Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 Injury, Int. J. Care Injured xxx (2016) xxx–xxx Contents lists available at ScienceDirect Injury journal homepa ge: www.elsev ier.com/ locate /injury Revisión Infección después de la fijación de la fractura: Conceptos quirúrgicos y microbiológicos actuales Wj. Metsemakersa,*, R. Kuehlb, TF. Moriartyc, RG. Richardsc, M. Verhofstadd, O. Borense, S. Katesf, M. Morgensterng DepArtment of Trauma Surgery, University Hospitals Leuven, Bélgica División de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología Hospitalaria, Hospital Universitario de Basilea, Suiza c Instituto de Investigación AO Davos, Suiza d Departamento de Cirugía de Trauma, Centro Médico de la Universidad Erasmus, Rotterdam, Países Bajos, Países Bajos e Unidad Quirúrgica Ptopédica, Departamento del Aparato Locomotor y Departamento de Cirugía y Anestesiología, Universidad de Lausana Hospital, Lausana, Suiza f Departamento de Cirugía Ortopédica, Virginia Commonwealth University, Estados Unidos g Departamento de Cirugía Ortopédica y Trauma, Hospital Universitario de Basilea, Suiza un b ARTICLEINFO Palabras clave: Infección después de la fijación de la fractura Infección infectada Infección infectada no sindical Complicaciones no sindicales Biofilm Terapia antibiótica ABSTRACT Una de las complicaciones más difíciles en la cirugía de traumatismo es la infección después de la fijación de la fractura (IAFF). IAFF puede resultar en pérdida funcional permanente o incluso amputación de la extremidad afectada en pacientes que de otra manera se puede esperar que lograr una curación completa yinestable. En las últimas décadas, el problema de las infecciones óseas relacionadas con implantes ha atraído cada vez más atención tanto en el ámbito clínico como en el preclínico; sin embargo, esto se ha centrado principalmente en la infección articular protésica (PJI), rather que en iAFF. Aunque el IAFF la PJI, existen numerosas diferencias críticas en muchas facetas, como la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. Es cierto que la extrapolación de datos de la investigación de PJI al IAFF ha sido de valor para el cirujano de trauma, pero también debemos ser conscientes de los desafíos únicos planteados por el IAFF que pueden no tenerse en cuenta en la literatura del PJI. Esta revisión resume los enfoques clínicos hacia el diagnóstico y tratamiento del IAFF con comparte muchas similitudes con énfasis en los aspectos únicos de la atención de fracturas que distinguen al IAFF de la PJI. Por último, se discutirán brevemente los recientes avances en tecnologías antiinfecciosas que pueden ser particularmente adecuadas o aplicables para los pacientes con traumatismos en el futuro. ã 2016 Elsevier Ltd. All rights reserved. Contenido Introducción ....................................................................................................................................................................................................................... Definición y clasificación ............................................................................................................................................................................................... Definición ................................................................................................................................................................................................................... Clasificación ................................................................................................................................................................................................................ 00 00 00 00 temprana (<2semanas) ................................................................................................................................................................... Infección retrasada (2–10 semanas) ............................................................................................................................................................... Infección tardía (>10semanas) ......................................................................................................................................................................... 00 Infección Diagnóstico ......................................................................................................................................................................................................................... Evaluación de la fisiología del huésped ..................................................................................................................................................................... Examen de laboratorio .............................................................................................................................................................................................. Microbiología .............................................................................................................................................................................................................. Histología ..................................................................................................................................................................................................................... Imágenes ...................................................................................................................................................................................................................... * Autor correspondiente. Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 00 00 00 00 00 00 00 00 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 Dirección de correo electrónico: [email protected] (W. Metsemakers). http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 0020-1383/á 2016 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados. Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 2 W.J. Metsemakers et al. / Injury, Int. J. Care Injured xxx (2016) xxx–xxx Tratamiento ........................................................................................................................................................................................................................ 00 Consideraciones generales ........................................................................................................................................................................................ 00 Consideraciones sobre eltratamiento de antibióticos ................................................................................................................................. 00 sistémica ........................................................................................................................................................................ 00 Terapia antibiótica local ................................................................................................................................................................................. 00 Consideracionessobre el tratamiento quirúrgico dependiente del estadio ......................................................................................... 00 Terapia antibiótica Tratamiento de la infección precoz ..................................................................................................................................................................... Tratamiento de la infección retardada ................................................................................................................................................................. Tratamiento de la infección tardía .................................................................................................................................................................... Clínically sospecha de infección con y sin consolidación completa ........................................................................................................... No sindical carente de 00 00 00 00 signos clínicos de infección .................................................................................................................................. 