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Serie de casos
Hernia de Grynfelt: nuestra experiencia con reparación
protésica
Grynfelt hernia: our experience with prosthetic repair
Adolfo Rafael Jaén Oropeza,* José Miguel Goderich Lalán,* Luis Alberto Ojeda López*
RESUMEN
Introducción: La hernia lumbar es una enfermedad relativamente rara en la práctica médica, por ello el objetivo de
nuestro estudio fue investigar las manifestaciones clínicas,
el diagnóstico y los resultados del tratamiento quirúrgico del
triángulo lumbar superior (espacio de Grynfelt).
Material y métodos: Cinco casos de hernia lumbar acudieron
a la consulta de referencia de cirugía herniaria del Hospital General “Juan Bruno Zayas” de Santiago de Cuba; los pacientes
fueron estudiados por observación clínica retrospectiva desde
septiembre del 2004 a septiembre del 2006.
Resultados: El diagnóstico fue clínico en todos los pacientes y
se confirmó en el acto operatorio; todos pertenecieron el sexo
femenino, entre 50 y 65 años de edad; la manifestación clínica
común resultó ser una masa reducible e indolora en región
lumbar izquierda alta; en tres casos, la hernia era recurrente.
Todos recibieron tratamiento quirúrgico electivo con anestesia
espinal, reparación protésica con malla de polipropileno (PP),
y alta hospitalaria a las 48 horas. No hubo complicaciones
postoperatorias y durante dos años de seguimiento no ha
habido recurrencia.
Conclusión: El diagnóstico de la hernia de Grynfelt es clínico,
y la reparación protésica es un método seguro y eficaz.
ABSTRACT
Background: Lumbar hernia is a relatively rare disease in
medical practice, so the aim of our study was to investigate
the clinical manifestations, diagnosis and surgical treatment
outcomes superior lumbar triangle (Grynfelt space).
Material and methods: Five cases of lumbar hernia attended
the outpatient hernia surgery reference General Hospital “Juan
Bruno Zayas” in Santiago de Cuba; the patients were studied
by retrospective clinical observation from September 2004 to
September 2006.
Results: The clinical diagnosis was in all patients and confirmed in the surgical procedure, all belonged females, between
50 and 65 years old; common clinical manifestation proved to
be reducible, painless mass in left lumbar region high; in three
cases the hernia was recurrent. All received elective surgery
under spinal anesthesia, prosthetic mesh repair of polypropylene (PP), and hospital discharge at 48 hours. There were no
postoperative complications, and follow-up for two years there
has been no recurrence.
Conclusions: The diagnosis of herniated Grynfelt is clinical
and prosthetic repair is a safe and effective method.
Palabras clave: Hernia de Grynfelt, reparación protésica.
Rev Latinoam Cir 2013;3(1):29-31
Key words: Grynfelt hernia, prosthetic repair.
Rev Latinoam Cir 2013;3(1):29-31
INTRODUCCIÓN
costilla; b) inferior, cresta ilíaca; c) lateral, músculo oblicuo
externo; d) medial, músculo sacro espinoso.
Estas raras hernias pueden clasificarse como de Grynfelt
en el espacio lumbar superior, de Petit en el triángulo
lumbar inferior y como hernias difusas si ocupan todo
este espacio. La hernia lumbar tiende a ser asintomática y
suele ser descubierta por el paciente.1
Las hernias de la cavidad abdominal se pueden desarrollar a
través de la pared abdominal lateral. Petit describió los límites
del triángulo lumbar inferior en 1783; Grynfelt en 1986 y
Lasgaft, en 1970, describen el triángulo lumbar superior. El
área lumbar tiene los siguientes límites: a) superior, duodécima
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* Sociedad Cubana de Cirugía.
