgico
Patología
Tipo I
s/CEC
Alcance
Procedimiento
Paliativo
Anastomosis/cerclaje
Atresia pulmonar con septo íntegro (APSI)
Atresia tricuspídea (AT)
Atresia pulmonar (AP)
Coartación de aorta (COAO)
Ductus
Anastomosis t-t
Correctora
Anillo vascular
Tipo II
c/CEC
Ventrículo único + cirugía paliativa
Sección y ligadura
Paliativo
Comunicación interauricular (CIA)
Comunicación interventricular (CIV)
Anomalía parcial del retorno venoso
pulmonar (APRVP)
Ventrículo único + Glenn
Hipoplasia de cavidades izquierdas (HLHS)
Correctora
Anomalía total del retorno venoso
pulmonar (ATRVP)
Cierre de CIV
Correctora
Correctora
Paliativo
Transposición de los grandes vasos (TGV)
Tronco Arterioso
Interrupción aorta + CIV
Glenn
Cierre de CIA
Tetralogía de Fallot
Tipo III
c/CEC
Ligadura
Fontan
Norwood-SANO
Switch
Correctora
Correctora
Correctora
Correctora
Canal A-V
Correctora
Patología valvular
Plástica o reemplazo
Fuente: Plan Nacer (2009)
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Capítulo 7
Tabla 4. Recursos humanos y equipamientos necesarios por tipo de cirugía de cardiopatías congénitas
Recursos humanos necesarios para quirófano
Quirófano
s/CEC
Cirujano principal
1° ayudante
Equipamiento necesario para cada cirugía
Cirugía s/CEC
frontoluz
Anestesista
Instrumentador
Cirugía c/CEC
Enfermera de quirófano
Técnico de anestesia
Quirófano
c/CEC
Cirujano principal
TICV
1° y 2° ayudantes
Anestesista
Técnico de perfusión
Técnico de anestesia
Instrumentador
Enfermero de quirófano
TICV
1 médico de guardia cada 4
pacientes; 1 enfermero cada 2
pacientes ventilados y 1 cada 3 no
ventilados; 1 auxiliar de
enfermería por turno de 6 hs;
cardiólogo ecocardiografista por
día
Pediátrica
Caja de instrumental neonatal
o pediátrica; mesa de anestesia;
electrobisturí; cardiodesfibrilador
con paletas internas
Los mismos equipos que
paras/CEC y bomba de CEC con
intercambiador de calor; manta
térmica; soporte de oxigenador;
máquina y tubos de TCA
Monitor multiparamétrico por
paciente; respirador neonatal o
pediátrico por paciente; bombas
infusoras3; jeringas infusoras 5
porpaciente; analizador de gases
en sangre y medio interno en cada
UTI; óxido nítrico; ecocardiógrafo
portátil con sonda cardiológica y
transesofágica pediátrica; soporte
circulatorio; marca pasos externo;
cardiodesfibrilador; laringoscopio
curvo, recto, neonatal, pediátrico
y adulto
Soporte circulatorio; marca pasos
externo; cardiodesfribilador;
laringoscopio curvo, recto,
neonatal, pediátrico y adulto
Fuente: Plan Nacer (2009)
2.4. Período post-quirúrgico
Para la recuperación cardiovascular en el período post-quirúrgico es
necesario contar con una unidad de cuidados intensivos pediátricos
o neonatales con monitoreo invasivo continuo, asistencia respiratoria mecánica, recursos humanos capacitados y entrenados en el manejo del paciente con CC, y tecnología de alta complejidad.
3. La atención de CC como necesidad de política
pública: el Plan Nacional de CC y la Resolución 107
(año 2008)
Hasta el año 2008, la resolución de estas patologías dependía de las
capacidades de resolución de cada uno de los establecimientos. Entonces, el Ministerio de Salud de la Nación creó el PNCC mediante la
Resolución 107/2008. El Programa se fundamentó en la identificación de una necesidad con fuerte impacto sobre la salud pública: por
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257
Capítulo 7
un lado, la existencia de casi 6.000 niños con esta enfermedad (de los
cuales 70% requiere intervención quirúrgica) y, por otro lado, la falta
de infraestructura sanitaria de alta complejidad para su atención.
El PNCC tenía como propósito aumentar el número de cirugías cardiovasculares en niños con CC, fortalecer a los prestadores públicos
que realizan intervenciones de esta complejidad, optimizar la capacidad de respuesta y reducir los tiempos de espera, promover una mejor organización y coordinación de la oferta disponible, monitorear y
evaluar los resultados obtenidos. Con esto se buscaba garantizar un
adecuado y eficaz servicio de salud a la población afectada.
Para atender esta problemática, la Resolución 107 estableció dos
mecanismos. El primero fue la conformación de una lista de espera
nominal por la cual 1.083 niños quedaron incluidos bajo Programa.
Como incentivo para que los establecimientos atendieran estos casos, se definió un monto fijo por tipo de prestación, ajustable según
la complejidad y la mortalidad. El segundo mecanismo fue la compra
del instrumental necesario para atender estas patologías.
La lista de espera nominal pareció funcionar relativamente bien, ya
que casi todos los pacientes incluidos fueron atendidos. Posiblemente este efecto se haya visto acentuado por la promesa de realización
de transferencias monetarias y equipamiento a los equipos de salud
intervinientes. Sin embargo, las dificultades administrativas para implementar la transferencia de los recursos comprometidos condicionaron los incentivos del Programa. Finalmente, aún si la Resolución
hubiera sido efectiva en transferir dichos recursos, el principal limitante lo constituyó la falta de recursos humanos con la capacitación
requerida por esta especialidad.
258
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 7
Tabla 5. Principales aspectos de la Resolución 107
Población objetivo de
la Resolución 107
Módulos financiados
Estructura
prestacional
Resolución de la lista
de espera
Efectividad de la
Resolución 107
Individuos que no tienen seguro de salud que se encuentran
nominados al momento del relevamiento realizado
Módulo I: prestaciones sin CEC de baja complejidad
Módulo II: prestaciones con CEC de baja y mediana complejidad
Módulo III: prestaciones con CEC de alta complejidad
Principal efector: Hospital Garrahan y establecimientos ubicados en
GBA. Son los que presentan mayor proporción de casos pendientes
(a 2009):
Garrahan (CABA): 53 pendientes
Elizalde (CABA): 33 pendientes
Sor Ludovica (Bs. As.): 18 pendientes
Parece haberse resuelto relativamente bien. No obstante, la pérdida
de casos (316 en el año2009) y los casos pendientes (116 en el año
2009) denotan que deben hacerse mejoras. Existe gran disparidad
de resultados entre establecimientos que atienden casos de complejidad
similar
Los centros resuelven gran parte de la lista de espera, que se renueva
año a año. Los establecimientos expresan la gran deficiencia de
recursos humanos (en particular, perfusionistas y anestesistas).
Los médicos consideran que el éxito se debe al esfuerzo propio y no
a los efectos de la Resolución, debido a que no han recibido
desembolsos ni equipamiento
Los módulos cubren el 75% de los costos de baja complejidad y el
Carácter adecuado de 60% de los costos de alta complejidad. No incluyen servicios para
la respuesta financiera dar el alta, como cuidados de terapia intensiva (UTI) y/o
medicamentos (sólo cubren entre 6% y 30% de esta dimensión)
Posibles mejoras
Los establecimientos proponen modificar la forma en que se utilizan
los instrumentos para estimular la reducción de la lista de espera.
Debe agilizarse el proceso de transferencias (monetarias y/o especie)
Fuente: Plan Nacer (2009)
4. El Plan Nacer y las cirugías de CC: costeo de la
línea de atención (año 2009)
4.1. Aspectos metodológicos
En el marco del trabajo Plan Nacer (2009) se realizó un estudio de
costos con el objetivo de brindar información para la fijación de precios de las prestaciones moduladas, de modo tal de generar señales
económicas adecuadas para que los efectores realicen las prestaciones, habilitando un control de costos que incluyera todas las variables y rubros controlables.
La estimación de los costos de las CC se basó en una aproximación de
los costos unitarios de un conjunto acotado de tratamientos repre-
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
259
Capítulo 7
sentativos correspondientes a cada una de las principales categorías
de CC. En la Figura 1 se presentan los elementos de la metodología
de microcosteo.
Figura 1. Elementos de la metodología de microcosteo
Definición del estándar físico de factores de producción utilizados por tipo de CC
Se determinó tiempo promedio, máximo y mínimo de duración de la intervención quirúrgica
para cada tipo de CC, tiempo de internación pre y post-quirúrgico, costo de la mano de obra,
insumos aplicados, costos de la internación en UTI y costo de los medicamentos en el
tratamiento post-quirúrgico.
Origen de la información empírica para definir los requerimientos necesarios
de la línea de cuidado
Se tomó el registro de 790 casos atendidos en 12 meses (enero 2008 a enero 2009)
en el Hospital Garrahan (CABA).
Por tipo de CC se analizó:
un caso que responde al tiempo promedio neto de quirófano y tiempo promedio
de días de internación post-quirúrgico.
un caso de tiempo máximo.
un caso de tiempo mínimo en iguales condiciones.
Esto permitió ver la amplitud del costo para cada CC.
Se identificaron los insumos utilizados en cada caso.
Valorización
Se cuantificaron los requerimientos según costeo de insumos y demás factores
involucrados, tomando
como base la estructura de costos del Hospital Garrahan (2008).
4.2. Cálculo de los costos de la línea de atención
Basándose en las estadísticas recopiladas, se identificó el grado de
complejidad de las patologías, entendido como la intensidad del tratamiento requerido (Tabla 6).
260
•
Se observan diferencias entre CIA y CIV, siendo esta última la de mayor complejidad (promedio más elevado de días
post-quirúrgicos y gran variabilidad de tiempos de recuperación tanto en niños menores como en mayores de un año)
•
La variabilidad de las medidas de dispersión en el caso de CIA
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
es más acotada que en CIV: sin considerar el único valor extremo de la serie, la muestra analizada tuvo un coeficiente de
variabilidad del 62%, siendo los valores de 160% y 100% para
CIV en menores y mayores de un año, respectivamente2
•
•
•
Los días de internación crecen con la complejidad, con un gran
incremento en el caso de los neonatos; decrecen con la edad
Los casos de mayor complejidad que presentan menor frecuencia poblacional, tienden a mostrar menor diferencia en
los días post-quirúrgicos
Para el caso de hipoplasia de ventrículo izquierdo, se individualiza un solo caso con 81 días de internación post-quirúrgica.
Tabla 6. Indicadores de tiempos
Patología
Edad
Ductus
< 1 año
Ductus
> 1 año
CIA
> 1 año
CIV
< 1 año
CIV
> 1 año
T. de Fallot
< 1 año
T. de Fallot
> 1 año
TGV y switch < 1 año
Hipoplasia
- sin dato
Fuente: Plan Nacer (2009)
Tiempo Tiempo neto Tiempo de
N° de Días preDías postinducción quirófano recuperación
casos quirúrgicos
quirúrgicos
(min.)
(min.)
(min.)
14
4
29
65
16
24
5
0
35
71
332
3
38
1
67
149
34
4
42
8
80
206
32
25
57
1
75
204
44
9
12
10
91
212
37
14
37
3
79
247
37
14
16
9
71
296
28
30
1
81
Dado que los costos del tratamiento de cada una de estas patologías
depende sustancialmente de los tiempos y su complejidad, se recomendó discriminar entre más módulos que los tres propuestos en la
Resolución 107. De esta manera, se contemplarían adecuadamente
las diferencias en días post-quirúrgicos, considerando los niveles promedio medidos para cada patología y segmentación por grupo etario.
Se sugirió desdoblar en dos categorías al conjunto de los pacientes sin
CEC menores de un año: menores neonatos y menores no neonatos,
de manera tal que los promedios sean representativos. Luego, se consideró deseable discriminar los pacientes con CEC de baja complejidad,
mayores de un año, en dos módulos diferentes: uno que contuviera
CIA y patologías similares, y otro que incluyera solamente a los casos
2 En esta serie de casos de CIA, todos los pacientes son mayores de un año.
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261
Capítulo 7
de CIV sin otras malformaciones asociadas. De este modo, quedaron
definidos ocho módulos, que expresan razonablemente el grado de
complejidad en función del tipo de patología y la edad.
Los módulos que resultaron de aplicar estos criterios se presentan
en la Tabla 7 con su respectiva valorización (a precios de 2008) y
agrupados según promedios de días post-quirúrgicos homogéneos.
Sin embargo, existe como dificultad el hecho de que estos promedios tienen desvíos estándar amplios y coeficientes de variabilidad
muy elevados, lo que genera incertidumbre tanto para el prestador
como para el financiador. En este sentido, resulta conveniente considerar los días estada en los que se concentran las frecuencias por
patología y edad. Los casos en que los días de internación superen
los establecidos en el módulo correspondiente deberán estar sujetos
a la auditoría del Programa, que debe asegurar el financiamiento de
la patología como forma de disminuir los riesgos para el prestador y
para el financiador.3
Tabla 7. Módulos propuestos y estructura de costos, en porcentaje
Módulo
Patología sin CEC
Patología sin CEC
Edad
Índice de costos
Acto
Costos
Costos
Total (Patologías sin
quirúrgico internación medicamentos
CEC=100)
Mayores de
un año
Menores de
un año
42,8
56,6
0,6
100
100
21,0
78,0
1,0
100
204
Patología sin CEC
Neonatos
26,9
72,2
0,9
100
321
Pacientes con CEC
y baja complejidad
(CIA sin
malformaciones
asociadas)
Mayores de
un año
60,7
38,8
0,5
100
183
Mayores de
un año
52,1
46,9
1,0
100
214
Pacientes con
CEC y mediana
complejidad
(CIV con patologías
asociadas, T. de Fallot
y patologías similares)
Mayores de un
año y menores
31,9
de un año no
neonatos
66,5
1,6
100
348
Pacientes con
CEC (CIV, TGV
y patologías
similares)
Neonatos
69,1
1,9
100
441
Pacientes con CEC
y baja complejidad
(CIV sin
malformaciones
asociadas)
29,0
3Hipoplasia
Dado su alto costo, la utilización de ECMO
extra100
corpórea) como
25,5 (oxigenación
60,7 con membrana
13,8
627 recurso
de la
ventrículo
en
recuperación post-quirúrgica debería constituir un módulo separado y pagarse en función de su
izquierdo y
utilización.
otras patologías
Fuente: Plan Nacer (2009)
262
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Patología sin CEC
Neonatos
26,9
72,2
0,9
100
321
Pacientes con CEC
y baja complejidad
(CIA sin
malformaciones
asociadas)
Mayores de
un año
60,7
38,8
0,5
100
Capítulo 7
Mayores de
un año
52,1
46,9
1,0
100
214
Pacientes con CEC
y baja complejidad
(CIV sin
malformaciones
asociadas)
183
Pacientes con
CEC
y mediana
de un
Tabla
7. Módulos Mayores
propuestos
y estructura de costos, en porcentaje
complejidad
año y menores
31,9
66,5
1,6
100 Índice348
(CIV con patologías
de costos
Costos
Costos
de Edad
un año noActo
Módulo
Total (Patologías sin
asociadas,
T. de Fallot
neonatos quirúrgico internación medicamentos
y patologías similares)
CEC=100)
Pacientes con
Patología
sinTGV
CEC
CEC (CIV,
y patologías
Patología
similares)sin CEC
Hipoplasia
Patología
sin CEC
de ventrículo
izquierdo con
y CEC
Pacientes
yotras
bajapatologías
complejidad
Mayores de
un año
Neonatos
Menores de
un año
Neonatos
Mayores de
(CIA sinPlan Nacer (2009)
Fuente:
un año
malformaciones
asociadas)
42,8
29,0
21,0
56,6
69,1
78,0
0,6
1,9
1,0
100
100
100
100
441
204
25,5
26,9
60,7
72,2
13,8
0,9
100
100
627
321
60,7
38,8
0,5
100
183
5.Pacientes
El Plan
Nacer y las cirugías de CC: relevamiento
con CEC
y baja
de
lacomplejidad
capacidad
(año 2009)
Mayoresprestacional
de
(CIV sin
malformaciones
asociadas)
un año
52,1
46,9
1,0
100
214
5.1. Aspectos metodológicos4
Pacientes con
CEC y mediana
complejidad
(CIV con patologías
asociadas, T. de Fallot
y patologías similares)
Mayores de un
año y menores
Uno de los principales
objetivos
del
estudio1,6Plan Nacer
(2009)
fue
31,9
66,5
100
348
de un año no
cubrir las falencias
de
información
específica
y
necesaria
para
la
neonatos
toma de decisiones, tanto en aspectos relacionados con las posibiPacientes con
lidades
CEC (CIV,de
TGVlos establecimientos de brindar prestaciones acordes con
Neonatos
29,0
69,1
1,9
100
441
y
patologías
las
patologías, como con la disponibilidad de los recursos necesarios
similares)
para
satisfacerlas. Con este fin, se desarrolló un trabajo de campo
Hipoplasia
25,5
60,7
13,8
100
627
de ventrículo
sobre
13 hospitales de: CABA (Elizalde, Garrahan y Gutiérrez), Bueizquierdo y
nos
Aires (Posadas, Sor Ludovica y Tetamanti), Córdoba (Santísima
otras patologías
Trinidad),
Corrientes
(Instituto Cabral), Formosa (Perón), Mendoza
Fuente: Plan Nacer
(2009)
(Notti), Neuquén (Castro Rendón), Santa Fe (Vilela), Tucumán (Niño
Jesús). La organización y contenido del cuestionario utilizado se describe en la Tabla 8.
4 En el Anexo 1 se presenta la metodología de relevamiento de la capacidad prestacional utilizada en el
estudio Plan Nacer (2009).
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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263
Capítulo 7
Tabla 8.Tópicos incluidos en el relevamiento de los establecimientos
A
B
Identificación del
hospital
Características
básicas
Dependencia,
Personas entrevistadas complejidad, gestión,
régimen de personal
Datos de contacto
Equipo FCE-Plan
Nacer
C
Objetivo
Atención de CC
Si no se realizan y
por qué no
Capacidad de realizar
diagnóstico: equipos,
servicios
complementarios y
prestaciones
Convenio con el Plan Causas y volúmenes
de derivaciones
Nacer
Estructura de
ingresos
D
E
Evaluación de la
Evaluación de la lista
posibilidad de expandir
de espera
la atención de CC
Dinámica lista de
Dificultades por
espera: inicio 2008,
competencia por
incorporaciones,
insumos, recursos
resueltos, inicio 2009 humanos, quirófanos
Complejidad de los
casos en lista de
espera 2008 y 2009
Imposibilidades por
insumos, recursos
humanos, quirófanos,
UTI
Origen de la lista de
espera
Tamaño del
Características del
establecimiento:
quirófano: equipos,
camas, personal,
disponibilidad
servicios, prestaciones exclusiva, prestaciones,
(cirugías y consultas)
recursos humanos
Prestaciones de CC:
cirugías realizadas,
Disponibilidad y
canceladas y causas,
uso de quirófanos
reingreso,
morbimortalidad
Prestaciones de CC y
Disponibilidad y
muertes por patologías,
uso de terapia
procedimientos y lugar
intensiva
de residencia
Respondente
Director Médico, Jefe Director Médico, Jefe Director Médico, Jefe
Director Médico
de Servicio, Cirujano de Servicio, Cirujano de Servicio, Cirujano
Jefe
Jefe
Jefe
Fuente: Plan Nacer (2009)
5.2. Caracterización de los establecimientos
Tomando como referencia el resultado del trabajo de campo y el estudio de costos, se propuso una clasificación de los establecimientos
a partir de evaluar la capacidad (potencial y efectiva) de cada uno de
ellos para resolver las distintas tipologías de cada patología.
5.2.1. Caracterización de los establecimientos de salud
según grado de complejidad: estructura de producción de cirugías de CC
De la información relevada en el trabajo de campo se observa que
son pocos los establecimientos que tienen cierta actividad permanente y significativa (al menos 10 intervenciones mensuales en rela-
264
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
ción con CC). Estos establecimientos, además, tienen una estructura
de complejidad relativamente parecida, ya que suelen realizar una
mayor proporción de cirugías sin CEC.
Una cuestión interesante a evaluar es de qué modo se relaciona la
clasificación de módulos propuesta en la sección de costos con la información que surge del trabajo de campo. En la Tabla 9 se presentan
los niveles de producción de cirugías de CC en el año 2008, de acuerdo con la definición de módulos propuesta en el estudio de costos.
Se observa que, si bien todos los hospitales realizan cirugías sin CEC
(módulo I), solo 7 realizan prestaciones del módulo de alta complejidad, y 5 realizan aquellas asociadas con el módulo catastrófico (V).
Es así como solo algunos establecimientos son los que realizan las
prestaciones más complejas y costosas.
Tabla 9.Cantidad de cirugías por establecimiento por módulo
Hospital
I sin CEC
V con CEC
Sin CEC II con CEC III con CEC IV con CEC
Con CEC
cardiopatías
Total
(no
baja
mediana
alta
(no
componente
especificado) complejidad complejidad complejidad
especificado)
catastrófico
Castro Rendón
Elizalde
Garrahan
Gutiérrez
I. Cabral
Niño Jesús
Notti
Perón
Posadas
Santísima Trinidad
Sor Ludovica
Tetamanti
Vilela
8
0
99
97
76
62
49
4
36
29
113
6
30
0
71
224
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
0
90
33
36
13
16
4
19
20
27
0
13
1
0
246
110
50
18
30
2
61
27
77
0
21
0
0
37
5
5
0
1
0
8
2
21
0
0
0
0
7
1
2
0
0
0
3
0
13
0
0
0
54
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
16
125
803
246
169
93
96
10
127
78
251
6
64
Total
609
295
278
643
79
26
154
2.084
Fuente: Plan Nacer (2009)
La estructura horizontal para el total de cirugías (Tabla 9a) muestra
la distribución, por establecimiento, de la producción de los distintos
módulos. En base a esta estructura productiva, los establecimientos
se clasifican según su grado de complejidad en la capacidad efectiva
de realizar cirugías por CC. La clasificación que se sugiere presenta 4
grados: A, B, C y D, desde el nivel de menor complejidad A (prestaciones sin CEC) hasta el nivel D, de mayor complejidad (prestaciones con
CEC de diferente complejidad y prestaciones catastróficas). Del total
de cirugías que se realizaron en los 13 hospitales durante el año 2008,
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
265
Capítulo 7
el 43% corresponde a cirugías sin CEC y el restante 57% a cirugías
con CEC. Exceptuando el Hospital Tetamanti que sólo realiza cirugías
sin CEC (categoría A), el resto de los centros concentra los niveles de
producción entre el módulo I (sin CEC) y los módulos II y III (con CEC).
También es relevante identificar cuál es la distribución de cirugías
con CEC realizadas por cada establecimiento. La estructura productiva de las CC en los hospitales Perón y Castro Rendón se divide en
su totalidad entre los módulos II y III -concentrando entre el 70% y
el 80% de las cirugías en el módulo II- con lo cual ambos centros se
incluyen dentro de la categoría B. Por su parte, existen otros dos establecimientos (hospitales Vilela y Niño Jesús) que también realizan
sólo estos dos tipos de cirugías, pero con una mayor proporción de
cirugías bajo el módulo III. Los hospitales Santísima Trinidad y Notti
concentran las cirugías en los módulos II y III, pero tienen entre un
2 y 4% de cirugías bajo el módulo IV. Por este motivo, estos cuatro
establecimientos se incluyen dentro de la categoría C. Finalmente,
el resto de los establecimientos realiza cirugías bajo los módulos II
a V (y, por supuesto, I), con mayor participación en el módulo IV, y
todos efectúan en alguna proporción -aunque sea pequeña- cirugías
del módulo V (hospitales Elizalde, Garrahan, Gutiérrez, I. Cabral, Notti, Posadas y Sor Ludovica).
Tabla 9a. Estructura horizontal de las cirugías de CC. En porcentaje
Porcentaje de cirugías realizadas por módulo (sin y con CEC)
Hospital
Porcentaje de cirugías realizadas con CEC
Con Subtotal
Subtotal II con III con IV con V con
Total
CEC no con
sin CEC CEC CEC CEC CEC
espec. CEC
II con III con IV con V con CEC no
CEC CEC CEC CEC espec.
Total
con
CEC
Castro Rendón
Elizalde
Garrahan
Gutiérrez
I. Cabral
Niño Jesús
Notti
Perón
Posadas
Santísima Trinidad
Sor Ludovica
Tetamanti
Vilela
50
57
40
39
45
67
51
40
28
37
45
100
47
44
0
11
13
21
14
17
40
15
26
11
0
20
6
0
31
45
30
19
31
20
48
35
31
0
33
0
0
5
3
3
0
1
0
6
3
8
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
3
0
5
0
0
0
43
12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50
43
60
61
55
33
49
60
72
64
55
0
53
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
88
0
19
22
39
42
34
67
21
42
20
0
38
12
0
51
74
54
58
64
33
67
54
56
0
62
0
0
8
3
5
0
2
0
9
4
15
0
0
0
0
1
1
2
0
0
0
3
0
9
0
0
0
100
21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
0
100
Total
43
13
32
4
1
7
57
100
24
54
7
2
13
100
Fuente: Plan Nacer (2009)
La Tabla 9b muestra la distribución, por tipo de cirugía, entre los distintos establecimientos (estructura vertical). Por ejemplo, del total
de cirugías sin CEC, el Hospital Tetamanti -habiendo sido el único tipo
266
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Capítulo 7
de cirugía que realizó durante 2008- sólo representa el 1% del total,
mientras que el Hospital Garrahan, en el otro extremo, representa el
36%. Se destaca la mayor participación del H. Garrahan en casi todos
los módulos excepto en el de gastos catastróficos, donde el mayor
porcentaje lo tiene el Hospital Sor Ludovica (50% versus 27% del Garrahan y 12% del Posadas). En el módulo II también se destacan el I.
Cabral, los hospitales Gutiérrez y Sor Ludovica (entre el 10 y 13%). En
el módulo III el Gutiérrez reúne el 17% de los casos; y en el módulo IV
el Sor Ludovica realiza el 27% de las cirugías bajo esta clasificación.
Tabla 9b. Estructura vertical de las cirugías de CC. En porcentaje
Hospital
Castro Rendón
Elizalde
Garrahan
Gutiérrez
I. Cabral
Niño Jesús
Notti
Perón
Posadas
Santísima Trinidad
Sor Ludovica
Tetamanti
Vilela
Total
Porcentaje de cirugías realizadas por módulos (sin y con CEC)
Total
II con
III con
IV con
V con
Con CEC
(valor
I sin CEC
no espec. absoluto)
CEC
CEC
CEC
CEC
1
16
3
0
0
0
0
8
125
0
0
0
0
35
36
803
32
38
47
27
65
11
246
12
17
6
4
0
8
169
13
8
6
7
0
7
93
4
4
0
0
0
5
96
6
5
1
0
0
0
10
1
0
0
0
0
4
127
7
9
10
12
0
3
78
7
4
3
0
0
13
251
10
12
27
50
0
1
6
0
0
0
0
0
3
64
5
3
0
0
0
100
100
100
100
100
100
2.084
Fuente: Plan Nacer (2009)
5.2.2. Caracterización de los establecimientos de salud
según grado de complejidad, disponibilidad, exclusividad y equipamiento
Un indicador de la competencia en el uso de los recursos por parte
de los establecimientos, en particular en relación con cirugías de CC,
refiere a la disponibilidad de quirófano exclusivo y Unidad de Terapia
Intensiva (UTI) exclusiva. Si el hospital posee quirófano y UTI exclusiva, no hay posibilidad de que las cirugías de CC sean desplazadas por
otras cirugías o por cuestiones de demanda estacional (por ejemplo,
epidemia de bronquiolitis en invierno, etc.). Esta identificación permitió completar la caracterización de los establecimientos en función de
la capacidad potencial para realizar cirugías de CC. Al mismo tiempo,
para cada centro se estableció si tiene bomba CEC (y eventualmente,
cuántas), propia o alquilada, y si el equipo de cirugía (cirujano, instrumentador, perfusionista, anestesista) es propio o itinerante (Tabla 10).
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267
Capítulo 7
Tabla 10. Clasificación de los establecimientos según la disponibilidad de insumos críticos
Hospital
Caracterización I Caracterización Cantidad bomba
Equipo de
(capacidad
II (capacidad
CEC
cirujanos propio
efectiva)
potencial)
Sin bomba
Tetamanti
A
1
Si
Con bomba CEC, UTI no exclusiva y quirófano no exclusivo
Castro Rendón
B
2
1 (alquilada)
No
Vilela
C
2
1
Si
Con bomba CEC, UTI no exclusiva y quirófano exclusivo
Perón
B
3
1
No
Niño Jesús
C
3
1 (alquilada)
Si
Con bomba CEC, UTI exclusiva y quirófano no exclusivo
Notti
C
4
1
Si
I. Cabral
D
4
1
Si
Con bomba CEC, UTI exclusiva y quirófano exclusivo
Santísima Trinidad
C
5
1
Si
Elizalde
D
5
1
Si
Garrahan
D
5
2
Si
Gutiérrez
D
5
1
Si
Posadas
D
5
1
Si
Sor Ludovica
D
5
3
Si
Fuente: Plan Nacer (2009)
5.2.3. Caracterización de los establecimientos según la
combinación de capacidad efectiva y potencial
En la Tabla 11 se presenta la clasificación de cada centro de salud de
acuerdo con la capacidad efectiva y potencial de realizar cirugías de CC.
Tabla 11. Categorización de los establecimientos
Caracterización II
(capacidad
potencial)
Caracterización I
(capacidad efectiva)
1
2
3
4
5
Fuente: Plan Nacer (2009)
268
A
B
C
Castro Rendón
Perón
Vilela
Niño Jesús
Notti
Sma. Trinidad
D
Tetamanti
I. Cabral
Elizalde
Garrahan
Gutiérrez
Posadas
Sor Ludovica
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Capítulo 7
5.3. Resultados del relevamiento de la capacidad prestacional
5.3.1. Aspectos institucionales
Un elemento clave en la evaluación de las capacidades productivas
potenciales de los establecimientos de salud es la identificación de
restricciones en aspectos institucionales. Esta dimensión es relevante en la medida en que opera como un obstáculo para la asignación
de recursos por los directores de cada centro y, en particular, para
propiciar los efectos esperados de incentivos como los que caracterizaron al Plan Nacer (actual Programa SUMAR). Todos los hospitales
del estudio son de alta complejidad y la mayoría son pediátricos, tres
son generales o polivalentes, uno es materno-infantil, y uno es cardiológico (adultos y niños). Hasta el año 2009, no todos los establecimientos tenían convenio con el Plan Nacer (Tabla 12).
Tabla 12. Aspectos institucionales de los establecimientos
Hospital
Provincia
Región
Especialidad
Castro Rendón
Elizalde
Garrahan
Gutiérrez
I. Cabral
Niño Jesús
Notti
Perón
Posadas
Santísima Trinidad
Sor Ludovica
Tetamanti
Vilela
Neuquén
CABA
CABA
CABA
Corrientes
Tucumán
Mendoza
Formosa
Buenos Aires
Córdoba
Buenos Aires
Buenos Aires
Santa Fe
Patagónica
Pampeana y CABA
Nacional
Pampeana y CABA
NEA
NOA
Cuyo
NEA
Pampeana y CABA
Centro
Pampeana y CABA
Pampeana
Centro
General
Pediátrico
Pediátrico
Pediátrico
Polivalente
Pediátrico
Pediátrico
Polivalente
General
Pediátrico
Pediátrico
Materno-infantil
Pediátrico
Fuente: Plan Nacer (2009)
La mayoría de los establecimientos se clasifican como centralizados,
dos son descentralizados (Posadas y Notti) y tres son autárquicos-descentralizados (I. Cabral, Perón y Garrahan). La mayor o menor flexibilidad de los establecimientos, resultante de su modalidad de gestión, se
refleja también en otras dimensiones como el origen de los recursos o
la administración de los recursos humanos. Dado que una alternativa
para estimular la resolución de CC es el pago directo de una suma adi-
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269
Capítulo 7
cional al equipo responsable, resulta relevante conocer en qué medida
los hospitales pueden gestionar los recursos humanos (Tabla 13).
Tabla 13. Características del proceso de gestión de recursos. Año 2009
Hospital
Recursos
Porcentaje
Porcentaje Porcentaje Porcentaje
rentas
propios
afectados
total
generales
Castro Rendón
Elizalde
Garrahan
Gutiérrez
I. Cabral
Niño Jesús
Notti
Perón
Posadas
Santísima Trinidad
Sor Ludovica
Tetamanti
Vilela
50
0
100
0
90
90
85
97
70
80
100
100
- sin dato
Fuente: Plan Nacer (2009)
50
7
0
75
10
10
15
3
30
20
0
0
0
93
0
25
0
0
0
0
0
0
0
0
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Gestión de recursos humanos
Porcentaje de
Incorporación
Régimen de
personal
pagos de
personal
incorporado por
sueldos
el hospital
propio
centralizado
13
centralizado centralizado
0
propio
propio
100
propio
propio
100
propio
centralizado
5
centralizado centralizado
50
propio
propio
97
centralizado
propio
50
centralizado centralizado
0
centralizado centralizado
0
centralizado centralizado
0
centralizado centralizado
0
Proceso de
compra
nivel central
nivel central
autogestión
nivel central
autogestión
nivel central
nivel central
autogestión
autogestión
nivel central
nivel central
nivel central
nivel central
5.3.2. Caracterización del Servicio de Cirugía de CC
Las CC suelen ser tratadas en el servicio específico de cirugías pediátricas y, por lo tanto, resulta relevante cuantificar el tamaño de
este servicio respecto del resto del establecimiento. Dado que existe
cierta competencia por los recursos entre los servicios de un establecimiento, la expansión en la actividad de uno de ellos puede darse en
detrimento de algún otro o derivar en la limitación del resto.
El hecho que surge claramente es que los establecimientos de mayor complejidad y con mayor cantidad de casos son aquellos en los
cuales el Servicio de Cirugía de CC tiene una mayor participación,
cualquiera sea el indicador de tamaño que se utilice. No obstante,
cuando se considera la participación relativa de recursos humanos
asignados al Servicio de Cirugía de CC respecto del total del establecimiento, esta proporción es más baja en los establecimientos de
mayor escala (Tabla 14).
270
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Capítulo 7
Tabla 14. Tamaño relativo del Servicio de Cirugía de CC. En porcentaje
Ingresos CCV/
ingresos totales
Hospital
Castro Rendón
Elizalde
Garrahan
Gutiérrez
I. Cabral
Niño Jesús
Notti
Perón
Posadas
Santísima Trinidad
Sor Ludovica
Tetamanti
Vilela
Total
- sin dato
CCV: Cirugía cardiovascular
Fuente: Plan Nacer (2009)
Consultas
Cirugías
Recursos
Egresos CCV / cardiovasculares cardiovasculares humanos CCV/
pediátricas/
pediátricas/
egresos totales
Total de recursos
consultas totales cirugías totales
humanos
0,10
1,90
3,40
0,40
0,70
0,70
1,30
0,10
1,80
3,30
0,40
0,40
0,70
0,70
4,00
0,70
0,70
0,90
1,30
5,30
4,60
6,20
5,40
1,60
4,10
2,80
1,50
4,70
2,20
3,50
0,30
3,30
8,70
4,30
20,90
1,20
3,80
0,70
1,00
2,10
5,20
1,20
4,20
3,50
9,90
3,20
3,50
1,90
24,60
2,20
1,80
6,60
0,80
3,30
5,90
14,20
2,30
3,90
5.3.3. Disponibilidad de equipamientos y otros
recursos para diagnóstico
El diagnóstico es la primera etapa para la resolución de las patologías
de CC ya que permite identificar la necesidad y tipo de tratamientos.
Resulta clave establecer la posibilidad de realizar un diagnóstico correcto, identificando disponibilidad de equipamiento en el establecimiento y cantidad de horas semanales disponibles para el servicio.
En la Tabla 15 se presenta un resumen de la disponibilidad de equipamiento de diagnóstico para CC y la cantidad de diagnósticos realizados en cada uno de los establecimientos en el año 2008.
Tabla 15. Descripción de la disponibilidad de equipamiento para diagnósticos. Diagnósticos
realizados
Recién
nacido con
Eco trans- Cateterismo diagnóstico
Eco fetal esofágica
prenatal
diagnóstico
Disponibilidad
Hospital
Castro Rendón
Elizalde
Garrahan
Gutiérrez
I. Cabral
Niño Jesús
Notti
Perón
Posadas
Santísima Trinidad
Sor Ludovica
Tetamanti
Vilela
Eco
Eco
doppler 2B doppler 3D
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
-
- sin dato
Fuente: Plan Nacer (2009)
No
Si
Si
No
No
Si
No
No
No
No
Si
No
-
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
-
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
Si
Si
No
-
No
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
No
-
8
680
4
10
0
19
0
23
-
Recién
Diagnósticos
nacido con
CC
realizados
diagnóstico
diagnosticadas
con
postnatal
cateterismo
1.200
250
96
390
230
462
7
110
120
-
10
688
420
240
87
15
0
11
51
251
0
-
140
9.152
2.000
1.995
220
590
327
120
-
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271
Capítulo 7
El equipo de cardio-resonancia sólo está disponible en el I. Cabral
(con 168 hs. semanales) y el H. Castro Rendón. Por su parte, los hospitales Sor Ludovica, Elizalde y Garrahan no cuentan con este equipo
pero sí con todo el resto del equipamiento.
Un método útil de diagnóstico que permite reducir los efectos no deseados de las derivaciones es la realización de estudios prenatales
(basados en ecocardiografía fetal). Lamentablemente no existe buena información disponible sobre la utilización de este método.5 Por el
contrario, la disponibilidad de realizar eco-doppler 2B y eco-doppler
3D y la cantidad de diagnósticos realizados de CC postnatales indican que predomina la detección postnatal. La mayoría de los hospitales disponen de eco-doppler 2B, pero sólo cuatro cuentan con
equipo de eco-doppler 3D. El número de diagnósticos postnatales
de CC es bastante mayor que el de los diagnósticos prenatales y se
acerca más al número de CC diagnosticadas. Un método alternativo
de diagnóstico postnatal es el de cateterismo, con el cual no cuentan
todos los establecimientos. Entre aquellos establecimientos que sí
lo tienen, la disponibilidad en horas varía sustancialmente.
En cuanto a los servicios complementarios (Tabla 16), la información
recolectada no permitió realizar una evaluación precisa. El uso de estos servicios está relacionado, en general, con la posibilidad de internar pacientes y no tanto con la demanda directa sobre ellos.
Tabla 16. Disponibilidad de servicios complementarios a las prestaciones de CC. En horas
Hospital
Castro Rendón
Elizalde
Garrahan
Gutiérrez
I. Cabral
Niño Jesús
Notti
Perón
Posadas
Santísima Trinidad
Sor Ludovica
Tetamanti
Vilela
Laboratorio
Rayos X
Ecografía
Tomografía
168
24
168
168
168
168
168
168
168
168
168
-
168
24
168
168
168
168
168
168
168
168
168
-
168
24
168
168
30
168
168
168
40
168
168
-
168
24
168
168
168
168
168
168
20
168
0
-
- sin dato
Fuente: Plan Nacer (2009)
Resonancia
magnética
0
0
168
168
0
0
0
168
20
0
0
-
Hemoterapia
168
24
168
168
168
168
168
168
168
168
-
5 Como ejemplos pueden citarse los hospitales Sor Ludovica y Posadas, que realizaron 23 y 19 diagnósticos prenatales sobre un total de 327 y 590 CC diagnosticadas, respectivamente. El primero cuenta con
una disponibilidad de la ecocardiografía fetal de 6 horas semanales, y el segundo de 20 horas semanales.
272
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Capítulo 7
5.3.4. Limitantes y principales restricciones
Dado que las CC se resuelven principalmente a través de intervenciones quirúrgicas, se analiza el proceso de prestaciones a partir de las
restricciones que operan sobre el acto quirúrgico. En este sentido, la
visión del estudio es amplia, ya que también se incluye en el análisis
el período post-quirúrgico.
i) Primera restricción: tenencia o no de bomba de circulación
extracorpórea
La primera restricción que determina la posibilidad o no de realizar cirugías de CC con CEC es la tenencia o no de una bomba para tal fin. Si la
falta de bomba CEC fuera la única restricción (es decir, si se contara con
el resto de la tecnología y recursos humanos necesarios para realizar
las CC y el cuidado post-quirúrgico), la incorporación de una bomba
CEC en el Hospital Tetamanti (el único sin disponibilidad a la fecha del
estudio) permitiría a este centro incorporar los módulos II, III, IV y V.
ii) Segunda restricción: recursos humanos, equipo médico propio
o itinerante
La segunda restricción concierne al equipo médico y la disponibilidad
de recursos humanos en el Servicio de Cirugía Cardiovascular. El trabajo de campo permitió constatar que todos los establecimientos,
exceptuando los hospitales Castro Rendón y Perón, tienen equipo
médico propio. Si bien en el primero de estos centros la excepción
podría estar justificada por la baja frecuencia de casos de CC, esta
situación debería ser revisada en la medida en que se piense en una
organización de red, dada la importancia regional del establecimiento. No obstante, en el resto de los casos los equipos están en una
situación delicada, ya que en general carecen de alguna especialidad
necesaria o requieren de un mayor nivel de capacitación a los fines
de expandir las prestaciones relativas a esta patología.
Por su parte, al analizar la conformación de los equipos médicos, se
observa que sólo los grandes establecimientos (hospitales Garrahan
y Sor Ludovica) o el especializado (I. Cabral) tienen equipos médicos
numerosos. En general, se advierte una falta de cirujanos principales,
perfusionistas, anestesistas y terapistas.
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273
Capítulo 7
iii) Tercera restricción: quirófano propio y disponibilidad de quirófano
Un indicador de calidad y de capacidad potencial es la disponibilidad
o no de quirófano propio, tanto en horas como en uso efectivo. La
falta de quirófano propio no es un limitante en cuanto al tipo de módulos que cada centro de salud podría hacer, pero sí lo es en términos
de la cantidad de cirugías que pueden realizarse, dada la exclusividad
o no y dada la disponibilidad horaria. En la mayoría de los establecimientos los requerimientos de quirófano para CC compiten con el
resto de los servicios. Sólo cuatro establecimientos disponen de quirófano de manera exclusiva.
iv) Cuarta restricción: Unidad de Terapia Intensiva
La última limitante se relaciona con la disponibilidad exclusiva de camas
de UTI en el periodo post-quirúrgico. Este insumo es clave para la expansión de las prestaciones de CC, ya que permitiría mantener constante en
el tiempo la resolución de la lista de espera y no limitar este proceso por
la atención de enfermedades estacionales. Los establecimientos que presentan menores limitaciones en el uso de camas de UTI tienen una mayor
cantidad de camas y/o esa mayor cantidad, además, es exclusiva.
6. Implementación del financiamiento de las
cirugías por CC en el marco del Plan Nacer
(años 2010 y 2011)
A partir del año 2010 se inicia el modelo de atención y financiamiento de CC a través del Plan Nacer, reconociendo entre sus principales
objetivos:
274
•
asegurar el financiamiento de la cobertura de CC a todos los
niños de 0 a 6 años que no tienen cobertura formal de salud
•
contribuir a la conformación del Registro Nacional de CC que
permita contar con información confiable de la incidencia de
esta patología en Argentina
•
promover una solución integral que remueva las listas de espera y que produzca una mejora sustentable en la producción
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
•
fortalecer la expansión de la capacidad prestacional de los establecimientos públicos.
6.1. Sobre el marco normativo de funcionamiento de la cobertura por CC
Por la Resolución 889/2009 del Ministerio de Salud de la Nación se
creó el Plan de Resolución de CC Neonatales y Pediátricas de Urgencias. La Nación y las provincias, en el marco del Consejo Federal de
Salud (COFESA), acordaron los lineamientos generales para la incorporación de módulos integrales de diagnóstico, transporte y tratamiento quirúrgico de CC al Plan de Servicios de Salud del Plan Nacer.
Este es de aplicación para los casos financiables por el Tesoro Nacional con cargo al crédito presupuestario de la Dirección Nacional
de Maternidad e Infancia. El Plan Nacer obtuvo así la no objeción del
Banco Mundial para la incorporación de la operatoria del financiamiento de la resolución quirúrgica de CC de beneficiarios elegibles.
En marzo de 2011 el Ministerio de Salud de la Nación (Resolución
327/2011) formalizó la creación de la estructura, dependencia administrativa y funcionamiento del equipo coordinador de derivaciones,
así como la aprobación del conjunto de módulos y prestaciones complementarias aceptados para la resolución de CC. Se establecieron
las condiciones de incorporación y mantenimiento de las provincias
participantes y de los centros cardiovasculares tratantes incorporados al Plan, así como los procedimientos de denuncia, incorporación
a lista de espera, asignación y seguimiento de casos.
Finalmente, a partir de octubre de 2011, el a Unidad Ejecutora Central del Programa (UEC) estableció que:
•
El Seguro Provincial de Salud (SPS) podrá suscribir el Compromiso de Gestión con los establecimientos de su jurisdicción
que cuenten con terapia intensiva neonatal de alta complejidad, en los que el equipo quirúrgico (perteneciente a un establecimiento tratante que forme parte del Registro Nacional
de Prestadores para la Atención de CC) realice intervenciones
de ductus arterioso en neonatos en condición clínica crítica no
trasladable
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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275
Capítulo 7
•
por delegación de la facultad de la Unidad Ejecutora del Seguro
Provincial (UGSP), se aplicarán a los prestadores penalidades
y/o sanciones establecidas cuando detecte por sí o a través de
la Auditoría Concurrente Externa (ACE), auditoría operativa y
auditorías que disponga la provincia, el incumplimiento de las
normas del Programa.
6.2. Establecimientos participantes
Los establecimientos participantes son 17 y surgen de la Resolución
107, del estudio realizado por la Plan Nacer (2009) y de la incorporación durante la implementación del financiamiento de las cirugías de
CC por el Plan Nacer en el año 2010 (Tabla 17). Se trata de los centros
cardiovasculares tratantes que fueron evaluados favorablemente
por la Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicios de Salud (DNRSCSS) de la Subsecretaria de Políticas, Regulación
y Fiscalización e Institutos y, por lo tanto, incorporados al Registro
Nacional de Prestadores para la Atención de CC. Estos pudieron participar del Plan Nacer brindando, facturando y cobrando las cirugías
de CC realizadas a beneficiarios inscriptos en alguno de los seguros
materno-infantiles provinciales, previa firma de un Compromiso de
Gestión con los mismos.
Tabla 17. Establecimientos tratantes
Hospital
Módulos
(complejidad)
Garrahan (CABA)
Sor Ludovica (Buenos Aires)
Posadas (Buenos Aires)
Gutiérrez (CABA)
Elizalde (CABA)
Notti (Mendoza)
Abete (Buenos Aires)
Vilela (Santa Fe)
Niño Jesús (Tucumán)
Santísima Trinidad (Córdoba)
Instituto Cabral (Corrientes)
Castro Rendón (Neuquén)
Tetamanti (Buenos Aires)
El Cruce (Buenos Aires)
Materno Infantil (Salta)
Alassia (Santa Fe)
San Roque (Entre Ríos)
I, II, III, IV, V, VI, VII
I, II, III, IV, V, VI, VII
I, II, III, IV, V, VI, VII
I, II, III, IV, V, VI, VII
I, II, III, IV, V, VI
I, II, III, IV, V
I, II, III, IV, V
I, II, III, IV, V
I, III, IV, V
I, II, III, IV, V
I, II, III, IV, V
I, III, IV
I, III, IV
I, III, IV
I, II, III, IV
I, III
I, III
Caracterización
según complejidad
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
Fuente: Plan Nacer (2011a)
276
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Capítulo 7
6.3. Módulos financiados
Se incorporaron al Plan de Servicios de Salud del Plan Nacer los siguientes módulos de atención de CC (Tabla 18).
Tabla 18. Módulos de atención de cardiopatías congénitas y estructura de costos
Módulo
I (no neonato sin CEC)
II (neonatos sin CEC)
Patología
Día estada preActo
quirúrgico
quirúrgico
(valor unitario)
Ductus Ventrículo
Único, CIV Múltiple,
Canal AV Disbalanceador
Fallot, Estenosis Pulmonar,
TGA+EP Coartación de Aorta
IV (con CEC y baja
complejidad - CIV sin
malformaciones
asociadas)
Sala
Sin
Con
medicación medicación común
$ 550
$ 3.946
$ 1.231
$ 1.299
$ 550
$ 550
$ 3.946
$ 1.231
$ 1.340
$ 550
Ventrículo único +
Anastomosis,
Ventrículo único +
Cerdaje Comunicación
interauricular
$ 550
$ 7.966
$ 1.231
$ 1.340
$ 550
Comunicación
interventricular
simple
$ 550
$ 10.256
$ 1.231
$ 1.482
$ 550
$ 550
$ 10.256
$ 1.231
$ 1.231
$ 550
Ductus Ventrículo Único,
CIV Múltiple, Canal AV
Disbalanceador Atresia
Pulmonar, Atresia Tricuspídea,
Fallot, Estenosis Pulmonar
Severa, TGA+EP Coartación
de Aorta
III (con CEC y baja
complejidad - CIA)
Dia estada post-quirúrgico
UTI
Canal auriculo - ventricular
Tetralogía de Fallot Doble
V (con CEC y mediana salida de ventrículo derecho
Ventrículo único+Glenn
complejidad no neonato
- CIV con patologías
Comunicación interventricular
asociadas)
compleja Insuficiencia o
estenosis valvular TGA+
Estenosis pulmonar
VI (con CEC y alta
complejidad neonatos
-TGV y otros)
Transposición de los
grandes vasos Anomalía
de Ebstein Atresia
pulmonar con CIV
Tronco arterial Anomalía
total del retorno venoso
$ 550
$ 11.770
$ 1.231
$ 1.488
$ 550
VII
Hipoplasia de ventrículo
izquierdo
$ 550
$ 14.633
$ 1.231
$ 1.764
$ 550
Fuente: Plan Nacer (2011f )
6.4. Circuito de facturación y pago de los módulos de atención de CC
El prestador que brinda alguno de los módulos de CC a un beneficiario del Programa puede facturarlos al SPS de la provincia donde
se encuentra inscripto el mismo. Debe enviar al UGSP la siguiente
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277
Capítulo 7
documentación: i) factura con datos identificatorios; ii) resumen de
historia clínica con protocolo quirúrgico y/o informe hemodinámico
para diagnóstico; iii) nota de derivación del ente coordinador y nota
de traslado conformado por el prestador; y iv) autorización conferida
por el centro coordinador para brindar y facturar el módulo de prestaciones complementarias de cirugía de CC de mediana y alta complejidad, en el caso que el prestador facture dicho módulo.6 Recibida
la documentación, el UGSP la aprueba y emite una orden de pago a la
Unidad de Administración (UA) del Fondo de Reaseguramiento Solidario (FRS). Notificada la orden de pago, la UA realiza la transferencia
al prestador por cuenta y orden del UGSP.
6.5. Sobre el Centro Coordinador de Derivaciones
6.5.1. Marco institucional. Estructura organizativa
El Centro Coordinador de Derivaciones (CCD) de pacientes con CC fue
creado por la Disposición 1/2008 de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia para administrar la lista de espera a nivel nacional,
dependiendo directamente del PNCC.7 El centro tiene a su cargo dos
áreas: auditoría y supervisión de producción y calidad de los servicios
de cirugía de CC, y el área de registro y derivación de CC.
El área de auditoría y supervisión de costos de producción y calidad
de los servicios de cirugía de CC se encarga principalmente de:
•
diseñar e implementar metodologías de supervisión y evaluación de los desempeños de los establecimientos tratantes y
de los hospitales de referencia,8 en relación a la calidad de los
servicios brindados y en cuanto a los resultados obtenidos
•
llevar a cabo mecanismos de supervisión de los programas
provinciales de capacitación destinados a mejorar la capaci-
6 Los módulos no pueden ser facturados pasados 6 meses contados a partir del último día de internación referido a la intervención quirúrgica por CC.
7 Luego, según la Resolución 327/2011, se transfirió el PNCC al ámbito de la Subsecretaría de Salud
Comunitaria de la Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios y se formalizó el funcionamiento del
CCD de CC.
8 Se entiende como establecimiento de referencia aquel capaz de realizar un primer diagnóstico preciso
del caso y gestionar la derivación correspondiente. Se entiende como establecimiento tratante aquel
establecimiento equipado para la resolución de CC.
278
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Capítulo 7
dad del sistema público de salud para diagnosticar, de manera
precoz y oportuna, a las personas con CC
•
supervisar y monitorear la conformación y el funcionamiento
de las redes de traslado provinciales de los pacientes con CC
•
acreditar la razonabilidad del proceso de diagnóstico y cirugía
seguido por los establecimientos participantes.
El área de registro y derivación de casos de CC es la encargada de:
•
conformar la lista de pacientes con CC
•
derivar los casos de niños con diagnóstico de CC, presuntivo o
confirmado, a los establecimientos participantes del Registro
Nacional de Prestadores para la Atención de CC
•
elaborar estadísticas nacionales y provinciales referidas a la
atención, incidencia, frecuencia y tasa de mortalidad correspondiente a cada una de las CC por procedencia de los establecimientos
6.5.2. Organización operativa
En cuanto a la organización operativa, el CCD funciona dentro del
Hospital Garrahan. Los gastos de oficina son financiados por el hospital, la Subsecretaria de la Comunidad y el Plan Nacer. El procedimiento a seguir frente a casos de CC consta de cuatro pasos: i) diagnóstico y confirmación del paciente con CC; ii) alta del beneficiario en
el Plan Nacer; iii) denuncia; y iv) derivación.
El diagnóstico es realizado por el prestador (CAPS, maternidades y
hospitales), quien identifica al paciente con CC que requiere intervención quirúrgica e informa el caso al hospital de referencia provincial. Cuando se trate de un paciente con diagnóstico presuntivo, el
mismo queda sujeto a confirmación por parte del hospital de referencia de la provincia.
Confirmado el caso, el hospital de referencia provincial notifica al Ministerio de Salud de la Provincia a fin de que éste verifique, a través
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279
Capítulo 7
de la UGSP, si el paciente es beneficiario del Plan Nacer. De no encontrarse el paciente activo en el padrón de beneficiarios del SPS,
y verificada su elegibilidad, la UGSP da de alta al mismo en un plazo
máximo de 48 horas.9
Con respecto al procedimiento de denuncias, el Ministerio de Salud
de la Provincia notifica al hospital de referencia provincial la condición
de beneficiario del Plan. Producida la notificación, el mismo hospital
efectúa la denuncia del paciente con diagnóstico de CC al CCD quien,
previa ratificación del diagnóstico, incorpora al paciente al listado de
beneficiarios del Plan Nacer con CC diagnosticada.
En relación al proceso de derivación, la Resolución 327/2011 regula
la asignación y derivación de cirugías por parte del CCD, estableciendo que las cirugías serán asignadas, en primer término, de acuerdo
al grado de complejidad de la patología; en segundo término por el
grado de complejidad del centro cardiovascular; y en tercer término
teniendo en cuenta la cercanía del centro cardiovascular. Sin embargo, no está definido el protocolo de derivación. Por otra parte, se establece que el CCD debe asignar un prestador para la derivación y/o
tratamiento quirúrgico del paciente, priorizado en función del diagnóstico y categorización de la patología. Una vez asignado el prestador, éste debe enviar vía fax la derivación conformada al ente coordinador, indicando la fecha y hora de cirugía. Notificada la provincia
sobre la asignación aceptada, el Ministerio de Salud Provincial pone
en marcha los mecanismos de derivación y traslado del paciente y
de su responsable a cargo, de acuerdo al estado de salud del primero
(vía terrestre y/o aérea). El prestador recibe al paciente con su historia clínica completa suscripta por el médico cardiólogo pediátrico
responsable del paciente, el director y/o autoridad responsable de
salud a nivel provincial.10
9 Los prestadores contratados por los SPS deberán tener acceso al padrón de beneficiarios y al Padrón
Único Consolidado Operativo (PUCO), a los efectos de poder verificar si el paciente se encuentra inscripto
y, en caso de no estarlo, si resulta elegible para el Plan Nacer.
10 Este procedimiento debe quedar documentado en una serie de reportes que se generan en las distintas etapas y que son los siguientes:
•
•
•
•
280
Reporte 1: denuncia del paciente con CC
Reporte 2: comunicación de asignación de centro cardiovascular tratante
Reporte 3: seguimiento cardiológico del paciente en lista de emergencia (condición clínica y
controles)
Reporte 4: traslado del paciente. Contiene información de carácter administrativo-social; de
carácter clínico y de tratamiento (tratamientos pre-derivación, datos clínicos al inicio y durante el traslado, scoring); y datos referidos al scoring al llegar al hospital (datos clínicos al
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Capítulo 7
En esta instancia, pueden presentarse las siguientes situaciones:
•
si el paciente es derivado con diagnóstico confirmado y la condición clínica lo permite, se interviene quirúrgicamente
•
si es derivado con diagnóstico presuntivo para confirmar por
medios de diagnóstico hemodinámicos y el mismo se confirma, lo informa al ente coordinador quien lo ingresa al listado
para otorgarle turno
•
si es de urgencia, ingresa para ser intervenido quirúrgicamente.
7. Evaluación de la incorporación del
financiamiento de CC bajo el PNCC-Plan Nacer
(año 2012)
7.1. Aspectos metodológicos
En el marco del trabajo Plan Nacer (2012b) cuyo objetivo específico
fue obtener información cualitativa y cuantitativa que permitiera realizar una evaluación de la implementación y funcionamiento del PNCC,
se utilizaron tres modalidades de abordaje complementarias. A continuación se realiza una breve descripción de cada una de ellas.11
7.1.1. Estudios de casos: visitas a establecimientos de salud
El estudio de casos consistió en visitas a establecimientos de salud
involucrados con el Programa y la realización de entrevistas a responsables de las distintas áreas relacionadas con la resolución de CC
y los diferentes aspectos de la marcha del Programa en el establecimiento. Para ello, se confeccionaron cuestionarios adaptados de
•
•
•
•
finalizar el traslado, scoring y tabla scoring)
Reporte 5: parte quirúrgico. Contiene información de los pacientes al momento de la intervención quirúrgica (cantidad de niños que necesitan cirugía, hemodinamia intervencionista
o ambas; datos referidos a insumos y medicamentos utilizados y lugar en donde el paciente
cursará el post-quirúrgico inmediato)
Reporte 6: control post-quirúrgico a los diez días
Reporte 7: resumen de HC-epicrisis-contrarreferencia (internación del paciente, tipo y cantidad de estudios realizados, datos referidos al próximo control, hospital y pediatra de cabecera
que lo realiza, causas del egreso del paciente y si requiere una nueva intervención)
Reporte 8: control post-alta (controles realizados al paciente y su condición clínica un mes
posterior al alta).
11 En el Anexo 2 se presenta la metodología de relevamiento del estudio Plan Nacer (2012b).
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281
Capítulo 7
acuerdo al establecimiento y al área específica a entrevistar (dentro
de cada establecimiento), lo cual permitió profundizar en el tipo y
calidad de la información relevada. La organización y contenido de
los cuestionarios se describen en la Tabla 19.