00 Directivasfuturas ............................................................................................................................................................................................................ 00 Resumen ............................................................................................................................................................................................................................. 00 Conflicto de intereses ........................................................................................................................................................................................................ 00 Referencias .......................................................................................................................................................................................................................... 00 Introducción La fijación operativa de las fracturas esqueléticas puede ser muy compleja debido a la naturaleza impredecible del daño óseo, la multitud de lesiones concomitantes que pueden necesitar ser consideradas y la frecuencia de situaciones potencialmente mortales en la atención de emergencia. Una de las complicaciones más temidas y desafiantes en el tratamiento de pacientes con trauma musculoesquelético es la infección después de la fijación de la fractura (IAFF), que puede retrasar la curación, conducir ala pérdida funcional permanente, o incluso la amputación de la extremidad affected. El tratamiento del IAFF también puede dar lugar a costes socioeconómicos significativos y puede dar lugar a períodos de recuperación prolongados para los pacientes afectados [1]. Estudios recientes mostraron que la mediana de los costos por paciente se duplica en más de 108'000 USD por paciente cuando está infectado [2] con tasas de éxito del tratamiento reportadas de sólo entre 70 y 90% [3,4]. La incidencia del IAFF ha sido rastreada en numerosos estudios a pequeña escala, con valores de los años 1980 y 90 que indican que la tasa de infección puede variar desde aproximadamente el 1% después de la fijación operativa de fracturas cerradas de baja energía, hasta más del 30% en fracturas complejas de tibia abierta [5,6]. En las últimas décadas, parece que se ha producido una reducción constante de la incidencia global de la infección [7]. Sin embargo, debe preguntarse si hemos alcanzado o no una meseta en lo que pueden lograrlos los protocolos actuales [8]. La persistencia del problema, y los resultados del tratamiento algo insatisfactorios, sugieren que ni la profilaxis ni el tratamiento del IAFF son completamente eficaces a pesar de las mejores prácticas, y deben buscarse mejoras adicionales. Gran parte de los conceptos de tratamiento quirúrgico y médico aplicados actualmente applied al IAFF se han adoptado a partir de algoritmos de tratamiento de la infección articular protésica (PJI). Los datos específicos, adaptados al paciente con trauma tenesquelético, son comparativamente escasos. IAFF y PJI tienen propiedades clínicas similares, sin embargo hay distinciones importantes entre el paciente electivo arthroplasty y el paciente traumatista, tanto en términos de riesgo de infección en la cirugía primaria, como en las opciones de tratamiento. Claramente, es probable que haya diferencias significativas en los tejidos blandos que sobrepasan el sitio quirúrgico: el paciente fracturado puede tener daño significativo en los tejidos blandos o vasculatura comprometida secundaria al trauma, que es menos frecuente en pacientes con artroplastia electiva. Este daño vascular y de tejidos blandos tissue puede afectar el acceso de las defensas del huésped y la terapia antibiótica a las zonas afectadas. Las heridas de fractura abierta también están ciertamente contaminadas con una variedad desconocida y abundancia de bacterias contaminantes que no están presentes en pacientes electivos. Además, los pacientes con traumatismos también pueden requerir visitas repetidas al quirófano para la fijación definitiva, segunda mirada o cirugía plástica para colgajos de tejido blando, que no son rutinarios en la artroplastia primaria. Entre las diferencias técnicas más obvias en el IAFF se encuentra la Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 presence of a fracture and the need for biomechanical stability in order for it to heal. Clinical guidelines highlight the fact that construct stability is important not only for prevention, but also for treatment of IAFF [9,10]. Furthermore, in contrast to PJI, fracture fixation devices may be removed after osseous healing and therefore complete immediate eradication of infection is not always the primary goal and suppressive antibiotic therapy may be an option in advance of later implant removal when treatment outcome and success is likely to be improved. Finally, identification of infecting pathogens may be possible by joint puncture prior to surgical intervention in the case of PJI, however, biopsies are more often taken intraoperatively for IAFF, which can delay or complicate diagnosis of IAFF. Los estudios de investigación preclínica que analizan el riesgo y la progresión de la infección ósea específicamente en modelos relevantes para el trauma también son escasos [11–13], y pocas innovaciones específicas se han traducido del ámbito académico y se han puesto a disposición del cirujano de trauma musculoesquelético [14–16]. En esta revisión, resumimos las pautas preventivas, diagnósticas y terapéuticas para el IAFF, haciendo hincapié en los aspectos únicos de la atención de fracturas que distinguen al IAFF del PJI. Además, resumimos las últimas innovaciones de investigación preclínica y clínica en materia de prevención y tratamiento del IAFF. Defilaficación fi fini y classi Desdeelfinal La estimación precisa del impacto de las complicaciones relacionadas con las fracturas se ha visto obstaculizada por la falta de definiciones claras para complicaciones como la no unión o la infección. Hasta la fecha, no existen criterios estándar disponibles ni falta de consenso con respecto a la definición del IAFF. Esto contrasta con la situación de la PJI, en la que hay una definición disponible [17]. La literatura sobre traumas a menudo cita los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) -directrices para la infección en el sitio quirúrgico (SSI). La definición de CDC divide los SSI en incisiones superficiales y profundas y órganos/espacio [18]. Además, la litis osteomidebelitis se indica por separado. Como la fractura ni el implante se tienen en cuenta, la complejidad de una fractura traumática infectada no está completamente cubierta por estas directrices. El problema se hace evidente al revisar la literatura clínica. Algunos estudios han citado las directrices de los CDC sin una descripción específica de la osteomielitis [19,20]; otros utilizan estas pautas, pero incluyen sus propios criterios adicionales de inclusión como el drenaje purulenta u otros signos clínicos [21]. Tal vez debido a la falta de definiciones adecuadas para los pacientes con trauma, también hay autores que no definen la infección [22] y otros que proporcionan una definición única hecha a medida [23]. Curiosamente, este número ya fue mencionado por Arens et al. en 1996 [24], enel que los autores Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 / Lesión, Int. J. Care Injured xxx (2016) xxx–xxx 3 1. Algoritmo de fisiopatología, clasificación y tratamiento del IAFF. 1 : la extracción e intercambio de implantes puede llevar a cabo en un solo paso (con intercambio de implantes) Véase la Tabla 4 Factores que favorecen de la La reconstrucción se o en múltiples etapas; después resección de tejido blando necrótico y hueso un enfoque multidisciplinario a menudo será necesario 3 La terapia con antibióticos debe elegirse en colaboración con un especialista