ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS ANALITICOS -Revisar: Lineamientos de 2020 de la vigilancia de salud pública … Decreto 780-2016 En los documentos, ubicarnos en los títulos de “Vigilancia en Salud pública” ¿Cuáles son los eventos de interés en salud pública? ¿A qué se le denomina un evento de interés en salud pública? ¿Protocolos que están orientados a los eventos de interés de salud pública? ¿Fichas de notificación en salud pública? (Fichas de notificación individuales y colectivas) -Cuando trabajamos estudios epidemiológicos, hablamos de CRITERIOS DE DISEÑO que nos permite entonces identificar LOS ESTUDIOS OBSERVACIONALES, LOS ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN Y ESTUDIOS INTEGRATIVOS. ESTUDIOS OBSERVACIONALES ANALITICOS Aquí destacamos características particulares especificas con relación a lo que corresponde a los estudios OBSERVACIONALES ANALITICOS que también son denominados como ESTUDIOS DE COMPARACIÓN, porque en efecto; vamos a establecer comparaciones entre grupos de sujetos que van a recibir una denominación con base en el estudio que estemos trabajando. Los estudios observacionales analíticos a diferencia de los descriptivos, nos permite ESTABLECER RELACIONES ENTRE LAS VARIABLES, que es una particularidad que distingue a los estudios analíticos con respecto a los descriptivos; en los analíticos podemos establecer relaciones entre las variables y posiblemente pueden ser relaciones tipo CAUSA-EFECTO ¿Por qué posiblemente?: Porque si bien, ya lo hemos referido en varias ocasiones, para que realmente sea identificada una relación causal deben cumplir algunos criterios como lo es la: -DIRECCIONALIDAD -TEMPORALIDAD -ASOCIACIÓN (Son características fundamentales, que nos permite identificar si se trata o no, de una RELACIÓN CAUSA-EFECTO) Los estudios observacionales, utilizan como HERRAMIENTA DE COMPARACIÓN LAS TABLAS DE CONTIGENCIA y para la medición de la CUANTIFICACIÓN DEL GRADO DE RELACIÓN utilizan LAS MEDIDAS DE ASOCIACIÓN (Para poder hacer el cálculo de una medida de asociación, evidentemente se toma como base las MEDIDAS DE FRECUENCIA) También, otra característica particular de los estudios analíticos, aquí no solamente podemos hacer inferencias de tipo estadístico; sino también podemos considerar emplear inferencias de tipo causal , precisamente por esa relación entre las variables que se puede encontrar. Entre las variables ¿Cuáles? Variables independientes con respecto a las variables dependientes. De manera general, podemos AFIRMAR que los estudios observacionales analíticos nos permiten identificar FACTORES QUE NOS PUEDEN DETERMINAR LA DISTRIBUCIÓN ENTRE AQUELLAS VARIABLES QUE VAN HACER OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN, para poder encontrar esa POSIBLE DISTRIBUCIÓN ASOCIACIONES DE TIPO CAUSAL. Es importante también referir que los estudios observacionales analíticos nos permiten establecer una relación de causalidad a partir de la relación entre el FACTOR DE EXPOSICIÓN Y LA ENFERMEDAD, o el FACTOR DE EXPOSICIÓN Y EL EFECTO, o el FACTOR DE EXPOSICIÓN y el EVENTO; haciendo alusión que no necesariamente los estudios epidemiológicos como le hemos referido se ocupan solamente de eventos de enfermedades, sino también de la DINAMICA EN DONDE ESTA INMERSA TODO LO RELACIONADO CON LOS EVENTOS DE SALUD. Una pregunta básica que intenta responder un estudio epidemiológico analítico, es precisamente ¿ESTA ASOCIADA LA EXPOSICIÓN Y LA