Tabla 19. Tópicos incluidos en el relevamiento de los establecimientos
A
Identificación
Datos básicos
Personas
entrevistadas
B
C
Aspectos
administrativos
Aspectos
financiero
Aspectos
sanitarios
Forma de
organización:
dependencia,
complejidad,
gestión
Gestión de
recursos
financieros:
origen de
fondos,
modalidad de
asgnación
D
E
F
Aspectos
Diagnóstico
sobresalientes
y derivación
de la
de casos
implementación
de CC
del PNCC
Funcionamiento
del sistema de
referencia y
contrarreferencia
Resolución de
casos de CC
Infraestructura
edilicia:
Infraestructura
capacidad,
Condiciones de Disponibilidad y equipamiento
utilización,
inicio y
de métodos de de CC: cantidad,
servicios
modificaciones diagnóstico y
disponibilidad,
(cirugía,
a partir del
ss.
uso y
neonatología,
PNCC
complementarios equipamiento de
UTI, etc.),
quirófanos
impacto del
PNCC
Gestión de
recursos:
Restricciones
régimen de
Limitaciones
de los recursos Recursos físicos:
personal,
de recursos
equipamiento
financieros
personal por
para resolver
UTI
generales y
tipo de contrato,
CC
del PN
equipo exclusivo
del PNCC
Gestión de
equipamiento
e insumos
G
Volumen
Capacidad
prestacional:
resolutiva del
prestaciones PNCC: impacto,
generales y
restricciones
exclusivas
operativas, lista
de CC
de espera
Cantidad de
casos de CC
derivados
Volumen
Disponibilidad
prestacional:
y restricciones
cantidad de
de recursos
consultas y
humanos del
diagnósticos,
servicio, impacto
impacto del
del PNCC
PNCC
Capacidad
resolutiva
frente al
PNCC
Volumen
prestacional:
resoluciones de
CC por tipo y
año,
cancelaciones,
causas, cantidad
de cirugías,
defunciones
Sistema de
derivaciones:
modalidad,
cantidad por
año, causas.
Capacidad
resolutiva:
impacto del
PNCC
Recepción de
casos de CC
Modalidad de
intercambio
con el CCD
Lista de espera:
descripción del
problema
Fuente: Plan Nacer (2012b)
Se realizaron visitas a establecimientos de salud de referencia y tratantes. Teniendo en cuenta la investigación abordada en el año 2009,
282
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 7
para los estudios de casos se eligió un conjunto de establecimientos
que actualmente brindan servicios de diagnóstico y quirúrgicos de
CC en el marco del PNCC.12
El objetivo último de este estudio de casos consistió en hacer posible
la comparabilidad de la información recopilada con aquella información disponible para el período 0, la cual había sido relevada durante
el año 2009 (Plan Nacer, 2009). La posibilidad de realizar un análisis
comparativo de diferentes aspectos inherentes al funcionamiento
del Plan permitiría, en cierto modo, realizar una primera evaluación
del impacto que tuvo esta medida de política sanitaria en Argentina.
Si bien sería deseable y óptimo poder llevar adelante una evaluación
de impacto de dicha política, los instrumentos diseñados en el marco
de este proyecto permitieron hacerlo únicamente desde el punto de
vista sanitario.
7.1.2. Entrevistas a referentes clave
El abordaje de obtención de información acerca del desarrollo del PNCC
comprendió también un conjunto de entrevistas con informantes o referentes claves vinculados de un modo u otro con alguna de las etapas
del mismo. Los principales ámbitos o áreas de las cuales depende el
funcionamiento de los servicios que presta el Programa son diversos y
los referentes que se entrevistaron fueron los siguientes:13
•
Dr. Guillermo González Prieto, responsable de la Subsecretaría
de Salud Comunitaria, Ministerio de Salud de la Nación. Es un
referente institucional del PNCC, representa los objetivos y visiones institucionales del Ministerio de la Salud de la Nación
•
Dra. Ana M. Speranza, responsable de la Dirección Nacional de
Maternidad e Infancia. Posee experiencia en la gestión de políticas relacionadas con las CC por su relación con la implementación de la Resolución 107 y el PNCC
•
Dr. Martín Sabignoso, coordinador del Plan Nacer, Ministerio
de Salud de la Nación. Posee experiencia en la puesta en marcha, funcionamiento y financiamiento del PNCC
12 En el Anexo 2 se presenta la metodología de relevamiento del estudio Plan Nacer (2012b).
13 Para dichas entrevistas se diseñaron cuestionarios específicos que se describen en el Anexo 2.
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283
Capítulo 7
•
Dra. Claudia Pedraza, integrante médico del equipo nacional
de CC. Posee un rol clave en todo el proceso técnico relacionado con la incorporación de las cirugías de CC al Plan de Servicios de Salud del Plan Nacer
•
Dra. Alejandra Villa, coordinadora del CCD. Fue encargada, junto con la Dra. Magliola, de confeccionar las listas de espera
quirúrgicas para niños con CC cuando se implementó la Resolución 107
•
Asociación de Padres de Ayuda al Cardíaco (APAC). Representa a los padres de los pacientes que han sido tratados por CC.
Posee información desde la perspectiva del usuario.
7.1.3. Focus Group
Como herramienta de evaluación adicional, se realizaron diversos
Focus Group con algunos cardiólogos (de hospitales de referencia y
tratantes) y cirujanos (de hospitales tratantes) que participan activamente en el Programa. Se obtuvo información de tipo cualitativa
(opiniones y experiencias) orientada a identificar mejoras y restricciones de mayor relevancia desde la implementación del PNCC a la
fecha. Cada Focus Group tuvo diferentes objetivos específicos en
función de las problemáticas e intereses propios de los integrantes
de cada grupo.
En el caso de los cardiólogos de hospitales de referencia, los objetivos específicos consistieron en analizar mejoras y limitaciones
evidenciadas en cuanto a las condiciones en que se presentan los
pacientes en el proceso de diagnóstico de las CC, grado de precisión
y oportunidad en cuanto a la detección de la patología específica,
condiciones que deberían darse para mejorar el proceso de detección
y atención de CC.
En el caso de los cardiólogos de hospitales tratantes, los objetivos
específicos consistieron en analizar mejoras y limitaciones en cuanto al proceso de admisión de pacientes, grado de precisión en los
diagnósticos con los cuales arriban (si existieran errores, sus posibles
causas), evolución de listas de espera a partir de la Resolución 107,
realización de traslados y condiciones que deberían darse para que
284
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 7
se mejore en relación a capacidad de detección y oportunidad.
En el caso de los cirujanos de hospitales tratantes, los objetivos específicos consistieron en analizar el impacto que el PNCC tuvo sobre
el equipo quirúrgico y las condiciones que deberían darse para que
su funcionamiento sea más efectivo, con el objetivo de lograr una
mejor resolución de patologías y el seguimiento post-quirúrgico de
los pacientes.
7.2. Resultados de la evaluación de la implementación del
PNCC-Plan Nacer: visitas a establecimientos
En este apartado se presentan los resultados de la evaluación de la
implementación del PNCC-Plan Nacer en relación a las visitas a establecimientos.
7.2.1. Mejoras institucionales globales del PNNC-Plan
Nacer y sistema de incentivos
•
Entre los avances institucionales se destaca la articulación que
facilitó el Programa para la generación de un nuevo modelo de
coordinación entre niveles de gobierno y jurisdicciones, en la búsqueda de resultados que trasciendan los territorios provinciales y
alcancen a las regiones y al sistema nacional en su conjunto
•
En términos generales, la implementación del PNCC-Plan Nacer en los establecimientos visitados presenta resultados favorables, dado que genera un ordenamiento de la modalidad
de trabajo para resolver los casos de CC desde diversos ángulos. La implementación del PNCC-Plan Nacer ha significado
mejoras en diversos aspectos de los establecimientos, tanto
de infraestructura como de recursos
•
Para los establecimientos tratantes en particular, los resultados también son favorables, aunque se observa alguna heterogeneidad entre áreas del establecimiento. En general, la intervención del CCD contribuye a ordenar la recepción de casos
pendientes de resolución, y comienza a observarse una mayor
cantidad de casos recibidos con diagnóstico completo realizado previamente.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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285
Capítulo 7
286
•
Los centros tratantes de mayor complejidad comienzan a enfrentar una mayor demanda de casos complejos (por ejemplo,
hospitales Garrahan, Gutiérrez y Sor Ludovica)
•
Los centros de salud manifiestan que enfrentan algunas limitaciones, principalmente en lo referido a aspectos administrativos y financieros. Para los establecimientos tratantes,
sobresale la dificultad para cumplir con los requerimientos administrativos y con los plazos que impone el Plan Nacer para
hacer efectivos los pagos de CC, haciendo compleja la facturación. Esto también se verifica para los pagos de las prestaciones básicas. Se destaca una percepción en la demora (variable
según el caso y el establecimiento) en la acreditación de los
fondos facturados, una vez presentada la documentación correspondiente. Tampoco se remite información a los establecimientos referida a los débitos. Si bien pueden identificarse
ciertas demoras en algunos casos, no necesariamente fueron
significativas
•
En general, en los distintos establecimientos se verificaron
varios inconvenientes vinculados a la inscripción de los pacientes en el Plan Nacer (beneficiarios) y a la facturación de
las prácticas médicas, lo cual dificulta la recuperación de los
costos por parte de los hospitales y desalienta el proceso de
mejoramiento integral de los servicios
•
Los establecimientos de referencia reciben pagos correspondientes a las prestaciones básicas del Plan Nacer vigentes para
diagnóstico de CC, además de los pagos vigentes para otras
patologías, pero no reciben nada vinculado específicamente
al PNCC-Plan Nacer. Los ingresos que han obtenido han sido
escasos y se han destinado, en general, a mejoras menores de
equipamiento y pagos adicionales (reducidos) a los recursos
humanos. Los establecimientos tratantes que reciben pagos
de módulos de cirugías de CC por la vía de PNCC-Plan Nacer
manifiestan que han experimentado cambios en cuanto a los
incentivos a los recursos humanos, y que ha disminuido la
deficiencia que existía en la disponibilidad de recursos físicos
(equipamiento e insumos).
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 7
7.2.3. Precios del Plan de Servicios de Salud del Plan
Nacer
•
Con respecto a los valores vigentes en el Plan de Servicios de
Salud del PNCC-Plan Nacer, los centros declaran que los precios son los adecuados para casi todos los actos que incluye
cada módulo (días de estada pre-quirúrgicos, acto quirúrgico,
días de estada post-quirúrgicos, etc.), pero indican que los precios de los insumos son bajos para algunas jurisdicciones
•
El ítem sobre el cual los establecimientos consideran que los
módulos deben ser revisados se refiere a los días de estada en
UTI, no en relación al valor sino con respecto al total de días
que cubre el financiamiento del Plan Nacer
•
Con respecto a las prestaciones tradicionales que se pagan por
Plan Nacer para prácticas diagnósticas (cardiológicas y demás),
los establecimientos manifiestan que los precios vigentes en el
Plan de Servicios de Salud para algunos actos (por ejemplo, hemodinamia) no se encuentran acordes con los valores vigentes
en el mercado. Además, indican que si bien se paga el acto médico, esta prestación no cubre los insumos, que son de elevado
costo y representan una parte esencial de dicha práctica.
7.2.4. Gestión de los recursos financieros
•
Dependiendo de la organización financiera de cada establecimiento, los fondos provenientes del PNCC-Plan Nacer son
canalizados vía el sistema contable de la jurisdicción correspondiente (hospitales centralizados), o directamente ingresan
a cuentas del efector (hospitales autárquicos). De esta modalidad de acreditación de los recursos del Plan Nacer depende,
en parte, la disponibilidad y libertad de uso por parte de los
efectores. En referencia a este aspecto, se destaca el caso del
Hospital Gutiérrez (hospital municipal, dependiente del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires), donde los
fondos provenientes del Plan Nacer no han podido utilizarse
debido a aspectos normativos vigentes en la jurisdicción
•
En los centros de referencia, los servicios de diagnóstico cardio-
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
287
Capítulo 7
vascular enfrentan severas restricciones para cumplir en tiempo
y forma con los requerimientos del Plan Nacer para hacer efectivos los reembolsos de prestaciones que pueden facturar. Además, no se condice la carga adicional de tareas administrativas
con la magnitud de los fondos que eventualmente reciben. A
dicha situación se suman los inconvenientes que enfrentan los
establecimientos para inscribir a ciertos pacientes que, en muchos casos, no ingresan al efector con toda la documentación
requerida para hacerlo beneficiario del Plan Nacer. Este problema se da también en los hospitales tratantes
288
•
En los establecimientos tratantes se identifican también diversos inconvenientes para la facturación. Uno de los principales es la dificultad que enfrentan los establecimientos
para presentar, en tiempo y forma, la documentación que
respalda al paciente. Sucede que, una vez realizada la derivación, el tratamiento por parte del centro tratante se realiza independientemente de esta última. La responsabilidad
primaria de la documentación correspondería a la jurisdicción que deriva y, en segunda instancia, al CCD que coordina la derivación. Si en ambas instancias no fuera posible
regularizar la documentación en forma oportuna, el centro
tratante que recibe el paciente (tercer actor) se ve impedido
de facturar sus prácticas, a pesar de tener que efectuarlas.
Estas dificultades se inician en la imposibilidad de inscripción del beneficiario en el Plan Nacer, lo cual ocurre muchas
veces en el establecimiento derivador, debido a deficiencias
de la información (DNI, obra social, etc.)
•
En los establecimientos tratantes la relación entre lo facturado
y acreditado en la cuenta del establecimiento en un momento
del tiempo es, en promedio, de aproximadamente 50%. Los
retrasos en las acreditaciones son variables según el establecimiento (desde 30 a 180 días)
•
Los inconvenientes que enfrenta un centro de referencia para
inscribir a los pacientes como beneficiarios del Plan Nacer, debido a las falencias en la documentación requerida, constituyen
la primera falla del sistema. Esto tiene un impacto negativo
sobre la eventual facturación de las prácticas tradicionales del
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
Plan Nacer por parte de esos establecimientos, pero también
entorpece la facturación de los módulos específicos de CC en los
centros tratantes, generando desincentivos en ambos establecimientos. Los plazos impuestos por el Plan Nacer para presentar la documentación, considerados escasos en la percepción
de todos los efectores, acentúan el problema mencionado.
7.2.5. Distribución de los recursos financieros al interior del centro de salud
•
La distribución de los recursos financieros que reciben los centros de salud por el PNCC-Plan Nacer es heterogénea según el
tipo de establecimiento y la jurisdicción en la cual se encuentre. Los hospitales de referencia reciben fondos por prestaciones tradicionales del Plan Nacer que han sido utilizados en su
mayoría para equipamiento y remodelación. En el caso de los
hospitales tratantes, la situación depende del efector. En forma
particular para los establecimientos de la Provincia de Buenos
Aires, el Ministerio de Salud de la Nación ha dispuesto que de la
totalidad de los fondos provistos por el Plan Nacer, el 65% sea
destinado a equipamiento y el 35% a recursos humanos
•
En algunos establecimientos se ha desarrollado un sistema de
pagos de incentivos para los equipos responsables de resolver
CC (anestesistas, perfusionistas, cirujanos, recuperadores, etc.),
con módulos similares a la escala salarial vigente en planta
•
En otros establecimientos los fondos provenientes del PNCC
se destinan enteramente a insumos y equipamiento para los
servicios que se ocupan de las CC (cirugías y recuperación).
Por ejemplo, en algunos casos, está estipulado que el 80% de
los ingresos vía Plan Nacer se destine a equipamiento e insumos, mientras que el 20% restante sea para capacitación de
personal. En otros casos, los fondos se destinan para pagar el
traslado del equipo quirúrgico que se contrata para realizar las
cirugías de CC
•
En relación a los valores vigentes en el Plan de Servicios de Salud del PNCC-Plan Nacer, los centros declaran que los precios
son los adecuados para casi todos los actos que incluye cada
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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289
Capítulo 7
módulo (días de estadía pre-quirúrgicos, acto quirúrgico, días
de estadía post-quirúrgicos, etc.). Mencionan, sin embargo,
que sería conveniente realizar una revisión en los módulos referidos a los días de estadía en UTI, no en relación al valor sino
con respecto al total de días que son cubiertos por el financiamiento del Plan Nacer.
7.2.6. Red de referencia y contrarreferencia14
•
•
El efecto dinamizador que tuvo el Plan Nacer sobre el CCD implicó un importante impulso en la resolución de CC en la Argentina. Se produjo un notable ordenamiento y distribución
de los pacientes, al generar una mejor coordinación entre los
efectores y agilizar la gestión de derivación de pacientes desde
un establecimiento no tratante a uno tratante. Contar con una
red nacional evita la búsqueda de cama disponible, efector por
efector, para su tratamiento, ya que existe un protocolo para
la derivación al centro más adecuado según la complejidad y
disponibilidad de cama existente
La red de referencia y contrarreferencia es un aspecto crítico
para la resolución de CC. Es importante tener en cuenta que
los pacientes se refieren a relativamente pocos lugares, entre
ellos principalmente a Buenos Aires
•
El Plan Nacer propició acuerdos con distintos referentes ministeriales a nivel nacional y provincial, sometiendo a consenso
las diferentes iniciativas. De este modo, se concibió un mecanismo ordenado y coordinado de provisión de prestaciones, su
financiamiento y uso de fondos en consonancia con las orientaciones estratégicas del Ministerio de Salud de la Nación y las
decisiones de los Ministerios de Salud provinciales
•
La referencia se ha optimizado y agilizado como consecuencia
de la creación del CCD, aunque la contrarreferencia continúa
siendo pobre. En muchos casos, el centro tratante hace todo
el seguimiento del paciente en lugar de contrarreferirlo a su
centro de origen luego del tratamiento quirúrgico
14 La referencia es el procedimiento administrativo utilizado para enviar al paciente a un centro tratante
con el fin de que reciba atención médica o se le realicen exámenes de laboratorio. La contrarreferencia es
el procedimiento administrativo mediante el cual una vez otorgada la atención motivo de referencia, se
envía al paciente al centro que lo refirió, con el fin de que se realice el control y seguimiento necesarios.
290
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Capítulo 7
•
A pesar de la intervención del CCD, continúa habiendo problemas de recepción de pacientes por falta de camas y no hay
mejoras en lo que se refiere a los traslados de pacientes complejos y con largas distancias
•
Dentro de la red y de manera informal, existe actualmente un
equipo quirúrgico itinerante que viaja al interior del país para
realizar cirugías de CC.
7.2.6.1. Rol del Centro Coordinador de Derivaciones
•
La nueva lógica de trabajo que transmitió el Plan Nacer al CCD
se tradujo no sólo en una optimización regional para la asignación de los pacientes, sino que implicó también un nuevo
tratamiento y organización de la información y los registros.
Esto implicó una sensible disminución en la lista de espera
•
Tanto en los centros de referencia como en los tratantes, existe una proporción de casos no derivados vía CCD. Se trata de
aquellos casos de demanda espontánea que, en su mayoría,
son denunciados en alguna instancia por los efectores. En relación a la posibilidad y ventajas de elaborar un registro único
obligatorio, se considera que puede resultar beneficioso, pero
previamente a ese registro debe haber una red de derivación
funcionando en forma eficaz (incluidos los traslados)
•
Los centros de referencia se favorecen por este nuevo actor, ya
que han logrado disminuir el tiempo de búsqueda de un efector receptor del paciente y se ha facilitado el proceso. No obstante, este tipo de establecimientos manifiesta un aumento
de la producción en las UTI y un aumento de la recepción de
pacientes de mayor complejidad, debido a una mayor demanda de atención de pacientes post-quirúrgicos con patologías
más complejas (contrarreferidos)
•
Los centros tratantes reciben pacientes con mejor diagnóstico
y con su historia clínica. Sin embargo, también reciben pacientes de mayor complejidad, lo cual aumenta los costos del tratamiento para este tipo de efectores.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
291
Capítulo 7
7.2.6.2. Derivaciones
•
Otro aspecto importante que debe remarcarse en la dinámica de la red es la existencia de una doble vía involucrada en
su funcionamiento: la derivación del paciente (como persona
física) y el circuito de la documentación que lo respalda (datos filiatorios, historia clínica y demás información médica). A
partir de la creación del CCD se volvió más ágil la derivación
del paciente; logró evitarse la búsqueda de cama disponible
efector por efector y se mejoró la calidad de la transmisión de
la información a partir del Sistema Integrado de Información
Sanitaria Argentino (SIISA). El CCD no sólo constituye un actor
involucrado en el circuito de derivación de un paciente sino que
también es vital en el circuito que debe seguir la documentación. La particularidad es que parte de esa documentación es
condición necesaria para iniciar los trámites de facturación por
parte del establecimiento tratante
•
Con respecto a la calidad de las derivaciones, las mismas se
realizan en forma adecuada a los centros tratantes de acuerdo
a la complejidad del caso. A su vez, los establecimientos que
reciben los pacientes consideran tener las instalaciones necesarias para realizar el tratamiento de los casos derivados. Se
observan dificultades para derivar los casos más complejos,
vinculadas a la disponibilidad y capacidad del centro receptor.
7.2.6.3. Facturación e incentivos
•
Un aspecto vinculado con la facturación está relacionado con
el rol que cumplen las Unidades de Gestión del Seguro Provincial (UGSP) de cada jurisdicción en el circuito, ya que son
responsables de intermediar en el proceso de facturación de
los módulos de CC de pacientes residentes que eventualmente son trasladados a otra jurisdicción para su tratamiento. Las
demoras que ocurren en esta parte del circuito devienen en
retrasos en los pagos para el establecimiento tratante.
7.2.6.4. Traslados
•
292
Cada centro tiene una modalidad de traslado diferente, de
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 7
acuerdo a sus posibilidades. En la Provincia de Buenos Aires se
gestionan los traslados mediante emergencias de la provincia
y la mayoría se hacen vía terrestre. En general, los pacientes
recibidos llegan estables. En el caso de los traslados desde el
interior del país, la situación se vuelve más compleja, dado que
las provincias muchas veces no cuentan con los recursos para
un traslado aéreo a pesar de que la complejidad lo amerite. En
consecuencia, los pacientes son sometidos a varias horas de
traslado terrestre aún en estados críticos, lo cual puede empeorar su estado de salud. Esto lleva a mayores costos por
parte del establecimiento tratante, donde el paciente debe
estabilizarse antes de un tratamiento quirúrgico, significando
a veces días extra de UTI
•
En relación a los casos que pueden ser trasladados vía aérea,
es probable que el caso se derive a Buenos Aires aunque la
derivación sugerida fuera a otra provincia. Esto se debe a la
organización de los vuelos de cabotaje en Argentina, que en su
mayoría tienen escala en Aeroparque
•
Otro aspecto que se observa es que la Provincia de Buenos
Aires y CABA poseen mejor y mayor infraestructura para que
familiares permanezcan acompañando al paciente cerca del
establecimiento. Esto puede ser un factor que, unido a lo anterior, concentre pacientes en centros de salud de la Provincia
de Buenos Aires o CABA, pero que podrían ser atendidos en
otros lugares
•
Los traslados constituyen uno de los aspectos más críticos de
la red.
7.2.7. Línea de cuidado de CC: funcionamiento, mejoras, limitaciones y restricciones
•
Funcionamiento integral
En términos generales, la implementación del PNCC-Plan Nacer ha producido un cambio favorable en la línea de atención
de CC en los establecimientos de referencia y tratantes, a pesar de que se observan deficiencias en algunos de los recursos
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293
Capítulo 7
críticos que aparecen como limitantes para el aumento de la
producción.
•
Área de diagnóstico
La implementación del PNCC en el área de diagnóstico no ha generado impacto de magnitud en ninguno de los establecimientos visitados, ya que los Servicios de Cardiología facturan sus
prestaciones por la vía tradicional del Plan Nacer en casi todos
los establecimientos. Sin embargo, los reducidos valores de los
módulos, la no cobertura de algunos insumos (para cateterismos) y la elevada carga de tareas administrativas constituyen
los principales factores que desalientan la facturación.
En el marco del PNCC-Plan Nacer puede facturarse la práctica
de hemodinamia (diagnóstica), pero los costos son mayores a
los valores fijados por el Programa. Esto, sumado a la importante carga administrativa que implica presentar documentación para el reembolso al Plan Nacer, deriva en un desincentivo
a facturar este tipo de prácticas.
En general, los Servicios de Cardiología no han experimentado
cambios significativos en infraestructura, recursos humanos o
equipamiento a partir de la implementación del Plan Nacer ni
del PNCC.
•
Servicios de Cirugía Cardiovascular
En cuanto a los avances logrados en el Servicio de Cirugía Cardiovascular, se identifican mejoras a partir de la implementación del PNCC (realización de cirugías en el marco del PNCCPlan Nacer; modificaciones de infraestructura, equipamiento
y recursos humanos en el Servicio de Cirugía; incremento de
la producción). Sin embargo, persisten algunas limitaciones
importantes que impiden elevar la producción (reembolsos
del Plan Nacer sistemáticamente inferiores a los montos facturados; incremento en la complejidad de casos que reciben
algunos establecimientos, lo que implica mayor carga laboral
para igual producción; limitaciones en recursos humanos especializados; ausencia de equipo de quirófano propio).
294
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Capítulo 7
•
Recuperación cardiovascular
Los establecimientos tratantes manifiestan que, a partir de
los recursos generados con la incorporación del Plan Nacer,
han logrado mejorar las salas de recuperación cardiovascular.
A pesar de los recursos adicionales y las mejoras conseguidas, los responsables de establecimientos aún declaran que
persisten las deficiencias de recuperadores cardiovasculares y
enfermeras.
Además, el ordenamiento de las derivaciones que se ha producido
como consecuencia de la implementación del PNCC significa que los
hospitales de mayor complejidad reciben pacientes con patologías
más complejas. Ante esto, la falta de recuperadores específicos se
vuelve más crítica, y la mayor estadía de los pacientes (debido a su
mayor complejidad) implica un aumento significativo de los costos de
UTI, que no son reconocidos en su totalidad por los módulos del PNCC.
7.2.8. Resultados: estructura actual y niveles de producción
Cuantificar los niveles de producción permite estimar el impacto del PNCC
en términos de resolución de casos y es importante a los fines de la planificación de la red. Al mismo tiempo, permite tener una idea de cuántos
casos son tratados y cuántos quedan sin oportunidad de un tratamiento.
Se realizó un análisis de información basado en una muestra de establecimientos, procesamiento de bases de datos, consultas con
referentes y Focus Group.15 La información recopilada da cuenta de
resultados significativos: i) una disminución de la lista de espera; ii)
una redistribución de casos, implicando que los más complejos se
concentren en los hospitales más adecuados en cuanto a la complejidad requerida (hospitales Garrahan y Sor Ludovica), y los menos
complejos se resuelvan en los centros categorizados a tal efecto.
15 Existen distintas fuentes complementarias de información:
i) Planes de Producción y Aplicación de Fondos (PPAF): en estos reportes se informa la producción pasada y proyectada, discriminando casos con y sin obra social, y tipo de prestación
ii) el CCD dispone de información a partir de los reportes R1 a R8 (esta información solo se ajusta
a los casos cubiertos por el PNCC, representando solo una parte del universo de interés)
iii) auditorías médicas: se releva un conjunto determinado de información, entre la que se analiza
el número de prácticas realizadas en el periodo evaluado
iv) consulta en campo: a través de esta fuente directa se obtiene información de producción.
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295
Capítulo 7
•
Definición de producción y universo a medir
A los fines prácticos, se entiende como producción de los centros tratantes al conjunto de prácticas que resuelven el problema del paciente cardiópata (ya sea una práctica correctora o
paliativa), incluyendo a las intervenciones quirúrgicas y a las
prácticas de hemodinamia intervencionista (casos de mediana y baja complejidad).
La Figura 2 ilustra conceptualmente cuál es el universo de los casos
de CC que son tratados o no. Los casos de CC, una vez diagnosticados, son tratados en establecimientos públicos (pertenecientes o no
a la red) o privados. En los establecimientos públicos, alrededor de un
30% de los casos tratados tiene algún tipo de cobertura. A su vez, el
PNCC garantiza el tratamiento a aquellos casos sin cobertura formal
de salud y menores de 6 años. Dentro de este mapa, el CCD maneja
información de un subconjunto de los casos a través del sistema de
reportes R1 a R8. Al momento de medir la producción, existen dos restricciones a tener en cuenta: i) no existe la obligación de informar al
CCD los casos no alcanzados por el PNCC; y ii) no todos los casos tratados podrían llegar a ser reportados. Esto podría suceder, por ejemplo,
cuando existen problemas con la documentación del paciente (aún no
tiene documento nacional de identidad, no se encuentra habilitado en
el Padrón Único Consolidado de beneficiarios, etc.).
Figura 2. Universo de casos de CC tratados (o no)
Establecimientos
privados
Tratados
Establecimientos
públicos NO
pertecientes a la red
Con cobertura de
salud
Nacimiento:
casos de CC
Establecimientos
públicos pertecientes
a la red
mayores de 6
años
Sin cobertura
de salud
No reportados
menores de 6
años
No tratados
¿demanda no revelada?
¿problemas de diagnóstico?
296
Reportados al
CCD
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Capítulo 7
•
Medición de la producción
Los aspectos señalados obligan a definir una metodología para
la cuantificación de la producción de los establecimientos, y
para realizar un seguimiento de la producción y lista de espera
de manera sistemática. Para tener una visión más amplia de
la producción y el circuito que siguen los casos, se recopiló información más allá de la que maneja el CCD, concentrada en el
universo de los establecimientos públicos.
Las dimensiones a medir fueron:
i) Para casos sin cobertura de salud:
a. Casos de pacientes menores a 6 años:
i. Prácticas quirúrgicas discriminadas por: sin CEC; con
CEC baja y mediana complejidad; con CEC alta complejidad; cirugías de neonatos.
ii. Prácticas de hemodinamia intervencionistas.
b. Casos de pacientes mayores a 6 años:
i. Prácticas quirúrgicas discriminadas por: sin CEC; con CEC
baja y mediana complejidad; con CEC alta complejidad.
ii. Prácticas de hemodinamia intervencionistas.
ii) Casos de pacientes con cobertura de salud:
a. Prácticas quirúrgicas (sin discriminar).
b. Prácticas de hemodinamia intervencionista.
•
Estimación de la producción
La Tabla 20 muestra la producción en términos de prácticas quirúrgicas y hemodinamia intervencionista: cubre todas las prácticas realizadas por los centros tratantes que forman parte de la
red nacional de CC, contemplando a todos los pacientes (independientemente de edad y cobertura). La cantidad total de prácticas facturadas fue en 2010 de 1.217 y en 2011 de 1.578.16
16 Es importante señalar que las cifras presentadas deben ser tomadas como preliminares. En virtud
de que no todos los casos fueron reportados mediante el sistema informático, se presentan diferencias
entre las distintas fuentes.
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297
Capítulo 7
Tabla 20. Resultados del relevamiento de campo. Producción de los establecimientos
tratantes 2010 - 2011
2010
2011
Con
Sin cobertura de
cobertura
salud
de salud
Hospital
Sin cobertura
de salud
Totales
Con
cobertura
de salud
Totales
cirugías cirugías hemod. cirugías hemod.
hemod. total
cirugías cirugías hemod. cirugías hemod. total
<6 años >6 años interv. totales interv. cirugías interv. prácticas <6 años >6 años interv. totales interv. cirugías
Abette
7
Alassia
1
CastroRendon
33
El Cruce
Elizalde
60
Garrahan
206
Gutiérrez
197
Materno infantil 21
I. Cabral
66
NiñoJesús
24
Notti
25
Posadas
81
San Roque
0
Santísima Trinidad 84
Sor Ludovica
133
Tetamanti
1
Vilela
36
23
111
37
12
24
23
5
0
0
0
129
46
1
30
0
0
0
0
7
255
20
10
75
77
21
0
0
18
0
40
13
9
975
320
Total
0
68
2
2
15
0
0
0
0
7
4
35
0
90
572
254
43
165
124
51
81
0
0
0
0
0
0
197
48
3
45
0
0
0
0
7
4
35
0
90
769
302
46
210
124
51
81
0
15
27
43
15
127
267
161
41
144
60
43
122
5
9
0
111
0
111
145
24
6
45
1
5
8
0
218
15
50
14
0
0
232
15
50
141
23
34
26
3
10
17
0
11
66
5
212
525
95
1.820 307
2.127
1.413 345
276
628
3
2
0
22
7
1
0
118
25
22
68
15
4
0
0
147
36
5
48
0
12
0
0
4
27
297
11
10
120
33
43
0
90
1
1
20
0
0
0
12
2
15
49
50
20
154
682
197
73
332
108
85
122
9
0
0
0
0
0
237
37
6
68
0
12
0
0
15
49
50
20
154
919
234
79
400
108
97
122
9
181
0
181
233
31
44
19
0
11
252
31
55
114 2.385 390
2.775
Fuente: Plan Nacer (2012a)
Si se compara con el relevamiento realizado por la Plan Nacer (2009),
los resultados muestran algunas particularidades (Tabla 21). En los
principales centros tratantes la cantidad de cirugías ha disminuido,
dando cuenta de la redistribución de casos como resultado de la intervención del CCD.
Tabla 21. Cantidad de cirugías realizadas en los principales centros tratantes (2008-2011)
Hospital
Garrahan
Gutiérrez
Sor Ludovica
2008
803
246
251
Fuente: Plan Nacer (2009) y (2012a)
2011
682
197
233
Var %
-15%
-20%
-7%
Otra dimensión a analizar es la complejidad de las cirugías que se
realizan en los principales centros tratantes, advirtiéndose una redistribución de casos en función de la complejidad (Tabla 22). Los establecimientos Garrahan y Sor Ludovica son los principales centros
tratantes que concentran los casos de mayor complejidad. La participación de las cirugías con bomba CEC crece en el periodo analizado, en detrimento de aquellas sin CEC (de menor complejidad). Esto
es producto del funcionamiento del CCD que distribuye los casos de
menor complejidad hacia otros establecimientos.
298
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
Tabla 22. Cirugías por tipo de complejidad en los principales establecimientos. En porcentaje
Castro Rendón
2008
2011
Sin CEC
50,0
76,5
Con CEC
50,0
23,5
Total
100,0
100,0
Fuente: Plan Nacer (2012a)
Tipo de cirugía
Garrahan
2008
2011
40,2
12,7
59,8
87,3
100,0
100,0
Notti
2008
2011
51,0
33,7
49,0
66,3
100,0
100,0
Posadas
2008
2011
28,0
41,8
72,0
58,2
100,0
100,0
Sor Ludovica
2008
2011
45,0
38,4
55,0
61,6
100,0
100,0
7.3. Resultados de la evaluación de la implementación del
PNCC-Plan Nacer: entrevistas a referentes clave
En este apartado se presentan algunas conclusiones que se obtuvieron de la realización de las entrevistas a los referentes claves:
•
Sobre el proceso de creación del PNCC: es visto como una mejora respecto de la situación previa tanto por los incentivos como
por sus efectos positivos sobre la reducción de la lista de espera
•
Sobre el sistema de información: existe consenso en que el mismo es adecuado desde el punto de vista sanitario aunque se
han detectado debilidades respecto de los aspectos financieros
•
Sobre el proceso de implementación: existen áreas críticas relacionadas con el efecto pleno de los incentivos y la necesidad
de realizar una revisión de los recursos asignados a la resolución de CC
•
Sobre las restricciones de capacidad: en general, los establecimientos no tienen restricciones de capacidad, aunque se requiere de cierto ajuste que incluye la disponibilidad de ciertas
especialidades y los criterios de asignación del CCD
•
Sobre la red: no existe consenso sobre el tamaño con relación
a los establecimientos tratantes aunque sí con respecto a los
de referencia
•
Sobre el CCD: su presencia y funcionamiento ha tenido un
gran impacto para la reducción de la lista de espera, a pesar
de que enfrenta algunos desafíos de gestión, en particular con
relación al criterio de asignación
•
Sobre los traslados: existe preocupación en todos los actores
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
299
Capítulo 7
sobre cómo se realizan los traslados de larga distancia. Existe
cierta idea arraigada de federalismo sanitario que debería ser
considerada al momento de resolver esta situación.
7.4. Resultados de la evaluación de la implementación del
PNCC-Plan Nacer: Focus Group
En este apartado se exponen las conclusiones correspondientes a la
evaluación de la implementación del PNCC-Plan Nacer mediante la
metodología de Focus Group.
7.4.1. Informe sobre Focus Group de médicos cardiólogos
En común acuerdo los participantes presentaron las siguientes opiniones:
300
•
El principal resultado del PNCC-Plan Nacer es la eficiencia y
agilidad en la asignación y resolución de los casos según su
urgencia por parte del CCD
•
Se destaca la opinión positiva generalizada acerca de la contribución del sistema de denuncias on line
•
Se reconoce el avance en la organización, ordenamiento y
cuantificación, y en la existencia de planes de inversión
•
Se coincide en que un factor de preocupación son las condiciones de traslado de los pacientes; se expresa la necesidad de
mejorar fundamentalmente los traslados terrestres por ambulancia en el interior del país (ambulancias mal equipadas y
recursos humanos insuficientemente capacitados)
•
Sobre los mecanismos de incentivos, hubo coincidencia en
cuanto a que no existe una lógica ni circuito administrativo
formalizado para la aplicación de fondos que indique porcentajes a distribuir según rubros a partir del financiamiento que
recibe cada hospital en el marco del Plan Nacer
•
Existe una demanda por la estratificación y recategorización
de hospitales de la red según complejidad y en base a auditorías de resultados, tasas de mortalidad y morbimortalidad
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
•
Se destaca que los ítems equipamiento y recursos humanos
necesitan un fuerte fortalecimiento.
7.4.2. Informe sobre Focus Group de cirujanos
Considerando los objetivos trazados por el Plan Nacer orientados al
fortalecimiento de la oferta disponible, estimulación del diagnóstico
precoz y reducción de los tiempos de espera, se pudo concluir que,
según la percepción de los cirujanos, aún falta bastante por hacer en
este sentido. Todos coinciden en que el origen del Plan y sus objetivos fueron claramente positivos, pero la mayor dificultad que notan
es que, en general, es muy difícil fortalecer la oferta del servicio y
resolver las necesidades diversas de cada uno, dado que los recursos
no suelen llegar al mismo servicio. Se percibe una especie de puja de
intereses entre los hospitales del interior y CABA, fundamentalmente en relación a las derivaciones y los criterios utilizados por el CCD
para definirlas. Existe una gran demanda por una nueva recategorización de establecimientos, para posibilitar ascender de categoría a
aquellos hospitales del interior y así incrementar la cantidad y complejidad de cirugías.
El rol del CCD fue el aspecto más valorado por todos los cirujanos,
más allá de que existieron las ya comentadas objeciones acerca de
los criterios utilizados para definir derivaciones desde el interior a
CABA / Provincia de Buenos Aires.17 Otro punto que se destaca es la
implementación de un sistema de información estricto.
7.5. Resumen de la evaluación de la implementación del
PNCC-Plan Nacer
Considerando los objetivos trazados por el Plan Nacer (fortalecimiento
de la oferta disponible, estimulación del diagnóstico precoz y reducción de los tiempos de espera), es posible concluir que la reducción de
los tiempos de listas de espera constituyó uno de los mayores logros
de acuerdo a la percepción generalizada de los profesionales.
Por su parte, el fortalecimiento y ampliación de la oferta disponible
fue uno de los principales temas analizados, dado que hubo consen17 En este punto, los cardiólogos (especialmente los de hospitales de referencia) fueron quienes más
valoraron la utilidad del CCD para ordenar y definir rápidamente las derivaciones.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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301
Capítulo 7
so en cuanto a que el financiamiento que reciben los distintos hospitales vía Plan Nacer raramente retorna a los Servicios de Cardiología
y Cirugía Cardiovascular involucrados directamente al PNCC. Por el
contrario, es una decisión de la Dirección de cada establecimiento
su asignación a los rubros que considere apropiados según las necesidades y/o carencias de cada institución. En este sentido, existe
una demanda generalizada hacia el Plan Nacer en cuanto a su intervención en este tema a fin de estandarizar y formalizar, de alguna
manera, la aplicación de dichos fondos para que parte de los mismos
puedan reinvertirse en el servicio. No obstante, no es potestad del
Programa intervenir en esas decisiones.
En relación a la estimulación del diagnóstico precoz, se observó un
alto consenso en cuanto a la importancia de trabajar coordinadamente entre los Servicios de Obstetricia y Cardiología, a fin de mejorar los indicadores de diagnósticos prenatales con mayor antelación.
Se trata de planificar la atención debida y oportuna del paciente (a
las 35/36 semanas de embarazo) y de evaluar la posibilidad de disminuir costos innecesarios vinculados a traslados desde el interior
del país vía aérea, reemplazando los mismos por vuelos de urgencia
de línea programados y sin riesgos para el paciente.
7.6. Otros aspectos
7.6.1. Análisis financiero
Las prácticas e intervenciones realizadas por establecimientos pertenecientes a la red del Plan Nacer dependen en gran parte de la disponibilidad de fondos con que cuentan. Los hospitales operan utilizando tanto recursos propios como recursos provenientes del Plan
Nacer. En base a la cantidad de casos que atienden en un determinado año, proyectan una necesidad futura de fondos y le solicitan
al Plan Nacer esos montos para financiar distintos rubros (infraestructura, recursos humanos, capacitación y equipamiento) con el fin
de incrementar la capacidad prestacional. Luego, a medida que se
realizan intervenciones, los hospitales facturan las prácticas y se les
transfiere los fondos. En este apartado se realiza un breve análisis financiero correspondiente a información de los PPAF del año 2012.18
18 Al momento de realizar este estudio, la información era de carácter parcial dado que los PPAF no
habían sido presentados o habían sido presentados en forma incompleta.
302
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
Se presenta un resumen de las principales características observadas
respecto del circuito financiero en los diferentes efectores de salud:
•
A la hora de evaluar la disponibilidad de fondos por parte de los
hospitales tratantes que realizan cirugías de CC, se debe analizar la relación existente entre los fondos que proyectan recibir los establecimientos (en base al número de intervenciones
que realizan) versus los fondos que efectivamente reciben.
Cada hospital se financia en base a los fondos recibidos desde
el Plan Nacer y los fondos obtenidos independientemente de
esta fuente (fondos propios u otros). Se observa que varios de
los establecimientos reciben menos de la mitad de los fondos
que proyectan recibir
•
Si bien se aprecia un comportamiento bastante heterogéneo
entre establecimientos, la mayoría de los hospitales aplican
más fondos del Plan Nacer que propios o de otras fuentes
•
Una vez recibidos los fondos transferidos por el Plan Nacer
junto a los fondos propios que cada hospital posee, los establecimientos pueden utilizarlos para realizar obras de infraestructura, comprar equipamiento o insumos, pagar incentivos
al personal y/o capacitar recursos humanos. Se sostiene que
los fondos se aplican en su mayoría a recursos humanos y a la
compra de insumos
•
Los establecimientos proyectan los fondos necesarios para
cirugías en base a la cantidad de intervenciones que planean
realizar. El Hospital Sor Ludovica, que recibe fondos por más
de la mitad de lo que solicita, es el segundo establecimiento
en número de intervenciones y esto lo coloca en un mejor posicionamiento relativo que los hospitales antes mencionados
•
Un punto relevante a tener en cuenta a la hora de analizar el
movimiento de los flujos de fondos dentro del Plan Nacer consiste en cómo se factura cada intervención y cómo se pagan
las mismas a cada efector. Se observa que del total de casos
facturados (reportados), se paga el 70%, se rechaza cerca del
13%, casi un 7% figura como faltante de pago, un 4% figura
como factura perdida, y un 5% no presenta información
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303
Capítulo 7
•
Se analizan también las demoras que existen en la cadena de
pagos desde que se efectúa la intervención hasta que efectivamente se realiza el desembolso de fondos. En lo que hace a
la demora total desde que se realiza la intervención hasta que
se la paga, se registra una demora promedio de 129 días, con
un desvío estándar de 61 días. Las mayores demoras están focalizadas en el circuito administrativo dentro del hospital, entre que se realizan las intervenciones y se envía la documentación a las UGSP.
8. Fondo Solidario de CC
En esta sección se analiza el diseño del Fondo Solidario (FS) para financiar la cobertura de CC, su evolución y desempeño, y las posibles
modificaciones o ajustes hacia el futuro.19 20
8.1. Importancia de un seguro para enfermedades catastróficas: Cardiopatías Congénitas
La importancia de los seguros contra enfermedades catastróficas
-caracterizadas como de baja incidencia pero alto impacto financiero- ha sido señalada especialmente en el informe anual de la OMS
(2010), dando idea de la relevancia del problema. El caso de las CC en
Argentina reviste particular importancia. Si bien es una de las principales causas de mortalidad infantil, existe un número limitado de
establecimientos capaces de tratarlas, los cuales no necesariamente
están localizados en todas las jurisdicciones. Esto puede dar lugar a
comportamientos oportunistas por parte de las propias jurisdicciones sin establecimientos adecuados, al no afrontar las consecuencias financieras de la atención de su población.
Los principales argumentos para la existencia de un fondo asegurador
de CC de carácter nacional y solidario son el alto costo de los tratamientos (a pesar de su baja incidencia), la falta de incentivos a enfrentar la solución de estos casos (comportamientos oportunistas), y el
alto impacto financiero que podría ocasionarles a las jurisdicciones.
19 La sección se basa en el trabajo de Plan Nacer (2011g).
20 En el capítulo 6 se presenta una revisión de la evidencia internacional y nacional sobre la importancia de los seguros de salud y la implementación de fondos de cobertura de enfermedades catastróficas,
entre las cuales se encuentran las CC.
304
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 7
La limitada capacidad prestacional y la falta de coordinación de la derivación han dado como resultado una lista de espera para la resolución
quirúrgica, generando atenciones inoportunas y muertes que de otra
forma podrían haber sido evitadas (Plan Nacer, 2011b). En este sentido,
la creación del fondo asegurador junto con un centro nacional derivador
garantizarían no solamente la solvencia financiera, sino que también
permitirían mejorar la distribución de los casos en función de criterios
de urgencia, distancia y de la capacidad de respuesta de los establecimientos. Se esperaría bajo este esquema una disminución paulatina de
la lista de espera, toda vez que se vaya ampliando la oferta sanitaria en
torno a una red de derivación coordinada centralizadamente.
8.2. Modelo conceptual y diseño actual de seguro
La atención de estas prácticas de alto costo y baja incidencia puede
realizarse bajo un esquema de aseguramiento público. Esto permite
garantizar el financiamiento de las cirugías para todos los casos que
se presenten independientemente del lugar de residencia del niño
con CC (se evitan así los subsidios cruzados entre aquellas jurisdicciones que tienen capacidad de atención de estas patologías y las
que no disponen de la misma).
A partir de la estimación del costo de las prácticas identificadas en
la línea de atención de las CC, puede calcularse la prima del seguro
en función de la población objetivo y del riesgo epidemiológico (incidencia). La prima de cobertura es el valor per cápita que permite
financiar los costos asociados a la atención de una determinada patología, dada cierta probabilidad de ocurrencia, para un período de
tiempo determinado.
Con la puesta en marcha del FS para la atención de CC por parte del
Plan Nacer a partir del año 2010 la prima de cobertura pura se calcula considerando toda la población objetivo del Plan (niños menores
de 6 años) y la incidencia correspondiente a las CC. Para el financiamiento, la generación de recursos va a depender del desempeño en
términos de inscripción y cumplimiento de trazadoras por parte de
cada seguro provincial. Finalmente, se toman en cuenta las futuras
erogaciones que demandará incorporar el stock inicial (lista de espera) al programa (Plan Nacer, 2010).21
21 El Plan Nacer define a la prima como “prima de cobertura ajustada por desempeño y lista de espera”.
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305
Capítulo 7
8.3. Resultados del funcionamiento del Fondo Solidario
En esta sección se simula el flujo de recursos y erogaciones del FS
para el periodo junio de 2010 a mayo de 2011 (Tabla 23). Los ingresos estimados del Fondo Solidario ascendieron a $89,7 millones
mientras que los gastos efectivamente facturados alcanzaron a $12
millones, siendo el resultado operativo (ingresos menos egresos) de
$77,4 millones de pesos (Plan Nacer, 2011b). En el supuesto caso en
que el fondo quedara congelado con los recursos disponibles y no
se modificara la cobertura de las prestaciones, se podrían financiar
holgadamente los casos de CC de los años 2012 y 2013.22
Tabla 23. Ingresos y egresos del Fondo Solidario. En millones de pesos corrientes
Concepto
Ingresos (1)
Egresos (2)
Saldo
2010 (jun-dic)
51,0
5,3
45,7
2011 (ene-may)
38,8
7,0
31,7
Total 12 meses
89,7
12,3
77,5
(1) Se estima a partir de datos de población objetivo, tasa de inscripción y cumplimiento de trazadora del
Plan Nacer (2010d).
(2) En base a Plan Nacer (2011d).
Fuente: Plan Nacer (20 11g)
Inicialmente los objetivos de la cápita establecida por el Plan fueron
garantizar la solvencia del FS. Luego de un año de su funcionamiento
y dados los recursos excedentes se hizo necesario, como estaba previsto, revisar el cálculo de la cápita y el diseño del fondo. Este resultado sugiere analizar algunos aspectos que podrían estar explicando
este desbalance: estimación de la población objetivo; epidemiología
teórica respecto de la observada en los establecimientos públicos;
tasas de inscripción y cumplimiento de trazadoras; casos de CC atendidos en hospitales públicos que no hayan sido facturados; baja fracción de cobertura de los costos de las prestaciones (debido a costos
de tratamiento desactualizados o cobertura parcial de las prestaciones); y/o diseño del FS.
Población objetivo
La población objetivo son todos los niños con CC menores de 6 años
sin seguro de salud. En 2010 hubo aproximadamente unos 730.000
nacidos vivos. Se estima un total de 5.250 casos de CC operables
22 Aún en el caso en que se actualizaran los costos del tratamiento de las CC al 52% tal como se detalla
en la Tabla 26, los recursos acumulados serían suficientes.
306
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Capítulo 7
(tasa de incidencia del 7‰), de los cuales unos 2.250 casos no tienen cobertura de salud (alrededor del 43%).
Del relevamiento realizado por Plan Nacer (2012b) y de información del
Plan Nacer (PPAF) se estimó que, en el año 2010, los establecimientos
públicos de salud han atendido aproximadamente 2.170 casos. De estos, aproximadamente 640 tienen seguro de salud (30%) y 1.530 no
tendrían cobertura. Cabe aclarar que de este conjunto de 1.530 casos
atendidos sin cobertura, alrededor de 380 tendrían una edad superior a
6 años, por lo que la población elegible por el seguro sería de 1.150 casos
(53%). Sin embargo, los casos de CC cubiertos por el Plan y facturados
ascenderían aproximadamente a 460 (Figura 4).
Figura 4. Estructura de la población objetivo
Casos totales
de CC
operables
Según
cobertura de
salud
Atendidos en
hospital
público
Con seguro
(57%) 3.000
640
(30%)
5.250
1.530 (70%)
Sin seguro
(43%) 2.250
Facturados
para el Plan
Nacer
460 (*)
Población
elegible
1.150 (53%)
(*) Estimado a partir de la facturación de un año: abril de 2010 a mayo de 2011 (Plan Nacer, 2011b)
Fuente: Plan Nacer (2011g)
Las diferencias en los niveles de facturación con los originalmente
previstos revelan que la estimación de la población a cubrir en los
años 2010-2015 fue sobrestimada en los cálculos de la prima de seguro. Esta es una de las razones por la cual los ingresos al FS superarán los gastos realizados.
A modo ilustrativo, la Tabla 24 resume la situación de tres establecimientos representativos, que en el agregado cubren alrededor del
50% de las CC atendidas en establecimientos públicos.
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307
Capítulo 7
Tabla 24. Población objetivo. Principales establecimientos
Casos (12 meses)
CC totales
Con seguro
Sin seguro (total)
Sin seguro (mayores a 6 años)
Casos facturados al FS
(estimados)
800
280
520
95
Sor
Ludovica
236
91
145
25
120
65
Garrahan
Trinidad
Total
(%)
148
12
136
24
1.184
383
801
144
100
32
68
48
233
Fuente: Plan Nacer (2011g)
Riesgo epidemiológico, distribución de cirugías y prima del seguro
La estructura epidemiológica incide directamente en el cálculo de la
prima del seguro. El costo de las cirugías no es igual para los distintos
módulos y la incidencia de los distintos tipos de CC no es uniforme.
Por su parte, la cantidad de cirugías que requiere cada CC oscila entre
uno y tres. Es así como se calcula una distribución teórica de cirugías
por módulo, que es el producto del cálculo de la incidencia por la cantidad de operaciones requeridas en cada caso.
La Tabla 25 compara la distribución de cirugías por tipo de complejidad de acuerdo a Plan Nacer (2010d) en relación con lo observado durante el año 2010 en los hospitales Garrahan, Sor Ludovica y
Trinidad (que representa más del 50% de los casos atendidos en el
sistema de salud público del país).23 Se observa que hay diferencias
en todos los casos y son más importantes para los módulos III (subestimado), y los módulos IV y VII (sobreestimados). Los módulos I y
II analizados en forma conjunta dan valores similares (alrededor del
30% en los casos). Sin embargo, desde el punto de vista de los costos las diferencias son importantes e incidirían en la estimación del
costo promedio de una cirugía cardiovascular.
Algunas explicaciones de este hecho pueden ser las siguientes:
•
En relación a los casos asociados a los módulos IV y V, donde
se observan importantes diferencias entre sí, es posible que
los casos atendidos correspondientes al módulo IV se declaren
o facturen como módulo V. Esto puede ser factible dado que
ambos módulos son de alta complejidad con bomba CEC, pero
23 A partir de la información del CCD de CC se podría verificar el supuesto implícito en el diseño del régimen acerca de que las regiones poseen similares características epidemiológicas.
308
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Capítulo 7
se diferencian en la cantidad de días de internación en UTI que
cubren. Una explicación es que la cantidad de días cubiertos
por el módulo IV no refleje los efectivamente requeridos por
los casos, siendo compensados por el módulo V
•
La diferencia observada en los módulos VI y VII (mayor complejidad) puede explicarse en que los pacientes no llegan a ser
intervenidos quirúrgicamente (derivación tardía, diagnósticos
no oportunos, complicaciones clínicas asociadas, etc.).24
Tabla 25. Distribución de cirugías por tipo de complejidades de CC. En porcentaje
Cirugías por
complejidad
I
II
III
IV
V
VI
VII
Distribución de
cirugías teórica (1)
16
14
8
23
24
10
6
Valores observados
Año 2010 (2)
19
12
16
14
28
8
3
Variación porcentual
(2)/(1)
20
-17
103
-39
16
-22
-42
(1) En base a Plan Nacer (2010d). Se calculan participaciones porcentuales.
(2) En base a casos atendidos en los hospitales Garrahan, Ludovica y Trinidad según PPAF.
Fuente: Plan Nacer (2011g)
Costeo
En relación a costos, dos aspectos merecen ser abordados: i) cuánto
se financia de las prácticas; y ii) la actualización de los costos.
Un punto importante a tener en cuenta es la cantidad de días de estadía cubiertos por el Plan en cada módulo, dada su alta participación en los costos totales. Esto influye en qué porcentaje se financia
de las prácticas. El estudio Plan Nacer (2009) presentó una cantidad
de días de internación post-quirúrgicos requeridos por cada tipo de
CC y este requerimiento no necesariamente coincide con los con24 Es importante realizar ciertas consideraciones sobre el riesgo y los costos entre regiones. Para el
financiamiento de la inclusión del tratamiento de las CC, cada jurisdicción recibiría del Plan Nacer una
suma adicional por beneficiario bajo Programa para la atención de estas patologías. Para que este mecanismo represente una compensación técnicamente justa, se espera que el gasto en el tratamiento de
CC por beneficiario sea relativamente homogéneo entre las provincias, es decir, una incidencia parecida
entre las distintas jurisdicciones y un costo potencial de atención de cada una de ellas sin diferencias
importantes. En relación al primer punto, la evidencia epidemiológica disponible hasta el momento no
sugiere que haya diferencias relevantes en las tasas de incidencia por provincia (aspecto a corroborar
con la actualización del Registro Nacional de CC). Con respecto a los costos unitarios de los distintos
tratamientos, en principio no existen argumentos que justifiquen convalidar eventuales discrepancias
regionales, de modo que la uniformidad de la cápita es la regla razonable de asignación de fondos (Plan
Nacer, 2009).
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309
Capítulo 7
templados por el Plan de Servicios de Salud. En términos agregados,
estas diferencias pueden reducir o incrementar arbitrariamente los
costos reales de atención de las distintas CC y conducir a conductas
no deseadas.25
En relación a la actualización de costos, desde que entró en vigencia
la cobertura del seguro a principios de 2010, la tasa de crecimiento
del nivel general de precios de los insumos, medicamentos y de los
recursos humanos ha erosionado el valor real del Plan de Servicios de
Salud (valorizado a precios de 2009). Surge entonces la necesidad de
actualizar los costos y los valores del mismo. Esto tendrá dos efectos:
i) aumentar los incentivos para que los establecimientos destinen los
recursos a la atención de estas CC y, por lo tanto, aumenten la capacidad prestacional; e ii) incrementar los niveles de facturación del fondo.
Utilizando una técnica de microcosteo, se actualizaron los valores de
los módulos vigentes, suponiendo un incremento en el valor de una
cirugía promedio del 52%, al pasar de $27.800 a $42.400 (a precios
de 2011) (Tabla 26). El costo de los módulos fue calculado en base a
información epidemiológica del estudio Plan Nacer (2010d) y la estimación de la distribución de cirugías (Tabla 25). Se asumió para el
cálculo el número máximo de días de internación en UTI para cada
módulo. No se incluyeron costos asociados a transporte, diagnóstico
y controles post-alta, o costos indirectos.
Tabla 26. Costo de los módulos, actualizado a agosto de 2011. En pesos
Cirugías por
complejidad
I
II
III
IV
V
VI
VII
Promedio
Fuente: Plan Nacer (2011g)
Costo del módulo
vigente
8.946
18.446
14.426
26.186
33.601
50.070
59.833
27.849
Costo del módulo
actualizado a agosto
de 2011
14.054
28.534
22.288
39.666
51.495
76.286
87.935
42.413
Diferencia
(en porcentaje)
57
55
54
51
53
52
47
52
25 Existen dos tipos de riesgos. Si se elabora un módulo muy limitado -por ejemplo, con una cantidad de
días de internación post-quirúrgicos incluidos inferiores a la práctica habitual- las prestaciones brindadas en exceso serían una proporción importante del costo total del tratamiento. Este fenómeno aumenta los gastos de auditoría del asegurador, los costos de las negociaciones entre las partes, e introduce el
riesgo para los efectores de que el módulo no sea aprobado (y, por lo tanto, remunerado). La determinación, en cambio, de un módulo demasiado amplio (con una cantidad de días de internación post-quirúrgicos por encima de la práctica habitual) daría lugar a que se compense al efector por prestaciones que,
por ser innecesarias, no son brindadas y generan ganancias excesivas (Plan Nacer, 2009).
310
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Capítulo 7
Diseño de la cápita
Hasta el año 2011, la integración de los recursos del FS se realizó en base a
$7 que se adicionaron directamente a la cápita pagada a las provincias por
el Plan ($17). Esto supone que los ingresos se encuentran condicionados
por la tasa de inscripción en cada provincia y por el grado de cumplimiento
de las trazadoras (que no tienen relación con los costos a cubrir en las CC).
