HISTORIA CLINICA DE ODONTOPEDIATRIA FECHA DE INGRESO Día Mes Año Nº HC: PACIENTE: OPERADOR: Edad A Domicilio Nº de Hermanos Nombre Padre (tutor) Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento M Sexo IE Orden que ocupa Teléfono Informante Peso al nacer Grado Celular Apodo del Paciente Referencia Talla al nacer MOTIVO DE CONSULTA____________________________________________________________ Mediante este documento, luego de las informaciones recibidas sobre los procedimientos para realizar este diagnóstico, autorizo a la Facultad de Odontología, a realizar los respectivos procedimientos: Anamnesis Examen clínico Examen radiográfico Otros. Especificar Declaro además, que no dudo respecto a las informaciones que me fueron suministradas en cuanto a los procedimientos diagnósticos y estoy conciente que éstos no obligan a la realización de los tratamientos odontológicos que mi hijo necesita, en caso de no corresponde al perfil deseado para la enseñanza e investigación practicado en esta Universidad, dado que la labor asistencial obedece a medios y fines institucionales. Estoy consciente también, que toda documentación odontológica declarada y completada durante los estudios diagnósticos, pertenece a los archivos de esta Facultad, y autorizo su utilización para fines didácticos y de investigación clínica e inclusive para su divulgación científica. Lima, de FIRMA DEL PADRE O TUTOR DNI: de Fecha de la última revisión médica: Clínica o servicio de salud donde es atendido: Nombre del pediatra (o médico de cabecera): Dirección: Teléfono: ANTECEDENTES MEDICOS AÑO OBSERVACIONES 1. CRECIMIENTO Y DESARROLLO ¿Hubo complicaciones durante el embarazo? ¿Fue un bebe prematuro? ¿Presentó la madre problemas durante el embarazo? ¿Fue un niño deseado? ¿Ha presentado problemas de desarrollo físico? ¿Ha presentado problemas de aprendizaje, de comportamiento o bien de nerviosismo excesivo? ¿Ha necesitado (o se piensa que vaya a necesitar) asesoramiento psicológico? ( ( ( ( ( ( Juguete o tema favorito 2. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ¿Ha presentado parálisis cerebral. Convulsiones, desmayos o pérdida de conocimiento? ¿Tiene antecedentes de traumatismos craneales? ( ) No ( ) Si ¿Padece algún trastorno sensorial (de la vista, del oído, etc.) 3. SISTEMA CARDIOVASCULAR ¿Padece del corazón? ¿ se le ha diagnosticado alguna enfermedad congénita, algún soplo cardíaco o lesión debido a fiebre reumática? ¿Se ha sometido (o se ha recomendado que lo hiciera) a algún tipo de operación cardiaca? 4. SISTEMA HEMATOPOYETICO Y LINFATICO ¿Ha necesitado alguna vez transfusión de sangre o de productos derivados de ésta? ¿Tiene antecedentes de anemia o de otras enfermedades de la sangre? ¿presenta fácilmente magulladuras? ¿sangra con frecuencia por la nariz o de forma excesiva tras hacerse un pequeño corte? ¿Es más susceptible a las infecciones que los otros niños? ¿Tiene antecedentes de dolor o de hinchazón de las glándulas o de los ganglios linfáticos? 5. SISTEMA RESPIRATORIO ¿Ha presentado neumonía? ( ) No ( ) Si ¿Amigdalitis? ¿Bronquitis? ¿Fibrosis quística? ¿Asma o episodios de falta de aire y dificultades para respirar? 6. SISTEMA GASTROINTESTINAL ¿Ha presentado trastornos o enfermedades del estómago, del intestino o del hígado? ¿Ha padecido alguna vez ictericia? ¿Ha presentado transtornos de la alimentación como la llamada anorexia nerviosa, o bien bulimia ( excesos, purgas)? ¿Tiene antecedentes de pérdida de peso no voluntaria? ) No ) No ) No ) No ) No ) No ( ( ( ( ( ( ) Si ) Si ) Si ) Si ) Si ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ( ( ( ) No ) No ) No ) No ( ( ( ( ) Si ) Si ) Si ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si 7. SISTEMA GENITOURINARIO ¿Ha presentado infecciones del tracto urinario, de la vejiga o ( ) No ( ) Si enfermedades del riñón? 8. SISTEMA ENDOCRINO ¿Tiene antecedentes de diabetes? ( ) No ( ) Si ¿Ha presentado trastornos de tiroides o otras glándulas? 9. PIEL ¿Ha presentado trastornos o enfermedades de la piel? ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ¿Ha presentado alguna vez, en los labios, herpes(ulceritas) o bien alfas (unas llagas blanquecinas? ( ) No ( ) Si 10. EXTREMIDADES ¿Presenta limitaciones en la utilización de los brazos o de las piernas? ¿Ha presentado artritis y hemorragias u otros trastornos de las articulaciones? ¿Ha tenido trastornos de debilidad o de atrofia de los músculos? 