Capítulo 21 Drenaje linfático manual La experiencia no consiste en el número de cosas que se han visto, sino en el número de cosas que se han reflexionado. S. M. Pereda En la celulitis el “edema mucoidótico” provoca compresión de los vasos tanto venosos como linfáticos, lo cual, sin lugar a dudas, empeora visiblemente la situación, dado que más líquidos y tóxicos quedarán retenidos en el tejido conectivo, por lo que se convierte la zona en una gran esponja llena de agua, mucina y desechos, la cual debe drenarse, lo que lleva a cabo el sistema linfático. El sistema linfático forma parte del aparato circulatorio de los animales vertebrados y está constituido por un conjunto de vasos, canales y cisternas, y diferentes órganos con forma de saco, los ganglios. Discurre a lo largo del cuerpo, de forma paralela al sistema arteriovenoso, y compone un entramado que se difunde a través de todo el organismo y que sólo comunica con el circuito de las venas a la altura del corazón. La totalidad de las terminaciones de los vasos linfáticos menores, que llegan a los más apartados rincones del cuerpo, son ciegas. Características anatómicas del sistema linfático En el interior del sistema linfático circula –a menor velocidad de lo que lo hace la sangre en los circuitos arterial y venoso– un líquido formado por plasma, similar al sanguíneo, y por glóbulos blancos o leucocitos, que se conoce como “linfa”. La linfa, líquido blanquecino que llena los vasos del sistema linfático, era conocida ya por los antiguos griegos, que la denominaron “sangre blanca”, aún cuando la función de la misma y la importancia de los procesos que en ella tienen lugar sólo se estudiarían con detalle muchos siglos más tarde. La linfa se alimenta de los líquidos orgánicos que a ella afluyen desde los diversos tejidos que bañan los vasos linfáticos. Tales fluidos contienen elementos y materiales procedentes de la sangre, los cuales han escapado a través de los capilares y han llegado hasta los tejidos y espacios intersticiales de éstos. En el ser humano, los capilares linfáticos (vasos muy delgados, del espesor de un cabello o aún menores) recogen los líquidos orgánicos de los tejidos que se hallan en contacto con ellos, los cuales atraviesan las finas paredes capilares y pasan a constituir la linfa. (Ver figura 21.1). Los elementos más pequeños de este sistema reciben el nombre de “linfáticos iniciales”, denominación impuesta por Casley-Smith, y se encuentran formando parte de la “unidad circulatoria funcional” o “Linfangión”. 177 Libro celulitis.indb 177 15/07/09 15:39 4a Parte Figura 21.1. Esquema del capilar linfático Se denomina linfangión a la porción de un vaso linfático existente entre dos válvulas consecutivas . Es a este nivel donde se efectúan todos los procesos de la microcirculación. Estos elementos celulares están constituidos por una sola capa de células planas endoteliales unidas entre sí y a los tejidos por delgadas fibrillas, cuya longitud es de 0,5 milímetros. La especial disposición de las células que lo componen favorece el llenado o vaciamiento a través de las uniones intercelulares. Este mecanismo se encuentra facilitado por la contracción de las bandas de fijación, las que reaccionan a los cambios de presión sufridos a nivel de los tejidos y la presión intralinfática. Estos capilares linfáticos, una vez constituidos, se anastomosan entre sí formando “redes periféricas de origen”, las que a su vez originan pequeños vasos más estructurados llamados “precolectores”, constituidos por una pared más espesa, con un endotelio y una capa fina de fibras musculares y elásticas difusas. Estos precolectores son pequeños segmentos vasculares que unen las redes linfáticas iniciales o periféricas a los “vasos colectores”, elementos de estructura parietal completa integrada por tres capas: íntima, media y adventicia. Estos últimos sectores poseen repliegues valvulares que orientan la circulación linfática en forma centrípeta, y serán “prenodales” o “posnodales”, según su ubicación respecto de los ganglios. Su función es transportar la linfa y se encuentran topográficamente acompañando a los vasos sanguíneos, dando formación a las corrientes linfáticas que llegarán a los “colectores terminales”, que evacúan su contenido al torrente venoso. Las corrientes linfáticas pueden situarse bien en las regiones superficiales del cuerpo, inmediatamente debajo de la piel y también en zonas más profundas, que reciben los líquidos orgánicos de las vísceras. Los vasos linfáticos ubicados en el intestino reciben el 178 Libro celulitis.indb 178 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” nombre de “quilíferos”, y en ellos se realiza la mayor parte de la absorción de las materias grasas en la digestión. Hasta un 90% de las grasas absorbidas en la región intestinal son conducidas por medio de la linfa en forma de gotitas, que dan al líquido linfático una apariencia lechosa. El canal