Sin embargo, el resultado de este diseño no necesariamente cubre el riesgo epidemiológico en cada región o provincia, dando lugar a:
•
ingresos al fondo no relacionados con los eventuales riesgos a
cubrir (puede generar recursos en exceso o insuficientes)
•
posibles subsidios cruzados entre jurisdicciones.
El monto de la cápita estimado en $7 respondía en parte a garantizar
el financiamiento necesario para el stock de casos iniciales a ser tratados (lista de espera) y garantizar los fondos suficientes para afrontar la
demanda potencial. Sin embargo, dado el estado de situación vigente,
existe un amplio margen para optimizar los recursos acumulados.
Un aspecto que debe destacarse es la existencia de subsidios cruzados entre jurisdicciones que benefician a las más grandes. En base
al riesgo epidemiológico, distribuido de manera uniforme, puede estimarse cuál sería la participación de cada provincia en los costos (a
valores vigentes de los módulos) y en el financiamiento (en base al
grado de cumplimiento de trazadoras y porcentaje de inscripción de
beneficiarios). Por ejemplo, una de las jurisdicciones más ricas del
país, CABA, enfrenta el 3,4% de los costos de resolución de las CC,
pero contribuye al financiamiento con el 2,2% del total. De igual forma, Buenos Aires y Santa Fe son las grandes beneficiarias netas. En
sentido contrario, se destacan provincias como Tucumán, Santiago
del Estero y Misiones, entre otras, cuyo aporte al financiamiento es
superior a su participación en los costos esperados.
8.4. Recálculo de la prima
Para el recálculo de la prima se utilizaron la población objetivo, la epidemiología26 y los costos unitarios actualizados a agosto de 2011
26 Corresponde a la distribución de casos de cirugías que surge de las tasas de incidencia ponderadas
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311
Capítulo 7
definidos previamente. La Tabla 27 presenta los cálculos correspondientes a dos escenarios: i) tomando como población objetivo el total de casos de CC de niños menores de 6 años sin seguro de salud
para el año 2010 (2.250 casos); y ii) considerando los casos estimados de CC sin seguro de salud atendidos en establecimiento público
(1.150 casos, que excluyen a niños mayores a 6 años).
Tabla 27. Costeo del tratamiento por módulo en pesos. Población objetivo 2010.
Valores actualizados a agosto de 2011
Distribución de Casos de CC sin
Complejidad cirugías teóricas
cobertura
Casos de CC
atendidos en
establecimientos
públicos sin
cobertura
Costo total (para CC
Costo total (para
sin cobertura
Costo unitario total de CC sin
atendidas en hospital
cobertura)
público)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)=(2)*(4)
(6)=(3)*(4)
I
15%
360
184
14.054
5.060.320
2.585.891
II
14%
315
161
28.534
8.989.995
4.594.008
III
8%
180
92
22.288
4.012.522
2.050.453
IV
23%
506
259
39.666
20.084.973
10.263.691
V
24%
529
270
51.495
27.233.308
13.916.587
VI
10%
225
115
76.286
17.167.634
8.772.892
VII
6%
135
69
87.935
11.873.471
6.067.503
Total
100%
2.250
1.150
320.258
94.422.223
48.251.025
Fuente: Plan Nacer (2011g)
Para el primer escenario se estima un costo total de $94,4 millones
y para el segundo de $48,3 millones, ambos en valores actualizados
a agosto de 2011.27 Si se consideran los 460 casos que se estiman
como facturados, el costo total actualizado sería de $19,3 millones.
A partir del costo total que surge de atender todos los casos (2.250),
se estima la prima considerando dos poblaciones objetivos alternativas: i) la población total que cubría el Plan Nacer en 2010 (2.043.408
beneficiarios); y ii) los nacidos vivos sin cobertura de salud, que puede ser considerada más representativa del riesgo epidemiológico en
2010 (321.490 beneficiarios). El cálculo arrojó una prima de $3,9
mensuales y $24,5 mensuales, respectivamente.
Dado este nuevo valor de la prima, sería conveniente realizar un replanteo de la forma de financiamiento de las CC. Un modelo de financiamiento más apropiado se basaría en que cada provincia contribuya al FS en función de su población objetivo y epidemiología
observada.
por la cantidad de cirugías que requiere cada tipo de CC.
27 No incluye distribución de gastos indirectos ni gastos correspondientes a transporte, diagnóstico y
seguimiento post-alta.
312
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Capítulo 7
9. Alternativas de propuestas
Una de las características centrales del esquema impulsado en su
momento por el Plan Nacer fue la creación de una red formal nacional
de atención de CC para pacientes sin cobertura de salud, instrumentada principalmente a través del nexo entre hospitales de referencia
y hospitales tratantes mediante el CCD. Bajo este esquema de red,
las intervenciones quirúrgicas deben resultar del aprovechamiento
integral de la oferta disponible a nivel nacional y el financiamiento
solidario. Por su parte, los tratamientos pre y post-quirúrgicos (en los
cuales no intervienen las limitaciones tecnológicas y de escala a nivel provincial) deben ser realizados por cada jurisdicción, respetando
el federalismo en la atención de la salud y la provisión de otros servicios públicos esenciales. Así, resulta lógico el proceso de derivación
para las intervenciones quirúrgicas de CC que comenzó a desarrollarse con el financiamiento del Plan Nacer. El Estado Nacional tiene una
participación activa en el financiamiento de las intervenciones de CC
y el CCD se encarga de optimizar la utilización de la oferta médica
existente para ponerla al alcance de todos los habitantes.
Los aspectos que se destacan en esta sección no están referidos a
la estructura básica del mecanismo puesto en marcha desde el año
2009 bajo el Plan Nacer, sino con aspectos instrumentales que resultan potencialmente vitales para que los incentivos de todos los
profesionales y jurisdicciones participantes estén alineados en el
mismo sentido. Es necesario que haya una utilización eficiente de
los recursos técnicos, profesionales, físicos, instrumentales y económicos disponibles -promoviendo el desarrollo futuro de los recursos
adicionales necesarios-, de manera tal que los progresos logrados
hasta el momento en la línea de cuidado de CC se profundicen y no
queden a merced de los esfuerzos individuales y las cualidades personales de los responsables de turno.
9.1. Aspectos institucionales: fortalecimiento dentro del
Ministerio de Salud de la Nación
Con una mirada retrospectiva, la Resolución 107/2008 fue el primer
intento formalizado de abordar la problemática de las CC en Argentina,
con el objetivo de reducir la lista de espera de niños con necesidad de
ser sometidos a cirugías por estas patologías. Si bien con dicha resolu-
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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313
Capítulo 7
ción no se logró estimular la capacidad prestacional, la incorporación
del Plan Nacer como apoyo al PNCC ha sido fundamental. Probablemente, su principal aporte ha sido proveer una estructura institucional
ya probada, donde interviene el UEC, las provincias a través de sus respectivos entes provinciales de compra de servicios de salud y los prestadores (establecimientos de referencia y tratantes). Esta modalidad
ha permitido introducir un mecanismo de financiamiento en CC que se
apoya en un esquema de pagos capitados y con incentivos. Partiendo
de este avance institucional, el Plan Nacer ha promovido la conformación de una red nacional para la atención de CC. Asimismo, ha avanzado sobre el concepto de calidad en la línea de cuidado a través del
scoring. Si bien se ha institucionalizado la existencia de un CCD bajo la
órbita del Ministerio de Salud de la Nación, el Plan Nacer ha aportado
recursos físicos y humanos para su funcionamiento.
En aspectos institucionales, se trata de fortalecer la inserción del
Plan en la órbita del Ministerio de Salud de la Nación, con los siguientes lineamientos:
•
Definir financiamiento explícito para el Plan, vía el presupuesto o bien a través de fondos con asignación específica
•
Explicitar, vía normativa ministerial, el proceso de evaluación
de establecimientos (scoring), identificando finalidades y acciones asociadas a los resultados
•
Explicitar los mecanismos de definición de los profesionales
integrantes del CCD
•
Avanzar en la conformación de un Registro Nacional de CC, donde la denuncia de los casos sea obligatoria independientemente de su potencial elegibilidad como beneficiario del Plan Nacer
•
Establecer la obligatoriedad de registros de información en los
reportes a lo largo de la línea de cuidado.
9.2. Incentivos, aspectos financieros y administrativos
•
314
Responsabilidades de financiamiento
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Capítulo 7
Un primer aspecto que debe considerarse en relación al financiamiento tiene que ver con las tareas y esfuerzos complementarios
para las intervenciones quirúrgicas de CC financiadas por el FS del
Plan Nacer que están a cargo de cada jurisdicción. Dado que el pago
de las intervenciones es externo a cada jurisdicción, no existen incentivos a que las provincias sub-denuncien pacientes para evitar pagar
tales intervenciones. Sin embargo, sí podrían tener incentivos a la
minimización de recursos destinados al traslado hacia y desde los
hospitales tratantes (que sí están a su cargo), y en lo que respecta a
la utilización de recursos propios para la atención temprana de estas
patologías en sus propias jurisdicciones (en particular, diagnóstico).
Si bien estas dos dimensiones implican costos directos menores
respecto del costo total de atención integral de las CC y, al mismo
tiempo, no escapan a las reglas generales de la atención de salud a
nivel provincial, existe un problema relevante a ser encarado centralmente. En particular, por medio del diseño de una red nacional de
centros tratantes de CC financiada con fondos del Gobierno Nacional
(logrados hasta aquí por medio de un préstamo del Banco Mundial).
Las decisiones descentralizadas de cada provincia respecto del pronto diagnóstico y correcto traslado de pacientes pueden variar en su
calidad (y, de hecho, lo hacen fuertemente), no sólo por las limitaciones económicas y de capital humano de cada una de ellas sino
también por distintas actitudes y responsabilidades respecto de la
atención de estas patologías. En tal sentido, si bien bajo un esquema federal ello podría no ser incumbencia del Gobierno Nacional (y,
en este caso, del Plan Nacer), dichas decisiones descentralizadas
deben tener en cuenta los efectos indirectos que generan sobre los
costos que sí son afrontados por el Plan Nacer: diagnósticos tardíos
e inexactos o traslados de mala calidad, que llevan a incrementar la
mortalidad infantil (al impedir la realización de una intervención quirúrgica), a incrementar la morbimortalidad (al reducir la probabilidad
de éxito de una intervención quirúrgica), y a encarecer el tratamiento
quirúrgico cuando éste se realiza (aumentando las complicaciones,
los días de internación previos y posteriores, etc.).
Existe entonces un problema de incentivos que debe atenderse y, en
lo posible, corregirse: las jurisdicciones que peor desempeño tengan
en materia de diagnósticos primarios y traslados de pacientes a los
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315
Capítulo 7
centros tratantes deberán enfrentar los costos (externalidades negativas) que ello genere a la red nacional de CC (por medio de una reducción en los fondos transferidos a tal jurisdicción por el Plan Nacer). Tal
tipo de intervención nacional, que estimule las etapas del tratamiento
pre-quirúrgico y la calidad del traslado en tiempo y forma, permitiría
internalizar las externalidades, mejorando tanto la calidad de la atención como minimizando los costos totales de la misma.
•
Circuito administrativo e identificación del beneficiario
Otro problema de incentivos se relaciona con la identificación de los
beneficiarios del Plan Nacer. Existe un circuito administrativo establecido mediante el cual se efectiviza la identificación de potenciales
beneficiarios y su respectiva inscripción para la posterior facturación. Las provincias no tienen incentivos a verificar y asegurar que
los pacientes informados al CCD para su posterior derivación bajo el
Plan Nacer sean de hecho beneficiarios actuales (o potenciales) del
Plan. La solución en este caso parece ser incorporar a las provincias
como responsables del pago de aquellos pacientes derivados al CCD
que no sean beneficiarios del Plan Nacer. Por ejemplo, requiriendo
que el centro de referencia verifique la pertenencia del paciente en el
padrón del Plan Nacer antes de enviarlo al CCD, o que deba obligatoriamente enviarlo al Ministerio de Salud Provincial si no pertenece a
ese padrón, de forma que cada provincia se haga responsable de las
derivaciones bajo el Plan Nacer y que sólo haya mayores demoras
en los casos donde no hay pertenencia inicial al padrón. Una forma
de hacer operativa esta idea es que la UGSP, que es quien realiza la
inscripción del beneficiario, sea la responsable final por el pago de un
eventual caso tratado que luego no pudo ser facturado debido a que
no calificaba, y que el Plan retenga los fondos a cuenta de las transferencias capitadas que van a la provincia, quien debería reponerlos
con sus rentas generales.
Dada la distribución desigual de los centros tratantes entre jurisdicciones (además de tener en cuenta que sólo diez jurisdicciones
cuentan con centros tratantes), es habitual que una provincia envíe
un paciente a un centro tratante de otra provincia, vía la correspondiente intervención del CCD. En muchos de estos casos, luego del
tratamiento pueden surgir problemas para que el centro tratante
realice la facturación. Es así como la responsabilidad financiera del
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Capítulo 7
caso es de la provincia de origen del paciente, toda vez que pueda
cumplimentarse con el proceso de facturación.
•
Retribución de los casos catastróficos de CC
Los costos y riesgos que enfrentan los centros tratantes ante el ejercicio arbitrario de la facultad discrecional de derivación del CCD residen fundamentalmente en la existencia de casos catastróficos -esto
es, pacientes cuya complejidad implica costos muy altos y/o con
significativa indeterminación por posibles complicaciones durante el
tratamiento e internación. Esto se debe a que los módulos que remuneran cada tipo de tratamiento están definidos centralmente por
el Plan Nacer y no permiten reflejar estas situaciones extremas. Una
solución relativamente simple consiste en reconocer los verdaderos
costos de tratamiento de los casos catastróficos dentro de los módulos remunerados por el Plan Nacer, naturalmente sujeto a la debida auditoría médica (como, en general, también debería aplicarse al
resto de los casos).
9.3. Reglamento operativo y facturación
El reglamento operativo establece las normas y los procedimientos que deben seguir los establecimientos de salud para asegurar el
pago de los módulos de CC y de otras cápitas del Plan Nacer. En la
práctica existen fallas y trabas en el proceso, lo que se traduce en
dificultades en la facturación de las prestaciones y en la efectivización de su pago. En particular, el precio de los módulos de prestaciones de cirugías CC es administrado por la Nación, en función de la
delegación realizada por las provincias participantes acordada en el
Convenio Marco, siendo éste el mismo para todas las provincias que
integren el Programa. Respecto a este punto en algunos casos, se
generan dos problemas:
•
Los precios vigentes en el Plan de Servicios de Salud son inferiores a los reales (por ejemplo, en insumos o días de estadía
en UTI). El valor facturado resulta a veces insuficiente, lo que
genera pérdidas en el efector, y se produce un desincentivo a
participar en el Programa. Este problema se agrava en el área de
diagnóstico
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317
Capítulo 7
•
Existen diferencias en los precios que enfrentan los hospitales
por factores de localización geográfica y también por el tamaño de los mismos.
Como una propuesta de avance, el valor de la cápita podría ajustarse
según los precios de las distintas provincias o regiones. También se
podría cargar un porcentaje adicional para los efectores categorizados como de pequeña escala.
9.4. La conformación de la red
•
Referencia y contrarreferencia y CCD
La red de referencia y contrarreferencia es un aspecto crítico para la
resolución de CC, y su funcionamiento óptimo depende de la interrelación de sus elementos constitutivos, la comunidad y sus distintos
niveles de atención o complejidad. Esta articulación está dada por el
mecanismo que supone la derivación oportuna del paciente a un nivel
de mayor complejidad y el regreso del niño operado al nivel que lo derivó, con la información pertinente para la continuidad de la atención.
Si bien la estructura institucional actual -en la cual el CCD funciona
dentro del Hospital Garrahan- fue el paso natural para dar inicio al
Programa, se propicia la independencia y el funcionamiento autónomo de este organismo. Al mismo tiempo, las características dispares
de los distintos centros tratantes (no siempre reflejadas formalmente), las derivaciones informales (por fuera del CCD pero igualmente
remuneradas por el Plan Nacer), y la inexistencia de un protocolo rígido han depositado en el proceso de derivaciones cierta dosis de
discrecionalidad. Es así como este es uno de los principales aspectos
que deben ser tenidos en cuenta al identificar cómo debería ser una
reforma del funcionamiento de la red en su conjunto y el rol del CCD.
Es posible considerar entonces dos tipos de soluciones: i) separar
plenamente al CCD del Hospital Garrahan (físicamente, y en cuanto
a su dirección), de forma tal que no existan potenciales conflictos de
interés o discrecionalidades en las derivaciones, o ii) reducir la discrecionalidad inherente al mecanismo de derivación actual, carente
de un protocolo suficientemente claro, y abierto a decisiones con
valoraciones subjetivas que no deben ser explícitamente fundadas,
cualquiera fuera la inserción institucional.
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Capítulo 7
Se propone delegar en las provincias (y hacer a éstas responsables
por) la verificación de que los pacientes denunciados por los centros
de derivación al CCD sean beneficiarios actuales o potenciales del
Plan Nacer. En este marco, el enfoque que se propone apunta a:
•
la confección de una oferta efectiva de centros tratantes en
base a su calificación y las declaraciones de (in)disponibilidad
de los centros tratantes
•
contar con mecanismos de derivación definidos por algoritmos que ponderen los costos, la distancia y eventualmente
también la característica global de la oferta de cada centro en
materia de atención de patologías de alta complejidad, de forma tal que el CCD cumpliría una función menos discrecional.
Sin dudas, el CCD tendrá un rol importante en la construcción de la
oferta de cada año y en la confección de la oferta disponible, antes
de realizar cada derivación. Esto se realizaría como auxiliar de las autoridades del Plan Nacer y no tendría discrecionalidad para decidir
derivaciones que no estén fundadas en los criterios que el protocolo
(implementado por medio de un algoritmo matemático) prevea explícitamente.
•
Acerca de los centros de referencia
Los centros de referencia constituyen una pieza clave en la conformación de la red de CC. Un buen diagnóstico realizado a tiempo permite
efectuar el tratamiento adecuado y oportuno, minimizando los riesgos.
Desde un punto de vista económico, pueden identificarse algunos
problemas de externalidades. Si un establecimiento de referencia no
realiza de manera adecuada y oportuna el diagnóstico, está generando mayores problemas al centro tratante que recibe al paciente (en
muchos casos, sin confirmación de diagnóstico, de manera tardía y
trasladado en condiciones no óptimas). Esto se traduce en mayores
costos para el hospital tratante, toda vez que se hace necesaria la estabilización del paciente antes de ser intervenido, generándose complicaciones adicionales y/o dificultades para realizar las intervenciones quirúrgicas, extendiéndose los días de internación con mayores
riesgos para la salud del paciente, etc.
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319
Capítulo 7
La red nacional está integrada por 38 centros de referencia distribuidos en todas las provincias. Este es el punto de partida para la
conformación de la red. Sin embargo, pueden reconocerse algunos
aspectos susceptibles de análisis:
320
•
Cuestiones administrativas/medicas: los establecimientos de
referencia no son efectivos en la tarea de identificar al beneficiario. Estas deficiencias se acumulan a lo largo del circuito administrativo (centro de referencia-UGSP-CCD-centro tratante)
y concluyen en muchas oportunidades en la dificultad de que
el centro tratante facture el caso tratado
•
Incentivos: las señales de precios sobre las prácticas de diagnóstico son débiles en cuanto al valor de la prestación. A esto
se suma la dificultad de que dichos fondos sean asignados y
recibidos por diagnóstico, ya que en muchos casos suelen repartirse entre todo el personal del establecimiento. Este débil
incentivo se contrapone a la carga administrativa adicional
que supone la información y derivación del caso diagnosticado. Podría considerarse la posibilidad de incorporar (en el valor
de la prestación) los costos incrementales de la carga administrativa correspondiente de la práctica. Dada la importancia
de un buen diagnóstico para el funcionamiento de toda la red,
otra posibilidad sería fijar precios superiores a los costos. Finalmente, el fortalecimiento de los recursos humanos administrativos resulta vital para el funcionamiento e implementación
del Plan Nacer, en todas sus etapas y variantes
•
Capacidad para realizar buenos diagnósticos: el relevamiento
de campo muestra limitaciones en la disponibilidad de equipamiento y de profesionales médicos especializados
•
Distribución territorial de los centros de referencia: esta puede no ser adecuada, en la medida que existan distancias superiores a 200 km. para que el caso sea recibido y pueda ser
confirmado por el establecimiento de referencia, teniendo en
cuenta que el traslado terrestre del paciente deteriora su condición. La solución a este problema no consiste en la creación
de nuevos centros de referencia, sino en la promoción del diagnóstico temprano en el periodo de gestación para programar
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Capítulo 7
el nacimiento en el lugar adecuado. Una propuesta alternativa
es la posibilidad de realizar diagnósticos itinerantes: que los
profesionales especializados realicen rondas con equipos de
diagnósticos portátiles, lo que facilitaría el contacto de los pacientes con los médicos, evitando su traslado
•
Comunicación: la red no se agota en establecimientos de referencia y tratantes, sino que debe contemplarse a los establecimientos que toman contacto con el paciente por primera vez
(por ejemplo, maternidad, neonatología, CAPS, etc.). Es importante que los actores señalados tengan pleno conocimiento
de la existencia y funcionamiento del Programa, de modo tal
que si se encuentra sospecha de CC, sepan que deben enviar
al paciente al hospital de referencia para la confirmación del
diagnóstico.
•
Acerca de los centros tratantes
Un aspecto frecuente observado en la experiencia nacional e internacional es que existe una determinación centralizada de cuáles son
los centros de atención de alta complejidad susceptibles de recibir
derivaciones para tratamientos de esta naturaleza. En Argentina,
donde según la normativa el CCD es quien autoriza la incorporación
de nuevos establecimientos públicos a la red según éstos cumplan o
no ciertos requerimientos técnicos, también hay categorizaciones y
habilitaciones restrictivas para la realización de cirugías de alta complejidad.
La realidad es que se incorporaron centros tratantes pero de baja
complejidad, con lo cual no se resuelve la verdadera emergencia cardioquirúrgica, que es la del recién nacido con CC que debe ser derivado de inmediato y resuelto a la brevedad (módulos VI y VII). Este
tipo de pacientes solo pueden ser tratados en pocos centros (Elizalde, Garrahan, Gutiérrez, Posadas y Sor Ludovica). A su vez, existen
diversas restricciones para ampliar la capacidad de prestaciones en
el corto plazo.
El CCD debe considerar criterios más restrictivos para la incorporación y permanencia de los centros tratantes dentro de la red, en
especial para los establecimientos de menor complejidad. De esta
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321
Capítulo 7
forma, se permite un mejor aprovechamiento de las economías de
escala (para una correcta especialización de los médicos) que existen en el tratamiento quirúrgico de CC (especialmente en los casos
de mayor complejidad).
Una posibilidad es que la determinación de la oferta de tratamiento
de CC disponible con financiamiento del Plan Nacer obedezca a una
evaluación continua por parte del Ministerio de Salud de la Nación,
con la colaboración del Consejo Consultivo del CCD y, eventualmente, en base a un scoring periódico según un nivel de calidad mínimo
y/o una evolución positiva mínima dentro del período previo. Una
reforma de este tipo representaría un cambio acotado, ya que los
incentivos introducidos para mejorar la oferta de tratamiento de CC
con financiamiento del Plan Nacer estarían limitados a la inclusión
o exclusión de cada centro tratante (respecto de cada categoría de
intervención quirúrgica) dentro de la red nacional. Naturalmente, los
responsables de realizar tal categorización deben ser las autoridades
del Ministerio de Salud de la Nación, solicitando asistencia técnica
pertinente pero idealmente estableciendo un conjunto de criterios
claros sobre la evaluación de la calidad de los servicios prestados.
Para que el algoritmo que define la derivación sea más efectivo y verdaderamente represente un mecanismo transparente, se requiere
que los centros tratantes comuniquen al CCD su situación en materia de (in)capacidad de recepción de pacientes de distinta complejidad en cada momento del tiempo, antes de que el mencionado CCD
les comunique la derivación de un caso particular.
Para evaluar y monitorear el funcionamiento de los centros tratantes, la herramienta de scoring es sumamente útil. Se debe propiciar
un análisis pormenorizado de posibles indicadores a utilizar junto
con un esquema de ponderaciones que permita captar las dimensiones en forma correcta.
•
La distribución geográfica de los centros de referencia y tratantes dentro de la red
Un aspecto interesante y que debe considerarse para el funcionamiento de la red es que los establecimientos de referencia y tratantes no presentan una distribución homogénea a lo largo del país, sino
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Capítulo 7
que existen provincias que concentran una mayor cantidad de efectores: mientras que en Buenos Aires existen ocho hospitales de referencia y tratantes, otras provincias cuentan con uno solo. En todo el
país existen 38 establecimientos de referencia y 17 establecimientos tratantes.
Dada una distribución geográfica de establecimientos tratantes relativamente concentrada y una demanda dispersa, los mecanismos de
traslado son un paso necesario para continuar con la línea de cuidado luego del diagnóstico. Las condiciones y la rapidez con la que se
realizan pueden ser determinantes del éxito del tratamiento, dependiendo de su modalidad (terrestre o aérea), equipamiento disponible
en la unidad de traslado, y recursos humanos capacitados para el procedimiento. En la práctica se reconocen deficiencias en cuanto a estos requisitos. La experiencia aportada por los profesionales médicos
entrevistados da cuenta de deficiencias en el traslado pudiendo llegar
incluso los pacientes con un marcado deterioro clínico. Las consecuencias de los traslados deficientes no solo suponen un riesgo de vida para
el paciente sino mayores costos para el establecimiento tratante.
•
Retribución de los servicios de CC y universo de centros tratantes: una reforma (eventual) más ambiciosa
En esta última parte se discute una reforma más profunda, donde
se contempla la participación eventual del sector privado dentro de
la red nacional de centros tratantes de CC. Esta propuesta de reforma resultaría particularmente útil en tanto el capital humano no sea
una restricción operante (médicos cirujanos, técnicos y enfermeras
especializados en intervenciones quirúrgicas de CC de alta complejidad). En tal sentido -y con el fin de considerar esta alternativa para
el más largo plazo- una modificación en el mecanismo por el cual se
determina la retribución de los servicios de CC, abandonando el esquema actual donde el valor y número de módulos para la atención
de cada patología son determinados centralmente, puede contribuir
en varias dimensiones. Por un lado, transmitiendo al CCD la información más relevante sobre la oferta disponible antes de realizar cada
derivación. Por otro lado, minimizando o eliminando los riesgos que
perciben los centros tratantes y, más generalmente, evitando rigideces que provoquen demoras en las derivaciones (por rechazos de los
centros tratantes ante una derivación inicial).
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323
Capítulo 7
Concretamente, respecto de la reforma mencionada anteriormente,
también es posible (y deseable) introducir una flexibilidad mucho
mayor en cuanto a la determinación de la oferta de tratamiento de
CC, permitiendo tanto ofertas de precio (de cada centro tratante
para atender patologías con distintos diagnósticos), retiros momentáneos de la oferta (declarando al CCD insuficiente capacidad para
atender distintas patologías antes de recibir cualquier derivación), e
incluso la incorporación de centros privados al universo de potenciales tratantes de CC bajo el Plan Nacer.
El mecanismo propuesto podría funcionar, en sus rasgos centrales,
de la siguiente forma:
•
•
•
324
Los centros (potenciales) tratantes de CC (públicos y privados), previamente categorizados y autorizados a participar
por el Plan Nacer (respecto de contar con calidad suficiente
para realizar intervenciones de distinta complejidad), comunicarían al final de cada año calendario al CCD su voluntad de
participar en la red nacional para realizar intervenciones con
financiamiento del Plan Nacer. Además, en cada día del año,
los centros tratantes participantes podrán declararse indisponibles para el día (o días) siguientes, respecto de la eventual
recepción de pacientes de una o varias categorías en materia
de complejidad
En base a tales declaraciones, el CCD construiría una oferta
de centros de tratamiento relevante para cada región del país,
para cada uno de los tipos de tratamiento (complejidad). Esto
se haría ordenando de manera creciente según el costo de
cada tratamiento, para cada complejidad, los centros a los que
se podrá derivar a los pacientes denunciados que sean beneficiarios del Plan Nacer. Naturalmente, esta oferta disponible
debe revisarse diariamente en tanto hubiera novedades en
materia de declaraciones de indisponibilidad
El CCD, considerando las distintas ofertas recibidas, puede
declarar alguna o varias de ellas inadmisibles (por excesivas
en valor absoluto o en relación al promedio de las ofertas recibidas de los centros públicos tratantes) durante el año para
el cual fueron presentadas. Otra posibilidad es que el CCD se
reserve la decisión –según instrucciones formales recibidas de
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Capítulo 7
superiores jerárquicos en materia de recursos del Plan– de no
realizar derivación alguna a un potencial centro tratante que
hubiera realizado una oferta muy cara que, en determinado
momento del año y por razones presupuestarias, se considera
fuera del rango de posibilidades de pago del Plan
•
Tomando en cuenta todos los centros tratantes disponibles al
momento de recibir cada denuncia desde los centros de derivación provinciales, las derivaciones del CCD se realizarán -en
base a un algoritmo simple y automático- al centro tratante
de menor costo (para dicha patología) y más cercano al lugar
de residencia del paciente respectivo
•
Los centros tratantes que rechacen pacientes sin previamente
haber declarado su no disponibilidad serán penalizados convenientemente.
Esta propuesta acota fuertemente el riesgo por la excesiva concentración de casos de baja complejidad en los hospitales de alta complejidad (por ejemplo, los hospitales Garrahan y Sor Ludovica). Al haberse perfeccionado la estructura de precios/remuneraciones de las
distintas intervenciones en base a las ofertas de los propios centros
(incluyendo los casos catastróficos en función de su tratamiento especial o más flexible), disminuye el incentivo de los hospitales de alta
complejidad por recibir pacientes de baja complejidad (tal incentivo
permanece en relación con la búsqueda de formación profesional de
los médicos residentes, pero ahora de manera más balanceada). Este
esquema también es compatible con otro tipo de restricciones aplicadas centralmente sobre la utilización de la oferta disponible por
parte de cada centro tratante en lo referido a la atención de patologías de diversa complejidad. Por ejemplo, introduciendo en el algoritmo de derivación un factor que pondere positivamente la derivación
de patologías de menor complejidad hacia los centros tratantes que
no tienen la posibilidad de atender patologías de complejidad media
y alta. En conjunto o por sí solos, estos mecanismos permitirían lograr un mejor balance donde las patologías sencillas en los centros
de alta complejidad no excedan niveles que impliquen la indisponibilidad del centro para tratar casos de alta complejidad.
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325
Capítulo 7
10. Reflexiones finales
Desde hace varios años el Ministerio de Salud de la Nación viene estudiando y ejecutando programas para la reducción de la mortalidad
infantil por causas de difícil resolución. Dentro de este tipo de causas, las CC se ubican entre las de mayor impacto. En este proceso,
las autoridades reconocen la necesidad de evaluar la posibilidad de
ampliar la oferta sanitaria que atienda estas patologías.
Relacionado al análisis de la capacidad prestacional para la atención de
CC, pueden extraerse de este trabajo al menos dos conclusiones de relevancia con vistas a la aplicación de un Plan Nacional de Atención de
CC. Una se relaciona con la forma de categorizar los establecimientos, lo
que constituye un paso necesario para el diseño de una red de derivaciones que considere las capacidades prestacionales y su distribución geográfica. La otra conclusión se refiere a la desigual existencia de ciertos
insumos (bomba CEC, camas UTI, disponibilidad de quirófano exclusivo
o no, y equipo médico propio) que resultan críticos para la realización de
estas prestaciones y para la posibilidad de ampliar la atención de CC. Se
presenta también un análisis de los principales aspectos relacionados
con la implementación en sí del PNCC y la incorporación del financiamiento de las cirugías de CC vía recursos del Plan Nacer.
La incorporación del Plan Nacer como apoyo al PNCC ha contribuido
en varios aspectos. Su principal aporte ha sido proveer una estructura institucional ya probada, donde interviene la Unidad Ejecutora
Central, las provincias a través de sus respectivas Unidades de Gestión
de los Seguros Provinciales, y los prestadores (establecimientos de referencia y tratantes). Esta modalidad ha permitido introducir un mecanismo de financiamiento en CC que se apoya en un esquema de pagos capitados y con incentivos. Partiendo de este avance institucional,
el Plan Nacer ha promovido la conformación de una red nacional para
la atención de CC. Asimismo, ha avanzado sobre el concepto de calidad
en la línea de cuidado a través del scoring diseñado por el Plan Nacer
para monitorear y optimizar el desempeño de los establecimientos integrantes de la red. Si bien se ha institucionalizado la existencia de un
CCD bajo la órbita del Ministerio de Salud de la Nación, el Plan Nacer ha
aportado recursos físicos y humanos para su funcionamiento.
La conformación de la Red Nacional, a partir de la incorporación del
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Capítulo 7
Plan Nacer, aumentó la cantidad de establecimientos y jurisdicciones tratantes. En el año 2003 la red estaba integrada por 6 establecimientos distribuidos en 4 jurisdicciones. Actualmente ha crecido
hasta incorporar 17 hospitales en 10 jurisdicciones del país.
La incorporación de establecimientos y jurisdicciones tratantes, que
aseguran la calidad y el servicio de la atención de los cuidados de CC
gracias a estar categorizados y ser parte de la red impulsada a través
del Plan Nacer, da cuenta de la estrategia federal para el tratamiento
de estas patologías. Esto lleva a la necesidad de la especialización de
los recursos humanos y a la conformación de una adecuada red de derivación, ya que se trata de uno de los componentes esenciales para un
adecuado diagnóstico y tratamiento. En este sentido, la participación
y contribución del Plan Nacer en el PNCC fue un requisito fundamental
para promover el funcionamiento articulado de la red y un importante avance en la resolución de la CC en Argentina. La metodología de
trabajo y gestión, junto con el financiamiento que aporta, garantiza
el tratamiento completo y oportuno de las CC, al producir un notable
ordenamiento de los establecimientos tratantes y de referencia, una
mejor coordinación entre efectores y la ágil derivación de pacientes.
Por medio del relevamiento de los establecimientos se logró el perfeccionamiento de la red de CC, que ha generado la correcta derivación de
los casos en función de los conocimientos/especialización de los profesionales de la salud en cada institución, tanto como el equipamiento
disponible para la correcta resolución del problema de salud.
La optimización de la red y capacidad prestacional se tradujo en un
aumento de la cantidad de cirugías realizadas, con la consecuente
disminución de la lista de espera. Los datos recogidos por el CCD del
PNCC y Plan Nacer (2009) dan cuenta de que durante el año 2003 se
practicaron 930 cirugías y 1.992 chicos aguardaban en la lista de espera para ser intervenidos. En el año 2012 se practicaron 1.832 cirugías
y sólo 324 integraban la lista de espera. La organización de la red y la
estrategia de capacitación implementada a partir del Plan Nacer generaron también un aumento del 46% en los diagnósticos, disminuyendo en consecuencia la lista de espera de los pacientes que aguardaban para ser diagnosticados. Junto con las estrategias para fortalecer
y optimizar la capacidad prestacional y el adecuado funcionamiento
de la red nacional, el Programa SUMAR continúa desarrollando herramientas para evaluar y mejorar el desempeño de la Red de Servicios
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327
Capítulo 7
Públicos del país. Entre los indicadores de seguimiento y evaluación de
desempeño del Programa se ha incorporado una trazadora que mide
la proporción de niños elegibles para el Seguro Provincial de Salud con
diagnóstico de cardiopatía congénita y reporte al CCD, antes del año
de vida. La incorporación del Plan Nacer / Programa SUMAR al PNCC
significó un avance exponencial en términos de capacidad prestacional y calidad de atención, al reducir en un 84% la lista de espera de
pacientes y fortalecer la salud pública a favor de toda la ciudadanía.
Algunos de los resultados de la implementación del Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas con financiamiento del Plan Nacer
(Programa SUMAR, 2013) han sido:
328
•
Generación de acuerdos entre las jurisdicciones para lograr el compromiso de contribuir a la red de derivación de los niños cardiópatas y así distribuir los casos conforme a la disponibilidad de camas
•
Mejora/mantenimiento de las capacidades técnicas requeridas por los profesionales médicos para la resolución de los
casos por medio de la práctica constante
•
Descongestión del hospital Garrahan
•
Disminución de los costos de las familias para poder atender
las necesidades de los niños cardiópatas, ya que generalmente la familia debía trasladarse a CABA.
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Capítulo 7
Referencias bibliográficas
[1] OMS, Organización Mundial de la Salud (2010). “La financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal” [en línea]. Consultado en: <http://whqlibdoc.who.int/
whr/2010/9789243564029_spa.pdf>.
[2] Plan Nacer (2009). “Cardiopatías congénitas en la Argentina.
Oferta (capacidad), demanda, ajuste entre demanda y oferta,
y costos”. Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la
Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad
Nacional de La Plata. Carta Acuerdo 2009.
[3] Plan Nacer (2010d). “Cálculo de la prima por inclusión de cirugías de cardiopatías congénitas en el nomenclador Plan Nacer”. Series Documento Técnico Nº 38.
[4] Plan Nacer (2011d). “Consideraciones preliminares para la
nueva estrategia de financiamiento por resultados en Cirugías
de Cardiopatías Congénitas en el marco del Plan Nacer”. Serie
Documentos Técnicos Nº 44. Ministerio de Salud de la Nación.
[5] Plan Nacer (2011f). “Estrategia de financiamiento de cardiopatías congénitas por el Plan Nacer. Balance a un año de su
implementación”.
[6] Plan Nacer (2011g). “Nota conceptual: Reflexiones preliminares sobre el Fondo Solidario de Cardiopatías Congénitas”. Elaborada por Garriga, M.
[7] Plan Nacer (2012a). “El impacto del PNCC en términos de producción de establecimientos y lista de espera”.
[8] Plan Nacer (2012b). “Evaluación de la incorporación al Plan
Nacer al Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas”. Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de la
Plata. Carta Acuerdo 2012.
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329
Capítulo 7
[9] Plan Nacer (2012c). “Desempeño de hospitales tratantes de
Cardiopatías Congénitas. Sistema de scoring”. Serie Documentos Técnicos 2012.
[10] Programa Sumar (2013). “Evaluación de la incorporación del
Plan Nacer al Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas.
Análisis del desempeño del PNCC desde su implementación y
la integración de los diferentes actores y entidades que componen la Red”. Documento de divulgación de resultados.
330
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 7
Anexo 1. Metodología de relevamiento de la capacidad prestacional. Plan Nacer (2009)
Uno de los principales objetivos del estudio Plan Nacer (2009) consistió en cubrir las falencias de información específica y necesaria
para la toma de decisiones en aspectos relacionados tanto con las
posibilidades de los establecimientos de brindar prestaciones acordes con las patologías, como con la disponibilidad de los recursos necesarios para satisfacerlas. Con este fin, se desarrolló un trabajo de
campo sobre los once establecimientos que el Ministerio de Salud de
la Nación ya había identificado para la implementación de la Resolución 107, y se agregaron dos establecimientos que se identificaron
con posteridad a la fecha de aplicación de la citada resolución.
1.1. Objetivos del trabajo de campo
En el trabajo de campo se relevó información para poder cumplimentar los siguientes objetivos:
i) Estudio sobre los determinantes de las restricciones de oferta
de servicios de salud que generan listas de espera y restricciones de accesibilidad:
•
•
•
•
•
•
Indicadores de capacidad, dotación de recursos y nivel de utilización
Restricciones de oferta
Evaluación de la Resolución 107, resultados alcanzados
Listas de espera versus atención de recién nacidos
Restricciones de accesibilidad
Procedimientos de derivaciones. ¿Cómo eliminar listas de espera?
ii) Estudio sobre costos de las principales tecnologías utilizadas
en la realización de cirugías de CC:
•
Determinación de los costos por tipos de cirugías.
iii) Estudio de los niveles de producción de servicios de CC y otras prácticas de salud que compiten en el uso de los recursos con evaluación de indicadores de resultados sanitarios y calidad prestacional:
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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331
Capítulo 7
•
•
•
•
Indicadores de niveles de producción de servicios de CC
Indicadores de niveles de producción de otras prácticas
Indicadores de resultados sanitarios
Indicadores de calidad prestacional.
Las variables críticas que se identificaron son las siguientes:
i) Diagnóstico de CC
ii) Dotación de recursos y capacidad de efectores que realizan
prácticas de CC Stock de capital, equipamientos, recursos físicos y recursos humanos
iii) Tratamientos
iv) Costos y su financiamiento
v) Producción de servicios de salud de cirugías de CC y otros servicios que compiten en el uso de recursos
vi) Prevalencia de los distintos tipos de CC
vii) Evaluación de indicadores de resultados sanitarios y calidad
prestacional.
1.2. Diseño del marco muestral
•
•
•
Se consideraron los once establecimientos tratantes contemplados por la Resolución 107, a los cuales se agregaron dos hospitales de la Patagonia que también tratan estas patologías
La unidad de análisis la constituyó el establecimiento de salud
Dentro de cada unidad de análisis se buscaron identificar cuatro unidades de observación, definidas según la función:
o
o
o
o
Director médico del hospital
Jefe del servicio donde se detectan las CC (ej. Cardiología)
Jefe del servicio donde se tratan las CC (ej. Cirugía Cardiovascular)
Cirujano jefe del equipo que practica las cirugías para CC.
1.3. Cuestionario utilizado para el relevamiento de información
El cuestionario utilizado fue estructurado en cinco secciones, cuya
organización y contenidos principales se describen a continuación:
Sección A. Datos de identificación del establecimiento (nombre,
332
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
ubicación, personas a ser entrevistadas, etc.)
Sección B. Características básicas del hospital
•
•
•
Aspectos organizativos (especialidad del hospital, nivel de
complejidad, dependencia, tipo de gestión, origen de los recursos, etc.); forma de gestión (centralizada o propia); cantidad
de personal según tipo de contratación
Indicadores de la estructura física del establecimiento (cantidad de camas para internación, porcentaje de ocupación promedio mensual, cantidad de servicios y características de los
quirófanos -número, especialidad, horas de uso y disponibilidad-)
Indicadores de terapia intensiva (cantidad de salas y camas,
especialidades y equipamiento de las unidades, etc.), ingresos
y egresos anuales del hospital, días promedio de estadía, cantidad de cirugías y consultas.
Sección C. Atención de CC
•
•
•
•
Realización de cirugías de CC ya sea en el establecimiento relevado o en algún otro hospital de la provincia, y recursos que
posee la provincia para realizar este tipo de procedimientos
Métodos que se utilizan y disponibilidad (en horas semanales)
del servicio de diagnóstico correspondiente y de los servicios
complementarios
Indicadores relativos al diagnóstico de CC y derivaciones a
otros establecimientos (cantidades y causas), y a la existencia
de un circuito en el caso de derivaciones
Características del Servicio de Cirugía Cardiovascular: equipamiento del servicio (tipo, cantidad y exclusividad), quirófanos
disponibles (número, horas semanales de uso y exclusividad)
y cantidad de cirugías realizadas, cantidad y carga horaria
semanal promedio del personal, volumen prestacional de CC
(indicadores de egresos e ingresos de cirugía cardiovascular),
total de cirugías (programadas, realizadas, canceladas, con y
sin CEC), reingreso de pacientes post-quirúrgicos, cantidad de
operaciones por CC, procedimientos aplicados (con CEC y sin
CEC) y lugar de origen de los pacientes.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
333
Capítulo 7
Sección D. Implementación de la Resolución 107
•
•
•
Cantidad de casos (pendientes y resueltos) y su complejidad
Factores que impiden que la lista de espera no se reduzca al
mínimo (importancia, generación, solución, limitaciones, entre otros)
Repercusión de la Resolución y posible modificación.
Sección E. Análisis de la percepción ante un eventual incremento del
número de cirugías de CC en cada establecimiento, especificando las
dificultades y restricciones que obstaculizan este aumento (se pregunta por las decisiones que podrían ser implementadas si se dieran
otros incentivos para la atención de las CC)
334
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
Anexo 2. Metodología de relevamiento en el análisis
de la implementación del PNCC. Plan Nacer (2012b)
Uno de los objetivos específicos del estudio Plan Nacer (2012b) consistió en obtener información cualitativa y cuantitativa que permitiera realizar una evaluación de la implementación y funcionamiento
del PNCC. Se realizaron entrevistas a establecimientos de salud y a
informantes claves a través de cuestionarios específicos para cada
entrevista, que se describen brevemente a continuación. También se
presentan los principales ejes temáticos sobre los cuales se trabajó
en cada Focus Group.
2.1. Objetivos del trabajo de campo
El diseño de los cuestionarios tuvo en cuenta la necesidad de recabar
información cuantitativa para los últimos años que pudiera ser comparable con la información relevada durante 2009 (inicio del Plan).
Esta meta permitiría cumplir dos objetivos: i) la posibilidad de realizar una primera evaluación de impacto de la política bajo estudio; y
ii) disponer de una base de información cuantitativa de 5 años, que
permitirá, en la medida que continúe haciéndose el relevamiento,
monitorear a futuro la marcha de la resolución de las CC y el estado
de los establecimientos para resolverlas.
La información obtenida permite realizar una comparación de la situación actual con el estado previo a la puesta en marcha del Programa en lo referente a su funcionamiento. Se realiza un análisis integral
de los cambios ocurridos y de los resultados obtenidos en sus diversos aspectos. Al respecto, el diseño de los cuestionarios permitió el
abordaje de consultas desde tres perspectivas diferentes:
i) La perspectiva sanitaria, dentro de la cual se recabó información sobre disponibilidad y nivel de utilización de la infraestructura edilicia, condiciones de equipamiento, disponibilidad
de recursos físicos y humanos, capacidad resolutiva, funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia.
ii) La perspectiva financiera, permitiendo conocer sobre la modalidad y eficiencia en la ejecución de los fondos provistos por
el Plan Nacer (vías de transferencias y tiempos previstos y/o
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
335
Capítulo 7
reales), e identificando necesidades de financiamiento no cubiertas o necesidades de redireccionamiento de fondos según
la demanda de cada efector.
iii) La perspectiva de los aspectos administrativos, permitiendo
obtener información sobre las modalidades y las limitaciones que actualmente existen en la gestión de los diferentes
responsables de resolver los casos de CC. A modo de ejemplo,
la gestión de los traslados de pacientes requiere, además de
disponer de los fondos necesarios, de un mecanismo administrativo de ágil intercambio entre diferentes establecimientos y
con el CCD, para resolver un caso en el menor tiempo posible.
Enmarcadas en estas tres perspectivas, las preguntas que se incluyeron en los cuestionarios tuvieron como objetivo recopilar dos tipos
de información:
i) Información cuantitativa: secciones destinadas a completar
datos de diversa índole, referidos a la capacidad actual del
efector y a la producción de las áreas vinculadas a la resolución
de CC para los últimos años.
ii) Información cualitativa: secciones destinadas a recopilar las diferentes observaciones de los actores a ser entrevistados en el
estudio de campo, con el objeto de obtener información sobre
mejoras alcanzadas a partir de la nueva política, limitaciones que
enfrentan los efectores/áreas/equipos, opiniones sobre las modalidades administrativa y financiera del Programa, críticas, etc.
Por su parte, el Focus Group es una técnica de investigación cualitativa que permite un análisis exploratorio-interpretativo a partir de diversas convocatorias a reuniones de trabajo a un grupo de personas
para intercambiar experiencias a partir de determinadas consignas
o temáticas propuestas. Se trabajó a partir de la generación de disparadores y consignas abiertas al diálogo y al intercambio de experiencias, con la posibilidad de profundizar acerca de sus expectativas
previas y sus percepciones posteriores a la implementación del Plan
Nacer en relación al PNCC, como así también investigar y reflexionar
acerca de las actitudes y opiniones emergentes producto de la interacción entre los distintos participantes.
336
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
2.2. Diseño del marco muestral
En el caso de las entrevistas, los establecimientos objeto de estudio
fueron definidos en la primera etapa de este proyecto, clasificando
como establecimientos tratantes a aquellos equipados para resolver
CC de cualquier tipo, y como establecimientos de referencia a aquellos capaces de realizar un diagnóstico preciso de una CC pero que no
contaban con recursos necesarios para resolverla, debiendo derivarla
a un centro tratante.
Sobre esa base, el diseño de los cuestionarios incorporó, por un lado,
preguntas generales, similares a las incorporadas en el primer estudio de campo realizado (Plan Nacer, 2009) y, por otro lado, preguntas específicas para cada tipo de establecimiento, sea de referencia
o tratante, incluyendo consultas nuevas que permiten alcanzar un
conocimiento más profundo de la situación actual frente a la resolución de las CC.
Se desarrollaron tres tipos de cuestionarios, diferenciándose según
sea dirigido a establecimientos tratantes, establecimientos de referencias, e informantes claves.
2.3. Cuestionarios a establecimientos de salud28
A continuación se exponen los principales apartados del cuestionario que constan de 6 secciones.
Sección A. Identificación
•
•
Datos básicos (nombre del hospital, localidad, provincia, teléfono, entrevistador)
Personas entrevistadas (nombre, cargo, teléfono).
Sección B. Aspectos administrativos
•
•
Forma de organización (especialidad, nivel de complejidad, dependencia gubernamental, tipo de gestión)
Gestión de los recursos humanos:
28 El cuestionario fue confeccionado tomando como referencia el utilizado en el estudio Plan Nacer
(2009).
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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337
Capítulo 7
o
o
o
•
Gestión de equipamiento e insumos (se refiere a orden de
prioridades en la compra y distribución, de acuerdo a las necesidades de los servicios):
o
o
•
Régimen de personal: propio o centralizado (a otro nivel de
gobierno), relación de dependencia o contratados (profesionales, becas, residencias)
Personal por tipo de contrato
Equipo exclusivo del PNCC.
Gestión de recursos para equipamiento (compra y distribución), específicos PNCC y otros
Gestión de recursos para insumos (compra y distribución),
específicos PNCC y otros.
Funcionamiento del sistema de referencia y contrarreferencia:
o
o
Modalidad de derivaciones
Modalidad de traslados.
Sección C. Aspectos financieros
•
Gestión de los recursos financieros:
o
o
Origen de los fondos: rentas generales, propios, PN, otros
Modalidad de asignación de los recursos a las distintas áreas
del establecimiento: fondo general y fondo PN.
•
Restricciones de los recursos financieros generales y del PN:
causas y consecuencias
Sección D. Aspectos sanitarios
•
Infraestructura edilicia:
o
o
o
o
o
338
Capacidad y nivel de utilización de instalaciones en general
Servicios de diagnóstico cardiovascular pediátrico
UTI y neonatología
Servicios de Cirugía
Disponibilidad de quirófanos
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
o
•
Recursos físicos:
o
•
Cambios en la infraestructura como consecuencia del
PNCC.
Equipamiento de UTI
Volumen prestacional:
o
o
Prestaciones en general (ingresos, días estada, egresos
anuales)
Prestaciones exclusivas de CC (ingresos, días estada, egresos anuales, diagnósticos, cirugías, resolución con otros
métodos).
Sección E. Aspectos sobresalientes de la implementación del PNCC
(preguntas abiertas)
•
•
•
Condiciones de inicio y modificaciones en la gestión del establecimiento a partir de la implementación del PNCC (vigencia
del PNCC en el establecimiento, resolución efectiva de CC).
Causantes, cambios en la organización y protocolos como
consecuencia del PNCC, mecanismos para la puesta en marcha del PNCC en el establecimiento, creación de nuevas áreas
vinculadas al PNCC
Limitaciones de recursos para resolver CC
Capacidad resolutiva del PNCC:
o
o
o
o
o
¿La existencia del PNCC agilizó o complejizó la resolución
de CC? ¿De qué modo?
Restricciones operativas nuevas como consecuencia del
PNCC o por otros motivos
Lista de espera de CC: evolución de los últimos tres años
por tipo, motivo de las esperas (incluir tipo de restricción)
Intercambio con el CCD: tiempos, calidad de respuesta, tipos de casos recibidos
Recepción de casos por derivación del establecimiento de
referencia. ¿Qué cambió luego de la implementación del
PNCC, qué restricciones sigue habiendo, que se complejizó, que se agilizó?
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
339
Capítulo 7
•
•
•
•
Cantidad de casos de CC derivados desde otros establecimientos
Recepción de casos de CC por tipo de complejidad
Modalidad de intercambio con el CCD (responsables, modificaciones con relación a la modalidad de resolución anterior de
las CC)
Listas de espera: descripción de problemas que aún persisten.
Sección F. Diagnóstico y derivación de casos de CC
•
Métodos de diagnóstico y servicios complementarios:
o
o
o
•
Volumen prestacional:
o
o
•
•
Disponibilidad de métodos de diagnóstico
Disponibilidad de servicios complementarios
Disponibilidad de recursos humanos.
Cantidad de consultas y de diagnósticos por año. Impacto
de la implementación del PNCC. ¿Aumentó o disminuyó la
cantidad de consultas/diagnósticos por año?
Screening de riesgo.
Capacidad resolutiva frente al PNCC
Sistema de derivaciones:
o
o
o
o
Modalidad de derivaciones
Derivaciones por año
Causas de las derivaciones
Pacientes derivados a este establecimiento según jurisdicción de origen.
Sección G. Resolución de casos de CC
•
Infraestructura y equipamiento del Servicio de Cirugía Cardiovascular:
o
o
o
340
Cantidad de quirófanos
Disponibilidad y uso de quirófanos para CC
Equipamiento de quirófanos. Exclusividad.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
•
Recursos humanos del servicio:
o
o
•
Volumen prestacional:
o
o
o
o
•
Disponibilidad y carga horaria de recursos humanos por
especialidad
Restricciones vigentes e impacto del PNCC en la disponibilidad de recursos humanos.
Resolución de CC por tipo y por año
Cantidad de cancelaciones por año y sus causas
Cantidad de cirugías y de defunciones por tipo de CC, según modalidad
Procedimientos quirúrgicos utilizados, según modalidad.
Capacidad resolutiva
o
o
o
¿La existencia del PNCC agilizó o complejizó la resolución
de CC? ¿De qué modo?
Restricciones operativas nuevas como consecuencia del
PNCC o por otros motivos
Lista de espera de pacientes con CC: evolución desde la
implementación del PNCC.
2.4. Cuestionarios a referentes clave
Las entrevistas a referentes claves constituyen un instrumento no
utilizado hasta ahora en el seguimiento del PNCC. Los cuestionarios
fueron diseñados a partir de esquemas de consultas y preguntas
abiertas, con las especificidades para cada una de las entrevistas en
particular. A continuación se exponen los principales apartados de
los cuestionarios que incluyen diferentes temáticas relacionadas
con la resolución de CC según sea el entrevistado.
i) Subsecretaría de Salud Comunitaria, Ministerio de Salud de la Nación
o Identificación
o Funcionamiento general del PNCC
ii) Dirección de Maternidad e Infancia, Ministerio de Salud de la Nación
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
341
Capítulo 7
o
o
o
Identificación
Competencias de la Dirección: funciones y responsabilidades
Resultados cualitativos.
iii) Plan Nacer, Ministerio de Salud de la Nación
o
o
o
o
o
o
Identificación
Funcionamiento general del PNCC
Dinámica de financiamiento
Registro Nacional de CC (lista de espera)
Fondo Solidario
Aspectos críticos.
iv) Equipo Nacional de CC (Plan Nacer)
o
o
o
o
Identificación
Manejo de casos
Registro Nacional de CC versus lista de espera paralelas
Dinámica de traslados (aspectos operativos) .
v) Centro Coordinador de Derivaciones (PNCC)
o
o
o
o
Identificación
Competencias del CCD: funciones y responsabilidades
Manejo de casos
Dinámica del Registro Nacional de CC (lista de espera).
vi) Director Provincial de Hospital, Subsecretario de Coordinación
y Atención de la Salud, Ministerio de Salud de la Provincia de
Buenos Aires
o
o
o
o
Identificación
Competencias del Ministerio: funciones y responsabilidades
Impacto del PNCC en la dinámica de resolución de CC
Selección de los establecimientos de referencia.
vii) Asociación de Padres de Ayuda al Cardíaco (APAC)
o
342
Identificación
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 7
o
Situación frente a la resolución de casos de CC.
2.5. Desarrollo de Focus Group
A continuación se exponen los principales ejes temáticos tratados en
los Focus Group.
2.5.1. Focus Group de cardiólogos de hospitales de referencia
Los profesionales participantes de este taller se definieron conjuntamente con el Plan Nacer. Los principales ejes temáticos a discutir fueron:
•
•
•
•
Expectativas previas a la implementación del PNCC versus resultados percibidos hasta el momento
Sistema de incentivos: impacto en la productividad
Mejores resultados evidenciados a partir del PNCC desde su
ámbito de trabajo exclusivo
Recomendaciones finales hacia el Plan para mejorar el proceso de atención al paciente y condiciones de trabajo asociadas
exclusivamente a esta problemática.
2.5.2. Focus Group de cardiólogos de hospitales tratantes
Los profesionales participantes de este taller se definieron conjuntamente con el Plan Nacer. Los principales ejes temáticos a discutir fueron:
•
•
•
•
•
•
•
Expectativas previas a la implementación del PCC versus resultados percibidos hasta el momento
Presentación de pacientes espontánea o bien a partir de derivaciones del CCD
CCD: grado de respuesta (según días de semana, feriados o fines de semana), eficiencia en la comunicación, mejoras y limitaciones
Impacto de disponibilidad de camas
¿Quién recibe el financiamiento del Plan Nacer? Mecanismos
de aplicación y rubros
Sistema de incentivos: impacto en la productividad
Incentivos no monetarios: recepción, utilización, aplicación y
medición de resultados
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
343
Capítulo 7
•
•
•
Mejores resultados evidenciados a partir del PNCC desde su
ámbito de trabajo exclusivo
Principales dificultades que considera desde su ámbito de trabajo exclusivo que, a través del PNCC, se podrían mejorar
Recomendaciones finales hacia el Plan para mejorar el proceso de atención al paciente y condiciones de trabajo asociadas
exclusivamente a esta problemática.
2.5.3. Focus Group de cirujanos de hospitales tratantes
Los profesionales participantes de este taller se definieron conjuntamente con el Plan Nacer. Los principales ejes temáticos a discutir fueron:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
344
Expectativas previas a la implementación del PNCC versus resultados percibidos hasta el momento
Rechazos por falta de camas de UTI u otras razones
Programación de cirugías: dificultades/accesibilidad de traslados de familiares del interior, rapidez en realización de estudios
pre-quirúrgicos; dificultades/retrasos en programación de la cirugía y causas (médicas o no médicas); disponibilidad de camas
Disponibilidad/dificultad de coordinación con anestesistas,
perfusionistas, terapistas
Incidencia en suspensión o diferimiento en programación de
cirugías, mayores limitaciones para operar
Infraestructura: instrumental y aparatología adecuada
Financiamiento: ¿Quién recibe el financiamiento del Plan Nacer? Mecanismos de aplicación y rubros
Sistema de incentivos: impacto en la productividad
Incentivos no monetarios: recepción, utilización, aplicación y
medición de resultados
Seguimiento ambulatorio post-quirúrgico: estudios realizados
y mecanismos de control periódicos del paciente, periodicidad
de contacto con el paciente post-alta
Mejores resultados evidenciados a partir del PNCC desde su
ámbito de trabajo exclusivo
Principales dificultades que considera desde su ámbito de trabajo exclusivo que, a través del PNCC, se podría mejorar
Recomendaciones finales hacia el Plan para mejorar el proceso de atención al paciente y condiciones de trabajo asociadas
exclusivamente a esta problemática.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
Salud materno-neonatal: diagnóstico
oportuno para el logro de una atención
adecuada e integral de la mujer
embarazada y el recién nacido1*
Autores:
Natalia Porto y Walter Rosales.
