enfermedades de los leucocitos,ganglios linfaticos,vazo y timo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO
Título: ENFERMEDADES DE LOS LEUCOCITOS, GANGLIOS LINFATICOS, VAZO Y TIMO
Autor: Achacollo Villca Ayde
Fecha: 13/04/2020
Código de estudiante:37938
Carrera: Medicina
Asignatura: Patología Especial
Grupo: A
Docente: ALDO GROVER CORTEZ MENDOZA
Periodo Académico :1-20
Subsede: Oruro
TRASTORNOS LEUCOCITICOS
Entre los trastornos de los leucocitos se encuentran deficiencias (leucopenias) y
proliferaciones, que pueden ser reactivas o neo- plásticas. La proliferación reactiva en
respuesta a una enfermedad primaria, a menudo microbiana, es frecuente. Si bien son
menos habituciles, los trastornos neoplásicos tienen peor pronóstico y son la causa de
aproximadamente el 9% de todas las muertes por cáncer en adultos, cifra que asciende
hasta un asombroso 40% en niños menores de 15 años de edad.
TRASTORNOS NO NEOPLASICOS DE LOS LEUCOCITOS
Leucopenia
Con mayor frecuencia, la leucopenia se debe al descenso de los granulocitos, los leucocitos
circulantes más numerosos. La linfopenia es mucho menos frecuente y se asocia a procesos
poco habituciles, como inmimodeficiendas congénitas, infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VTH) y el tratamiento con corticoesteroides en dosis altas. Solo
comentaremos las leucopenias más frecuentes de los granulocitos.
Neutropenia/agranulocitosis
El descenso del número de granulocitos en sangre se conoce como neutropenia o, cuando
es grave, agranulocitosis. Las personas con neutropenia son sensibles a infecciones
bacterianas y micóticas, que pueden ser mortales
Características clínicas
Entre los síntomas iniciales se encuentran malestar, escalofríos y fiebre, con la
consiguiente debilidad y fatigabilidad. Las infecciones constituyen un problema importante.
A menudo adoptan la forma de lesiones necrosantes ulcerosas de las encías, suelo de la
boca, mucosa bucal, faringe u otras localizaciones dentro de la cavidad oral (angina
agranulocítica). Debido a la ausencia de leucocitos, estas lesiones a menudo contienen
grandes masas o sábanas de microorganismos. Además de eliminar el fármaco agresor y de
controlar la infección, el tratamiento también debe incluir factor estimador de las colonias
de granulocitos, que estimula la producción de neutrófilos en la médula ósea.
Leucocitosis reactiva
El aumento de los leucocitos en sangre es frecuente en varios estados inflamatorios
causados por estímulos microbianos y no microbianos.
Mononucleosis infecciosa
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad aguda autolimitada en adolescentes y
adultos jóvenes que se debe al virus de Epstein-Barr (VEB), un miembro de la familia de
virus del herpes. La infección se caracteriza por:
1) fiebre, dolor de garganta y linfadenitis generalizada, y 2) linfocitosis por linfocitos T CD8+
activados. Cabe destacar que la infección por citomegalovirus induce un síndrome similar
que solo puede diferenciarse utilizando métodos serológicos.
Linfadenitis reactiva
Las infecciones y los estímulos inflamatorios no microbianos a menudo activan las células
inmunitarias que residen en los ganglios linfáticos, que actúan como barreras de defensa.
La respuesta inmunitaria frente a antígenos extraños puede provocar el aumento de
tamaño de los ganglios linfáticos (linfoadenopatía). Las infecciones que causan linfadenitis
son muchas y diversas, y pueden ser agudas o crónicas.
Linfadenitis aguda inespedfica
Esta forma de linfadenitis puede estar presente de forma aislada en un grupo de ganglios
que drenan una infección local o ser generalizada, como en las afecciones sistémicas de
tipo infeccioso o inflamatorio.
Linfadenitis crónica inespecífica
En función del agente causante, la linfadenitis crónica inespecífica puede adoptar uno de
tres patrones: hiperplasia folicular, hiperplasia paracortical o histiocitos sinusal.
Enfermedad por arañazo de gato
La enfermedad por arañazo de gato es una linfadenitis autolimitada causada por la bacteria
Bartonella henselae. Se trata, principalmente, de una enfermedad de la infancia, ya que el
90% de los pacientes tienen menos de 18 años de edad. Se manifiesta con linfoadenopatía
regional, más frecuentemente en las axilas y el cuello. El aumento de tamaño de los
ganglios aparece aproximadamente 2 semanas después del arañazo de un felino o, con
menor frecuencia, después de una lesión producida por una astilla o una espina. En
ocasiones es posible encontrar un nódulo inflamatorio, una vesícula o una escara en el
lugar de la lesión.