terminal más importante, tanto por su volumen y calibre como por su longitud, es el llamado “canal torácico”, que recorre la parte media del tronco y recibe un caudal notable de linfa procedente de diversas regiones del cuerpo, especialmente de su mitad inferior. En su extremo inferior, se observa un abultamiento en donde se reúne el líquido linfático que llega de las zonas inferiores (extremidades, ingle y paquete intestinal) y que se denomina “cisterna de Pecquet”, en honor del anatomista francés Jean Pecquet, quien la describiera en el siglo XVII. Otro conducto relevante es “la gran vena linfática” o “canal linfático derecho”, donde vierten los vasos de la mitad superior derecha del cuerpo. No existe un órgano equiparable al corazón en el sistema circulatorio que impulse la linfa, por lo que ésta es movilizada por las contracciones de los músculos y por las pulsaciones de las arterias que se hallan próximas. La compresión se efectúa de manera análoga a como se haría con un tubo de goma lleno de agua que se oprimiera con la mano. En los canales se disponen una serie de válvulas –a las cuales nos hemos referido en el párrafo anterior– que impiden que la linfa fluya hacia atrás Dispuestos a lo largo de los vasos, se aprecian numerosas formaciones redondeadas o saculares constituidas por células de distintos tejidos: los ganglios linfáticos. A través de ellos se filtra la linfa, que fluye hacia los conductos de mayor calibre y en cuyo interior hay diversos elementos celulares especializados en la destrucción de las bacterias y en la ab- sorción y neutralización de sustancias ajenas al organismo. El sistema linfático desempeña, así, un papel de primer orden en lo relativo a la defensa del organismo. Linfangión Válvula Linfa Figura 21.2. Esquema del linfangión Resumiendo, podemos decir que el camino que sigue la linfa hasta desembocar en el sistema venoso comienza con: Los capilares: Marcan el nacimiento del sistema linfático en forma de “dedos de guante”. Tienen paredes más permeables que los vasos venosos, por eso, pueden pasar las macromoléculas. Los precolectores: Continúan a los capilares. Tienen válvulas en su interior, que son formaciones que impiden el retroceso de la linfa. Los colectores prenodales: Son los vasos linfáticos que se encuentran antes de los relevos ganglionares. Su permeabilidad disminuye, por lo cual son menos sensibles a los intercambios titulares. Tienen válvulas y, además, sus paredes poseen una musculatura lisa. Los relevos ganglionarios: Son formaciones ovaladas interpuestas a lo largo 179 Libro celulitis.indb 179 15/07/09 15:39 4a Parte de los vasos linfáticos, que actúan como filtros depuradores, capaces de retener o metabolizar algunos elementos. Además, añaden linfocitos a la linfa. Los colectores posnodales: Continúan a los relevos ganglionares. Con estructura semejante a los prenodales, pero con aumento progresivo de la luz y del grosor. Presentan válvulas tricúspides. Los troncos linfáticos: Tienen abundantes válvulas. Son los troncos yugulares, subclavios, mediastínicos y los lumbares. Los grandes colectores: Todos desembocan en el conducto torácico o en la gran vena linfática, que a su vez drenan en las venas subclavias correspondientes, y de allí pasan la linfa a la circulación general Funciones del sistema linfático La principal función del sistema linfático es absorber, evacuar y devolver a la circulación sanguínea aquellos cuerpos proteicos plasmáticos que en forma continua abandonan los capilares sanguíneos. Secundariamente este sistema, cumple otras funciones importantes, especialmente en estados patológicos, que son: 1) Reabsorción del líquido excedente del tejido intersticial: Ya que el sistema linfático actúa como una válvula de seguridad que evacúa el exceso de líquido que ingresa al intersticio. 2) Reabsorción: De las moléculas de gran tamaño, que no pueden ser absorbidas por el capilar venoso. 3) Actividad inmunitaria: Formación, transporte de células linfoides y anticuerpos. 1. Reabsorción de líquidos excedentes La unidad funcional del tejido linfático, o linfangión, está compuesta por el capilar venoso, el arterial, los linfáticos iniciales y el intersticio. Como puede verse en el esquema, la sangre llega por el capilar arterial sanguíneo trayendo el oxígeno y los nutrientes que el tejido necesita. Por medio de la filtración este líquido penetra en los tejidos. CAPILAR ARTERIAL Filtración Reabsorsión PO PO PH PH CAPILAR VENOSO PH: 15 mm Hg. PH: 30 mm Hg. PO: 20-25 mm Hg. PO: 20 -25 mm Hg. Figura 21.3. Filtración-reabsorción. Luego, por reabsorción a nivel del capilar venoso, se recupera el 90% del mismo, junto con las sustancias de desechos. El 10% restante lo absorben los linfáticos y así se forma la linfa. Los dos mecanismos –filtración (pasaje del líquido del capilar arterial al tejido) y reabsorción (pasaje del líquido del tejido al capilar venoso)– se llevan a cabo debido a la acción, principalmente, de dos fuerzas que actúan en sentido contrario: Presión hidrostática (PH): La corriente sanguínea que empuja al agua fuera del capilar. Presión oncótica (PO): La atracción de las proteínas que, como un imán, retienen el agua. En el capilar arterial, la presión hidrostática (30 mm Hg) es mayor que la presión oncótica (25 mm Hg), por lo cual el agua pasa al intersticio. 