SOLICITUD DE ACTUALIZACION DE DATOS Fecha de trámite SEÑOR: MC. MOISES ERNESTO ROSAS FEBRES JEFE INSTITUCIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD Yo, Domiciliado en Provincia Email: identificado con DNI/CE: distrito, departamento teléfono de contacto Ante usted me presento y expongo: Por lo expuesto: A usted señor jefe del Seguro Integral de salud, solicito se sirva disponer a quien corresponda la ACTUALIZACION DE AFILIACION en el Sistema Informático, teniendo pleno conocimiento del contenido e implicancias del mismo. De ser el caso doy autorización para se me comunique La presente tiene carácter de declaración Jurada. _________________ FIRMA Huella Digital