Correspondencia:
Adolfo Rafael Jaén Oropeza
Independencia Núm. 258, 6 y 7. Sueño, Santiago de Cuba, Cuba. Tel. 644884
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/revlatcir
Revista Latinoamericana de Cirugía
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ISSN 2007-6517
Vol. 3/No. 1/ Enero-Diciembre/2013
30
Jaén OAR y cols. Hernia de Grynfelt
MATERIAL Y MÉTODOS
En el periodo de septiembre del 2002 a septiembre del
2004, en nuestra consulta de referencia de cirugía herniaria
del Hospital General “Juan Bruno Zayas” de Santiago de
Cuba fueron recibidos cinco pacientes con hernia lumbar,
confirmándose el diagnóstico de hernia de Grynfelt; fueron
operados en este periodo y llevaron seguimiento hasta
septiembre del 2006; pertenecían todos al sexo femenino,
entre 50 y 65 años de edad. Como antecedente relevante,
dos pacientes habían sido operados por este diagnóstico en
una ocasión y uno en dos ocasiones, todos con anestesia
local sin implante de material protésico.
Todos los pacientes presentaban clínicamente una masa de
tamaño variable en la región lumbar reducible e indolora,
más evidente con las maniobras de Valsalva; el diámetro
del tumor variaba entre 4 y 12 cm, todos se localizaban del
lado izquierdo en el espacio lumbar superior (Figuras 1 y 2).
El tratamiento quirúrgico se realizó en todos los casos
por cirugía mayor ambulatoria, en la profi laxis antimicrobiana se empleó cefazolina (1 g EV) una hora antes
de la operación y bajo anestesia regional vía espinal con
lidocaína hiperbárica. Los pacientes fueron colocados en
decúbito lateral derecho (posición de litotomía), se realizó
la siguiente técnica: 1) incisión transversa debajo de la duodécima costilla; 2) apertura de piel y TCS; 3) divulsión y
disección de los músculos serrato posteroinferior, oblicuo
menor, cuadrado lumbar y erector espinal; 4) disección
de la hernia (grasa retroperitoneal), defecto de la pared (5
cm) y reducción de la misma en el espacio retroperitoneal
(Figura 3); 5) se colocó malla de PP de 10 cm en espacio
retroperitoneal, se fijó a la fascia por transfixión con sutura
de PP/ooo a puntos separados (Figura 4); 6) se implantó
malla de PP de 10 cm en espacio retro muscular, se fijó por
Revista Latinoamericana de Cirugía
transfixión a los músculos oblicuo menor y dorsal ancho
con sutura de PP/ooo a puntos separados (Figura 5); 7) se
cerró TCS con catgut simple ooo y piel con Nylon ooo y
8) no se dejó drenaje en ningún caso. La profi laxis antimicrobiana postoperatoria no se utilizó en ningún caso.
RESULTADOS
Los pacientes recibieron dieta a las seis horas, deambularon a las 24, egresaron del hospital a las 48 horas y se
incorporaron a sus actividades habituales a los 15 días. No
hubo complicaciones postoperatorias precoces. Todos los
pacientes llevaron un seguimiento entre dos y tres años en
nuestra consulta y no se presentó recurrencia.
CONCLUSIONES
Las hernias lumbares son defectos muy raros de la pared
abdominal, pues representan el 2% de todas las hernias de la
pared; aproximadamente 300 casos han sido reportados por
la literatura. Éstas también han sido divididas en congénitas
(10%) o adquiridas; en espontáneas o traumáticas (25% del
total) y postoperatorias o incisionales (50%).
Pueden aparecer en el triángulo lumbar superior (hernia de
Grynfelt, Lasgaft o Larrey), en el triángulo inferior (hernia
de Petit o hernia suprailíaca o iliolumbar de Hoguier) o
difusas (postoperatorias o traumáticas).2
En el adulto, ocurren dos veces más en las mujeres; la mayoría son unilaterales y en el lado izquierdo (Baeza 1985,
Le-Neel 1993), lo que corresponde con nuestra referencia.
El diagnóstico es habitualmente simple cuando la hernia
es grande, pero se dificulta cuando tiene menos de 5 cm
de diámetro (dm); estos defectos usualmente se incrementan de forma progresiva. Estas hernias se producen por
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Figura 1. Caso 1. Hernia de Grynfelt primaria con presencia de tumor
lumbar izquierdo de 10 × 10 cm.
