Caso de Guillermo Salceda Ibarra. Carrera: Licenciatura en psicología Cuatrimestre Materia: Rehabilitación clínica Prof. Israel Alfaro Franco Universidad Centro Universitario de Tijuana Tijuana B C a 25 de Noviembre del 2019. HISTORIA CLINICA A) DATOS GENERALES Nombre: paciente F Sexo: Mujer Edad: 30 años Estado civil: soltera Datos laborales: Inactiva laboralmente. Datos escolares: 2ª de BUP. B) MOTIVO DE CONSULTA Antecedentes personales: Desde su primera infancia presenta problemas de relación con los demás; sólo hablaba (con monosílabos) con personas de su entorno familiar; en el colegio nulas relaciones con los compañeros. Presentaba conductas de evitación de las relaciones sociales "cuando entraba alguien de fuera a mi casa me escondía debajo de la cama". Mantenía pensamientos de ser mala y querer morirse. Escaso rendimiento escolar. C) HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Desde su primera infancia presenta problemas de relación con los demás; sólo hablaba (con monosílabos) con personas de su entorno familiar; en el colegio nulas relaciones con los compañeros. Presentaba conductas de evitación de las relaciones sociales "cuando entraba alguien de fuera a mi casa me escondía debajo de la cama". Mantenía pensamientos de ser mala y querer morirse. Escaso rendimiento escolar. A los 8 años pasaba largos ratos mirando al sol "porque quería quedarme ciega para no ver a la gente porque me daban miedo". A los 11 años pensamientos de ahorcarse con fuertes deseos de muerte. Se veía distinta a las demás y pensaba que no era de este mundo, que era "extraterrestre". A los 13 años sufrió varios meses amenorrea estando convencida de estar embarazada de su padre, pues coincidió con el último embarazo de la madre quien le explicó que cuando una está embarazada no tiene la regla y que el bebé era de su marido, aplicándose para ella misma ambas explicaciones. Estudios hasta 2ª de BUP con escaso rendimiento. Abandona los estudios. A los 16 años comenzando a trabajar en una carpintería donde permanece un año y en la que sufre abuso sexual por parte del jefe, hecho que nunca denunció ni confesó a los padres. Ante este hecho reaccionó huyendo del domicilio familiar durante 12 días. Fue encontrada por la policía en Sevilla, apareciendo mutista y asustada. El verdadero motivo no llegó a ser conocido por la policía ni por la familia. Posteriormente trabajó durante otro año y medio en otra carpintería que abandonó por sugerirle los encargados que necesitaba atención psiquiátrica por presentar conductas de evitación, aislamiento y mutismo. Situación familiar: Conviven en el domicilio familiar 9 miembros: ambos padres, 5 hermanos, un sobrino de 8 años (con retraso mental) y la abuela materna. Padre: pensionista por accidente laboral. Bebedor. Ausente y desinteresado por los problemas familiares. Madre: Diabética insulinodependiente y diagnosticada de T. ansioso-depresivo. Hermanos: -Varón. Convive con los padres. Pensionista por invalidez. Bebedor. -Varón. Vive en su propio domicilio. No se le conoce enfermedad mental. -Mujer. Soltera, un hijo de 7 años. Diagnosticada de Déficit mental. El hijo presenta retraso en su desarrollo evolutivo. -Varón. Soltero. Estudiante. -Varón, 16 años. Conflictivo, rebelde, dificultades en acatar normas, fracaso escolar con varias expulsiones del centro. Supervisado por Tribunal de Menores por delito de daños a la propiedad. Abuela: Sufre la enfermedad de Parkinson. E) HISTORIAL MEDICO La paciente consulta por primera vez en agosto de 1989, a los 17 años, tras sobre ingesta medicamentosa con intención autolítica. Sufre intentos de suicidio desde los 14 años lo que ha motivado frecuentes consultas en Urgencias. Fue diagnosticada de T. Límite de la personalidad y Fobia social. A lo largo de la historia de su enfermedad