11. ALERGIAS ¿Es alérgico a algún medicamento (s) o alimento? ¿Ha presentado alguna vez fiebre el heno, urticaria o erupciones en la piel causadas por una alergia? ¿Es alérgico a alguna otra cosa? ¿Cuál? ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si FARMACOS O TRATAMIENTOS 1. ¿Está tomando ahora algún medicamento recetado o no por el médico? Si ha contestado sí, especifique el nombre del medicamento 2. ¿Ha recibido alguna vez radioterapia (tratamientos con rayos o está pendiente de ello? 3. ¿Ha recibido alguna vez quimioterapia o está pendiente de ello? ( ) No ( ) Si DOSIS TOMAS AL DIA ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si OBSERVACIONES ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ HOSPITALIZACIONES ¿Ha ingresado en un hospital? Hospital ( (1) ) NO ( ) SI (2) (3) Fecha Motivo VACUNAS ¿Esta debidamente vacunado: Con la DPT: Difteria, tos ferina, tétanos? Contra la polio (poliomielitis)? Contra el sarampión, la parotiditis (paperas) y la rubéola (rosa)? Contra la Hepatitis B? ( ( ( ( ) No ) No ) No ) No ( ( ( ( ) Si ) Si ) Si ) Si Marque con una señal otro tipo de vacunas de las enfermedades que figura a continuación, indicando si están enfermos ahora, si ha estado expuesto a la enfermedad recientemente, o si lo estuvo en el pasado, especifique el tiempo Ahora Recientemente Pasado Varicela Dolor de oídos (otitis) Infección del ojo (conjuntivitis) Rubéola Mononucleosis infecciosa (fiebre glandular) SIDA/infección por VIH Intoxicación por plomo Sarampión Parotiditis Escarlatina Dolor de garganta (laringitis o amigdalitis) Abuso de alcoholismo, sustancias tóxicas, drogadicción Tuberculosis Fiebre reumática Resfriado común o infección de las vías respiratorias superiores (faringitis, rinitis, sinusitis y amigdalitis) Bronquitis Presión Alta Enfermedades venéreas (herpes genital, gonorrea, sífilis, otras) Agresión o abuso ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS ¿Presenta ahora dolor de muelas o algún otro problema dental que requiera atención? ¿Ha presentado dolor de muelas con anterioridad? ¿Ha tenido lesiones en la boca, en los dientes o en la mandíbula (tras una caída, tras un golpe, etc.)? ¿Es la primera vez que va a la consulta del odontólogo? Si no lo es, rellene lo siguiente Fecha: ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ¿Ha tenido alguna vez algún tipo de experiencia desagradable en una consulta odontológica? Fue alimentado con el pecho o el biberón después del año de edad ( o lo está siendo ahora? ( ) No ( ) Si En caso afirmativo, rellene los siguientes datos: Con el pecho ( ) Con el biberón ( ) Con ambos ( ) ¿Hasta que edad? ¿Cuántas veces al día? La toma: con azúcar ( ) sin azúcar ( ) ¿Qué ingiere su niño entre comidas? ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ¿Tiene algún tipo de hábito Oral? Morderse los labios, Respirar por la boca, Morderse las uñas, Rechinar los dientes ( ) No ( ) Si ¿Presenta (o presentaba) dificultades para abrir la boca? ( ) No ( ) Si ¿Permanece (o permanecía a veces como cerrada o pegada su mandíbula en una posición determinada) ¿Presenta (o presentaba) dolor o ruidos al masticar o al bostezar? ( ) No ( ) Si ¿Presenta (o presentaba) frecuentes dolores de cabeza o bien dolor en los oídos, los ojos o las mejillas? ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ¿Cómo se relaciona con otras personas de la familia, vecinos, escuela? ________________________________________________________________________________________ CONTROL DE DIETA: ¿Es capaz de comer una dieta equilibrada? ( ) No ( ) Si En caso negativo, indique cuáles son los alimentos (o el grupo de alimentos que no resultan Adecuados para él) Encuesta de Dieta (Día anterior) Hora Alimentos Ingeridos GAE Desayuno Extra Almuerzo Extra Comida Extra Total PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES DENTALES ¿Cuántas veces se cepilla los dientes? veces cada Técnica y frecuencia de cepillado ¿Lleva el niño su cepillo a la Escuela? ¿Utiliza seda dental? ¿Le ayuda alguna persona cuando se cepilla los dientes? ¿Comprueba alguna persona que se ha cepillado bien los dientes? ¿Utiliza