en enfermedades infecciosas(especialmente en infecciones polimicrobianas o pruebas de 2 patógenos difíciles de tratar) declaró: 'Essorprendente que en todos los documentos en los que se menciona lainfección, mentioned, el término 'infección' no es defined'. Por lo tanto, una mejor comprensión y descripción de la definición del IAFF es un primer paso necesario para mejorar la presentación de informes científicos y la evaluación de los datos clínicos de rutina, así como ayudar en la evaluación de nuevas estrategias de prevención y tratamiento referencia a la aparición del IAFF, la formación de biopelículas y, lo que es más importante para el cirujano de trauma, el estado de fractura- curación (Fig. 1). Infección temprana (<2 semanas) Los FIA Tempranos son a menudo un diagnóstico clínico ya que el paciente generalmente presenta signos clásicos de infección (rubor, calor, dolor, tumor y functio laesa), alteraciones cicatrizantes de heridas, [25]. Classifification Aunque faltan definiciones claras, existe un esquema de clasificación ampliamente aceptado para el IAFF [26,27]. Willeneger y Roth clasificaron a la IAFF en la década de 1980 según el tiempo de inicio en tres grupos: aquellos con una infección temprana (menos de 2 semanas), retrasada (2– 10 semanas) y de inicio tardío (más de 10 semanas) [27]. Esta clasificación ha sido adoptada ampliamente y es importante porque tiene una influencia en las decisiones de tratamiento tomadas por los médicos [26]. Aunque las infecciones con manifestaciones tardías y tardías pueden combinarse [26], unatrisección de esta clasificación parece más apropiada. La frecuencia relativa de infecciones de cada tipo no está disponible en la literatura publicada, pero representaría una validación interesante del esquema de clasificación en caso de que esos datos estén disponibles. En la siguiente sección, se discutirá esta clasificación, con especial Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 hematomas, and accompanying systemic signs of infection such as fever and lethargy. Highly virulent organisms, like Staphylococcus aureus, are frequent causative agents of early infection [26]. Within this timeframe, it is commonly considered that the causative bacteria may already have formed a biofilm, although this biofilm may still be in an ‘immature’ phase. Con respecto a la afectación ósea y la curación, los modelos preclínicos han demostrado que en una semana después de la inoculación, el hueso no muestra signos de osteomielitis u osteolisis (Fig. 2), a pesar de la presencia de bacterias. Además, la cicatrización ósea está en la 'etapade callo inflamatorio o suave' [28], por lo que no habrá estabilidad defractura en esta etapa temprana. Como se discutió más adelante, estas condiciones fisiopatológicas (infección activa sin signos radiográficos graphic de estabilidad de la fractura) tienen consecuencias significativas en el tratamiento debido a la importancia de la cicatrización de fracturas para obtener resultados exitosos del tratamiento. Infección retrasada (2–10 semanas) Los pacientes con infecciones retrasadas pueden presentar síntomas consistentes con sus infecciones tempranaso tardías. Por ejemplo, los hematomas, que pueden esperarse en etapas anteriores, todavía pueden estar presentes después de 3 semanas, o alternativamente, una fístula también puede presentarse después de 9 semanas, que puede estar más a menudo asociada con infecciones tardías. infections. Hay varias distinciones importantes de las infecciones tempranas. Las infecciones retrasadas suelen deberse a bacterias menos virulentas, como Staphylococcus epidermidis [26], y a medida que la duración de la infección se extiende, las biopelículas maduran y se vuelven más resistentes a la terapia antibiótica y a las defensas del huésped. Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 4 W.J. Metsemakers et al. / Injury, Int. J. Care Injured xxx (2016) xxx–xxx aureus) osteotomía del húmero del conejo. El panel superior, que sobrepasan un LCP desde la fase postoperatoria temprana (izquierda) donde se observan algunos signos tempranos de inflamación sobre la placa, hasta la posición a las 4 semanas, (centro) donde se observa necrosis significativa. A las diez semanas, la necrosis ha dado lugar a una formación de cápsula que rodea el tejido necrótico adyacente al LCP. La afectación ósea se retrasa detrás de la afectación del tejido blando, que a la 1 semana (panel inferior, izquierda) es inexistente. A las cuatro semanas (centro), el hueso está mostrando signos de osteolisis y falta de curación, aunque esto es más pronunciado a las diez semanas (derecha), momento en el que se ve la no unión incluyendo la secuestro de fragmentos necróticos uno. (Giemsa Eosin teñido, barra de escala del panel superior 200 micrómetros, panel inferior, barra de escala 1000 micrómetros). Fig. 2. Secciones histológicas que revelan los cambios dependientes del tiempo en una (S. de izquierda a derecha, muestra los cambios en los tejidos blandos En términos de curación de fracturas, estudios preclínicos muestran que la cicatrización ósea normal toma hasta 10 semanas [29], conuna 'etapa decallo duro' que se encuentra entre 3 y 16 semanas [28,30]. En caso de infección, esto cambia significativamente. Estudios experimentales han demostrado que S. epidermidis inoculación en una brecha de fractura en la rata puede conducir a tasas no sindicales de 83–100% a las 8 semanas [31]. Bilgili et al. pudieron demostrar, en un enfoque similar, que el IAFF estaba asociado con una formación más débil del caldo [32]. Estas observaciones, en combinación con el hecho de que la invasión ósea bacteriana y la inflamación ('osteomielitis') a menudo ocurrenwitina 2–10 semanas (Fig. 2), explican por qué las opciones de tratamiento son a menudo diferentes encomparación con las infecciones de inicio temprano donde la cicatrización de la fractura puede no haber comenzado, y la afectación ósea todavía puede ser mínima. observación frecuente en infecciones tardías y aunque la cicatrización ósea puede haber tenido lugar en algunos casos, la inflamación grave y la osteolisis con osteomielitis conducen a la inestabilidad de la osteosíntesis (Fig. 2). La nueva formación ósea periosteal a la ry periferia de la zona infectada produce un involucrum que además de la infección [35] . Estos cambios a menudo requieren desbridamientos extensos y repetidos, lo que resulta en defectos óseos. Infección tardía (>10wee ks) Muchos pacientes con infecciones tardías pueden presentar síntomas sutiles, funcionalidad comprometida y dolor dependiente del estrés, hinchazón y eritema localizados o un tracto sinusal drenante, en su mayoría carente de manifestación sistémica [33,34]. En pacientes que presenten funcionalidad comprometida y dolor dependiente del estrés, la infección con microorganismos de baja virulencia siempre debe considerarse una posible causa (una infección clínicamente silenciosa) [33]. Tarde, como delayed, IAFF es causada principalmente por microorganismos de baja virulencia como S. epidermidis [26]. La cicatrización de fracturas comprometidas es una Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 Diagnosis El diagnóstico del IAFF es desafiante y se basa en una combinación de varios criterios de diagnóstico: historia clínica pasada, fisiología del huésped, presentación clínica, pruebas de laboratorio, modalidades de diagnóstico por imágenes y sacrificio de muestras de tejido intraoperatorios. Los signos locales de infección deben considerarse un IAFF hasta que se demuestre lo contrario. Los signos como una fístula drenante del implante o el drenaje del pus se consideran signos definitivos de infección. Evaluación de la fisiología del huésped El examen detallado de los pacientes con un presunto IAFF incluye una evaluación clínica y una historia clínica completa, así como una evaluación de los factores de riesgo locales y sistémicos del huésped. Lesiones de alto riesgo, incluyendo fracturas abiertas con daño grave de tejidoblando, antecedentes previos de infección o una fisiología del huésped comprometida [36]. Las características de la fisiología del huésped comprometida, tales como la supresión inmune crónica (diabetes, neoplasia maligna, enfermedad hepática o renal grave, alcoholismo), deterioro de la vascularización local y la integuención de tejidos blandos o deficiencia en la cicatrización de heridas, no sólo deben influir en la evaluación de risk para la infección, sino que también debe influir en los conceptos de tratamiento [37]. Por lo tanto, el tratamiento de los cirujanos debe ser reacio a realizar procedimientos reconstructivos complejos en pacientes donde estos factores de huésped de alto riesgo están idnotificados [33,38]. Examen de laboratorio El recuento de glóbulos blancos (WBC) con recuento diferencial y de neutrófilos muestra baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de IAFF [26,39]. La elevación persistente o un aumento secundario de la proteína C reactiva (CRP) pueden ser un indicador para el IAFF [40,41]. Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 / Lesión, Int. J. Care Injure d xxxd xxx (2016) xxx–xxx 5 Microbiología Imagen El IAFF se debe principalmente a que las comunidades bacterianas crecen en biopelículas protegidas en el material extraño y en el tejido óseo necrótico [42]. Estas bacterias agrupadas localizadas son a menudo metabol- cally quiescente, lo que hace que sea difícil de identificar y el cultivo [43,44]. Los cultivos tomados de una herida abierta en el momento de la fijación inicial de la fractura no se correlacionan con una infección posterior eventual y deben evitarse [45,46]. Del mismo modo, los cultivos de hisopo en el momento de la cirugía de revisión no representan de manera fiable los patógenos en el hueso [47,48] y por lo tanto no se recomiendan. En caso de sospecha de infección, se deben tomar al menos tres biopsias óseas cerca de la implant y en regiones de infecciónpercibida macroscópicamente como tejido óseo necrótico o no uniones [26]. Si el mismo microorganismo se cultiva en al menos dos biopsias separadas, se cree que es relevante. En el caso de especies virulentas como S. aureus o E. coli, una sola biopsia positivaya puede representar suficientemente una infección [17]. Si se sospecha la participación de una articulación adyacente, se debe aspirar líquido articular para su análisis (recuento de células, culturas). Siempre que sea posible, se deben evitar los antibióticos durante al menos 2 semanas antes del cultivo microbiológico, ya que esto puede transformar especies bacterianas específicas en formas viables pero no culturables [49] y, por lo tanto, los cultivos pueden llegar a ser falsamente negativos [50]. Todavía hay un debate en curso sobre la duración de la incubación del cultivo: de 7 a 14 días de incubación puede ser razonable [51,52], equilibrando el riesgo de falta rupción de un patógeno de cultivo difícil de cultivar con el riesgo de cultivar un contaminante irrelevante. Si se retira el hardware implantado durante la cirugía, estos deben ser enviado al laboratorio microbiológico para sonicación y cultivo de fluido de sonicación, si es posible. Se cree que la sonicación se separa las bacterias envueltas en biopelículas del implante y se interrumpen las biopelículas en sí, haciendo que las bacterias amenable para sucultivo. Este método ha demostrado aumentar el rendimiento de los cultivos positivos, especialmente después del pretratamiento con antibióticos [53–56]. Aunque todavía se cree que el cultivo es el estándar de oro para la evaluación microbiológica, se añaden cada vez más métodos moleculares para identificar bacterias difíciles de cultivar o no cultivables. Especialmente después del pretratamiento antibiótico, la detección de patógenos con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado ser unacomplementación valorable [57–59]. Sin embargo, la alta resolución y sensibilidad de la PCR viene junto con el riesgo de resultados falsos positivos de contaminantes [60,61]. Además, comúnmente no puede distinguish entre bacterias vivas o muertas y no proporciona amplia información sobre la susceptibilidad a los antibióticos, excepto la presencia de genes de resistencia específicos [62]. Las radiografías en serie son el primer método de elección en complicaciones después de la fijación de fracturas para obtener una visión general primaria de la anatomía y juzgar el estado de curación de fracturas, posicionamiento del implante, posible fallo del implante, alineación de las extremidades y calidad ósea [64]. Sin embargo, las radiografías simples no son adecuadas para diferenciar entre cambios sépticos y asépticos en infecciones activas [26,65]. En las infecciones crónicas, las zonas con sospecha de infección ósea pueden mostrar secuestro, irregularidades corticales, resorción ósea y formación de huesos/callos [33,65]. Para una planificación más precisa del procedimiento quirúrgico, la tomografía computarizada (TC) proporciona más detalles sobre la arquitectura ósea para evaluarel patrón de fractura, la formación nueva bone y el hueso necrótico, así como el aflojamiento del implante y proporciona evidencia adicional para la infección: reacción ósea cortical, presencia de secuestro o fistula intraósea y formación de abscesos en el tejido blando adyacente [33,66,67]. La resonancia magnética (RM) es el método de elección para evaluar la afectación de los tejidos blandos y proporciona información adicional sobre la manifestación de la infección intramedular [39]. Sin embargo, en los casos de IAFF, losal artefactos encontrados deterioran la correcta evaluación y cicatrización o el edema en defectos óseos postoperatorios/postraumáticos pueden imitar una infección [68]. Las modalidades de imágenes nucleares a menudo se incluyen en la vía de diagnóstico de este tipo de infecciones [69,70]. Las imágenes nucleares utilizan radiofármacos radioactivos para visualizar y rastrear (patho-) cambios fisiológicos, como la cicatrización de fracturas, el remodelado óseo y la respuesta tory de inflamacióna unainfección. La combinación de estos estudios de imágenes funcionales con imágenes morfológicas, como la TC en un dispositivo, se denomina imagen híbrida (SPECT/CT). Permite una localización precisa de la sospecha de infección y facilita la descriminaciónentre lainfección ósea y la infección por tejidos blandos [70]. La centellografía ósea, generalmente realizada con tecne- tium-99m-difosfonatos (99mTc) es positiva para la osteomielitis en el caso de hiperemia focal o hiperperfusión y aumento focal de la actividad ósea [70]. Dado que estos cambios fisiológicos también están involucrados en la curación de fracturas, no puede discriminar entre la infección y la formación ósea postraumática. Por lo tanto, la centellografía ósea tiene un valor limitado en el diagnóstico del IAFF [26,39,70]. La toma de imágenes del CMB, utilizando leucocitos etiquetados in vitro es una técnica prometedora para identificar infecciones bacterianas, pero no es rutinariamente ailabledebido al etiquetado in vitro complejo [70]. 18F- fluoro-desoxi-glucosa PET (FDG-PET), es muy útil en infecciones musculoesqueléticas para visualizar y localizar con precisión la infección con una alta sensibilidad y especificidad [70]. Su papel en el IAFF sigue siendo inconcluso y debe determinarse. Histología Los diagnósticos rutinarios del IAFF pueden incluir análisis histológicos de varias muestras de tejidos, que se tomaron intraoperatoriamente del lugar de sospecha de infección y/o no sindical [63]. El examen histológico permite la diferenciación entre infección aguda ycromática, prueba de hueso necrótico y detección de neoplasia maligna y ofrece en combinación con análisis microbiológicos pistas importantes sobre la presencia de una infección ósea [33]. chro Tratamiento Consideraciones generales Los objetivos centrales del tratamiento del IAFF se muestran en el Cuadro 1. Recuerde que cada caso de IAFF debe considerarse como un caso único, ya que no existe un procedimiento estándar que pueda aplicarse rutinariamente a cada paciente. A diferencia de la PJI, los dispositivos de fijación de fracturas se pueden eliminar después de que se haya producido la curación, moviendo asíla biopelícula y Tabla 1 Central aims of treating IAFF. Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 1. Consolidación de fracturas 2. Erradicación de la infección o en ciertos casos supresión de la infección hasta que se logre la consolidación de la fractura 4. soft-tissue Prevención de la osteomielitis crónica 5. Restoration of functionality 3. Sanación del sobre Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 6 W.J. Metsemakers et al. / Injury, Int. J. Care Injured xxx (2016) xxx–xxx Tabla 2 Preguntas para adaptar la estrategia de tratamiento adecuada. 1. inicio tardío Inicio de los síntomas (clasificación): temprano–retrasado– de lainfección? 2. 3. ¿Se formó un caldo curado o estable? Construcción osteosintética: implante estable y reducción satisfactoria de fracturas? 4. 5. ¿Tipo de implante (por ejemplo, placa, clavo, fijación externa)? ¿Localización de fracturas (por ejemplo, diafisela, articular)? 6. ¿Condición de envelo 7. ¿Fisiología 8. 9. Antecedentes de infección en el lugar de interés? ¿Difícil de tratar el patógeno? a pe de tejidoblando? local y sistémica del huésped? antibióticos Terapia antibiótica sistémica En general, la terapia antibiótica puede ser curativa o Represiva. En este último caso, los antibióticos controlan la infección hasta que la fractura se cura y el implante se puede extraer [26]. Los antibióticos siempre deben serinitiados a las bacterias recuperadas y su patrón de susceptibilidad a los antibióticos (ver Tabla 3). Después del desbridamiento quirúrgico, se inicia una terapia intravenosa inicial para lograr una rápida reducción de la carga bacteriana en el lugar de la infección. Después de aproximadamente 2 semanas de terapia intravenosa, se sugiere un cambio a la terapia oral con buena biodisponibilidad (ver está disponible para la revisión primaria, ya que la identificación preoperatoria de patógenos a menudo no es posible (a diferencia de la PJI, debido a la aspiración conjunta); los resultados a En general no de la microbiología deben tenerse en cuenta tan pronto como estén disponibles. en una alta probabilidad de aclaramiento de la infección. Por lo tanto, la erradicación completa de lan infecciosa no siempre es el objetivo principal. La terapia supresora con antibióticos puede ser una alternativa establecida en ciertos casos [3,26,71]. A fin de adaptar la estrategia de tratamiento adecuada, deben examinarse una serie de cuestiones importantes (Cuadro2) [1,26,39]. Teniendo en cuenta estas consideraciones, los objetivos antes mencionados pueden lograrse mediante dosprincipios principales surgical: I Riego, desbridamiento y retención del implante combinado sin terapia antibiótica. II Desbridamiento, extracción de implantes o intercambio (una o varias etapas) con terapia antibiótica acompañada. En casos muy raros, especialmente en huéspedes comprometidos con infecciones graves, no se puede lograr la curación y los procedimientos de recuperación, como la amputación o eltablishment de una fístula continua, pueden ser las únicas alternativas de tratamiento. Independientemente de cuál de los dos principios principales fue elegido, el cirujano tratante tiene que aplicar las herramientas de diagnóstico antes mencionadas (CRP, análisis radiográfico, etc.) para desarrollar un concepto de tratamiento a largo plazo como parte de un equipo multidisciplinario. Este concepto de tratamiento abarca el desbridamiento, la fractura y la terapia de tejido blandoy laterapia antibiótica (sistemática/local). El desbridamiento cuidadosamente considerado es la piedra angular del tratamiento e implica la escisión de tejido necrótico e infectado (hueso y blando), la evaluación de la construcción osteosintética (estabilidad), la eliminación de cuerpos extraños (por ejemplo, secuestrantes, tornillos rotos, suturas) y la adquisición de muestras múltiples de tejido para diagnóstico [72]. El desbridamiento radical no debe limitarse por las preocupaciones de crear defectos óseos o de tejidos blandos [33], se debe comparar el desbridamiento con'Resecciones oncológicas'.’ ‘ Dejando una alta concentración de patógenos (' células cancerosas') en un área quirúrgica cancer específica, conducirá a la recurrencia de la enfermedad. Cuando se pla nned varias etapas operativas, estos defectos deben llenarse temporalmente con un espaciador ('Gestión del espacio muerto'). Por último, una cobertura adecuada de tejidoblando es essen- tial. Esto a menudo significa la participación de cirujanos plásticos en el proceso, por ejemplo, los de la piel. Consideraciones sobre el tratamiento de Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 Table 3) [73–75]. In case of treatment with aim of cure, the total treatment duration is usually 6 weeks after removal of implants or 12 weeks if implants stay in place [26,72]. In case of treatment with aim of suppression, duration of therapy is linked with the time for the fracture to stabilize/heal and should commonly be continued for 4–6 weeks after implant removal. This is particularly recommended in infections with virulent bacteria such as S. aureus or E. coli in order to prevent or treat chronic osteomyelitis. When implants are retained, a curative treatment is generally only effective with a biofilm-active antibiotic, which has so far only been shown for rifampicin against staphylococci [76–78] and for quinolone against Gram-negative bacteria [79– 81]. Importantly, rifampicin must always be combined with a second antibiotic due to otherwise rapid development of resistance. For the same reason rifampicin should not be started before an initial bacterial load reduction by surgery and antibiotic therapy has occurred, all drains are drawn and the wound is dry [82,83]. For staphylococci, quinolones such as ciprofloxacin or levofloxacin are the best- studied and effective oral antibiotic partners to rifampicin [76]. Other combinations have been successfully used in orthopedic implant infections but are less widely studied (see options in Table 3) [84]. If bacteria are resistant to the mentioned biofilm- active antibiotics, they are classified as difficult to treat and generally cannot be eradicated by the available alternative antibiotics as long as the implants are retained [85]. In these cases, the surgeon should strongly consider implant removal. degradables frente a materiales no degradables en el tratamiento del IAFF [102–104]. A pesar de esto,losantibióticos locales parecen reducir las tasas de infección en fracturas abiertas [105]. Los antibióticos generalmente ejercen baja toxicidad local y sistémica [106,107]. Sin embargo, hay casos raros de casos de Terapia antibiótica local La aplicación local de antimicrobianos en el lugar de la infección a través de diferentes portadores ha ganado una creciente atracción. Especialmente a la luz de la disminución del flujo sanguíneo al lugar de la infección y el tejido óseo necrótico, la ventaja de lograr una concentración local muy alta de antimicrobianos con baja exposición sistémica es convincente [87]. Además, sus acarreos pueden ser una opción de tratamiento importante para 'gestión del espacio muerto'. Ahora, los antimicrobianos más utilizados son la gentamicina, la tobramicina, la vancomicina y las cefalosporinas [88]. Como portador, se puede diferenciar entre materiales resorbables frente a materiales no resorbables. materials. Comúnmente, se aplica un cemento óseo de polimetilme-talacrilato (PMMA) cargado con antibióticos, que puede introducirse como cuentas en una cuerda o utilizarse simultáneamente para la estabilización mecánica como varilla o para el llenado temporal de grandes defectos óseos [89]. Sin embargo, el cemento también puede servir como una superficie adicional para que las bacterias se adhieran, particularmente después de que se hayan eludado los antibióticos. Esto puede promover la infección en curso o incluso inducir resistencia a los antibióticos [90–93]. Otro aspecto negativo de la PMMA es que necesita ser removido durante