180 Libro celulitis.indb 180 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” En el capilar venoso, disminuye la presión hidrostática (15 mm Hg) y es mayor la presión oncótica (25 mm Hg), por lo cual se reabsorbe el agua. 2. Reabsorción de las moléculas de gran tamaño Ciertos poros de los capilares arteriales son tan voluminosos que dejan pasar, sin cesar, proteínas plasmáticas. Esta huida representa cada hora el 1/25 de la cantidad total de proteínas. Si estas proteínas no se reintegraran a la circulación por medio de los vasos linfáticos, la presión oncótica del plasma disminuiría tanto que en menos de 24 horas sobrevendría la muerte. Los vasos linfáticos pueden recuperar estas macromoléculas porque su pared endotelial deja grandes espacios intercelulares que permiten su pasaje. Estas células están íntimamente unidas al tejido conectivo por medio de fibrillas, que son las que dilatan al vaso linfático en contra de la presión hidrostática, en caso de edema. Composición de la linfa Es similar a la del plasma, del cual se diferencia porque tiene menos proteínas, más sales y células linfoides, aunque sus concentraciones son variables, ya que dependen de la zona del cuerpo por la que esté pasando y de lo que haya evacuado. Se produce alrededor de 1,5 cc de linfa por kilogramo de peso/hora, si bien después de la ingesta, este dato puede elevarse a 4 cc por kilogramo de peso/hora. Se produce alrededor de 1,5 cc de linfa por kg de peso por hora, si bien después de la ingesta puede elevarse a 4 cc./Kg/hora En circunstancias normales, el 10% del líquido excedente de los vasos venosos se elimina por el sistema linfático, pero en caso de edema, este valor se ve aumentado. Las fuerzas que impulsan la linfa hacia la circulación general son: • La contracción muscular: Que presiona sobre los vasos linfáticos. • La respiración profunda: Que producen un efecto de aspiración. • El pulso arterial: Cuyo pulsar comprime a los linfáticos que están próximos. 3. Actividad inmunitaria En los ganglios, los macrófagos ingieren gran cantidad de bacterias, transportadas por la linfa hasta el ganglio. Otras células, como los linfocitos, elaboran los anticuerpos, fundamentales en la capacidad de resistencia del cuerpo a las infecciones y en la defensa inmunitaria. Se puede afirmar, por tanto, que los ganglios actúan como auténticos filtros. Se ha observado que un gran número de personas que viven en ciudades cuya atmósfera presenta una elevada concentración de partículas de hollín procedentes de las combustiones industriales y domésticas tienen sus ganglios torácicos –ubicados en la región pulmonar– ennegrecidos por tales partículas, retenidas por la linfa. En los ganglios linfáticos, tiene lugar una auténtica batalla a escala microscópica, entre las células defensoras del cuerpo y los microorganismos invasores de éste. Cuando por alguna herida o lesión se abre una vía de entrada a la infección en la piel, las mucosas, el pulmón, el intestino u otros órganos, la región ganglionar correspondiente a la zona infectada se tumefacta (aumenta de tamaño), como consecuencia de la actividad antiinfecciosa de los glóbulos blancos situados en los ganglios. 181 Libro celulitis.indb 181 15/07/09 15:39 4a Parte Las partes tumefactas de los ganglios reciben el nombre de bubones, y son característicos de ciertas afecciones graves, como la peste bubónica, cuyo nombre deriva de dichas formaciones que, en este caso, aparecen sobre todo en el cuello, axila e ingle. El sistema linfático reabsorbe las grandes moléculas y el líquido excedente del tejido intersticial, que no puede ser absorbido por el capilar venoso. Además, cumple funciones inmunológicas. Los linfáticos y la celulitis Los nódulos celulíticos comprimen la red linfática impidiendo su acción. Las proteínas que quedan entonces en el intersticio activan aún más la fibrosis dérmica y empeoran la situación. Dependiendo del grado de esta alteración, el tratamiento indicado puede ser médico, fisiátrico o combinado. 