1* “En base al trabajo “Estudio para la incorporación de prestaciones de alta complejidad en
el cuidado mater­no-neonatal”. Plan Nacer (2010a)”. Convenio Plan Nacer del Ministerio de
Salud de la Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La
Plata. Carta Acuerdo 2010.
Índice
1. Introducción
349
2. Descripción del problema médico
351
351
2.1. Cuidados maternos
2.2. Cuidados neonatales
354
2.3. Demanda de servicios de salud, oferta y
355
sistema de derivaciones
3. Costeo de la línea de atención
356
3.1. Aspectos metodológicos
356
358
3.2. Resultados
4. Relevamiento de la
metodología y resultados
capacidad
prestacional:
4.1. Aspectos metodológicos
4.2. Resultados
360
360
362
5. Regionalización, redes y sistemas de derivación
380
5.1. Concentración en la atención materno-neonatal
381
de riesgo
5.2. Indicadores de derivaciones y calidad
5.3. Caracterización de los principales tipos de estableci-
383
388
mientos de referencia en relación con el cuidado de la
salud materno-neonatal
6. Reflexiones finales
393
Referencias bibliográficas
396
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
347
Capítulo 8
348
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
1. Introducción
Los temas relacionados con la salud reproductiva han sido objeto de
múltiples debates y cambios, principalmente en los últimos 15 años.
Todo embarazo debería partir de una decisión responsable en una
mujer informada y con su salud física controlada.
Lejos de esta situación ideal, las cifras difundidas por la Organización Mundial de la Salud (correspondientes al año 2013) informan
que, por día y en el mundo, 800 mujeres mueren por complicaciones vinculadas al embarazo o parto y 1.000 niños nacen muertos.
Asimismo, las cifras de mortalidad infantil dentro del primer mes de
vida son igualmente significativas. La Argentina no está ajena a esta
situación. De acuerdo con el Sistema Estadístico de Salud de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de
Salud de la Nación, de las 296 muertes maternas ocurridas en 2008,
el 59% (175) se debió a causas obstétricas directas (trastornos hipertensivos; edema y proteinuria en el embarazo, parto y puerperio;
placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia post-parto; sepsis y otras complicaciones relacionadas con el
puerperio). La situación es similar en relación con la salud neonatal.
A su vez, según la DEIS, dos tercios de la mortalidad infantil (12,5
por mil nacidos vivos) corresponden al componente neonatal (8,3
por mil nacidos vivos). Del total de estas muertes para el año 2008
(6.196), el 57% (3.534) respondió a causas reducibles.
La problemática surge, fundamentalmente, debido a que las principales causas de mortalidad materna, fetal y neonatal podrían reducirse mediante la atención prenatal temprana, periódica y de alta
calidad. Un diagnóstico a tiempo posibilita una atención adecuada,
oportuna e integral, tanto para la mujer embarazada como para el
recién nacido (RN). Esta evidencia vuelve impostergable implementar estrategias efectivas y eficientes para disminuir la mortalidad y
morbilidad reducibles.
La mayoría de las muertes maternas ocurren entre el tercer trimestre
y la primera semana después del parto, lo que indica que las madres
mantienen un elevado riesgo de mortalidad después del nacimiento
de sus hijos. Este hecho muestra, entre otras cosas, la importancia de
priorizar estrategias que tiendan a incrementar el acceso a un cuida-
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
349
Capítulo 8
do especializado que asegure la continuidad de la atención después
del parto. La evidencia muestra que las complicaciones relacionadas
con el embarazo, el parto y el puerperio constituyen las causas de
mortalidad más frecuentes en mujeres en edad fértil en los países
en desarrollo.
Las muertes neonatales son consideradas un evento centinela de
la asistencia materno-infantil, o sea, un evento sanitario de alarma
que delata la existencia de imperfecciones en el proceso de atención
de la salud del binomio madre-neonato. Al estar extremadamente
influenciada por la calidad de los servicios de salud ofrecidos a la población, la mortalidad neonatal se debe analizar con el objetivo de
elaborar y organizar intervenciones dirigidas, por un lado, a su reducción en un contexto local y, por otro lado, a generar políticas más amplias en un contexto nacional para orientar los programas tendientes
a facilitar la instrumentación de medidas correctivas (Carvalho de
Oliveira Pedrosa, Wanick Sarinho y De Albuquerque Rocha Ordonha,
2006; Lomuto, 1998).
Desde el Gobierno Nacional se han delineado un conjunto de acciones desde una perspectiva general de la salud de la mujer durante
las diferentes etapas de su ciclo vital, basadas en el conocimiento de
que, como fue mencionado anteriormente, las muertes maternas y
un alto porcentaje de las muertes fetales y neonatales pueden ser
reducidas mediante prácticas de prevención y atención oportunas,
adecuadas e integrales, durante el embarazo y el parto.
La experiencia y la evidencia (Goodman et al., 2002) indican que los
resultados perinatales mejoran cuando los partos son realizados en
instituciones en las cuales las gestantes y sus hijos pueden beneficiarse de las nuevas tecnologías de atención y recursos humanos capacitados y especializados. También cuando se concentran los partos de riesgo en maternidades de gran tamaño (Heller et al., 2002).
De esta manera surge el concepto de regionalización, que refiere al
desarrollo, dentro de un área geográfica determinada, de un sistema
de salud materno-neonatal coordinado y cooperativo. El sistema,
partiendo de acuerdos entre instituciones y equipos de salud y de
las necesidades de la población, identifica el grado de complejidad de
cada establecimiento con el fin de alcanzar objetivos de atención de
calidad para todas las mujeres embarazadas y los RN, con una utili-
350
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
zación máxima de la tecnología y del personal perinatal entrenado a
una relación costo/efectividad razonable.
Los objetivos de este capítulo pueden resumirse en los siguientes
puntos: i) dimensionar la capacidad prestacional de la oferta de servicios para la atención materno-neonatal de alta complejidad instalada en el sector público; ii) identificar las restricciones presentes para
el diseño y armado de una red de servicios de cuidados perinatales
de alta complejidad, como paso previo y necesario para contribuir
al diseño de la regionalización del sistema de salud en la Argentina;
y iii) proveer un soporte técnico a la incorporación de prácticas de
alta complejidad en el cuidado materno-neonatal al Plan de Servicios
de Salud (PSS) del Plan Nacer. El capítulo se basa en el trabajo Estudio para la incorporación de prestaciones de alta complejidad en el
cuidado materno-neonatal”. Convenio Plan Nacer del Ministerio de
Salud de la Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata. Carta Acuerdo 2010.
El capítulo está organizado de la siguiente forma. En la sección 2 se
presenta una descripción del problema médico sobre la atención materno-neonatal. En la sección 3 se cuantifican los costos asociados
a la línea de cuidado materno-neonatal. En la sección 4 se muestra
la metodología de relevamiento de la capacidad prestacional y se
presentan los resultados encontrados. En la sección 5 se analiza la
regionalización, redes y sistemas de derivaciones. Finalmente, en la
sección 6 se presentan las reflexiones finales.
2. Descripción del problema médico
2.1. Cuidados maternos
Existen características presentes en la mujer o en su entorno que
pueden complicar la evolución del embarazo, del parto y puerperio,
como también afectar el desarrollo normal o la supervivencia de los
niños. El control prenatal precoz, periódico, completo y de amplia cobertura poblacional es un punto clave para establecer la valoración
de riesgo obstétrico y planificar el cuidado prenatal adecuado para
cada embarazada.
La identificación de embarazos de alto riesgo permite planificar es-
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
351
Capítulo 8
trategias de seguimiento a fin de evitar o minimizar el impacto negativo sobre la salud de la mujer embarazada y de su hijo y, por ende,
disminuir la morbimortalidad perinatal (Tabla 1).
Tabla 1. Descripción de los grupos de factores de riesgo en embarazos
Grupos de factores de riesgo en embarazos
Preconcepcionales
Historia reproductiva anterior
• Edad menor de 17 años o mayor de 35 años
• Muerte perinatal en gestación anterior
• Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria,
• Recién nacido con peso al nacer menor de 2.500 gr.
o igual o mayor a 4.000 gr.
exposición a agentes físicos, químicos y biológicos
• Desocupación personal y/o familiar
• Aborto habitual o provocado
• Talla inferior a 150 cm.
• Cirugía uterina anterior
• Peso menor de 45 kg.
• Hipertensión
• Dependencia de drogas ilícitas y abuso de alcohol • Nuliparidad o multiparidad
• Violencia doméstica
• Intervalo intergenésico menor de 2 años
Desviaciones obstétricas en el embarazo actual Enfermedades clínicas de la mujer
• Desviaciones o retardo en el crecimiento fetal
• Cardiopatías
• Embarazo múltiple
• Neuropatías
• Alteraciones del volumen del líquido amniótico
• Nefropatías
• Ganancia de peso materna inadecuada
• Endocrinopatías
• Amenaza de parto de pre-término
• Hemopatías
• Embarazos mayores a 40 semanas de gestación
• Hipertensión arterial
• Pre-eclampsia
• Epilepsia
• Malformaciones fetales
• Enfermedades infecciosas
• Hemorragias durante la gestación
• Enfermedades autoinmunes
• Ginecopatías
• Madre con factor Rh negativo, con o sin
sensibilización
• Óbito fetal
• Anemia
Fuente: Plan Nacer (2010a).
Las patologías prevalentes generadoras de morbimortalidad materna son la hemorragia obstétrica, las infecciones, la hipertensión asociada al embarazo, y las enfermedades maternas preconcepcionales.
Desde el punto de vista neonatal, las mayores cifras de morbimortalidad se asocian a prematurez, asfixia perinatal, malformaciones
congénitas e infecciones.
Las estrategias para el control prenatal están orientadas a la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de aquellas patologías que
condicionan o producen estos problemas.
Toda mujer con un embarazo calificado como de alto riesgo debe referirse a un servicio de atención especializado, aun cuando no existan signos de alarma. Se realiza el control prenatal en el segundo o
tercer nivel de atención (articulado con el primer nivel de atención)
con la finalidad de tener un control cuidadoso del bienestar mater-
352
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
no-fetal. En general, el control perinatal del embarazo de bajo riesgo
debe realizarse en el primer nivel de atención. No obstante, existe
consenso en que la atención del parto de estos embarazos se realice
en establecimientos de complejidad mayor que la de aquellos donde
se realiza el control periódico, manteniendo siempre la articulación
entre ambos.
Una consideración especial merece el diagnóstico prenatal de enfermedades que afectan al feto. En estas circunstancias, la mujer embarazada debe ser derivada al hospital de referencia de mayor complejidad donde se asegure la atención adecuada del feto; también
debe garantizarse el personal más idóneo para la atención del RN en
sala de partos y posteriormente en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN). En caso de que la enfermedad que afecta al feto
no pueda ser resuelta en la UCIN de la maternidad (por ejemplo, por
falta de recursos humanos especializados) y que el RN requiera ser
derivado a un hospital pediátrico para la resolución de su patología
(por ejemplo, malformaciones congénitas que impliquen cirugía pediátrica, neurocirugía, cardiocirugía), la derivación de la embarazada
debe realizarse a la maternidad de mayor complejidad de referencia
más cercana al hospital pediátrico, con la previa coordinación de los
aspectos relacionados con el traslado del RN y su internación.
Para que el manejo articulado entre los niveles de atención sea efectivo y eficiente, es necesario pensar en un sistema de salud regionalizado. No sólo distintos autores enfatizan la importancia de la
regionalización y la creación de redes de salud para la reducción de
la mortalidad materno-infantil (Bravo, 1974; Urman, 1998; Neto,
2006) sino que, además, la experiencia en países que han regionalizado el sistema de salud materno-neonatal (Dinamarca, Canadá,
Reino Unido, Chile y Estados Unidos) apoya este argumento.
La regionalización puede entenderse como un mecanismo de descentralización técnica y administrativa, y comprende el establecimiento de niveles de atención que van desde el centro primario de
salud de la comunidad hasta el hospital general y los policlínicos de
especialidades en el nivel intermedio, para alcanzar su máximo desarrollo en centros médicos nacionales, en los que todas las especialidades están bien desarrolladas y la enseñanza y la investigación
científica constituyen una preocupación primordial al lado de las
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353
Capítulo 8
funciones asistenciales. El conjunto de estos tres niveles de atención constituye el sistema regional de asistencia médica que debe
ser parte integrante del sistema nacional de salud (Bravo, 1974).
2.2. Cuidados neonatales
La neonatología es una rama de la pediatría dedicada a la atención
de los RN, principalmente los que presentan alguna enfermedad o
complicación durante los primeros 28 días de vida.
La actividad del neonatólogo comienza con la atención médica del
RN de alto riesgo en la sala de partos. La atención inmediata consiste en un conjunto de procedimientos que ayudan al neonato a
realizar en forma adecuada la transición de la vida fetal a la neonatal, brindándole las condiciones óptimas para la adaptación a la vida
extrauterina, y que permiten identificar y resolver las situaciones de
emergencia que ponen en peligro su vida.
Si el RN está sano, se estimula el contacto inmediato con la madre y
la lactancia materna. Los RN que presentan alguna patología (malformaciones congénitas, infecciones, prematuros con edad gestacional menor de 34 semanas, o RN que por diferentes motivos requieran de asistencia ventilatoria mecánica) son llevados a la UCIN
donde se implementa el tratamiento adecuado según necesidad,
con equipamiento y personal entrenado (Tabla 2).
Para brindar la correcta atención del RN que requiere de internación,
se sugiere un sistema de cuidados progresivos donde los Servicios
de Neonatología se encuentren divididos en Sector de Cuidados Mínimos, Unidad de Cuidados Intermedios (UCI) y UCIN, así como de un
sistema de referencia y contrarrefencia organizado para el sistema
de derivaciones.
354
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Capítulo 8
Tabla 2. Descripción de las patologías observadas durante el período neonatal
Patologías observadas durante el período neonatal
Grupo de patología
Enfermedad
• Enfermedad de membrana hialina, ductus arterioso persistente, anemia del
Patologías propias del prematuro y prematuro, displasia bronco pulmonar, retinopatía del prematuro, enterocolitis
complicaciones
necrotizante y hemorragia intraventricular
Patologías propias del RN a
término
• Hipertensión pulmonar persistente del RN, broncoaspiración de líquido
amniótico meconiado y taquipnea transitoria del RN
• Onfalocele y gastrosquisis, atresias intestinales, hernia diafragmática, atresia
de esófago y malformaciones ano-rectales
Patologías malformativas
• Mielomeningocele e hidrocefalia congénita
• Atresia pulmonar con septem intacto, atresia tricúspide, coartación de aorta,
retorno venoso anómalo y transposición de los grandes vasos
(malformaciones cardíacas)
• Infecciones congénitas: chagas congénito, sífilis congénita, toxoplasmosis,
infección por el citomegalovirus, infección por el parvovirus B19, etc.
Patologías infecciosas
Otras enfermedades que motivan
la internación de los RN
• Infección connatal: ruptura prematura de membranas ovulares o infección
urinaria materna no tratada
• Infección intrahospitalaria
• Síndrome bronquilítico
• Síndrome febril sin foco
Hiperbilirrubinemia indirecta, etc.
Fuente: Plan Nacer (2010a)
2.3. Demanda de servicios de salud, oferta y sistema
de derivaciones
Con el objetivo de lograr el mejor resultado en la atención de la embarazada y el neonato de alto riesgo, es necesario conocer y caracterizar la demanda, la oferta disponible y la interacción entre ambas.
Esta dinámica no siempre es la más adecuada en términos de cómo
la oferta puede y debe satisfacer a la demanda, ya sea por falta de
recursos humanos especializados, de equipamientos específicos o
debido a otros factores limitantes (Tabla 3).
Con la identificación de la mujer embarazada se inicia el proceso de atención materno-fetal y es posible caracterizar la demanda. Al mismo tiempo, es necesario conocer cómo es la oferta de servicios que puede recibir a
la mujer embarazada, considerando que existen múltiples establecimientos, distribuidos a lo largo del territorio, que ofrecen distintas prácticas y
presentan heterogeneidades de tamaño, especialización, disponibilidad
de tecnología y equipamiento, recursos físicos y humanos.
Detectada la necesidad de la demanda y conociendo las características
de la oferta, se asigna el paciente al establecimiento que pueda atender
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355
Capítulo 8
la práctica requerida con calidad -minimizando riesgos y maximizando la
probabilidad de un resultado exitoso- y al costo mínimo, definido como
el que minimiza la distancia entre las ubicaciones de demanda y oferta.
Tabla 3. Proceso de demanda, oferta y derivación oportuna
Demanda
Oferta
Mujer embarazada
¿riesgo preconcepcional?
¿control prenatal?
Maternidad
Neonatología
¿es segura?
¿tiene capacidad de atención de
alto riesgo?
¿embarazo de alto riesgo?
Parto
¿parto de riesgo con
complicaciones?
¿diagnóstico prenatal?
¿están integradas?
¿necesidad de derivación?
Red de derivación y traslado
Neonato
Coordinación para la optimización de resultados
Derivación oportuna
Asignación del paciente al establecimiento que pueda
brindar la prestación con un resultado exitoso y al costo
mínimo
Fuente: Plan Nacer (2010a)
3. Costeo de la línea de atención
La línea de cuidado materno-neonatal es amplia y va desde la captación temprana de la embarazada hasta el seguimiento de la misma
anticipando prácticas preventivas de salud, el tratamiento del embarazo de alto riesgo y la atención del puerperio. A su vez, comprende
el seguimiento del neonato y del niño, contemplando prácticas preventivas y de tratamiento.
3.1. Aspectos metodológicos
Se realizó un estudio de costos con los siguientes objetivos:
•
Calcular el costo esperado por individuo que se incorpora a las
prestaciones asociadas al cuidado materno-neonatal del Plan
Nacer (actual Programa SUMAR)1
1 El Plan Nacer es la cobertura de las prestaciones del Plan de Servicios de Salud específica para las
embarazadas y niños menores de hasta 5 años de edad.
356
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Capítulo 8
•
Disponer de una grilla de estructura de costos que posibilite la
comparación entre distintos efectores
•
Habilitar un control de costos que incluya todas las variables y
rubros controlables
•
Aportar información necesaria para la fijación de precios de
las prácticas moduladas que, por un lado, despierte el interés
de los efectores en asumir las prestaciones y, por otro lado,
brinde elementos para el diseño de fórmulas de ajuste de los
módulos determinados en el programa.
Para el cálculo de los costos de las prestaciones de perinatología de
alta complejidad fue necesario realizar distintos pasos:
•
Definir las patologías a ser abordadas. Esta identificación fue
consensuada entre un equipo de médicos expertos de los principales hospitales públicos y privados de la provincia de Buenos Aires y de las Áreas Médica y Técnica del Plan Nacer
•
Estimar las incidencias epidemiológicas de cada de una de las
patologías, usando los datos de campo e información provista
por el Ministerio de Salud de la Nación
•
Precisar las distintas etapas para la atención adecuada de
cada patología
•
Identificar los factores de producción (mano de obra, insumos,
prácticas médicas, etc.) empleados en todas las etapas de
cada prestación
•
Valorizar el conjunto de prestaciones en base al costo de los
insumos y demás factores involucrados.
En la Tabla 4 se describen las condiciones de salud de la madre y del
RN abordadas para el análisis de costos.
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357
Capítulo 8
Tabla 4. Condiciones de salud de la madre y del RN
Madre
Diabetes
crónica
gestacional
5 y 8% de los embarazos
crónica
HELLP
pre-eclampsia
eclampsia
1 y 5% de los embarazos
Hipertensión
Amenaza de parto prematuro (APP)
10 y 15% de los embarazos
Hemorragia post-parto
5 y 15% de las mujeres
1 y 10% de los embarazos, con
una media del 3%
Patologías suceptibles de diagnóstico,
anomalías de inserción placentaria y
retardo de crecimiento intrauterino
Salud
fetal
Neonato
Malformaciones congénitas
3 y 10% de los embarazos
Malformaciones
entre 1/3.000 y 1/10.000 de los RN
Prematurez
<1.500 gr.
10% de los RN
Fuente: Plan Nacer (2010a)
3.2. Resultados
En la Tabla 5 se presentan los porcentajes de participación de cada
etapa de atención en el costo total de las prestaciones, para cada
una de las prestaciones de perinatología de alta complejidad.
Tabla 5. Componentes de costos para prestaciones de perinatología de alta complejidad
Participación en el costo total, en porcentaje
Detección
Evaluación
Seguimiento
Diabetes
Tratamiento y seguimiento (pacientes que
gestacional
requieren insulina)
Finalización de embarazo
Seguimiento materno post-alta
1%
Identificación de factores de riesgo en CAPS
Detección y tratamiento APP previo a
derivación
Confirmación de detección
6%
21%
51%
20%
1%
Prevención y seguimiento
Hipertensión Control obstétrico de rutina
arterial
Finalización del embarazo
crónica
Seguimiento materno post-nacimiento
52%
5%
40%
Detección
Diagnóstico clínico
Establecimiento de nivel de severidad
HELLP, pre- Tratamiento y manejo de Caso I (<34
eclampsia y semanas)
eclampsia Tratamiento y manejo de Caso II (>34
semanas)
Finalización del embarazo
Seguimiento materno post-nacimiento
0%
0%
4%
3%
45%
Amenaza de
Tratamiento APP I
parto prematuro
Tratamiento APP II
Seguimiento post-alta de internación previo al
nacimiento
Finalización de embarazo
Seguimiento materno post-alta
Hemorragia
post-parto
Malformaciones
Prematurez
Fuente: Plan Nacer (2010a)
358
1%
4%
40%
27%
1%
25%
1%
Prevención, identificación y probable derivación 1%
Diagnóstico y tratamiento médico quirúrgico
26%
(baja complejidad)
Diagnóstico y tratamiento médico quirúrgico (alta
complejidad)
71%
Seguimiento materno post-nacimiento
2%
Diagnóstico inicial
30%
20%
1%
1%
0%
Diagnóstico exhaustivo
1%
Seguimiento, evaluación del feto y programación
1%
del lugar de nacimiento
Finalización del embarazo, atención del RN
98%
Tratamiento y manejo de caso II (<34 semanas) 81%
Tratamiento y manejo de caso I (> 34 semans) 19%
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Capítulo 8
Algunos resultados específicos mostraron que:
•
La diabetes gestacional tiene un manejo principalmente ambulatorio. La excepción es el caso que requiere insulina, para el
cual es posible iniciar el tratamiento y seguimiento ambulatorio en hospital de día o de manera internada, al doble del costo.
Esta etapa es la más costosa y explica el 51% del total, con un
amplio rango de valores posibles
•
La hipertensión arterial crónica tiene costos de atención que
no son elevados en comparación con el resto. El componente
más costoso está vinculado a la etapa de prevención y seguimiento en un nivel de atención ambulatoria, que alcanza al
52% del costo total para esta prestación
•
En HELLP, pre-eclampsia y eclampsia, las etapas más costosas refieren al tratamiento y manejo del caso en un nivel de
atención que requiere internación, que explican el 45% y 30%
del costo total para esta prestación según se trate del caso I
(menos de 34 semanas de gestación) o del caso II (más de 34
semanas de gestación), respectivamente
•
El principal componente en la atención integral de amenaza
de parto prematuro es la etapa de tratamiento, que depende
fundamentalmente de los días de internación y representa el
67% del costo total
•
La gravedad de la hemorragia post-parto es el principal determinante de su costo total, debido a que la etapa de diagnóstico y
tratamiento médico quirúrgico en un hospital de alta complejidad es la más costosa, dando cuenta del 71% del total
•
Las malformaciones requieren de una atención sumamente
costosa y, además, muy variable en función del requerimiento
de alta complejidad. Los cuidados en la etapa final del embarazo y la atención del RN representan el 98% del costo total
•
Los tratamientos de la prematurez se distinguen según semanas de gestación. Las diferencias en los costos se deben exclusivamente a la cantidad de días de internación sugeridos en cada
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359
Capítulo 8
caso. Los costos más elevados (81% del total) corresponden a
la atención del caso II (menos de 34 semanas de gestación).
4. Relevamiento de la capacidad prestacional:
metodología y resultados
4.1. Aspectos metodológicos
Con el fin de realizar un diagnóstico y evaluar la capacidad prestacional de la oferta de los servicios de salud relacionada con el cuidado materno-neonatal, se efectuó un relevamiento a través de un
trabajo de campo. A continuación se describen brevemente el diseño
del marco muestral empleado y algunas cuestiones vinculadas con
la puesta en marcha del operativo de campo, así como los principales aspectos incluidos en el cuestionario utilizado en las visitas a los
establecimientos.
4.1.1. Diseño del marco muestral y aspectos
operativos del relevamiento
La construcción del marco muestral se realizó con base en dos fuentes de información. Por un lado, se tomó como punto de partida un
padrón de establecimientos donde se realizan partos, proveniente
del Ministerio de Salud de la Nación. Por otro lado, en el trabajo Plan
Nacer (2010a) se identificaron 131 Servicios de Neonatología o Salas de Neonatología dentro del Servicio de Pediatría. Del cruce de estas dos fuentes de información surgió el marco muestral del estudio.
A fin de cumplir con los objetivos planteados se consideró útil desagregar los establecimientos por jurisdicción (teniendo en cuenta que
esta desagregación sirve para el análisis del sistema de redes en salud), y dividir el marco muestral en tres estratos. Al mismo tiempo,
se resolvió recortar el marco muestral para considerar sólo aquellas
maternidades que realizan más de 100 partos anuales. Esto permitió aumentar la precisión de los resultados con el costo de perder un
grupo de establecimientos que realizan, en conjunto, sólo el 2% de
los partos totales. La muestra definitiva fue extraída por el método
de muestreo probabilístico estratificado, con un estrato de inclusión
forzosa, y consistió en: i) 91 establecimientos donde se realizan partos y no poseen Servicio de Neonatología; ii) 52 establecimientos
360
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Capítulo 8
con maternidad y Servicio de Neonatología o Sala de Neonatología
dentro de un Servicio de Pediatría; y iii) 6 Hospitales Pediátricos (sin
maternidad). En la Tabla 6 se presenta una distribución de los establecimientos de la muestra y su proporción en el total de establecimientos relevados por el Ministerio de Salud de la Nación, según
jurisdicción.
Tabla 6. Distribución de establecimientos y proporción muestral
Jurisdicción
Establecimientos
totales
(1)
Buenos Aires
128
CABA
15
Catamarca
14
Córdoba
39
Corrientes
32
Chaco
48
Chubut
29
Entre Ríos
34
Formosa
42
Jujuy
18
La Pampa
26
La Rioja
26
Mendoza
16
Misiones
36
Neuquén
3
Rio Negro
26
Salta
29
San Juan
10
San Luis
10
Santa Cruz
2
Santa Fe
97
Santiago del Estero
41
Tierra del Fuego
2
Tucumán
21
Total
744
Muestra
(2)
(2)/(1)
(en porcentaje)
36
11
4
7
5
6
5
5
4
4
5
4
8
5
2
5
4
2
3
2
9
5
2
6
28,1
73,3
28,6
17,9
15,6
12,5
17,2
14,7
9,5
22,2
19,2
15,4
50,0
13,9
66,7
19,2
13,8
20,0
30,0
100,0
9,3
12,2
100,0
28,6
149
20,0
Fuente: Plan Nacer (2010a)
La recolección de información fue realizada través de un cuestionario
estructurado en siete secciones como se muestra en la Tabla 7.
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361
Capítulo 8
Tabla 7. Estructura del cuestionario
Sección
Información relevada
A. Identificación
Identificación del establecimiento y las personas que
responden cada una de las secciones
B. Características
básicas
Información general sobre los aspectos organizativos
del hospital; recursos humanos y estructura física;
volumen prestacional, y recursos humanos para la
atención de la madre y del recién nacido en sala de partos
C. Atención de embarazadas.
Servicio de Obstetricia y/o
Tocoginecología
Aspectos organizativos del servicio; infraestructura,
producción y resultados; recursos humanos, existencia
o no de instancias de capacitación; internación; terapia
intensiva; salud fetal; sala de partos; servicios auxiliares
y la recepción de recién nacido
D. Derivaciones y
traslado de embarazada
y neonatos
Cantidad de pacientes recibidos y derivados, razones de
los traslados y modo en que se realizan los traslados
E. Atención del recién
nacido. Servicio o Sala
de Neonatología
Estructura de la unidad de cuidados intensivos,
indicadores de producción y resultados, recursos
humanos; equipamiento del servicio; cirugía neonatal;
servicios auxiliares; nutrición parenteral; instalaciones;
seguimiento de los egresos; residencia y capacitación;
prácticas neonatales que pueden realizarse en el hospital
y las que se derivan hacia otros centros de salud
F. Diagnóstico
por imágenes
Estado del equipamiento y la atención de las prestaciones
realizadas por el servicio; capacidad resolutiva del
servicio: radiología, radiología contrastada, radiología
intervencionista, ecografía, mamografía, tomografía
computada, resonancia magnética; equipamiento y
recursos humanos
G. Laboratorio de
análisis clínicos
Instalaciones del área técnica y no técnica, equipamiento,
procesamiento de las muestras y recursos humanos
Fuente: Plan Nacer (2010a)
4.2. Resultados
Uno de los objetivos del trabajo de campo consistió en identificar características generales y básicas de los establecimientos relevados.
La información analizada respondió a las variables priorizadas por el
Plan Nacer a fin de evaluar el tipo de establecimiento, la gestión y
organización, los servicios ofrecidos, las capacidades instaladas y la
tecnología, la estructura de recursos humanos, y variables vinculadas al volumen prestacional y a los resultados.
Para facilitar el análisis se categorizó a las instituciones según los servicios con que cuentan, considerando dos criterios: i) la existencia o
362
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Capítulo 8
no de Centro Obstétrico; y ii) la entidad del Servicio de Neonatología
en cada institución, dada la especificidad de cuidados e instalaciones, y el carácter determinante de la calidad de la atención inmediata al RN de riesgo respecto de la disminución de la morbimortalidad
neonatal. Resultan así las siguientes categorías de instituciones:2
•
Hospitales sin Servicio de Neonatología ni Centro Obstétrico
(categoría A)
•
Hospitales sin Servicio de Neonatología con Centro Obstétrico
(categoría B)
•
Hospitales con Servicio de Neonatología sin Centro Obstétrico
(categoría C)
•
Hospitales con Servicio de Neonatología y Centro Obstétrico
(categoría D)
•
Hospitales Pediátricos (categoría E).
Del universo de establecimientos relevados que integraron esta muestra compuesta por 149 instituciones hospitalarias, el 79,8% tiene
Centro Obstétrico y el 61,7% dispone de Servicio de Neonatología. El
55% de los hospitales cuenta conjuntamente con ambos servicios,
mientras que el 9,4% no dispone de ninguno de los dos (Tabla 8).
2 Esta categorización no pretende ser una clasificación sobre niveles de complejidad de las instituciones, en la cual deberían tenerse en cuenta otro tipo de variables como el equipamiento, las instalaciones,
los servicios complementarios y las prácticas hospitalarias. Se trata de una desagregación general que
permite realizar comparaciones entre las distintas categorías de establecimientos.
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363
Capítulo 8
Tabla 8. Distribución de establecimientos de la muestra según categorías
Tipo de establecimiento
Hospitales
En
porcentaje
Categoría A
14
9,4
Categoría B
37
24,9
Categoría C
10
6,7
Categoría D
82
55,0
Categoría E
Total
6
4,0
149
100,0
Fuente: Plan Nacer (2010a)
4.2.1. Caracterización general de los hospitales
Los servicios de atención, la capacidad instalada, la tecnología, los
equipos y los recursos humanos capacitados son factores decisivos
para el logro de una adecuada atención materno-neonatal. De la cantidad y calidad de estos aspectos depende el grado de complejidad
y la capacidad de atención de las diferentes patologías que cada establecimiento puede realizar. Mediante el trabajo de campo se obtuvo una aproximación a la caracterización de estas dimensiones
en las distintas categorías de establecimientos relevados. Al mismo
tiempo, resulta de utilidad analizar los aspectos organizativos y financieros de los hospitales, como punto de partida para su posterior
caracterización específica en términos de capacidades y limitaciones
referidas exclusivamente a la atención de la salud.
Para el análisis y la mejor comprensión de la información obtenida,
cabe hacer dos aclaraciones. Por un lado, debe tenerse en cuenta
que los valores de los indicadores seleccionados corresponden a la
situación de los establecimientos en el año 2009. Por otro lado, en
este documento se elige, en primer lugar, presentar la información
correspondiente al agregado de los establecimientos, y en segundo
lugar, desagregar las características según la categorización de los
hospitales propuesta oportunamente (categorías A-E).
4.2.1.1. Organización y fuentes de financiamiento
•
364
Del total de hospitales de la muestra, el 86,5% depende de los
gobiernos provinciales, el 12,7% del nivel municipal y el restante 0,8% del nivel nacional
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Capítulo 8
•
La mayoría de los establecimientos tiene gestión centralizada
(52,4%); 39% son descentralizados; 5,6% son autárquicos,
con manejo independiente de sus recursos y presupuesto; y el
restante 3% pertenece a otros tipos de gestión
•
En promedio, el 80% de los hospitales se financia tanto con
recursos propios como con recursos generales. Sin embargo, la
importancia relativa de cada una de estas fuentes es bastante diferente: para el promedio de establecimientos considerados, el 20,3% del financiamiento total corresponde a recursos
propios y el 73,9% a recursos generales. En cuanto a recursos afectados, éstos financian, para el promedio de establecimientos, el 31,5% de las necesidades generales
•
Un poco más de la mitad de los hospitales tiene recursos de
asignación específica, que contribuyen a financiar, en promedio, el 36,6% de las necesidades generales. Esta fuente suele
ser para gastos específicos, por lo que su uso es limitado.
4.2.1.2. Tamaño del establecimiento y capacidad instalada
•
Si bien a nivel global se observan, en promedio por establecimiento, cerca de 7.100 internaciones, 2.500 cirugías, y
1.420.000 consultas externas anuales, hay una alta dispersión de valores entre los hospitales para estas prestaciones
•
A nivel general, se realizan alrededor de 1.200 partos naturales
anuales y 456 cesáreas. Sin embargo, mientras algunos centros no realizan ninguna clase de parto (porque son Hospitales Pediátricos o no tienen el servicio acorde), otros establecimientos atendieron más de 8.000 partos naturales y más de
3.600 cesáreas
•
El 40,3% de las instituciones tiene menos de 10 servicios para
la atención de las diferentes patologías. El 70,9% de los hospitales cuenta con hasta 20 servicios en total
•
La mayoría de los hospitales sin Servicios de Neonatología,
con o sin Centro Obstétrico, ofrece menos de 10 servicios,
mientras que la mayor parte de establecimientos con Servicio
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365
Capítulo 8
de Neonatología, con o sin Centro Obstétrico, tiene entre 10 y
20 servicios. La mayoría de los Hospitales Pediátricos cuenta
con más de 30 servicios
•
Del total de establecimientos, el 25,2% dispone de menos de
50 camas, el 32,2% entre 50 y 150, y el 42,6% posee más de
150. La mayoría de los Hospitales Pediátricos tiene entre 150
y 350 camas
•
En promedio, por centro de atención se observan 4,2 quirófanos, 1,7 salas de terapia intensiva y 8,9 respiradores por volumen. En general, los valores aumentan con la categoría del
establecimiento. En los hospitales con menor cantidad de servicios se verifica una menor disponibilidad de guardia activa en
terapia intensiva.
Algunos de estos indicadores se presentan en la Tabla 9.
Tabla 9. Indicadores generales de instalaciones y tamaño del establecimiento
Tipo de establecimiento
Quirófanos
Sala terapia
intensiva
Categoría A
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría E
Total
Tipo de establecimiento
Categoría A
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría E
Total
1,8
2,9
4,2
4,8
8,8
4,2
Camas
e/ 50 y 150
menos de 50
e/ 150 y 350
e/ 50 y 150
e/ 150 y 350
e/ 50 y 350
0,7
1,7
1,8
1,7
3,3
1,7
Cirugías
540
1.641
3.752
3.092
4.907
2.573
Respiradores Guardia activa Cantidad de
por volumen
en terapia
servicios
(+75%)
1,6
No
Menos de 10
5,8
No
Menos de 11
7,4
Si
e/ 10 y 20
9,9
Si
e/ 10 y 21
31,8
Si
más de 30
8,9
Si
Menos de 10
Partos
Cesáreas
Nacidos vivos
296
117
406
874
267
1.016
1.661
843
2.236
1.547
562
1.944
1.244
456
1.548
Fuente: Plan Nacer (2010a)
Los indicadores generales de instalaciones y tamaño muestran una
clara dicotomía según categorías de los establecimientos: las categorías A y B (Hospitales sin Servicio de Neonatología, sin y con Centro Obstétrico, respectivamente) muestran un comportamiento diferencial respecto de las categorías C y D (Hospitales con Servicios
de Neonatología, sin y con Centro Obstétrico, respectivamente) y,
más aún, en relación con los Hospitales Pediátricos (categoría E),
tanto en lo que se refiere a cantidades totales de capacidad instala-
366
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
da (quirófanos, salas de terapia intensiva, respiradores por volumen,
y guardia activa en terapia intensiva) como a indicadores de tamaño.
4.2.1.3. Recursos humanos
La dimensión humana, importante para el desarrollo de cualquier organización, es un factor crucial para la atención hospitalaria, ya que
la capacitación y el desempeño determinan la calidad y los resultados sobre la salud de la población. A su vez, la forma de contratación
es relevante en el desempeño laboral, debido a que afecta fuertemente las motivaciones y el esfuerzo. Ciertos tipos de relaciones
contractuales pueden potencialmente derivar en un plantel más estable y experimentado, mientras que la inestabilidad y una precaria
situación laboral pueden disminuir significativamente la eficacia de
la institución en la atención y cuidado de la salud.
A continuación se presenta una breve descripción de las características de los recursos humanos en la muestra analizada:
•
Del total del personal, el 73,9% pertenece a la planta permanente; el 16,4% es personal contratado; el 4,1% son becarios;
y el resto se categoriza en otras relaciones laborales diversas.
Esta distribución se repite, a grandes rasgos, en el caso de los
médicos, con mayores valores para la modalidad de contratados (23,8%) y becarios (8,9%)
•
Los instrumentadores y el personal de enfermería presentan
los mayores porcentajes de categorizados en planta, con un
81% de la dotación total. Los anestesistas en planta representan el 67,5% del total para esta especialidad laboral, lo que
-a diferencia del resto de los sectores- representa el objetivo
buscado por la Asociación Argentina de Anestesiólogos.
Para una fácil visualización de la situación de los hospitales relevados
en cuanto a los aspectos previamente presentados -organización y
financiamiento, tamaño y capacidad instalada y recursos humanos-,
la Tabla 10 resume los principales resultados obtenidos en el trabajo
de campo, organizados de acuerdo con la categorización propuesta
para los hospitales.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
367
Capítulo 8
Tabla 10. Caracterización de los hospitales según categorización: Organización y financiamiento,
tamaño y capacidad instalada y gestión de los recursos humanos
Hospitales sin Servicio de Neonatología ni Centro Obstétrico (Categoría A)
• Cerca del 50% de los hospitales tiene gestión
descentralizada de las decisiones hospitalarias
• Se relevaron 2.841 egresos hospitalarios, 540
cirugías y 70.700 consultas externas
• 43% ha recibido incentivos del Plan Nacer
• 72% de los centros ofrecen menos de10 servicios
para enfrentar las distintas patologías
• 75% de las internaciones y 70% de la atención
ambulatoria se realizan a pacientes que no tienen
cobertura de salud o no
• 50% tienen entre 50 y 150 camas por internación y
el 40% menos de 50 camas por internación
• Se realizaron, en promedio, 2.692 internaciones,
• El índice de ocupación d elas camas es inferior al
296 partos naturales, 116 cesáreas, 405 nacimientos 65% en cerca del 70% de los establecimientos
y 66 abortos
• 70% de los
empleados son
de planta y 15%
son
Tabla 10. Caracterización de los hospitales según categorización:
Organización
y financiamiento,
tamaño
contratados
y capacidad instalada y gestión de los recursos humanos
Hospitales sin Servicio de Neonatología con Centro Obstétrico (Categoría B)
• Más del 55% de los centros tiene gestión
descentralizada de las decisiones hospitalarias
• 83% ha recibido incentivos del Plan Nacer
• 68% de las internaciones y de la atención
ambulatoria se realiza a pacientes que no tienen
cobertura de salud o no manifiestan
• Se realizaron, en promedio, 5.724 internaciones,
837 partos naturales, 266 cesáreas, 1.016
nacimientos y 113 abortos
• Hubo 4.763 egresos hospitalarios, 1.641 cirugías
y 97.200 consultas externas
• 50% de los hospitales cuenta con menos de 10
servicios de atención de patologías y un 20% tiene
más de 30 servicios de
• 50% tiene menos de 50 camas por internación
y 65% de los centros ocupan menos del 65% de
las camas disponibles
• 72% de los empleados son de planta y un 20%
son contratados
Hospitales con Servicio de Neonatología sin Centro Obstétrico (Categoría C)
• 60% de los hospitales tiene gestión centralizada
de las decisiones hospitalarias
• Hubo 8.862 egresos hospitalarios, 3.752 cirugías
y 146.700 consultas externas
• 70% ha recibido incentivos del Plan Nacer
• 50 % de los establecimientos cuentan con más
de 20 servicios de atención de patologías
• 68% de las internaciones y 77% de la atención
ambulatoria se realizan a pacientes que no tienen
cobertura de salud o no
• Se realizaron, en promedio, 6.063 internaciones,
1.661 partos naturales, 842 cesáreas, 2.236
nacimientos y 607 abortos
• 45% de los establecimientos disponen entre 150 y
350 camas por internación
• 70% de los hospitales tienen un índice de ocupación
mensual promedio de camas inferior al 75%
• 72% de los empleados son de planta
Hospitales con Servicio de Neonatología y Centro Obstétrico (Categoría D)
• 55% de los hospitales tiene gestión centralizada
de las decisiones hospitalarias
• 74% ha recibido incentivos del Plan Nacer
• 40% de los hospitales tiene menos de 10 servicios de
atención y 30% tiene entre 10 y 20 servicios, con lo
que el 70% tiene
• 56% de las internaciones y el 45% de la atención
ambulatoria se realizan a pacientes que no tienen
cobertura de salud o no
• 40% de los centros tiene entre 50 y 150 camas por
internación y 38% cuenta entre 150 y 350 camas por
internación
• Se realizaron, en promedio, 8.21 9internaciones,
1.547 partos naturales, 561 cesáreas, 1.943
nacimientos y 302 abortos
• Hubo 7.750 egresos hospitalarios, 3.10 0cirugías
y 162.600 consultas externas
• 60% de los hospitales ocupa, en promedio, menos
del 75% de las camas
• 75% de los empleados pertenecen a planta y cerca
del 15% están contratados
Hospitales Pediátricos (Categoría E)
368
• No hay una tendencia clara hacia el tipo de gestión • 50% de los hospitales tiene más de 30 servicios
en la toma
de decisiones: la conjunta
mitad de los Plan
hospitales
de atención
La experiencia
Nacerdisponibles
y Programa
SUMAR del Ministerio de Salud
pediátricos funcionan
• En ningún caso se dispone de menos de 150 camas
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
• 34% de los establecimientos ha recibido incentivos por internación. Hay 5 casos ubicados en el estrato
del Plan Nacer
que va de 150 a
• 70% de las internacione sy 73% de la atención
ambulatoria se realizan a pacientes que no tienen
cobertura de salud o no
• Hubo cerca de 12.808 internaciones
• 67% de los hospitales tiene un índice de ocupación
promedio mensual de las camas superior al 75%
• La modalidad de contratación de los empleados de
los hospitales más usada es la de planta, el 77% del
• 55% de los hospitales tiene gestión centralizada
de las decisiones hospitalarias
• 74% ha recibido incentivos del Plan Nacer
• 40% de los hospitales tiene menos de 10 servicios de
atención y 30% tiene entre 10 y 20 servicios, con lo
que el 70% tiene
• 56% de las internaciones y el 45% de la atención
ambulatoria se realizan a pacientes que no tienen
cobertura de salud o no
• 40% de los centros tiene entre 50 y 150 camas por
internación y 38% cuenta entre 150 y 350 camas por
internación
• Se realizaron, en promedio, 8.21 9internaciones,
1.547 partos naturales, 561 cesáreas, 1.943
nacimientos y 302 abortos
Capítulo 8
• 60% de los hospitales ocupa, en promedio, menos
del 75% de las camas
• 75% de los empleados pertenecen a planta y cerca
• Hubo 7.750 egresos hospitalarios, 3.10 0cirugías del 15% están contratados
yTabla
162.600
externas
10. consultas
Caracterización
de los hospitales según categorización: Organización y financiamiento, tamaño
y capacidad instalada y gestión de los recursos humanos
Hospitales Pediátricos (Categoría E)
Hospitales sin Servicio de Neonatología con Centro Obstétrico (Categoría B)
• No hay una tendencia clara hacia el tipo de gestión • 50% de los hospitales tiene más de 30 servicios
• Hubo 4.763
egresos hospitalarios, 1.641 cirugías
de los centros
tienedegestión
•enMás
del 55%
la toma
de decisiones:
la mitad
los hospitales
disponibles
de atención
y 97.200 consultas externas
descentralizada
de las decisiones hospitalarias
pediátricos funcionan
• En ningún caso se dispone de menos de 150 camas
• 50%
de los hospitales
cuenta
con menos
de 10
establecimientos
ha recibido
incentivos por
internación.
Hay 5 casos
ubicados
en el estrato
•• 34%
83% de
halos
recibido
incentivos del
Plan Nacer
servicios
de atención
de patologías y un 20% tiene
del Plan Nacer
que
va de 150
a
más de 30 servicios de
• 68% de las internaciones y de la atención
• 70% de lasseinternacione
sy 73%que
de la
• 67% de los hospitales tiene un índice de ocupación
ambulatoria
realiza a pacientes
noatención
tienen
• 50% tiene menos de 50 camas por internación
ambulatoria se realizan a pacientes que no tienen
promedio
mensual de las camas superior al 75%
cobertura de salud o no manifiestan
y 65% de los centros ocupan menos del 65% de
cobertura de salud o no
• las
La camas
modalidad
de contratación de los empleados de
disponibles
•• Se
realizaron,
en12.808
promedio,
5.724 internaciones,
los hospitales más usada es la de planta, el 77% del
Hubo
cerca de
internaciones
•
72%
de
los
empleados
son de planta y un 20%
837 partos naturales, 266 cesáreas, 1.016
recurso humano
•Se realizaron 13.900 egresos hospitalarios, 4.900
son contratados
nacimientos y 113 abortos
cirugías y 315.700 consultas externas
Fuente: Plancon
Nacer
(2010a)de Neonatología sin Centro Obstétrico (Categoría C)
Hospitales
Servicio
• Hubo
8.862 egresos
3.752 cirugías
4.2.2. Caracterización del
Servicio
dehospitalarios,
Obstetricia
• 60% de los hospitales tiene gestión centralizada
de las decisiones hospitalarias
y 146.700 consultas externas
• 70% ha recibido incentivos del Plan Nacer
• 50 % de los establecimientos cuentan con más
•
La totalidad de los establecimientos
con Centro
Obstétrico
de 20 servicios de atención
de patologías
• 45%de
de los
establecimientos
disponentiene
entre 150sala
y
sala
partos;
el 92,5%
350 camas por internación
de dilatantes; y sólo el 63,2%
dispone
de
quirófano
exclusivo
• 70% de los hospitales tienen un índice de ocupación
• Se realizaron, en promedio, 6.063 internaciones,
para cesáreas
mensual promedio de camas inferior al 75%
1.661 partos naturales, 842 cesáreas, 2.236
• 68% de las internaciones y 77% de la atención
deselarealizan
muestra
cuenta
con
ambulatoria
a pacientes
que no tienen
cobertura de salud o no
nacimientos y 607 abortos
•
• 72% de los empleados son de planta
En total, sólo el 23% de los establecimientos con ambos serde Neonatologíacontar
y Centro Obstétrico
(Categoría
D)
Hospitalesvicios
con Servicio
manifiestan
con sector
exclusivo
para la embaEntre
el 76,6
y 80,6%
de
los
centros
con
Servicios de
• 55% derazada.
los hospitales
tiene gestión
centralizada
• 40% de los hospitales tiene menos de 10 servicios de
de las decisiones
hospitalarias
atención y 30%
tiene
entre 10 y 20
con lo
Obstetricia
tiene camas exclusivas
que,
cuando
seservicios,
comparten,
que el 70% tiene
• 74% ha recibido incentivos del Plan Nacer
lo hacen con el Servicio de Ginecología
• 40% de los centros tiene entre 50 y 150 camas por
• 56% de las internaciones y el 45% de la atención
internación y 38% cuenta entre 150 y 350 camas por
ambulatoria se realizan a pacientes que no tienen
internación
cobertura
de salud
o no de la totalidad de instituciones
• En
el 83%
relevadas, los profesio• Se realizaron, en promedio, 8.21 9internaciones, • 60% de los hospitales ocupa, en promedio, menos
nales
médicos
poseen
capacitación
específica
en su especialidad
del 75% de las camas
1.547 partos naturales, 561 cesáreas, 1.943
nacimientos y 302 abortos
• 75% de los empleados pertenecen a planta y cerca
del 15% están contratados
• Hubo
egresos hospitalarios,
3.10 0cirugías
• 7.750
Teniendo
en cuenta
el diagnóstico
de los egresos de las puéry 162.600 consultas externas
peras, se destacan la amenaza de parto prematuro, la infección urinaria, la hipertensión y, en menor medida, la diabetes
Hospitales Pediátricos (Categoría E)
• No
una registraron,
tendencia clara hacia
tipo de gestión cerca
• 50% de
hospitales
tiene más deanuales
30 servicios por
• haySe
enelpromedio,
delos24
mortinatos
en la toma de decisiones: la mitad de los hospitales
disponibles de atención
hospital,
siendo
esta
cifra
de
casi
5
para
pesos
superiores
gr.
pediátricos funcionan
• En ningún caso se dispone de menosade2.500
150 camas
• 34% de los establecimientos ha recibido incentivos por internación. Hay 5 casos ubicados en el estrato
del Plan Nacer
que va de 150 a
•
Para las muertes maternas, el promedio general es de 1,2
• 70% de las internacione sy 73% de la atención
• 67% de los hospitales tiene un índice de ocupación
ambulatoria
se realizan anuales
a pacientes que
no tienen
promedio mensual de las camas superior al 75%
muertes
por
establecimiento.
cobertura de salud o no
• La modalidad de contratación de los empleados de
• Hubo cerca de 12.808 internaciones
•Se realizaron 13.900 egresos hospitalarios, 4.900
cirugías y 315.700 consultas externas
los hospitales más usada es la de planta, el 77% del
recurso humano
Fuente: Plan Nacer (2010a)
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
369
Capítulo 8
Las principales causas de mortalidad materna pueden prevenirse
mediante la atención prenatal temprana, periódica, adecuada y de
alta calidad. A su vez, los resultados alcanzados en los Servicios de
Obstetricia están, en parte, determinados por el nivel de infraestructura, equipamiento y de recursos humanos. En particular, la exclusividad en el uso de las instalaciones y la capacitación de los profesionales involucrados se consideran dos buenos indicadores de calidad.
La Tabla 11 presenta los indicadores críticos de calidad de los Servicios de Obstetricia: disponibilidad o no de quirófano exclusivo y capacitación de los profesionales en obstetricia en la UCI. Como una
primera aproximación se reconocen los establecimientos (de acuerdo con sus categorías) en los que los indicadores de calidad cumplen
ciertos estándares mínimos, identificando con Si a la categoría con
quirófano exclusivo en más del 50% de los casos y/o con capacitación de sus profesionales en más del 75% de los casos. Se concluyó
que mientras que la no disponibilidad de quirófano exclusivo pareciera ser una limitación, la falta de capacitación de los recursos humanos no lo es tanto. Se destaca que solo los centros catalogados bajo
la categoría D (con Servicio de Neonatología y Centro Obstétrico)
cumplen con los estándares de calidad en ambos indicadores.
Tabla 11. Indicadores de instalaciones, recursos humanos y resultados anuales
Tipo de establecimiento
Categoría A
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Total
Quirófano
exclusivo
( + del 50%)
% hospitales
con prof.
capacitado en
obstetricia en la
UCI (+75%)
Mortinatos
Muertes
maternas
No
No
No
Si
No
Si
No
Si
Si
Si
3,1
28,9
39,0
23,2
23,7
0,6
0,9
2,2
1,3
1,2
Fuente: Plan Nacer (2010a)
La Tabla 12 resume los principales resultados obtenidos en el relevamiento de campo, organizados de acuerdo con la categorización
propuesta para los hospitales, en relación con las características del
Servicio de Obstetricia en los centros que conforman la muestra de
este estudio.
370
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
Tabla 12. Caracterización de los Servicios de Obstetricia según categoría
de los establecimientos
Hospitales sin Servicio de Neonatología ni Centro Obstétrico (Categoría A)
• Serealizan, en promedio, 1,18 partos por enfermera
y cerca de 8 partos promedio por médicos totales
• Existe un médico obstetra cada 66 partos
aproximadamente
• Hay cerca de 0,35 cesáreas por partos
• Hubo, en promedio, cerca de 3 mortinatos y 1 muerte
materna por establecimiento
• El 100% de los establecimientos tiene sala de partos,
65% cuenta con sala de dilatantes, 28% con sala de
recuperación, 92% tiene sala de internación conjunta
y 28% tiene sala de terapia intensiva
• Ningún hospital tiene quirófano exclusivo
de cesárea
• 16% dispone de un sector de aislamiento exclusivo
para embarazadas en terapia intensiva
• 23% de los establecimientos tienen camas que son
exclusivas de obstetricia mientras que el resto las
compartecon otros servicios
• 70% de hospitales tiene camas que comparten
conginecología
• En el 80% de los hospitales relevados, los
profesionales tienen capacitación específica
Hospitales sin Servicio de Neonatología con Centro Obstétrico (Categoría B)
• Se realizan, en promedio, 1,4 partos por enfermera
y cerca de 14 partos promedio por médicos totales
• Existe un médico obstetra cada 118 partos
aproximadamente
• 40% de los hospitales tiene quirófano exclusivo
de cesárea
• Hay cerca de 0,3 cesáreas por partos
• Presentan, en promedio, 28 mortinatos, 3 mortinatos
con un peso mayora 2.500 gr., y 1 muerte materna
por establecimiento
• El 100% de los centros tiene salad e partos, 77%
cuenta con sala de dilatantes, 42% con sala de
recuperación, 97% con sala de internación conjunta
y 17% con sala de terapia intensiva
• 14% dispone de un sector de aislamiento exclusivo
para embarazadas en terapia intensiva
• 80% tienen camas exclusivas de obstetricia
• 56% de los hospitales tienen profesionales con
capacitación específica
Hospitales con Servicio de Neonatología sin Centro Obstétrico (Categoría C)
• Se realizan, en promedio, 1,46 partos por enfermera
y cerca de 8 partos promedio por médicos totales
• Existe un médico obstetra cada 115 partos
aproximadamente
• 44% tiene quirófano exclusivo de cesárea
• Hay cerca de 0,4 cesáreas por partos
•Hay, en promedio, 39 mortinatos, 3 mortinatos con
peso mayor a 2.500 gr. y 2 muertes maternas
por hospital
• El 100% de los centros tiene sala de partos, 55%
cuenta con sala de dilatantes, 22% con sala de
recuperación, 100% tiene sala de internación
conjunta y 11% sala de terapia intensiva
• 37% dispone de un sector de aislamiento exclusivo
para embarazadas en terapia intensiva
• 60% tiene camas exclusivas de obstetricia
• En el 100% de los establecimientos, los
profesionales tienen capacitación específica
Hospitales con Servicio de Neonatología y Centro Obstétrico (Categoría D)
• Se realizan, en promedio, 1,39 partos por enfermera
y cerca de 18 partos promedios por médicos totales
• Existe un médico obstetra cada 109 partos
• Hay cerca de 0,4 cesáreas por partos
• Por establecimiento se presentan 23 mortinatos,
6 mortinatos con peso mayor a 2.500 gr. y 2 muertes
maternas por hospital
• El 100% de los establecimientos tiene sala de partos,
92% cuenta con sala de dilatantes, 38% con sala de
recuperación, 98% tiene sala de internación conjunta,
35% sala de terapia intensiva
• 63% tiene quirófano exclusivo de cesárea
• 23% dispone d eun sector de aislamiento exclusivo
para embarazadas en terapia intensiva
• 76% de los centros tiene camas exclusivas de
obstetricia
• 94% de los hospitales cuenta con profesionales con
capacitación específica
Fuente: Plan Nacer (2010a)
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
371
Capítulo 8
4.2.3. Caracterización del Servicio de Neonatología
En los Servicios de Neonatología una medida directa de calidad surge a partir de la información obtenida acerca de la distribución por
peso al nacer de los RN. Todo neonato de menos de 2.000 gr. debería ser internado en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos
según la situación clínica; la unidad puede estar disponible o no en
el establecimiento donde se producen los nacimientos y puede ser
necesario así el proceso de derivación. Si las derivaciones de los RN
de alto riesgo fueran muchas, esto puede estar implicando fallas en
la atención previa de la embarazada.
Las muertes neonatales son consideradas un evento centinela de
la asistencia materno-infantil, que delata la existencia de imperfecciones en el proceso de atención de la salud. Más allá de las particularidades referidas a los procesos de derivación que juegan un rol
importante, la existencia de la UCIN y de residencias específicas que
contribuyen a la formación y capacitación de los recursos humanos
involucrados en la atención del RN, también reflejan la calidad en la
atención neonatal. Es importante destacar que la escasez o la falta
de capacitación y entrenamiento adecuados son una de las principales falencias en la atención y los cuidados materno-neonatales.
Cuando los RN son hospitalizados en la UCIN necesitan atención y
vigilancia las 24 horas del día a cargo de distintos profesionales de
la salud. La disponibilidad de médicos neonatólogos, residentes en
neonatología, enfermeros (especializados o diplomados) y resto del
equipo médico, tiene un rol central en el tipo y calidad de la atención
que recibe el neonato.
A continuación se presenta una breve descripción de la caracterización del Servicio de Neonatología en los establecimientos de salud
de la muestra bajo análisis.
372
•
El 90% de los RN tiene un peso de nacimiento igual o mayor a
2.500 gr.; el 7,4% pesa entre 1.500 y 2.499 gr.; el 1,3% entre
1.000 y 1.499 gr., y el 0,8% tiene un peso menor a 1.000 gr
•
Si bien aproximadamente el 25% de los neonatos tuvo que ser
internado en la UCIN, el porcentaje de internación para aque-
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
llos con peso al nacer mayor o igual a 2.500 gr. fue del 18% y
más del 90% para aquellos con peso menor a 1.500 gr.3
•
El 23% de los neonatos con peso de nacimiento menor a 1.500
gr. y el 27% con peso menor a 1.000 gr. fueron derivados para
su atención. Como se mencionó anteriormente, la existencia
de derivación de un RN de alto riesgo puede estar implicando
una falla en la atención de la embarazada
•
Si hay una captación temprana de la mujer embarazada y se realizan los controles prenatales necesarios, es posible identificar los
embarazos de alto riesgo y derivar a la paciente al establecimiento adecuado para la atención del parto y posterior cuidado del RN
•
En los establecimientos sin Servicio de Neonatología y sin Centro Obstétrico no se registran ingresos derivados de otras instituciones, pero sí existen niños internados con un peso inferior a
los 1.500 gr. En una situación ideal se espera que la totalidad de
esos niños sean atendidos en otros establecimientos, con los
servicios y recursos necesarios para su óptima recuperación
•
Los egresos fallecidos representan el 1,5% del total de RN.