la cirugía de seguimiento, ya que no es resorbable. Además, los estudios sobre la cinética de elución han demostrado que menos del 10% de los antibióticos incorporados normalmente se liberarán de PMMA [94]. Aumentar la porosidad del material o mezclar, por ejemplo, la vancomicina con tobramicina puede producir dosis más altas de eludo [95,96]. Materiales resortables como el sulfato de calcio, que puede gamaer de antibióticos que PMMA y no necesariamente necesitan re-cirugía para la extracción, han demostrado buenos primeros resultados [97–100]. Como efecto secundario, se puede desarrollar un bolsillo líquido seroso o una secreción prolongada de heridas [101]. Otros materiales degradables son el vidrio bioactivo, los fosfatos cálcicos y los implantes de colágeno. Es necesario afirmar que para todos estos materiales faltan datos de grandes ensayos clínicos. Hasta la fecha, no hay evidencia clara de la ventaja de la adición de antibiótico local a la terapia sistémica en ensayos clínicos aleatorizados y no hay una ventaja clara de materiales Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 / Lesión, Int. J. Care Injured xxx (2016) xxx–xxx 7 Tabla 3 Tratamiento antibiótico según el patógeno (adaptado de Zimmerli et al. [86]). Patógeno Terapia antibiótica Staphylococcus spp. Susceptible de meticilina 2 semanas Flucloxacilina plus Rifampicina 2 semanas Vancomicina o Daptomicina plus Rifampicina seguido de Rifampicina plus Resistente a la meticilina todo Staphylococcus spp. Dosis (función renal normal) 2 g cada 6 h.iv. 450 mg cada 12 h iv./po. 15 mg/kg cada 12 h iv. 6–8 mg/kg cada 24 h iv. 450 mg cada 12 h iv./po. 450 mg cada 12 po. 1a opción Ciprofloxacino o Levofloxaxina o 2a opción Streptococcus spp. a Enterococcus spp. Penicilina susceptible Terapia completa resistente a la penicilina 750 mg cada 12 h po. 500 mg cada 12 h po. 1 comprimido de fusídico o Cotrimoxazol o doble resistencia cada 8 h po. Acido 500 mg cada 8 h po. 3a opción Clindamicina o Minociclina o Linezolid 4 semanas Penicilina G o Ceftriaxon seguido de Amoxicilina o Clindamicina terapia entera b de amoxicilina o Penicilina G whole Vancomicina o 600 mg cada 8 h po. 100 mg cada 12 h po. 600 mg cada 12 h po. 5 Mio IU cada 6 h iv. 2 g cada 24 h iv. 1000 mg cada 8 h po. 600 mg cada 8 h po. 2 g iv. cada 6 h iv. 5 Mio IU cada 6 h iv. 15 mg/kg cada 12 h iv. 8 Daptomicina o Enterobacteriaceae Enterobacter spp. y No fermentadores (por ejemplo, P. aeruginosa) 6– mg/kg cada 24 h iv. Linezolid 2 semanas 600 mg cada 12 h iv./po. b-lactam antibiótico según seguido de Ciprofloxacino 2–4 weeks susceptibilidad Ceftazidim 2 g cada 8h o 1– Meropenem Anaerobios Gram-negativos (por ejemplo, Bacteroides)) Infecciones mixtas resistente a (sin S. aureus iv. d 2 g cada 8 h iv. 2 g cada8 h seguido de Propionibacterium spp. 750 mg cada 12 h po. perfusión prolongada (3 h): Cefepime o c iv. 1– iv. d Ciprofloxacino 2–4 semanas Penicilina G o Ceftriaxone seguido de Amoxicilina o Clindamicina whole therapy 750 mg cada 12 h po. Metronidazol Yoterapia ndividualizada de acuerdo con la susceptibilidad 500 mg cada 8 h iv./po. 5 Mio IU cada 6 h iv. 2 g cada 24 h iv. 1000 mg cada 8 h po. 600 mg cada 8 h po. lameticilina) una medición de la b c d concentración inhibitoria mínima (MIC) recomendada para la penicilina. Iv.- terapia si la intención curativa, para la terapia supresiva considerar, por ejemplo, amoxicilina 750–1000 mg cada 8 po. Sin Ceftazidime para Enterobacter spp. (aunque se mida susceptible), alternativa: Ertapenem 1 g cada 24 h. En infecciones con Pseudomonas: se e Si alergia a la recomienda la dosis de high. penicilina Tipo I (anafiláctica): Clindamicina 600–900 mg cada 8 h iv. fallo atribuible a la gentamicina aplicada localmente [108] o a la tobramicina [109]. Explorar el efecto del recubrimiento de materiales osteosintéticos con un antimicrobiano es una cuestión de investigación en curso. Sólo unos pocos han logrado llegar al mercado. Entre ellos se encuentran una uña de tibia intramedular recubierta de gentamicina [16.110] y megaprosthe- ses recubierto de plata [111]. Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 Stage-dependent surgical treatment considerations Trcomida de infección temprana La colonización del hardware puede ocurrir intraoperatoriamente, y la formación de biopelículas puede proceder en cuestión de días, con el implante sirviendo así como el nidus para la infección y complicando la curación / tratamiento [3,112–114]. En esta etapa temprana, la formación de biopelículas parece estar en una etapa inmadura, y la osteomielitis fulminante a menudo no está presente [29.115]. Sólo en situaciones clínicas muy raras, como Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 8 W.J. Metsemakers et al. / Injury, Int. J. Care Injured xxx (2016) xxx–xxx fracturas abiertas gravemente contaminadas, se producirá osteomielitis (es decir, signos histológicos de inflamación de la médula ósea/ósea) en este período de tiempo. Esta es la razón por la retención del dispositivo de fijación de fractura es práctica común y el tratamiento implica terapia antibiótica y desbridamiento de tejidos. Estudios experimentales en la rata han demostrado que la formación de caldo podría observarse a pesarde laretención del implante [32]. Retener un implante en etapas tempranas es tentador porque la extracción de hardware complicaría el manejo de una fractura sin cicatrizar, especialmente en fracturas articulares complejas. Sin embargo, la retención del implante sólo es razonable si se puede llevar a cabo suficiente riego y desbridamiento del implante / sitio quirúrgico, si la construcción de osteosíntesis es estable, y la terapia antibiótica es apropiada [72,116]. La impor- tance de laestabilidad del implante ya fue esbozada por investigaciones anteriores de Rittmann y Perren en estudios experimentales en ovejas, que mostraron los efectos positivos de la estabilidad en la cicatrización de fracturas en la infección [9]. Además,la capacidad de st tiene una influencia mucho más profunda que la del material deimplante elegido (es decir, diferentes aleaciones metálicas) [117.118] En las infecciones tempranas, la consolidación se puede lograr a pesar de la presencia de una infección, siempre y cuando la construcción de osteosíntesis se mantenga estable [9.119]. Si no se concede estabilidad y el implante no se puede desbridar correctamente, por ejemplo, en clavos intramedulares, se debe considerar el intercambio de hardware [36]. El desbridamiento también incluye una revisión cuidadosa de los hematomas, ya que son un medio de crecimiento adecuado para bacterias [26]. Subsecuentemente, un curso de 12 semanas de terapia antibiótica con implantes retenidos o hasta 6 semanas después de la extracción del implante debe seguir el desbridamiento [26,78,120]. Dado que el desbridamiento reduce la carga bacteriana y puede eliminar una biopelícula inmadura, los antibióticos sistémicos aditivos tratarán el resto de la infección. Una vez que la fractura se ha curado, se recomienda encarecidamente retirar el implante para reducir el riesgo de una infección recurrente [119]. Berkes y otros investigaron launión oseo en pacientes que desarrollaron una infección dentro de las 6 semanas posteriores a la fijación de la fractura operativa y que fueron tratados con desbridamiento, antibióticos y retención de hardware. La curación de la fractura sólo se podía lograr en el 71% de los pacientes, mientras que una fractura abierta y la presencia de una uña intramedular eran predictores de fracaso del tratamiento [3]. Rightmire et al. realizó un enfoque similar en las infecciones dentro de las 16 semanas después de la osteosíntesis y reportó un ión exitoso en el 68%, aunque en el 38% de los pacientes con sanación ósea exitosa, el hardware tuvo que ser removido para la infección persistente después de la unión y por lo tanto sólo el 49% del grupo de estudio original logró healing y estaba libre deinfección después de seis meses [119]. Estos hallazgos apoyan el hecho de que el enfoque del desbridamiento y la retención sólo es