Abordaje de Salud mental en el paciente de Cuidados Paliativos Dra. Laura Mercedes Cerrud Médico Psiquiatra HDrGNCR Rol del Psiquiatra Facilitar el tratamiento médico Facilitador en la comunicación entre el paciente, su familia y los tratantes Principal: diagnóstico y manejo de síntomas y trastornos psiquiátricos Principales problemas que involucran al psiquiatra en la atención de pacientes paliativos: Depresión Ansiedad Trastornos de personalidad Delirium Abuso de sustancias Dificultades referentes al duelo/adaptativos Suicidio T. Adaptativos Comprenden una categoría diagnóstica caracterizada por la respuesta emocional ante un evento estresante, que típicamente se trata de un problema económico, una enfermedad médica o un problema de relación. Los sintomas deben iniciar en los primeros tres meses a la acción del factor estresante, y tienen que remitir en los siguientes seis meses luego de su desaparición Ansiedad Evaluación: Es severa? Rango de intensidad de normal a excesiva Rango de duración de normal a excesivo Es crónica? Se relaciona a abstinencia alcohólica? Es situacional/reversible? Está relacionada a algún miedo específico? Es la familia ansiosa? Ansiedad Complicación de la enfermedad y del tratamiento, anemia, sepsis, hipoglucemias, hipohipertiroidismo, déficit de Vitamina B12 Efectos de fármacos: vasopresores, penicilina, sulfamidas, broncodilatadores, corticoides, quimio y radioterapia, adicción a drogas Síntomas pobremente controlados Problemas emocionales: anticipación del sufrimiento, dependencia, dificultad para ventilar sentimientos, trastorno de ansiedad subyacente situacional u orgánico, temores sobre la muerte, soledad, caquexia, dificultad respiratoria, relacionados con tratamiento QT/RT Tumores cerebrales, esclerosis múltiple, tumores tiroideos, de paratiroides y suprarrenales, crisis comiciales complejas, demencias Abstinencia de alcohol, de sedantes hipnóticos (benzodiazepinas), clonidina, corticoides, nicotina, opioides Factores sociales: económicos, familiares, interpersonales o laborales Ansiedad Percepción de la cercanía de la muerte. Temas existenciales: Miedo a morir Miedo a sufrir Miedo a que sufran los familiares Miedo a perder el control Miedo al abandono Ideas de culpa Ideas de castigo Dolor físico Trastornos de personalidad Inestable de las emociones y narcisistas Les cuesta confiar en los cuidados médicos, lo que interfiere con su habilidad para aceptar su condición médica y el confort que se le desee brindar. Dado que la situación está fuera de su control, utilizan mecanismos de defensa menos adaptativos como la regresión y el splitting, que se manifiestan como: Pobre control de síntomas Pobre comunicación con el personal de salud Pobre resolución de conflictos interpersonales. Manejo de la transferencia que generan estos pacientes, para permitir que podamos seguir cuidándolos. Depresión Depresión clínica vs tristeza apropiada al final de la vida Depresión clínica vs signos propios de la próxima muerte Instrumentos de tamizaje Instrumentos y criterios diagnósticos Depresión Depresión Tristeza apropiada al final de la vida Se siente marginado y solo Sentimiento de permanencia Arrepentimiento, rumia en los errores "irredimibles" Autodepreciación extrema / odio a sí mismo Constante e incansable Sin esperanza / interés en el futuro Disfruta de pocas actividades Pensamientos / comportamiento suicida Capaz de sentirse íntimamente conectado con los demás Sintiendo que algún día esto terminará Capaz de disfrutar de recuerdos felices Sentido de la autoestima Viene en olas Espera las cosas Retiene la capacidad de placer Voluntad de vivir Depresión Signos y síntomas propios de la próxima muerte Debilidad y cansancio profundos Poco interés por levantarse de la cama Necesidad de asistencia para casi todas las actividades Poco interés por las cosas que pasan a su alrededor Disminución de la ingesta de líquidos y alimentos Disminución de la consciencia o somnoliencia Apariencia demacrada Dificultad para tragar las medicinas Puede permanecer con desorientación temporal y espacial Dificultad para concentrarse Poco capaz de cooperar con los cuidadores Depresión Escala HADS (Hospital Anxiety and Depression Escale) Escala de Edinburgo Escala tipo likert, puntuaciones de 0-3 Subescala de depresión números pares, de ansiedad números impares. Sentimentos experimentados en los últimos 7 dias PUNTO DE CORTE: >11 ESCALA DE DEPRESIÓN POSTPARTO DE EDIMBURGO PUNTO DE CORTE: >13 Depresión HAM-D 17 ítems de escala tipo likert Valoraciones de 0-4 puntos Puntos de corte No deprimido: 0-7 Depresión ligera/menor: 8-13 Depresión moderada: 14-18 Depresión severa: 19-22 Depresión muy severa: >23 Criterios CIE-10 Criterios DSM-5 Depresión Criterios DSM-5 Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer. Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica. 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación). Depresión 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observa- ble por parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o de enlentecimiento). 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas). 9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. Delirium SINDROME NEUROCOGNITIVO COMPLEJO Estado transitorio; usualmente reversible, debido a disfunción cerebral, manifestado por un amplio rango de alteraciones neuropsiquiátricas. Constelación similar de síntomas, debido a múltiples causa y cuyo fin último es el daño cerebral. 85% pacientes terminales hospitalizados Pueda que no haya tiempo para revertirlo en pacientes terminales (delirium terminal), además de que procesos irreversibles como la falla orgánica múltiple cursan con delirium. Delirium Clínica de intensidad fluctuante a lo largo del día, que se desarrolla en periodos cortos de tiempo (horas a días) y que usualmente se presenta con cambios en el ciclo sueño vigilia. Nivel de consciencia fluctuantes Dificultad para mantener o cambiar el foco de atención Desorientación Alucinaciones Empeoramiento vespertino Delirium Factores etiológicos Enfermedades médicas (cáncer, cardiopatías, patologías pulmonares, neurológicas, etc.) Complicaciones sistémicas de una enfermedad médica (anemia, infecciones, sepsis, dhe, irregularidades en la glicemia, trastornos metabólicos, encefalopatía renal, hepática, etc.) Trastornos del SNC (ecv, infecciones, vasculitis, tumores, metástasis cerebrales y meningeas) Deficiencias nutricionales (tiamina, ácido fólico, vitamina b12) Toxicidad inducida por drogas (quimioterapia,corticoides, opioides, anticolinérgicos, drogas psicoactivas) y tratamientos (radioterapia). Delirium Confussion assesment method (CAM) Folstein (MiniMental test) Estudios de laboratorio y gabinete dirigidos a identificar las causas que sean susceptibles de ser reversibles Medidas no farmacológicas para el manejo del delirium Paciente Ambiente: reducir los sonidos y pitidos extraños, habitación bien iluminada y con temperatura agradable, objetos conocidos (fotografías, objetos personales), devolverle aparatos para mantener visión y audición, Orientación: reorientar en tiempo y espacio de forma periodica varias veces al día, tener calendarios y relojes grandes. Información: explicaciones regulares sobre los procedimientos a realizar, y sobre la situación clínica actual Familia Permitir la compañía: orientar al paciente y brindar información de primera mano sobre el progreso del delirium Información y soporte: explicar a la familia lo relativo al delirium, brindar apoyo y soporte. Personal médico Establecer horarios: en lo posible evitar atención por personal médico nuevo (diferente), Entrenamiento: habilidades para la comunicación, para el uso de herramientas de tamizaje, etc. Suicidio Factores de riesgo Depresión Abuso de sustancias Enfermedad avanzada Duelo reciente Ideas de desesperanza Pobre soporte social Pensamientos suicidas Historia familiar de suicidio Dolor pobremente controlado Fatiga y cansancio Intentos suicidas previos Errores comunes en el cuidado del paciente suicida Fallar en tomar las expresiones suicidas seriamente. Falla en el diagnóstico de una enfermedad mental. Retraso u omisión de hospitalización. Mal interpretar la tendencia del paciente a minimizar. Exploración inadecuada de las circunstancias que llevaron al intento suicida. Atención inadecuada a la historia que dan los familiares o acompañantes. Sentimiento de omnipotencia del terapeuta. Mal interpretación de la calma entre la ideación suicida y su planeación. Recomendaciones de tratamiento incompletas. Tratamiento INDIVIDUALIZADO Conocer al paciente, responder a sus necesidades e intereses, proceder a su velocidad, permitirle dar forma a la manera en que brindamos nuestros cuidados. NO HAY UNA SOLA MEJOR MANERA DE MORIR. Tratamiento T. Ansiedad • Antidepresivos, benzodiacepinas, anticonvulsivantes Depresión • Antidepresivos, estimulantes, estabilizadores del humor Delirium T. personalidad • Medidas no farmacológicas • Antipsicóticos • Psicoterapia individual • Psicofármacos de acuerdo a la psicopatología encontrada Bibiligrafía 1. Watson, Max. Lucas, Caroline. Hoy, Andrew. Wells, Jo. Oxford Handbook of Palliative Care. Second Edition. Oxford University Press. 2010 2. Stern, Theodore. Fricchione, Gregory. Cassem, Ned. Jellinek, Michael. Rosembaum, Jerrold. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. Sixth Edition. Saunders, Elsevier. 2010. 3. Fairman, N. Irwin, S. 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