Este valor asciende a 57% para el grupo con peso inferior a
1.000 gr. y decrece a medida que aumenta el peso del RN,
alcanzando casi el 20% en el grupo con peso entre 1.000 y
1.499 gr., poco más de 3% para el grupo entre 1.500 y 2.499
gr., y 0,5% para el grupo con peso mayor a 2.500 gr.
•
Los egresos fallecidos sobre el total de los RN internados en
neonatología representan el 6%, tomando valores del 70%,
19%, 4%, y 3%, para los distintos rangos de peso al nacer, respectivamente
•
De la totalidad de los hospitales, el 32,5% tiene residencia en
neonatología y el 52% en pediatría. Más del 50% de los Hospitales Pediátricos tiene personal con residencia en neonatología. Un mayor porcentaje de establecimientos cuenta con
personal con residencia en pediatría
3 Si bien los datos del trabajo de campo no lo revelan, se supone que el 10% de los neonatos con menos
de 1.500 gr. que no fueron internados corresponde a casos fallecidos en la sala de partos.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
373
Capítulo 8
•
Cuando se analiza la disponibilidad de equipamiento específico del área de neonatología (incubadoras; servocunas; respiradores convencionales, sincronizados o de alta frecuencia;
saturómetros; monitores; multiparamétricos; tensiómetros
portátiles), se advierte que el número de equipos aumenta a
medida que se incrementa la cantidad de partos anuales por
establecimiento
•
No todos los centros con Servicios de Neonatología disponen
del conjunto del equipamiento: ninguno de los hospitales con
Servicios de Neonatología relevados contaba con el equipamiento específico completo
•
En promedio, por establecimiento hay 12 médicos neonatólogos, 8 médicos neonatólogos de guardia, 2 médicos por día en
UCIN 12 hs., 5 médicos por día en UCIN 24 hs., y 28 enfermeros
•
El 24,4% de los jefes de neonatología en establecimientos
con Centro Obstétrico tiene título de especialista otorgado por
universidad, mientras que el porcentaje correspondiente es
menor (14,3%) para los jefes de pediatría
•
Se verifica una relación directa entre la dotación de personal y
el tipo de establecimiento según la categorización propuesta
en el estudio: la proporción de médicos neonatólogos de guardia respecto de los neonatólogos totales, tanto como la cantidad de enfermeros por médicos neonatólogos, es mayor en
los establecimientos de las categorías con más servicios.
La Tabla 13 presenta dos indicadores críticos de calidad de los Servicios de Neonatología: en primer lugar, si la UCIN es Servicio de
Neonatología; y por otro lado, la capacitación de los profesionales
en neonatología, distinguiendo si el establecimiento tiene o no residencia en neonatología y/o residencia en pediatría. Como una primera aproximación se identifican los establecimientos (de acuerdo con
sus categorías) en los que los indicadores de calidad cumplen ciertos
estándares mínimos -con Si a la categoría de establecimientos para
los que la UCIN es Servicio de Neonatología, o que posee residencia en neonatología, o que posee residencia en pediatría, en más del
50% de los casos.
374
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
Se concluye que mientras que la UCIN es Servicio de Neonatología
en todas las categorías menos la A, la falta de residencia en neonatología es una limitación (solo está disponible en los Hospitales Pediátricos) y la residencia en pediatría también lo es, pero en una magnitud bastante menor. Según la categoría de los establecimientos de
salud, se destaca que sólo los de categoría E (Hospitales Pediátricos) cumplen con los estándares de calidad en los tres indicadores;
aquellos catalogados como categorías B y D sólo en dos; aquellos
catalogados como categoría C sólo en uno; y los referidos como A no
cumplen ninguno.
Tabla 13. Indicadores de neonatología
Tipo de
establecimiento
UCIN es
Egresos vivos
Egresos fallecidos
Residencia Residencia
Servicio
de
de
de
Menor de E/1.000 y E/1.500 y Mas de Menor de E/1.000 y E/1.500 y Mas de
neonatología pediatría
1.000 gr. 1.499 gr. 2.499 gr. 2.500 gr. 1.000 gr. 1.499 gr. 2.499 gr. 2.500 gr.
Neonatología
(+50%)
(+50%)
(+50%)
Categoría A
No
No
No
0,0
0,3
3,3
67,0
1,3
1,3
0,5
Categoría B
Si
No
Si
5,3
12,8
100,3
1011,9
9,4
2,3
2,1
4,5
Categoría C
Si
No
No
7,6
188,5
178,2
573,3
17,4
15,3
11,2
25,0
Categoría D
Si
No
Si
7,1
16,2
119,0
998,8
7,6
3,6
4,0
7,9
Categoría E
Si
Si
Si
16,3
25,8
60,0
309,5
4,8
3,2
4,3
7,7
Total
Si
No
Si
7,1
31,8
114,2
897,5
8,0
4,2
4,0
8,2
0,5
Fuente: Plan Nacer (2010a)
A continuación se resumen los principales resultados obtenidos en el
relevamiento de campo en relación con las características del Servicio de Neonatología en los centros de salud que conforman la muestra de este estudio, organizados en función de la categorización propuesta para los hospitales (Tabla 14).
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
375
Capítulo 8
Tabla 14. Caracterización de los Servicios de Neonatología según categoría de los establecimientos
Hospitales sin Servicio de Neonatología ni Centro Obstétrico (Categoría A)
• Se observan, en promedio, 235 nacidos vivos con
un peso superior a los 2.500gr.,19 con un peso entre
1.500 y 2.499gr.,5 con un peso entre 1.000 y 1.499gr.
y 1 con un peso inferior a los1.000 gr.
• Hay 67 egresos vivos con un peso superior a los
2.500gr., 3 con un peso entre 1.500 y 2.499gr., 1 con
un peso entre 1.000 y 1.499gr. y ninguno con un peso
inferior a los 1.000 gr.
• Presentan 1 egreso fallecido con un peso superior
a los 2.500gr.,1 con un peso entre 1.500 y 2.499gr.,
2 con un peso entre 1.000 y 1.499 gr. y 2 con un peso
inferior a los 1.000 gr.
• En el laboratorio, tienen el 38% de las instalaciones
del área no técnica, el 55% del área técnica y el 65%
del equipamiento
• Hay, en promedio, 4 médicos neonatólogos, 2
médicos neonatólogos de guardia, 9 enfermeros y
2 médicos por día en UCIN 24hs.
• Tienen, en promedio, 2,5 camas por médicos
neonatólogos y 2,6 enfermeros por médicos
neonatólogos totales
• El 15% de los establecimientos tiene un jefe
especialista en universidad
• Los hospitales tienen en promedio el 43% de los
equipos y recursos necesarios para radiología, el 36%
para radiología contrastada, el 40% para ecografía, el
20% para mamografía, el 10% para tomografía
computada y ningún equipo en resonancia magnética
Hospitales sin Servicio de Neonatología con Centro Obstétrico (Categoría B)
• Se observan 1.600 nacidos vivos con un peso
superior a los 2.500 gr., 105 con un peso entre 1.500
y 2.499gr., 15 con un peso entre 1.000 y 1.499 gr., y
12 con un peso inferior a los 1.000 gr.
• Respecto a imágenes, tienen en promedio el 58%
de los equipos y recursos necesarios para radiología,
el 37% para radiología contrastada, el 53% para
ecografía, el 32% para mamografía, el 23% para
tomografía computada y el 2% para resonancia
magnética
• Hay 10 ingresos derivados de otras instituciones
con un peso superior a los 2.500gr., 7 con un peso
• En el laboratorio, poseen el 50% de las instalaciones
entre 1.500 y 2.499gr., 3 con un peso entre 1.000 y
del área no técnica, el 55% del área técnica y el 65%
1.499gr. y 1 con un peso inferior a los 1.000gr. Cerca
de 22 de esos ingresos se hicieron a través de la guardia. del equipamiento
• Presentan 1.011 egresos vivos conun peso superior
a los 2.500 gr., 100 conun peso entre 1.500 y 2.499gr.,
12 conun peso entre 1.000 y 1.499 gr., y 5 con un peso
inferior a los 1.000 gr.
• Cuentan con 5 egresos fallecidos conun peso
superior a los2.500 gr., 2 con un peso entre 1.500
y 2.499
gr., 14.
2 con un
peso entre 1.000 y de
1.499los
gr.,
Tabla
Caracterización
y 9de
conlos
un peso
inferior a los 1.000 gr.
establecimientos
• Hay, en promedio, 10 médicos neonatólogos, 7
médicos neonatólogos de guardia, 21 enfermeros y
5 médicos por día en UCIN 24hs.
• Tienen, en promedio, 2 camas por médicos
neonatólogos y 2 enfermeros por médicos
neonatólogos totales.
• El 19%
establecimientos
tiene uncategoría
jefe
Servicios
dede los
Neonatología
según
especialista en universidad
Hospitales con Servicio de Neonatología sin Centro Obstétrico (Categoría C)
• Se observan 2.220 nacidos vivos con un peso
superior a los 2.500 gr., 215 con un peso entre 1.500
y 2.499gr., 47 con un peso entre1.000 y 1.499 gr., y
28 con un peso inferior a los 1.000 gr.
• Presentan 72 ingresos derivados de otras
instituciones con un peso superior a los 2.500gr.,
13 con un peso entre 1.500 y 2.499gr., 5 con un peso
entre 1.000 y 1.499gr. y 2 con un peso inferior a los
1.000gr. Cerca de 70 de esos ingresos se hicieron a
través de la guardia.
• Ocurren, en promedio, 570 egresos vivos con un
peso superior a los 2.500gr., 180 con un peso entre
1.500 y 2.500gr., 190 con un peso entre 1.000 y
1.500 gr., y 8 con un peso inferior a los 1.000 gr.
• Presentan, en promedio, 25 egresos fallecidos con
un peso superior a los 2.500gr., 11 con un peso entre
1.500 y 2.499gr., 15 con un peso entre 1.000 y
1.499gr. y 17 con un peso inferior a los1.000 gr.
• El 80% de los hospitales tienen incubadoras,
servocunas, respiradores convencionales,
multiparamétricosyunidadesparaelcuidado intensivo.
• 70% tiene respiradores sincronizados, saturómetros
y monitores, un 40% tiene tensiómetros portátiles
y un 30% respiradores de alta frecuencia
• En imágenes tienen, en promedio, el 62% de los
equipos y recursos necesarios para radiología, el 58%
para radiología con trastada, el 71% para ecografía,
el 50% para mamografía, el 9% para tomografía
computada y ningún equipo para resonancia magnética
• En el laboratorio, poseen el 38% de las instalaciones
del área no técnica, el 50% del área técnica, y el 80%
del equipamiento
• Hay, en promedio, 15 médicos neonatólogos, 7
médicos neonatólogos de guardia, 46 enfermeros y
2 médicos por día en UCIN 24hs.
• Tienen, en promedio, 3 camas po rmédicos
neonatólogos y 3,4 enfermeros por médicos
neonatólogos totales
• El 30% de los establecimientos tiene un jefe
especialista en universidad
Hospitales con Servicio de Neonatología y Centro Obstétrico (Categoría D)
376
• Más del 75% de los hospitales tiene respiradores
• Se observan 1.645 nacidos vivos con un peso
convencionales y unidad para el cuidado intensivo
superior a los 2.500 gr., 130 con un peso entre 1.500
y 2.499gr.,
con un peso entre
1.000 y 1.499
gr., Nacer
y
•y
Entre
el 50% y el
60% tienedel
respiradores
La21experiencia
conjunta
Plan
Programa
SUMAR
Ministerio de Salud
13 con un peso inferior a los 1.000 gr.
sincronizados, monitores, tensiómetros portátiles y
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas
de
la
Universidad
Nacional de La Plata (UNLP)
multiparamétricos
• Hay 53 ingresos derivados de otras instituciones con
•
Sólo
35%
tiene
respirados
de
alta
frecuencia
un peso superior a los 2.500gr., 8 con un peso entre
1.500 y 2.499gr., 2 con un peso entre 1.000 y 1.500gr.,
• Tienen en promedio el 81% de los equipos y
y 1 con un peso inferior a los 1.000gr. Cerca de 155 de
recursos necesarios para radiología, el 58% para
esos ingresos se hicieron a través de la guardia
radiología contrastada, el 68% para ecografía, el42%
para mamografía, el 40% para tomografía computada
• Presentan, en promedio, 1.000 egresos vivos con un
y el 5% para resonancia magnética
13 con un peso entre 1.500 y 2.499gr., 5 con un peso
entre 1.000 y 1.499gr. y 2 con un peso inferior a los
1.000gr. Cerca de 70 de esos ingresos se hicieron a
través de la guardia.
• Ocurren, en promedio, 570 egresos vivos con un
peso superior a los 2.500gr., 180 con un peso entre
1.500 y 2.500gr., 190 con un peso entre 1.000 y
1.500 gr., y 8 con un peso inferior a los 1.000 gr.
• Presentan, en promedio, 25 egresos fallecidos con
un peso superior a los 2.500gr., 11 con un peso entre
1.500 y 2.499gr., 15 con un peso entre 1.000 y
1.499gr. y 17 con un peso inferior a los1.000 gr.
el 50% para mamografía, el 9% para tomografía
computada y ningún equipo para resonancia magnética
• En el laboratorio, poseen el 38% de las instalaciones
del área no técnica, el 50% del área técnica, y el 80%
del equipamiento
Capítulo 8
• Hay, en promedio, 15 médicos neonatólogos, 7
médicos neonatólogos de guardia, 46 enfermeros y
2 médicos por día en UCIN 24hs.
• Tienen, en promedio, 3 camas po rmédicos
neonatólogos y 3,4 enfermeros por médicos
neonatólogos totales
• El 30% de los establecimientos tiene un jefe
• El 80% de los hospitales tienen incubadoras,
especialista en universidad
servocunas, respiradores convencionales,
Tabla 14. Caracterización de intensivo.
los Servicios de Neonatología según categoría
multiparamétricosyunidadesparaelcuidado
de los establecimientos
Hospitales
Centro
Obstétrico
(Categoría
D)C)
Hospitales con
con Servicio
Servicio de
de Neonatología
Neonatologíaysin
Centro
Obstétrico
(Categoría
• Más del 75% de los hospitales tiene respiradores
• 70% tiene respiradores sincronizados, saturómetros
convencionales y unidad para el cuidado intensivo
y monitores, un 40% tiene tensiómetros portátiles
Entre
50% y el 60%
tienefrecuencia
respiradores
y•un
30%elrespiradores
de alta
sincronizados, monitores, tensiómetros portátiles y
• multiparamétricos
En imágenes tienen, en promedio, el 62% de los
equipos y recursos necesarios para radiología, el 58%
• Sólo 35% tiene respirados de alta frecuencia
para radiología con trastada, el 71% para ecografía,
Tienen
enmamografía,
promedio el el
81%
lostomografía
equipos y
el• 50%
para
9%de
para
recursos necesarios
radiología,
el 58% magnética
para
computada
y ningún para
equipo
para resonancia
radiología contrastada, el 68% para ecografía, el42%
• para
En el
laboratorio,
poseen
el
38%
de
las
instalaciones
mamografía, el 40% para tomografía computada
través
de la guardia.
• Presentan,
en promedio, 1.000 egresos vivos con un
del
técnica,
el 50%
del área técnica, y el 80%
y elárea
5%no
para
resonancia
magnética
superior
los 2.500gr.,
120
con unvivos
peso entre
•peso
Ocurren,
enapromedio,
570
egresos
con un
del equipamiento
•
En
el
laboratorio,
tienen
el 45% de las instalaciones
1.500
y
2.499gr.,
16
con
un
peso
entre
1.000
y
1.499gr.,
peso superior a los 2.500gr., 180 con un peso entre
• del
Hay,
enno
promedio,
15 médicos
área
técnica, 50%
del áreaneonatólogos,
técnica y 80%7del
y 7 cony un
peso inferior
a los
1.500
2.500gr.,
190 con
un1.000gr.
peso entre 1.000 y
médicos
neonatólogos de guardia, 46 enfermeros y
equipamiento
1.500
gr., yen
8 con
un peso
inferiorfallecidos
a los 1.000
• Ocurren,
promedio,
7 egresos
congr.
un
2•médicos
día en UCIN
24hs. neonatólogos, 7
Hay, enpor
promedio,
12 médicos
superior en
a los
2.500gr.,25
4 con
un peso
entre con
•peso
Presentan,
promedio,
egresos
fallecidos
guardia,
enfermeros y
Tienen, neonatólogos
en promedio, de
3 camas
po 27
rmédicos
1.500
y 2.499gr.,
un peso entre
1.000
1.499
gr., • médicos
un
peso
superior 4a con
los 2.500gr.,
11 con
un ypeso
entre
7 médicos por
UCIN 24hs.
neonatólogos
y día
3,4 en
enfermeros
por médicos
y 8 cony un
peso inferior
1.000entre
gr. 1.000 y
1.500
2.499gr.,
15 cona los
un peso
neonatólogos
• Tienen, en totales
promedio, 2 camas por médicos
1.499gr.
17 con
inferior
a los1.000 gr.
• Casi el y100%
de un
los peso
centros
tiene incubadoras
y más
neonatólogos y 2,70 enfermeros por médicos
• El 30% de los establecimientos tiene un jefe
servo
cunas y tienen
saturómetros
•delEl90%
80%tiene
de los
hospitales
incubadoras,
neonatólogos totales
especialista en universidad
servocunas, respiradores convencionales,
• 25% de los establecimientos tiene un jefe
multiparamétricosyunidadesparaelcuidado intensivo.
especialista en universidad
• Se observan 1.645 nacidos vivos con un peso
• Se observan 2.220 nacidos vivos con un peso
superior a los 2.500 gr., 130 con un peso entre 1.500
superior a los 2.500 gr., 215 con un peso entre 1.500
y 2.499gr., 21 con un peso entre 1.000 y 1.499 gr., y
y 2.499gr., 47 con un peso entre1.000 y 1.499 gr., y
13 con un peso inferior a los 1.000 gr.
28 con un peso inferior a los 1.000 gr.
Hay 53 ingresos
derivados
de otrasdeinstituciones
con
72 ingresos
derivados
otras
•• Presentan
un peso superior
lospeso
2.500gr.,
8 con
un peso
entre
instituciones
conaun
superior
a los
2.500gr.,
1.500
2.499gr.,
2 con1.500
un peso
entre 1.000
y 1.500gr.,
13
cony un
peso entre
y 2.499gr.,
5 con
un peso
y 1 con
un peso
inferiorya 2los
1.000gr.
Cerca
de 155
de
entre
1.000
y 1.499gr.
con
un peso
inferior
a los
esos
ingresos
se
hicieron
a
través
de
la
guardia
1.000gr. Cerca de 70 de esos ingresos se hicieron a
Hospitales con Servicio de Neonatología y Centro Obstétrico (Categoría D)
Hospitales pediátricos (Categoría E)
• Más del 75% de los hospitales tiene respiradores
• Se observan 1.645 nacidos vivos con un peso
• Se observan en promedio110 ingresos derivados de
• Más del 71%yde
los establecimientos
una
convencionales
unidad
para el cuidado tiene
intensivo
superior a los 2.500 gr., 130 con un peso entre 1.500
otras instituciones con un peso superior a los 2.500gr.,
UCIN. En el resto, la UCIN es Sala de Neonatología
y 2.499gr., 21 con un peso entre 1.000 y 1.499 gr., y
• dentro
Entre el
y el 60%
respiradores
80 con un peso entre 1.500 y 2.499gr., 23 con un peso
de50%
un Servicio
detiene
Pediatría
13 con un peso inferior a los 1.000 gr.
sincronizados, monitores, tensiómetros portátiles y
entre 1.000 y 1.499gr., y 18 con un peso inferior a los
• En el 32% de los centros funciona una residencia
multiparamétricos
de 140
de esos
se hicieroncon
a
•1.000gr.
Hay 53Cerca
ingresos
derivados
deingresos
otras instituciones
en neonatología y en el 52% existe una en pediatría
• Sólo 35% tiene respirados de alta frecuencia
través
la guardia
un
pesodesuperior
a los 2.500gr., 8 con un peso entre
En el laboratorio,
el de
53%
las instalaciones
1.500
2.499gr.,
2 con
uncon
peso
y 1.500gr.,
• •Tienen
en promediotienen
el 81%
losdeequipos
y
• Hayy309
egresos
vivos
unentre
peso1.000
superior
a los
del áreanecesarios
no técnica,para
el 37%
del áreaeltécnica
y el 90%
y2.500gr.,
1 con un60
peso
los 1.000gr.
de 155
recursos
radiología,
58% para
coninferior
un pesoa entre
1.500 yCerca
2.499gr.,
25 de
del
equipamiento
esos
ingresos
se hicieron
travésgr.,
de la
guardia
radiología contrastada, el 68% para ecografía, el42%
con un
peso entre
1.000 ya 1.499
y 16
con un peso
para
mamografía,
el 40%
para tomografía
computada
a losen
1.000
gr.
• Hay,
en promedio,
23 médicos
neonatólogos,
15
•inferior
Presentan,
promedio,
1.000 egresos vivos con un
y médicos
el 5% para
resonancia de
magnética
neonatólogos
guardia, 57 enfermeros y
peso
superioren
a los
2.500gr.,
120 confallecidos
un peso entre
• Presentan
promedio
7 egresos
con un
médicos
por día en
UCIN
24hs.de las instalaciones
• 7En
el laboratorio,
tienen
el 45%
1.500
y 2.499gr.,
162.500gr.,
con un peso
entre
1.000entre
y 1.499gr.,
peso superior
a los
4 con
un peso
1.500
del
área no técnica,
50% del
técnica
y 80% del
yy 72.499gr.,
con un peso
a los
1.000gr.
3 coninferior
un peso
entre
1.000 y 1.499 gr., y 4
• Tienen,
en promedio,
1,4 área
camas
por médicos
equipamiento
un pesoeninferior
a los71.000
gr.fallecidos con un
neonatólogos y 2,4 enfermeros por médicos
•con
Ocurren,
promedio,
egresos
• neonatólogos
Hay, en promedio,
totales12 médicos neonatólogos, 7
• Desuperior
esos valores
egresos4fallecidos
8, 3,
4y6
peso
a los de
2.500gr.,
con un peso
entre
neonatólogos de guardia, 27 enfermeros y
fuerony derivados
otras
respectivamente
1.500
2.499gr., 4decon
un instituciones,
peso entre 1.000
y 1.499 gr., médicos
• 34 % de los establecimientos tiene un jefe
7 médicos por día en UCIN 24hs.
y• 8Tienen
con unen
peso
inferiorela 95%
los 1.000
promedio
de losgr.equipos y
especialista en universidad
• Tienen, en promedio, 2 camas por médicos
para
radiología,
el 88% paray más
•recursos
Casi el necesarios
100% de los
centros
tiene incubadoras
neonatólogos y 2,70 enfermeros por médicos
radiología
contrastada,
el
73%
para
tomografía
del 90% tiene servo cunas y saturómetros
neonatólogos totales
computada y el 20% para resonancia magnética
• 25% de los establecimientos tiene un jefe
Fuente: Plan Nacer (2010a)
especialista en universidad
4.2.4. Caracterización de los Servicios Complementarios
Hospitales pediátricos (Categoría E)
• Se observan en promedio110 ingresos derivados de
• Más del 71% de los establecimientos tiene una
otras instituciones
con Complementarios
un peso superior a los 2.500gr., constituyen
UCIN. En el resto,
UCIN es Salafundamende Neonatología
Los
Servicios
unla aspecto
80 con un peso entre 1.500 y 2.499gr., 23 con un peso
dentro de un Servicio de Pediatría
tal
ely proceso
lapeso
atención
de la• salud,
dado que sus característientreen
1.000
1.499gr., y 18de
con un
inferior a los
En el 32% de los centros funciona una residencia
1.000gr. Cerca de 140 de esos ingresos se hicieron a
en pediatría
en neonatología
y en el 52% existe
cas
y
prestaciones
deben
ser
acordes
a
la
complejidad
de una
la atención
través de la guardia
el laboratorio, tienen el 53% de las instalaciones
• Hay 309 egresos
vivosestablecimientos,
con un peso superior a los
médica
de los
con•delEn
el
objetivo
de
asegurar
la atenárea no técnica, el 37% del área técnica y el 90%
2.500gr., 60 con un peso entre 1.500 y 2.499gr., 25
del
equipamiento
ción
y elentre
cuidado
integral,
todas las etapas, de la mujer embaracon un peso
1.000 y 1.499
gr., y 16 conen
un peso
inferior a los 1.000 gr.
• Hay, en promedio, 23 médicos neonatólogos, 15
zada
y
del
RN.
médicos neonatólogos de guardia, 57 enfermeros y
• Presentan en promedio 7 egresos fallecidos con un
peso superior a los 2.500gr., 4 con un peso entre 1.500
y 2.499gr., 3 con un peso entre 1.000 y 1.499 gr., y 4
con un peso inferior a los 1.000 gr.
• De esos valores de egresos fallecidos 8, 3, 4 y 6
fueron derivados de otras instituciones, respectivamente
7 médicos por día en UCIN 24hs.
• Tienen, en promedio, 1,4 camas por médicos
neonatólogos y 2,4 enfermeros por médicos
neonatólogos totales
34 % de losdel
establecimientos
un jefe
La experiencia
conjunta Plan Nacer y Programa• SUMAR
Ministeriotiene
de Salud
• Tienen en promedio el 95% de los equipos y
especialista en universidad
de la Nación yrecursos
Facultad
de Ciencias
Económicas
de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
necesarios
para radiología,
el 88% para
radiología contrastada, el 73% para tomografía
computada y el 20% para resonancia magnética
Fuente: Plan Nacer (2010a)
377
Capítulo 8
A continuación se realiza una descripción de la caracterización de los
Servicios Complementarios en los establecimientos de salud bajo
estudio:
•
Más del 95% de los hospitales prestan los servicios de radiología y ecografía. Para el resto de las prestaciones existe una
diferencia importante: el 54,8% de los establecimientos realiza
mamografías; el 37,8% hace tomografías computadas, y sólo el
6,1% de los establecimientos efectúa resonancias magnéticas
•
En promedio, los centros de salud cumplen el 45,6% de los
requerimientos del área técnica de laboratorio (camilla para
la extracción de sangre de la embarazada, boca de oxígeno
en las salas de extracción, boxes individuales para la extracción, etc.) y el 53,6% del área no técnica (superficie acorde a
la demanda, cantidad de sillas acorde a la demanda, sistema
de calefacción, etc.). También tienen, en promedio, el 74% del
equipamiento requerido.
La Tabla 15 muestra indicadores críticos de calidad de los Servicios
Complementarios según la disponibilidad de equipamiento. Por un
lado, se identifican los índices de prestaciones (radiología, ecografía
y mamografía, y tomografía computada) que cumplen los establecimientos y, por otro lado, se enumeran los índices correspondientes
al Servicio de Laboratorio (disponibilidad de equipamiento del área
técnica, del área no técnica, y de equipamiento específico). Como
una primera aproximación se identifican con un Si a aquellos establecimientos (de acuerdo con sus categorías) en los que los indicadores
de calidad cumplen el requisito de superar el 50%. Se concluye que
las principales limitantes están dadas por las prestaciones relacionadas con tomografía computada (sólo presente en los Hospitales
Pediátricos en más del 50%) y con los aspectos referidos al área técnica de los laboratorios.
378
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
Tabla 15. Índices de disponibilidad de equipamiento e instalaciones de laboratorio e imágenes
Tipo de
establecimiento
Categoría A
Categoría B
Categoría C
Categoría D
Categoría E
Total
Índice de
radiología
(+ 50%)
No
Si
Si
Si
Si
Si
Imágenes
Índice de
ecografías mamografías
(+ 50%)
No
Si
Si
Si
No
Si
Índice de
tomografía
computada
(+ 50%)
No
No
No
No
Si
No
Índice de
área no
técnica
(+ 50%)
Si
Si
Si
Si
No
Si
Laboratorio
Índice de
Índice de
área técnica equipamiento
(+ 50%)
(+ 50%)
No
Si
No
No
Si
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Fuente: Plan Nacer (2010a)
4.2.5. Aspectos de producción, uso de los recursos
y resultados
A modo de síntesis y con el objetivo de presentar un estado de la situación en la atención materno-neonatal, se calcularon una serie de indicadores relativos que permiten evaluar algunos aspectos de producción,
uso de los recursos y resultados de las instituciones de salud. En todos
los indicadores se observa un mejor desempeño según se consideren
los establecimientos de acuerdo con su categorización (Tabla 16).
Tabla 16. Indicadores de producción y resultados
Categoría A
Hospitales Media
Cesáreas/Partos
Nacidos vivos/Partos
Partos/Salas de partos
Partos/Camas en salas de partos
Partos/Médicos de obstetria
Partos/Médicos de guardia obstétrica
Partos/Enfermeros obstetricia
Cesáreas/Quirofanos en uso
14
14
14
14
13
9
14
10
0,4
1,3
250,4
213,3
66,0
117,7
42,6
56,9
Abortos incompletos/Internaciones
Muertes maternas/Internaciones
Mortinatos/total RRHH
Mortinatos/Total médicos
Mortinatos/Total enfermeros
Mortinatos/Nacidos vivos
Mortinatos mayor 500g/Mortinatos
Mortinatos/Camas terapia
Egresos vivos RN/Egresos fallecidos
Egresos vivos RN/Medicos obstetricia
Egresos fallecidos/Médicos obstetricia
8
11
9
9
9
11
1
5
0
2
3
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,6
0,0
27,2
0,8
Categoría B
Categoría C
Hospitales Media Hospitales Media
Producción
34
0,3
9
0,4
33
1,3
8
1,4
34
519,6
8
1348,3
33
337,3
9
460,0
30
118,1
9
115,5
22
366,9
7
239,1
31
64,7
8
158,3
25
119,5
8
214,3
Resultados
25
0,0
5
0,1
26
0,0
6
0,0
23
0,0
6
0,0
25
0,2
6
0,1
24
0,1
6
0,1
27
0,0
6
0,0
15
0,6
3
0,2
13
5,2
5
1,3
6
95,8
5
53,7
8
89,8
5
54,6
9
2,4
5
2,8
Categoría D
Hospitales Media
77
74
81
79
81
63
70
76
0,4
1,3
785,3
586,0
108,9
249,4
99,8
164,1
51
62
49
48
48
55
40
47
31
34
42
0,0
0,0
0,1
0,4
0,2
0,0
0,4
1,7
78,9
75,8
1,2
Fuente: Plan Nacer (2010a)
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
379
Capítulo 8
5. Regionalización, redes y sistemas de derivación
Hacia fines del año 2010, el sistema de salud argentino no funcionaba aún bajo un esquema de regionalización y redes perinatales,
fundamentalmente como consecuencia de la heterogeneidad de
las regiones sanitarias y la capacidad diferente de atención de la demanda y complejidad en los diversos establecimientos del país. Esta
problemática se manifiesta como particularmente importante en la
atención de la salud materno-neonatal dado que, bajo este esquema, no es posible apuntar a fortalecer la atención de la embarazada
y del RN. Es decir, resulta difícil generar las condiciones para un parto
seguro, para la atención adecuada del RN de bajo riesgo, o para alcanzar un nivel de complejidad acorde a un caso de mediano o alto
riesgo.
Si bien es difícil implementar y mantener un programa de redes perinatales -basado en una estrategia vinculadora, de articulación e
intercambio entre establecimientos- la evidencia demuestra que es
posible y beneficioso, y que constituye un paso necesario para cumplir las metas de desarrollo del milenio. Bajo este esquema, se evaluó
un modelo de regionalización y de redes de derivación, sustentado
en varios principios que pueden resumirse en los siguientes:
•
La existencia de una relación natural entre la detección y la
determinación de riesgos, y la complejidad de los métodos y
recursos necesarios para resolverlos
•
La mejora en la eficacia cuando se incrementa el entrenamiento y capacitación del equipo de salud
•
La posibilidad de que la regionalización pueda dar respuestas
más eficaces dado que las prácticas se realizan en el lugar adecuado y de manera oportuna.
El funcionamiento óptimo de la regionalización perinatal depende de
la interrelación de sus elementos constitutivos, la comunidad y los
distintos niveles de atención (centros de salud y hospitales de referencia). Esta articulación está dada por el mecanismo de referencia
y contrarreferencia; supone la derivación oportuna del paciente a un
nivel de mayor complejidad y el regreso de la embarazada y/o puér-
380
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
pera con su hijo al nivel que la derivó, con la información pertinente
para la continuidad en el proceso de atención.
Conocer la situación de los hospitales en temas de la calidad de la
derivación, registros y traslados constituyó uno de los primeros pasos para una correcta organización de un sistema de regionalización
de la atención de la salud. El trabajo de campo permitió identificar
indicadores que muestran las características de la derivación entre
establecimientos y a nivel provincial en la Argentina, así como los
mecanismos de traslado que funcionan no sólo entre los centros
sino también entre jurisdicciones a nivel país.
5.1. Concentración en la atención materno-neonatal
de riesgo
De acuerdo con la literatura (Bravo, 1974; Heller et al., 2002; Haberland, Phibbs y Baker, 2006; Bornie et al., 2009; Phibbs et al., 2007
y 2010), un sistema de salud que concentra los partos de riesgo en
grandes maternidades genera mejores resultados en términos de
disminución de la mortalidad materna y neonatal. La evidencia empírica sustenta esta hipótesis.
En relación a la distribución geográfica de los establecimientos de la
muestra según su tamaño se observa que existe una alta dispersión
en el tamaño de los establecimientos entre jurisdicciones: el establecimiento más grande (en términos de cantidad de partos anuales) es
casi 700 veces mayor que el más pequeño (8.288 partos versus 12).
También, hay una alta heterogeneidad entre provincias y al interior
de cada una de ellas. El tamaño promedio de los centros de salud oscila entre cerca de 300 partos anuales en La Pampa a más de 3.500
en Salta. La dispersión relativa dentro de cada provincia (coeficiente
de variación) es más baja en Neuquén, Santa Cruz y Tierra del Fuego,
mientras que los mayores valores se observan en Córdoba, La Rioja
y San Juan.
La evidencia que surge del relevamiento de campo muestra que en
la Argentina existe una relación positiva entre el coeficiente de variación (como medida de dispersión de partos por establecimiento) y la
tasa de mortalidad neonatal (en ‰).
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
381
Capítulo 8
5.2. Indicadores de derivaciones y calidad
Un modelo de regionalización eficiente supone el diagnóstico y la derivación oportunos. Es decir, una vez diagnosticada alguna patología
o detectado algún factor de riesgo de la embarazada o del feto, la
embarazada debe ser derivada a un establecimiento con la complejidad adecuada para su atención. Si esto no fuera posible, la derivación del neonato debe ser efectuada por profesionales capacitados
en traslado neonatal para reducir eventuales complicaciones.
A continuación, se presentan los resultados obtenidos en relación a
los indicadores de derivación y calidad en los establecimientos analizados.
382
•
La cantidad de neonatos derivados en algunas jurisdicciones
es relativamente alta (considerando como ideal que el porcentaje de derivaciones no supere el 10% del total de nacimientos), lo que podría estar indicando dificultades existentes para
la correcta derivación obstétrica. En un escenario ideal, es la
embarazada quien debe ser derivada oportunamente, con el
fin de asegurar la atención adecuada y minimizar el riesgo de
muerte de la madre y del RN
•
Respecto de las prestaciones obstétricas: i) de un total de 21
prestaciones para la atención de embarazadas con hipertensión, los establecimientos derivan el 20,8%; ii) de un total de 6
prácticas para la atención de urgencias obstétricas, derivan el
30,4%; iii) se deriva el 24,6% de un total de 8 prácticas para la
atención de embarazadas con amenaza de parto prematuro; y
iv) se deriva el 21,9% de las prácticas para la atención de embarazadas con diabetes previa y gestacional (18 casos)
•
De un total de 20 prestaciones neonatales, los establecimientos derivan el 55,1%. La mayoría de las patologías fetales (entre el 80 y 90%) se derivan a otros centros
•
En los hospitales sin Servicios de Neonatología ni Centro Obstétrico, el mayor porcentaje de las prácticas relacionadas con
el riesgo obstétrico no son derivadas, a pesar de no tener la
posibilidad de resolución de las complicaciones. Una posible
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
explicación es que hay deficiencias en el diagnóstico oportuno
y no es posible realizar derivaciones a tiempo. Con la presencia
de un Servicio de Neonatología, las derivaciones por prácticas relacionadas con el alto riesgo obstétrico disminuyen, así
como también las prácticas neonatales.
La atención del riesgo obstétrico y neonatal debe realizarse en los
hospitales con capacidad de resolver las urgencias y complicaciones,
tanto de las mujeres embarazadas como de los neonatos. El desequilibrio en algunos hospitales entre la capacidad de atención de la embarazada ante una urgencia obstétrica y la falta de capacidad de la
atención neonatal, hace que se privilegie la atención de la madre y se
realice la derivación posterior del RN. Esto implica riesgos y morbilidad para los neonatos.
La Tabla 17 resume información referida al porcentaje de embarazadas y RN derivados por traslado, así como los índices de derivación de prácticas, distinguiendo aquellas de carácter obstétrico de
aquellas neonatales. Se observa que la cantidad de neonatos derivados es relativamente alta y superior a la cantidad de embarazadas
derivadas, lo que sugiere dificultades existentes para la derivación
obstétrica. Esto está relacionado, en parte, con la importancia de los
índices de derivaciones de prácticas: mientras que el 80,3% de las
patologías fetales (dentro de las prácticas obstétricas) y el 55,1% de
las prácticas neonatales se deriva, el índice del resto de las prácticas
obstétricas derivadas oscila entre el 20 y 30%.
Tabla 17. Pacientes derivados e índices de derivación de prácticas
Provincia
Buenos Aires
Catamarca
Cdad. de Buenos Aires
Córdoba
Corrientes
Chaco
Chubut
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Río Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Total País
Embarazadas
Recién
derivadas por
nacidos
traslado
derivados por Hipertensión
(%)
traslado
y embarazo
(%)
1,2
0,8
1,9
0,2
5,7
32,9
0,1
1,1
6,3
0,0
0,4
0,5
4,4
0,0
0,0
0,1
12,7
0,4
0,7
0,1
4,5
24,6
0,0
1,3
100,0
5.990,0
23,2
0,6
1,5
2,4
0,0
10,2
0,1
0,4
0,1
2,8
0,8
0,1
8,7
0,3
0,3
0,4
0,9
0,6
0,4
0,9
9,9
0,2
0,0
35,3
100,0
4.327,0
11,8
36,9
30,3
15,6
11,4
15,9
21,0
8,6
9,5
29,8
21,9
32,1
31,0
40,0
0,0
9,5
19,0
26,2
39,7
9,5
30,2
31,4
4,8
32,5
20,8
Indice de derivación de prácticas
Prácticas obstétricas
Urgencias
Amenaza de
Diabetes
Patologías
obstétricas
parto
previa y
fetales
prematuro
gestacional
12,0
62,5
27,3
31,0
20,0
47,2
23,3
26,7
50,0
70,8
23,3
37,5
50,0
53,3
16,7
13,3
12,5
50,0
33,3
0,0
42,6
53,3
0,0
47,2
30,4
15,6
50,0
31,8
30,4
10,0
14,6
27,5
7,5
9,4
18,8
25,0
37,5
48,4
55,0
0,0
10,0
21,9
37,5
45,8
18,8
25,0
30,0
12,5
33,3
24,7
14,8
47,2
31,3
19,0
6,7
13,9
21,1
14,4
13,9
22,2
21,1
40,3
26,4
37,8
0,0
11,1
16,7
25,0
46,3
16,7
25,9
31,1
19,4
31,5
21,9
81,7
85,0
67,3
80,0
72,0
90,0
88,0
80,0
85,0
80,0
92,0
90,0
92,5
84,0
40,0
72,0
75,0
80,0
93,3
60,0
71,1
84,0
60,0
86,7
80,3
Prácticas
neonatales
(*)
La experiencia
conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
Pacientes derivados totales
de la Nación yFuente:
Facultad
de
Ciencias
Plan Nacer
(2010a) Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
48,8
78,8
27,7
57,1
65,0
73,3
42,0
61,0
63,8
66,3
73,0
80,0
65,6
66,0
52,5
57,0
52,5
52,5
51,7
27,5
40,0
77,0
30,0
62,5
55,1
383
Tabla 17. Pacientes derivados e índices de derivación de prácticas
Embarazadas
Recién
derivadas por
nacidos
traslado
derivados por Hipertensión
(%)
traslado
y embarazo
(%)
Indice de derivación de prácticas
Prácticas obstétricas
Urgencias
Amenaza de
Diabetes
Patologías
obstétricas
parto
previa y
fetales
prematuro
gestacional
Prácticas
neonatales
(*)
Buenos Aires
1,2
23,2
11,8
Catamarca
0,8
0,6
36,9
Cdad. de Buenos Aires
1,9
1,5
30,3
Córdoba
0,2
2,4
15,6
Corrientes
5,7
0,0
11,4
Chaco
32,9
10,2
15,9
Chubut
0,1
0,1
21,0
Entre Ríos
1,1
0,4
8,6
Formosa
6,3
0,1
9,5
Jujuy
0,0
2,8
29,8
La Pampa
0,4
0,8
21,9
La Rioja
0,5
0,1
32,1
Mendoza
4,4
8,7
31,0
Provincia
Embarazadas
Recién
Misiones
0,0 por
0,3
40,0
derivadas
nacidos
Neuquén
0,0
0,3 por Hipertensión
0,0
traslado
derivados
Río Negro
0,1
0,4
9,5
(%)
traslado
y embarazo
Salta
12,7
0,9
19,0
(%)
San Juan
0,4
0,6
26,2
Buenos
1,2
23,2
11,8
San
LuisAires
0,7
0,4
39,7
Catamarca
0,8
0,6
36,9
Santa
Cruz
0,1
0,9
9,5
Cdad.
de
Buenos
Aires
1,9
1,5
30,3
Santa Fe
4,5
9,9
30,2
Córdoba del Estero
0,2
2,4
15,6
Santiago
24,6
0,2
31,4
Corrientes
5,7
0,0
11,4
Tierra
del Fuego
0,0
0,0
4,8
Chaco
32,9
10,2
15,9
Tucumán
1,3
35,3
32,5
Chubut
0,1
0,1
21,0
Total
País
100,0
100,0
20,8
Entre Ríosderivados totales
1,1
0,4
8,6
Pacientes
5.990,0
4.327,0
Formosa
6,3
0,1
9,5
Fuente:
Plan Nacer (2010a) 0,0
Jujuy
2,8
29,8
La Pampa
0,4
0,8
21,9
La Rioja
0,5
0,1
32,1
Mendoza
4,4
8,7
31,0
Misiones
0,0
0,3
40,0
Neuquén
0,0
0,3
0,0
Río Negro
0,1
0,4
9,5
Salta
12,7
0,9
19,0
San Juan
0,4
0,6
26,2
San Luis
0,7
0,4
39,7
Santa Cruz
0,1
0,9
9,5
Santa Fe
4,5
9,9
30,2
Santiago del Estero
24,6
0,2
31,4
Tierra del Fuego
0,0
0,0
4,8
Tucumán
1,3
35,3
32,5
Total País
100,0
100,0
20,8
Pacientes derivados totales
5.990,0
4.327,0
12,0
15,6
14,8
81,7
62,5
50,0
47,2
85,0
27,3
31,8
31,3
67,3
31,0
30,4
19,0
80,0
72,0
20,0
10,0
6,7
47,2
14,6
13,9
90,0
23,3
27,5
21,1
88,0
26,7
7,5
14,4
80,0
50,0
9,4
13,9
85,0
70,8
18,8
22,2
80,0
23,3
25,0
21,1
92,0
37,5
37,5
40,3
90,0
50,0
48,4
92,5
Indice de
derivación de26,4
prácticas
53,3 Prácticas55,0
84,0
obstétricas 37,8
16,7
0,0
0,0
40,0
Urgencias
Amenaza de
Diabetes
Patologías
13,3
10,0
11,1 y
72,0
obstétricas
parto
previa
fetales
12,5
21,9
16,7
75,0
prematuro
gestacional
50,0
37,5
25,0
80,0
12,0
15,6
14,8
81,7
33,3
45,8
46,3
93,3
62,5
50,0
47,2
85,0
0,0
18,8
16,7
60,0
27,3
31,8
31,3
67,3
42,6
25,0
25,9
71,1
31,0
30,4
19,0
80,0
53,3
30,0
31,1
84,0
72,0
20,0
10,0
6,7
0,0
12,5
19,4
60,0
47,2
14,6
13,9
90,0
47,2
33,3
31,5
86,7
23,3
27,5
21,1
88,0
30,4
24,7
21,9
80,3
26,7
7,5
14,4
80,0
50,0
9,4
13,9
85,0
70,8
18,8
22,2
80,0
23,3
25,0
21,1
92,0
37,5
37,5
40,3
90,0
50,0
48,4
26,4
92,5
53,3
55,0
37,8
84,0
16,7
0,0
0,0
40,0
13,3
10,0
11,1
72,0
12,5
21,9
16,7
75,0
50,0
37,5
25,0
80,0
33,3
45,8
46,3
93,3
0,0
18,8
16,7
60,0
42,6
25,0
25,9
71,1
53,3
30,0
31,1
84,0
0,0
12,5
19,4
60,0
47,2
33,3
31,5
86,7
30,4
24,7
21,9
80,3
48,8
78,8
27,7
57,1
65,0
73,3
42,0
61,0
63,8
66,3
73,0
80,0
65,6
66,0
52,5
Prácticas
57,0
neonatales
52,5
(*)
52,5
48,8
51,7
78,8
27,5
27,7
40,0
57,1
77,0
65,0
30,0
73,3
62,5
42,0
55,1
61,0
63,8
66,3
73,0
80,0
65,6
66,0
52,5
57,0
52,5
52,5
51,7
27,5
40,0
77,0
30,0
62,5
55,1
Provincia
Capítulo 8
Tabla 17. Pacientes derivados e índices de derivación de prácticas
Otros hechos estilizados sobre el tema son los siguientes:
•
La necesidad de derivar a una embarazada o a un RN a otro
establecimiento lleva implícita una continuidad en el proceso
de atención. El médico que acepta al paciente debe conocer la
historia médica previa, por lo que el paciente derivado que ingresa al hospital receptor con resumen de historia clínica es un
indicador de calidad. Esta situación se verifica para el 67,8%
Fuente: Plan Nacer (2010a)
de los traslados de obstetricia y para el 62% de los traslados
neonatales
384
•
No todos los hospitales disponen de móvil propio para realizar
el traslado de las embarazadas o de los RN: el 57,1% de los
establecimientos cuenta con ambulancia para el traslado de la
embarazada y el 43,4% para el traslado del RN.
•
Aproximadamente 77,5% de las unidades para el traslado de
la embarazada de alto riesgo y del traslado del neonato cuentan con todo el equipamiento necesario que deben tener las
ambulancias para realizar las derivaciones de mujeres (equipo
de radio para comunicación, cardiodesfribilador portátil, marcapaso transitorio transcutáneo, respirador portátil para adultos, etc.) y neonatos (luz interior para visualizar al paciente,
incubadora de transporte de 220 voltios, respirador de transporte neonatal, etc.)
•
En ninguno de los establecimientos que posee ambulancias
propias para el traslado del embarazo de alto riesgo se cumple
con el 100% del equipamiento necesario; aunque existen casos donde se cuenta con móvil propio para traslados, el indicador de calidad asociado sugiere cierto déficit.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
La necesidad de derivar a una embarazada o a un RN lleva implícito
el seguimiento de un protocolo que establezca las pautas de la derivación, asegurando un traslado adecuado y una continuidad en el
proceso de atención. Todo este proceso debe estar acompañado de
la articulación entre los distintos niveles. Existen algunos indicadores de calidad del proceso de derivación que están relacionados con
la existencia de historia médica cuando el paciente es derivado, así
como la disponibilidad de móvil propio y la calidad del equipamiento
con que cuentan los centros para realizar los traslados.
En las Tablas 18 y 19 se resume la información que caracteriza los
indicadores críticos de calidad de los traslados por derivaciones entre
establecimientos, presentando la desagregación regional en la lógica de un esquema de redes a nivel nacional. Se resumen los índices
de derivaciones de prácticas obstétricas (sin patologías fetales) y de
derivaciones de prácticas neonatales, respectivamente, junto con
los indicadores de calidad de la derivación. Se computa un Si cuando
las jurisdicciones presentan un índice de derivaciones mayor al 25%,
cuando el porcentaje de pacientes derivados con historia médica o la
disponibilidad de móvil propio supera el 50%, y cuando el índice de
calidad de los traslados supera el 75%.
Se observa que la mayor limitación es la calidad de los móviles para
el traslado, tanto para las derivaciones obstétricas como para las
neonatales. En el caso del traslado neonatal, la disponibilidad de móvil propio también es limitante. En algunos casos se observa que la
disponibilidad de móvil propio es baja, pero las unidades que existen están razonablemente equipadas, en términos de la cantidad de
ítems del equipamiento necesario con que efectivamente cuentan.
Tabla 18. Calidad de las derivaciones en obstetricia
Jurisdicción
Índice de
prácticas
obstétricas
(+ del 25%)*
% de pacientes Disponibilidad
derivados con de móvil propio
informe médico (+ del 50%)
(+ del 50%)
Calidad del
traslado
(+ 75%) **
Buenos Aires
No
No
Si
Si
CABA
Si
Si
No
Si
Catamarca
Si
Si
Si
No
Córdoba
Si
Si
No
Si
Corrientes
No
Si
No
Chaco
Si
No
Si
Si
Chubut
Si
Si
Si
Si
Entre Ríos
Si
Si
Si
No
Formosa
Si
Si
Si
Si
Jujuy
Si
Si
No
La Pampa
Si
Si
Si
Si
La Rioja
Si
Si
Si
No
Mendozaconjunta Plan Nacer
La experiencia
SUMAR del Ministerio
de Salud
Si y Programa Si
No
No
Misionesde Ciencias Económicas
Si de la Universidad
No
de la Nación y Facultad
NacionalSi
de La Plata (UNLP)
Neuquén
No
Si
Si
Si
Río Negro
No
Si
Si
Si
Salta
No
Si
No
San Juan
Si
No
Si
Si
San Luis
Si
Si
No
No
385
Tabla 18.
Capítulo
8 Calidad de las derivaciones en obstetricia
Jurisdicción
Índice de
prácticas
obstétricas
(+ del 25%)*
% de pacientes Disponibilidad
derivados con de móvil propio
informe médico (+ del 50%)
(+ del 50%)
Calidad del
traslado
(+ 75%) **
Buenos Aires
No
No
Si
Si
CABA
Si
Si
No
Si
Catamarca
Si
Si
Si
No
Tabla
18. Calidad de las derivaciones
en obstetricia
Córdoba
Si
Si
No
Si
Calidad del
% de pacientes Disponibilidad
Jurisdicción
Índice de
Corrientes
No
Si
No
traslado
derivados con de móvil propio
prácticas
Chaco
Si
No
Si
Si
(+ 75%) **
informe médico (+ del 50%)
obstétricas
Chubut
Si
Si
Si
Si
(+ del 50%)
(+ del 25%)*
Entre Ríos
Si
Si
Si
No
Buenos Aires
No
No
Si
Si
Formosa
Si
Si
Si
Si
CABA
Si
Si
No
Si
Jujuy
Si
Si
No
Catamarca
Si
Si
Si
No
La
Pampa
Si
Si
Si
Si
Córdoba
Si
Si
No
Si
La Rioja
Si
Si
Si
No
Corrientes
No
Si
No
Mendoza
Si
Si
No
No
Chaco
Si
No
Si
Si
Misiones
Si
Si
No
Chubut
Si
Si
Si
Si
Neuquén
No
Si
Si
Si
Entre
Ríos
Si
Si
Si
No
Río
Negro
No
Si
Si
Si
Formosa
Si
Si
Si
Si
Salta
No
Si
No
Jujuy
Si
Si
No
San
Juan
Si
No
Si
Si
La Pampa
Si
Si
Si
Si
San
Luis
Si
Si
No
No
La Rioja
Si
Si
Si
No
Santa
Cruz
No
Si
Si
Si
Mendoza
Si
Si
No
No
Santa
Fe
Si
No
No
No
Misionesdel Estero
No
Si
Si
Santiago
Si
Si
Si
No
Neuquén
No
Si
Si
Si
Tierra del Fuego
No
Si
Si
Río
Negro
No
Si
Si
Si
Tucumán
Si
No
Si
No
Salta
No
Si
No
Total
Si
Si
San Juan
Si
Si de un total deSi21 para
* Para las prácticas obstétricas se considera
la cantidad No
de prácticas que realizan
San Luis en el embarazo, 6 de urgencias
Si
No prematuro, 18 deNodiabetes
hipertensión
obstétricas, 8Side amenaza de parto
previa
gestacional y 5 para patologíasNo
fetales.
Santay Cruz
Si
Si
Si
** Es un índice que agrega distintas variables que hacen al equipamiento y al recurso humano asociado a la
SantadeFetraslado.
Si
No
No
No
unidad
Santiago
Estero
Si
Si
Si
No
Fuente:
Plandel
Nacer
(2010a)
Tierra del Fuego
No
Si
Si
Tucumán
Si
No
Si
No
Tabla
en neonatología
Total 19. Calidad de las derivaciones
No
Si
Si
Si
386
* Para las prácticas obstétricas
se considera
la%
cantidad
de prácticas Disponibilidad
que realizan de un total
de 21 para
Calidad
de pacientes
Jurisdicción
Índice
de
del
hipertensión en el embarazo, 6 de urgencias obstétricas, 8 de amenaza de parto prematuro, 18 de diabetes
de
móvil
propio
derivados
con
prácticas
traslado
previa y gestacional y 5 para patologías fetales.
** Es un índice que agrega distintas
variables que
hacen al
equipamiento
al recurso
(+ydel
50%) humano(+asociado
informe
médico
neonatales
75%) a**la
unidad de traslado.
(+ del 50%)
(+ del 25%) *
Fuente: Plan Nacer (2010a)
Buenos Aires
Si
No
No
Si
CABA
Si
No
No
Si
Catamarca
Si
Si
Si
No
Córdoba
Si
Si
No
No
Corrientes
Si
Si
No
Chaco
Si
No
Si
Si
Chubut
Si
Si
No
Si
Entre Ríos
Si
Si
Si
Formosa
Si
Si
No
Si
Jujuy
Si
No
No
La Pampa
Si
Si
Si
Si
La Rioja
Si
Si
No
No
Mendoza
Si
Si
No
No
Misiones
Si
Si
No
Neuquén
Si
Si
Si
Si
Río Negro
Si
Si
Si
No
Salta
Si
Si
No
San Juan
Si
Si
Si
No
San Luis
Si
Si
No
Si
Santa Cruz
Si
Si
Si
Si
Santa Fe
Si
Si
No
No
Santiago del Estero
Si
Si
Si
No
Tierra del Fuego
Si
Si
Si
Si
La experiencia conjunta
Plan Nacer
del Ministerio
de Salud
Tucumán
Si
Noy Programa SUMAR
No
No
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
* El indicador agrega información referida a 20 prácticas neonatales de RN menores a 1.500gr. que se derivan.
** Es un índice que agrega distintas variables que hacen al equipamiento y al recurso humano asociado a la unidad de
traslado.
Fuente: Plan Nacer (2010a)
Catamarca
Si
Si
Si
No
Córdoba
Si
Si
No
No
Corrientes
Si
Si
No
Chaco
Si
No
Si
Si
Chubut
Si
Si
No
Si
Entre Ríos
Si
Si
Si
Formosa
Si
Si
No
Si
Jujuy
Si
No
No
La Pampa
Si
Si
Si
Si
La Rioja
Si
Si
No
No
Mendoza
Si
Si
No
No
Misiones
Tabla 19. Calidad de las derivaciones
en neonatología
Si
Si
No
Neuquén
Si
Si
Si
Si
Calidad del
% de pacientes Disponibilidad
Jurisdicción
Índice de
Río Negro
Si
Si
Si
No
derivados con de móvil propio
prácticas
traslado
Salta
Si
Si
No
(+ del 50%)
informe médico
neonatales
(+ 75%) **
San Juan
Si
Si
Si
No
(+ del 50%)
(+ del 25%) *
San Luis
Si
Si
No
Si
Buenos
Aires
Si
No
No
Si
Santa Cruz
Si
Si
Si
Si
CABAFe
Si
No
No
Si
Santa
Si
Si
No
No
Catamarca
Si
Si
Si
No
Santiago
del Estero
Si
Si
Si
No
Córdoba
Si
Si
No
No
Tierra
del Fuego
Si
Si
Si
Si
Corrientes
Si
Si
No
Tucumán
Si
No
No
No
Chaco
Si
No
Si
Si
* Chubut
El indicador agrega información referida a 20 prácticas neonatales de RN menores a 1.500gr. que se derivan.
Si
Si
No
** Es un índice que agrega distintas variables que hacen al equipamiento y al recurso humano asociado a laSiunidad de
Entre Ríos
traslado.
Si
Si
Si
Fuente:
Plan Nacer (2010a)
Formosa
Si
Si
No
Si
Jujuy
Si
No
No
Conocer
es
La Pampa los motivos de
Si la derivación
Si y trasladoSide los pacientes
Si
La Rioja
Si
No alcanzar mejores
No
fundamental
para realizar
accionesSi que permitan
Mendoza
Si
Si
No
No
resultados,
ya sea mediante
la inversión
de recursos
(físicos
y huMisiones
Si
Si
No
manos)
o mediante
el armado
de un sistema
Neuquén en el establecimiento
Si
Si
Si
Si
Ríored
Negro
Si
de
para una derivación
óptima.SiEste análisisSi-combinadoNocon inSalta
Si
No
formación
cuantitativaSi acerca de las
características
de la demandaSan Juan
Si
Si
Si
No
permitió
en el
de la atención
San Luis identificar problemas
Si
Si funcionamiento
No
Si
Santa
Cruz
Si
Si
Si que se realizaron
Si
de la salud materno-neonatal.
La informalidad
con
Santa Fe
Si
Si
No
No
las
derivaciones y la ausencia
de coordinación
entre jurisdicciones
Santiago del Estero
Si
Si
Si
No
conspiran
contra la probabilidad
deSiuna derivación
Tierra del Fuego
Si
Si exitosa. YSies por
Tucumán
Si del sistema
No de salud bajo
No
No
ello
que la organización
un esquema
de
Capítulo 8
* El indicador
agrega información
a 20 prácticas
de RN
menores
a 1.500gr. que se derivan.
redes
podría
ayudarreferida
a controlar
yneonatales
revertir
estas
deficiencias.
** Es un índice que agrega distintas variables que hacen al equipamiento y al recurso humano asociado a la unidad de
traslado.