1. Tratamiento médico Las benzopironas (derivadas de cumarinas que se extraen del trébol melilotus) ejercen una acción triple, ya que: • Activan la fagocitosis de las proteínas que quedan en el intersticio. • Facilitan la absorción de las mismas. • Tienen una acción linfoquinética. Las benzopironas activan la fagocitosis de las proteínas, facilitando su reabsorción. Tienen, además, una acción linfoquinética. También se pueden obtener beneficios con medicamentos naturales como las tinturas madres, a las cuales nos hemos referido en capítulos anteriores. Recordamos que la dosis por cada tintura madre es de 10 gotas. Las tinturas madres adecuadas para incentivar la circulación linfática son: • Aesculus hippocastanum. • Equisetum arvense. • Ruscus aculeatus. • Uva ursi. 2. Tratamiento fisiátrico Consiste en el drenaje linfático manual y en el apoyo aparatológico, que es la presoterapia secuencial. Drenaje linfático manual. Método Leduc Fue un fisioterapista danés, Emil Vodder en 1932, quien implementó por primera vez una verdadera técnica específica de masaje para el linfedema. Su técnica se fue difundiendo en Europa y aparecieron numerosos centros de linfodrenaje, especialmente en Austria y Alemania. Con el correr de los años, fueron apareciendo variantes de la técnica descripta por Vodder. Uno de ellos fue el equipo del profesor Földi, en Alemania, que enriqueció la técnica original con variantes que fue verificando experimentalmente, y agiornándola en el ámbito de una rigurosa experimentación para la terapéutica del linfedema. Casley Smith, de la Escuela de Linfología de Adelaida (Australia), profundizó la técnica de drenaje linfático manual, como resultado de los nuevos conocimientos anátomo-fisiopatológicos del sistema linfático. El profesor A. Leduc, con su equipo en Bruselas (Bélgica), ha propuesto un estudio anatómico de las redes linfáticas, con el apoyo de estudios clínicos instrumentales y ha puesto a punto un método de drenaje linfático manual muy esquematizado y documen- 182 Libro celulitis.indb 182 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” tado sobre su efecto en la microcirculaciónmacrocirculación. El doctor Isidoro Caplan, profesor de Anatomía de la Universidad de Buenos Aires, y Doctor Honoris Causa de la Vrije Universidad de Bruselas, ha realizado una gran contribución al método, gracias a sus consejos y piezas anatómicas conservadas en el Museo de Linfáticos de la Universidad de Bruselas. La técnica del drenaje linfático propuesta por Leduc se basa en las experimentaciones realizadas en clínica veterinaria y humana, que demostraron que el sistema linfático puede, con éxito, reaccionar a las manipulaciones físicas, pudiendo cuantificar la influencia de estas maniobras como estrategia fundamental y poniendo en evidencia el efecto de las maniobras de “llamada” y de “reabsorción”. Drenaje de llamada: Su efecto se observa a nivel de los colectores de evacuación, de arriba hacia abajo, con respecto a la región a drenar. Drenaje de reabsorción: Se ejecuta a nivel de las zonas infiltradas. Esta maniobra hace penetrar los líquidos intersticiales dentro de los linfáticos iniciales. Éstos transportan, a continuación, la linfa hacia los colectores. Para observar los efectos del drenaje linfático sobre el flujo linfático, se realizaron inyecciones de TC 99 m HSA coloidal con un aguja muy fina en el tejido subcutáneo del primer espacio interdigital del pie, y luego se realizaron las maniobras de drenaje y se evaluó el comportamiento de la sustancia radioactiva con cámara gamma. Las conclusiones de estas experiencias demuestran que la “maniobra de llamada” ejerce un real efecto de “aspiración linfática”. Leduc afirma, casi con certeza, que la maniobra de reabsorción hace penetrar el coloide marcado en los linfáticos. La maniobra ejerce una presión suave sobre el edema provocado por la inyección del coloide empujando el filtrado dentro de los vasos linfáticos. La maniobra de reabsorción ha demostrado su eficacia, tanto a nivel de las piernas (tercio distal y tercio proximal) como en el punto de inyección. Para que con el drenaje linfático manual (DLM) se obtengan los beneficios deseados, debe cumplirse con las siguientes tres premisas basadas en la fisiología del sistema linfático: 1) El ritmo debe ser lento, 10 a 12 pases por minuto, porque la contracción del capilar linfático es cada 5-7 segundos, y si se excede esta velocidad, el masaje no es efectivo. La sesión debe durar de 30 a 40 minutos. 2) La presion ejercida por la mano no debe ser mayor de 40 mm Hg, de lo contrario, comprimiría los vasos linfáticos. 3) Los movimientos deben ser suaves y tangenciales, pero sostenidos. Los objetivos del DLM es favorecer: 1) La reabsorción del líquido intersticial hacia los vasos linfáticos. 2) El transporte de dicho líquido reabsorbido por los vasos linfáticos hacia la circulación general. Pero para ello se deben vaciar primero las vías linfáticas (ganglios y conductos), pues en caso contrario, se sobrecargaría la red. Por lo tanto, el orden de las maniobras será el siguiente: 1) Aspiración o bombeo ganglionar (para vaciar los ganglios). 2) Drenaje de llamada o proximal (para vaciar los conductos linfáticos). 3) Presiones neumáticas (para reabsorber el agua del intersticio). 4) Nuevas maniobras de llamada y nueva aspiración ganglionar (para que circule el líquido recién reabsorbido por los conductos hacia los ganglios y luego proceder a vaciar éstos). 