prometedor en un período de tiempo temprano después de la fijación de la fractura para lograr la unión y la ausencia de infección a largo plazo. En la mayoría de las infecciones tempranas de retención y antibióticos la terapia es la mejor opción [26], pero hay indicaciones en las que el intercambio del implante debe tenerse en cuenta [26,39,119]. Los factores se enumeran en la Tabla 4. Estos factores deben interpretarse como sugerencias y no como criterios de decisión definidos. Treatment of delayed infection Las infecciones retrasadas, que van de 3 a 10 semanas, son una zona gris en la que la toma de decisiones con respecto a la opción de tratamiento adecuada es más difícil que en las infecciones de inicio temprano o tardío. Es importante entender que la clasificación que utilizamos (Fig. 1) es un continuo, lo que significa que en las primeras etapas de esta fase, la retención de implantes todavía podría ser considerada, mientras que en las etapas posteriores, esto estaría más claramente contraindicado. En presencia de los criterios antes mencionados (TablaTable 4), y con una mayor duración de los síntomas o retraso en el diagnóstico, la decisión debe tender hacia el intercambio de implantes. Como se explicó anteriormente, el biofilm se desarrolla (madura) a lo largo del tiempo y los signos de osteomielitis son crecientesy observados (Fig. 2), lo que significa que el tratamiento de estos tipos de infección a menudo exige eldesbridamiento radical y el intercambio de implantes. Una consideración importante en la infección retrasada es la evaluación de la consolidación de fracturas mediante estudios por imágenes y durante la cirugía. Si la formación de calnos es visible y la cicatrización ósea ha progresado lo suficiente como para proporcionar estabilidad, el desbridamiento y la extracción de implantes pueden ser la mejor opción. Los principios principales de desbridamiento y eliminación de implantes / intercambio en una o varias etapas se describen en la subsección"Infecciones tardías". “ Tratamiento de la infección tardía En la siguiente sección resumimos tres escenarios diferentes: infección clínicamente sospechosa con consolidación ósea completa, infección clínicamente sospechosa sin consolidación ósea completa y falta de signos clínicos de infección. Los dos primeros escenarios se discutirán juntos. Infección clínicamente sospechosa con y sin consolidación completa Como se mencionó anteriormente, esta clasificación del IAFF es un continuo (Fig. 1). Aunque esto significa que no hay línea roja que separa las infecciones tardías y tardías, hay que tener en cuenta que después de 10 semanas(Fig. 1), inflamación, encapsulación fibrosa y osteolisis a menudo conducen a la inestabilidad de la construcción osteosinítica, potencialmente resultando en retraso o no unión [29]. Además, la encapsulación fibrosa de la zona infectada actúa como una barrera alrededor de los secuestros y el hueso desvitalizado. La infección tardía clínicamente sospechosa requiere un desbridamiento extenso con la posible creación de defectos óseos y de tejido blando. Por lo tanto, el concepto de tratamiento quirúrgico debe incluir un enfoque multidisciplinario (cirujano de trauma y plástico). A menudo se requieren procedimientos por etapas, dependiendo de la extensión de la infección, el grado de estabilidad y la condicióndel paciente (fisiología del huésped). Las consideraciones más importantes en infecciones tardías con, y sin, consolidación de la fractura son: eliminación de los dispositivos de fijación de fractura restantes / cuerpos extraños; desnoviado radical de todos los huesos involucrados(secuestros) y tejido blando; terapia antimicrobiana a largo plazo (normalmente 6 semanas de antibióticos y hasta 12 semanas si hay mucha necrosis) y reconstrucción del envoltorio de tejido blando [121]. Tabla 4 Factors favoring implant removal and exchange. 1. Osteosíntesis de uñas un Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 insuficiente de 2. Osteosíntesis inestable o reducción 3. Sobre de tejido blando comprometido, que no permite el cierre 4. 5. Fisiología del huésped comprometida (alcoholismo, diabetes, insuficiencia vascular, tabaquismo) Difficult to treat pathogenb una b fracturas suficiente de la herida recommia de Intercambio/eliminación finalizó fuertemente.ended. En general no patógenos a menudo está disponible no es para la revisión primaria ya que la identificación preoperatoria de posible (como en PJI por aspiración conjunta), si en la retención del implante se eligió y el análisis de microbiología detecta postoperatoriamente un patógeno difícil de tratar, se debe considerar fuertemente la extracción del implante. Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 / Lesión, Int. J. Cuidado lesionado xxx (2016) xxx–xxx En ambos escenarios clínicos, los estudios preoperatorios por imágenes, como Ct Las modalidades de RMN e imágenes nucleares son útiles para el margenes de resección, incluidas las zonas de seguridad. El funcionamiento Cirujano debe tener en cuenta que las líneas de resección deben ser reevaluadas durante la cirugía, ya que la transición de hueso necrótico a vital no es Siempre obvio de la imagen preoperatoria. Necrótico, sin sangrado Hueso Es con un cincel o una rebaba de alta velocidad y representa uno de los el los pasos más críticos en la cirugía. Las manifes- taciones de infección intramedular requieren desbridamiento del canal intramedular — — utilizando Un escariade clásico o un—aspirante rirador de reíscos Creo que es una buena cosa queUn DepuySynthes; Johnson & Johnson Co. Inc., New Brunswick, Nj EE.UU.) [121,122]. Si es posible, se debe preservar la estabilidad del hueso, aunque en ciertos casos donde el desbridamiento extenso conduce a la inestabilidad, especise alía cuando no se llevó a cabo la consolidación de la fractura, se hace necesaria la fijación externa y la reconstrucción posterior. La fijación externa puede ser una solución temporal o incluso definitiva (es decir, el transporte óseo). Como se mencionó anteriormente, el uso de espaciadores puede ser importante en estos casos, no sólo para el manejo del espacio muerto, sino también para la terapia antibiótica local. No sindical carente de signos clínicos de infección En esta sección no nt será nuestro objetivo discutir el trato de no sindical en general. Aunque parece apropiado comenzar con una cuestión similar a la que describimos para el IAFF, a saber, que la definición de no unión sigue siendo arbitraria [123]. Hay que afirmar que la literatura reciente comienza a aceptar las directrices de la pasAdministración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus) , que define la no unión como un hueso fracturado que no se ha curado completamente dentro de los 9 meses de la lesión y que no ha mostrado progresión hacia la curación sobre la pas t 3meses consecutivos en las radiografías en serie [124]. La no unión infectada es un problema subestimado. Gille y otros. examinaron muestras negativas de cultivos de 23 pacientes que no son uniones e informaron de la presencia de análisis de la adeudaciónowing del ARN bacteriano con PCR en dos pacientes (8,7%) [125]. Palmer et al. analizadas 34 muestras obtenidas de pacientes con no unión [126]. Aunque ocho muestras tenían un cultivo convencional positivo, sólo cuatro de 34 casos fueron negativos tras el análisis del ADN bacteriano utilizando una combinación de técnicas de hibridación in situ de ibis molecular diagnostics y fluorescencia. El beneficio de utilizar técnicasde base molecular podría ser muy importante, ya quedistinguir entre la no unión séptica y aséptica es esencial para determinar el curso del tratamiento [127]. En caso de una no unión resistente a la terapia de larga data, se debe sospechar una infección. Si los cultivos son negativos en estos pacientes, como se mencionó anteriormente, la PCR podría ser una solución futura. future El problema con este tipo de infección es que el diagnóstico a menudo sigue la intervención quirúrgica. Está claro que si hay una sospecha durante la cirugía, se debe realizar un desbridamiento quirúrgico extenso, como para las infecciones de inicio tardío mencionadas anteriormente. Se debe considerar la planificación de un procedimiento de segunda etapa con la eliminación de todo el material de fijación interna (para la sonión)y a la espera de los resultados de los cultivos. Además, el uso de espaciadores con antibióticos locales (es decir, PMMA) es a menudo un buen tratamiento aditivo si hay una sospecha de infección durante la cirugía. El solo intercambio del implantenotiene buenos resultadosen casos de infección como fue descrito recientemente por Tsang et al. para la no unión infectada de la tibia [128]. 