Fuente: Plan Nacer (2010a)
En los establecimientos de salud analizados, el trabajo de campo delimitó los siguientes aspectos:
•
En los hospitales con menos de 1.000 partos anuales, aproximadamente el 45% de las derivaciones de embarazadas y
neonatos se debe a equipamiento insuficiente, mientras que
entre el 33% y el 40%, respectivamente, se debe a la falta
de especialistas. En los hospitales de tamaño intermedio se
suma, como motivo adicional de derivación de la embarazada,
la falta de atención post-parto. En los hospitales con más de
2.500 partos, el principal motivo por el cual se solicita la derivación de la embarazada o del RN es la falta de especialistas
(entre el 38% y el 52%)
•
A nivel país, el 72% de los Servicios de Obstetricia y el 90%
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
387
Capítulo 8
de los Servicios de Neonatología han implementado guías o
protocolos para la derivación
•
La derivación telefónica y/o por medio de contactos personales es una fuente alternativa significativa. El 74% de las derivaciones obstétricas y el 70% de las neonatales siguen las
reglas establecidas por los Ministerios de Salud (red formal),
mientras que las derivaciones por contactos personales y telefónicos (red informal) alcanzan el 7% y el 15% respectivamente, en el caso de las derivaciones obstétricas, y el 9% y el
18% respectivamente, en el caso de las neonatales
•
El 80% de los hospitales encuestados con UCIN tienen consultorios de seguimiento del RN de riesgo. La existencia de estos
consultorios de seguimiento se cumple al 100% sólo en el caso
de los hospitales con más de 1.000 partos anuales con Centro
Obstétrico y Neonatología, y en los Hospitales Pediátricos
•
En cuanto a la articulación entre niveles de atención, el 67% de
los hospitales encuestados articulan con el primer nivel de atención -aunque se observa que no existe articulación en algunas
provincias. Sólo el 31% de los hospitales tiene oficina de contrarreferencia, que es la que permite articular con otros niveles.
5.3. Caracterización de los principales tipos de
establecimientos de referencia en relación con el
cuidado de la salud materno-neonatal
Vinculado al esquema de armado de una red de derivaciones y con
base en la información relevada en el trabajo de campo, se considera útil analizar los principales establecimientos de referencia a nivel
nacional para la atención de la embarazada y la atención neonatal.
Se trata de los efectores a los cuales convergen, en su mayoría, las
derivaciones de mayor complejidad. En algunas jurisdicciones hay
un hospital al que se deriva tanto a la embarazada como al RN (Córdoba, Corrientes, Formosa, La Pampa, Misiones, Neuquén, Río Negro
y Tucumán). También hay establecimientos que son hospitales de
referencia para más de una jurisdicción (Hospital Garrahan de la Ciudad de Buenos Aires) (Tabla 20).
388
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
Tabla 20. Hospitales de referencia para la atención materna y del RN analizados en este estudio
Hospital de referencia
Atención del RN
Buenos Aires
Sor Ludovica
Catamarca
25 de Mayo
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Garrahan
Córdoba
Materno Neonatal
Materno Neonatal
Corrientes
Vidal
Chaco
4 de junio
4 de junio
Formosa
H. de la Madre y el Niño
H. de la Madre y el Niño
Jujuy
Pablo Soria
Pablo Soria
La Pampa
Lucio Molas
Lucio Molas
La Rioja
Vera Barros
Vera Barros
Mendoza
Lagomaggiore
Notti
Misiones
Madariaga
Madariaga
Neuquén
Castro Rendón
Castro Rendón
Río Negro
Zatti
Zatti
Salta
Nuevo Hospital El Milagro
Nuevo Hospital El Milagro
San Juan
Rawson
Rawson
San Luis
San Luis
San Luis
Santa Fe
Orlando Alassia
Santiago del Estero
Ramón Carrillo
Ramón Carrillo
Tucumán
Instituto Maternidad
Instituto Maternidad
Provincias
Atención materna
San Martín
25 de mayo
Fuente: Plan Nacer (2010a)
Al mismo tiempo, con vistas a organizar el sistema bajo una lógica de
red, se definieron un conjunto de condiciones para identificar los establecimientos que deberían concentrar la atención del riesgo obstétrico: deben ser grandes maternidades (aquellas que realizan más
de 2.500 partos anuales) que, a su vez, tengan una mayor capacidad
de atención al contar con: i) quirófano exclusivo para la realización
de cesáreas; ii) Unidad de Terapia Intensiva (UTI) para adultos; y iii)
Servicio de Neonatología.
En las Tablas 21 y 22 se presentan indicadores de atención materna y
neonatal, respectivamente, comparando algunas de las principales características de los establecimientos, distinguiendo: i) Hospitales de referencia; ii) Resto de hospitales; iii) Hospitales con más de 2.500 partos,
con quirófano exclusivo, UTI y neonatología; y iv) Total de hospitales.4
5.3.1. Indicadores relacionados con la atención
de la salud materna
•
En los hospitales con más de 2.500 partos hay un obstetra
cada 229,8 RN vivos, mientras que el número de RN por obstetra de guardia asciende a 794
4 El total de hospitales engloba a todos los hospitales mencionados en los incisos anteriores.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
389
Capítulo 8
390
•
El número de mortinatos sobre el total de RN en los hospitales
con más de 2.500 partos es de 89,3. Este valor es inferior al
correspondiente al total de hospitales (122)
•
La tasa de muertes maternas por cada 10.000 RN en aquellos
hospitales con más de 2.500 partos es de 8,8‰, ligeramente
superior a la del total de hospitales. La tasa asciende a 12,4‰
en los hospitales de referencia; es de destacar que se observan
7,7 muertes maternas por 10.000 RN vivos en el resto de hospitales, donde están incluidos también aquellos de baja complejidad
•
El 90% de los hospitales con más de 2.500 partos utiliza el
Sistema Informático Perinatal (SIP). El mayor porcentaje de
utilización del SIP se observa en los hospitales de referencia
(94,1%)
•
Sólo el 50% de los jefes en los hospitales con más de 2.500
partos ha realizado el curso de administración hospitalaria. Este indicador es levemente superior al del total del país
(49,6%)
•
El 94,7% de los hospitales con más de 2.500 partos cuenta
con bocas de oxígeno en sala de partos. Situación similar se
observa en los hospitales de referencia (88,2%), mientras que
sólo el 76,6% cuenta con bocas de oxígeno en la sala de partos
en el resto de los establecimientos de salud
•
El 68,4% de los hospitales con más de 2.500 partos cuenta con
camillas en la sala de parto con cambio de posición, similar al
porcentaje observado en los hospitales de referencia (70,6%)
y levemente superior al evidenciado en el resto de los hospitales. Considerando el total de hospitales, el 64,3% cuenta con
camillas que solo permiten el parto en decúbito dorsal
•
El 89,5% de los hospitales con más de 2.500 partos tiene equipamiento de reanimación en la sala de parto; en el resto de los
hospitales este indicador alcanza al 56,5%. El 60,3% del total de
establecimientos de salud cuenta con equipamiento para realizar
una reanimación completa a las mujeres en la sala de partos.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
Tabla 21. Indicadores seleccionados por grupo de establecimientos. Maternidades
Variables
Porcentaje que usan el SIP
Porcentaje con bocas de oxígeno
Porcentaje con camilla con cambio de posición
Porcentaje con equipos de reanimación completa
Porcentaje con banco de sangre
Porcentaje de jefes con curso de administración hospitalaria
RN vivos/obstetras del servicio
RN vivos/obstetras de guardia
RN vivos/obstétricas de guardia
Mortinatos/RN vivos
Muertes maternas cada 10.000 RN vivos
Hospitales de
referencia
Resto de
hospitales
Hospitales con
mas de 2.500
partos*
Hospitales
totales
94,1
88,2
70,6
88,2
94,1
47,1
196,1
532,2
696,0
100,5
12,4
84,9
76,6
63,5
56,5
77,6
50,0
129,7
278,6
190,3
125,5
7,7
89,5
94,7
68,4
89,5
100,0
50,0
229,8
794,4
772,0
89,3
8,8
86,0
78,0
64,3
60,3
79,6
49,6
138,3
320,0
255,8
122,0
8,2
* Además posee quirófano exclusivo para cesáreas, terapia intensiva para adultos (UTI) y neonatología.
Fuente: Plan Nacer (2010a)
5.3.2. Indicadores relacionados con la atención
de la salud neonatal
•
Las tasas de mortalidad en RN con peso menor a 1.000 gr.
son similares en los tres grupos de hospitales -hospitales de
referencia, resto de hospitales y hospitales con más de 2.500
partos. Aproximadamente el 50% de los RN con peso de nacimiento menor a 1.000 gr. fallecen
•
En el grupo de RN con entre 1.000 gr. y 1.499 gr. de peso al nacer, la tasa de mortalidad es 18,3% para los hospitales con más
de 2.500 partos y 16,8% para los hospitales de referencia. Para
los grupos de RN cuyo peso al nacer fue entre 1.500 y 2.499
gr., y aquellos con peso al nacer mayor a los 2.500 gr., la tasa
de mortalidad desciende a 2% y 0,3%, respectivamente, en los
hospitales con más de 2.500 partos, siendo estas tasas inferiores a las que prevalecen en los otros grupos de hospitales
•
En los hospitales con más de 2.500 partos, el Servicio de Neonatología cuenta con un neonatólogo cada 33,1 RN internados, mientras que en los hospitales de referencia los Servicios
cuentan con un neonatólogo cada 38,2 RN internados. El valor
de este indicador se incrementa hasta 51,5 RN internados por
neonatólogo en el resto de los hospitales
•
Los servicios cuentan con un enfermero cada 11,9 RN internados en neonatología en los hospitales con más de 2.500 partos, y con un enfermero cada 10,2 RN internados en los hospi-
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
391
Capítulo 8
tales de referencia. En el resto de hospitales el número de RN
internados por enfermero asciende a 26,3
•
El 84,2% de los hospitales con más de 2.500 partos, el 70% de
los hospitales de referencia y solo el 25,2% del resto de hospitales cuentan con unidad de residencia de neonatología. Esto
sugiere que la formación del recurso humano de posgrado a
través del sistema de residencia se efectúa en hospitales de
referencia y en grandes maternidades
•
El 94,7% de los hospitales con Servicio de Neonatología y más
de 2.500 partos cuentan con consultorio de seguimiento.
Tabla 22. Indicadores seleccionados por grupo de establecimientos
Variables
Hospitales
totales
Hospitales de
referencia
Resto de
hospitales
Porcentaje con jefe especialista con titulo
universitario
20,0
23,3
Hospitales con
mas de 2.500
partos*
31,6
Enfermeros/médicos neonatologos
3,3
2,5
2,6
2,6
Porcentaje con residencia de neonatología
70,0
25,2
84,2
32,5
22,8
Porcentaje con consultorio de seguimiento
95,0
78,0
94,7
80,8
Multiparamétricos/respiradores
0,8
0,5
0,5
0,5
Camas/médicos neonatologos
2,4
2,5
1,9
2,5
Cirugia neonatal
0,6
0,4
0,5
0,4
Fondo de ojos
1,0
0,7
0,9
0,8
Tamizaje neonatal
0,3
0,4
0,2
0,3
Otoemisiones acústicas
0,9
0,6
0,8
0,6
Nutrición parenteral
0,2
0,0
0,0
0,0
Fallecidos/RN
<1.000 gr
47,6
45,9
45,5
46,1
e/1.000 y 1.499 gr
16,8
13,2
18,3
13,8
e/ 1.500 y 2.499 gr
2,9
2,1
2,0
2,2
>2.500 gr
1,0
0,3
0,3
0,4
104,7
107,7
119,2
107,1
38,2
51,5
33,1
48,9
10,2
26,3
11,9
23,0
RN vivos/neonatólogos
RN vivos internados en
neonatología/neonatólogos
RN vivos internados en
nenatología/enfermeros
* Además posee quirófano exclusivo para cesáreas, terapia intensiva para adultos (UTI) y neonatología.
Fuente: Plan Nacer (2010a)
392
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 8
6. Reflexiones finales
Este documento aporta a la comprensión de los principales aspectos
vinculados a la atención de la salud materno-neonatal en la Argentina. Entre las cuestionas más importantes se destacan las altas tasas
de mortalidad materno-neonatal que obedecen a causas reducibles,
y la relación entre la atención adecuada, oportuna e integral de la salud y las condiciones de morbilidad que pueden afectar a las mujeres
y a los niños.
Tanto las muertes maternas como las neonatales son un problema
crítico en la atención de la salud a nivel mundial y, en particular, en
países en desarrollo como la Argentina. Madres y niños RN mueren
todos los días por falta de diagnósticos oportunos y adecuados, escasez de controles prenatales de las mujeres embarazadas, y falta de
cuidados acordes a las necesidades de los RN con patologías o que
necesitan cuidados especiales al momento de su nacimiento.
A partir del relevamiento de un conjunto de establecimientos con
diferentes características en cuanto al tipo de servicios que prestan (en particular, si tienen o no Servicio de Neonatología y/o Centro Obstétrico), este trabajo permitió obtener algunas conclusiones
que, aunque preliminares, pudieron orientar el logro de mejores resultados en materia de salud en la Argentina, procurando que toda
madre y todo niño tengan acceso oportuno, adecuado e integral a
los cuidados necesarios para su salud. El diagnóstico presentado en
el estudio para el año 2010 brindó herramientas útiles al Programa
SUMAR para la toma de decisiones en materia de políticas públicas y
para su posterior incorporación en el Programa.
Se analizó también la perspectiva regional, con el objetivo de identificar aquellos aspectos que tienen un rol central en los procesos y en la
calidad de la derivación de la mujer embarazada y el neonato.
Al estar basado en una muestra de establecimientos que representa
sólo el 20% del total de establecimientos del país, este estudio no
arrojó resultados concluyentes ni indiscutibles. Sin embargo, en este
capítulo se identificaron restricciones que operan principalmente al
nivel de atención de los Servicios de Obstetricia y Neonatología, y se
han caracterizado aspectos relacionados con la calidad de los pro-
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
393
Capítulo 8
cesos de derivación en la atención de la salud materno-neonatal. Al
respecto, interesa señalar algunas reflexiones, que surgieron de los
resultados del trabajo de campo.
La falta de quirófano exclusivo para cesáreas aparece como un limitante significativo en algunos Servicios de Obstetricia. Cuando se
hace referencia a los Servicios de Neonatología, en la mayoría de los
casos analizados la UCIN es parte del servicio, lo que es un indicador
de la calidad del mismo. Por su parte, la escasez de residencias en
neonatología aparece como un factor relevante en la identificación
de establecimientos que cumplan con los estándares de calidad.
En relación con los procesos y sistemas de derivación, el estudio
demostró la mayor importancia relativa de la derivación de los neonatos en comparación con la derivación de las embarazadas, lo que
junto con la información acerca de las prestaciones que se derivanpodría estar indicando que existe alguna falla en la derivación oportuna y adecuada de las mujeres embarazadas. El mapa regional de
indicadores que hace referencia a las redes de derivación entre las
jurisdicciones, así como la calificación de los indicadores de calidad
(derivación con historia médica, disponibilidad de móvil propio para
traslados, calidad de los móviles para traslados), brindan elementos
a ser tenidos en cuenta con vistas a construir un sistema de redes
que tienda a un escenario de eficiencia en el sistema de salud. En
general, surge como limitante más fuerte la calidad del traslado -en
cuanto a si las unidades cuentan o no con el equipamiento completo
requerido-, antes que la falta de disponibilidad de móvil propio.
Este trabajo sirvió como insumo para la definición de las prestaciones y módulos de alta complejidad para la embarazada y el neonato,
agrupados en el Paquete Perinatal de Alta Complejidad (PPAC) que
han sido incorporados a la cobertura del PSS del Programa SUMAR.
Asimismo, contribuyó a poder determinar el costo de las prestaciones y su conveniente agrupación en módulos que luego serían financiados por el Programa. Por otra parte, contribuyó a la caracterización de los establecimientos existentes, analizando sus capacidades
para brindar las prestaciones requeridas y sus contribuciones al armado de una red.
El Programa, en la búsqueda de fortalecer la política que lleva a cabo
394
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
el Ministerio de Salud de priorizar este grupo de riesgo para que sea
atendido en forma oportuna y con la calidad requerida, incorporó
desde 2012 las prestaciones del PPAC. A su vez, para lograr la mejor comprensión e implementación del PPAC, contrató facilitadores y
realizó visitas de capacitación a las jurisdicciones en forma conjunta
con la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia.
Finalmente, si bien las muertes materno-neonatales son consideradas eventos clave dentro de la atención de la salud que demuestran
imperfecciones en el proceso de atención y en los cuidados de las
mujeres embarazadas y de los RN, las condiciones de morbilidad resultan también un síntoma de alarma. Encaminar acciones para reducir la morbimortalidad materna y neonatal es una de las prioridades en materia de salud en la Argentina. En este sentido, identificar y
entender las causalidades operantes en esta problemática es fundamental para -partiendo de un diagnóstico preliminar- poder diseñar e
implementar acciones concretas y focalizadas hacia el objetivo final
de la reducción de la morbimortalidad materno-neonatal.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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395
Capítulo 8
Referencias bibliográficas
[1] Bravo, A. (1974). “Regionalización: Organización y funcionamiento coordinado de los servicios de salud en zonas rurales
y urbanas”. Boletín de la Organización Panamericana de la Salud, 231-246.
[2] Carvalho de Oliveira Pedrosa, L. D., Wanick Sarinho, S. y De Albuquerque Rocha Ordonha, M. (2006). “Causas básicas de las
muertes neonatales en Brasil: conocer para prevenir”. Revista
Cubana de Pediatría [en línea], 78(4).
[3] Plan Nacer (2010a). “Estudio para la incorporación de prestaciones de alta complejidad en el cuidado materno-neonatal”.
Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación y la
Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional
de La Plata. Carta Acuerdo 2010.
[4] Goodman, D. C., Fisher, E. S., Little, G. A., Stukel, T. A., Chang,
Ch. y Schoendorf, K. S. (2002) “The relation between the availability of neonatal intensive care and neonatal mortality”.
The New England Journal of Medicine, 346(20), 1538-1544.
[5] Haberland, C. A., Phibbs, C. S. y Baker, L. C. (2006). “Effect of opening midlevel neonatal intensive care units on the location of low
birth weight births in California”. Pediatrics, 118(6), 1667-1679.
[6] Heller, G., Richardson, D. K., Schnell, R., Misselwitz, B., Künzele, W. y Schmidtf, S. (2002). “Are we regionalized enough?
Early-neonatal deaths in low-risk births by the size of delivery
units in Hesse, Germany 1990–1999”. International Journal of
Epidemiology, 31, 1061–1068.
[7] Lomuto, C. (1998). “¿De qué se mueren los recién nacidos en
la Argentina 1995?”. Revista Hospital Materno Infantil Ramón
Sardá, 17(1), 31-35.
[8] Neto, M. (2006). “Perinatal care in Portugal: Effects of 15 years
of a regionalized system”. Acta Pediátrica, 95, 1349-1352.
396
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 8
[9] Phibbs, C. S., Baker, L. C., Caughey, A. B., Danielsen, B., Schmitt, S. K. y Phibbs, R. H. (2007). “Level and volume of neonatal
intensive care and mortality in very-low-birth-weight infants”.
The New England Journal of Medicine, 356, 2165-2175.
[10] Phibbs, C. S., Chung, J., Boscardin, W. J., Kominski, G. F., Ortega, A. N. y Needleman, J. (2010). “The effect of neonatal intensive care level and hospital volume on mortality of very low
birth weight infants”. Medical Care, 48(7).
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397
Capítulo 8
398
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Capítulo 9
Atención de malformaciones y
deformaciones congénitas: Fisura labio
alvéolo palatina - Displasia de desarrollo
de cadera - Pie equino varo congénito1*
Autores:
Marcelo Garriga y Walter Rosales.
1* En base al trabajo “Evaluación de la capacidad prestacional de la oferta pública para la
atención de las malformaciones y deformaciones. Displasia de cadera- Pie Bot- FLAP”. Plan
Nacer (2011a). Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación y la Facultad de
Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de la Plata. Carta Acuerdo 2011.
Índice
1. Introducción
403
2. Descripción del problema médico
404
2.1. Fisura Labio Alvéolo Palatina
405
2.2. Displasia de Desarrollo de cadera
411
2.3. Pie equino varo congénito (pie bot)
415
418
3. Costeo de la línea de atención
4. Relevamiento de la
metodología y resultados
capacidad
prestacional:
4.1. Aspectos metodológicos
4.2. Resultados
420
420
421
5. Lineamientos para la organización en red de los
servicios públicos de salud para la atención de
malformaciones
435
6. Recomendaciones
437
6.1. Esquema ideal
437
6.2. La línea de atención en la práctica
438
6.3. Análisis de alternativas
440
7. Reflexiones finales
444
Referencias bibliográficas generales
446
Bibliografía sugerida para profundizar el estudio de las
patologías
448
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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401
Capítulo 9
402
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Capítulo 9
1. Introducción
El desafío de las políticas de salud no sólo apunta a lograr resultados
positivos sobre la calidad de vida de la población, sino también a mejorar la equidad e igualdad de oportunidades, teniendo en cuenta las
regiones más rezagadas en términos socioeconómicos y sanitarios y
a la población sin cobertura de salud. Se suma a estos retos el objetivo de cumplir con las metas del milenio a las cuales la Argentina ha
adherido. En particular, los esfuerzos deben encaminarse a reducir la
tasa de mortalidad infantil por debajo de dos dígitos.
En Argentina, en el marco de las políticas llevadas a cabo por el Ministerio de Salud de la Nación, el Plan Nacer y su ampliación en el Programa SUMAR definieron una estrategia de priorización de prácticas,
grupos poblacionales y financiamiento basado en resultados, con el
objeto de reforzar la cobertura universal.
El antecedente de trabajos previos -tales como el de evaluación de la
capacidad prestacional y costos de las cirugías de cardiopatías congénitas y de prestaciones de cuidado neonatal de alta complejidad- así
como las recomendaciones que surgieron de los análisis y relevamientos de campo realizados en estos estudios, sentaron las bases para
avanzar en otras problemáticas complejas. En este trabajo se avanza
en un enfoque análogo: el dimensionamiento de la oferta para la atención y el tratamiento de ciertas malformaciones congénitas.
El objetivo de este capítulo es evaluar la capacidad prestacional de
los establecimientos públicos de salud en relación con tres malformaciones en particular: fisura labio alvéolo palatina, displasia de desarrollo de cadera y pie equino varo congénito. Se estudia el proceso
de atención de estas tres malformaciones congénitas frecuentes,
identificando restricciones de oferta, distorsiones en la asignación
de recursos y problemas de adherencia de los pacientes, entre otros
factores. El análisis se realiza desde un enfoque amplio, ubicando la
atención de estas malformaciones en el contexto del sistema de salud en su conjunto. Por un lado, se procura la mejor asignación posible de los recursos sanitarios, contribuyendo a mejorar la atención
de estos casos, cuyo impacto económico, social, sanitario y en la
calidad de vida de las personas es significativo. Por otro lado, debe
tenerse en cuenta la competencia entre estas y otras patologías por
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
403
Capítulo 9
los recursos escasos, en algún caso más prioritarias en términos de
riesgo de vida o de impacto sanitario a nivel social. El capítulo está
basado en el trabajo “Evaluación de la capacidad prestacional de la
oferta pública para la atención de las malformaciones y deformaciones. Displasia de cadera- Pie Bot- FLAP”. Convenio Plan Nacer y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de la Plata.
Carta Acuerdo 2011. (Plan Nacer, 2011a).
El capítulo está organizado de la siguiente forma. En la sección 2 se presenta una descripción del problema médico y una caracterización de los
aspectos generales de las malformaciones comprendidas en este estudio. En la sección 3 se cuantifican y analizan los costos de tratamiento
de cada una de ellas. En la sección 4 se presenta la metodología de relevamiento de la capacidad prestacional, un análisis descriptivo de los
resultados obtenidos en el trabajo de campo y una estimación de la demanda que debería ser cubierta por los efectores públicos. En la sección
5 se describen algunos lineamientos para la organización de estos servicios en red. En la sección 6 se proponen recomendaciones para el diseño de políticas públicas que apunten al mejoramiento de la atención de
estas tres malformaciones. La sección 7 detalla las reflexiones finales.1
2. Descripción del problema médico
Un defecto congénito (DC) ocurre mientras un bebé se desarrolla dentro del cuerpo de su madre. Cuando se produce dentro de los 59 días
posteriores a la fecundación, se produce una malformación; luego de
este plazo, se denomina deformación. Los DC forman un grupo heterogéneo de trastornos de origen prenatal que pueden obedecer a la
presencia de un solo gen defectuoso, a alteraciones cromosómicas, a
una combinación de factores hereditarios, a teratógenos presentes en
el medio ambiente, o a carencia de micronutrientes. Incluyen diferentes categorías etiológicas (cromosómicas, ambientales, mendelianas,
multifactoriales, entre otras), así como diversos mecanismos patogénicos (malformación, deformación, disrupción, displasia) y diferentes
categorías clínicas (defectos aislados, síndromes, etc.). Datos del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas
(ECLAMC) señalan que la prevalencia de defectos congénitos al nacimiento en Argentina está dentro de los valores reportados mundial1 A lo largo de este trabajo las malformaciones y deformaciones bajo estudio son genéricamente referidas como malformaciones a los fines de facilitar una lectura más fluida. La distinción se realiza cuando
es estrictamente necesaria.
404
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 9
mente (Campaña, Pawluk, López y ECLAMC, 2010). Las estadísticas
vitales de nuestro país indican que los defectos congénitos constituyen la segunda causa de mortalidad infantil.
2.1. Fisura Labio Alvéolo Palatina
La fisura labio alvéolo palatina (FLAP) es una de las malformaciones
congénitas más frecuentes. Se produce por una alteración en la fusión
de los tejidos que dan origen al labio superior y al paladar durante el
desarrollo embrionario. Según su etiología, el momento en el desarrollo embrionario en que se producen y sus características epidemiológicas, las fisuras labio-palatinas se clasifican en cuatro grupos:
•
Fisuras pre-palatinas o de paladar primario, que puede afectar
nariz y labio con o sin compromiso de la alveolar
•
Fisuras de paladar secundario, que pueden comprometer el
paladar óseo y/o blando
•
Mixtas, con compromiso de labio, nariz y paladar
•
Fisuras raras de menor ocurrencia.
Las fisuras de labio con o sin fisura de paladar (FL/P) son malformaciones
congénitas caracterizadas por un clivaje parcial o completo del labio superior con o sin fisura del reborde alveolar o del paladar duro. Excluyen la
fisura de la línea media del labio superior o inferior y la fisura facial oblicua,
y pueden ser unilaterales - predominantemente en el lado izquierdo- o bilaterales. Las fisuras palatinas (FP) se caracterizan por el clivaje del paladar duro y/o del paladar blando y excluyen el clivaje del labio. Este tipo de
malformación se origina por la falta de fusión de los procesos maxilares.
Las fisuras labio palatinas tienen su origen entre la sexta y décima
semana de vida embrionaria. En esta etapa, una combinación de fallas en la unión normal y/o desarrollo inadecuado afecta los tejidos
blandos y los componentes óseos del labio superior, el reborde alveolar y los paladares duro y blando. Las hendiduras labio palatinas se
originan dependientes del primer arco branquial y pueden presentarse aisladas o asociadas a otras malformaciones.2
2 En el 90% de las fisuras labio palatinas no es posible determinar su causa y por lo tanto se definen
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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405
Capítulo 9
Las FL/P y las FP pueden ser clasificadas en sindrómicas y no sindrómicas. En las no sindrómicas los individuos afectados no presentan
otras anomalías. La mayoría de los estudios sugieren que aproximadamente el 70% de las FL/P y el 50% de la FP son no sindrómicas.
Las FLAP sindrómicas pueden ser de causa cromosómica, deberse a
desórdenes mendelianos o a anomalías de origen teratogénico.
Este tipo de malformaciones ocurren a nivel mundial con una frecuencia promedio de 10 por cada 10 mil nacidos vivos.3 En Argentina,
datos del ECLAMC muestran una tasa de 3,6 casos cada 10.000 nacidos vivos con labio leporino sin paladar hendido, siendo esta tasa
similar a la media de la región (Tabla 1). Asimismo, se observa una
tasa de 10,2 casos cada 10.000 nacidos vivos con labio leporino con
paladar hendido y una tasa de 4,4 casos cada 10.000 nacidos vivos
solamente con paladar hendido. Si se consideran las tasas observadas en los 9 países que conforman el ECLAMC, la Argentina presenta
la quinta mayor tasa en nacimientos con labio leporino sin paladar
hendido y la cuarta mayor tasa en nacimientos con labio leporino
con paladar hendido.
Tabla 1. Frecuencia de casos por país en la muestra del ECLAMC. Período 1995-2007
Labio leporino sin paladar
hendido
Labio leporino con paladar
hendido
Tasa /10.000
nacidos vivos
95 % CI
Tasa / 10.000
nacidos vivos
Argentina
3,6
3,0 - 4,1
Bolivia
5,3
4,0 - 6,9
Brasil
4,6
Colombia
País
Paladar hendido
95 % CI
Tasa / 10.000
nacidos vivos
95 % CI
10,2
9,3 - 11,2
4,4
3,8 - 5,0
18,9
15,4 - 22,4
3,3
2,3 - 4,6
3,8 - 5,4
9,6
8,5 - 10,8
5,9
5,0 - 6,8
3,9
2,7 - 5,5
10,1
8,1 - 12,5
5,6
4,2 - 7,4
Chile
2,9
2,2 - 3,6
10,0
8,6 - 11,4
6,2
5,1 - 7,2
Ecuador
4,5
3,4 - 5,9
13,6
10,9 - 16,2
4,1
3,0 - 5,3
Paraguay
3,4
1,5 - 6,3
11,6
7,8 - 16,4
4,9
2,6 - 8,2
Uruguay
2,6
1,6 - 3,9
5,1
3,8 - 6,7
4,3
3,1 - 5,8
Venezuela
3,0
2,3 - 3,8
7,7
6,2 - 9,2
2,8
2,1 - 3,6
Total
3,7
3,4 - 4,1
10,2
9,6 - 10,7
4,8
4,4 - 5,2
Fuente: Plan Nacer (2011a)
como de origen multifactorial.
3 Las variaciones en la frecuencia de presentación de estos defectos se deben a las diferentes condiciones raciales y geográficas. En asiáticos se dan aproximadamente en 21 de cada 10 mil nacidos vivos, en
blancos la frecuencia es de 1 por cada 10 mil nacidos vivos, y en negros americanos de 4,1 por cada 10 mil
nacidos vivos.
406
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 9
El diagnóstico prenatal de la FLAP es posible y puede realizarse en
las últimas semanas del embarazo mediante una ecografía en cuatro dimensiones. Por ello, el ámbito de atención adecuado en esta
etapa es un centro de diagnóstico por imagen con personal médico
calificado. Sin embargo, a pesar de que el diagnóstico prenatal es lo
deseable, la tasa de detección es baja en estudios de rutina al momento del nacimiento.
Una vez que nace un niño con FLAP el neonatólogo/pediatra lo recibe
y da aviso al servicio de odontología para que se realice una placa
de paladar al recién nacido y se inicien los cuidados pediátricos por
parte de un equipo multidisciplinario, orientado a evitar las secuelas
prevenibles. En el equipo participan cirujanos, enfermeros, fonoaudiólogos, genetistas, kinesiólogos, odontopediatras, ortodoncistas,
otorrinolaringólogos, trabajadores sociales y psicólogos. Cada uno
tiene un papel específico y bien definido. El éxito de los resultados
dependerá de la capacidad y experiencia del equipo multiprofesional, como así también de la planificación, investigación y seguimiento metódico de los casos, la auditoría de los tratamientos y la capacitación constante, independientemente de la labor asistencial. En
algunos casos, el tratamiento debe seguirse con continuidad hasta
los 15 años de edad.
El médico neonatólogo/pediatra es el responsable natural de realizar
el diagnóstico inicial y de obtener un adecuado estado nutricional
del recién nacido para afrontar la cirugía, así como de monitorear y
realizar el seguimiento del tratamiento a nivel ambulatorio post-quirúrgico, en conjunción con el cirujano. Luego del diagnóstico, el cirujano es responsable de dirigir, explicar y monitorear todas las intervenciones a las que va a tener que someterse el paciente. Además
debe realizar el seguimiento post-quirúrgico.
En la práctica, el asistente social tiene un rol relevante para detectar
pacientes con esta problemática en los casos de diagnóstico tardío.
Actúa de nexo entre el grupo médico y la familia, cumpliendo una
función fundamental para lograr el seguimiento del tratamiento.
Este profesional, junto con el psicólogo, tiene una función importante en el desarrollo e incorporación social de estos niños. Las visitas
psicológicas con los padres contribuyen a lograr la plena aceptación
del niño en la familia y su entorno social.
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407
Capítulo 9
Teniendo en cuenta la promoción, prevención y recuperación del
daño por caries y por enfermedad periodontal, es importante mantener consultas periódicas con un odontopediatra, en estrecha coordinación con el profesional ortodoncista y el resto del equipo de profesionales. Estas consultas se deben realizar antes de cumplir un año,
y a los 3, 4, 5, 6, 9, 12 y 15 años de edad del paciente. El profesional
ortodoncista es el responsable de la evaluación durante los primeros
días de vida del recién nacido con FLAP, y de indicar la colocación
de una placa estática de paladar pre-quirúrgica si fuera necesario. El
odontopediatra debe realizar el seguimiento del desarrollo del paladar del paciente y evaluar la necesidad, en el período de dentición
temporal o permanente, de tratamiento ortopédico y/u ortodóncico.
Asimismo, en el transcurso del tratamiento, es necesaria la consulta
médica con un genetista para la realización de las prácticas cariotipo y ADN a todos los pacientes con malformaciones cráneo-faciales
que presentan FLAP.
Intervenciones quirúrgicas
A continuación se mencionan las intervenciones quirúrgicas que
puede requerir el paciente con FLAP:
•
Cirugía labial
La cirugía primaria del labio tiene como objetivo restaurar la función
normal y la apariencia estética. El niño que nace con fisura labial está
en condiciones de ser operado desde los 2 a 3 meses de vida y una
vez que haya alcanzado los 5 kg. de peso y más de 10 gr. de hemoglobina. Es recomendable que la cirugía se realice entre los 3 y 6 meses
de edad, debido a que en este periodo de desarrollo del niño es posible manejar mejor los tejidos.
En la cirugía no sólo debe tratarse el labio sino también la nariz y, si
es necesario, se debe realizar un colgajo de vómer para el tratamiento
de la fisura palatina. De esta manera, a diferencia de los antiguos tratamientos que sólo abordaban una parte de la malformación, aquí se
propone un tratamiento quirúrgico global de la patología del fisurado.
Si el paciente presenta únicamente una fisura labial, se realiza un
408
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Capítulo 9
control periódico para evaluar el crecimiento de narinas y labio, evaluando la necesidad de efectuar retoques antes del ingreso escolar
para facilitar la integración del niño.
•
Cirugía palatina
El objetivo fundamental es reposicionar la musculatura y crear nuevamente el esfínter velofaríngeo, produciendo la menor alteración posible en el crecimiento del tercio medio facial. Esto se logra reubicando
la musculatura del velo, desde una posición longitudinal a su posición
anatómica normal, y cerrando el paladar óseo con colgajos mucoperiósticos. Este tipo de patología puede ser unilateral o bilateral.
Una reparación precoz de paladar (antes de los 12-24 meses) mejora
el desarrollo normal del lenguaje y del habla, sin interferir significativamente con el crecimiento maxilofacial. Sin embargo, esta fase
de tratamiento se realiza según el tipo de paciente. Si el niño puede
ser controlado periódicamente por un equipo multidisciplinario, se
interviene el paladar blando y el piso nasal a los 8 meses de vida y
el cierre del paladar duro a los 4 años. En cambio, si no es posible
un control periódico estricto, es conveniente realizar directamente el
cierre completo del paladar en una única intervención.
•
Faringioplastía
Los pacientes con FLAP requieren de un seguimiento programado y
estricto por un fonoaudiólogo. Si se detecta una insuficiencia velo
faríngea, el profesional debe indicar la realización de una faringioplastía a cargo del cirujano. El fonoaudiólogo debe realizar un control
del aprendizaje del lenguaje y, en los casos en que se produzcan alteraciones por escape aéreo nasal, debe indicar tratamiento quirúrgico
a la edad de 4 a 5 años para contribuir a una mejor inserción escolar.
Existen varias técnicas para evitar el escape nasal, utilizándose habitualmente el colgajo faríngeo.
•
Injerto óseo alveolar
Esta intervención se realiza si se está en presencia de una fisura alveolar y déficit óseo en la zona, previa evaluación de un cirujano y
ortodoncista. El objetivo de la operación es garantizar un descenso
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409
Capítulo 9
normal del germen dentario y lograr que el paciente alcance una correcta dentición.
La intervención es realizada a niños de entre 8 y 10 años de edad, preferentemente antes de la erupción del canino definitivo, pues la cirugía
no tiene efecto adverso en el crecimiento anteroposterior del maxilar.
•
Hipoplasia maxilar
La anomalía de posición y/o volumen de los maxilares que no haya
sido posible tratar por métodos ortopédico-ortodóncicos se corrige
alrededor de los 12 a 14 años de edad mediante técnicas de cirugía
(avance maxilar).
Tratamiento ambulatorio
En cuanto al tratamiento ambulatorio, es conveniente iniciar -con el
médico fonoaudiólogo- un programa de estimulación precoz del lenguaje, con controles a los 3, 6, 9 y 12 meses. Los controles anuales
con el fonoaudiólogo deben hacerse hasta el séptimo año inclusive,
luego a los 10 y a los 15 años de edad.
Como se mencionara en relación con la faringioplastía, el médico
fonoaudiólogo es fundamental en aquellos pacientes con fisura palatina aislada o asociada a fisura labial, dado que éstos pueden presentar trastornos del habla y de la voz producto de insuficiencia velo
faríngea posterior al cierre primario del paladar blando. En todos los
casos debe realizarse una evaluación fonoaudiológica completa que
permita definir la presencia y severidad de dicha insuficiencia, e identificar la necesidad de tratamiento.
Asimismo, la participación del médico otorrinolaringólogo es importante para evaluar la función del velo del paladar y trabajar en forma
coordinada con el profesional fonoaudiólogo en su tratamiento (del
año 1 al año 15). Por su parte, la nasofaringoscopía -realizada por el
médico otorrinolaringólogo en conjunto con el fonoaudiólogo- deberá estar indicada como parte fundamental de la evaluación y tratamiento de los pacientes con fisura velo palatina.
Los niños con síndrome de fisura palatina presentan más incidencia
410
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Capítulo 9
de retrasos y trastornos del lenguaje receptivo y expresivo, y deben
ser considerados de alto riesgo. Aquí es imprescindible un abordaje
fonoaudiológico precoz, que tiene más probabilidades de éxito en estos casos que en aquellos con fisura de labio o sin fisura de paladar.
2.2. Displasia de Desarrollo de cadera
La displasia de desarrollo de cadera (DDC) corresponde a una alteración en el desarrollo de la cadera que afecta, en mayor o menor
grado, a todos los componentes mesodérmicos de esta articulación.
Se produce un defecto en la osificación endocondral del hueso ilíaco y fémur, alteración del cartílago articular y, posteriormente, de la
cápsula articular, músculos, tendones y ligamentos. Estas anormalidades van desde una laxitud ligamentaria (cadera inestable), a una
cadera subluxada (con la cabeza femoral parcialmente contenida
dentro del acetábulo), hasta la luxación, que es la pérdida absoluta
de relación entre cabeza femoral y cótilo o acetábulo. Existe un concepto de evolución en el tiempo, de manera tal que una articulación
displásica puede transformarse en luxada. Por ende, una detección y
tratamiento tempranos pueden interrumpir este efecto deletéreo y
normalizar el sustrato patológico.
El espectro ocurre como resultado de un anormal desarrollo de la articulación de la cadera durante los períodos prenatal, perinatal y postnatal. La DDC es la anomalía neonatal de la cadera más frecuente.
La DDC reviste dos formas: i) idiopática o esencial, es la más frecuente y ocurre en un niño sano sin embriopatía (es una deformación);
ii) teratológica, embrionaria o malformativa, de escasa frecuencia.4 5
La etiología de la DDC comprende factores fisiológicos, mecánicos y
4 La idiopática o esencial es denominada del desarrollo porque puede manifestarse desde el nacimiento
hasta varios años después.
5 La cadera tiene riesgo de dislocación en cuatro períodos:
•
•
•
•
Antes de la 14º semana de gestación: los miembros del feto rotan medialmente; una dislocación
en este período se denomina teratológica y produce un desarrollo anormal de todos los elementos de la cadera
En la 18º semana: se desarrollan los músculos de la cadera; problemas neuromusculares como
la mielodisplasia, las amiotrofias espinales y la artrogrifosis pueden inducir luxaciones neurogénicas
En las 4 últimas semanas de edad gestacional: adquieren relevancia los aspectos mecánicos
-oligoamnios, macrosomía fetal, presentación de nalgas-, estadísticamente asociados a la DDC
En el período postnatal: importa la posición en que se coloca al niño y la laxitud ligamentaria.
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411
Capítulo 9
posturales. Los antecedentes familiares y la laxitud ligamentaria son
factores relacionados. Habría 6% de riesgo con padres sanos y un
hermano afectado; 12% con un padre afectado, y 36% con un padre
y hermano afectados. Los estrógenos maternos y otras hormonas,
(especialmente la relaxina, indispensable para la relajación de la pelvis materna) producen -aunque de forma transitoria- una laxitud ligamentaria de la cadera neonatal.
La DDC es más frecuente en el sexo femenino: la relación femenino-masculina es 9:1. Epidemiológicamente, se asocia a primogénitos en el 60% de los casos; presentación de nalgas entre 23 y 50%;
tortícolis muscular congénita de 14 a 20%; pie bot varo equino y
metatarso aducto de 1 a 10%, y a oligoamnios. Al mismo tiempo,
la DDC es tres veces más frecuente en la cadera izquierda, tal vez
relacionado con la posición del occipucio izquierdo anterior en la mayor parte de los nacimientos en cefálica. Aquí la cadera izquierda se
coloca contra el promontorio materno que la predispone a tensiones
anormales.
La correcta determinación de la incidencia de DDC es un tema controvertido dada la gran discrepancia existente en la literatura. El
cambio de terminología, la diversidad de programas de detección,
las diferencias en el tamaño de las muestras usadas en distintas investigaciones y, fundamentalmente, la incorporación de la ecografía
como método de diagnóstico, son algunas de la razones de la variabilidad de los datos.
La incidencia usando métodos clínicos de diagnóstico varía ampliamente entre menos de 1 hasta 16,8%. El diagnóstico vía ecografía
arroja un total de caderas patológicas cuya incidencia es de 5,5% si
se toman sólo los casos que necesitaron tratamiento. En otras fuentes se publica una incidencia del 1,7% diagnosticada con métodos
clínicos, y del 3,3% por ultrasonografía. Teniendo en cuenta cualquier método de diagnóstico, la Academia Americana de Pediatría
habla de una incidencia del 1% de recién nacidos con inestabilidad y
de 1 a 1,5 casos de dislocación cada 1.000 recién nacidos.
Existe consenso en realizar una ecografía obligatoria a todos los niños entre los tres y cuatro meses de edad, ya que no siempre hay
factores epidemiológicos de riesgo presentes, y el examen semioló-
412
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Capítulo 9
gico no siempre es contundente. En ausencia de este método complementario puede realizarse una coxometría radiográfica. Ante la
eventualidad de un sobre-diagnóstico, un segundo examen por parte
de un especialista en ortopedia infantil permitirá discernir entre lo
normal y lo patológico.
Existe una gran variabilidad geográfica y racial en la distribución de la
DDC. Según datos del ECLAMC la prevalencia de DDC en su forma teratológica (malformación) en la región está dentro de los valores reportados a nivel mundial, es decir 10 cada 10.000 casos (Tabla 2). La
Argentina presenta una tasa de 5,6 casos cada 10.000 nacidos vivos
con luxación displásica de cadera, lo que constituye la menor tasa
de la región. Sin embargo, las formas displásicas sin inestabilidad al
nacer no están reportadas, motivo por el cual las cifras presentadas
son relativas o inferiores a la realidad.
Tabla 2. Frecuencia de casos de luxación displasica de caderas por país en la muestra
del ECLAMC. Período 1995-2007
País
Argentina
Tasa/10.000
nacidos vivos
95 % CI
5,6
4,9 - 6,2
Bolivia
5,6
4,3 - 7,3
Brasil
22,0
20,3 - 23,8
Colombia
10,6
8,6 - 13,0
Chile
6,6
5,5 - 7,7
Ecuador
14,4
11,6 - 17,1
Paraguay
10,1
6,7 - 14,6
Uruguay
7,1
5,5 - 9,1
Venezuela
6,2
4,9 - 7,6
10,0
9,5 - 10,6
Total
Fuente: Plan Nacer (2011a)
La DDC se presenta de diferentes formas que van desde una cadera
displásica o deformación in situ, hasta la cadera luxada, pasando por
la cadera inestable.
La detección temprana de una cadera inestable la realiza habitualmente el médico pediatra o el neonatólogo durante el primer control
posterior al nacimiento. Para ello se vale de las maniobras de Barlow
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413
Capítulo 9
y Ortolani, así como de recabar la presencia de deformaciones asociadas: pie bot, metatarso aducto, tortícolis, plagiocefalia, etc. A partir del primer mes las maniobras semiológicas tendientes a detectar
inestabilidad se negativizan y se instala la limitación de la abducción,
que constituye el dato físico cardinal de la enfermedad.
Si el resultado de la evaluación realizada por el primer médico es positivo o dudoso, éste generará una consulta al especialista infantil. En
esta etapa no tiene indicación el examen radiográfico. El diagnóstico
corroborado lleva implícito el tratamiento inmediato con una férula
de abducción, la cual conducirá en la enorme mayoría de los casos
a la curación del problema. El método mundialmente más aceptado
consiste en la utilización de un arnés de Pavlik, que es periódicamente controlado de manera ambulatoria en un servicio especializado.
Sin embargo, y por los motivos ya expuestos, a todo niño se le debe
realizar una ecografía entre el tercero y cuarto mes de vida. El recién
nacido tiene un gran potencial de remodelación, por lo que al mantener una posición que favorezca la reducción de la cadera (en flexión
y abducción), es posible alcanzar un desarrollo óptimo de la articulación. Por ello, las alternativas de tratamiento dependen de la edad
del niño y del grado de compromiso de la articulación. Si bien el manejo ortopédico no quirúrgico es más eficaz que cualquier tratamiento quirúrgico, en contadas ocasiones no conduce al resultado esperado. Ante esta situación tiene indicación el tratamiento quirúrgico.
El control del tratamiento lo realiza el especialista en ortopedia por
consultorio externo hasta que se constate el desarrollo armónico de
la articulación. El seguimiento del tratamiento durante el primer mes
de uso del arnés tiene una frecuencia semanal; luego los controles se
realizan mensualmente hasta el retiro del arnés y trimestralmente
hasta los 18 meses. Es conveniente el seguimiento con una frecuencia anual hasta la madurez esquelética. Los expertos consultados
aseguran que cuando el diagnóstico es temprano, el fracaso del tratamiento no supera el 1%. Superado el sexto mes de vida la posibilidad de realizar un tratamiento ortopédico con arnés es casi nula y se
indica cirugía, lo que implica estudios específicos.
La cirugía consiste en la reducción o normalización articular, que puede realizarse por vía inguinal o por vía anterior. En el primer caso, al
tratarse de un método poco invasivo, el paciente permanece inter-
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Capítulo 9
nado sólo 4 días en una cama común. En este tipo de operación es
necesario contar con equipos de diagnóstico por imágenes en el quirófano para realizar una artrografía durante la intervención. Después
de que la articulación es colocada en forma correcta, el paciente es
enyesado y permanecerá con yeso por aproximadamente 3 meses.
Sin embargo, en niños mayores al año y medio, la cirugía debe realizarse por vía anterior y demanda 6 días de internación. Según la
severidad de la malformación, la cirugía será con o sin osteotomías
o cortes óseos adecuados. En los casos en que la operación no demande la realización de osteotomía, la práctica tiene una duración
de aproximadamente 2 horas. Contrariamente, si se requieren osteotomías del fémur/pelvis la cirugía insumirá el doble de tiempo. En
todos los casos el paciente será enyesado y permanecerá con yeso
por aproximadamente 3 meses.
El seguimiento después del alta de internación implica, además, tomar radiografías a los 20 días, a los 2 y a los 3 meses. Retirado el
yeso eventualmente pueden requerirse férulas de postura hasta el
alta terapéutico.
Partiendo del dato epidemiológico (5,6/10.000 nacidos vivos), el
70% de los casos son tratados ortopédicamente y el 30% restante
requiere intervención quirúrgica (de los cuales el 60% es vía inguinal
y el 40% vía anterior). De este último subconjunto, la mitad correspondería a cirugías sin osteotomía y el resto con osteotomía (pelvis
y/o fémur).
2.3. Pie equino varo congénito (pie bot)
El pie bot se caracteriza por un pie en flexión plantar (equino) y con
la planta girada hacia el eje medio del cuerpo (varo). Esta patología
es relativamente frecuente y conforma, junto a la displasia de desarrollo de cadera y la escoliosis, el grupo de deformaciones esqueléticas más relevantes en pediatría. Se estima que 120.000 niños nacen
anualmente en el mundo con pie bot, 80% en países en desarrollo.
La tasa de incidencia es de entre 1 y 6 casos cada 1.000 nacidos vivos, siendo más frecuente en el sexo masculino (57%). En la mitad
de los pacientes la afectación es bilateral y con frecuencia coexiste
con patología congénita del esqueleto (displasia de cadera, bridas
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415
Capítulo 9
amnióticas) o extra esquelética. Esto obliga a un examen completo
del niño con pie bot y a la necesidad de descartar la existencia de
deformación concomitante. En general, se trata de una deformación
aislada en un niño sano (75%).
La causa de esta deformación no ha sido aún dilucidada con exactitud. El pie deformado en equino y varo puede producirse por una
variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parálisis cerebral
espástica, el mielomeningocele, las secuelas de traumatismo graves
y otras quizás menos comunes.
La gravedad o intensidad de la deformidad depende de la estructuración de la deformidad, la cual depende del tiempo de evolución y
de factores no bien conocidos. Por ello, teniendo en cuenta que el
diagnóstico es sencillo por lo evidente a simple vista, el niño debe ser
referido sin demoras al especialista en ortopedia infantil.
Según datos del ECLAMC, la prevalencia de pie bot en la región está
dentro de los valores mundialmente reportados, con 24 casos cada
10.000 nacidos (Tabla 3). La Argentina presenta la quinta mayor tasa
de la región, con 18 casos cada 10.000 nacidos vivos. Por su parte en la
Tabla 4 se presentan algunas características de los casos con pie bot.
Tabla 3. Frecuencia de casos de pie bot por país en la muestra del ECLAMC.
Período 1995-2007
País
Tasa / 10.000
nacidos vivos
95 % CI
Argentina
18,0
16,7-19,2
Bolivia
17,6
14,2-21,0
Brasil
44,5
42,0- 47,0
Colombia
27,9
23,2-32,6
Chile
22,3
20,3-24,4
Ecuador
14,0
11,3-16,8
Paraguay
30,6
24,3-38,1
Uruguay
14,0
10,9-17,2
Venezuela
15,3
13,2-17,4
Total
24,0
23,2-24,9
Fuente: Plan Nacer (2011a)
416
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Capítulo 9
Tabla 4. Características de casos con pie bot en la muestra del ECLAMC. Período 1995-2007
Variables
Aislado
Asociado a otro defecto
Muertes neonatales
Diagnóstico prenatal
Razón de sexo M/F
Fuente: Plan Nacer (2011a)
Cantidad Nacimientos
(95 % CI)
En
de casos con pie bot porcentaje
4.124
214
574
940
3.070
5.469
5.468
5.254
5.469
5.385
75,4
3,9
10,9
17,2
57,0
73,9-76,2
3,5-4,5
10,2-11,9
16,0-18,0
55,7-58,3
Es importante destacar que esta patología debe corregirse en forma
adecuada y lo más temprano posible. Comparado con otros defectos
congénitos del sistema músculo-esquelético, el pie bot no tratado
es la causa más frecuente de incapacidad física laboral. Si bien los
niños con pie bot no presentan dificultadas intelectuales, tienen muchas dificultades para integrarse en la escuela dada su deformidad.
Un pie bot no tratado es devastador desde el punto de vista físico,
psicológico, social y financiero para los pacientes y sus familias. Por
lo tanto, es imprescindible remitir al recién nacido a la brevedad a un
centro de referencia. En general, cuanto más temprano se emprende
el tratamiento, los resultados son mejores y más rápidos.
El diagnóstico del pie bot se realiza con facilidad ya que su aspecto es
claramente visible. Es ideal comenzar el tratamiento lo antes posible,
aún en la maternidad. Actualmente, se considera el estándar de oro la
realización del método ortopédico según técnica de Ponseti, consistente en la realización de manipulaciones específicas y una serie de yesos
renovables cada 4 o 7 días. El número total fluctúa entre 6 a 10 yesos
realizados en consultorio externo -el tiempo que demanda esta práctica es de unos 30 minutos por cada pie y su correcta implementación
requiere dos médicos ortopedistas infantiles. En el 70% de los casos es
necesario indicar una tenotomía del tendón de Aquiles, procedimiento factible con anestesia local. Finalizado el período de reducción de la
deformación, se procede a indicar una férula de abducción que el niño
utilizará a tiempo completo hasta la edad de la marcha y luego en forma
nocturna hasta los 3 años de edad. Se requieren escasas radiografías
durante el tratamiento. Este método permite correcciones en el 75%
de los casos, en los que se logra un pie plantígrado, móvil e indoloro. En
ocasiones persiste una aducción residual en la marcha, que debe corregirse con una transferencia del tendón tibial anterior a la edad de 3 años.
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417
Capítulo 9
De acuerdo con los expertos, durante esta etapa aproximadamente
un 30% de las familias manifiesta escasa o nula adherencia al tratamiento. Las causas pueden atribuirse a factores culturales o falta de
apoyo con medidas sociales (transporte, dificultad para obtención
de turnos, problemas económicos e inasistencia laboral de los padres, etc.). En estas situaciones de abandono terapéutico, en casos
de consultas tardías o ante recidivas aun en casos bien conducidos,
es que tienen lugar las indicaciones quirúrgicas. El tratamiento operatorio requiere el alargamiento de tendones, apertura de articulaciones y fijación ósea transitoria. En algunos casos es necesario realizar procedimientos óseos.
Del total de casos de pie bot, aproximadamente el 80% es tratado
ortopédicamente. De este conjunto, cerca del 70% requiere tenotomía de Aquiles. Según la complicación del caso, puede requerir
abducción dinámica. A su vez, del total de casos tratados ortopédicamente, existiría una recidiva del 30%, por lo que se reincide en el
tratamiento ortopédico. Del 20% de los casos tratados quirúrgicamente, el 80% requiere de cirugía de partes blandas solamente y el
20% restante con osteotomía.
3. Costeo de la línea de atención
La descripción de las malformaciones y del proceso integral de tratamiento permite identificar algunas líneas de acción susceptibles de
ser analizadas desde el punto de vista económico (Figura 1).
En el caso de las deformaciones asociadas a la ortopedia (DDC y pie
bot), es claro que el correcto diagnóstico y el tratamiento oportuno
permiten tratar estos casos con procedimientos no quirúrgicos. Un
diagnóstico tardío y/o mal realizado supone perder la oportunidad
de elegir esta opción, debiéndose recurrir a tratamientos quirúrgicos
que son más invasivos y costosos.
En relación a la línea de tratamiento asociada a los casos de FLAP, la
particularidad de los protocolos es que supone una línea de atención
y seguimiento de los pacientes hasta los 15 años de edad. Sin embargo, los pacientes muchas veces comienzan el tratamiento de manera tardía y resulta difícil retenerlos en el marco de ese protocolo. El
espacio de intervención en términos de política se encuentra condi-
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Capítulo 9
cionado por lo extenso del tratamiento. De ahí que es necesario definir el conjunto básico de prácticas que pueden generar un cambio
significativo en la resolución de estas malformaciones. Los expertos
identifican dos cirugías reparadoras: la de labio y nariz (que se realiza
alrededor de los tres meses de vida) y la cirugía de paladar (que se
efectúa alrededor del año de vida), y una práctica de ortodoncia. La
alternativa de política al conjunto propuesto consistiría en financiar
el tratamiento completo.
Se calculó el diferencial de costos de malformaciones asociadas a
ortopedia para los casos básicos sin otras malformaciones. Puntualmente, se contrastó un caso de DDC abordado por método ortopédico versus la cirugía inguinal. Esta intervención representaría un incremental de costos de más de 2 veces.
Un ejercicio similar se realizó para pie bot sin otras malformaciones
asociadas. Se comparó la resolución de un caso a través del método
ortopédico (asumiendo la necesidad de practicar una tenotomía de
Aquiles ambulatoria) versus una intervención quirúrgica. Esta última
resultaría ser un 71% más cara.
Figura 1. Alternativas de resolución de malformaciones
grupo de
malformaciones
asociadas a
ortopedia
Malformaciones/
Deformaciones
FLAP
tratamiento
ortopédico
tratamiento
quirúrgico
tratamiento
completo hasta los
15 años
tratamiento básico
(2 cirugías y una
diferencial
de costos
diferencial
de costos
práctica de ortodoncia)
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419
Capítulo 9
4. Relevamiento de la capacidad prestacional:
metodología y resultados
4.1. Aspectos metodológicos
Se realizó un trabajo de campo que permitió relevar la manera en que
efectivamente se abordan estas malformaciones en las distintas regiones del país, identificando problemas en la línea de cuidado, restricciones existentes y potencialidades que puedan aprovecharse.
El diseño de la estrategia de relevamiento de información en campo
tomó en cuenta las necesidades de representatividad regional y cierto conjunto de hospitales con características tecnológicas apropiadas para la resolución de las patologías en estudio.
Con estos criterios se definió una muestra de 54 hospitales: 3 en
Región Cuyo, 4 en Región Noreste (NEA), 5 en Región Centro, 5 en
Región Patagónica, 7 en Región Noroeste (NOA), 10 en Región Pampeana y 20 en Región Metropolitana. El cuestionario utilizado en el
relevamiento apunta a los siguientes aspectos referidos a capacidad,
organización y atención:
•
•
•
capacidad para resolver estas malformaciones
apartamiento respecto de un protocolo ideal (brecha)
aspectos de accesibilidad de los pacientes al servicio y formas
de derivación y seguimiento.
En relación con las malformaciones bajo estudio, el relevamiento
de campo dio cuenta de la ausencia de registros sistemáticos y documentados de los casos diagnosticados, el tratamiento, el seguimiento y la derivación. La metodología de relevamiento se centró en
identificar a los referentes de cada especialidad (directores de establecimientos, jefes de servicio y especialistas) para obtener información primaria.
Esta característica de la fuente de información debe ser tenida en
cuenta al momento de evaluar la calidad de los datos. A priori, se advierten posibles factores que pueden dificultar la estimación de la
cantidad de casos tratados en un año:
420
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Capítulo 9
•
Probable subregistro de casos, debido a que la registración no
es sistemática
•
La información suministrada por los referentes podría estar
sobreestimando casos, ya que los entrevistados tienden a dar
una idea de un mayor nivel de actividad en su servicio
•
La interpretación de los casos debe ser tomada con cuidado:
la información puede estar influenciada por la subjetividad
del referente entrevistado. Puede ocurrir que un paciente sea
atendido más de una vez. En tal situación, el número de casos
sería mayor al número de pacientes con malformaciones.