183 Libro celulitis.indb 183 15/07/09 15:39 4a Parte El DLM exige previamente un vaciamiento de ganglios y vías linfáticas, para luego realizar un drenaje a un ritmo lento, en dirección al ganglio y con una presión menor de 40 mm Hg. 1. Aspiración ganglionar En el caso de los muslos, se comienza aspirando los ganglios inguinales, luego en el drenaje de pierna se aspiran los ganglios poplíteos y tibiales anteriores. Preparación La paciente debe relajarse, especialmente la musculatura abdominal así como los miembros inferiores. La respiración debe ser tranquila, profunda y amplia, sin excesos, a fin de realizar suaves presiones sobre el conducto torácico, que recolecta la linfa de los miembros inferiores. Se han observado en el conducto torácico contracciones a un ritmo de 7 a 11 por minuto, por lo cual esta fracción del conducto torácico recibe el nombre de “corazón linfático”. El contacto manual Comenzar luego con las presiones deslizadas (superficiales y profundas), que tienen las siguientes características: La dirección es centrípeta, es decir, hacia el corazón. Se empieza por los dedos del miembro y se va luego realizando la manipulación, cada vez mas proximal, pero terminando siempre a nivel de la raíz del miembro. Se desplazan ambas manos, con los dedos juntos, sin perder nunca el contacto con la piel. La posición de las manos depende de la zona que se está trabajando. Leduc no utiliza cremas ni pomadas como intermediarios entre la piel del paciente y la mano del terapeuta, mientras que otros fisioterapeutas sí se valen de las mismas para facilitar el deslizamiento de las manos y, además, aprovechar principios activos vehiculizados por estas sustancias. El contacto de la mano del terapeuta con la piel de la paciente debe ser suave y agradable (cuidar la temperatura, evitar las manos húmedas, etc.). En los miembros inferiores, el apoyo se realiza con la superficie palmar de ambas manos y con los dedos siempre orientados perpendicularmente a los colectores. 3. Presiones o masajes neumáticos Maniobras del DLM 2. Drenaje de llamada o proximal Consiste en una serie de movimientos de presión y descompresión, efectuados con ambas palmas. Cuando se presiona, la linfa es empujada hacia los vasos, y cuando se descomprime, se favorece la circulación arterial. Estas maniobras reabsorben las infiltraciones del tejido intersticial e impulsan la linfa a sus conductos. Se comienza también por la raíz del miembro. Técnica Posición Decúbito dorsal, con las piernas elevadas para facilitar el retorno venoso. Drenaje de los ganglios inguinales Las manos se ubican paralelamente al ligamento inguinal. Los dedos se orientan en dirección a los órganos genitales. Las manos efectúan un movimiento circular de arriba hacia abajo, como una rueda colocada perpendicularmente sobre la raíz de muslo y en el eje del mismo. El movimiento comienza en la raíz del muslo, arrastra la piel en sentido proximal y ligeramente, con un movimiento de deslizamiento hacia la cara externa, para regresar al final del contacto hacia la región proximal e interna del muslo. 184 Libro celulitis.indb 184 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” Maniobra para un solo miembro: Se realiza con ambas manos. Por ejemplo, si se trata del hueco inguinal derecho, la mano izquierda toma contacto con el borde cubital, mientras que la mano derecha lo hace con el borde radial, para terminar distalmente el borde radial de la mano izquierda y el borde cubital de la mano derecha. Por ejemplo, si se realiza la maniobra en hueco inguinal derecho: EL DRENAJE DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS Comienzo del movimiento Final del movimiento Proximal del muslo Distal del muslo Mano izquierda Contacto con borde cubital Contacto con borde radial Mano derecha Contacto con borde radial Contacto con borde cubital Colocación manos Maniobra para ambos miembros: El drenaje de los huecos inguinales se realizará simultáneamente, iniciando la maniobra con el borde radial de ambas manos para finalizar con el borde cubital. Con estas maniobras se drenan con suavidad los ganglios inguinales superficiales. La linfa es evacuada hacia la profundidad abdominal por los ganglios retrocrurales hacia las cadenas ilíacas primero, y lumboaórticas después. Dos o tres series de 3 a 7 círculos son necesarios para drenar los ganglios inguinales. Algunos conceptos importantes 1) Si lo que necesitamos es realizar el DLM de los miembros inferiores, no hay ninguna razón para estimular el canal torácico proximal o los ganglios supraclaviculares para evacuar la linfa que estamos drenando desde los miembros. El sistema linfático es capaz de evacuar sin inconvenientes hasta 10 veces el caudal normal de linfa, que es del orden de 2,4 a 3 litros diarios. 2) El drenaje retroclavicular no produce un efecto de llamada sobre otras regiones. 