PROLIFERACIONES NEOPLASICAS DE LOS LEUCOCITOS
Los tumores son los trastornos más importantes que podemos encontrar en los leucocitos.
Se dividen en tres categorías generales, según el origen de las células tumorales
Neoplasias linfoides
Las numerosas neoplasias linfoides se caracterizan por una presentación clínica y un
comportamiento muy variables, por lo que representan retos diagnósticos para los
estudiantes y para los médicos en general. Algunas se manifiestan típicamente como
leucemias, con afectación de la médula ósea y de la Sangre periférica, mientras que otras
tienden a manifestarse como linfomas, tumores que producen masas en los ganglios
linfáticos o en otros tejidos. Por lo general, los tumores de células plasmáticas surgen en el
hueso y se manifiestan como masas delimitadas que provocan síntomas sistémicos
relacionados con la producción de una inmunoglobulina monoclonal completa o parcial.
Aunque esas tendencias se reflejan en los nombres que reciben estas entidades, en
realidad todas las neoplasias linfoides pueden diseminarse hacia los ganglios linfáticos y
hacia varios tejidos de todo el cuerpo, en especial el hígado, el bazo, la médula ósea y la
sangre periférica. Debido a su conducta clínica solapada, algunas neoplasias linfoides solo
se pueden diferenciar con certeza por las características morfológicas y moleculares de las
células tumorales. Dicho de otro modo, con fines diagnósticos y pronósticos, es más
importante centrarse en cómo es la célula tumoral y no en dónde se encuentra en el
paciente.
Se reconocen dos grupos generales de linfomas: los linfomas de Hodgkin y los linfomas no
hodgkinianos.
Leucemia linfoblástica aguda/linfoma linfoblástico
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) y el linfoma linfoblástico son tumores agresivos
compuestos por linfocitos inmaduros (linfoblcistos) que afectan predominantemente a
niños y adultos jóvenes. Los distintos tumores linfoblásticos son morfológicamente
indistinguibles, a menudo causan signos y síntomas similares, y su tratamiento es parecido.
Características clínicas de las leucemias agudas
Las leucemias agudas tienen las siguientes cacterísticas: Inicio brusco y florido. La mayoría
de los pacientes solicitan asistencia médica en los 3 meses siguientes al inicio de los
síntomas.
• Signos y síntomas clínicos relacionados con la supresión de la función medular, con
cansancio (debido a la anemia), fiebre (que refleja las infecciones que se producen como
consecuencia de la neutropenia) y hemorragias (petequias, equimosis, epistaxis, encías
hemorrágicas) secundarias a la trombocitopenia
• Dolor y sensibilidad en huesos, como consecuencia de la expansión medular y de la
infiltración subperióstica
• Linfoadenopatía generalizada, esplenomegalia y hepatomegalia debidas a la diseminación
de las células leucémicas. Son más pronunciadas en la LLA que en la LMA.
• Manifestaciones del sistema nervioso central, con cefalea, vómitos y parálisis nerviosas,
como consecuencia de la diseminación meníngea. Son más frecuentes en niños que en
adultos y en la LLA que en la LMA.
Características genéticas.
Aproximadamente el 90% de las LLA presentan anomalías cariotípicas no aleatorias. Los
tumores de linfocitos pre-B más frecuentes en la infancia muestran hiperdiploidía (más de
50 cromosomas/célula) y una translocación críptica (12;21) que afecta a los genes TELl y
AMLl, mientras que en torno al 25% de los tumores de linfocitos pre-B del adulto alojan una
translocación (9;22) que incluye los genes ABL y BCR. Los tumores de linfocitos pre-T se
asocian a diversas aberraciones cromosómicas, incluidas las translocaciones frecuentes que
afectan a los locus del receptor de linfocitos T y a genes de factores de transcripción, como
TALl.
Características inmunofenotípicas.
La inmunofenotipificación es muy útil para la subtipificación de tumores linfoblásticos y
para distinguirlos de las LMA. La desoxinucleotidilo transferasa terminal (TdT), una enzima
que se expresa específicamente en linfocitos pre-B y pre-T, está presente en más del 95%
de los casos. La posterior subtipificación de la LLA en los tipos pre-B y pre-T se basa en la
tinción de marcadores específicos de estirpe, como CD19 (linfocitos B) y CD3 (linfocitos T).