4.2. Resultados
4.2.1. Cuantificación de los casos de malformaciones
La información relevada en el trabajo de campo permitió cuantificar
los casos de malformaciones. Algunos comentarios pertinentes:
•
Los casos cuantificados podrían interpretarse como la demanda efectivamente existente, toda vez que pueden existir casos
con estas malformaciones que no asisten a la atención médica. Esto puede ser por barreras al acceso (costos de transporte, costo de oportunidad del tiempo, etc.) o por propia voluntad del individuo afectado o de su familia
•
No todos los casos atendidos son potencialmente elegibles
dentro de la población objetivo del Plan Nacer (actual Programa SUMAR), ya que según las estadísticas relevadas, alrededor del 25-30% de los casos atendidos en hospital público tienen algún tipo de cobertura de salud
•
Las estadísticas hospitalarias refieren a casos atendidos. Por
su parte, la línea de cuidado supone más de una intervención
médica a distintas edades de los pacientes (dependiendo del
tipo de malformación). Luego, cada paciente puede ser computado en las estadísticas hospitalarias como más de un caso.
Esto también supone que el número de pacientes atendidos
en un año no sólo refleja la epidemiología (calculada a partir
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
421
Capítulo 9
de los nacidos vivos de ese año) sino que además incluye a los
pacientes ya tratados en años anteriores (que requieren más
de una intervención).
La Tabla 5 muestra la cantidad de casos atendidos por establecimiento y por malformación para el año 2010. Si bien la información
relevada presenta problemas de registro, la principal conclusión que
se desprende de los datos y del análisis de los expertos es que existe una relativamente alta cantidad de casos concentrados en pocos
establecimientos (11). Los hospitales Santísima Trinidad y Municipal
Infantil (Córdoba), Notti (Mendoza), Garrahan, Gutiérrez y Elizalde
(CABA), Eva Perón (Santiago del Estero), Niño Jesús (Tucumán), Vilela (Santa Fe), y Sor Ludovica y Eva Perón (Buenos Aires) resuelven
una fracción importante de los casos atendidos en todo el país. El
resto de los establecimientos se ocupa de una cantidad de casos relativamente menor.
Tabla 5. Casos atendidos por establecimiento y por malformación. Año 2010
Provincia
422
Nombre del establecimiento
FLAP
Displasia
de cadera
41
38
3
Pie bot
Región Centro
216
45
Córdoba
Municipal Infantil
80
43
Córdoba
Niño Jesús
28
2
Córdoba
Santísima Trinidad
108
Región Cuyo
71
0
0
Mendoza
Notti
71
Región Metropolitana
454
152
383
Buenos Aires
Eva Perón
120
Buenos Aires
Materno Infantil de San Isidro
5
6
4
Buenos Aires
Municipal de Niños de San Justo
4
0
0
Buenos Aires
Posadas
CABA
Durand
12
CABA
Fernández
CABA
Elizalde
48
CABA
Garrahan
200
80
282
CABA
Gutiérrez
65
47
89
CABA
San Martín
19
8
Región NEA
111
24
99
Corrientes
Juan Pablo II
25
17
29
Chaco
Castelan
26
4
24
Formosa
H. de la Madre y el Niño
18
0
23
Misiones
Barreyro
42
3
23
Región NOA
237
74
173
Catamarca
Eva Perón
56
4
38
Jujuy
Quintana
20
18
19
La Rioja
Vera Barros
40
Santiago Del Estero
Eva Perón
94
7
11
Salta
Materno Infantil
27
44
90
Tucumán
Niño Jesús
La experiencia conjunta
Plan Nacer y Programa SUMAR del
Ministerio
de Salud
Tucumán
H. de Clínicas
1
15
de
la
Nación
y
Facultad
de
Ciencias
Económicas
de
la
Universidad
Nacional
de
Región Pampeana
335
402
248 La Plata (UNLP)
Buenos Aires
Penna Bahía Blanca
3
25
1
Buenos Aires
Tetamanti
Buenos Aires
Sor Ludovica
240
200
120
Entre Ríos
San Roque
8
9
12
Buenos Aires
Materno Infantil de San Isidro
5
6
4
Buenos Aires
Municipal de Niños de San Justo
4
0
0
Buenos Aires
Posadas
CABA
Durand
12
CABA
Fernández
CABA
Elizalde
48
CABA
Garrahan
200
80
282
CABA
Gutiérrez
65
47
89
CABA
San Martín
19
8
Región NEA
111
24
99
Corrientes
Juan Pablo II
25
17
29
Tabla 5. Casos atendidos por establecimiento y por malformación. Año 2010
Chaco
Castelan
26
4
24
Formosa
H.
de la Madre
y el Niño
18
0
Provincia
Nombre
del establecimiento
FLAP
Displasia
Pie23bot
de cadera
Misiones
Barreyro
42
3
23
Región
237
74
173
Región NOA
Centro
216
41
45
Catamarca
Eva
Perón Infantil
56
4
38
Córdoba
Municipal
80
38
43
Jujuy
Quintana
20
18
19
Córdoba
Niño Jesús
28
3
2
La
Rioja
Vera
Barros
40
Córdoba
Santísima
Trinidad
108
Región Cuyo
71
0
Santiago
Del Estero
Eva Perón
94
70
11
Salta
Materno
27
44
90
Mendoza
Notti Infantil
71
Región Metropolitana Niño Jesús
454
152
383
Tucumán
Tucumán
H.
Clínicas
1
15
Buenos Aires
EvadePerón
120
Región
Pampeana
335
402
248
Buenos Aires
Materno Infantil de San Isidro
5
6
4
Buenos
Penna
Bahía
34
25
10
Buenos Aires
Aires
Municipal
de Blanca
Niños de San Justo
0
Buenos
Tetamanti
Buenos Aires
Aires
Posadas
Buenos
Sor
Ludovica
240
200
120
CABA Aires
Durand
12
Entre
Ríos
San
Roque
8
9
12
CABA
Fernández
La
Pampa
Molas
10
CABA
Elizalde
48
Santa
Alassia
42
38
65
CABAFe
Garrahan
200
80
282
Santa
Vilela
32
130
50
CABAFe
Gutiérrez
65
47
89
Región
36
15
11
CABA Patagónica
San Martín
19
8
Región NEA
111
24
99
Chubut
Comodoro Rivadavia
12
6
Neuquén
Castro
Rendón
6
3
5
Corrientes
Juan Pablo
II
25
17
29
Santa
Rio
Gallegos
30
ChacoCruz
Castelan
26
4
24
Total
1.460
708
959
Formosa
H. de la Madre y el Niño
18
0
23
Misiones
Barreyro
42
3
23
Fuente:
Plan Nacer (2011a)
Región NOA
237
74
173
Catamarca4.2.2. Acerca
Eva Perón
56
4
38
de la línea de atención
Jujuy
Quintana
20
18
19
La Rioja
Vera Barros
40
Se
relevaron
diferentes
aspectos referidos a la94línea de7cuidado11a fin
Santiago
Del Estero
Eva Perón
de
caracterizar el abordaje
de estas malformaciones.
La44Tabla 6 resuSalta
Materno Infantil
27
90
Tucumán
Niño Jesús
me
los elementos más
salientes del trabajo de campo.
Tucumán
H. de Clínicas
1
15
Región Pampeana
335
402
248
Tabla 6.
Principales aspectos
Buenos
Aires
Penna identificados
Bahía Blanca en el trabajo de campo
3
25
1
Buenos
Aires
Tetamanti
Aspecto
FLAP
DDC
Pie bot
Buenos •Aires
Sor Ludovica • Los resultados muestran que,
240 • El diagnóstico
200 se realiza
120
Los resultados son relativamente
homogéneos entre establecimientos
Entre Ríos
San Roque consistentemente con la
8 básicamente
9 en la consulta
12
literatura, la práctica clínica 10 clínica. Se complementa con
y consistentes con la literatura
La Pampa
Molas
(maniobradeOrtolani-Barrow)
rayos X (90%) y, en menor
Santa Fe• Los casos de FLAP Alassia
42 medida, 38
65
ecografía (21%)
se diagnostican es generalizada y complementada
Santa Fevisualmente en consulta
Vilela
130
50
con imágenes (rayos X y 32
clínica
Diagecografía simple)
• A pesar15
de que el diagnóstico
Región
Patagónica
36
11
nóstico • Complementariamente y según
es relativamente sencillo, se
Chubut la complejidad del caso,
Comodoro
Rivadavia
12
6
advierte un porcentaje
• La información relevada
puede
Neuquén
Castro
3 de casos que5inician
importante
muestra que en ningún caso 6
requerirse algún tipo de
imagenRendón
(rayosXoecografíasimple)
Santa Cruz
Rio Gallegos se recurre a tecnología más 30 el tratamiento tardíamente
compleja como es el caso 1.460
de
Total
708
959
Capítulo 9
Fuente: Plan Nacer (2011a)
ecografía 4D
• El tratamiento tardío
condiciona los resultados desde
el punto de vista médico y
genera mayores costos
• En general, solo el 52% de
• En el caso de las mal
los establecimientos cuentan
formaciones ortopédicas, es
importante su atención a tiempo. con férulas de aducción para
tratamiento ortopédico, el
Un 45% de los casos ha sido
La experiencia
conjunta Plan Nacer y Programa
SUMAR del Ministerio
de Salud
mismo porcentaje
dispone de
tratado tardíamente
Tratagenéricas
y menos del
Existen
algunas limitaciones
• La
de anestesistasde• la
de la Nación ymiento
Facultad
dedisponibilidad
Ciencias Económicas
Universidad
Nacional deférulas
La Plata
(UNLP)
en la disponibilidad de materiales 10% de los efectores cuentan
pediátricos es otra de las
con botas de reemplazo
ortopédicos en los hospitales
restricciones a tener en cuenta
• En algunos establecimientos hay
una restricción muy importante en
la disponibilidad de quirófanos
para cirugías de FLAP
• La mayoría de los centros no
disponen de férula de Drimmer
• No todos los establecimientos
• En algunos establecimientos
que cuentan con estos elementos,
el grado de disponibilidades
423
• Los resultados son relativamente • Los resultados muestran que, • El diagnóstico se realiza
básicamente en la consulta
homogéneos entre establecimientos consistentemente con la
literatura, la práctica clínica
clínica. Se complementa con
y consistentes con la literatura
(maniobradeOrtolani-Barrow)
rayos X (90%) y, en menor
• Los casos de FLAP se diagnostican es generalizada y complementada medida, ecografía (21%)
con imágenes (rayos X y
visualmente en consulta clínica
Diagecografía simple)
• A pesar de que el diagnóstico
nóstico • Complementariamente y según
es relativamente sencillo, se
• La información relevada
advierte un porcentaje
la complejidad del caso, puede
muestra que en ningún caso
importante de casos que inician
requerirse algún tipo de imagen
se recurre a tecnología más
el tratamiento tardíamente
(rayosXoecografíasimple)
compleja como es el caso de
• El tratamiento tardío
ecografía 4D
condiciona los resultados desde
Tabla 6. Principales aspectos identificados en el trabajo de campo
el punto de vista médico y
genera mayores
costos
Aspecto
FLAP
DDC
Pie bot
Capítulo 9
Losalgunos
resultados
son relativamente
•• En
establecimientos
hay
homogéneos
entre
establecimientos
una
restricción
muy
importante en
y consistentes
con de
la literatura
la
disponibilidad
quirófanos
para cirugías de FLAP
• Los casos de FLAP se diagnostican
en consulta
clínica
•visualmente
La disponibilidad
de anestesistas
Tratamiento
Diages otra de las
nóstico pediátricos
• Complementariamente
según
restricciones
a tener en ycuenta
la complejidad del caso, puede
requerirse algún tipo de imagen
(rayosXoecografíasimple)
• En la descripción de la línea de
para establecimientos
los casos de FLAPhay
•atención
En algunos
se destaca
que elmuy
tratamiento
es en
una
restricción
importante
largo
los15
larelativamente
disponibilidad
de(hasta
quirófanos
años cirugías
de edad del
paciente)
para
de FLAP
Seguimiento
TrataLosdisponibilidad
resultados advierten
de un
de anestesistas
miento •• La
nivel de adhesión
pediátricos
es otraque
de dista
las de lo
ideal, sobre todo
en establecimientos
restricciones
a tener
en cuenta
de la Región Pampeana, NOA y
Metropolitana
Fuente: Plan Nacer (2011a)
•• En
Loselresultados
que, •• En
El diagnóstico
general, solose
el realiza
52% de
caso de lasmuestran
mal
consistentemente
con la es
básicamente
en la consulta
los
establecimientos
cuentan
formaciones
ortopédicas,
literatura, lasupráctica
clínica.
Se de
complementa
con
férulas
aducción para
importante
atenciónclínica
a tiempo. con
(maniobradeOrtolani-Barrow)
rayos X (90%)
y, en menor
tratamiento
ortopédico,
el
Un
45% de los casos ha sido
es generalizada
y complementada mismo
medida,porcentaje
ecografíadispone
(21%) de
tardíamente
tratado
imágenes
(rayos
Xy
férulas genéricas y menos del
•con
Existen
algunas
limitaciones
ecografía
simple) de materiales 10%
• A pesar
que el diagnóstico
de losdeefectores
cuentan
en
la disponibilidad
es relativamente
sencillo, se
con
botas de reemplazo
ortopédicos en los hospitales
• La información relevada
advierte un porcentaje
que en
casono
casos que inician
establecimientos
•importante
En algunosde
•muestra
La mayoría
de ningún
los centros
se recurredea férula
tecnología
más
el tratamiento
que
cuentan contardíamente
estos elementos,
disponen
de Drimmer
es el caso de
el grado de disponibilidades
•compleja
No todoscomo
los establecimientos
ecografíade
4Dférula de Windell
• El tratamiento
tardío
bajo
y/o la cantidades
disponen
condiciona los resultados desde
insuficiente
y arnés de Pavlick
el punto de vista médico y
genera mayores costos
• En cuanto a la adherencia de
• Se observa con cierta
tratamiento,
regularidad
• En general,deficiencia
solo el 52%en
de
•los
Enpacientes
el caso deallas
mal
en algunos establecimientos
de loscuentan
pacientes
losadherencia
establecimientos
formaciones
ortopédicas, es se la
reconocen dificultades
contratamiento
férulas de aducción para
importante
su atención a tiempo. al
tratamiento ortopédico, el
Un 45% de los casos ha sido
•tratado
Los expertos
consultados
mismo porcentaje dispone de
tardíamente
la adherencia
a los férulas genéricas y menos del
•señalan
Existenque
algunas
limitaciones
tratamientos
es unode
demateriales
los
10% de los efectores cuentan
en
la disponibilidad
principales problemas
que
con botas de reemplazo
ortopédicos
en los hospitales
enfrentan
• En algunos establecimientos
• La mayoría de los centros no
que cuentan con estos elementos,
disponen de férula de Drimmer
el grado de disponibilidades
• No todos los establecimientos
bajo y/o la cantidades
disponen de férula de Windell
insuficiente
y arnés de Pavlick
Los resultados
delde latrabajo
de
permitieron
algunas
• En la descripción
línea de
• En campo
cuanto a la adherencia
de
• Seapuntar
observa con cierta
atención
para
los
casos
de
FLAP
los
pacientes
al
tratamiento,
regularidad
deficiencia
ideas acerca del problema estudiado en cuanto a diagnóstico yentrase destaca que el tratamiento es
en algunos establecimientos se la adherencia de los pacientes
tamiento,
principalmente:
relativamente
largo (hasta los15
reconocen dificultades
al tratamiento
Seguimiento
•
años de edad del paciente)
• Los expertos consultados
La
de los
de que
malformaciones
atendidos en efec• Losmayoría
resultados advierten
de uncasos
señalan
la adherencia a los
tratamientos es uno de los
nivel de adhesión que dista de lo
tores
públicos
se
concentra
en
relativamente
pocos estableciideal, sobre todo en establecimientos principales problemas que
enfrentan lleva a la necesidad de tener recurde la Región Pampeana,
NOA y
mientos.
Esta concentración
Metropolitana
sos humanos especializados y una buena red de derivación
Fuente: Plan Nacer (2011a)
424
•
El diagnóstico no parece ser un problema en cuanto a requerimientos de capacidad prestacional, ya que se realiza de forma simple y no involucra tecnología avanzada. El diagnóstico
clínico es fundamental. Sin embargo, se observan deficiencias
en relación con la DDC (casos diagnosticados tardíamente)
por ausencia de controles de rutina en el momento adecuado
•
Un cierto porcentaje de las malformaciones (básicamente ortopédicas) es tratado tardíamente, principalmente porque el diagnóstico no es seguido de tratamiento de manera inmediata, ya
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 9
sea porque el paciente no es derivado por el médico para su tratamiento inmediato o bien debido a que los pacientes (padres)
desconocen la importancia del tratamiento oportuno. Esto condiciona la posibilidad de lograr resultados óptimos
•
El nivel de adherencia a los tratamientos no es el ideal. Este
es un aspecto significativo en los casos de ortopedia, donde la
falta de continuidad del tratamiento condiciona fuertemente
la resolución satisfactoria, no quirúrgica, de la malformación
•
En cuanto a los servicios complementarios, no se observan deficiencias significativas.
4.2.3. Derivaciones y listas de espera
Un aspecto a destacar, en general para todas las patologías analizadas, es que en el agregado alrededor de la mitad de los casos de
estas malformaciones identificadas en establecimientos tratantes
viene derivado de otros efectores. En algunos hospitales, el 100%
de los casos que se atiende viene derivado de establecimientos de
referencia.
La constatación de que los pacientes no siempre son derivados con
diagnóstico confirmado, con historia clínica y/o siguiendo un protocolo, muestra un apartamiento respecto de las condiciones ideales
de derivación.
También es importante analizar la existencia de una lista de espera,
que se interpretaría como una demanda no satisfecha o indicaría algún tipo de restricción para que la demanda sea cubierta por la oferta disponible. La lista de espera surge por la falta de profesionales y
turnos de cirugía.
Si bien en este punto la información suministrada es muy parcial, el
relevamiento realizado permite advertir que la mayoría de los centros tienen lista de espera. Se observa lista de espera en los casos
de FLAP: la duración llega a los 6 meses para una cantidad superior a
150 casos considerando un solo hospital. En particular, los casos de
FLAP compiten en el uso de los recursos hospitalarios (quirófanos y
equipos de profesionales médicos) con otras patologías prioritarias
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
425
Capítulo 9
o que revisten de mayor urgencia médica. No parecerían observarse
deficiencias significativas en los servicios complementarios.
La escasa información del origen y destino de los pacientes y de las
condiciones de derivación da idea de las deficiencias de la red. Este
es un punto importante que se vincula con otros señalados anteriormente. La posibilidad de asegurar mejores resultados en toda la línea
de atención, incluyendo la especialización de los servicios y de los
profesionales intervinientes, lleva a una optimización de los recursos
que requiere de una red que funcione articuladamente y que garantice un tratamiento oportuno y lo más completo posible.
4.2.4. Caracterización de la demanda
La información disponible -Campaña et al. (2010), consulta con expertos y referencias bibliograficas- revela que se trata de patologías
poco frecuentes y que, para el tamaño poblacional de Argentina,
se traducen en un reducido número de casos por año. La cantidad
de nacimientos anuales con cualquiera de las variantes de FLAP se
ubicaría cerca de 1.360, cifra similar a la que corresponde a pie bot;
mientras que la incidencia de la DDC resulta apenas más elevada,
totalizando algo menos de 1.500 casos por año.6 Considerando que
de los cerca de 750.000 nacimientos anuales entre el 40% y el 45%
corresponde a población sin seguro de salud, la cantidad de nuevos
casos por año a los que debería proveerse atención serían menos de
600 con FLAP, otro tanto con pie bot y alrededor de 650 con DDC.
Sin embargo, debe considerarse que existe una proporción no despreciable de casos de malformaciones correspondientes a menores
con seguro de salud y que son tratados en establecimientos de salud oficiales. De acuerdo con la información relevada en el trabajo de
campo, este grupo rondaría el 25% del total y constituye una demanda que -en lo que concierne a la organización de los serviciostambién debe de ser considerada. De este modo, la incidencia relevante treparía a alrededor de 785 casos anuales de FLAP, 771 de pie
bot y 857 de DDC (Tabla 7).
Además del volumen de demanda potencial, su distribución territorial
6 Estas cifras podrían estar subestimando la verdadera incidencia de estas patologías, dado que no se
trata de patologías de denuncia obligatoria.
426
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 9
resulta de relevancia para la organización de la provisión de las prestaciones. Las diferencias en la proporción de individuos sin cobertura de
salud y la diversidad en las tasas de incidencia que se verifican entre
las jurisdicciones, junto con la gran disparidad en la distribución territorial de la población de Argentina, determinan que la cantidad estimada de casos a atender varíe fuertemente entre jurisdicciones. Este
factor adquiere mayor significancia ante la reducida frecuencia relativa de las malformaciones en estudio, dado que en ciertas provincias la
demanda esperada resulta extremadamente baja.
Tabla 7. Estimación de casos a atender por el sistema público de salud, por provincia.
Año 2010
Jurisdicción
Casos con FLAP
Labio
Labio Paladar
leporino leporino hendido
con
paladar
hendido
Región Metropolitana
59
135
77
Buenos Aires (interior)
8
25
12
Catamarca
2
5
2
Córdoba
9
32
13
Corrientes
2
14
4
Chaco
3
20
6
Chubut
2
3
2
Entre Ríos
4
12
6
Formosa
2
11
3
Jujuy
4
12
5
La Pampa
1
2
1
La Rioja
2
5
2
Mendoza
6
15
5
Misiones
3
18
6
Neuquén
3
5
3
Rio Negro
4
6
4
Salta
8
23
9
San Juan
4
11
4
San Luis
3
7
2
Santa Cruz
1
1
1
Santa Fe
7
22
11
Santiago del Estero
8
22
9
Tierra del Fuego
0
1
0
Tucumán
9
25
10
Total
155
433
197
Total
Casos
con
DDC
Casos
con pie
bot
272
45
9
54
20
30
7
22
16
21
4
9
27
27
12
15
41
19
11
2
40
38
1
44
785
302
66
9
58
13
19
8
34
10
19
6
9
34
17
15
19
38
24
15
3
60
36
2
41
857
209
62
7
55
30
44
6
31
24
16
6
7
24
40
11
13
33
17
10
2
55
31
1
35
771
Fuente: Plan Nacer (2011a)
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
427
Capítulo 9
Basándose en la información presentada anteriormente, la Tabla 8
muestra la distribución, por provincia y en forma mensual, de los casos atendidos en establecimientos públicos.
Tabla 8. Casos de malformaciones atendidas en establecimientos públicos distribuidos
mensualmente. Año 2010
Jurisdicción
Casos con FLAP
Casos Casos
con
con pie
Labio
Labio Paladar
Total
DDC
bot
leporino leporino hendido
con
paladar
hendido
Región Metropolitana
4,9
11,3
6,4
22,7
25,2
17,4
Buenos Aires (interior)
0,7
2,1
1,0
3,8
5,5
5,2
Catamarca
0,2
0,4
0,2
0,8
0,8
0,6
Córdoba
0,8
2,7
1,1
4,5
4,8
4,6
Corrientes
0,2
1,2
0,3
1,7
1,1
2,5
Chaco
0,3
1,7
0,5
2,5
1,6
3,7
Chubut
0,2
0,3
0,2
0,6
0,7
0,5
Entre Ríos
0,3
1,0
0,5
1,8
2,8
2,6
Formosa
0,2
0,9
0,3
1,3
0,8
2,0
Jujuy
0,3
1,0
0,4
1,8
1,6
1,3
La Pampa
0,1
0,2
0,1
0,3
0,5
0,5
La Rioja
0,2
0,4
0,2
0,8
0,8
0,6
Mendoza
0,5
1,3
0,4
2,3
2,8
2,0
Misiones
0,3
1,5
0,5
2,3
1,4
3,3
Neuquén
0,3
0,4
0,3
1,0
1,3
0,9
Rio Negro
0,3
0,5
0,3
1,3
1,6
1,1
Salta
0,7
1,9
0,8
3,4
3,2
2,8
San Juan
0,3
0,9
0,3
1,6
2,0
1,4
San Luis
0,3
0,6
0,2
0,9
1,3
0,8
Santa Cruz
0,1
0,1
0,1
0,2
0,3
0,2
Santa Fe
0,6
1,8
0,9
3,3
5,0
4,6
Santiago del Estero
0,7
1,8
0,8
3,2
3,0
2,6
Tierra del Fuego
0,0
0,1
0,0
0,1
0,2
0,1
Tucumán
0,8
2,1
0,8
3,7
3,4
2,9
Total
12,9
36,1
16,4
65,4
71,4
64,3
Fuente: Plan Nacer (2011a)
Se advierte una relativamente baja incidencia de estas malformaciones a nivel país. Esta baja frecuencia se hace más notable en algunas
provincias. En alrededor de diez provincias, la incidencia representaría menos de un caso mensual. Se advierte una mayor dispersión
aún si se analiza la distribución a nivel de cada establecimiento.
428
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 9
La cantidad de nacimientos anuales con estas malformaciones
a atender en el sistema público de salud genera una necesidad de
procedimientos y prácticas asociadas al diagnóstico y tratamiento,
que debe ser contemplada en la estimación de la demanda. En otros
términos, el cálculo de casos a ser atendidos por año, estimados en
función de las tasas de incidencia, debe ser ajustado teniendo en
cuenta que cada paciente requiere en general de más de una práctica
durante todo el tratamiento, y que éste puede extenderse más allá
del primer año de vida.7
A modo indicativo, en las Tablas 9 a 11 se muestra una estimación de la
cantidad de prestaciones anuales más relevantes que, por jurisdicción,
requiere la atención de cada una de estas patologías en la población
afectada que se atiende en el sistema público de salud. Estas estimaciones simulan, de algún modo, la prevalencia de las patologías, dado
que tienen en consideración la cantidad de prestaciones indicadas que
se espera reciba la población afectada nacida en un determinado año
(que se atiende en el sistema público) a lo largo de su vida.
Debe destacarse que, en el caso de FLAP, no se computó el requerimiento de tratamiento y seguimiento no quirúrgico por equipos
multidisciplinarios que, según el caso, puede extenderse hasta los
15 años de edad del paciente.8
7 Debe recordarse que el relevamiento de campo evidenció que diferentes prácticas a un mismo paciente pueden contabilizarse en el registro de establecimientos hospitalarios como distintos casos tratados.
Asimismo, en un año relevado, los casos atendidos corresponden a pacientes de diferentes edades, en
distintas etapas del tratamiento.
8 Es así como la diferencia entre estimaciones basadas en incidencia o en prevalencia resultaría muy
relevante a los fines de la planificación de los servicios.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
429
Capítulo 9
Tabla 9. FLAP: estimación de intervenciones a atender por el sistema público de salud,
por provincia. Año 2010
Jurisdicción
Labio
leporino
Región Metropolitana
Buenos Aires (interior)
Catamarca
Córdoba
Corrientes
Chaco
Chubut
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Rio Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Total
89
13
3
14
3
5
3
6
3
6
1
3
9
4
5
6
12
6
4
1
11
11
1
13
233
Intervenciones
Labio
Paladar
leporino con hendido
paladar
hendido
270
154
49
24
11
4
64
25
27
8
41
12
6
4
24
12
22
7
24
9
5
2
10
4
31
11
37
11
10
6
13
8
47
19
21
7
13
5
2
1
43
21
44
18
1
1
50
20
1.298
395
Total
514
85
18
103
39
58
12
43
31
39
8
17
50
52
22
27
78
35
22
4
76
73
2
83
1.925
Fuente: Plan Nacer (2011a)
430
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 9
Tabla 10. DDC: estimación de intervenciones a atender por el sistema público de salud,
por provincia. Año 2010
Jurisdicción
Región Metropolitana
Buenos Aires (interior)
Catamarca
Córdoba
Corrientes
Chaco
Chubut
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Rio Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Total
Total casos
Requieren
prácticas
ortopédicas
Requieren
cirugía
Requieren
prácticas
ortopédicas y
tratamiento
quirúrgico
302
66
9
58
13
19
8
34
10
19
6
9
34
17
15
19
38
24
15
3
60
36
2
41
857
212
46
6
41
9
13
6
24
7
13
5
6
24
12
11
13
27
17
10
2
42
25
1
28
600
91
20
3
18
4
6
3
10
3
6
2
3
10
5
5
6
11
7
4
1
18
11
1
12
257
106
23
3
20
4
7
3
12
4
7
2
3
12
6
5
7
13
8
5
1
21
13
1
14
300
Fuente: Plan Nacer (2011a)
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
431
Capítulo 9
Tabla 11. Pie bot: estimación de intervenciones a atender por el sistema público de salud,
por provincia. Año 2010
Jurisdicción
Total casos Requieren Requieren Requieren
prácticas tenotomía aducción
ortopédicas
dinámica
Región Metropolitana
Buenos Aires (interior)
Catamarca
Córdoba
Corrientes
Chaco
Chubut
Entre Ríos
Formosa
Jujuy
La Pampa
La Rioja
Mendoza
Misiones
Neuquén
Rio Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz
Santa Fe
Santiago del Estero
Tierra del Fuego
Tucumán
Total
209
62
7
55
30
44
6
31
24
16
6
7
24
40
11
13
33
17
10
2
55
31
1
35
771
167
50
6
44
24
35
5
25
19
13
5
6
19
32
9
11
26
13
8
2
44
24
1
28
616
146
44
5
39
21
31
4
22
17
12
4
5
17
28
8
9
23
12
7
1
39
21
1
24
539
67
20
2
18
10
14
2
10
8
5
2
2
8
13
3
4
10
5
3
1
18
10
0
11
247
Recidiva
50
15
2
13
7
11
1
7
6
4
1
2
6
10
3
3
8
4
2
1
13
7
0
8
185
Requieren Intervenciones
cirugía
por año
42
12
1
11
6
9
1
6
5
3
1
1
5
8
2
3
7
3
2
0
11
6
0
7
154
326
97
12
87
46
69
9
48
37
26
9
11
37
62
17
21
51
26
16
3
86
48
2
54
1.202
Fuente: Plan Nacer (2011a)
4.2.5. Elementos que definen el problema
organizacional
De acuerdo con las opiniones recogidas de expertos y el relevamiento de campo realizado, en estas tres patologías es importante el
diagnóstico oportuno. Sin embargo, aún sin requerir utilizar bienes
y servicios de alta complejidad ni de elevado costo, el diagnóstico
presenta falencias que dan lugar a una captación tardía de pacientes, afectando el tipo de tratamiento que puede suministrarse y/o
su efectividad.
Otro elemento común a las tres malformaciones es que, una vez
diagnosticadas, los pacientes deben ser derivados a especialistas
para su tratamiento y seguimiento, aunque sin involucrar situaciones de tiempo crítico. La atención por especialistas significa sostener la evaluación de un número suficiente de casos al año (umbral) a
fin de mantener el entrenamiento y destreza requeridos.9
9 Es importante mencionar que para mantener la experiencia necesaria, un profesional especialista en
estas malformaciones debería atender al menos un caso mensual.
432
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 9
El hecho de que estas patologías sean de baja incidencia en algunas
jurisdicciones, que requieran la intervención de equipos especializados para su tratamiento y seguimiento, y que no involucren situaciones de urgencia, sugiere que el umbral de casos mínimos requeridos
impone una restricción a la hora de evaluar la disponibilidad de oferta
de estos servicios. De hecho, los resultados del relevamiento de campo revelan que la mayoría de los casos de malformaciones atendidos
en efectores públicos están concentrados en relativamente pocos
establecimientos.
Las restricciones que imponen los requerimientos de equipos especializados para la atención de estas patologías poco frecuentes hacen
especialmente relevantes la determinación de la localización de efectores y la asignación de casos entre éstos y los canales de derivación.
En este contexto, debe tenerse presente que el costo más importante
que genera un (inevitable) reducido número de efectores que cuenten con los servicios apropiados es el que ocasiona el traslado de los
pacientes y sus respectivos acompañantes. Esto es particularmente
importante cuando son tratamientos que requieren de una atención
frecuente y/o prolongada, y en aquellos casos que no involucran riesgo de muerte, lo que puede desalentar su continuidad. Si bien no están claros los motivos, la evidencia relevada muestra que el nivel de
adherencia a los tratamientos no es el ideal, comportamiento que
-especialmente en los casos de ortopedia- condiciona fuertemente la
resolución satisfactoria (no quirúrgica) de la malformación.
Aunque la especialización de los recursos humanos justifica la concentración de la oferta, la evidencia relevada indica que existe algún
grado de congestión en determinados efectores -aquéllos de referencia, normalmente- y capacidad no utilizada en otros establecimientos. Esto sugiere problemas de organización del sistema en lo
que concierne a los mecanismos de derivación. La opinión de expertos -al menos en los casos ortopédicos- apoya esta hipótesis y se
señalan situaciones de derivación en exceso como consecuencia de
diagnósticos mal realizados.
Las deficiencias en este sentido se extienden también a las condiciones en las que tiene lugar este proceso, dado que los pacientes derivados a los establecimientos de referencia (que constituyen un gran porcentaje del total de casos de estos centros) acuden con el diagnóstico
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433
Capítulo 9
realizado pero sin historia clínica, en un marco en el que predomina
una muy limitada información del origen y destino de los pacientes.
La congestión en los servicios de los establecimientos de referencia, que parece ser más elevada en los casos de FLAP, origina la conformación de una lista de espera (de carácter informal) y con una
demora de 4 a 6 meses en la resolución. Uno de los mecanismos a
los que se recurre para resolver este tipo de malformaciones en el
interior del país consiste en equipos médicos que viajan a diferentes jurisdicciones a intervalos espaciados de tiempo y que agrupan
un conjunto de pacientes que son intervenidos quirúrgicamente.10 Si
bien ésta parece ser una solución costo-efectiva, no se garantiza que
las intervenciones se realicen en función de una lista de espera en la
cual se establezcan prioridades de atención.11 La inexistencia de una
lista de espera formal genera incertidumbre en los pacientes respecto de la posibilidad real de que su caso sea atendido y, además, ante
la recurrente falta de respuestas por parte de los propios efectores
públicos, los desestimula a iniciar o continuar el tratamiento.
En síntesis, las dimensiones relevantes que definen el problema que
se plantea desde la óptica organizacional son la baja frecuencia y dispersión territorial de la demanda, el tratamiento por equipos especializados que deriva en una necesaria concentración de la oferta y la
ausencia de tiempos críticos en la resolución. Estos factores requieren
de un fluido entramado institucional que articule adecuadamente los
distintos niveles de atención -esto es, una red de salud- para evitar
problemas de congestión y poder priorizar adecuadamente los casos.
A su vez, bajo una organización en red debe definirse -dadas las características del diagnóstico y tratamiento indicado en cada caso,
en cuanto al diferente grado de complejidad y el carácter temporalmente breve, prolongado, frecuente o espaciado de las prestaciones
involucradas- la distribución de funciones más apropiadas entre los
efectores, sus conexiones y la asignación de la demanda entre éstos
teniendo en cuenta su localización, lo cual está estrechamente vinculado con la noción de regionalización.
10 El proceso de captación de pacientes es a través de campañas de difusión, sumado al rol del agente
sanitario y de las salas de atención primaria.
11 Además, no se asegura el seguimiento del paciente ya sea por los cirujanos o por los especialistas de
los servicios complementarios.
434
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 9
5. Lineamientos para la organización en red de los
servicios públicos de salud para la atención de
malformaciones
Como fue mencionado anteriormente, la baja frecuencia y dispersión territorial de la demanda de atención de las malformaciones
estudiadas, sumadas a que el tratamiento exige la intervención de
equipos especializados que lleva a una necesaria concentración de
la oferta, requiere implementar una organización en red de los servicios de salud, para una resolución más adecuada y costo-efectiva
de los casos.
Si bien en la atención de estas patologías no existen tiempos críticos en la resolución, el buen funcionamiento de esta red -la fluida
articulación entre los distintos niveles de servicios y la observancia
de procedimientos de derivación basados en criterios adecuados- es
fundamental para evitar problemas de congestión y poder priorizar
correctamente los casos.
En este arreglo organizacional un elemento relevante a definir -dadas
las características del diagnóstico y tratamiento a seguir en cuanto
al diferente grado de complejidad y carácter temporal de las prestaciones involucradas- es la distribución de funciones más apropiadas
entre los efectores, sus conexiones, y la asignación de la demanda
entre éstos, teniendo en cuenta su localización.
Los equipos altamente especializados que requieren las patologías
bajo estudio necesariamente forman parte, y es conveniente que así
sea, de establecimientos con un grado de complejidad elevado, mientras que ciertas prácticas de seguimiento o algunos tratamientos a
cargo de servicios complementarios (por ejemplo, de fonoaudiología
u ortodoncia) pueden realizarse en centros de menor complejidad, reduciendo las distancias promedio desde los centros de origen de demanda y descomprimiendo la actividad en los centros de mayor nivel.
Como en todo esquema de red, las cabeceras las constituirían los
centros de mayor complejidad que cuentan con estas especialidades, de los que dependerían -zonificación mediante- los equipos de
carácter local.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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435
Capítulo 9
Así como los distintos niveles de complejidad justifican la organización
bajo un esquema de red, su funcionamiento descansa básicamente en
la conexión que se establezca entre sus nodos, lo que a su vez está
estrechamente relacionado con las responsabilidades y funciones de
cada uno de ellos. Existe consenso en que la formalización de estas
conexiones (por ejemplo, mediante normas escritas sobre los mecanismos de referencia y contrarreferencia, que pueden incluir hasta
protocolos clínicos) contribuye notablemente en esta dirección.
Sin embargo, esta organización no resuelve el problema de la derivación tardía que refieren los especialistas. Esta falencia, más allá
de evidenciar la necesidad de capacitación en neonatología y pediatría, podría resolverse parcialmente con la elaboración de un registro
nacional de estas malformaciones a partir de su declaración como
patologías de denuncia obligatoria. Normalmente, la registración
obligatoria está asociada con más difusión de información entre los
profesionales de primer nivel, al tiempo que permite captar casos
diagnosticados pero no tratados.
Una de las instituciones de cabecera debería asumir las funciones
de centro coordinador de la red, administrando el registro, teniendo
conocimiento sobre la disponibilidad de especialistas y recursos materiales e información actualizada sobre los pacientes adscriptos a
cada establecimiento.12
Además, el centro coordinador -ante la denuncia de un nuevo caso sin
cobertura- establecería el vínculo entre la familia de éste y el centro
especializado de menor complejidad correspondiente según la organización de la red, para que dicho centro evalúe la necesidad de derivarlo
al establecimiento cabecera del cual depende.13 Este mecanismo de
asignación de demanda y de derivación evitaría el fenómeno observado de canalización indebida a los equipos más especializados y la
congestión asociada. Al mismo tiempo, reduciría la incertidumbre en
12 Asimismo, el sistema de registro podría delinear y acceder a la historia clínica informatizada que incorporarían todas las instituciones cabeceras y locales que pertenezcan a la red. Dentro de los objetivos
de este registro se incluirían: i) determinar la incidencia; ii) realizar estudios epidemiológicos; y iii) detectar pacientes sin tratamiento o que lo han abandonado. Existen varios antecedentes internacionales
de registros similares para malformaciones congénitas, como los de Nueva York (NYCMR) (Sekhobo y
Druschel, 2001) y Gales (CARIS). En el ámbito local, existe el antecedente para la atención perinatal en la
provincia de Neuquén (De Mucio, Fescina, Schwarcz, Garibaldi y Méndez Valdemarín, 2010).
13 El centro coordinador debería también tener facultades para coordinar derivaciones al sector privado
cuando se supera la capacidad instalada del sistema público.
436
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 9
los pacientes respecto de la posibilidad de que su caso sea atendido.
En síntesis, el organismo coordinador debe establecer una red de comunicaciones entre los establecimientos, de tal forma que asegure la
comunicación efectiva, rápida, confiable y permanente dentro del sistema, y la derivación a tiempo con registros médicos.
En la organización de un sistema de referencia y contrarreferencia es
necesario considerar el rol de un mecanismo de traslado del paciente
y su familia hacia el hospital referido. A diferencia de otras patologías, en estos casos si bien es conveniente una derivación rápida, no
existe una urgencia que ponga en peligro la vida del paciente. Por
esta razón, no es necesario crear un sistema de traslado exclusivo
sino que puede pensarse en otras alternativas.
En esta lógica, si bien por una cuestión de competencias se intentaría que la regionalización de la red respete mayormente los límites
provinciales, las características de estas patologías -su baja frecuencia y el requerimiento de equipos especializados- complicarían la implementación de este esquema en varias de las jurisdicciones.
Finalmente, cabe destacar que la política de salud debe tender a la
organización de los servicios en un esquema de regionalización, considerando las características de demanda de los distintos servicios,
su lugar de origen, las distancias y tiempos de viaje, y la disponibilidad y restricciones de capacidad de la oferta.
6. Recomendaciones
6.1. Esquema ideal
Tal como surge en el análisis descriptivo de las malformaciones/deformaciones bajo estudio y de sus tratamientos, a continuación se
sintetizan los aspectos principales del conjunto de prácticas en los
que hay consenso médico y que garantizan un abordaje costo-efectivo de los casos:
•
En el caso de FLAP, el tratamiento completo comprende un
conjunto de cirugías pautadas a distintas edades del paciente.
El tratamiento se extiende según protocolo hasta la adolescencia. Incluye prácticas de fonoaudiología y ortodoncia
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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437
Capítulo 9
•
Para los casos de malformaciones/deformaciones ortopédicas, el tratamiento ideal es ortopédico. La intervención quirúrgica estaría indicada para casos donde la complejidad lo
requiera. En el caso de pie bot y DDC, la recomendación se dirige a sustituir prácticas quirúrgicas por ortopédicas, toda vez
que estas son más costo-efectivas y suponen un menor riesgo para el paciente. Esto requiere el funcionamiento adecuado
de toda la línea de cuidado (diagnóstico oportuno, atención
a tiempo y seguimiento). El tratamiento de estas malformaciones en las edades adecuadas permite asegurar cierto éxito
desde el punto de vista médico14
•
Para todos los casos y tipos de malformaciones/deformaciones estudiadas, el concepto de tratamiento ideal supone su
inicio de manera oportuna
•
El éxito en la resolución de los casos se lograría manteniendo
estricta adherencia del paciente al tratamiento.
6.2. La línea de atención en la práctica
El relevamiento de campo realizado permitió tener un conocimiento
de cómo es la línea de cuidado de estas malformaciones. En general,
se pueden identificar algunos apartamientos respecto del tratamiento ideal. La principal implicancia es una menor efectividad médica.
Se destacan los siguientes aspectos:
•
El diagnóstico no es complejo ni costoso, no requiere de alta tecnología para reconocer un caso, ni de una gran especialización médica. Aun así, se constatan fallas que si no se resuelven impiden que
el diagnóstico dé lugar a un tratamiento oportuno y efectivo
•
En general, el tratamiento de estas malformaciones -incluyendo el tratamiento ortopédico- no requiere de una tecnología
compleja, pero sí de recursos humanos altamente capacitados
•
La DDC presenta variantes. En particular, los casos de deformaciones -que predominan epidemiológicamente- no son ob-
14 Para alcanzar estos objetivos se propone establecer un esquema de incentivos (cápitas) que lleve a
los prestadores a utilizar las técnicas más apropiadas.
438
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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Capítulo 9
servables al momento del nacimiento sino que se manifiestan
en meses posteriores. Por lo tanto, existe un riesgo de no detectar estas deformaciones para su tratamiento oportuno
•
Se verifica un relativamente bajo nivel de adhesión de los pacientes al tratamiento. Dos factores pueden explicar esta observación: por un lado, dado que estas malformaciones no presentan un riesgo de vida, los pacientes (o sus padres) no tienden a
demandar servicios de salud de manera urgente; por otro lado,
los hospitales de referencia donde se atienden estas malformaciones tienden a asignarle una baja prioridad, difiriendo su atención con turnos alejados en el tiempo. Este hecho desalienta al
mismo paciente a iniciar o continuar el tratamiento
•
Existe lista de espera para el tratamiento quirúrgico de estas
malformaciones, que se fundamenta en la competencia de recursos hospitalarios
•
Los casos de FLAP requieren de más de una intervención quirúrgica (según sea su complejidad), con la dificultad asociada
de la lista de espera en la atención y la eventualidad de que
el paciente no complete el tratamiento. Adicionalmente, los
casos de FLAP tienen en general una prioridad más baja al momento de definir el uso de los servicios de cirugía
•
Se observa una deficiencia de la organización en red. Este aspecto
es importante cuando la oferta está muy concentrada. El relevamiento de campo muestra falencias en la información sobre redes
y derivaciones, respecto del origen de los pacientes y la causa de
derivación, a las que se suma la ausencia de historia clínica, etc.
•
Las debilidades de la red se potencian con dos hechos señalados por los expertos: la autoderivación (los pacientes deciden
atenderse en hospitales de referencia, donde se encuentran
los profesionales con la capacitación adecuada) y la sobrederivación desde establecimientos de segundo nivel hacia los más
complejos (con patologías que podrían haberse atendido con
menor complejidad). En ambos casos, el efecto es la congestión de los servicios con casos que podrían ser atendidos en
otros centros.
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439
Capítulo 9
Existen problemas que no se resuelven con decisiones de políticas.
La baja frecuencia de casos y su alta dispersión geográfica se contrapone a la concentración de la oferta con capacidad de atención
acorde. Estas observaciones llevan a replantear la implementación
de líneas de atención. Las propuestas deben distinguir el escenario
donde la demanda y la oferta están concentradas de aquellas regiones donde esto no ocurre.
6.3. Análisis de alternativas
Frente a la difícil posibilidad de implementar soluciones ideales,
deben plantearse alternativas factibles. Para ello debe tenerse en
cuenta un conjunto de factores condicionantes, algunos de los cuales entran en conflicto entre sí y/o con algunos elementos de las alternativas en cuestión. Entre los trade-off que deberían resolverse,
es posible destacar los siguientes:
440
•
Costos de transporte y estadía: este concepto involucra los
costos monetarios del traslado, y estadía para el paciente y
los padres por un tiempo prolongado. Éstos son significativos
cuando es necesario trasladar al paciente y su familia, o alternativamente al equipo médico, a regiones alejadas de las de
origen. Cabe señalar que las distancias pueden ser importante
aún dentro de una misma provincia.
•
Costos sociales: las familias de los pacientes enfrentan, además de los costos de transporte y estadía, otros costos igualmente significativos. Esto involucra al desarraigo de la familia,
los costos de oportunidad de los padres por no trabajar, la escolaridad de los hijos, entre otros.
•
Costos de capacitación de los profesionales: la atención de estas
malformaciones requiere de profesionales especializados, lo que
supone capacitación pero también práctica médica. La capacitación puede ser costosa para profesionales residentes en regiones
alejadas. Aun así, un profesional que recibió capacitación puede
perder la habilidad adquirida si no aplica los conocimientos sobre
los casos con relativa frecuencia. Los expertos sugieren que los
especialistas deberían atender al menos un caso por mes. En muchas regiones, este nivel mínimo de casos no podría alcanzarse.
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 9
•
Fortalecimiento de establecimientos de baja escala: el relevamiento de campo muestra una relativamente alta concentración en pocos establecimientos de la capacidad prestacional
acorde a estas malformaciones. Sin embargo, en el interior del
país existen centros con la infraestructura adecuada, pero que
no prestan los servicios por falta de especialistas. La oferta de
capacidad prestacional se ampliaría reorganizando los recursos humanos -por ejemplo, complementando a los profesionales locales con expertos que los asistan (equipos médicos
itinerantes).
•
Competencia de recursos con otras patologías, restricciones
de acceso y lista de espera: la principal observación es que relativamente pocos establecimientos resuelven la mayor cantidad de casos del país, y muchas veces el tratamiento de estas
malformaciones compite en el uso de los recursos con la atención de otras patologías, originando restricciones de acceso y
lista de espera.
•
Efectividad médica: la efectividad médica se logra aproximando la atención al esquema ideal, que involucra un proceso
correcto en todas las etapas: diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Para esto, los casos deben ser atendidos por los
especialistas con la experiencia necesaria. Esta condición se
observa en los establecimientos de alta complejidad. La limitación presente en establecimientos del interior es la baja
frecuencia de casos, que limita la posibilidad de mantener un
equipo médico especializado.
El diseño de políticas orientadas a mejorar la línea de cuidado de estas malformaciones no puede derivar en recomendaciones únicas y
generales para todas las situaciones. Es necesario hacer algunas distinciones: por un lado, casos atendidos en regiones con alta concentración de población y de oferta sanitaria con capacidad prestacional
adecuada versus casos atendidos en regiones con baja densidad de
población y oferta sanitaria limitada; por otro lado, malformaciones
que pueden recibir una resolución ortopédica versus malformaciones que requieren directamente de intervención quirúrgica.
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
441
Capítulo 9
Esta última distinción es especialmente importante cuando los pacientes pertenecen a regiones relativamente alejadas de los centros de
atención y de baja densidad poblacional. En estos casos es donde opera
de manera más marcada el trade-off entre los factores mencionados. La
Tabla 12 muestra un conjunto de alternativas y su evaluación teniendo
en cuenta los distintos aspectos considerados en esta sección.
Tabla 12. Alternativas para el tratamiento ortopédico para regiones de baja frecuencia de casos
Competencia de
Alternativas
Costos de
transporte y
estadía
Costos
sociales
Costos de
Fortalecimiento recursos con
capacitación
de
otras patologías,
de los
establecimientos restricciones de
profesionales de baja escala acceso y lista de
Efectividad
médica
espera
Alto
Derivar
pacientes a
grandes
centros
especializados
Alto
Deben trasladarse Originados en
pérdidas laborales
el paciente y los
para los padres,
padres
escolarización de
los hijos,
desarraigo, etc.
Bajo
Nulo
Nulo
Alta
Se utilizan los
servicios de los
profesionales y
acapacitados
No se promueve el
fortalecimiento de
establecimiento
locales
Puede provocar
congestión en los
grandes centros.
Habría competencia
de recursos para
atender otras
enfermedades
Los pacientes se
Bajo
Alto
Bajo
Se reduce al costo La baja frecuencia La escasa
residencia
la práctica
Alto
Bajo
Baja
Contribuye a
frecuencia no
reducir la
hace costosa la
de traslado al
Capacitar
atienden en
competencia de
capacitación para genera los
profesionales establecimientos efector local
incentivos
a
que
los
recursos de los
más próximos a su donde se realizaría compensar la falta
locales
Altos costos de
Equipo
centralizado traslado de los
que viaja al expertos
interior
Bajo
Resolución
local con los Lospacientes se
profesionales atienden en
establecimientos
disponibles
con asesora- más próximos a su
miento médico residencia
centralizado
Bajo
Prestación
por servicios
privados
Intervención
quirúrgica
descentralizada (con
médicos
que viajan
al interior)
Intervención
quirúrgica
centralizada
442
Se reduce al costo
de traslado al
efector local donde
se realizaría la
práctica
Bajo
Se reduce el costo
de traslado al
efector local donde
se realizaría la
práctica
Los pacientes se
atienden en
establecimientos
más próximos a su
residencia
Bajo
Se reduce el costo
de traslado al
efector local donde
se realizaría la
práctica
Bajo
Bajo
Los pacientes se
atienden en
establecimientos
más próximos a
su residencia
Medio
Deben trasladarse
el paciente y los
padres
Se reduce el costo
de traslado al
efector local donde
se realizaría la
práctica
Medio
Debe trasladarse
el paciente y
alguno de los
padres por un
plazo limitado de
tiempo
de experiencia
profesionales se
radiquen en tal
región
Medio
Se utilizan los
servicios de los
profesionales y
acapacitados
Incierta
La capacitación no
garantiza el
expertise del médico
grandes efectores
Bajo
Baja
El equipo requiere
Contribuye a
Contribuye a un
el seguimiento de
optimizar los
mejor uso de la
los casos por los
servicios que
capacidad instalada
profesionales
presta el
locales sin
establecimiento
necesidad de mayor
capacitación
Bajo
Medio
Baja
Existiría un
Se aprovecha la
asesoramiento
oferta actual. Se
centralizado
estimula la
utilizando medios resolución de
de comunicación casos localmente
disponibles de
bajocosto
Nulo
Nulo
Nula
Se reemplaza la
Se amplia la oferta
oferta pública por sanitaria para la
privada. Aunque población sin
es probable que si cobertura de salud
no hay oferta
pública tampoco
hayaprivada
Bajo
Medio
Baja
Contribuye a un
El equipo requiere Contribuye a
optimizar
los
mejor uso de la
el seguimiento de
los casos por los servicios que presta capacidad instalada
el establecimiento
profesionales
locales sin
necesidad de
mayor
capacitación
Nulo
Alta
Si se garantiza la
derivación oportuna,
el tratamiento queda
en manos de
profesionales
especialistas, lo que
minimiza la
probabilidad de
fracaso
Nulo
Alta
No se promueve
el fortalecimiento
de establecimientos
locales
Puede provocar
congestión en los
grandes centros.
Habría competencia
de recursos para
atender otras
enfermedades
Media
El vínculo médicopaciente no se
desarrolla. Debe
haber un seguimiento
del paciente por los
médicos locales
Baja/Media
Depende de la
capacidad de los
profesionales locales
y de la asistencia
que reciba de
expertos
Incierta
Puede ser efectiva
si los profesionales
están capacitados
Media
La intervención
quirúrgica es un
método invasivo y
tal vez menos
efectivo. Sin
embargo, es una
opción válida frente
a la imposibilidad
de aplicar eficazmente
el tratamiento
ortopédico
Media
La intervención
quirúrgica es un
método invasivo y
tal vez menos
efectivo. Sin embargo,
es una opción válida
frente a la
imposibilidad de
aplicar eficazmente
el tratamiento
ortopédico
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Fuente: Plan Nacer (2011a)
centralizado
Los pacientes se
atienden en
establecimientos
más próximos a su
residencia
bajocosto
Bajo
Nulo
Se reduce el costo
de traslado al
efector local donde
se realizaría la
práctica
Los pacientes se
Se reduce al costo
Bajo
Nulo
Nula
Incierta
Se reemplaza la
Se amplia la oferta Puede ser efectiva
oferta pública por sanitaria para la
si los profesionales
privada. Aunque población sin
están capacitados
es probable que si cobertura de salud
no hay oferta
pública tampoco
hayaprivada
Bajo
Bajo
Bajo
Medio
Baja
Media
La intervención
Contribuye a un
Intervención
Los pacientes se Se reduce el costo El equipo requiere Contribuye a
quirúrgica es un
optimizar
los
mejor
uso
de
la
el seguimiento
de para regiones de baja frecuencia de casos
quirúrgica
atienden en
de traslado
al
Tabla 12. Alternativas
para
el tratamiento
ortopédico
método invasivo y
establecimientos efector local donde los casos por los servicios que presta capacidad instalada tal vez menos
descentraliel establecimiento
profesionales
más próximos a
se realizaría la
zada (con
Competencia de efectivo. Sin
locales
sin de
su residencia
práctica
Costos
Fortalecimiento recursos con embargo, es una
médicos
necesidad de
Costos de
válida frente
Costos
capacitación
Efectividad
de
otras patologías, opción
que
viajan
mayor
Alternativas
transporte y
sociales
de los
médica
establecimientos restricciones de a la imposibilidad
al interior)
capacitación
estadía
de aplicar eficazmente
acceso
y
lista
de
profesionales de baja escala
el tratamiento
espera
ortopédico
Alto
Alto
Nulo
Alta
Alta
Medio
Nulo
Media
Medio
Intervención
Si
garantiza la
La se
intervención
No se
se promueve
promueve el Puede
Puedeprovocar
provocar
No
SeSeutilizan
Deben trasladarse
trasladarse Originados
en
Debe trasladarse
utilizanlos
los
Deben
quirúrgica
quirúrgica esoportuna,
un
de congestión
congestiónen
enlos
los derivación
fortalecimiento
servicios
el paciente
paciente yy los
los pérdidas
laborales
el paciente
y
serviciosdedelos
los elfortalecimiento
Derivar
el
centralizada
el
tratamiento
establecimiento
método
invasivoqueda
y
grandescentros.
centros.
establecimientos grandes
profesionales
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para
los de
padres,
alguno
los
profesionalesy y de
padres
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locales
en
manos
de
tal
vez
menos
Habría
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Habría competencia
locales
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padres por un de acapacitados
acapacitados
grandes
profesionales
efectivo.
Sin
embargo,
de
recursos
para
de
recursos
para
los
hijos,
plazo
limitado de
centros
especialistas,
lo que
es una opción válida
atender
atenderotras
otras
desarraigo,
etc.
tiempo
minimiza
especializados
frente a la la
enfermedades
enfermedades
probabilidad
imposibilidad de
fracaso
aplicar eficazmente
el tratamiento
ortopédico
Bajo
Bajo
Alto
Bajo
Baja
Incierta
Prestación
por servicios
privados
La baja frecuencia La escasa
Capítulo 9
Contribuye a
Fuente:
Plan Nacer
(2011a)
frecuencia no
reducir la
hace costosa la
de traslado al
Capacitar
atienden
en
competencia de
capacitación para genera los
profesionales establecimientos efector local
más próximos a su donde se realizaría compensar la falta incentivos a que los recursos de los
locales
La capacitación no
garantiza el
expertise del médico
Para los casos
que
profesionales se
grandesortopédicas
efectores
de experiencia
la práctica
residencia de malformaciones/deformaciones
radiquen en tal
región poblacional y una oferta
aparecen en regiones con alta densidad
Alto
Bajo
Bajo
Baja
Media
cercana de
prestaciones
adecuadas,
la Medio
recomendación
permite
El vínculo acermédicoContribuye a
Contribuye a un
Se reduce al costo El equipo requiere
Altos costos de
Equipo
el seguimiento de
paciente no se
optimizar los
mejor uso de la
de traslado al
traslado de los
centralizado
case
al tratamiento
ideal,
priorizando
el
tratamiento
ortopédico
por
servicios que
capacidad instalada desarrolla. Debe
efector local donde los casos por los
que viaja al expertos
profesionales
haber un seguimiento
presta el
se realizaría la
sobre
el
quirúrgico.
interior
locales sin
del paciente por los
establecimiento
práctica
necesidad de mayor
capacitación
Bajo
Medio
Baja
Existiría un
Se aprovecha la
asesoramiento
oferta actual. Se
centralizado
estimula la
utilizando medios resolución de
de comunicación casos localmente
disponibles de
bajocosto
Nulo
Nulo
Nula
Se reemplaza la
Se amplia la oferta
oferta pública por sanitaria para la
privada. Aunque población sin
es probable que si cobertura de salud
no hay oferta
pública tampoco
hayaprivada
Bajo
Medio
Baja
Contribuye a un
El equipo requiere Contribuye a
optimizar
los
mejor uso de la
el seguimiento de
los casos por los servicios que presta capacidad instalada
el establecimiento
profesionales
locales sin
necesidad de
mayor
capacitación
médicos locales
Bajo
Bajo
Resolución
Para
los casos
de FLAP,
algunos de los factores analizadosBaja/Media
influyen
Se reduce el costo
local con los Lospacientes se
Depende de la
traslado al
capacidad
de
los
atiendende
en lasdesoluciones.
profesionales
en
el diseño
En
las
regiones
del
interior
del
país,
profesionales locales
establecimientos efector local donde
disponibles
se realizaría la
de
la
asistencia
y
más
próximos
a
su
con
baja densidad poblacional,
las alternativas podrían serqueque
viaje
con asesorapráctica
reciba de
miento médico residencia
elcentralizado
paciente a los hospitales con la capacidad adecuada. Otraexpertos
solución
Bajo
factible sería
que elBajo
equipo médico se traslade y realice lasIncierta
prácticas
Los pacientes se Se reduce el costo
Puede ser efectiva
Prestación
de traslado al de pacientes organizado previamente.
atienden
en conjunto
si
los profesionales
quirúrgicas
a
un
Esta
por servicios establecimientos efector local donde
están capacitados
privados
se
realizaría
la
más
próximos
a
su
alternativaresidencia
tiene la práctica
ventaja de utilizar la capacidad local instalada y si
bien supone costos de traslado significativos, se minimizan los costos
Bajo el paciente
Bajo
Media
sociales para
y se gana en efectividad médica. Cabe
aclaLa intervención
Intervención
Los pacientes se Se reduce el costo
quirúrgica es un
rar
que lasatienden
distancias
intraprovinciales
son igualmente significativas
quirúrgica
en
de traslado
al
método invasivo y
establecimientos efector local donde
descentralital vez menos
en
muchas
provincias,
por
lo
que
los
costos
sociales
que
enfrentan
más
próximos
a
la
se
realizaría
zada (con
efectivo. Sin las
su residencia
práctica
embargo, es una
médicos
familias
pueden
ser
importantes
aún
dentro
de
su
propia
provincia.
opción válida frente
que viajan
al interior)
a la imposibilidad
de aplicar eficazmente
el tratamiento
ortopédico
Alternativamente, podrían aprovecharse economías de escala. ExisMedio
Medio
Nulo
Nulo
Alta
Media
Intervención
ten
establecimientos
no
especializados
que
cuentan
con quirófanos
La intervención
Puede provocar
No se
promueve
Deben
trasladarse
Debe
trasladarse
Se
utilizan
los
quirúrgica
el paciente y los
el paciente y
servicios de los el fortalecimiento congestión en los quirúrgica es un
centralizada
utilizados
para
todo
uso
y
con
cirujanos
plásticos
no
necesariamente
método invasivo y
padres
alguno de los
profesionales y de establecimientos grandes centros.
