Heridas por asta de toro. Hallazgos radiológicos clave en la urgencia Poster No.: S-1123 Congress: SERAM 2014 Type: Presentación Electrónica Científica Authors: L. Fernandez Prudencio, A. García García, Y. G. Piña Alcántara, J. Salas Martínez, A. Lopez Moreno, L. Fernández de Alarcón; Badajoz/ES Keywords: Ultrasonidos, TC, Radiografía convencional, Trauma, Músculoesquelético tejidos blandos, Abdomen DOI: 10.1594/seram2014/S-1123 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. 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Exponer nuestra experiencia en 28 casos por heridas de asta de toro. Page 2 of 38 Material y método Se realizó un estudio retrospectivo, revisando las historias clínicas e imágenes en PACS de pacientes del servicio de Radiología, a cargo del servicio de Cirugía general y del aparato digestivo, del hospital Infanta Cristina de Badajoz, con el diagnostico de herida por asta de toro desde enero de 2010 hasta julio de 2013. Entre las variables analizadas se incluyeron la edad, sexo, fecha de ingreso, actividad que realizaba en el momento del accidente, estudios que se le realizaron y principales hallazgos en imágen que presentaron. Page 3 of 38 Resultados Desde enero de 2010 hasta julio de 2013 se registraron 28 casos de heridas por asta de toro, en 26 pacientes (dos de los pacientes reingresaron por otras heridas por asta de toro en otra ocasión) El 96,43% de los casos, se dieron en varones, con tan solo una mujer, (Fig.1) siendo la edad media de los pacientes de 46,6 años y mediana de 46. Los pacientes de menor edad tenían 17 y 19 años. El paciente de más edad 79. (Fig.2) El grupo de edad más numeroso fue el de mayores de 55 años (12 pacientes) (Fig.3) El 50% de los pacientes estaba participando activamente en algún festejo taurino (encierros y capeas). Un 19,23% de los pacientes estaban realizando actividades relacionadas con la lidia del toro en el momento del accidente y un 26,92% realizaban actividades ganaderas (Fig.4) El més en el que se registraron más episodios de heridas por asta de toro en este periodo de tiempo fue Septiembre. El 82,14% de los casos se registraron entre Junio y Septiembre. No se registró ningún caso en Diciembre, Enero o Febrero. (Fig.5) El 46,43% de los casos presentaron heridas incisas por asta de toro en el tórax, el 35,71% de los pacientes en cráneo y cuello y el 32,14% en miembros inferiores, siendo el miembro inferior derecho el más frecuentemente afectado. Con respecto a otras localizaciones, un 17,86% de los casos presentó heridas por asta de toro en abdomen y pelvis y un 10,71% tenían alguna en miembros superiores. (Fig.6) 8 de los 28 casos presentaron heridas en más de una localización. Tan solo se produjo un éxitus, (mortalidad de 3,57%) por shock hipovolémico debido a rotura de arteria iliaca derecha. Como complicaciones, un paciente cursó con cuadro infeccioso pulmonar por acinetobacter baumannii, Dos pacientes sufrieron cuadros de rabdomiolisis y otro con necrosis del colgajo. Todos respondieron favorablemente al tratamiento. DISCUSIÓN Las heridas por asta de toro son urgencias frecuentes en los meses estivales en la península ibérica. La comunidad autónoma de Extremadura, con 1.104.004 habitantes, es una región con una cría de toros bravos muy significativa dentro de España. Además, son muy frecuentes los espectáculos taurinos, en los que destaca, por su peligrosidad, los encierros y lidias tradicionales de Coria en Junio por la festividad de San Juan. Page 4 of 38 Las lesiones ocasionadas por el cuerno del toro se dividen de acuerdo a su profundidad en: • • • Varetazo: Es la escoriación dermo-epidérmica por fricción, que producen las astas sin penetrar el pitón, se presenta cuando el cuerno alcanza el cuerpo del paciente tangencialmente. Puntazo: Cuando el pitón alcanza al paciente de forma oblicua o perpendicular y la solución de continuidad es poco profunda, no penetrando en la fascia muscular. Cornada: Cuando el pitón penetra más allá del plano aponeurótico. Todas las heridas por asta de toro presentan unas características constantes y distintivas que las diferencian de cualquier otro tipo de traumatismo; • • • • • Presencia de varias trayectorias de lesión. La lesión es como un cono de base