9 En una segunda etapa, cuando la infección ha sido tratada, el injerto óseo ing (es decir, la técnica de mascarilla o membrana inducida) podría, por graft ejemplo, considerarse. En caso de un procedimiento de Masquelet, el cirujano debe estar seguro de que no hay infección restante, como un estudio experimental reciente de Seebach et al. demostró que esto puede empeorar por la introducción de células madre estromales mesenquimales [129]. Por supuesto, el tratamiento definitivo con fijación externa (es decir, el transporte óseo) también puede ser considered [128]. La Tabla 5 resume las consideraciones que un cirujano debe hacer al tratar una no unión infectada. Directivas futuras La infección complica a una minoría significativa de pacientes después de la oesteosíntesis, por lo que se requerirán mejoras tanto en la prevención como en el tratamiento para lograr una mejor atención al paciente en las próximas décadas. Estas mejoras pueden ir desde profilaxis antibiótica perioperatoria mejor definida y controlada, hasta diagnósticos más rápidos y nd específicos de incluso una infección subaguda, hasta una mayor disponibilidad de dispositivos médicos antimicrobianos funcionalizados o rellenos de vacío óseo y material de injerto. Los estudios preclínicos ocupan un importante paso en la evaluación de estos nuevosiones intermedios, ya que esta es la etapa en la que seevalúan intervenciones nuevas o mejoradas en un entorno controlado antes de los ensayos con pacientes y la implementación clínica completa [130.131]. Numerosos modelos in vivo de infección se han descrito en la literatura, sin embargo, aquellos que modelan la situación clínica lo más cerca posible se consideran para proporcionar la evaluación más robusta de la eficacia [132]. En el caso de infectidespués de laosteosíntesis, los modelos que incorporan infección ósea asociada con un implante en funcionamiento (es decir, en realidad la fijación de una fractura/osteotomía inducida quirúrgicamente) logran este objetivo [29]. La investigación y el desarrollo se han centrado más en las estrategias preventivas que en las estrategias de tratamiento, ya que es más probable que las estrategias preventivas tengan un mayor impacto general en los costos de atención de la salud y los resultados de los pacientes. Los nuevos enfoques para mejorar la prevención de la infección después de la osteosíntesis se han centrado principalmente en la administración local de compuestos antibacterianos a partir de biomateriales especializados formulados como recubrimientos en dispositivos [14,16] o como aditivos en rellenos de vacío óseo como el cemento óseo [133] o materiales sustitutivos óseos bacteriostáticos [134]. Actualmente, hay a nuestro conocimiento, sólo un implante de trauma recubierto de antibióticos que estaba disponible en el mercado, que se ha encontrado para prevenir eficazmente la infección en casos incluso complicados con alto riesgo de infección [14,16]. En el futuro, es probable que más implantes funcionalizados antibacterianos saquen al mercado, ofreciendo tecnologías competidoras, aunque en última instancia bastante similar (liberación de antibióticos convencionales o plata). El desarrollo y la implementación clínica de dispositivos antimicrobianos en cirugía de traumaes es un desafío científico y económico debido a las complejidades de la ecuación de costo-beneficio para estudios clínicos y la posterior ingesta clínica. Por esta razón, en el futuro, se necesita un buen análisis de los costos para enfatizar aún más el problema del IAFF. Mirando hacia adelante a un escenario en el que la resistencia a los antibióticos en patógenos comúnmente encontrados aumenta,losdispositivos con carga antibiótica pueden estar contraindicados, al menos en hospitales con altas tasas endémicas de patógenos resistentes a los antibióticos dentro de los implantes. Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 En este sentido, la plata ha mantenido su Tabla 5 Considerations when treating infected non-union. 1. Piense en la infección cuando trate a un no-sindicato (culturas) 2. Realizar un buen desbridamiento del área de implantes no sindical 3. El intercambio no siempre es suficiente y otros externa) 4. When in doubt perform a planned second, definitive, procedure métodos de fijación de fracturas deben ser rojos conside (es decir, fijación Por favor, cite este artículo en prensa como: W.J. Metsemakers, et al., Infection after fracture fixation: Current surgical and microbiological concepts, Injury (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.09.019 Modelo G JINJ 6905 No. De Páginas 12 10 W.J. Metsemakers et al. / Injury, Int. J. Care Injured xxx (2016) xxx–xxx como antimicrobiano para dispositivos médicos debido a las bajas tasas de resistencia en los aislados clínicos. Los péptidos antimicrobianos (AMP'’s) también están emergiendo como posibles antimicrobianos que no inducen resistencia dentro de los patógenos después de la exposición [135]. En la actualidad, los AMP se han limitado a aplicaciones tópicas, aunque las estrategias de investigación para la funcionalización de implantes han seguido surgiendo [136]y aún pueden ser un apoyo crítico frente a la resistencia a losantibióticos. Por último, los hidrogeles han surgido recientemente como vehículos prometedores para la administración de antibióticos en heridas de trauma [88]. Recientemente,se han descrito los studi es clínicos de fase temprana mediante el que se han aplicado hidrogeles cargados con antibióticos a los pacientes durante la osteosinistesis [137]. Estos hidrogeles ofrecen el beneficio de la facilidad de aplicación a heridas potencialmente complejas y pueden cubrir tanto la superficie del implante como los tejidos circundantes. Recubrimientos o rellenos de vacío óseo, en cambio, pueden lixiviar antibióticos de la superficie a los tejidos circundantes, pero el campo quirúrgico puede extenderse surrounding significativamente más allá del espacio periimplante. Los hidrogeles, por otro lado, se pueden aplicar a través del sitio de la herida debido a su naturaleza viscosa pero fluida [138]. Queda por ver si estos hidrogeles progresan a la implementación clínica rutinaria,pero en el momento actual, ofrecen una opción atractiva para el parto antibacteriano a las heridas de trauma. Lancet1996;347:1133–7 . 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Las consecuencias para los pacientes y los sistemas sanitarios con respecto a esta complicación son graves. A pesar de los avances modernos, la infección relacionada con los implantes sigue siendo un problema en el cuidado de fracturas. Este artículo ofrece una visión general de la standpoin ts actual con respecto al diagnóstico y tratamiento de estacomplicación grave. Se necesita más investigación clínica y traslacional para mejorar el resultado de esta población específica de pacientes. Conflict de interés Todos los autores no declaran conflicto de intereses con respecto a la preparación y redacción de este artículo. Referencias [1] Tratamiento de infecciones asociadas con implantes surgical. N 2004;350:1422–9 . Engl J Med traumartesperanzadico: un estudio de control de casos que evalúa los factores de riesgo y el [2] Infección del sitio quirúrgico en el costo. J Clin Orthop Trauma 2015;6:220–6 . [3] Berkes M, Obremskey WT, Scannell B, Ellington JK, Hymes RA, Bosse M, et al. 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