Habría competencia tal vez menos
locales
padres por un
acapacitados
especializados en FLAP.
efectivo. Sin embargo,
de
recursos
para
plazo limitado de
tiempo
atender otras
enfermedades
es una opción válida
frente a la
imposibilidad de
aplicar eficazmente
el tratamiento
ortopédico
Uno de los trade-off más notorios en casos de FLAP está asociado
a la lógica de la lista de espera observada en algunos hospitales de
referencia
en particular, al criterio de priorización de casos de estos
Fuente: Plan Nacery,
(2011a)
establecimientos, donde se atienden primero aquellos que revisten
mayor importancia en términos de la salud del paciente. Luego, la
derivación a centros de mayor complejidad puede llevar a la compe-
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
443
Capítulo 9
tencia por recursos escasos (por ejemplo, quirófanos, anestesistas,
etc.) para la atención de otras patologías más complejas o de mayor
prioridad en términos de la vida del paciente.
Frente a los trade-off analizados, las diferentes alternativas presentan ventajas y desventajas. Por lo tanto, no aparece una recomendación obvia ni generalizable a todos los casos y/o contextos. Las
decisiones deberán ser evaluadas por los hacedores de políticas en el
área de salud, que interpretarán la factibilidad de implementación en
cada escenario específico.
7. Reflexiones finales
El diseño de políticas de salud que apunten a mejorar la línea de cuidado de estas malformaciones debe tener en cuenta las características del tratamiento y de la demanda de servicios de salud específicos.
Básicamente, el relevamiento de campo advirtió que si bien no existe
un problema de capacidad prestacional, la restricción más importante
es la disponibilidad (en tiempo y lugar) de recursos humanos capacitados. Cabe aclarar que en el agregado, el problema no es la falta de
profesionales especialistas, sino el hecho de que están concentrados
geográficamente mientras que la demanda está dispersa.
El análisis de la demanda de atención para estas malformaciones
(epidemiología) y el relevamiento de campo aportaron elementos
para evaluar la capacidad prestacional (oferta pública). Por un lado,
los datos epidemiológicos muestran una demanda muy baja y regionalmente dispersa, a excepción de los centros más densamente poblados (Gran Buenos Aires, Córdoba, Tucumán, Santa Fe y Mendoza).
En algunas provincias la frecuencia anual de casos es casi inexistente. Por otro lado, la oferta está concentrada en pocos establecimientos de alta complejidad. En algunas provincias prácticamente no se
atienden casos de las malformaciones estudiadas y la baja demanda
hace poco factible el desarrollo de la oferta local. Esto obedece tanto
a razones médicas (contar con umbral mínimo de pacientes para tener cierto grado de especialización) como económicas (alcanzar una
escala mínima que permita la generación de capacidad prestacional).
Por su parte, el relevamiento de campo muestra falencias en la información sobre redes y derivaciones, respecto del origen de los pacientes y la causa de derivación, a las que se suma la ausencia de historia
444
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Capítulo 9
clínica, etc. Las debilidades de la red se potencian por dos hechos: la
autoderivación y la sobrederivación desde establecimientos de segundo nivel hacia los más complejos. En ambos casos, el efecto es la
congestión de los servicios con casos que podrían ser atendidos en
otros centros.
Hechas estas consideraciones para el diseño de las líneas de acción
bajo una lógica de red, se debe establecer previamente el esquema
ideal de tratamiento, identificar cómo esta instancia se da efectivamente en la práctica, determinar la factibilidad de la implementación
del esquema ideal, y precisar los costos y beneficios que enfrentan
las distintas alternativas que puedan ser planteadas.
En el esquema ideal, el tratamiento debe comenzar en el momento
oportuno y el éxito de la resolución de los casos se logrará si el paciente adhiere estrictamente al tratamiento y esto es fomentado por
los efectores. En el caso particular de malformaciones ortopédicas
el tratamiento ideal es ortopédico; para ello se requiere el funcionamiento adecuado de toda la línea de cuidado (diagnóstico oportuno,
atención a tiempo y seguimiento). A su vez, es importante destacar
que el tratamiento de esas malformaciones no requiere de tecnologías complejas pero si de recursos humanos altamente capacitados.
Dentro de este marco y en su carácter de política pública, para la
toma de decisiones en la materia el Programa SUMAR ha utilizado
información acerca de los costos que insume la resolución de estas
enfermedades y de las técnicas que deben implementarse para su
atención en tiempo y forma.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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445
Capítulo 9
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Capítulo 9
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Capítulo 10
Enfermedades crónicas: estudio de la
Diabetes Mellitus Tipo 2 en Argentina1*
Autores:
Natalia Porto, Walter Rosales y Joaquín Caporale.
*1 En base al trabajo “Estimación de costos de prestaciones para el tratamiento de la Dia­betes
Tipo II en Argentina”. Plan Nacer (2010f). Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de La Plata. Carta Acuerdo 2010.
Índice
1. Introducción
461
2. Descripción y caracterización de la enfermedad
461
3. Políticas para la atención y tratamiento de la
enfermedad
463
4. Evidencia en costos de la diabetes
470
4.1. Estimación del costo del tratamiento de la DM
476
para Argentina
5. Reflexiones finales
478
Referencias bibliográficas
479
Anexo. Aspectos metodológicos y resultados del estudio
Plan Nacer (2010f)
482
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Capítulo 10
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Capítulo 10
1. Introducción
En el presente capítulo se realiza una descripción y caracterización
de la enfermedad Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2), se evalúan las
políticas sanitarias en la materia y se realiza una revisión de la estructura de costos que genera su tratamiento y seguimiento. El capítulo está basado en el trabajo “Estimación de costos de prestaciones
para el tratamiento de la Diabetes Tipo II en Argentina” realizado en
el marco del Convenio Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación
y la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de La Plata en
el año 2010.
El capítulo está organizado de la siguiente forma. En la sección 2 se
realiza una breve caracterización de la enfermedad que comprende
su descripción clínica y epidemiológica local. En la sección 3 se presenta una reseña de las políticas sanitarias a nivel nacional y provincial, y una discusión de los métodos de evaluación más frecuentes.
Se hace referencia a las metodologías de estimación y cálculo de costos de la diabetes tanto en el ámbito nacional como internacional. En
la sección 4 se examina la evidencia de estudios sobre los costos de
la enfermedad. En la sección 5 se presentan las reflexiones finales.
2. Descripción y caracterización de la enfermedad
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica
producida por una insuficiente secreción o acción de la insulina. Se
define y diagnostica por la presencia de hiperglucemia persistente
que provoca serios daños, especialmente en los sistemas circulatorio y nervioso. Prácticamente el 10% de las personas con la enfermedad presentan DM Tipo 1 (insulinodependiente) y el resto DM Tipo 2
(no insulinodependiente).
De acuerdo a estimaciones realizadas en muchos países por la Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés),
aproximadamente el 50% de las personas con DMT2 no sabe que
presenta la enfermedad, y muy probablemente se mantenga sin
diagnosticar hasta la aparición y/o progresión de las complicaciones
asociadas.
Las complicaciones de la DM pueden ser agudas (de corto plazo) o
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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461
Capítulo 10
crónicas (de largo plazo). Entre las primeras se incluyen la cetoacidosis y la hipoglucemia, y entre las segundas la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía, la enfermedad vascular periférica, las ulceras en
pies y amputaciones, la enfermedad cardiovascular (ECV) y el accidente cerebrovascular (ACV). La aparición y progresión de estas últimas complicaciones ocurren con mayor frecuencia y de manera más
rápida en la población diabética que en la no diabética, generando
una pesada carga socioeconómica y de enfermedad (en términos de
discapacidad y mortalidad) para la comunidad en general y para los
distintos agentes del sistema de salud.
En Argentina no existen registros actuales de la carga de enfermedad
de la DM a nivel nacional. Sin embargo, se conoce que es responsable
del 48% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores; del 15,5% de los casos de infarto agudo de miocardio (Hernández, Cardonnet, Libman y Gagliardino, 1987; Gagliardino, Werneke,
Olivera, Assad, Regueiro, Diaz, Pollola y Paolasso, 1997); es la tercera
a quinta causa de insuficiencia renal grave (Olivera, Elbert, Lercari,
Assad y Gagliardino, 1996); y la primera causa de ceguera no traumática en adultos (Programa de prevención, atención y tratamiento
del paciente diabético en la Provincia de Buenos Aires (PRODIABA),
1997).
El Registro QUALIDIAB (Gagliardino, De la Hera, Siri y QUALIDIAB,
2001), cuyo objetivo es el registro sistemático y continuo de la calidad de atención que reciben las personas con DM en distintos países
de Latinoamérica, muestra para la Argentina una población diabética
con frecuentes complicaciones y con un deficiente control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados.1 Este
diagnóstico pone de manifiesto la necesidad por mejorar los conocimientos sobre la calidad de atención médica recibida y percibida y
por formar actividades de prevención y tratamiento focalizadas en
distintos niveles de atención. En estos últimos años, desde el Programa Nacional de Prevención y Control de la Diabetes (PRONADIA), se
ha intentado generalizar el Registro QUALIDIAB entre los programas
provinciales de DM para conocer la calidad de atención y formar un
estado de situación clínica de las personas que padecen esta enfermedad.
1 Se trata de 6.000 registros provenientes de distintos centros de salud de las Provincias de Buenos
Aires, Corrientes, La Pampa, Mendoza, Santa Fe y Tierra del Fuego en el año 2001.
462
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Capítulo 10
De acuerdo a Hernández et al. (1987), se estima que alrededor del
7% de la población adulta (entre 20 y 75 años de edad) padece DM.
Sin embargo, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR),2 la prevalencia de DM o glucemias elevadas autorreportadas fue de 8,5%.3 La edad se relaciona con mayor frecuencia de
reportes de DM, manteniéndose esta asociación en forma similar en
todas las provincias: 2,3% entre 18 y 24 años a 18,3% a los 65 o más
años de edad. La relación hallada entre la prevalencia y el ingreso
revela una asociación negativa: en el menor rango de ingresos ($0
a $600) la prevalencia fue de 9,7%, y en el mayor ($1.500 y más)
de 7,1%. Respecto al tratamiento de la DM, se encontró que el 54%
del total de personas sin cobertura en el país no sigue ningún tipo de
tratamiento para su enfermedad, siendo el mínimo para Catamarca
(40%) y el máximo para La Rioja (86%). Finalmente, entre aquellas
personas sin cobertura tratadas, el tipo de tratamiento más frecuente es sólo medicamentos (54%) aunque con una dispersión muy
marcada entre las provincias.
3. Políticas para la atención y tratamiento de la
enfermedad
A nivel de la política sanitaria nacional se cuenta con el PRONADIA (Ley Nacional 23.753/89, reglamentada por el Decreto PEN
1.271/98). Entre sus objetivos específicos pretende la adhesión y
compromiso de las provincias a desarrollar acciones programáticas
para el tratamiento de esta enfermedad. El propósito central del
PRONADIA es mejorar la calidad y esperanza de vida de las personas
diabéticas, evitar o disminuir las complicaciones por esta patología,
y procurar el descenso de sus costos directos e indirectos a través
de un programa prioritariamente preventivo y de control, con intervenciones adecuadas sobre factores de riesgo de esta enfermedad
y sus complicaciones. Sus funciones son la coordinación y rectoría,
brindando apoyo técnico para la programación e implementación de
programas provinciales.
Además, existe el Programa REMEDIAR, implementado desde el año
2 Ver http://www.msal.gov.ar/htm/Site/enfr/index.asp
3 Aunque el diagnóstico de diabetes requiere la determinación de glucemia en ayunas o prueba de tolerancia oral a la glucosa, las estimaciones producidas por la ENFR se basan en registros de autorreporte
de la enfermedad. A pesar de ello, la validación de esta encuesta presenta una sensibilidad y especificidad similares a estudios de validación de autorreporte en otros países.
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463
Capítulo 10
2002 a nivel nacional, basado en la provisión gratuita de medicamentos esenciales dirigidos a la población sin cobertura de salud, con
problemas de acceso y en situación de pobreza. Los medicamentos
ambulatorios cubiertos dan respuesta a la mayoría de los motivos de
consulta médica en todos los CAPS del país. El REMEDIAR entrega a
los CAPS dos de los medicamentos más utilizados en el tratamiento
de la DMT2 (glibenclamida y metformina), aunque no insulina (fundamental para la DMT1 y de relativa importancia para la DMT2). De
acuerdo a una evaluación del período marzo 2005 a febrero 2006 de
las recetas del REMEDIAR, el diagnóstico de DMT2 a partir de las recetas prescriptas ocupaba el octavo lugar, y en el caso de la población mayor a 60 años de edad, el segundo lugar. Asimismo, para este
diagnóstico se verificó una gran variabilidad entre jurisdicciones. En
aproximadamente el 60% de los casos existían otros diagnósticos
asociados, siendo la hipertensión arterial el más frecuente (45%). En
cuanto a la distribución de las prescripciones, en el 66,4% de los casos se indicaba glibenclamida; en el 49,2% metformina y en el 4,2%
enalapril (medicamento antihipertensivo).4 Finalmente, en relación
a la cobertura, el Programa REMEDIAR abastece al 37,9% de la población con DM del país (según ENFR), otorgando en promedio 5,1
tratamientos por persona al año.
De la evaluación de las recetas y los beneficiarios del Programa REMEDIAR se desprende que: i) a partir del estudio de los diagnósticos y tratamientos se conocen algunos problemas: subdiagnóstico, subutilización
de medicamentos efectivos, variabilidad en la práctica clínica; ii) a partir
del estudio de los beneficiarios, se agrega la evidencia de una baja tasa
de repitencia o de provisión de tratamientos efectivos por paciente/año,
indicando posiblemente una baja adherencia; y iii) escasa cobertura, al
tomar como referencia la población con DM desde la ENFR.
A nivel provincial, prácticamente todos los gobiernos tienen programas de prevención y control de la DM con diferente nivel de desarrollo en función de la experiencia de cada provincia. En general, los programas de DM a nivel provincial otorgan una cobertura que incluye
la asistencia médica y terapéutica, y la provisión de medicamentos
e insumos para el tratamiento y control de la DM. Los objetivos son
similares, se encuentran en concordancia con los buscados a nivel
4 En todos los casos se ha mostrado también una variabilidad importante entre jurisdicciones, aunque
manteniendo el orden de importancia de los principios activos en todas ellas.
464
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Capítulo 10
nacional, y se pueden resumir en los siguientes:
•
Desarrollar acciones de prevención, promoción y educación
para la salud
•
Capacitar a los médicos de atención primaria de la salud y a
los integrantes del equipo de salud hospitalaria en el manejo
adecuado de la DM y FRCV
•
Establecer normas de procedimientos y guías terapéuticas
utilizando consensos nacionales y locales
•
Resaltar la importancia del control permanente como medio
de prevenir las complicaciones crónicas
•
Utilizar racionalmente los tratamientos farmacológicos.5
El sector de la seguridad social representado por las obras sociales (nacionales y provinciales) tiene un reconocimiento parcial sobre las ventajas clínicas y económicas de desarrollar programas de
atención, control y tratamiento de la DM basados en estrategias de
prevención. Generalmente, en aquellas provincias en donde existen
programas provinciales de tratamiento de la enfermedad, las obras
sociales provinciales tienen programas de atención especialmente
diseñados.6 Por el contrario, la situación en las obras sociales restantes es diferente. La implementación de programas de tratamientos
específicos para la DM depende en gran medida de la propia iniciativa
de cada entidad en base a los conocimientos propios sobre las ventajas clínicas y económicas de este tipo de intervenciones.
Finalmente, en el subsector de la medicina prepaga existe un número de empresas de medicina que brinda programas de atención específicos para la DM.
• Metodologías de evaluación de programas
Respecto a la metodología de evaluación de los programas provincia5 La provisión de medicamentos por parte los programas provinciales debe interactuar con las actividades del Programa REMEDIAR a nivel nacional.
6 Por ejemplo, el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) de la Provincia de Buenos Aires implementa un Programa (PROPAT) tendiente a mejorar la calidad de vida de sus afiliados con DM.
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465
Capítulo 10
les, en ninguno de éstos se vislumbran evaluaciones económicas que
determinen el valor por el dinero invertido en estas actividades.
Tradicionalmente, la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) aporta
una asistencia invalorable en cuestiones de atención y cuidado de la
salud basándose, generalmente, en los hallazgos de distintos estudios
epidemiológicos, registros de pacientes y ensayos clínicos aleatorios.
En los últimos años, frente al crecimiento continuo de los costos de
atención de diversas enfermedades, para lograr atender la demanda
y optimizar el uso de los recursos, diversos agentes de la sociedad
han acudido a distintas herramientas de evaluación generalmente
en el marco del Análisis de Costo-Efectividad (ACE). Esto ha generado una confluencia muy positiva entre la MBE y el ACE, aunque
limitada por la presencia de algunos problemas inherentes a la metodología utilizada. Las desventajas más comunes pueden resumirse
en: i) costos extremadamente altos; ii) resultados generalmente no
trasladables a distintas poblaciones y situaciones; y iii) evaluaciones
económicas o ACE no previstas/os en el diseño original de los estudios, registros y ensayos clínicos.
En consecuencia, al estudiar la relación de costo-efectividad de distintos tratamientos, suele ser cada vez más frecuente la utilización
de modelos matemáticos y simulaciones. El empleo de éstos se ha
extendido a nivel internacional y son, junto a los ensayos clínicos
aleatorios, una herramienta clave en el estudio y prevención de distintas enfermedades, asistiendo al proceso de toma de decisiones
de distintas organizaciones relacionadas con el financiamiento y la
atención de la salud.
Así, el uso de la modelización matemática aplicada a la epidemiología
y evaluaciones económicas de enfermedades complejas como la DM
permite: i) extender los resultados de un único ensayo; ii) combinar
fuentes de información múltiples para responder diferentes cuestiones de política sanitaria; iii) generalizar resultados de un contexto específico a otros; iv) identificar estrategias y líneas de investigación; e v)
incorporar el manejo de la incertidumbre en los resultados obtenidos.
Además, la utilización de técnicas de modelización permite evaluar
un tratamiento durante un horizonte temporal suficientemente lar-
466
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Capítulo 10
go como para conocer, tanto en términos clínicos como económicos,
los beneficios y costos de las intervenciones evaluadas.
Pese a las ventajas mencionadas, no se han encontrado estudios locales que utilicen estas técnicas de modelización matemática. Aún así,
los modelos referidos a la epidemiología de la DM y evaluación económica de sus tratamientos son pocos, y se han llevado a cabo en países
desarrollados para implementar acciones apropiadas para contener el
crecimiento de la enfermedad y sus consecuencias adversas.
La magnitud y variabilidad del impacto económico de la DM se puede
resumir en tres factores:
•
el método diagnóstico empleado por el médico y su estilo
prescriptivo
•
el tipo de sistema de seguridad social y su tipo de cobertura,
que condiciona en su accionar tanto al médico como al paciente
•
el grado de cumplimiento de las indicaciones del médico por
parte del paciente.
Como en toda enfermedad crónica, el control exitoso de la DM depende en gran medida de la participación activa del paciente. La DM requiere para su diagnóstico, control y tratamiento la participación de un
equipo interdisciplinario (médico diabetólogo o clínico, oftalmólogo,
cardiólogo, nefrólogo, obstetra, nutricionista, psicólogo, enfermeras,
podólogos, profesores de educación física), y el uso de técnicas bioquímicas y de diagnóstico no invasivas. Para que las acciones de este
equipo y el uso de los recursos sean efectivos, se requiere una coordinación y gestión de los mismos bajo el diseño de actividades programáticas, que permita optimizar el acceso y el uso eficaz y eficiente de
los recursos disponibles en beneficio de las personas que lo requieren.
La aparición de guías de atención clínica en DM en la región, y particularmente en el país, ha favorecido el diseño y la implementación
de diversas actividades programáticas focalizadas en distintos niveles de prevención y en todos los subsectores del sistema de salud
argentino.
Argentina ha formado sus propias guías de prevención, diagnóstico
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
467
Capítulo 10
y tratamiento de la DMT2 mediante la Resolución 695/2009 del Ministerio de Salud de la Nación. Al mismo tiempo, la Sociedad Argentina de Diabetes también lo ha logrado durante el 2009 después de
varios años. Quizás el antecedente más inmediato de ambas guías
sea la desarrollada por la Asociación Latinoamericana de Diabetes
(ALAD, 2000), que reconoce explícitamente la frecuencia con la cual
se deben realizar diversas actividades y prestaciones en la evaluación inicial y periódica del individuo con DM en sus aspectos clínicos,
metabólicos y psicosociales (Tabla 1).
Tabla 1. Protocolo para el seguimiento de la persona adulta con DM
sin complicaciones
Procedimiento
Historia clínica completa
Actualización datos historía clínica
Evolución de problemas activos y
nuevos eventos
Examen físico completo
Talla
Peso e IMC
Diámetro cintura o relación
cintura/cadera
Tensión arterial
Pulsos periféricos
Inspección de los pies
Sensibilidad de pies
(vibración, monofilamento)
Reflejos aquiliano y patelar
Fondo de ojo con pupila dilatada
o fotografía no midriática de retina
Agudeza visual
Examen odontológico
Glucemia
HbA1c
Perfil lipídico
Parcial de orina (2)
Microalbumina (2)
Creatinina
Electrocardiograma
Prueba de esfuerzo (3)
Ciclo educativo
Reforzamiento de conocimientos y actitudes
Evaluación psicosocial
Evaluación nutricional
Inicial
Cada 3
meses (1)
Cada 6
meses
Anual
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X(4)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
(1) Toda persona con DM debe ser controlada al menos cada tres meses, puede ser más frecuente
si el caso lo requiere.
468
(2) SeLa
recomienda
determinar
proteinuria
tirilla.
Si es negativa,
medir microalbuminuria.
experiencia
conjunta
Plan con
Nacer
y Programa
SUMAR
del Ministerio de Salud
Si es positiva,
cuantificar
proteinuria
en orinaEconómicas
de 24 horas. de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
de la Nación
y Facultad
de Ciencias
(3) Se recomienda en personas de 35 años, especialmente si van a iniciar un programa de
ejercicio intenso.
(4) Estudios de costo beneficio sugieren que el examen oftalmológico se repita cada dos años
cuando es normal. Fuente: Plan Nacer (2010f)
Fondo de ojo con pupila dilatada
X
X(4)
o fotografía no midriática de retina
Agudeza visual
X
X
Examen odontológico
X
X
Glucemia
X
X
X
HbA1c
X
X
X
Perfil lipídico
X
X
Parcial de orina (2)
X
X
Microalbumina (2)
X
X
Creatinina
X
X
Tabla 1. Protocolo para el seguimiento de la persona adulta con DM
Electrocardiograma
X
X
sin complicaciones
Prueba de esfuerzo (3)
X
Ciclo educativo
X
X
Cada 3
Cada 6
Anual
Procedimiento
Inicial
meses
Reforzamiento de conocimientos y actitudes
X (1) meses
Evaluación
psicosocial
X
X
Historia clínica
completa
X
Evaluación
nutricional
X
X
Actualización
datos historía clínica
X
Evolución de problemas activos y
X
(1) Todaeventos
persona con DM debe ser controlada al menos cada tres meses, puede ser más frecuente
nuevos
si el caso lo requiere.
Examen físico completo
X
X
(2) Se recomienda determinar proteinuria con tirilla. Si es negativa, medir microalbuminuria.
Talla
X
Si es positiva, cuantificar proteinuria en orina de 24 horas.
Peso e IMC
X
X
X
(3) Se recomienda en personas de 35 años, especialmente si van a iniciar un programa de
Diámetro cintura o relación
X
X
ejercicio intenso.
cintura/cadera
(4) Estudios
de costo beneficio sugieren que el examen
Tensión
arterial
X oftalmológico
X se repita cada dos años
X
cuando es normal. Fuente: Plan Nacer (2010f)
Pulsos
periféricos
X
X
Inspección de los pies
X
X
La
importancia de utilizar guías clínicasX para el desarrollo
de actividaSensibilidad de pies
X
X
des
programáticas
que prevengan y retrasen la aparición y desarrollo
(vibración,
monofilamento)
de
las complicaciones
Reflejos
aquiliano y patelares vital. Siendo la
X DM una de las enfermedades
X
Fondo de ojo con
pupila dilatada crónicas,Xlas estrategias utilizadasX(4)
trazadoras
de enfermedades
para
o fotografía
midriática
mejorar
lanocalidad
dedesuretina
control y tratamiento pueden transferirse
Agudeza visual
X
a otras enfermedades crónicas, comoX lo reconoce la Organización
Examen odontológico
X
X
Mundial
Organización
Panamericana
Glucemia de la Salud (OMS), la IDF y la
X
X
X
de
la
Salud
(OPS)
(Reiber
y
King,
1991;
King,
Gruber
y
Lander,
1995).
HbA1c
X
X
X
Perfil lipídico
X
X
Parcial
de orina (2) de costos asociados X
• Tipología
X
Microalbumina (2)
X
X
Creatinina
X la literatura comprende
X los
La
tipología de costos más utilizada en
Electrocardiograma
X
X
costos directos médicos y no médicos, los indirectos, los asociados a
Prueba de esfuerzo (3)
X
la
pérdida de tiempo (productividad yXocio), y los psicosociales Xo inCiclo educativo
tangibles.
Sudeefectiva
identificación
Reforzamiento
conocimientos
y actitudes y posterior
X estimación permite
evaluar
los
efectos económicos y sociales
de la enfermedad (JönsEvaluación
psicosocial
X
X
Evaluación
son,
1983;nutricional
Gruber, Leese, Lander, Songer
X y Williams, 1997).
X
Capítulo 10
(1) Toda persona con DM debe ser controlada al menos cada tres meses, puede ser más frecuente
Los
directos involucran los gastos consecutivos a la adquisisi el costos
caso lo requiere.
ción
insumos
y la prestación
servicios
médicos
y no médicos
(2) Sede
recomienda
determinar
proteinuria con de
tirilla.
Si es negativa,
medir microalbuminuria.
Si es positiva, cuantificar
en orina
de 24 horas.
requeridos
para la proteinuria
unidad de
análisis
considerada (por ejemplo, pa(3) Se recomienda
en personas
de 35 años, especialmente
si van
a iniciar un programa
de
quete
prestacional
o práctica).
Los costos
indirectos
se refieren
al
ejercicio intenso.
gasto en aquellos recursos que aportan a esta unidad de análisis:
(4) Estudios de costo beneficio sugieren que el examen oftalmológico se repita cada dos años
servicios
de administración, de enfermería o de limpieza de una encuando es normal. Fuente: Plan Nacer (2010f)
tidad prestadora, entre otros. Los costos asociados a la pérdida de
tiempo generalmente se resumen en costos causados por la morbimortalidad de la enfermedad y sus complicaciones asociadas. Los
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
469
Capítulo 10
costos por pérdida de productividad se miden a través de la incapacidad temporaria (ausentismo laboral), la incapacidad permanente
( jubilación por incapacidad) y la mortalidad prematura que genera
la enfermedad. Finalmente, los costos intangibles o psicosociales, de
difícil medición monetaria, son los relacionados con el dolor, el sufrimiento y otros componentes no financieros de la enfermedad y
su atención, que afectan la calidad de vida de las personas y de sus
familias. Estos últimos pueden introducirse indirectamente en un
análisis de costo-efectividad a través de la medición de los años de
vida ajustados por calidad (Drummond, O’Brien, Stoddart y Torrance,
1997; Drummond y McGuire, 2001).
4. Evidencia en costos de la diabetes
La mayor parte de las estimaciones de la estructura de costos para
la atención y el tratamiento de DM provienen de los Estados Unidos
y países de Europa y, generalmente, expresan costos directos médicos. Por ejemplo, en Europa el costo directo médico anual medio per
cápita para un tratamiento estándar de la enfermedad en el año 2002
fue de 2.834 euros, siendo Alemania y España los países con los mayores y menores valores, de 3.576 euros y 1.305 euros, respectivamente (CODE-2 Study, 2002). Por su parte, la Asociación Americana
de Diabetes estimó que en el mismo año la atención de personas con
DM alcanzó los US$132.000 millones (ADA, 2003). Cabe mencionar
el hecho comprobado de que la magnitud del costo de atención no es
proporcional a su calidad, lo cual justifica el permanente intento por
optimizar el uso de los recursos independientemente de la cantidad
disponible.
En Argentina, las estimaciones de costos de la DM son escasas. El
costo directo médico anual por persona del tratamiento habitual de
un individuo con DMT2 es entre 2 y 5 veces mayor que el de los individuos sin DM. En particular, estudios realizados por el Centro de
Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA) de la Universidad
Nacional de La Plata muestran, para el subsector de la seguridad social de Argentina, una relación 5 a 1 entre el gasto de personas con
y sin DM (Gagliardino, Martella, Etchegoyen, Caporale, Guidi, Olivera
y González, 2004; Gagliardino, Olivera, Etchegoyen, Guidi, Caporale,
Martella, De La Hera, Siri y Bonelli, 2006).
470
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 10
Por su parte, en Gagliardino, Olivera, Etchegoyen, González y Guidi
(2000), previo a la implementación de un programa piloto en IOMA,
se estiman los costos anuales totales de un conjunto de prestaciones para el control y tratamiento de personas con DM sin complicaciones tratadas sin insulina. Para ello, se construye un gasto total
racional anual considerando una frecuencia de utilización determinada para cada recurso, en función de las Guías de la ALAD (2000), y
posteriormente se lo compara con el gasto total anual verificado en
la práctica habitual del IOMA. Como resultado, se puede apreciar que
con la implementación de actividades programáticas bajo un enfoque de consumo racional y basándose en normas de buena práctica
clínica es posible reducir el costo directo médico (parcial) anual de
tratamiento en un 23% (Tabla 2).
Tabla 2. Distribución porcentual de los costos anuales totales comparativos de control y
tratamiento de personas con DM sin complicaciones tratadas sin insulina (modelo actual
versus modelo según normas -racional)
Concepto
Prácticas clínicas
Visitas al médico
Examen oftalmológico
Examen cardiovascular
Exámenes de laboratorio
Glucemia
Perfil lipídico
HBA1c
Análisis de orina
Proteinuria-microalbuminuria
Total
Fuente: Plan Nacer (2010f)
Modelo
actual
Modelo
racional
Diferencia
52,5
8,3
11,6
42,2
10,5
10,5
5,1
9,1
6,7
4,9
1,7
100,0
4,9
1,8
28,1
1,0
1,0
100,0
10,3
-2,2
1,1
0,0
0,2
7,3
-21,4
3,9
0,7
El programa piloto de IOMA se llamó PROPAT, siendo el CENEXA el
centro a cargo de su diseño, organización y coordinación (periodo
1998-2000).7 El PROPAT se implementó en un área piloto de cuatro
ciudades de la Provincia de Buenos Aires para determinar su efectividad, dificultades de implementación, aceptabilidad por los prestadores y usuarios, y evaluación económica. Como control de la intervención PROPAT se utilizaron otras cuatro ciudades de características
similares.
7 El Programa fue auspiciado por la OMS, la IDF y la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) (Gagliardino,
Olivera, Guidi y Martella, 1998).
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
471
Capítulo 10
Comparando los resultados dentro de las áreas de intervención, previos y posteriores a la implementación del PROPAT, y los de las áreas
de intervención versus los de las áreas de control, se constató:
•
una mejoría significativa de los indicadores de calidad de atención
de personas con DM en las ciudades en los que se lo implementó
•
una disminución promedio del orden del 30% en los costos
directos de atención (consultas ambulatorias, prácticas y estudios, medicamentos e internaciones), respecto al registrado
en las ciudades de control (Tabla 3).
Tabla 3. Distribución porcentual de los costos directos médicos anuales per cápita de
afiliados PROPAT y afiliados control, al año de implementación de la intervención
piloto PROPAT
Gasto directo médico (%)
Concepto
PROPAT
Control
Ciudades de
Ciudades de
intervención
control
Atención médica
10,3
18,1
Medicamentos
16,2
16,1
Prácticas de laboratorio
2,5
3,0
Hospitalizaciones
71,0
62,7
Total
100,0
100,0
Fuente: Plan Nacer (2010f)
Es importante destacar que la reducción porcentual lograda en el
costo directo médico en este programa piloto resultó superior al estimado previamente a su implementación en Gagliardino et al. (2000).
Entre otros beneficios adicionales del PROPAT se pueden citar:
472
•
Mayor racionalidad en las decisiones llevadas a cabo por el afiliado con DM respecto a su estilo de vida y el cuidado de su salud
•
Implementación de sistemas de registro y evaluación de la calidad de atención y utilización de recursos adecuados no sólo
para la DM sino también para otras enfermedades crónicas
•
Fijación de una metodología de evaluación y monitoreo de enfermedades crónicas enmarcada en la teoría de la MBE y de la
Evaluación Económica en Salud
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de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 10
•
Formación de recursos humanos en salud tanto en el ámbito
prestacional como financiador
•
Fijación de un modelo de atención para la seguridad social y
entidades de financiamiento de la salud.
Por un lado, la reglamentación de la ley del diabético generó el compromiso de implementar programas de atención de DM y de proveer
medicamentos e insumos necesarios para el control y tratamiento
de personas con esa patología. Por otro lado, el Programa Médico
Obligatorio (PMO) incluye a la DM entre sus prestaciones. Para esto
último, la Superintendencia de Servicios de Salud toma como modelo las prestaciones descriptas en el PROPAT, por ser el primer modelo
de atención sistematizado de personas con DM implementado en
una entidad de cobertura de salud.
En consecuencia, estos resultados infieren la posibilidad de realizar actividades programáticas de distinto alcance basadas en estrategias de
prevención, con el propósito de mejorar el cuidado médico y la calidad
de atención que reciben las personas con DM y reducir el impacto económico asociado a una enfermedad de estas características.
La composición del costo directo médico por individuo en la atención habitual de personas con DM merece especial atención. En general, en Argentina se verifica que las hospitalizaciones representan
el 50% de los mismos. Esto deja en claro una importante prevalencia
de complicaciones que requieren atención hospitalaria en esta población. Gagliardino et al. (2004) encuentran que para las hospitalizaciones de personas con DM en la Ciudad de La Plata en el ámbito
de la seguridad social provincial, el costo anual por individuo con DM
hospitalizado fue significativamente mayor que el de aquellos sin
DM apareados por edad y sexo (US$1.628 versus US$956; p<0,01).
Esto fue consecuencia de la combinación de altas tasas de internación (6% al 10%), mayor tasa de re-hospitalización (52% versus
9%), estadías más prolongadas y mayor utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos de alta complejidad.
La evidencia internacional concuerda con este hallazgo: la frecuencia
y duración de las hospitalizaciones de personas con DM aumenta en
función de la presencia de complicaciones crónicas y del pobre control
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
473
Capítulo 10
metabólico (CODE-2 Study, 2002). La Tabla 4 muestra que la presencia de complicaciones crónicas incrementa el costo directo total como
consecuencia del aumento en los costos de las hospitalizaciones.
Tabla 4. Efecto de las complicaciones sobre el costo directo total. En porcentaje
Estadío de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Sin complicaciones
Complicación microvascular
Complicación macrovascular
Ambas complicaciones
Fuente: Plan Nacer (2010f)
Costo
hospitalización
55
68
82
87
Como fue mencionado anteriormente, el Programa QUALIDIAB
muestra una alta frecuencia de complicaciones y un control deficiente de la glucemia y de los FRCV asociados (Gagliardino et al., 2001).
Dado que casi el 50% de la población estudiada tiene una duración
de su DM menor a 5 años, el simple transcurso de los años -sin mencionar otros factores- potenciará el incremento de las complicaciones crónicas y la demanda de atención, generando una mayor carga
socioeconómica para la región.
El impacto negativo de las complicaciones de la DM se verifica también a nivel de los costos indirectos. Los efectos de las enfermedades sobre el capital humano comprenden: i) muertes anticipadas; ii)
pérdida de tiempo de trabajo y de ocio; y iii) pérdida de capacidad
de trabajo. La OMS estima que la DM causó a nivel mundial 959.000
muertes en el año 2001, de las cuales el 17% se produjeron en Latinoamérica y el Caribe. Estimaciones más recientes de la OMS sugieren que el número real puede ser tres veces mayor, y que alrededor de dos tercios de estas muertes ocurren en países en desarrollo
(OMS, 2004).
La mortalidad prematura causada por la DM se traduce en un promedio estimado de 12 a 14 años de vida perdidos. El CENEXA ha
estimado que en el año 2005 la DM produjo en Argentina una pérdida de 29.992 años de vida por muerte prematura, y el desarrollo
de sus complicaciones representó para la población adulta una carga
de enfermedad equivalente a 2,5 millones de años de vida saludables perdidos. Por su parte, los costos asociados a la pérdida de productividad por muerte prematura atribuibles a la DM en Argentina
474
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 10
superaron los $491 millones. Asimismo, la OPS calculó que el costo
asociado a mortalidad por DM en América del Sur alcanzaba en 2001
los US$2,3 mil millones.
Las complicaciones micro y macrovasculares relacionadas con la DM
generan discapacidad. La OMS calculó que, en el año 2001, la DM generó 2.775.000 años de vida con discapacidad (AVAD) en Latinoamérica y el Caribe, lo que representó el 14% del total mundial. Un estudio
del CENEXA demostró que el ausentismo laboral de personas con DM
aumentaba sólo en aquellas que tenían complicaciones crónicas (Olivera, Pérez Duhalde y Gagliardino, 1991). Algo similar ocurrió con las
jubilaciones por discapacidad: en el período 1984-1986 la DM ocupó
el tercer lugar como causa de esas jubilaciones entre los empleados
públicos de la Provincia de Buenos Aires en Argentina. La presencia de
manifestaciones macroangiopáticas (infarto agudo de miocardio, ACV
y amputaciones) y microangiopáticas (ceguera) fue la responsable de
dichas discapacidades. El costo anual de esas jubilaciones, consecutivo a los años de productividad perdidos, alcanzó los US$13.660 y
US$23.660 per cápita para mujeres y hombres, respectivamente.
En consecuencia, se observa que la estrategia clave para bajar el
costo de atención de las personas con DM y optimizar el uso de los
recursos económicos comprende la disminución del desarrollo y
progresión de las complicaciones de esta enfermedad. Esto se logra
diseñando actividades programáticas basadas en estrategias de prevención primarias y secundarias.
Al respecto, la Tabla 5 resume los resultados en costo-efectividad
obtenidos por diferentes intervenciones para prevenir y tratar la
DM, y sus complicaciones en la región de Latinoamérica y el Caribe
(Narayan, Zhang, Kanaya, Williams Desmond, Engelgau. Imperatore, Ramachandran, 2006). El indicador viabilidad se define como una
variable categórica ordinal por medio de la cual se indica un signo positivo por cada factor presente de entre los siguientes: i) la capacidad
del sistema de salud para ofrecer una determinada intervención; ii) la
complejidad técnica y el nivel de conocimientos o tecnologías médicas necesarias para la ejecución de una intervención; iii) la intensidad
de capital, es decir, el capital necesario para una intervención; y iv) la
aceptabilidad cultural o conveniencia de una intervención en términos de normas sociales y/o creencias religiosas.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
475
Capítulo 10
Tabla 5. Costo-efectividad de intervenciones para prevenir y tratar la DM y
suscomplicaciones en Latinoamérica y el Caribe
Intervención
Costo/QALY
(US$ de 2002)
Viabilidad
Control de glucemia en pacientes con
HbA1c>9%
Ahorradora de costos
++++
Control de la presión arterial en personas con
presión > 160/95 mmhg.
Ahorradora de costos
++++
Cuidado de los pies en personas con un alto riesgo
de úlceras
Ahorradora de costos
++++
Cambios en el estilo de vida para prevenir DMT2
130
++
Vacuna antigripal para ancianos con DMT2
360
++++
Examen anual de ojos
700
++
Dejar de fumar
1.450
++
Uso de inhibidor de la ECA por las personas
con DM
1.020
+++
Tratamiento con metformina para prevenir DMT2
3.630
++
Control del colesterol en personas con col. total >
200mg/dl.
7.350
+++
Control glucémico intensivo para las personas
con HbA1c>8%
4.000
++
Detección de DM sin diagnosticar
8.550
++
Examen anual de microalbuminuria
5.510
++
Fuente: Plan Nacer (2010f)
4.1. Estimación del costo del tratamiento de la DM para
Argentina
En esta sección se presenta la estimación de los costos de tratamiento para la DMT2 propuesta en FPlan Nacer (2010f).
Las actividades y procedimientos asociados al tratamiento sugerido
por el Ministerio de Salud de la Nación para un individuo con DMT2
sin complicaciones se dividen en dos grandes etapas: evaluación y
seguimiento (Tabla 6).
476
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 10
Tabla 6. Listado de prácticas asociadas a la detección de la DM, la evaluación del diabético y
su seguimiento
Concepto
Etapa
Consulta con médico
generalista
Evaluación
Consulta con médico
especialista
Estudios
Prácticas de
laboratorio
Consulta con médico
generalista
Consulta con médico
especialista
Seguimiento
Estudios
Prácticas de
laboratorio
Otros
Actividad / Procedimiento / Práctica
Apertura de planilla de monitoreo DM/ factores de riesgo CV
Entrega de carnet para pacientes
Consulta primera vez de evaluación de paciente diabético
Consulta de educación paciente diabético
Estimación Riesgo Cardiovascular Global (RCVG)
Evaluación índice de masa corporal (IMC) y circunferencia de cintura
Control de tensión arterial
Examen físico miembros inferiores
Consulta con oftalmólogo y fondo de ojo
Consulta con odontólogo
Consulta con nutricionista
Electrocardiograma
Ergometría
Dosaje de hemoglobina glicosilada
Dosaje de colesteros plasmático total, HDL, LDL, triglicéridos
Dosaje de creatinina plasmática
Dosaje de microalbuminuria y creatinuria en muestra aislada
Consulta de educación paciente diabético
Estimación de RCVG
Evaluación IMC y circunferencia de cintura
Control de tensión arterial
Examen físico miembros inferiores
Consulta con oftalmólogo y fondo de ojo
Consulta con odontólogo
Consulta con nutricionista
Electrocardiograma
Ergometría
Dosaje de hemoglobina glicosilada
Dosaje de colesteros plasmático total, HDL, LDL, triglicéridos
Dosaje de creatinina plasmática
Dosaje de microalbuminuria y creatinuria en muestra aislada
Dosaje de glucemia en ayunas en personas con indicación
Dosaje de colesterol total plasmático en persona con indicación
Taller de educación diabetológica
Tratamiento para cesación tabáquica
Entrevistas motivacional para el paciente diabético
Fuente: Plan Nacer (2010f)
El estudio Plan Nacer (2010f) se centró en la utilización de los factores de la producción en cada una de las etapas indicadas asignándoles costos unitarios representativos para el tratamiento sugerido.8
La Tabla 7 muestra los costos unitarios, destacándose la importancia relativa de las consultas médicas en ambas etapas en los años 1
y 3. Esto no ocurre en el año 2 de la etapa de seguimiento dada la importancia del rubro Otros. Sin embargo, este rubro se compone casi
exclusivamente por el costo del profesional médico involucrado en
cada procedimiento: taller de educación diabetológica, tratamiento
8 La metodología de estimación y los valores obtenidos de los costos unitarios en cada una de las etapas
se presentan en el Anexo 1.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
477
Capítulo 10
para cesación tabáquica y entrevista motivacional. En consecuencia,
el principal factor que explica las variaciones en el costo total de la
presente intervención es el recurso humano.
Mientras que los costos asociados a la etapa de evaluación suceden una
única vez por paciente, los asociados a la etapa de seguimiento se repiten anualmente (con excepción del concepto taller de educación diabetológica del rubro Otros, que ocurre una única vez durante esta etapa).
Tabla 7. Costos unitarios del tratamiento sugerido por paciente
Concepto
Consulta con médico generalista
Etapa del tratamiento ($ de 2009)
Evaluación
Seguimiento
Año 1
Año 2
Año 3 y sucesivos
7,4
317,5
317,5
Consulta con médicos especialistas
136,7
136,7
136,7
Estudios
43,3
43,3
43,3
Prácticas de laboratorio
52,4
69,4
69,4
Otros
-
465,0
318,0
Total
239,8
1031,9
884,9
Fuente: Plan Nacer (2010f)
5. Reflexiones finales
Este capítulo realiza una descripción y caracterización de la enfermedad
DM. Se enfatiza en el análisis de políticas tendientes a la atención y tratamiento de dicha enfermedad, y principalmente en la estimación de costos
asociados al tratamiento de la DMT2. En particular, se concentra en una
serie de actividades y procedimientos que involucran diversos recursos
estipulados por el Ministerio de Salud de la Nación. El estudio Plan Nacer
(2010f) estima los costos para cada concepto integrante de la prestación
en sus distintas etapas, los cuales corresponden a precios de fines del año
2009. El principal componente que explica esta cifra es el recurso humano. Cabe aclarar que, si bien el valor estimado para este recurso es representativo a nivel nacional, existen disparidades entre las provincias.
Este estudio, dada la importancia de las enfermedades crónicas no
transmisibles, permitió conocer los costos, el período de tratamiento
a los cuales deben someterse los pacientes y la oportunidad en que
los mismos deben ser llevados a cabo para que no redunden en una
disminución en la calidad de vida y en el aumento de los costos para
el cuidado de la enfermedad.
478
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 10
Referencias bibliográficas
[1] Adam, T., Aikins, M. y Evans, D. (2007). “Cost It Software Version
4.5”. Health Systems Financing (HSF), OMS [en línea]. Consultado
en: <http://www.who.int/choice/toolkit/cost_it/en/index.html>
[2] ADA, American Diabetes Association (2003). “Economic costs
of diabetes in the U.S. in 2002”. Diabetes Care, 26, 917-932.
[3] ALAD, Asociación Latinoamericana de Diabetes (2000). “Guías
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[4] Drummond, M. F., O’Brien, B., Stoddart, G. L. y Torrance, G. W.
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[5] Drummond, M. F. y McGuire, A. (2001). Economic Evaluation in
Health Care. Merging Theory with Practice (1a. edición). New
York: Oxford University Press.
[6] Plan Nacer (2010f). “Estimación de costos de prestaciones para
el tratamiento de la Diabetes Tipo II en Argentina”. Convenio
Plan Nacer del Ministerio de Salud de la Nación y la Facultad de
Ciencias Económicas de la Universidad de La Plata. Carta Acuerdo 2010.
[7] Gagliardino, J. J., Werneke, U., Olivera, E. M., Assad, D., Regueiro, F., Diaz, R., Pollola, J. y Paolasso, R. (1997). “Characteristics,
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[8] Gagliardino, J. J., Olivera, E., Guidi, M. L. y Martella, A. (1998).
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La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
479
Capítulo 10
[9] Gagliardino, J. J., Olivera, E. M., Etchegoyen, G. S., González, C.
y Guidi, M. L. (2000). “Evaluation and cost of the health care
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[10] Gagliardino, J. J.; De la Hera, M.; Siri, F. y Grupo de Investigación de la Red QUALIDIAB. (2001). “Evaluación de la calidad de
la asistencia al paciente diabético en América Latina”. Revista
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[11] Gagliardino, J. J., Martella, A., Etchegoyen, G. S., Caporale, J.
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[12] Gagliardino, J. J., Olivera, E., Etchegoyen G. S., Guidi, M. L.,
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[15] Jönsson, B. (1983). “Diabetes: The cost of illness and the
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[16] King, H., Gruber, W. y Lander, T. (1995). “Implementing national diabetes programmes”. Report of a WHO Meeting.
480
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
Capítulo 10
[17] Narayan, V. K. M., Zhang, P., Kanaya Alka, M., Williams Desmond, E., Engelgau, M. M., Imperatore, G. y Ramachandran,
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2006”. En Disease Control Priorities in Developing Countries
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[18] Olivera, E., Perez Duhalde, E. y Gagliardino, J. J. (1991). “Costs
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[19] Olivera, E. M., Elbert, A., Lercari, J. M., Assad, D. y Gagliardino,
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edición) [en línea]. Consultado en: < http://www.fic.nih.gov/
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[21] PRODIABA (1997). “Programa de prevención, atención y tratamiento del paciente diabético en Provincia de Buenos Aires
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[22] Reiber, G. y King, H. (1991). Guidelines for the Development
of a National Programme for Diabetes Mellitus. Geneva: World
Health Organization.
[23] The CODE-2 Study (2002). “The cost of diabetes type II in
Europe”. Diabetologia, 45, S1-S28.
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
481
Capítulo 10
Anexo. Aspectos metodológicos y costos unitarios
del estudio Plan Nacer (2010f )
1. Datos y metodología
Para la estimación de los costos de tratamiento de DMT2 en el estudio Plan Nacer (2010f), se tuvieron en consideración los costos
directos médicos y no médicos vinculados a cada actividad o procedimiento, no así los efectos de pérdida de productividad y costos intangibles asociados a la DM.
Para la estimación se utiliza como referencia el software Cost-It Versión 4.5 (Adam, Aikins y Evans, 2007) facilitado por la metodología
WHO-CHOICE9 propuesta por la OMS (Choosing Interventions that
are Cost Effective). Este software se presenta en planillas de Excel
diseñadas para distintos niveles de provisión y financiación del tratamiento juzgado (hospitales; CAPS; programa a nivel distrital/municipal, provincial y nacional; y hogar). Estas planillas se basan en un
costeo por actividad para un determinado programa o acción sanitaria. Dada la dificultad y la extrema cantidad de insumos necesarios
para alimentar estas planillas de cálculo, se las adapta al paquete
prestacional propuesto por el Ministerio de Salud de la Nación.
La planilla resultante permite estimar los costos para el sector público nacional asociados a las actividades y procedimientos identificados por el Ministerio de Salud de la Nación. Estas actividades involucran la provisión anual de una canasta de bienes y servicios que solo
comprende recursos humanos, prácticas y otros recursos destinados
a actividades de prevención primaria y secundaria, como realización
de talleres y cursos de educación a pacientes.10
Los recursos involucrados en las actividades y procedimientos comprendidos en estas etapas incluyen: consultas médicas generales y de
especialidad; prácticas de laboratorio; prácticas diagnósticas como ergometría y electrocardiograma; procedimientos como la realización de
talleres de educación dirigidos al paciente y entrevistas motivacionales.
9 http://www.who.int/choice/en/
10 Otros recursos como infraestructura edilicia, difusión y campañas, medicamentos, proceso de automonitoreo, por ejemplo, no fueron considerados en la estimación debido a que la intervención propuesta
no genera ningún cambio en relación al status quo de financiación de estos recursos.
482
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Capítulo 10
2. Resultados de costos unitarios
La estimación de costos (año 2009) correspondiente a las actividades y procedimientos estipulados por el Ministerio de Salud de la Nación y asociados a la etapa de evaluación se presentan en la Tabla 1.
Los costos unitarios de las consultas con médicos (generalista y/o
especialistas) son significativamente mayores a los costos de los estudios o prácticas de laboratorio.
Tabla 1. Listado de actividades y procedimientos relacionados a la
evaluación del individuo con DM
Actividad / Procedimiento /
Práctica
Concepto
Consulta con
médico generalista
Apertura de planilla de monitoreo
DM/ FRCV
Entrega de carnet para pacientes
Consulta primera vez de evaluación
de paciente diabético
Estimación de riesgo
cardiovascular general
Evaluación IMC y
circuferencia de la cintura
Control de tensión arterial
Examen físico miembros
inferiores
Prácticas de
laboratorio
Costo
unitario
($ de 2009)
50 min
79,4
30 min
61,1
30 min
30 min
37,8
37,8
Electrocardiograma
Ergometría
1
1
18,3
25,0
Dosaje de hemoglobina glicosilada
Dosaje de colesterol plasmático
total, HDL, LDL, triglicéridos (2)
Dosaje de creatinina plasmática
Dosaje de microalbuminuria y
creatinuria en muestra aislada (3)
1
1
21,2
15,1
1
1
3,9
12,0
Consulta con oftalmólogo
Consulta con
y fondo de ojo (1)
médicos especialistas
Consulta con odontólogo
Consulta con nutricionista
Estudios
Cantidad
(única vez)
(1) El costo unitario está compuesto por el costo de la consulta por una duración de 30 minutos
($47,6) y el costo unitario medio provincial para el sector público ($13,5).
(2) El costo unitario corresponde a la sumatoria de los costos unitarios (colesterol total $3,5;
HDL $4,6; LDL $3,5; triglicéridos $3,5).
(3) El costo unitario corresponde a la sumatoria de los costos unitarios de ambas prácticas
(microalbuminuria $7,1; creatinuria $4,9).
Fuente: Plan Nacer (2010f)
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
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483
Capítulo 10
En cuanto a la etapa de seguimiento, sus actividades y procedimientos estipulados por el Ministerio de Salud de la Nación tienen mucho
en común con la etapa previa. Presentan una frecuencia anual, que
en muy pocos casos se diferencia según el rango etario, y la consulta
con el médico generalista comprende una menor cantidad de procedimientos (Tabla 2).
En relación a las prácticas de laboratorio, se observa que a las prácticas ya mencionadas en la etapa de evaluación se agregan la glucemia en ayunas y el colesterol total plasmático. La frecuencia de
las mismas viene determinada por el Ministerio de Salud de la Nación y sus costos unitarios de la estimación en un Hospital Público
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El valor unitario total para
la glucemia es sustancialmente mayor al informado por los distintos laboratorios centrales provinciales: el promedio de estos últimos
alcanza $1,1 con un desvío estándar de $1, siendo el valor máximo
de $2,5 para La Pampa. Asimismo, el valor consolidado estimado resulta inferior al valor de mercado ($5) considerando el nomenclador
nacional por niveles.
El costo unitario consolidado para el colesterol total plasmático también difiere de manera importante con los valores informados por los
laboratorios centrales provinciales: este valor generalmente no supera
$1,5 y, al igual que la glucemia, la estimación se encuentra por debajo
del valor de mercado, según el nomenclador nacional por niveles.
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Capítulo 10
Tabla 2. Listado de actividades y procedimientos relacionados al
seguimiento del individuo con DM
Actividad / Procedimiento /
Práctica
Concepto
Consulta con médcio
generalista
Frecuencia
anual (min)
Consulta de educación paciente diabético
Estimación riesgo cardiovascular
global (1)
Evaluación IMC y circuferencia de la
4(50)
cintura
Control de tensión arterial
Examen físico miembros inferiores
Consulta con oftalmólogo y
Consulta con médicos fondo de ojo (2)
Consulta con odontólogo
especialistas
Prácticas de
laboratorio
Otros
79,4
30 min
61,1
30 min
37,8
30 min
37,8
Electrocardiograma (3)
Ergometría (4)
1
1
18,3
25,0
Dosaje de hemoglobina glicosilada
1
21,4
Dosaje de colesterol plasmático total,
HDL, LDL, triglicéridos (5)
1
15,1
Dosaje de creatinina plasmática
1
3,9
Dosaje de microalbuminuria y creatinuria
en muestra aislada (6)
1
12,0
Dosaje de glucemia en ayunas en personas
con indicación
4
3,4
Dosaje de colesterol total plasmática
en persona con indicación
1
3,5
Taller de educación
diabetológica
Tratamiento para cesación
tabáquica
Entrevista motivacional para el
paciente diabético
1
147,0
1
127,2
1
190,8
Consulta con nutricionista
Estudios
Costo
unitario
($ de 2009)
(1) Se prevé una única estimación del riesgo cardiovascular por año.
(2) El costo unitario está compuesto por el costo de la consulta por una duración de 30 minutos
($47,6) y el costo unitario medio provincial para el sector público ($13,5).
(3) Su frecuencia anual es nula hasta los 33 años inclusive.
(4) Su frecuencia anual es nula hasta los 48 años inclusive.
(5) El costo unitario corresponde a la sumatoria de los costos unitarios (colesterol total $3,5;
HDL $4,6; LDL $3,5; triglicéridos $3,53).
(6) El costo unitario corresponde a la sumatoria de los costos unitarios de ambas prácticas
(microalbuminuria $7,1; creatinuria $4,9).
Fuente: Plan Nacer (2010f)
La experiencia conjunta Plan Nacer y Programa SUMAR del Ministerio de Salud
de la Nación y Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP)
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Capítulo 10
486
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Capítulo 11
Desarrollo de una cultura evaluativa en
las organizaciones del sector público:
la agenda de estudios del
Plan Nacer / Programa SUMAR1*
Autores:
Martín Sabignoso, Humberto Silva, María Clara Zerbino,
Carlos Vallejos, Fernando Bazán y Leonardo Zanazzi.
*1 Se agradece la colaboración de los miembros del Área Planificación Estratégica que participaron en la elaboración de este documento: Maia Magnetto, César Nacucchio y Luciano
Pezzuchi.
Índice
1. La evaluación y el proceso de toma de decisiones en
la implementación de Políticas Públicas
491
2. El camino en la construcción de una cultura evaluativa
en el Plan Nacer / Programa SUMAR
492
3. La generación de evidencia para la gestión de las
Políticas Públicas del sector salud: la agenda de estudios
del Plan Nacer / Programa SUMAR
498
4. Desafíos futuros
501
Referencias bibliográficas
502
Anexo 1. Estudios para evaluar integralmente la
efectividad en la implementación del Plan Nacer /
Programa SUMAR
504
Anexo 2. Estudios para la priorización de políticas
públicas en salud a través del Plan Nacer / Programa
SUMAR
506
Anexo 3. Estudios para identificar oportunidades de
perfeccionami