RELAJANTES MUSCULARES Los fármacos que afectan la función del músculo estriado incluyen dos grupos: Para producir parálisis muscular: relajantes neuromusculares Para disminuir la espasticidad en una diversidad de trastornos dolorosos: espasmolíticos Vecuronio y rocuronio Atracurio Farmacología básica Química: Tienen similitud estructural con la acetilcolina Tienen uno o dos nitrógenos cuaternarios , lo que los hace poco liposolubles y limita la entrada al SNC Cisatracurio Farmacocinética Altamente polares e inactivos por vía oral; deben administrarse por vía parenteral. Mivacurio A. Fármacos relajantes no despolarizantes La velocidad con la que se elimina tiene una fase rápida de distribución inicial, seguida por una más lenta de eliminación. Los que se excretan por el riñón casi siempre tienen semividas más prolongadas = mayor duración de acción (>35 min). Los eliminados por el hígado tienen semividas y duración de acción más breves Los relajantes musculares esteroideos se degradan hasta sus productos 3-hidroxi y 17-hidroxi o 3,17dihidroxi en el hígado. Si se administra el compuesto original por varios días, el metabolito 3-hidroxi se puede acumular y causar parálisis duradera. Tipo isoquinolona de acción intermedia Metabolismo hepático: se inactiva con eliminación de Hofmann con fragmentación en: laudanosina y un ácido cuaternario La laudanosina atraviesa a barrera hematoencefálica y sus concentraciones sanguíneas altas produce convulciones Estereoisómero del atracurio Tiene uso más frecuente porque no depende tanto de eliminación hepática y no hay tanta laudanosina Gantacurio Relajantes musculares esteroideos de acción intermedia Excreción biliar o el metabolismo hepático Es más breve Uso de dosis mayor conlleva una liberación intensa de histamina con hipotención, rubor y broncoespasmo Depuración por colinesterasa plasmática Llamados clorofumaratos onio mixtos asimétricos Empieza a actuar rápidamente y su duración es breve B. Fármacos relajantes despolarizantes Succinilcolina es el único Duración de acción breve por butirilcolinesterasa y seudocolinesterasa Mecanismo de acción No despolarizantes: Actúan de manera predominante en el receptor nicotínico En grandes cantidades puede entrar al poro del conductor iónico Antagonizan conductos de sodio presinápticos lo que causa debilitamiento Despolarizantes: 1. Bloqueo de fase 1: despolarizante Reacciona con el receptor nicotínico para abrir el conducto y causar despolarización de la placa motora terminal. La succinilcolina no se degrada eficazmente en la sinapsis, por lo que las membranas se mantienen despolarizadas y no responden a impulsos Hay parálisis flácida 2. Bloqueo de fase 2: desensibilización La membrana no puede despolarizarse nuevamente con facilidad porque está desensibilizada Los conductos actúan como si estuvieran en un estado de cierre prolongado una pequeña dosis de un relajante muscular no despolarizante Usos Diapositivas La espasticidad se presenta como secuela de lesiones o enfermedades del (SNC) Los espasmos musculares suelen ser consecuencia de lesiones del sistema nervioso periférico o muscular Efectos cardiovasculares No despolarizantes: producen efectos cardiovasculares mediados por receptores autonómicos o histamínicos. Hipotensión, con dosis más grandes se presenta bloqueo ganglionar con tubocurarina y metocurina. La medicación preanestésica con un antihistamínico atenúa la hipotensión Pancuronio: aumento moderado en la frecuencia cardiaca y un incremento más pequeño en el gasto cardiaco Pueden producir broncoespasmo La succinilcolina puede causar arritmias cardiacas cuando se administra con la anestesia con halotan. Grandes dosis de succinilcolina se pueden observar efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos Bradicardia transitoria se puede prevenir con la administración de tiopental, atropina, fármacos relajantes ganglionares y el tratamiento previo con Relajación quirúrgica Intubación traqueal Control de ventilación Tratamiento de convulsiones: Sólo elimina las manifestaciones musculares, no los procesos centrales Los tratamientos de la espasticidad tienen el objetivo de preservar y optimizar el funcionalismo y la movilidad, aliviar los espasmos musculares dolorosos, prevenir complicaciones como las contracturas Los relajantes musculares esqueléticos actúan sobre los centros nerviosos y deprimen la actividad del músculo esquelético, disminuyendo el tono y los movimientos involuntarios. Fármacos más eficaces para el control de la espasticidad: baclofeno, diazepam y dantroleno. Espasticidad: Anomalías de la regulación del tono del músculo esquelético por lesiones en distintos ámbitos del SNC. Como hiperexcitabilidad de los reflejos de estiramiento tónicos Espasmos musculares: Aumento involuntario de la tensión muscular, que resulta de alteraciones de tipo inflamatorio del músculo esquelético. RELAJANTES MUSCULARES FÁRMACO CARACTERÍSTICAS APLICACIONES EFECTOS ADVERSOS DOSIS FÁRMACOS ESPASMOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL Espasticidad intensa por BACLOFENO GABAmimético con actividad oral Produce hiperpolarización por K lo que inhibe entrada de Ca+2 DIAZEPAM Benzodiacepina Efecto miorrelajante y antinociceptivo tiene también efectos gastroprotectores Evitar la ingestión de alcohol durante el TIZANIDINA tratamiento Comprimidos de 2, 4 o 6 mg Disminuye la actividad refleja polisináptica. Puede restaurar o mejorar la inhibición noradrenérgica presináptica en pacientes espásticos. parálisis cerebral, esclerosis múltiple, apoplejía Vía intratecal es la forma más eficaz de reducir la espasticidad independientemente de la causa que la origina. Útil en sección medular transversal y completa Espasmo crónico por parálisis cerebral, , apoplejía Espasmo por esclerosis múltiple, apoplejía Sedación (10 %) y náuseas. hipotonía muscular, debilidad, vértigo, confusión, cambios de humor, cefalea y a veces insomnio, y rebote por supresión brusca Sobredosis puede producir crisis convulsivas, depresión respiratoria y coma. Inicio 15mg c/12h. Aumentar conforme se tolere hasta 100 mg diario, agregando 5 mg cada 3 o 4 días Iniciales 4 mg/día, aumento de forma gradual hasta 60mg/día Dosis únicas de 2 a 4 mg. Incrementar la dosis de 2 a 4 mg cada 2-4 días. Dosis máxima de 36 mg/día. Sedación Sedación menor que diazepam Hipotensión Debilidad muscular Vértigo Mareo Xerostomía Hepatotóxico CICLOBENZAPRINA Relacionada estructural y farmacológicamente con los antidepresivos tricíclicos METOCARBAMOL Relajante muscular y ansiolítico. Carbamato derivado de guaifenesina Capacidad para deprimir el SNC, No produce relajación directa sobre el músculo esquelético Atraviesa placenta CLORZOXAZONA (Tafirol Flex) Depresor del SNC que actúa como sedante y tiene también efectos relajantes del músculo esquelético CARISOPRODOL Dosis altas pueden deprimir preferentemente los reflejos polisinápticos +sedante que relajante muscular Acción central útil para el tratamiento del espasmo muscular localizado de cualquier etiología hernia de luxaciones, contracturas Sequedad de boca, visión borrosa, aumento de la presión intraocular, retención urinaria y estreñimiento. Contraindicado en pacientes con anormalidades cardíacas y en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa. Lumbago, disco, esguinces musculares Contracturas musculares, por desgarros lesiones, torticolis, espondilitis, cialtialgias , lumbalgias Desórdenes gastrointestinales: Naúsea, Vómito,Diarrea acompañada de letargo, Vértigo, Mareo y Cefalea, heptotoxocidad después de un mes de uso Efectos ligeros sobre la espasticidad causada por parálisis cerebral, esclerosis múltiple o trauma cerebral, y no es efectivo para desórdenes espásticos o discinéticos Mareos, vértigo, ataxia, temblores, agitación, dolor de cabeza, insomnio, síncope, reacciones depresivas. Eritema, erupciones, episodios asmáticos. Taquicardia, hipotensión postural, náuseas, vómitos, hipo, somnolencia. :Psicotrópicos, alcohol: efectos aditivos. Riesgo de abuso y dependencia asociado al uso de carisoprodol 10 mg 3 veces al día. La sobredosis de 900 mg se trata con fisostigmina (1 mg, iv). Tabletas de 500 mg con 350 mg de paracetamol, 2 tabletas 3 veces al día, tabletas de 750 mg solo 2 tabletas cada 6 horas por día. horas 250 y 300 mg, dosis; 125 a 300 mg 3 veces al dia 350mg por vía oral cuatro veces por día. Tabletas de 200 mg Mareo, somnolencia, visión borrosa, debilidad, vértigo, náuseas , irritación gástrica GABAPENTINA Anticonvulsivante con estructura similar al GABA. Atraviesa la barrera hematoencefálica TOLPERISONA Actúa a nivel del SNC y en particular a nivel de la formación reticular, modificando el tono muscular anormal presente en alteraciones de la vía piramidal, e indirectamente en la vía extrapiramidal Mejora significativamente el tono espástico muscular en pacientes con esclerosis múltiple a dosis de 1.200 mg día. En pacientes con traumatismo raquimedular se requieren altas dosis (2.400- 3.600 mg) para obtener efectos antiespásticos. Carisoprodol, metocarbamol y meprobamato son los mas tóxicos Solo para espasticidad posterior a un accidente cerebrovascular Reacciones de hipersensibilidad La respuesta está directamente relacionada con la dosis y ésta debe ser mínima, de 1.200 mg al día Capsulas de 50 mg 1 c/8 horas Inicio con 12,5-25 mg, una vez al día, y después aumentar a 25 mg, 2-3 veces al día, máximo 400 a 800 mg/día (en general basta con 400 mg/día) FÁRMACOS ESPASMOLÍTICOS DE ACCIÓN DIRECTA DANTROLENO Efectos son mayores en las fibras musculares de contracción rápida que en las de contracción lenta IV: Hipertermia maligna Oral: Espasmo por parálisis cerebral, lesión de mèdula espinal y esclerosis múltiple diarrea, náuseas, somnolencia y debilidad muscular que puede ser incapacitante. Puede aparecer una reacción idiosincrásica de toxicidad hepática, más frecuente en mujeres mayores de 35 años que toman estrógenos, y aparece unos 45 días después de iniciado el tratamiento