inferior y su vértice es el orificio de entrada, puesto que el toro suele realizar varios "derrotes" cuando ha impactado con el paciente. Destrozo tisular importante. Los toros de lidia tienen un peso promedio de 420 a 500 kilogramos y alcanzan velocidades de hasta 35 kilómetros por hora. Las heridas por asta de toro pueden compararse con la heridas de guerra o las producidas por una bala o proyectil. Es por ello que el paciente es considerado como si fuera un politraumatizado. Introducción de cuerpos extraños en la herida. Se considera que la herida está directamente contaminada, por inoculación masiva de gérmenes aerobios y anaerobios. Potencial transmisión del tétanos. En nuestra serie, coincidiendo con el resto de publicaciones, la mayoría de los pacientes (96,4%) eran varones (Fig.1). Aproximadamente el 70% de los casos se produjeron por actividades relacionadas con festejos taurinos (encierros, capeas y corridas) siendo uno de cada tres de estos un profesional de la tauromaquia (toreros, banderilleros, recortador...) el afectado. En uno de cada cuatro casos el afectado estaba realizando actividades ganaderas (ganaderos, lecheros, veterinarios..) Observamos una fuerte asociación entre los heridos en capeas y encierros y edades en los extremos de la distribución. Creemos que esto es debido a la inexperiencia e imprudencia de los jóvenes y la pérdida de capacidades físicas con la edad de los más mayores. El hospital Infanta Cristina de Badajoz, es el hospital de referencia en Extremadura. Badajoz es la ciudad con más población de Extremadura y no tiene celebraciones taurinas del tipo encierros o capeas, por lo que la gran mayoría de los pacientes con Page 5 of 38 heridas por astas de toro que llegan a nuestro hospital, vienen derivados de otros centros menores, bien por la gravedad clínica para ingreso en UCI, o bien para tratamiento por especialistas que no se encuentran en las otras áreas de salud de Extremadura (Cirugía Vascular, Cirugía torácica, Neurocirugía, Cirugía Maxilofacial...) Creemos que este factor influye de manera decisiva en los datos obtenidos. La radiología de Urgencias y las heridas por asta de toro. Al 100% de los pacientes ingresados en nuestro hospital se les realizó alguna prueba de imagen en las primeras 24 horas de su ingreso, siendo las más utilizadas la radiología convencional en el 93% de los casos, y la tomografía computarizada en el 80% de los casos. El uso de la ecografía de manera urgente fue escaso (10% de los casos). La utilidad de la radiología convencional es discutible en estos pacientes politraumatizados en comparación con la aportación de la TC. Creemos que, el no realizar radiología convencional en favor de realizar TC directamente, aporta mucha más información además de la ya aportada por la radiología convencional y que esta información es de más utilidad y relevante para el equipo quirúrgico de cara a una intervención urgente del paciente. En nuestro hospital se realizó directamente TC sin contraste i.v, seguido de TC con contraste i.v. en todos los heridos por asta de toro con heridas incisas en tórax, abdomen y MMII. Un 28,57% de todos los casos, llegaron derivados de otros centros con solamente pruebas radiológicas convencionales. En el 75% el TC posterior realizado en nuestro centro aportó información relevante para la evolución del caso. Entre los hallazgos en imagen de las heridas por asta de toro, son características generales en todas ellas; • • • Enfisema subcutáneo: Se encontró en todos los casos analizados en la serie. El aire puede ayudar a indicarnos el número de trayectos, su dirección, la profundidad y el alcance de las heridas. (Fig. 7) Cuerpos extraños: Aunque habitualmente, los cuerpos extraños han podido ser retirados en una primera inspección por parte del cirujano o los servicios de Urgencias, no es extraño encontrar fragmentos textiles y óseos, tanto del paciente como del propio asta del toro. Hematomas: En ocasiones distales al orificio de entrada de la cornada. Por localización, los hallazgos más observados son; Page 6 of 38 Tórax; Nos llama la atención la alta frecuencia registrada de heridas por asta de toro torácicas con respecto a otras series. Creemos que el hecho de tener el único servicio de