Pronóstico El tratamiento de la LLA infantil es una de las historias de mayor éxito en
oncología. Los niños de 2 a 10 años de edad tienen mejor pronóstico, y la curación se logra
hasta en el 80% de los casos con quimioterapia intensiva. Otros grupos de pacientes
evolucionan menos favorablemente.
Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas
La leucemia linfocítica crónica (LLC) y el linfoma linfocítico de células pequeñas (LLP) son
entidades esencialmente idénticas, que difieren solo en la extensión de la afectación de la
sangre periférica. De una forma un tanto arbitraria, si la cifra de linfocitos en sangre
periférica es mayor de 4.000 células/ |xl, el paciente es diagnosticado de LLC, y si no lo es,
se establece el diagnóstico de LLP. La mayoría de los sujetos con neoplasias linfoides
encajan en los criterios diagnósticos de LLC, que es la leucemia más frecuente en adultos
en países occidentes.
Características inmunofenotípicas y genéticas.
La LLC/LLP es una neoplasia de linfocitos B maduros que expresan los mocadores
linfocíticos pan-B CD19, CD20 y CD23, así como cadenas pesadas y ligeras de las
inmunoglobulinas de superficie. Las células tumorales también expresan CD5, una pista
diagnóstica útil, ya que, de los linfomas de linfocitos B, solo la LLC/LLP y los linfomas de
células del manto (como se comenta más adelante) suelen expresar CD5.
Características clínicas
Cuando se detecta por primera vez, la LLC/LLP a menudo es asintomática. Los signos y
síntomas clínicos más frecuentes no son específicos y consisten en fatigabilidad fácil,
pérdida de peso y anorexia. Hay linfoadenopatía generalizada y hepatoesplenomegalia en
el 50-60% de los pacientes. La cifra de leucocitos puede estar aumentada solo ligeramente
(en la LLP) o superar las 200.000células/ [xl. La hipogammaglobulinemia se desarrolla en
más del 50% de los pacientes, por lo general al final de la evolución, y provoca una mayor
susceptibilidad a las infecciones bacterianas. Con menor frecuencia, se observan anemia
hemolítica autoinmunitaria y trombocitopenia.
linfoma folicular Este tumor, relativamente frecuente, constituye el 40% de los LNH del
adulto en EE. UU. Al igual que la LLC/LLP, es mucho menos habitual en poblaciones asiáticas
Características inmunofenotípicas.
Esos tumores expresan marcadores linfocíticos pan-B (CD19 y CD20), CDIO y BCL6, un
factor de transcripción necesario para la aparición de linfocitos B del centro germinal
Características clínicas
El Linfoma folicular se presenta principalmente en adultos mayores de 50 años de edad y
afecta por igual a ambos sexos. Por lo general, se manifiesta como una linfoadenopatía
generalizada indolora. La médula ósea casi siempre está afectada en el momento del
diagnóstico, mientras que la enfermedad visceral es infrecuente.
linfomas de células del manto
Los linfomas de las células del manto constan de células que se parecen a los linfocitos B
vírgenes que se encuentran en las zonas del manto de los folículos linfoides normales.
Características clínicas
La mayoría de los pacientes presentan cansancio y linfoadenopatías, y la enfermedad ya
está generalizada, con afectación de la médula ósea, del bazo, del hígado y (a menudo) del
tubo digestivo. Esos tumores son moderadamente agresivos e incurables. La medicina de
supervivencia es de 3 a 5 años
linfoma difuso de linfocitos B grandes
El linfoma difuso de linfocitos B grandes es el tipo más frecuente de linfoma en los adultos,
siendo responsable de aproximadamente el 50% de los LNH en ellos. Comprende varios
subtipos que comparten una evolución natural agresiva.
Características clínicas, Aunque la mediana de edad en la presentación es en tomo a los 60
años, los linfomas difusos de linfocitos B grandes pueden aparecer a cualquier edad.
Representan aproximadamente el 15% de los linfomas de la infancia.