ha tenido 4 ingresos en la Unidad de Agudos del H. Reina Sofía (en el 96, 97 (2), y 99) con tiempos de ingreso largos (3-4 meses). Las hospitalizaciones han sido causadas por intentos de suicidio mediante intoxicación medicamentosa y etílica, pensamientos obsesivos de "soy mala, me quiero morir" asociados a conductas auto lesivas y conductas heteroagresivas con aparente descontrol de impulsos. Ultimo ingreso en Unidad de Agudos desde Octubre del 99 hasta su traslado a la Comunidad Terapéutica en Febrero de 2000, durante éste realizó varios intentos de autolisis y presentaba pensamientos recurrentes de ser mala, deseos de muerte, tristeza, anorexia, intenso retraimiento social, importante agitación psicomotriz y acatisia en bipedestación y sentada F) DIAGNOSTICO MULTIAXIAL 300. 23Fobia social F40.10 EJE I Trastorno limite de la personalidad. EJE II EJE III EJE IV (EEAG) EJE V NOTAS DE SESION TERAPEUTICA Nombre del paciente: S Fecha: noviembre 2 Sesión No. : 1 Resultado de las escalas: Ansiedad (fobia social) Plan del paciente: Disminuir el terror a la escuela. Objetivos del terapeuta: Datos generales. Rapoot Contrato terapéutico. Horario de sesión y tiempo de duración Tipo de modelo Estado de amino Entrevista general. Motivo de consulta Puntos de Agenda Desarrollo de la sesión: 1a. sesión duración 60 min El paciente llega puntualmente. Se le explico la forma de trabajo, que consistirá de 12 sesiones y se estará aplicando el modelo terapéutico conductivo-conductual. Con duración de una hora durante doce semanas. Se le hace entrega del contrato terapeutico, posteriormente, se le toman los datos generales, nombre, dirección. Se le pregunta cual es su motivo de consulta donde expresa que tiene miedo de asistir a la escuela, porque tiene problemas al estar en publico de orinar y que se siente infeliz y ha perdido todo interes de acudir a la escuela. Tareas: Al paciente se le entrego una hoja de registro, donde describe los acontecimientos que la perturban durante la semana. Temas a trabajar la próxima sesión: A la siguiente sesión se aplicara un historial clínico. NOTAS DE SESION TERAPEUTICA Nombre del paciente: S Fecha: 7 de noviembre Sesión No: 2 Resultado de las escalas: Ansiedad (fobia social) Plan del paciente: Disminuir el terror a la escuela. Objetivos del terapeuta: Rapport Revision de activities Punto de agenda Checar el estado de ánimo Puenteo Comentar los puntos que tenemos Interrogatorio socratico Resumen parcial Asignación de actividades de sesión feedback Desarrollo de la sesión: 2da. Sesión duracion 60 min El paciente llega puntualmente, donde se le pregunta como estuvo en la semana, ella refiere que estuvo incómoda cuando estaba con otros estudiantes. Tenia miedo de actuar de forma rara, preocupada por saber lo que los demás pensaban de ella. Se le pregunto si habia hecho la tarea, dijo que si. Que durante toda la semana estuvo llevando la hoja de registro, que se sentia mal porque estuvo en la ceremonia porque estaba bajita. A su clase le toco cantar el himno nacional, tenia miedo de orinarse en public. Lo que hizo fue irse al baño a llorar. Tambien en la clase de educ. Fisica se ausento, fingio que le dolia el estomago, no quiso asistir, tenia miedo de que burlaran de ella de que no sabia aventar el balon, de que era una inutil. Estado de animo: Se siente triste, angustiada, con ansiedad, frustrada y preocupada. Se le preguntó sobre su motivo de consulta: Durante los últimos seis meses, la paciente comenzó a tenerle tanto terror a la escuela que se la derivó a un servicio de psiquiatría para la consulta externa. Cada vez que la profesora le hacía una pregunta en la clase, se le confundía todo. Su corazón comenzaba a latir más fuerte y se mareaba tanto que tenía la sensación de que se iba a desmayar. Dejó de participar en el coro de