ENFERMEDAD? Aquí hay algo interesante que quizás se puede identificar de entrada ya que hablamos de exposición ¿Qué quiere decir ello? QUE NO ESTAMOS CONDICIONANDO DE MANERA PRELIMINAR SI ES: UN FACTOR DE RIESGO O SI ES UN FACTOR PROTECTOR … ¡NO!... ¿Eso cuando lo vamos a corroborar?: CUANDO YA HAYAMOS ESTABLECIDO LA CUANTIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN ENTRE LA EXPOSICIÓN Y LA ENFERMEDAD. Por eso de manera preliminar, hacemos referencia a factor de exposición y más adelante una vez cuantifiquemos esas relaciones entre la exposición y el evento, vamos a identificar si esa exposición se comporta como un factor de riesgo o como un factor protector. También tenemos tipos de estudios observacionales analíticos: 1. ESTUDIOS DE COHORTE 2. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES 3. ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE TIPO ANALITICO (CROSH SETSIONAL) Aquí es pertinente, nuevamente resaltar lo que se hablaba en la clase anterior con RESPECTO A LOS ESTUDIOS DE PREVALENCIA; si solamente identificamos la denominación del tipo de estudio de prevalencia, automáticamente este tipo de estudio pasaría a ser OBSERVACIONAL DESCRIPTIVO; pero si, a un lado a un estudio de prevalencia se le coloca de tipo analítico entonces ya pasa a ser un ESTUDIO OBSERVACIONAL ANALITICO. Entonces, muy importante, identificar la particularidad de la identificación del tipo de estudio para poder ubicarlo en el nivel que le corresponde. Vamos a empezar a hablar entonces de los ESTUDIOS DE COHORTE. Cuando hablamos de un estudio de cohorte en primera estancia es importante destacar ¿Qué es una COHORTE? Cuando hablamos de una COHORTE hacemos referencia a ese conjunto de individuos que comparten características similares entre sí, van a ser sometidos a un PROCESO DE SEGUIMIENTO durante un periodo de tiempo y un área geográfica determinada. Ejemplos: Estudiantes de determinada universidad, niños de 1 a 3 años que pertenecen a un programa social del estado… etc Como parte de las CATEGORIAS que se observan en las diapositivas, en función de lo que implica una cohorte, entonces tenemos: - COHORTE GENERAL (Primero se selecciona los sujetos y luego definimos la exposición) - COHORTE ESPECIAL (Primero identificamos la exposición y posteriormente seleccionamos a los sujetos) Cohorte General: Obedece obviamente a ese conjunto de personas o sujetos, que van a ser parte de la población general. Por ejemplo: Si vamos a identificar ¿Cuál es la relación del consumo de frutas y verduras con respecto al estado nutricional? Entonces podemos partir de la selección de sujetos de la población general, asumiendo de que todas las personas que forman parte a nivel de un área geográfica determinada, tengan como parte de su alimentación, este grupo de alimentos. Cohorte Especial: Son aquellas personas o individuos, que están DETERMINADOS DE MANERA PRELIMINAR por una EXPOSICIÓN. Entonces ¿Primero que se hace?... 1. Se identifica la Exposición 2. Se determina si pueden presentar posteriormente la enfermedad Entonces, ESTAN CONDICIONADOS DE MANERA PRELIMINAR (Anterior) con la EXPOSICIÓN. Por ejemplo: Los trabajadores de una mina (Donde ya se conoce de manera inicial que están condicionados por una exposición) ¿Cuáles SON LAS CARACTERISTICAS PARTICULARES DE UN ESTUDIO DE UN ESTUDIO DE COHORTE? Entonces, un estudio de cohorte; obviamente corresponde “SEGÚN DISEÑO” a un estudio OBSERVACIONAL ANALITICO, entonces hay explicamos; es