Encare Hemorragia digestiva baja. FICHA PATRONÍMICA. Paciente de 45 sexo masculino, trabaja en la construcción casado, 2 hijos, procedente de Montevideo. Consulta el día 18-5-20 en puerta de emergencia del Hospital Pasteur MOTIVO CONSULTA:enterorragia ENFERMEDAD ACTUAL: Comienza hace 24 hs cuando nota sangre con las materias fecales, sangre roja con algún coágulo ,abundante (no sabe precisar la cantidad). La sangre viene mezclada con la materia y aislada. Niega mucus, gleras , no refiere cambio en la forma de las materias fecales. Niega alteración de constipación y diarrea. Tampoco pujos ni tenesmos rectales ni dolor anal. Refiere concomitantemente palpitaciones, mareos, lipotimia e intensa cefalea, familiares lo notan pálido. No dolor precordial. Nota disminución de la diuresis. Refiere fatiga fácil y disnea. En cuanto al resto del interrogatorio no presenta hematemesis no melenas no dolor abdominal no disfagia no hematomas fáciles. Tránsito urinario normal, no disuria no hematuria no nicturia. No polaquiuria Este cuadro lo había presentado hace 2 meses de menor entidad y no había consultado ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión arterial tratado con Enalapril 20 mg día. . Ex FUMADOR de dos cajillas de cigarros por día. AF hermano cáncer de colon. Al ingreso a emergencia se presenta lúcido palidez intensa cutánea mucosa, bien hidratado buen estado general, taquicardia de 110 ciclos por min PA 80/50 sin dolor abdominal se coloca SNG no viene sangre. Cardiovascular central ritmo regular, taquicardia latidos bien golpeados no soplos. PP normal ventila bien ambos campos pulmonares Abdomen. Globuloso indoloro, no tumoraciones intraabdominales. Presenta tumoración reductible e incoercible a nivel de región herniaria derecha indolora de pequeño tamaño Tacto rectal. Inspección perineal normal algunos plicomas anales. Esfínter normo tónico. No tumoraciones rectales. Viene sangre roja al guante y materias fecales 1. Qué diagnóstico positivo realiza? Y porque? Por estar frente a un paciente masculino, adulto joven, que clínicamente se presenta con una enterorragia (por estar asociada al hábito defecatorio y rodear o estar integrada a la materia) y al TR sangre al guante decimos que tiene una hemorragia digestiva baja en curso, que por presentarse con elementos de SFA dados por palpitaciones, mareos, lipotimias, cefalea intensa, disnea, elementos de deshidratación como oliguria y que al examen físico muestra palidez cutáneo mucosa, taquicardia y PAS menor a 100, podemos decir que es grave. 2. Se trata de una hemorragia aguda o crónica y porque? Crónica ya que refiere haber presentado cuadro similar hace 2 meses y dado el SFA marcado. Aguda/Crónica: Aquella menor o mayor a 3 días. 3. Plantea diagnósticos diferenciales? No se plantean diferenciales. El diagnóstico positivo es Hemorragia digestiva. Podría hacerse diagnóstico diferencial de la etiología o la topografía. 4. Qué diagnóstico topográfico realiza? Por presentarse con enterorragia podemos presumir que se trata de un sangrado entre el ángulo ileocecal y el recto y no proviene por encima del ángulo de Treitz (alta) por no venir sangre en la SNG. 5. Qué diagnóstico etiológico plantea? Por ser un paciente sexo masculino, adulto joven, que presenta una hernia inguinal derecha, manifestándose esto como un epifenómeno del aumento de la presión intraabdominal, planteando entonces que podríamos estar ante un cáncer de colon. Apoya el diagnóstico el antecedente familiar. Puede ser también una angiodisplasia intestinal, EII, complicaciones del divertículo de meckel o diverticulosis. 6. Diagnóstico de gravedad o severidad. El diagnóstico de gravedad está dado por la cantidad de sangre, el tiempo que lleva, el terreno del paciente y la presencia de elementos de inestabilidad hemodinámica. Triángulo: Terreno, volumen y tiempo de sangrado. 7. Que diagnóstico anatomo patológico realiza según el diagnostico etiológico planteado. Cáncer de colon derecho vegetante, adenocarcinoma en un 90-95% de los casos. 8. Realiza algún diagnóstico de asociación lesional? Hernia inguinal derecha: Interesaría preguntar aparición de la misma, evolución, como elementos que orienten a su aparición o evolución como un epifenómeno. 9. Diagnóstico de terreno o estado biológico Terreno regular por ser adulto joven pero hipertenso y fumador. 10. Qué exámenes paraclínicos solicitaría en primer lugar Para valorar repercusiones: - Hemograma: Valorar anemia. - Ionograma. - Crasis. - Grupo ABO - Función renal. - Medición de fibrinógeno. 11. Que tratamiento plantearía en primera instancia? explíquelo. Medidas higiénicas: - Ingreso a sala de reanimación. - Monitorización ECG, FC, PA, pulsos, relleno capilar, diuresis con SV. - Colocación de 2 VVP. Medidas farmacológicas: - Hidratación: SF o SRL 1000 cc en chorro a pasar en 1 hora controlando PA, auscultación pulmonar y diuresis. Paciente añoso colocar VVC para control de PVC. - Preparación colónica: 2-4 L de solución polietilen glicol por SNG en 2hs. - Transfundir 2 concentrados de hematíes (CdH). - En caso de fibrinógeno < 1,5 g/dl administrar plasma fresco congelado (PFC) y en caso de trombocitopenia < 50.000 administrar plaquetas. Puede utilizarse la pauta por cada 4 CdH, 2 unidades de PFC y una de plaqueta, con control frecuente de fibrinógeno y plaquetas En caso de persistencia de inestabilidad hemodinámica: - Oxigenoterapia 6 L/min MFL. - Vía venosa central. - Fármacos vasoactivos. - Intubación. - Ingreso a CTI. Transfusión: Como concepto general saber que: - Transfundir si Hb < 7 g/dl. - Transfundir si Hb > 8g/dl si paciente postoperado o sintomático: Dolor torácico, hipotensión ortostática, taquicardia que no responde a fluidoterapia e IC, o paciente con cardiopatía preexistente. - Paciente con cardiopatía isquémica mantener Hb > 10 g/dl. - Transfundir paciente con anemia mal tolerada independientemente de las cifras de Hb 12. Solicitaría endoscopia como primer estudio? justifique. De urgencia, ya que la misma es diagnóstico y terapéutica mediante inyección de Adr, sondas térmicas, bandas elásticas, esclerosantes o clips. 13. Que otros estudios paraclínicos conoce que pueden aclarar el diagnóstico. Embolización por angio-TAC: Detecta sangrados de 0,5 ml/hora. Centellograma de medicina nuclear: Detecta sangrados de 0,1 ml/hora 14. Piensa que el tratamiento quirúrgico es planteable como de primera línea y porque? En qué situación lo plantea? En el caso de realizar reposición hidroelectrolítica, detención del sangrado por endoscopía o angiografía, y persister elementos de inestabilidad hemodinámica está indicada la cirugía de urgencia. En caso de estabilizarse el paciente la indicación de cirugía será electiva y estará determinada por la enfermedad de base.
