Solicitud de Servicio Social - CBTA no.61 Calvillo, Aguascalientes

CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLÓGICO AGROPECUARIO No. 61 CALVILLO, AGS.
AQUILES ELORDUY GARCÍA
DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN CON EL SECTOR PRODUCTIVO
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL (SSS)
DATOS PERSONALES
NOMBRE:__________________________________________________________________________EDAD________
DOMICILIO: __________________________________________________________________________________
CALLE Y NÚMERO
COLONIA
CIUDAD Y ESTADO
SEXO
F
M
TEL. _______________________
ESCOLARIDAD
CARRERA: ____________________________________________________________
NUMERO DE CONTROL:
PERIODO: ____________________
CRÉDITOS APROBADOS
SEMESTRE ____________
DATOS DEL PROGRAMA
DEPENDENCIA OFICIAL U ORGANISMO
NOMBRE DEL PROGRAMA _______________________________________________________________________________________________
MODALIDAD: ____________________
INDIVIDUAL( )
BRIGADA ( )
INICIO _____________
TERMINACIÓN________
TIPO DE PROGRAMA
FIRMA DEL PRESENTANTE
FECHA: _______________________
DÍA, MES Y AÑO
JEFE DE LA OFICINA DE
SERVICIO SOCIAL
CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLÓGICO AGROPECUARIO NO. 61 CALVILLO, AGS.
AQUILES ELORDUY GARCÍA
DEPARTAMENTO DE VINCULACIÓN CON EL SECTOR PRODUCTIVO
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL (SSS)
DATOS PERSONALES
NOMBRE:(3)__________________________________________________________________________EDAD________(4)
DOMICILIO: (6)__________________________________________________________________________________
CALLE Y NÚMERO
COLONIA
CIUDAD Y ESTADO
SEXO (5)
F
M
TEL.
(7)_______________________
ESCOLARIDAD
CARRERA: (8)____________________________________________________________
NUMERO DE CONTROL: (9)
PERIODO: (10) ____________________
CRÉDITOS APROBADOS (12)
SEMESTRE (11)____________
DATOS DEL PROGRAMA
DEPENDENCIA OFICIAL U ORGANISMO (13)
NOMBRE DEL PROGRAMA (14)_______________________________________________________________________________________________
MODALIDAD: (15)____________________
INDIVIDUAL( )
BRIGADA ( )
INICIO (16)_____________ TERMINACIÓN________
TIPO DE PROGRAMA (17)
FIRMA DEL PRESENTANTE
(18)
FECHA: _______________________
DÍA, MES Y AÑO (19)
JEFE DE LA OFICINA DE
SERVICIO SOCIAL (20)
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA SOLICITUD DE
SERVICIO SOCIAL (SSS)
Objetivo
Detectar el número de demandantes del Servicio Social por programa a fin de
canalizarlos a las dependencias u organizaciones donde realizaran el Servicio
Social
Instrucciones:
El numero del apartado en el instructivo corresponde al campo que aparece
entre parece entre paréntesis en el formato SSS.
DATOS GENERALES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anotar el nombre de la entidad federativa.
Anotar el número del plantel.
Anotar el nombre del prestante, inicia por el apellido paterno, materno y nombre(s).
Anotar la edad del prestante con dígitos.
Señalar con una “X” el cuadro correspondiente al sexo del prestante.
El domicilio particular del prestante, deberá incluir nombre de la calle, numero, colonia,
ciudad y estado.
7. Anotar el número telefónico donde se pueda localizar al prestante.
ESCOLARIDAD:
8. Escribir el nombre completo de la carrera que se cursa.
9. Anotar el número de control de prestante.
10. Escribir con dígitos el periodo correspondiente al año escolar en que se desarrollaran las
actividades de Servicio Social.
11. Anotar con dígitos el semestre que cursa el prestante.
12. Escribir con dígitos el porcentaje de créditos cubiertos hasta el momento de la solicitud de
Servicio Social.
DATOS DEL PROGRAMA:
13. Anotar el nombre completo de la dependencia u organismo en donde se solicita realizar el
Servicio Social.
14. Escribir el nombre del Programa de Servicio Social previamente seleccionado.
15. Marcar con una “X” el paréntesis que indique la modalidad en que se desea realizar el
Servicio Social.
16. Indicar con dígitos la fecha de inicio y terminación del Servicio Social.
17.
18.
19.
20.
Anotar el tipo de programa en que va a prestar el Servicio Social.
Firma del prestante.
Anotar con dígitos fecha de solicitud indicando día, mes y año.
Firma del jefe de la Oficina de Servicio Social o del de la Oficina de Servicio Social y
Empresas Juveniles.