Los pacientes presentan una masa, a menudo asintomática, que crece con rapidez en una o
varias localizaciones. Las presentaciones extraganglionares son frecuentes. Aunque el tubo
digestivo y el cerebro se encuentran entre las localizaciones extraganglionares más
habituales, los tumores pueden aparecer prácticamente en cualquier órgano o tejido. A
diferencia de los linfomas más indolentes (p. ej., linfoma folicular), la afectación del hígado,
del bazo y de la médula ósea no es frecuente en el momento del diagnóstico.
linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt es endémico en algunas zonas de África y se presenta
esporádicamente en otras áreas, como EE. UU. Histológicamente, la enfermedad africana y
la que se presenta en zonas no endémicas son idénticas, aunque existen diferencias clínicas
y virológicas
Características clínicas
Las formas esporádicas tanto endémicas como no endémicas afectan principalmente a
niños y adultos jóvenes. El linfoma de Burkitt es responsable de aproximadamente el 30%
de los LNH de la infancia en EE. UU. En ambos casos, la enfermedad surge en localizaciones
extraganglionares. A menudo, los tumores endémicos se manifiestan como masas
maxilares o mandibulares, mientras que los tumores abdominales, que afectan al
Linfoma de Burkitt: ganglio linfático.
Las células tumorales y sus núcleos son bastante uniformes, lo que confiere un aspecto
monótono. Objétense el elevado nivel de actividad mitótica (puntas de flecha) y los
nucléolos prominentes. El patrón en «cielo estrellado» producido por los macrófagos
normales entremezclados que se tiñen ligeramente se aprecia mejor a menor aumento.
intestino, al retroperitoneo y a los ovarios, son más frecuentes en Norteamérica.
Mieloma múltiple y tumores de células plasmáticas relacionados
Prácticamente en todos los casos, los mielomas múltiples y los tumores de células
plasmáticas relacionados segregan una inmunoglobulina única completa o parcial. Como
esas inmunoglobulinas se pueden detectar en suero, estos trastornos también se conocen
como gammapatías monoclonales y la inmunoglobulina asociada se denomina proteína M.
Aunque las proteínas M pueden indicar un proceso maligno manifiesto, también se
encuentran a menudo, sorprendentemente, en ancianos sanos
Plasmocitoma solitario
En ocasiones, los tumores de células plasmáticas se manifiestan como plasmorítomas
solitarios que afectan al esqueleto o a los tejidos blandos. Los plasmocitomas óseos
solitarios tienden a presentarse en las mismas locaciones que el mieloma múltiple y, por lo
general evolucionan a un mieloma múltiple de expresión completa durante un período de 5
a 10 años
Gammapatía monoclonal de significado indeterminado Gammapatía monoclonal de
significado indeterminado (GMSI) es el término que se aplica a una gammapatía
monoclonal asintomática. Las proteínas M se encuentran en el suero del 1-3% de las
personas sanas mayores de 50 años, lo que hace que sea la proliferación de células
plasmáticas más frecuente. A pesar de su nombre, cada día parece más evidente que la
GMSI es una lesión precursora con tendencia a evolucionar a mieloma múltiple.
Linfoma linfoplasmocítico
El linfoma linfoplasmocítico se incluye entre las neoplasias de células plasmáticas, porque
las células tumorales segregan una proteína M, principalmente IgM, pero sus demás
características son distintas. Está formado por una mezcla de linfocitos B que varían desde
linfocitos pequeños a linfocitos plasmocitos y a células plasmáticas. Se comporta como un
linfoma indolente de linfocitos B, y en su presentación afecta habitualmente a ganglios
linfáticos, a la médula ósea y al bazo
linfoma de Hodgkin
El linfoma de Hodgkin es una denominación que engloba un grupo diferenciado de
neoplasias que se caracterizan por la presencia de una célula tumoral gigante, la célula de
Reed-Stemberg. A diferencia de la mayoría de los LNH, los linfomas de Hodgkin aparecen
en un único ganglio linfático o una cadena de ganglios linfáticos y, típicamente, se
diseminan de forma escalonada hacia los ganglios de territorios anatómicos contiguos.
Aunque en la actualidad sabemos que los linfomas de Hodgkin son tumores poco
frecuentes originados en los linfocitos B, se distinguen de los LNH por sus características
anatomopatológicas y clínicas inositas. Clasificación. Se reconocen cinco subtipos de
linfoma de Hodgkin: 1) esclerosis nodular; 2) celularidad mixta; 3) rico en linfocitos; 4)
depleción linfocítica, y 5) predominio linfocítico.
En los primeros cuatro subtipos, las células de Reed-Stemberg comparten ciertas
características morfológicas e inmunofenotípicas (que se describen más adelante), lo que
ha llevado a algunos investigadores a englobar esas entidades bajo el término «linfoma de
Hodgkin clásico».
Estatificación y características clínicas.