observacional analítico PORQUE: - EL INVESTIGADOR PLANEA LA INVESTIGACIÓN DETALLA LAS CARACTERISTICAS DEL OBSERVADO ESTABLECE LA RELACION QUE PUDIESE EXISTIR ENTRE LAS VARIABLES -COHORTE FIJA: (Sonido inestable) -COHORTE ABIERTA: (Sonido inestable) -COHORTE CERRADA: (Sonido inestable) Cuando iniciamos la investigación los sujetos, van a ingresar en diferentes momentos del tiempo, luego; cada sujeto me va a aportar un tiempo totalmente diferente, desde el momento que ingresan al seguimiento y durante el termino de tiempo que dure la investigación, sin embargo, allí tenemos: DOS CATEGORIAS IMPORTANTES: - COHORTE DINAMICA ESTABLE - COHORTE DINAMICA INESTABLE Cohorte dinámica estable: Significa que el tamaño de la cohorte va permanecer constante ¿Qué quiere decir?: Que se va a equilibrar el numero de entradas, con respecto al numero de salidas; lo que significa, que si durante el termino de tiempo que dura el seguimiento se salen dos individuos, van a ingresar dos. De tal manera, que eso permita que la cohorte vaya a permanecer estable. Cohorte Dinámica Inestable: Significa que el tamaño de la cohorte va a ser diferente a lo largo del tiempo; entonces, si yo pierdo dos sujetos, puedo ingresar 1 solo o si salen 3 se puede permitir el ingreso de dos. Entonces, no necesariamente se va a equilibrar el numero de entradas, con respecto al número de salidas y como cada sujeto me va aportar un tiempo diferente al periodo de tiempo que dure la observación. Entonces ¿Qué tipo de análisis le va afectar para este tipo de cohorte? Se va afectar un tipo de análisis “DENSIDAD DE INCIDENCIA” ¿Cuál es la particularidad de la densidad de incidencia? R: SUMATORIA TIEMPO PERSONA (Por que cada persona va aportar un tiempo diferente) De acuerdo a la “POSICIÓN TEMPORAL DEL OBSERVADOR” tenemos: - ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO O CONCURRENTE - ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVO O NO CONCURRENTE - ESTUDIO AMBISPECTIVO O RETROPROSPECTIVO (Aquí hablamos de algo que es particular y corresponde a Un ESTUDIO DE COHORTES HISTORICOS) ¿Cuáles son las utilidades de un estudio de cohorte? Muchas, Pero particularmente se destaca, que NOS PERMITE ENSAYAR HIPOTESIS DE CAUSALIDAD ENTRE 1 O VARIOS FACTORES DE EXPOSICIÓN con respecto a un evento especifico, también nos permite determinar la INCIDENCIA, esto es algo fundamental; una particularidad de un estudio de cohorte al utilizar POBLACIÓN SANA DESDE EL PRINCIPIO, permitiéndonos hacer el CALCULO DIRECTO DEL RIESGO que es lo que lo hace diferente a un estudio de casos y controles ¿Por qué?: Por que un estudio de CASOS Y CONTROLES iniciamos con sujetoS que YA PRESENTAN EL EVENTO (casos), por lo tanto; no podemos medir incidencia, por lo que el riesgo que se calcula, no es un calculo directo; sino, un CALCULO ESTIMADO DEL RIESGO -ESTIMACIÓN DEL RIESGO. -ESTUDIO DE COHORTE: Permite hacer un cálculo DIRECTO DEL RIESGO y esa cuantificación del riesgo se hace a través de una MEDIDA DE ASOCIACIÓN que se denomina RIESGO RELATIVO (Que se calcula a partir de la relación entre la INCIDENCIA en los expuestos, con respecto a la incidencia de los no expuestos) y nos permite ESTABLECER DIFERENTES GRADOS DE EXPOSICIÓN para poder determinar la ASOCIACIÓN CON RESPECTO A UN FACTOR DE ESTUDIO. -ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES: ESTIMACIÓN DE RIESGO “ETAPA DE EJECUCIÓN EN UN ESTUDIO DE COHORTE” Los sujetos que estén que formen parte de cada