3) El masaje abdominal, que algunos consideran “de llamada”, produce con cada maniobra de presión abdominal un bloqueo venoso femoral y, asimismo, un reflujo venoso en esos mismos troncos. Esto nos conduce muy lejos de la concepción de la “llamada”, porque, en realidad, se produce un efecto inverso, es decir, un reflujo. El masaje abdominal, entonces, no debe ser introducido ni antes ni después del DLM, así como tampoco del drenaje mecánico con la presoterapia secuencial de los miembros inferiores. Drenaje del muslo Figura 21.4. El drenaje de ambos huecos inguinales simultáneamente. Comienza por el drenaje de la raíz del muslo. La topografía de los colectores linfáticos de esa región presenta la siguiente particularidad: los colectores linfáticos de la cara anteroexterna y pósteroexterna de la raíz del muslo se orientan perpendicularmente al eje del muslo y se dirigen preferencialmente hacia los grupos ganglionares externos de la región inguinal. 185 Libro celulitis.indb 185 15/07/09 15:39 4a Parte Figura 21.5. Drenaje de la raíz del muslo. Figura 21.6. Drenaje del muslo. Si queremos realizar el DLM del miembro inferior derecho, el ángulo pulgar-dedos de la mano izquierda está ampliamente abierto, el índice izquierdo orientado hacia la espina ilíaca ánterosuperior, se apoya sobre el músculo sartorio a nivel del triángulo de Scarpa, el pulgar se ubica transversalmente en relación con el eje del muslo. El pulgar derecho se ubica en la prolongación del pulgar izquierdo. El ángulo pulgar-dedos está muy abierto, mientras que la muñeca derecha está en flexión, colocando de esta manera la mano derecha en contacto con el muslo por su borde radial. Los codos están separados. Las maniobras que están localizadas a nivel del muslo constituyen las maniobras de “llamada” sobre la masa infiltrada por debajo de la rodilla. Después de 3 a 7 movimientos en el lugar, las manos se desplazan de la siguiente manera: mientras que la mano izquierda se separa progresivamente de la cara externa del triángulo de Scarpa para encontrar la cadena externa del muslo, la mano derecha continúa la maniobra en el lugar. De esta manera, luego de 2 ó 3 desplazamientos sucesivos de la mano izquierda, las dos manos realizan un brazalete alrededor del tercio proximal del muslo. A partir de ese momento, las manos se desplazan simultáneamente desde el tercio proximal del muslo hasta la rodilla. El drenaje de la rodilla La rodilla presenta una red de colectores superficiales muy desarrollada en la cara interna, así como en la red profunda, que se aloja en el hueco poplíteo. Los colectores superficiales acompañan el trayecto de la vena safena interna, mientras que los colectores y los ganglios profundos son los satélites de la vena poplítea. Las maniobras son las siguientes: El drenaje del hueco poplíteo Los dedos del terapeuta se colocan en el hueco poplíteo (la rodilla está ligeramente flexionada). Las extremidades de los dedos se tocan, las palmas de las manos se dirigen hacia arriba. La maniobra se inicia a nivel proximal del hueco poplíteo, para terminar distalmente, es decir, subdividiremos el hueco poplíteo en dos regiones, una proximal, cercana al muslo, la otra distal, cercana a la pierna. Figura 21.7. Drenaje del hueco poplíteo. 186 Libro celulitis.indb 186 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” El drenaje de la pata de ganso Es frecuente encontrar la pata de ganso infiltrada y dando a la rodilla de la mujer un aspecto ancho y desagradable. El drenaje de una región infiltrada comienza por la técnica de reabsorción. Se trata, en efecto, ante todo, de facilitar la reabsorción antes de pensar en la evacuación de los líquidos excedentes. Se puede realizar con dos maniobras: 1. Usando una sola mano, el terapeuta se coloca al costado de la paciente y toma entre el pulgar por un lado, y los dedos por el otro, la región infiltrada. La maniobra se inicia lo más proximalmente posible, es decir, a nivel del muslo. El movimiento de reabsorción consiste en estirar la masa infiltrada y luego comprimirla. Figura 21.8. Drenaje de la pata de ganso con una mano. 2. Usando las dos manos simultáneamente, el terapeuta coloca las manos sobre la parte proximal de la región infiltrada e inicia la maniobra de reabsorción con la mano más próxima al muslo, la otra mano realiza un movimiento similar, con ligero desfasaje. (Ver figura 21.9). El drenaje perirrotuleano El trayecto de los colectores linfáticos superficiales se localiza esencialmente en la cara Figura 21.9. Drenaje de la pata de ganso con dos manos. interna de la rodilla. Los tegumentos perirrotuleanos son drenados, principalmente, hacia esos colectores. De todas maneras, según la región, hay que tener en cuenta algunas direcciones de evacuación. Las regiones proximales interna y distal perirrotuleanas son drenadas directamente hacia los colectores parasafenos. Las regiones externas de la rótula pueden, igualmente, drenar directamente por vía posterior del muslo hacia la cara interna. Es necesario explotar todas las posibilidades, comenzando por la cara interna, proximal y luego distal, para terminar con la cara externa superior e inferior. El drenaje de la pierna Nos referiremos como ejemplo a la pierna derecha con un edema por debajo de la rodilla. En este caso, utilizamos la “técnica de reabsorción”. La anatomía del sistema linfático superficial a ese nivel está representada por los colectores satélites de las venas safena interna, por un lado, y la safena externa, por el otro. El terapeuta comienza por facilitar la “reabsorción” de la fracción proximal del miembro, antes de drenar la fracción distal. Es así que, poco a poco, la maniobra de reabsorción se desplaza de proximal a distal. 