Los linfomas de Hodgkin, como los LNH, se manifiestan, por lo general, como una
linfoadenopatía indolora. Aunque la distinción definitiva respecto al LNH puede hacerse
únicamente por el estudio de la biopsia de un ganglio linfático, hay varias características
clínicas que favorecen el diagnóstico de linfoma de Hodgkin
Una vez establecido el diagnóstico, la estatificación determina el tratamiento y el
pronóstico Los pacientes más jóvenes con los subtipos más favorables tienden a tener una
enfermedad en estadio I o II y no suelen presentar manifestaciones sistémicas. Aquellos
con enfermedad avanzada (estadios 111 y IV) tienen más probabilidades de tener molestias
sistémicas, como fiebre, pérdida de peso, prurito y anemia. Debido a las complicaciones a
largo plazo que representa la radioterapia, en la actualidad incluso los pacientes con
enfermedad en estadio I reciben quimioterapia sistémica. La enfermedad más avanzada
también se trata, en general, con quimioterapia, en occisiones con radioterapia del campo
afectado en los lugares de enfermedad más voluminosa.
Otras neoplasias linfoides
Entre las muchas formas de neoplasias linfoides incluidas en la clasificación de la OMS hay
varias con características distintivas o trascendencia clínica que merecen ser comentadas
brevemente.
Linfoma extraganglionar de la zona marginal
Este tumor indolente de linfocitos B surge principalmente en tejidos epiteliales, como el
estómago, las glándulas salivales, los intestinos delgado y grueso, los pulmones, la órbita y
la mama. Los linfomas extraganglionares de la zona marginal tienden a desarrollarse en el
contexto de trastornos autoinmunitarios (como el síndrome de Sjogren y la tiroiditis de
Hashimoto) o de una infección crónica (como la gastritis por H. pilorí), lo que indicaría que
la estimulación antigénica mantenida contribuye a su desarrollo.
Tricoleucemia
La tricoleucemia es una neoplasia indolente de linfocitos B poco común que se caracteriza
por la presencia de células leucémicas con proyecciones citoplasmáticos finas filiformes.
Las células tumorales expresan marcadores linfocíticos pan-B (CD19 y CD20),
inmunoglobulinas de superficie, y CDllc y CD103. Estos últimos antígenos no están
presentes en la mayoría de los tumores de linfocitos B, por lo que son útiles para el
diagnóstico.
Neoplasias mieloides
Las neoplasias mieloides surgen de progenitores hematopoyéticos y habitualmente dan
lugar a proliferaciones clónales que remplazan las células medulares óseas normales. Hay
tres categorías generales de neoplasia mieloide. En las leucemias mieloides agudas (LMA),
las células neoplásicas están bloqueadas en una etapa temprana del desarrollo de la célula
mieloide.
Leucemia mieloide aguda
La LMA afecta principalmente a adultos mayores, con una edad mediana de 50 años. Se
trata de una entidad muy heterogénea, como se comenta más adelante. Los signos y
síntomas clínicos se parecen mucho a los producidos por la LLAy, por lo general, están
relacionados con la sustitución de los elementos medulares normales por blastos
leucémicos. El cansancio, la palidez, las hemorragias anómalas y las infecciones son
frecuentes en el momento en que los pacientes son diagnosticados, quienes normalmente
consultan pocas semanas después del inicio de los síntomas
Clasificación. Las LMA son entidades diferentes en cuanto a sus características genéticas, la
estirpe celular y el grado de maduración. La clasificación de la OMS se basa en todas esas
características para dividir la LMA en cuatro categorías: 1) LMA asociadas a aberraciones
genéticas específicas, que son importantes porque permiten predecir la evolución y
orientar el tratamiento; 2) LMA con displasia, muchas de las cuales se originan a partir de
síndromes mielodisplásicos; 3) LMA que se presentan después de una quimioterapia
genotóxica, y 4) LMA con ausencia de todas las características anteriores.
Imunofenotipo.
La expresión de los marcadores inmunitarios es heterogénea en la LMA. La mayoría de los
tumores expresan algunas combinaciones de antígenos asociados a células mieloides,
como CD13, CD14, CD15, CD64 o CD117). Por su parte, el antígeno CD33 se expresa en las
células madre pluripotentes, pero se conserva en las células progenitoras mieloides. Estos
marcadores son útiles para distinguir la LMA de la LLA (como se muestra en la y para
identificar la LMA mínimamente diferenciada
Síndromes mielodisplásicos En los síndromes mielodisplásicos (SMD), la médula ósea ha
sido total o parcialmente remplazada por la progenie clona de una célula madre
pluripotente transformada que retiene la capacidad de diferenciarse en eritrocitos,
granulocitos y plaquetas, aunque de una forma que es tan ineficaz como anómala. En
consecuencia, la médula muestra hipercelulíiridad o una celularidad normal, pero en la
sangre periférica se observan una o más citopenias.