grupo, mínimamente estén inmersos dentro del periodo de tiempo que dure el seguimiento equivalente al periodo mínimo de inducción o al periodo máximo de incubación o de latencia. -PERIODO MINIMO DE INDUCCION: Es el tiempo mínimo requerido para que la exposición a un factor, pueda iniciar con un proceso causal -PERIODO MAXIMO DE INCUBACIÓN O DE LATENCIA: Es el periodo de tiempo que corresponde al que se adquiere la enfermedad, hasta que la enfermedad se manifieste clínicamente. También es importante tener en cuenta que, en los estudios epidemiológicos, se hace referencia a lo que se denomina: - ESTUDIO CIEGO ESTUDIO DOBLE O DE DOBLE ENMASCARAMIENTO TRIPLE CIEGO O DE TRIPLE ENMASCARAMIENTO Cuando hacemos referencia a las características que debe disponer el estudio, normalmente de la ejecución ¿Para qué?: Para que haya la menor posibilidad de que ocurran sesgos. Se utilizan precisamente para poder minimizar esos errores sistemáticos, que pueden ser identificados previamente para poderlos eliminar completamente de la investigación y con ello, no se afecte la validez de mis resultados. ESTUDIO CIEGO O ENMASCARADO: Cuando hablamos de un estudio ciego o enmascarado, significa que: NI EL INVESTIGADOR, NI LA PERSONA QUE ESTA SIENDO INVESTIGADA O LA PERSONA QUE ESTA HACIENDO EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS; PUEDE SABER A QUE GRUPO CORRESPONDE CADA SUJETO. DOBLE CIEGO O DE DOBLE ENMASCARAMIENTO: Puede ser entonces, que EL INVESTIGADOR O LA PERSONA INVESTIGADA O LA PERSONA INVESTIGADA QUIEN PROCESA LA INFORMACIÓN; NO SABE A QUE GRUPO PERTENCE CADA SUJETO. TRIPLE CIEGO O TRIPLE ENMASCARAMIENTO: Significa que ni el investigador, ni la persona, ni el que procesa la información, sabe a que grupo corresponde cada sujeto. Otra característica también para la ejecución de un estudio de cohorte es que se debe tener en consideración que quienes van a efectuar la observación o el seguimiento durante el periodo de tiempo que dure el seguimiento deben estar: -NORMALIZADOS “ESTANDARIZADOS”: Para poder disminuir lo que se denomina SESGO DE OBSERVACIÓN Ejemplo: Si vamos a hacer tomas de medidas antropométricas ¿Qué debemos considerar al respecto?: Que las personas que van a hacer esa recolección de datos antropométricos estén ESTANDARIZADAS; es decir, puedan tener con claridad la técnica para la toma de medidas, tengan absolutamente claro el registro de información, así como el ingreso de información al software. Esto nos permite disminuir el sesgo e información. También es importante considerar que en la ejecución de un estudio de cohortes vamos a tener entonces: “PERDIDAS DE SUJETOS”: Que deben ser pertinentes de destacar en función del de seguimiento que estuvieron incluidos en el periodo de la investigación. Las razones de esas pérdidas pueden ser debidas a : - RETIRO VOLUNTARIO MUERTE MIGRACIÓN Que son situaciones que de una u otra manera no se pueden controlar. Pero que si es importante identificar el tiempo en el cual se presenta la perdida; que es tiempo corresponderá entonces, al tiempo que nos aporto mientras estuvo en el periodo de seguimiento o de observación. “SESGOS” En un estudio de cohorte, se pueden presentar sesgos; pero antes de comentar, daremos un repaso a lo que son ERRORES: Entonces recordemos que un sesgo, es un error sistemático; pero, tenemos inmerso la palabra o termino error. Cuando nos referimos a un: - ERROR: Significa una diferencia que se detecta de un valor real con respecto