la escuela. Durante cuatro meses antes de la derivación no había podido reunirse con otros estudiantes para almorzar en la cantina porque se sentía terriblemente ansiosa. Temblaba de arriba abajo y tenía tanto miedo de perder el control de su de su vejiga, que en ocasiones anteriores había tenido que irse en la mitad del almuerzo. Los últimos dos meses se había sentido progresivamente infeliz y perdió todo interés en la escuela. Se sentía muy cansada, especialmente a la mañana y le costaba mucho concentrarse. Su nivel en la escuela decreció mucho. Dormía poco y se despertaba por lo menos dos horas antes de lo que necesitaba para levantarse. Nunca tuvo gran apetito pero los últimos meses éste se había deteriorado más aún. Sentía que su futuro era deprimente y varias veces deseó estar muerta. Su momento más feliz era la tarde cuando habían pasado los problemas diarios y estaba sola en su habitación. Antecedentes: La paciente nació y creció en un pequeño pueblo donde su padre era albañil. Vive con sus padres y tiene cuatro hermanos y hermanas menores. Tiene dormitorio propio. Describió la relación de sus padres como armoniosa, aunque su padre solía estar enojado de vez en cuando con su esposa porque era demasiado sobreprotectora con la paciente. La niña se desarrolló normalmente durante su infancia y se mostró feliz y sociable hasta los 14 años. Desde ese entonces, pareció cambiar. Se volvió progresivamente tímida y preocupada por saber lo que los demás pensaban de ella. Siempre se sintió como si se estuviera escondiendo de los otros. Se sentía inferior, no tenía confianza en sí misma y tenía miedo de actuar de forma rara o tonta. A los 15 años comenzó a asistir a una escuela secundaria en un pueblo vecino y logró resultados razonables hasta cinco meses antes de ser derivada al servicio de consulta externa. Desde el comienzo de la escuela secundaria se sentía incómoda cuando debía estar con otros estudiantes. Nunca pudo hacer amigos íntimos. Siempre fue de pequeña estatura para su edad y nunca comió muy bien. A los 15 años recibió un tratamiento con hormonas porque sus menstruaciones eran irregulares. De acuerdo a su mamá, una de sus tías también era muy nerviosa y tímida y fue internada en un servicio psiquiátrico por depresión. Tareas: Se le entrega la hoja de registro de pensamiento automaticos Temas a trabajar la próxima sesión: Se le aplicará una evaluación que se llama halminton y la escala de Beck de fobia. NOTAS DE SESION TERAPEUTICA Nombre del paciente: S Fecha: noviembre 13 Sesión No: 3 Resultado de las escalas: Ansiedad (fobia social) Plan del paciente: Disminuir el terror a la escuela. Objetivos del terapeuta: El raport, las tareas y el puenteo y los puntos de agenda. Se le aplicará una evaluación que se llama halminton, la cual consiste en evaluar y medir el grado de ansiedad de la persona. La escala de Beck de fobia, consiste en medir el grado de ansiedad social. El raport, las tareas y el puenteo y los puntos de agenda. Desarrollo de la sesión: La sesión 3 duración 60 min Inicio puntualmente, se le pregunto a la paciente como estuvo su semana, dijo que regular, que no tuvo clases por motivo de lluvias por dos días. Despues se le pregunto sobre su tarea, sobre la hoja de registro y me dijo que si la realize, donde se abordo durante 10 minutos, el contenido de la misma, posteriormente, se abordo, los puntos de la agenda de esta sesion y de la anterior, durante 15 minutos y se le aplico dos pruebas: halminton y la escala de Beck de fobia. Con duración de 20 minutos. Se concluyó la sesión. Tareas: Se le entregó la hoja de registro. Temas a trabajar la próxima sesión: Se aplicará la tecnica: restauracion cognitiva, para identificar los cambios de cogniciones y creencias racionales y distorciones y autoberbalizacion negativas. NOTAS DE SESION TERAPEUTICA Nombre del paciente: S Fecha: noviembre 20 del Sesión No : 4 2019 Resultado de las escalas: Ansiedad (fobia social) Plan del paciente: Disminuir el terror a la escuela. Objetivos del terapeuta: Aplicar la técnica desensibilizacion sistemica para lograr reducir el miedo y la ansiedad a traves de la creación de reacciones simultaneas que son principios de inhibición reciproca y de exposición progresiva al estímulo de su fobia. Entrenamiento en relajación Desarrollo de la sesión: Sesiòn 4 duracion de 60 min El paciente llega puntual a su sesion (raport), se le preguntado de cómo le fue en la semana y si tuvo problemas para llegar al lugar (estado de animo) que como se siente el día de hoy expresando que viene un poco cansada, triste, con miedo, pero después se sintió mas cómoda al llegar al lugar de la sesión. Se le preguntó sobre sus actividades, sus tareas, dijo que si las había hecho y antes de iniciar se le pregunto si podía recordar cuales eran los puntos de la agenda de la sesión del día de hoy y respondió que se va a hablar de los momentos que ella tuvo en la semana donde ella tiene temor. Se usos el puenteo de la sesión anterior de lo que aprendio y sobre el material de trabajo de su tarea, donde la paciente expreso que sus creencias no tenían fundamento y que por solo pensarlo, se sentía incomoda y le causaba miedo y que no quisiera sentirlo, aunque sabia que sus pensamientos no se pueden comprobar, pero aun así no puede evitar hacerles caso. Esas situaciones incomodas que la hacen pasar, por eso evita ir a la escuela, pues tiene miedo de no poder contener el control de su vejiga. Y por eso se siente infeliz y ha perdido el interés de ir a la escuela. Aplicación del dialogo socratico , donde se cuestiono la naturaleza de su condición, si eran por ideas de ella o de la situación. De pues de 45 minutos de la consulta, Se aplicó una técnica, llamada de sensibilización sistematica el ejercicio en cuatro pasos, que consiste en un entrenamiento jerárquico sobre la situación incomoda hasta alcanzar una mucho mas incomoda que le causa era ese terror que ella no quiere enfrentar. Antes de empezar se relajo al paciente, se le explico la importancia de esta técnica y de lo que se quería lograr y los principios de eficacia de esta técnica. Se le enseño a la paciente unos ejercicios de respiración sobre esos momentos incomodos para combatir la ansiedad de esas situaciones incomodas y subiendo de nivel. Feebaack . La paciente comparte que la respiración le permite relajarse y se sentía bien con el ejercicio y que no se sentía tan mal al estar pensando en una situación vergonzosa. Tareas: Se le entrego la hoja de tareas: registro de identificación de pensamientos automáticos. Apuntara las características o sucesos que la orillen a sentirse incomoda, aterrada. Temas a trabajar la próxima sesión: Se aplicara la técnica de sensibilización sistémica. NOTAS DE SESIÒN TERAPEUTICA Nombre del paciente: S Fecha: 25 de noviembre Sesión No: 5 Resultado de las escalas: Fobia social Plan del paciente: Disminuir el terror a la escuela. Objetivos del terapeuta: Aplicar la técnica desensibilizacion sistémica para lograr reducir el miedo y la ansiedad a traves de la creación de reacciones simultaneas que son principios de inhibición reciproca y de exposicion progresiva al estimulo de su fobia. Técnica de respiración Procedimientos de aplicación. Desarrollo de la sesión: Se inicia con el raport, preguntado de como le fue en la semana y si tuvo problemas para llegar al lugar de la sesion y que como se siente el día de hoy expresando que viene un poco cansada, triste, con miedo, pero después se sintió mas cómoda al llegar al lugar de la sesión. Se le preguntó sobre sus actividades, sus tareas, dijo que si las había hecho y antes de iniciar se le pregunto si podía recordar cuales eran los puntos de la agenda de la sesión del día de hoy y respondió que se va a hablar de los momentos que ella tuvo en la semana donde ella tiene temor. Se usos el puenteo de la sesión anterior de lo que aprendio y sobre el material de trabajo de su tarea, donde la paciente expreso que sus creencias no tenían fundamento y que por solo pensarlo, se sentía incomoda y le causaba miedo y que no quisiera sentirlo, aunque sabia que sus pensamientos no se pueden comprobar, pero aun así no puede evitar hacerles caso. Esas situaciones incomodas que la hacen pasar, por eso evita ir a la escuela, pues tiene miedo de no poder contener el control de su vejiga. Y por eso se siente infeliz y ha perdido el interés de ir a la escuela. Se le aplico el método socrático, donde se cuestiono la naturaleza de su condición, si eran por ideas de ella o de la situación. posteriormente se le preguntó si podía recordar sobre lo que se ha hablado en la sesión. Dijo algo sus miedos en la escuela, las causas de lo que creía que le podía pasar, los comentarios de los compañeros, de lo que creía, de lo que éstos pensaban de ella. Feebaack . Reconocio de que hay pensamientos que tienen, que son falsos que ella los crea y por pensarlo se frustra y son causantes de su malestar ya que tenia la sensación de que la gente hablaran de ella por el simple hecho de creer que lo hacían y eso la hace sentir mal. Al Faltando 10 minutos para concluir se le pregunto si alguna vez a hecho ejercidos de respiración, contestando que no, se le explico la técnica que llamada desensibilización sistémica que el ejercicio. se le aplico el Procedimientos de aplicación los ejercicios séle enseño la técnica de respiración y de relajación progresiva y el control de la respiración. Tareas: Se le hizo entrega de la hoja de registo donde escribiera todas las experiencias y circunstancias que le causaran terror para trabajar en la siguiente sesión. Temas a trabajar la próxima sesión: Elección de respuestas incomodas. NOTAS DE SESION TERAPEUTICA Nombre del paciente: S Fecha: diciembre 1 Sesión No: 6 Resultado de las escalas: Fobia social Plan del paciente: Disminuir el terror a la escuela. Objetivos del terapeuta: Elección de respuestas incomodas. Desarrollo de la sesión: Sesión 6 duración 60 min. Inicia la sesión con demora de 10 minutos ya que el paciente no tubo quien la trajera a tiempo y se vino en autobús. Raport se le preguntó a la paciente, como estuvo su semana, dijo que fatal y como se sentía el día de hoy, dijo que algo cansada y desanimada, triste, que está a punto de reprobar unas materias y que ya no quiere ir a la escuela. Tareas se trabajo sobre el contenido, se le pregunto los puntos de la agenda, que el día de hoy se trabajaría con la respiración y haríamos una actividad que le ayudaría a reducir su terror, puenteo, se le pregunto sobre los momentos incómodos que había tenido en el transcurso de la semana. Dialogo socrático, Cada vez que la profesora me hacía una pregunta en la clase, se me confundía todo mi corazón comenzaba a latir más fuerte y me sentía mareaba tanto que tenía la sensación de que me iba a desmayar. Deje de participar en el coro de la escuela. Desde hace cuatro meses antes de la derivación esto no había podido reunirse con otros compañeros para almorzar en la cafetería porque me sentía terriblemente ansiosa .Temblaba de arriba abajo y tenía tanto miedo de perder el control de y orinarme en frente de todos, resumen de lo visto Sobre los acontecimientos del terror que tiene en la escuela, terror, miedo, angustia, ansiosa, desanimo que es lo que se lleva. Aprendí que tengo que consolar mi temores ya que me asen sentirme infeliz, Posteriormente se le aplico el Procedimientos de aplicación y los ejercicios sé le enseño la técnica de respiración y de relajación progresiva y el control de la respiración. Tareas: Se le entrego la hoja de registro Temas a trabajar la próxima sesión: Se elaborara una lista de de jerarquía NOTAS DE SESION TERAPEUTICA Nombre del paciente: S Fecha: diciembre 7 del 2019 Sesión No. :7 Resultado de las escalas: Fobia social Plan del paciente: Disminuir el terror a la escuela. Objetivos del terapeuta: Se elaborara una lista de de jerarquía Desarrollo de la sesión: Sesion 7 duración 60 min El paciente llega puntual Raport se le pregunta cómo le fue en la semana, tareas, se le pregunto si tajo su actividad de semana lo cual se reviso y se usaran para la lista de jerarquías, se le precunto de cómo se siente el día de hoy menciono que se sentía muy cansada, especialmente a la mañana y le costaba mucho concentrarse. puntos de la ajenda, se le precunto si recuerda sobrelo que estedia se haría si aremos una lista sobre loque me da terror, puenteo, se empieza a elaborar la lista de jerarquías, Se elaboro una lista de una construcción de ciertos acontecimientos incómodos que le causan terror en forma de jerarquía lleva cierto tiempo y apoyandonos con las hojas de registro para aprovechar el material y que sea más rápida su elaboración el paciente fue enumerando del una al diez las que más le incomodaran formando 10 listas de diez asta juntar 100. Resumen de lo visto, se le pregunto qué es lo que se lleva, dijo que quisiera aprender que esos temores desaparecieran, que quisiera tener una vida normal, me dijo que quisiera entender como puede desaparecer eso. Tareas: Se le entregó la hoja de registro donde apuntara los momentos de error. Temas a trabajar la próxima sesión: Proceso de sensibilización, entrenamiento de imágenes. NOTAS DE SESION TERAPEUTICA Nombre del paciente: S Fecha: Sesión No. : 8 Resultado de las escalas: Fobia social Plan del paciente: Disminuir el terror a la escuela. Objetivos del terapeuta: Proceso de sensibilización, entrenamiento de imágenes. Desarrollo de la sesión: Sesión 8 duración 120 min Raport: Se le pregunto cómo estuvo su semana, donde me menciono que se fue pensando en la lista que se elaboro y las situaciones ha hacen sentir incomoda. Estado de animo.se le pregunto de cómo se ciente el diade hoy dejo que algo tranquila Tareas: se le pregunto si trajo su hoja de actividades, dijo que si. Puntos de la agenda: Se le pregunto si recuerda que actividad el dia de hoy ns toca, dijo que si, que vamos a hablar sobre la lista. Puenteo: se le pregunto si podía decir que es lo que se ha aprendido en el transcurso de estas sesiones, menciono que identificar las causas que le causan terror, ya que estas le hacen sentirse desanimada y triste, porque no sabe ella, el porqué. Entrenamiento de imaginación: la paciente se pone cómoda en el sofá, se le solisita que siere los ojos y se elabora unos ejercicios respiratorios para relajarla. Se le explico con anterioridad la importancia de El entrenamiento en imaginación ya que consiste en imaginar escenas concretas, añadiendo todo tipo de detalles se le dice que se ponga a respirar y que empezara a imaginar la situación la cual le voy a mencionar de acuerdo a la lista, se le indica que haga una señal cuando empiece a sentir esa incomodidad con la mano cuando empiece a experimentar la sudoración, el miedo de ir al baño o donde se sienta ese tipo de terror, ya que el objetico es que por medio de la imaginación construya una escena durante cierto tiempo, que será entre 15 a 50 segundo y se estará elevando el tiempo de duración según la el nivel de jerarquía antes elaborada y encada escala realizaremos el ejercicio de relajación. Resumen de lo visto, que es lo que se lleva. Tareas: Hoja de reguisto de actividades. Temas a trabajar la próxima sesión: Seguimiento y Proceso de sensibilización, entrenamiento de imágenes.