Cirugía torácica en nuestro hospital influye decisivamente en los datos obtenidos. Entre los hallazgos en imagen destacamos: • • • • • • • • Derrame pleural: Habitualmente hemotórax. Hasta en el 46 % de los casos (Fig. 8) Neumotórax: Secundario a fracturas costales o a comunicación de la herida desde el exterior con el espacio pleural. (Fig. 9) Fracturas costales: (Fig. 10) Se encontraron en el 77% de los casos de las heridas de las heridas por astas de toro en tórax. Pueden ser secundarias a la propia cornada o a pisotones del animal. Habitualmente son múltiples. En nuestra serie todos los pacientes con fracturas costales presentaron al menos tres fracturas costales. Los arcos costales más frecuentemente fracturados fueron el 8º, 9º y 10º. No encontramos fracturas del primer arco costal. Contusiones pulmonares: (Fig. 11) Visualizadas en el 30% de los pacientes con afectación torácica. Laceración de parénquima pulmonar. En heridas incisas muy profundas. 2 casos. Herniación de parénquima pulmonar a través de la herida: Excepcional. Lo observamos en un caso. (Fig. 12 y 13) Neumomediastino: Lo observamos en dos casos. Ambos secundarios a rotura alveolar. (Fig. 14) Otras fracturas: Dos pacientes presentaron fractura esternal, con hematoma retroesternal asociado y uno fractura de la clavícula derecha Cabeza y cuello: El 2º en frecuencia en nuestra serie (Fig. 6). Encontramos dos tipos de mecanismo de lesión en la cabeza y el cuello. Dos pacientes presentaron fractura esternal, con hematoma retroesternal asociado y uno fractura de la clavícula derecha Por el asta propiamente dicha; • • • Traumatismo penetrante orbitario; Un 10,71% de los ingresos por asta de toro en nuestro hospital fue por este motivo. Todos ellos se dieron en ganaderos. En el 66% de los casos se asoció a fractura orbitaria múltiple. En uno de los casos se observó, además, fractura malar y herniación de grasa periorbitaria a través de la fractura. El desgarro tarsal se observó en dos casos. En ninguno de los casos se afectó el globo ocular. (Fig. 15, 16 y 17) Hemoseno: Asociado en todos los casos a fracturas. (Fig. 18) Heridas inciso-contusas en región parieto-temporal. En dos casos. Sin fractura ósea asociada. Page 7 of 38 Secundarias a TCE: Secundario a la caída o al propio traumatismo del cuerpo del animal. Hemos encontrado en nuestra serie: • • • • Contusiones cerebrales: en dos pacientes. Hemorragia subaracnoidea: en dos pacientes. Hematoma epidural: Un caso. Fracturas cervicales; Un caso con fracturas de C6 y C7. Abdomen, pelvis y periné: Hasta en el 17,86% de los casos • • • • • • • • Laceración hepática: Dos casos. (Fig. 20) Ambos con hematoma subcapsular. Neumoperitoneo: (Fig. 19) Se observó en tres casos Perforación de víscera hueca; Se dieron dos casos de perforación de asas de yeyuno. No se visualizaron en TC urgente, comprobándose intra-operatoriamente que eran puntiformes En ambos casos asociaban abundante hemoperitoneo debido a perforación de rama mesentérica. Hematoma renal: 1 caso. Hemoperitoneo: (Fig. 21) en cuatro casos con visualización de extravasación de contraste i.v. en dos de los casos (ambos debidos a perforación de una rama mesentérica yeyunal). Herida escrotal con exteriorización del testículo: en dos casos (Fig. 22 y 23.) En una caso asociado a rotura uretral. (Fig. 24) Flap intimal de unión aorta-arteria iliaca derecha. Con extravasación del contraste i.v. 1 caso. (Fig. 25) El paciente falleció posteriormente. Herida penetrante en ano. 1 caso. No perforó el recto. Miembros inferiores: La presencia de cirujanos generales durante los espectáculos taurinos es cada vez más frecuente, suturando y curando al paciente por personal cualificado en el lugar de los hechos sin necesidad de que se derive a un centro hospitalario como el nuestro. Creemos que este hecho es el que explica que tan solo uno de cada tres pacientes que nos son derivados presenten las heridas clásicas por astados. Entre los hallazgos que hemos encontrado en nuestro estudio destacamos; • • • • Desgarro biceps femoral: en 3 casos Desgarro de vena femoral: En 1 caso. Rotura del vasto externo: 1 caso. Trombosis de arteria femoral superficial: 1 caso. No hubo ningún caso con afectación neurológica. Page 8 of 38 Miembro