a un valor observado o valor verdadero con respecto a un valor medido. Entonces tenemos dos tipos de errores: - ERROR ALEATORIO (interferencia de sonido) ERROR SISTEMATICO (Sesgo) (Interferencia de sonido) Error del observado… Error del observador… Error de memoria… Error de memoria culposa… Error de denigración (Abandono Producto de un traslado geográfico) Presencia de Factores de Confusión: Lo que ya hemos trabajado en la parte de causalidad, que es aquella variable interviniente que nos puede modificar el comportamiento de lo que estamos investigando si no la controlamos. Es muy importante, que se considere dentro del marco metodológico de la investigación, todas aquellas variables que pueden comportarse como posibles factores de confusión, para poder evitar la presencia de ASOCIACIONES SECUNDARIAS. “UN SESGO O UN ERROR, ME AFECTA LA VALIDEZ DE LOS RESULTADOS” “ETAPA DE ANALISIS EN UN ESTUDIO DE COHORTE” Para el análisis es importante considerar, que lo primero que se va a tener en cuenta LA CONFORMACIÓN DE LOS GRUPOS, que se va a someter posteriormente a comparación. Entonces tenemos: -LA COHORTE DE LOS EXPUESTOS -LA COHORTE DE LOS NO EXPUESTOS En el momento de someterlos a comparación ¿Qué vamos a realizar?: Vamos a someter a COMPROBACIÓN LA HIPOTESIS que previamente hemos formulado ¿Cuál es la hipótesis previamente formulada? R: IDENTIFICAR, SI EL RIESGO DE ENFERMEDAD O EL RIESGO DEL EVENTO EN LOS EXPUESTOS ES MAYOR CON RESPECTO A LA COHORTE DE LOS NO EXPUESTOS. Para determinar la asociación que pudiese existir entre el factor de exposición y el efecto. Para poder CUANTIFICAR esa asociación o ese grado de relación que pudiese existir entre el factor de exposición y el efecto ¿Qué NECESITAMOS? R: MEDIDAS DE ASOCIACIÓN (Pregunta de primer parcial) ¿Qué es una medida de asociación? R: Grupo de medidas útiles en epidemiologia: 1. MEDIDAS DE FRECUENCIA 2. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN -MEDIDAS DE ASOCIACIÓN: Cuando hablamos de medidas de asociación, hacemos referencia a aquellos INDICADORES epidemiológicos que NOS PERMITE VALORAR CUAL ES LA FUERZA O INTENSIDAD (Datos) DE LA RELACION ESTADISTICA entre un factor de exposición y una enfermedad. ¿Qué nos va cuantificar?: Nos va a medir ¿Cuánto? Y ¿Cómo? Se asocia un factor de exposición con respecto a un efecto o evento. ¿Cuánto?: Por que nos va a dar una cantidad, un valor o un dato numérico. ¿Cómo?: Por que ese dato o valor numérico nos va a permitir compararlo con respecto a un punto de cohorte y poder establecer si efectivamente al comparar ese valor se esta COMPORTANDO COMO UN FACTOR DE RIESGO O UN FACTOR PROTECTOR . De esa manera encontramos que tenemos 3 TIPOS DE MEDIDAS DE ASOCIACIÓN: 1. RIESGO RELATIVO (Es muy frecuente en estudios de cohortes) 2. OBBS RATIO (Es muy frecuente en estudio de casos y controles) 3. RAZÓN DE PREVALENCIAS (Es una medida de asociación útil en un estudio de prevalencia de tipo analítico) ¿Cuáles son las características de las medidas de asociación, como indicadores epidemiológicos? -Nos permite estimar si existe una asociación a partir de una prueba estadística que no va definir si efectivamente hay una relación entre las variables y si es una relación que puede ser asumida como una relación causal. -Nos permite identificar la dirección de la asociación, es decir; si es una dirección positiva (>1) de la asociación o si es una dirección negativa (<1) de la misma. CARACTERÍSTICAS DEL RIESGO RELATIVO:
