HOJA DIARIA DEL SERVICIO DE URGENCIAS SINBA-SEUL-16-P DGIS CLUES Edo. Institución Consecutivo FOLIO Ver NOMBRE ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido C.U.R.P. FECHA DE NACIMIENTO PACIENTE EDAD CUMPLIDA: AFILIACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD: IMSS 1 2 ISSSTE PEMEX 3 Mes 4 SEDENA SEMAR 5 6 ENTIDAD DE NACIMIENTO: ____________________________ Año Meses (en menores de 1 año) Días (en menores de 30 días) Horas (en menores de 24 hrs) Día Años (1 año y más) SEXO: Gob. Estatal 7 GRATUIDAD: NÚM. AFILIACIÓN: Seguro privado 1 Sí 8 1 Seguro popular Masculino 9 Se ignora Femenino 2 10 Otro P PROSPERA 0 Ninguna No 2 DOMICILIO TIPO DE LA VIALIDAD: __________________________________________ NOMBRE DE LA VIALIDAD: __________________________________________ NÚM. EXT.: ___________NÚM. INT.: ___________ TIPO DE ASENTAMIENTO HUMANO: ______________________________________________ NOMBRE DE ASENTAMIENTO HUMANO:___________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL: LOCALIDAD:___________________________________________ MUNICIPIO O DELEG:.___________________________________ ENTIDAD FEDERATIVA/PAÍS: _________________________________________________________________________________________ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA: ESTANCIA TIPO DE URGENCIA: 1 1 Sí 2 No Urgencia calificada 2 TIEMPO DE TRASLADO: 1 Accidente, envenenamiento y violencia TRASLADO TRANSITORIO: 1 Sí Médica 2 Día Mes Año HH : MM 3 Gineco-obstétrica 4 TIPO DE CAMA: Pediátrica 1 Cama de observación 2 Cama de choque 3 Sin cama CLUES: : Día 1 4 MUJER EN EDAD FERTIL: FECHA Y HORA DE INGRESO: MM NOMBRE DE LA UNIDAD: ________________________________________ No FECHA Y HORA DE ALTA: ALTA POR (ENVIADO A): : Urgencia No calificada MOTIVO DE ATENCIÓN: 2 HH TELÉFONO: Mes Año Hospitalización Domicilio 6 Fuga 1 Embarazo 2 5 7 2 HH Consulta externa 3 MM NOMBRE DE LA UNIDAD MÉDICA: ________________________________________________ Traslado a otra unidad CLUES: MP: Defunción 1 Sí 2 No FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN: Voluntad propia Puerperio (de 0 a 42 días después del parto) 3 No estaba embarazada ni en el puerperio CÓDIGO CIE AFECCIÓN PRINCIPAL: Para uso exclusivo del personal codificador COMORBILIDADES 2. 3. 4. 5. 6. Reselección AF. P ESPECIALIDAD NINGUNA INTERCONSULTA AFECCIONES TRATADAS 1. MÉDICO INTERCONSULTANTE 1. Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Cédula o CURP 2. 3. Para uso exclusivo del personal codificador PROCEDIMIENTOS CÓDIGO CIE-9 MC 1. 2. 3. 4. 5. Nombre genérico Presentación CÓDIGO DE MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS SUMINISTRADOS 1. 2. Para menores de 5 años 3. IRAS 4. 5. 1 Sintomático 2 Con antibiótico EDAS A B C Número de sobres Plan 6. Para uso exclusivo del personal codificador MÉDICO RESPONSABLE: NOMBRE_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido C.U.R.P. CÉDULA PROFESIONAL FIRMA:___________________________________________________