una pasta dentífrica con flúor? ¿Se le ha efectuado alguna vez tratamiento con flúor? ¿Ha tomado alguna vez flúor en forma de suplemento o de vitaminas? ( ( ( ( ( ( ( ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ( ( ( ( ( ( ( ) Si ) Si ) Si ) Si ) Si ) Si ) Si RESUMEN DE ENTREVISTA FIRMA (del padre o tutor) EXAMEN CLINICO FISICO GENERAL: Ectoscopia: Peso: Talla: Temp: Pulso: Piel y anexos: Tejido Celular Subcutáneo: Funciones vitales: PA: Resp: ESTOMATOGNÁTICO: EXTRAORAL CRÁNEO : CARA : A.T.M. : CUELLO : INTRAORAL LABIOS : CARRILLOS : PALADAR Duro: Blando: OROFARINGE: LENGUA : PISO DE BOCA: SALIVA : ENCIAS: Papilar: Marginal: Adherida: DIENTES : Pulpa : Exposición pulpar: Dolor a la percusión: Dolor al frío: Dolor al calor: Plano Terminal: D I RMD________ RCD_______ LM_______ RMI_________ OB _______% RCI _______ OJ_______ mm. INDICE DE HIGIENE FECHA: _______ IHO=____ FECHA:________ IHO=____ FECHA:________ IHO=_____ PB= ____ PB= ____ PB= _____ PC= ____ PC= ____ PC= _____ Bueno( )Regular( ) Malo( ) Bueno( ) Regular( ) Malo( ) Bueno( ) Regular( ) Malo( ) ODONTOGRAMA CLINICO RADIOGRAFICO ODONTOGRAMA CLINICO DETERMINACION CLINICA DEL RIESGO CARIES EN EL NIÑO (Menores de catorce años) FECHA: NOMBRE: NºHC: FACTORES POSITVOS (+) 1.Condiciones socioeconómicas y culturales razonables 2. Estabilidad en el hogar 3. Buena salud general 4. Salud bucal 5. Presencia de flúor(sistémico y/o tópico) 6. Flujo salival y capacidad tapón aparentemente normales 7. Dieta balanceada (hábitos de lactancia favorables) 8. Recuento de S.mutans y lactobacilos con valores aparentemente normales (Ausencia de transmisión bacteriana temprana en infantes) 9. Morfología dental sin riesgo 10. Higiene bucal buena según (IHO) Subtotal: PUNTAJE FACTORES NEGATIVOS (-) 1. Condiciones socioeconómicas y culturales deficientes 2. Inestabilidad en el hogar 3.Enfermedades sistémicas (medicamentos azucarados) 4.CPOD – CPOS alto ceod – ceos alto 5. Ausencia de flúor 6. Baja secreción salival y baja capacidad tapón 7. Dieta no balanceada (ingesta frecuente de carbohidratos, amamantamiento nocturno) 8. Recuento de S.mutans y lacto bacilos con valores probablemente altos (indicios de transmisión bacteriana infantes) 9. Presencia de fosas y fisuras profundas 10. Gran cantidad de placa blanda (Higiene bucal mala según IHO) Subtotal: ALTO (menos de 3) Cada factor positivo = +1 MODERADO (entre 3 y 7) Cada factor negativos = -1 BAJO (mas de 7) RIESGO DE CARIES PUNTAJE TOTAL: PUNTAJE DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Del estado general: De las condiciones estomatológicas Tejidos blandos: Tejidos duros: Oclusión: Riesgo de caries: Conducta: PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO INFORMES DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS Informe radiográfico: Resumen: 1. 2. 3. FECHA: V°B° Dr. (a): DIAGNOSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO GENERAL: DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS: a. Tejidos blandos: b. Tejidos duros: c. Oclusión: d. Riesgo de caries: e. Conducta: OBJETIVO DE TRATAMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO 1. FASE SISTÉMICA: 2. FASE ESTOMATOLÓGICA: a. Fase de higiene: b. Fase preventiva: c. Fase correctiva: d. Fase de mantenimiento: PROGRAMACION PRESUPUESTO INICIAL PRESENTACION DE CASO: FECHA: FIRMA DEL OPERADOR V°B°: FIRMA DEL PADRE MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO: FECHA EVOLUCION DEL TRATAMIENTO A CUENTA RECOMENDACIONES: ALTA: FECHA: Dr. (a): V°B°: SALDO FIRMA Yo, (nombre, nacionalidad, estado civil y número de identificación) Autorizo la realización del plan de tratamiento anteriormente descrito: ( ) mi persona ( ) mi hijo (a) (nombre) ( ) menor (tutor) (nombre) ( ) discapacitado (responsable) (nombre) Alos cuidados de la disciplina de Declaro además, que todos los beneficios. Opciones, riesgos, efectos y orientaciones de los tratamientos a realizarse fueron esclarecidos, con los cuales concuerdo plena y libremente, Estoy conciente que toda documentación odontológica declarada y completada pertenece a los archivos de esta Institución, autorizando su utilización para fines didácticos e investigación científica, inclusive para su divulgación científica. Lima, de FIRMA DEL PADRE O TUTOR DNI: de