Síndromes mieloproliferativos crónicos
Los síndromes mieloproliferativos crónicos se caracterizan por la hiperproliferación de los
progenitores mieloides neoplásicos que retienen la capacidad de alcanzar la diferenciación
terminal, con el consiguiente incremento de uno o más elementos formes en sangre
periférica. Los progenitores neoplásicos tienden a diseminarse a los órganos
hematopoyéticos secundarios (bazo, hígado y ganglios linfáticos), lo que provoca
hepatoesplenomegalia (causada por la hematopoyesis extramedular neoplásica). Un
problema frecuente es la asociación de esos trastornos con mutaciones activadoras de las
tirosinacinasas, que dan lugar a señales constitutivas que simulan las que suelen producirse
en respuesta a los factores de crecimiento hematopoyéticos. Esta perspectiva permite
explicar satisfactoriamente la sobreproducción de células mieloides que se observa y es
importante para el enfoque terapéutico, ya que existen inhibidores de la tirosinacinasa.
Leucemia mieloide crónica
La LMC afecta principalmente a adultos de entre 25 y 60 años de edad, con una incidencia
máxima en torno a los 30-50 niños. En EE. UU., cada año se diagnostican alrededor de
4.500 casos nuevos.
Características clínicas
El inicio de la LMC a menudo es insidioso, ya que los síntomas iniciales suelen ser
inespecíficos fatigabilidad fácil, debilidad, pérdida de peso). En ocasiones, el primer
síntoma es una sensación de peso en el abdomen causada por la esplenomegalia. A veces,
puede ser necesario distinguir la LMC de una «reacción leucemoide», una elevación
espectacular de la cifra de granulocitos en respuesta a la infección, el estrés, la inflamación
crónica y algunas neoplasias
Policitemia vera
La policitemia vera se caracteriza por una proliferación excesiva de elementos eritroides,
granulocitos y megacariocitos (panmielosis), pero la mayoría de los signos y síntomas
clínicos están relacionados con un incremento absoluto de la masa eritrocítica. La
policitemia vera debe distinguirse de la relativa, que es consecuencia de la
hemoconcentración. A diferencia de las formas reactivas de la policitemia absoluta, la
policitemia vera se asocia a concentraciones séricas bajas de eritropoyetina, que reflejan el
crecimiento del clon neoplásico independiente de factores de crecimiento.
Curso clínico
La policitemia vera aparece de manera insidiosa, por lo general al final de la edad media del
paciente. Los afectados muestran plétora y a menudo una discreta cianosis. La histamina
liberada por los basófilos neoplásicos puede contribuir al prurito, así como al aumento de la
incidencia de úlceras pépticas. Otras molestias pueden explicarse por la tendencia a que se
produzcan trombosis y hemorragias, y por la hipertensión. Es frecuente que el paciente
presente cefalea, mareos, molestias digestivas, hematemesis y melenas. Debido al
aumento del metabolismo celular, se encuentra gota sintomática en el 5-10% de los casos,
y muchos más sujetos tienen hiperuricemia asintomática.
Neoplasias histiocíticas
Histiocitos de células de Langerhans
El término histiocitos es un «cajón de sastre» que engloba varios trastornos proliferativos
de células dendríticas o macrófagos. Algunos, como los linfomas histiocíticos, muy
infrecuentes, son neoplasias muy agresivas, mientras que otros, como la mayoría de las
proliferaciones histiocíticas de los ganglios linfáticos, son completamente benignos y
reactivos. Entre ambos extremos encontramos un grupo de tumores relativamente
infrecuentes formados por células de Langerhans, los histiocitos de células de Langerhans.
Como se describe en el capítulo 4, las células de Langerhans son células dendríticas
inmaduras que se encuentran en la epidermis. En muchos otros órganos hay células
parecidas, que funcionan capturando antígenos y presentándolos a los linfocitos T. La
proliferación
TRASTORNOS HEMORRAGICOS
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA La coagulación intravascular diseminada
(CID) se produce como complicación de una amplia variedad trastornos. La CID se debe a la
activación sistémica de la coagulación y desemboca en la formación de trombos en toda la
microcirculación. En consecuencia, se consumen plaquetas y factores de coagulación, y,
secundariamente, se activa la fibrinólisis. Por tanto, la CID puede dar lugar a hipoxia tisular
y microinfartos causados por miles de microtrombos, pero también a un trastorno
hemorrágico relacionado con la activación patológica de la fibrinólisis y la depleción de los
elementos necesarios para la hemostasia (por lo que recibe el nombre de coagulopatía de
consumo).
TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia aislada se asocia a tendencia hemorrágica y pruebas de coagulación
normales. Una cifra menor de 150.000 plaquetas/ piel se considera indicativa de
trombocitopenia, aunque el riesgo de hemorragias postraumáticas aumenta solo cuando la
cifra de plaquetas desciende hasta 20.000 o 50.000 plaquetas/ |xl y el riesgo de
hemorragias espontáneas es evidente cuando la cifra cae es menor de 20.000
plaquetas/|xl. La mayoría de las hemorragias se producen en vasos sanguíneos
superficiales pequeños y dan lugar a petequias o equimosis grandes en la piel, en las
mucosas del tubo digestivo y del aparato urinario, y en otras localizaciones. Las
hemorragias más extensas en el sistema nervioso central representan un grave riesgo en
las personas con descensos muy importantes de la cifra de plaquetas.
Púrpura trombocitopenia inmunitaria
La púrpura trombocitopenia inmunitaria (PTI) presenta dos subtipos clínicos. La PTI crónica
es en trastorno relativamente frecuente que tiende a afectan a mujeres entre 20 y 40 años.
La PTI aguda es una forma autolimitada que se ve principalmente en niños después de
infecciones víricas
Trombocitopenia inducida por heparina
Este tipo especial de trombocitopenia medicamentosa (descrita con más detalle en el
capítulo 3) merece en breve comentario por su importancia clínica. El 3-5% de los pacientes
desarrollan una trombocitopenia moderada o grave después de 1-2 semanas de
tratamiento con heparina no fraccionada.
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Los trastornos de la coagulación son consecuencia de deficiencias tanto congénitas como
adquiridas de factores de coagulación. Las deficiencias adquiridas son más frecuentes y a
menudo afectan a varios factores simultáneamente. la vitamina K es necesaria para la
síntesis de
protrombina y de los factores de coagulación VII, IX y X, y su deficiencia causa un grave
defecto de la coagulación. El hígado sintetiza varios factores de coagulación, pero también
elimina de la circulación muchos otros que están activados. Por tanto, las enfermedades
parenquimatosas hepáticas son causas frecuentes de las diátesis hemorrágicas complejas.
Deficiencias del complejo factorVlll-factor de von Willebrand La hemofilia A y la
enfermedad de von Willebrand se deben a defectos cualitativos o cuantitativos que afectan
al complejo factor VlII-factor de von WiUebrand. Como se acaba de describir, el factor VIII
es un cofactor esencial para el factor IX, que activa el factor X en la vía de coagulación
intrínseca. El factor VIII circulante se une deforma no covalente al FvW, que existe en forma
de multímeros de hasta 20 MDa de peso. Esas dos proteínas están codificadas por genes
separados y se sintetizan en células diferentes. Las células endoteliales son la principal
fuente del FvW prismático, mientras que la mayor parte del factor VIII se sintetiza en el
hígado. El FvW se encuentra en el plasma (en asociación con el factor VIII), en gránulos
plaquetarios, en vesículas citoplasmáticas dentro de las células endoteliales, denominadas
cuerpos de Weibel-Palade, y en el subiéndotelo, donde se une al colágeno.
Enfermedad de von Willebrand
La enfermedad de von Willebrand se transmite como un trastorno autosómico dominante.
Por lo general, se presenta como una hemorragia espontánea desde las mucosas, una
hemorragia excesiva en una herida y menorragia.
Las personas con enfermedad de von Willebrand tienen defectos complejos de la función
plaquetaria y de la coagulación, pero en la mayoría de los casos solo el defecto plaquetario
produce signos clínicos.