187 Libro celulitis.indb 187 15/07/09 15:39 4a Parte internos y externos. Esta maniobra se repite varias veces, hasta que el tono del edema disminuye. Los desplazamientos sucesivos desde la rodilla hacia el tobillo se intercalan con movimientos de “llamada” desde la pierna hasta los ganglios inguinales. Drenaje del tobillo y del pie Figura 21.10. El drenaje de la pierna. Inicio de la técnica de reabsorción. Figura 21.11. El drenaje de la pierna. Inicio de la técnica de llamada. Estos diferentes desplazamientos se alternan con maniobras de “llamada” en las regiones donde la “reabsoción” ya fue realizada. La maniobra de llamada sucede a la maniobra de “reabsorción” a partir que el tono del edema disminuye. Sólo el examen palpatorio puede darnos este dato. Cualquiera fuera la maniobra utilizada, el terapeuta coloca las manos en brazalete alrededor de la pierna. La mano izquierda toma la pantorrilla, cerca de la rodilla, mientras que la mano derecha se ubica en la cara anterior de la pierna, formando un ángulo entre el pulgar y los dedos, en ligero contacto con la tibia, de manera tal que permita una suave presión. Los dedos están orientados perpendicularmente a los colectores safenos Siempre tomamos como ejemplo el pie derecho. El drenaje de la cara dorsal del pie y del tobillo es realizado por importantes colectores que cubren toda la superficie dorsal del pie. La mayoría de estos colectores convergen luego hacia la cara anterior del maléolo interno, donde se convierten en satélite de la vena safena interna. La mano izquierda cubre la cara anterior del tobillo, los dedos se ubican sobre la cara posterior del maléolo externo, en el espacio comprendido entre el maléolo y el tendón de Aquiles, mientras que el pulgar recubre la cara anterior del maléolo interno. Los dedos de la mano derecha, formando un brazalete alrededor del tobillo, entran en contacto mediante el pulpejo de los dedos, con la región delimitada entre el maléolo interno y el tendón de Aquiles. La primera maniobra consiste en facilitar la reabsorción de la cara dorsal, así como de los espacios retromaleolares del tobillo (para realizarla, los codos del terapeuta están aducidos al inicio de la maniobra para abducirse durante su ejecución), arrastrando el líquido absorbido hacia los colectores principales. (Ver figura 21.12). Las manos se desplazan cubriendo el ancho de la cara dorsal y externa del pie, de tal manera que los pulgares se ubican paralela y transversalmente sobre la cara dorsal del pie, mientras que los dedos lo hacen sobre las masas laterales. (Ver figura 21.13). Varias maniobras son necesarias para desobstruir los tejidos a nivel de las articula- 188 Libro celulitis.indb 188 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” ciones metatarso-falángicas. A las maniobras de reabsorción le siguen las maniobras de “llamada”. (Ver figura 21.14). El drenaje de los dedos Los dedos son drenados por la cara dorsal del pie, constituyendo un rico complejo que formará el pedículo safeno de la cara anterointerna del tobillo. Los dedos son drenados de a dos por vez. Los pulgares, índices y medios de cada mano se ubican en las caras laterales y dorsales de los dedos. Ahora, nuevamente, la maniobra de reabsorción precede a la de llamada para cada uno de los dedos. Figura 21.12. El drenaje del tobillo. Inicio de la técnica de reabsorción. Figura 21.15. Drenaje de los dedos. Figura 21.13. El drenaje del tobillo. Inicio de la técnica de llamada. Figura 21.14. El drenaje de las articulaciones metatarso-falángicas. El drenaje del miembro inferior no termina con el drenaje de los dedos. En este punto es necesario repetir todas las maniobras descriptas de “llamada”, partiendo desde los dedos hasta la ingle, pasando por la cara dorsal del pie, tobillo, pierna, hueco poplíteo y el muslo. El drenaje del miembro inferior termina a nivel de los ganglios inguinales superficiales, con varias maniobras superficiales. Para la patología que estamos tratando, la celulitis, el drenaje termina en ese nivel, ya que consideramos que pacientes con bloqueos patológicos de las vías linfáticas deben ser tratados con equipos kinesiológicos adecuados a la enfermedad que padecen. El drenaje linfático de las pacientes celulíticas se realiza a fin de absorber las sustancias tóxicas retenidas en el tejido celulítico hacia los ganglios normales, y desde allí hacia los grandes colectores. 