superiores: • • Sección de vena cefálica: 1 caso. Fractura de diáfisis humeral conminuta: 1 caso. Page 9 of 38 Images for this section: Fig. 1: Distribución por sexo © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 10 of 38 Fig. 2: Distribución por edades de la muestra © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 11 of 38 Fig. 3: Distribución en grupos de edad de los pacientes ingresados por asta de toro. © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 12 of 38 Fig. 4: Actividad realizada en el momento del accidente © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 13 of 38 Fig. 5: Distribución de ingresos por meses © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 14 of 38 Fig. 6: Localización de la herida por asta de toro © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 15 of 38 Fig. 7: TC de abdomen con contraste i.v.Enfisema subcutáneo (flecha verde) en paciente con herida por asta de toro. © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 16 of 38 Fig. 8: TC de tórax con contraste i.v. Derrame pleural izquierdo (flecha azul) con atelectasia del segmento posterior de LII asociada (flecha roja) en paciente con herida de asta toro. Asociaba fractura (flecha verde) de 7º arco costal izquierdo. © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 17 of 38 Fig. 9: TC de tórax con ventana de parénquima pulmonar. Hidroneumotórax derecho (flechas verdes) en paciente con múltiples (8) heridas por asta de toro. © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 18 of 38 Fig. 10: VR de paciente con múltiples fracturas costales derechas (flechas verdes) © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 19 of 38 Fig. 11: TC de tórax con ventana de parénquima pulmonar. Contusiones pulmonares (flecha verde) y enfisema subcutáneo (flecha azul) en paciente con herida por asta de toro © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 20 of 38 Fig. 12: TC de tórax con contraste I.V. ventana de parénquima pulmonar. Paciente con herida por asta de toro en pared torácica anterior que provocó (flecha verde) herniación del LM a través de la trayectoria de la cornada al exterior. En la misma imagen se observa además importante enfisema subcutáneo disecando planos musculares © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 21 of 38 Fig. 13: Mismo paciente que en Fig. 11, imagen en plano sagital mostrando laceración del parénquima pulmonar y la herniación del LM a través de la trayectoria de la cornada. se observa además importante enfisema subcutáneo y neumomediastino. © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 22 of 38 Fig. 14: TC de tórax con contraste I.V. en el plano coronal. Ventana de parénquima pulmonar. Paciente con herida por asta de toro en pared torácica anterior que provocó (flecha verde) neumomediastino. Además se observa un importante enfisema subcutáneo (flecha azul) © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 23 of 38 Fig. 15: TC de cráneo sin contraste i.v. Plano sagital, con ventana de elementos óseos. Fractura conminuta de seno maxilar derecho (flecha roja) con fractura conminuta del techo (flecha verde), suelo y pared lateral de de órbita derecha en herida por asta de toro en ganadero de 53 años. Fractura frontal (flecha azul) asociada. El paciente asociaba además desinfección del canto externo del párpado derecho. El globo ocular derecho resultó integro. © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 24 of 38 Fig. 16: VR del mismo paciente que Fig. 14. Fractura conminuta de seno maxilar derecho con fractura conminuta del techo , suelo y pared lateral de de órbita derecha en herida por asta de toro en ganadero de 53 años. Fractura frontal asociada. (Flechas verdes) © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 25 of 38 Fig. 17: VR del mismo paciente que Fig. 14. Fractura conminuta de seno maxilar derecho con fractura conminuta del techo , suelo y pared lateral de de órbita derecha en herida por asta de toro en ganadero de 53 años. Fractura frontal asociada. (Flechas verdes) © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 26 of 38 Fig. 18: Tc de craneo sin contraste mostrando hemoseno (flecha verde) y pequeñas burbujas aéreas en tejido celular subcutáneo en relación