Hemofilia A: deficiencia del factor VIII La hemofilia A
es la causa hereditaria más frecuente de hemorragias graves. Se trata de un trastorno
recesivo ligado al cromosoma X que se debe al descenso de actividad del factor VIII. Afecta
principalmente a los hombres. Con mucha menor frecuencia se ven hemorragias excesivas
en mujeres heterocigóticas, quizá debido a la inactivación preferente del cromosoma X
portador del gen normal del factor VIII (ionización desfavorable). Aproximadamente el 30%
de los casos se deben a mutaciones nuevas, y en el resto se encuentran antecedentes
familiares positivos. La hemofilia A grave se observa en personas con deficiencias
importantes de factor VIII (niveles de actividad menores del 1% de la normalidad). Las
deficiencias más leves pueden ser solo evidentes cuando aparecen simultáneamente otras
afecciones predisponentes, como un traumatismo. Los grados variables de deficiencia del
factor VHI se explican por la existencia de muchas mutaciones causantes diferentes.
Hemofilia B: deficiencia del factor IX
La deficiencia grave del factor IX es un trastorno ligado al cromosoma X que es
indistinguible en la clínica de la hemofilia A, pero mucho menos frecuente
TRASTORNOS QUE AFECTAN AL BAZOYALTIMO
ESPLENOMEGALIA El bazo se afecta con frecuencia en una amplia variedad de
enfermedades sistémicas. Prácticamente en todos los casos, responde con aumento de
tamaño (esplenomegalia), una alteración que produce un conjunto de signos y síntomas
estereotipados. La evaluación del aumento de tamaño del bazo se facilita por el
reconocimiento de los límites habituales de la esplenomegalia producidos por los
trastornos específicos. Sería erróneo atribuir el aumento de tamaño de un bazo que
alcanza la pelvis a la deficiencia de vitamina B,2 o establecer el diagnóstico de LMC en
ausencia de esplenomegalia.
esplenomegalia que producen habitualmente:
A. Esplenomegalia masiva (peso superior a 1.000 g)
• Síndromes mieloproliferativos (leucemia mieloide crónica, mielofibrosis primaria)
• Leucemia linfocítica crónica y tricoleucemia
• Linfomas
• Paludismo
• Enfermedad de Gaucher
• Tumores primarios del bazo (infrecuentes)
B. Esplenomegalia moderada (peso de 500 a 1.000 g)
• Esplenomegalia congestiva crónica (hipertensión portal u obstrucción de la vena
esplénica) • Leucemias agudas (variable)
• Esferocitosis hereditaria
• Talasemia mayor
• Anemia hemolítica autoinmunitaria
• Amiloidosis
• Enfermedad de Nielan-Pick
• Esplenitis crónica (especialmente con endocarditis infecciosa)
• Tuberculosis, sarcoidosis, tifus
• Carcinoma o sarcoma metastásicos
C. Esplenomegalia leve (peso menor de 500 g)
• Esplenitis aguda • Congestión esplénica aguda
• Mononucleosis infecciosa
• Otros trastornos, incluida la septicemia, el lupus eritema- toso sistémico y las
infecciones intraabdominales
TRASTORNOS DELTIMO
Como es bien sabido, el timo tiene una función crucial en la diferenciación de los linfocitos
T. Por tanto, no resulta sorprendente que el timo pueda verse afectado por linfomas, en
particular por los originados en los linfocitos T
Hiperplasia tímica
El aumento de tamaño del timo a menudo se asocia a la presencia de folículos linfoides o
centros germinales dentro de la médula. Esos centros germinales contienen linfocitos B
reactivos que solo están presentes en pequeña cantidad en los timos normales. La
hiperplasia folicular del timo se encuentra en la mayoría de los pacientes con miastenia
grave y, en ocasiones, también se presenta en otras enfermedades autoinmunitarias, como
el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide
Timoma
Los timomas son tumores de células epiteliales del timo. Se han propuesto viarios sistemas
de clasificación para los timomas, basados en criterios citológicos y biológicos. Una
clasificación sencilla y clínicamente útil es la siguiente:
• timoma benigno o encapsulado: citológica y biológicamente benigno
• Timoma maligno
Tipo I: citológicamente benigno, pero infiltrante y localmente agresivo
Tipo II (carcinoma tímico): citológica y biológicamente maligno
Características clínicas
Los timomas son infrecuentes. Pueden surgir a cualquier edad, pero principalmente afectan
a adultos de edad media. En una serie de gran tamaño, el 30% de los pacientes estaban
asintomáticos, el 30% tención manifestaciones locales como tos, disnea y síndrome de la
vena cava superior, y en el resto el timoma se asoció a una enfermedad sistémica,
principalmente miastenia grave, en la que el timoma concomitante se descubrió en el 1520% de los pacientes. La extirpación del tumor a menudo conduce a la mejoría del
trastorno neuromuscular.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Robbins. Patología humana