Figura 2. Caso 2. Hernia de Grynfelt primaria con presencia de tumor
lumbar izquierdo de 6 × 6 cm.
Jaén OAR y cols. Hernia de Grynfelt
Vol. 3, No. 1, Enero-Diciembre 2013
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Este documento es elaborado por Medigraphic
Figura 3. Caso 1. Defecto de 2 × 2 cm en triangulo lumbar superior posterior a disección de sus límites y reducción de grasa retroperitoneal.
disrupción de los planos musculares y el dm del defecto
se puede precisar bien por TAC.2,3
Toda hernia de Grynfelt puede ser corregida quirúrgicamente. La reparación primaria con tejido autólogo o
material protésico puede ser utilizada para obliterar el
defecto (Alves 1996).4
El tratamiento para la hernia lumbar superior fue reportado
por Down en 1997; el defecto fue cerrado con un flap de fascia
lata y algunas técnicas fueron empleadas para hernia lumbar
inferior con tejido periférico (Nyhus 1981). Defectos de alrededor de 2 cm en el triángulo superior pueden cerrarse con
sutura interrumpida (Hammasaki 1994, Bolkier 1991), pero
el cierre satisfactorio de los defectos sin material aloplástico
ocasionalmente puede ser dificultoso o imposible (Esposito
1994). Grandes defectos requieren la inserción de un refuerzo
de malla no absorbible (D Amico 1983); una malla de polipropileno o mersilene puede ser adecuada (Rosato 1996).5-9
Recientemente, Arca y colaboradores han descrito las
ventajas de la reparación laparoscópica en siete pacientes;
nuestro centro no tiene experiencia en cirugía por esta vía
para hernias de la pared.10,11,12
La reparación protésica parece ser una opción eficaz en el
tratamiento quirúrgico de las hernias lumbares.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
Figura 4. Caso 1. Prótesis de polipropileno en espacio retroperitoneal
fijada con puntos a la fascia, donde existe separación de los músculos
con retractor.
Figura 5. Caso 1. Prótesis de polipropileno en espacio retromuscular
fijada con puntos al músculo.
5.
Amico GD, Nardi M, Basti M, Perrone A. Lumbar hernia of
Grynfelt quadrilateral space. A propos of a case Inerva. Chir.
1993;48:1025-1027.
6. Esposito TJ, Fedorak I. Traumatic lumbar hernia: case report
and literatura review. J Trauma. 1994;37:123-126.
7. Rosato L, Paino O, Ginardi A. Traumatic lumbar hernia of the
Petit triangles. A clinical case Minerva Chir. 1996;51:1125-1127.
8. Shiki S, Kuwata Y, Kashihara E. A case of superior lumbar
hernia. Jpn J Surg. 1991;21:696-669.
9. Bolkier M et al. An operation for incisional lumbar hernia. Eur
Urol. 1991;20:52-53.
10. Arca MJ et al. Laparoscopic repair of lumbar hernias. Am Coll
Surg. 1998;187:147-152.
11. Abdalla RZ, Machado MAC, Cutait R. Laparoscopic repair of
recurrent incisional lumbar hernia. Hernia.2001;5:59.
12. Zhou N, Nve JD, Chen G. Lumbar hernia: clinical analysis of
11 cases. Hernia. 2004;8:260-263.
www.medigraphic.org.mx
Díaz-Chávez EP, Medina-Chávez JL, Prieto DS. Grynfelt
hernia. Hernia. 2000;4:159-161.
Le NJ et al. Lumbar hernias in adults. A propos of 4 cases and
review of the literature. Chir Paris. 1993;130:397-402.
Baeza HC, Franco VR. Grynfelt triangle hernia, presentation
of two cases. Bol Med Mex. 1985;42:329-331.
Alves A, Maximiliano L, Fujimura I, Pires PW. Grynfelt hernia.
Arch Gastroenterol. 1996;33:32-36.
0