a herida por asta de toro. © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 27 of 38 Fig. 19: TC de abdomen con contraste i.v. Neumoperitoneo (flecha azul) en paciente con herida por asta de toro en region inguinal derecha y pelvis. © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 28 of 38 Fig. 20: TC de abdomen con contraste i.v. Imagen hipoatenuante en segmento IVIII hepático, comprabada intraoperatoriamente como laceración hepática. El paciente presentaba 4 heridas inciso-contusas por asta de toro. © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 29 of 38 Fig. 21: TC de abdomen y pelvis con contraste i.v. en el plano axial. Paciente con cinco heridas por asta de toro en MID y abdomen con hemoperitoneo (flecha roja) que asociaba ,además, trombosis de las venas iliaca y femoral derecha (compárese con la izquierda, flechas verdes), neumoperitoneo y enfisema subcutáneo (flecha azul) © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 30 of 38 Fig. 22: Herida escrotal con exteriorización del testículo derecho (flecha verde). El paciente presentaba herida por asta de toro en muslo y región inguinal derecha. Obsérvese el abundante enfisema subcutáneo (flecha azul) © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 31 of 38 Fig. 23: TC de pelvis con contraste i.v. Hematoma inguino-escrotal derecho con presencia de pequeñas burbujas aéreas dentro de la bolsa escrotal (flecha verde) © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 32 of 38 Fig. 24: Rotura uretral con colección y nivel hidroaéreo en su interior (flecha verde) en paciente con herida por asta de toro en región inguinal derecha (flecha azul) © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 33 of 38 Fig. 25: Angio-TC de aorta abdominal, corte coronal mostrando sección intimal a nivel de la bifurcación aorta - arteria iliaca derecha, con extravasación del contraste i.v © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 34 of 38 Fig. 26: TC de miembros inferiores con contraste i.v. en el plano coronal. Rotura de la vena femoral derecha, con extravasación del contraste i.v. (flecha verde), presencia de enfisema subcutáneo (flecha roja) y hematoma (flecha azul) asociado © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 35 of 38 Fig. 27: TC de miembros inferiores con contraste i.v. en el plano axial. Rotura de la vena femoral derecha, con extravasación del contraste i.v. (flecha verde), con presencia de enfisema subcutáneo (flecha azul). asociado. © Hospital infanta Cristina - Badajoz/ES Page 36 of 38 Conclusiones • • • • • Las heridas por asta de toro son urgencias frecuentes en la península ibérica, sobre todo en los meses estivales. Son heridas consideradas contaminadas desde el momento en que se producen, con posibilidad de complicaciones infecciosas graves. El radiologo ha de conocer las características especiales de estos pacientes, reconociendo que lesiones asociadas son las más frecuentes y utilidad y límites de las herramientas diagnósticas que disponemos en urgencias. El enfisema subcutáneo, la gran destrucción tisular, los hematomas y la posible presencia de cuerpos extraños son características comunes en todas las heridas por asta de toro. La TC es la prueba diagnóstica más útil en un primer momento en los heridos por asta de toro y no se debe demorar en favor de la radiografía convencional. Page 37 of 38 Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. Martínez-Ramos D, Miralles-Tena JM, et al. Bull horn wounds in Castellon General Hospital. A study of 387 patients. Cir Esp. 2006 Jul;80(1):16-22 Navarro-Valle F, Bote-Mohedano JL, Duque-Cotrina S, et al. Herida penetrante en tórax por asta de toro. Emergencias. 2003; 15: 243-6 Zamora-Lomelí JA. Lesiones por embestida de toro de lidia en eventos civiles. Experiencia de 10 años. Cirujano General. 2004;26:97-101.3. Hernández E, Gómez-Perlado B, Villaverde M, et al. Herida por asta de toro. Estudio de 96 pacientes. Cir Esp. 1996;59:156-9.4. Mansilla-Roselló A, Fuentes-Martos R, Astruc-Hoffmann A, et al. Estudio de 44 heridas por asta de toro. Cir Esp. 1998;63:36-39 Campos-Mollo E, Pérez-Santonja JJ, Samper-Giménez J. Orbital penetrating wound by a bull horn. 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