1 EVALUACION DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA NOMBRE: EDAD: FECHA NACIMIENTO: C.C. SEXO: De: CARGO DESEMPEÑADO: ANTIGÜEDAD EN EL CARGO: TAREA QUE REALIZÓ:. DIAGNOSTICO: CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES Estabilizar las estructuras musculo esqueléticas de los erectores de espalda. . FECHA DE EVALUACION: Cartagena D.T. 3 de Julio de 2008 Nº ACTIVIDAD PARA LA MOVILIDAD 1 Voltearse en la cama a la izquierda 2 Voltearse en la cama a la derecha 3 Sentarse en la cama 4 Tomar objetos de la mesita junto a la cama 5 Pasar de la cama al cuarto de baño 6 Pasar del cuarto de baño al sanitario 7 Pasar del cuarto de baño a la regadera 8 Sentarse y pararse de la silla 9 Entrada y salida de un auto 10 Sentarse y levantarse del suelo 11 Desplazarse sobre el suelo, no en posición de pie 12 Levantar un objeto del suelo 13 Abrir y cerrar puertas PUN TAJE OBSERVACIONES 2 14 Cruzar la calle con semáforo 15 Meter y sacar la silla 16 Caminar hacia delante 10 ó 30 mts. 17 Caminar hacia atrás 3 mts. 18 Caminar hacia los lados 19 Caminar cargando un objeto liviano 20 Subir a un autobús Nº ACTIVIDAD PARA ALIMENTARSE 1 comer con los dedos 2 Comer con tenedor 3 Comer con cuchara 4 Cortar con el cuchillo 5 Beber de un vaso 6 Beber de una taza 7 Preparación de las comidas calientes 8 Preparación de comidas frías 9 Abrir y cerrar refrigerador 10 Cortar alimentos para su preparación 11 Alcanzar objetos de la estantería PUN TAJE OBSERVACIONES PUN TAJE OBSERVACIONES TAREAS DEL HOGAR Nº ACTIVIDAD DOMESTICA 1 limpieza diaria (barrer, trapear) 2 Sacudir 3 Lavar 4 Planchar 5 Cuidar del niño. 6 7 Actividades para aportar a la subsistencia del hogar Acciones y/o aptitudes para las tareas del hogar 3 ACTIVIDADES EN EL CUIDADO PERSONAL Nº ACTIVIDAD DE LA HIGIENE PERSONAL 1 Al bañarse 2 Lavado de manos 3 Lavado de la cara 4 Peinar y cepillar el cabello 5 maquillarse 6 Ponerse gafas 7 Secar y arreglar el cabello 8 Uso de hilo dental 9 Aplicar desodorante 10 cuidado de los oídos 11 Cortarse las uñas 12 Arreglarse la ropa en el sanitario 13 Utilizar el papel higiénico 14 Atender el periodo menstrual 15 Lavarse el pelo 16 Bajar el inodoro Nº ACCIONES PARA ARREGLARSE VESTIDO INFERIOR 1 Ponerse ropa interior 2 Quitar la ropa interior 3 Ponerse el pantalón Nº ACCIONES PARA ARREGLARSE VESTIDO SUPERIOR 1 Colocarse camisilla 2 Quitarse la camisilla 3 Ponerse la camisa 4 Quitarse la camisa 5 Poner y quitar suéter Nº ACCIONES PARA CALZARSE PUN TAJE OBSERVACIONES PUN TAJE OBSERVACIONES PUN TAJE OBSERVACIONES PUN TAJE OBSERVACIONES 4 1 Quitar y colocar medias 2 Quitar y colocar zapatos Nº COMUNICACION 1 Escribir 2 Uso de teléfono 3 Uso de maquinas y computadoras 4 Dar vuelta a una pagina 5 Abrir cartas 6 Contestar celular Nº INTEGRACION EN LA COMUNICACION 1 manejo del dinero 2 Compras 3 Pago de servicios 4 Acceso al hogar Nº ACTIVIDADES EN LA LOCOMOCION 1 Capacidad para caminar 2 Acciones para saltar desniveles 3 Acciones para subir escaleras 4 Capacidad para subir 5 Otras acciones para subir 6 Aptitudes para correr 7 Otras aptitudes de deambulacion Nº ACTIVIDADES EN LA DISPOSICION DEL CUERPO 1 Aptitud para recoger 2 Aptitud para alcanzar 3 Otras aptitudes de la función del brazo 4 Acciones para arrodillarse 5 Acciones para agacharse PUN TAJE OBSERVACIONES PUN TAJE OBSERVACIONES PUN TAJE OBSERVACIONES PUN TAJE OBSERVACIONES 5 6 Otras aptitudes del movimiento del cuerpo Nº ACTIVIDADES EN LA DESTREZA DE LA VIDA COTIDIANA 1 Actividades de la vida cotidiana 2 Otras acciones de la vida diaria Nº ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 1 Aptitudes para manejar los dedos 2 Capacidad de agarrar 3 Capacidad para sujetar 4 Capacidad del uso de la mano 5 Otras aptitudes de la actividad manual 6 Otras aptitudes de la destreza PUN TAJE OBSERVACIONES PUN TAJE OBSERVACIONES EVALUACION DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (OMS, 2000) CLAVE DE GRADUACIÓN: FIM (PERDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL) 7.- INDEPENDENCIA 6.- REQUIERE ALGUN TIPO DE AYUDA 5.- REQUIERE SUPERVISIÓN 4.- REQUIERE ASISTENCIA MINIMA (REALIZA 75% DE LA ACTIVIDAD) 3.- COLABORA CON LAS ACTIVIDADES (EN UN 50%) 2.- REALIZA EL 25% DE LA ACTIVIDAD 1.- DEPENDIENTE X.- NO INDICADA PARA LA PRUEBA EN EL MOMENTO NA –NO APLICABLE OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES: ESTUDIANTE 6