189 Libro celulitis.indb 189 15/07/09 15:39 4a Parte Acción terapéutica del DLM Acción sobre el sistema nervioso vegetativo El sistema nervioso vegetativo es el que se encarga de regular el medio interno de nuestro organismo, y también las funciones de digestión, respiración, metabolismo, etcétera. Consta de dos sistemas opuestos: el sistema nervioso simpático –que nos permite estar activos, atentos y reaccionar convenientemente sobre los estímulos externos– y el sistema nervioso parasimpático –que nos permite relajarnos, descansar y recuperar fuerzas–. Las condiciones ambientales y la forma de vida, que nuestra civilización impone a mucha gente, hace que exista en la mayor parte de la población un predominio del sistema simpático. Este desequilibrio influye desfavorablemente sobre nuestra salud, hecho que puede tratarse actuando convenientemente sobre el parasimpático. Esto se consigue con la práctica del DLM, la relajación y la sedación que se ejercen sólo son posibles si las manipulaciones del DLM se practican con un ritmo lento y monótono, para facilitar el desencadenamiento de reflejos de apoyo. Acción analgésica El DLM no sólo actúa tranquilizando y relajando, sino que también ejerce un efecto sedante del dolor. Ocurre así porque con el DLM practicado en la vecindad de la zona dolorosa se estimula continuamente los receptores del tacto situados en la piel. Entre las vías nerviosas que conducen hacia el cerebro las informaciones de dolor y las que transmiten las informaciones de tacto existen cier tas conexiones, que son las responsables de esta acción sedante del dolor que resulta de la práctica del DLM. Obviamente, se trata de una acción analgésica limitada, pero lo suficientemente importante como para poder apreciar su efecto beneficioso en el tratamiento de hematomas y en la sensación dolorosa que produce el tejido celulítico al comprimir los delicados filetes nerviosos. Acción antiedematizante Otra de las grandes virtudes del DLM consiste en los buenos resultados que se obtienen en el tratamiento de los tejidos orgánicos “empantanados” (edemas). Esto se consigue debido a que, por una parte, se estimula el flujo de la linfa a través de los vasos linfáticos y, por otra, se favorece y aumenta la reabsorción en la parte venosa de los capilares sanguíneos tratados. Las enfermedades susceptibles de ser tratadas con este fin son: edema poscirugía (edema poscirugía estética), edemas linfoestáticos (posthematomas, esguinces, ruptura de fibras musculares, etc.), cuidados de la embarazada (para evitar hinchazón de piernas y aparición de estrías) y, sobre todo, en pacientes con patología linfática primaria o secundaria. Acción sobre el sistema inmunitario del organismo La acción beneficiosa del DLM sobre los sistemas defensivos del organismo se puede dar por cierto debido a la larga experiencia que se tiene sobre este tema. En todo organismo sano existe un cierto equilibrio entre la tolerancia y la respuesta inmunitaria. Si este equilibrio se desplaza en el sentido de una mayor respuesta, se pueden originar alergias o reacciones autoinmunitarias. Si, en cambio, se desequilibra en el sentido de una mayor tolerancia, se pueden desarrollar neoformaciones malignas. El que los órganos linfáticos del organismo se hallen y funcionen intactos, es una garan- 190 Libro celulitis.indb 190 15/07/09 15:39 “La esticista y el gabinete” tía de protección frente a desequilibrios en el sistema inmunitario. Largos años nos han demostrado que el DLM coloca el sistema defensivo en buenas condiciones de reacción. Acción sobre las fibras musculares • Sobre las fibras musculares estriadas, el DLM es un buen factor para la normalización del tono muscular. Cierto estado de hipertonía muscular puede ser tratado con éxito mediante esta técnica. • Sobre las fibras musculares lisas, el DLM ejerce una acción tonificante de la musculatura lisa de los esfínteres de las arteriolas. Ello acarrea un menor paso de sangre hacia los capilares sanguíneos, y resulta en una menor filtración (efecto altamente beneficioso en el tratamiento de los edemas). Acción sobre la motilidad intestinal Las llamadas constipaciones de tipo espástico (por contracción espasmódica de las paredes del tubo digestivo) pueden resolverse favorablemente con el DLM, consiguiéndose una motilidad más normalizada del intestino grueso. Los mismos buenos resultados se han obtenido en el caso contrario, es decir, en aquellos estreñimientos debidos a una manifestación de pereza intestinal (tono muscular disminuido). Un buen DLM tiene acción sobre los sistemas nerviosos simpático y parasimpático, es antiedematizante y analgésico; estimula el sistema inmunológico y es normalizador del tono muscular y la motilidad intestinal. 191 Libro celulitis.indb 191 15/07/09 15:39
